Prévention du risque par l’éducation des patients…

et des prescripteurs

A propos d’une étude sur les Anticoagulants oraux

Valérie GRAS-CHAMPEL

CRPV d’Amiens

POURQUOI CETTE ETUDE ? 400 000 à 550 000 patients seraient traités

par AVK chaque année en France = BENEFICE CLINIQUE BIEN ETABLI

Hémorragies liées aux AVK = 1ère cause d ’hospitalisation pour accident iatrogène médicamenteuse (17 000 patients/an)

Mauvaise qualité de l’anticoagulation … certaines complications évitables ?

Peu de références disponibles publiées en France comme au niveau international.

OBJECTIFS

- Adéquation du traitement à la pathologie traitée :

- Conformité aux recommandations de l’AMM- Niveau de l’INR / zone thérapeutique

- Surveillance du traitement

EVALUATION GLOBALE DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TRAITES PAR AVK LORS DE LEUR HOSPITALISATION AU CHU

PRINCIPAL

- Analyse des comportements et les connaissances de base des patients

- Nombre et type d’effets indésirables liés aux AVK

- Nombre de patients hospitalisés pour événement lié à un défaut de qualité de l’anticoagulation

- Identification des facteurs de risque d’une mauvaise anticoagulation

SECONDAIRES

DEROULEMENT DE L’ETUDE

CALENDRIER

S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9 S10 S11 S12 S13 S14

Lun

Mar

Mer

Jeu

Ven

Sam

Dim

19/03

27/03

04/04

12/04

20/04

28/04

06/05

07/05

15/05

23/05

31/05

16/06

24/06

08/06

SELECTION DE LA POPULATION

LISTING DES ENTREES AU CHU

LISTING DES PATIENTS AYANT EU UNE DEMANDE DE TP/INR DANS LES 24 H

LISTING DES PATIENTS REPARTIS PAR SERVICE D’HOSPITALISATION

LISTING DES PATIENTS SOUS AVK = POPULATION DE L ’ETUDE

CROISEMENT AVEC LES DONNEES

DU LABORATOIRE D’HEMATOLOGIE

SAISIE SUR TABLEUR

CONSULTATION DES DOSSIERS

MEDICAUX

SCHEMA DE L’ETUDE

SELECTION DE LA POPULATION

RECUEIL DES DONNEES QUESTIONNAIRE PATIENT

TRAITEMENT DES DONNEES

ANALYSE DESCRIPTIVE DES DONNEES

- Caractéristiques du malade

- Caractéristiques du traitement

- Caractéristiques de l’effet indésirable

- Connaissances de base du patient

RESULTATSDISCUSSION

SELECTION DE LA POPULATION

LISTING DES ENTREES AU CHU

LISTING DES PATIENTS AYANT EU UNE DEMANDE DE TP/INR DANS LES 24 H

LISTING DES PATIENTS REPARTIS PAR SERVICE D’HOSPITALISATION

LISTING DES PATIENTS SOUS AVK

CROISEMENT AVEC LES DONNEES

DU LABORATOIRE D’HEMATOLOGIE

SAISIE SUR TABLEUR

CONSULTATION DES DOSSIERS

MEDICAUX

2498

967

86

CARACTERISTIQUES DES PATIENTS

REPARTITIONS DES AGES

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

NUMERO D'ENTREE DU PATIENT

AG

E

MOYENNE D’AGE : 70 ANS (26 - 95)

SEXE : 30 FEMMES ET 56 HOMMES

Facteurs de risque hémorragique Âge > 65 ans ATCD AVC ATCD hémorragie

digestive facultés

intellectuelles déficientes

facteurs de comorbidité– diabète

– créatininémie > 130µmol/L

– IM récent

– hématocrite < 30%

05

101520253035404550

Auc

un Un

Deu

x

Tro

is

%patients

CARACTERISTIQUES DES TRAITEMENTS

INDICATIONS 73 indications conformes à l’AMM 3 non précisées 10 hors du cadre de l ’AMM (12 %)

– 2 AVC– 4 traitements anormalement prolongés– 1 dissection aortique– 1 ACFA sans facteur de risque; patient < 65 ans– 1 AOMI– 1 intervention du pied sans reprise d’appui

5 prescriptions sont déconseillées– 4 IR sévères (Cl créat < 20ml/min)– 1 cas de varices œsophagiennes

• DONT 3 ACCIDENTS HEMORRAGIQUES

Aucune prescription contre-indiquée

SPECIALITESSPECIALITES PRESCRITES

PREVISCAN

SINTROM

MINISINTROM

COUMADINE

71

6

72

POSOLOGIES

posologie moyenne de fluindione < 1 cp posologie + faible chez les personnes âgées

Posologie moyenne

Posologie moyenne >

75 ans

Dose par comprimé

Fluindione 15,45 mg 11,76 mg 20 mg

Acénocoumarol 2,03 mg 1,64 mg 1 ou 4 mg

Warfarine 6,88 mg / 2 ou 10 mg

37,5 % des posologies en alternance sur 2 jours11 % des posologies en alternance sur 3 jours

MEDICAMENTS ASSOCIES

Dans l’étude :

- Aucune association contre-indiquée

- 6 associations déconseillées

- 55 associations à précautions d’emploi

INTERACTIONS DECONSEILLEES

- 3 salicylées- 2 AINS

INTERACTIONS DECONSEILLEESMédicament Durée de

traitementINR à

l’admissionAdaptation

posologiqueEI

Aspégic 250 ? 2,81 Inconnue Non

Aspégic 100Cortancyl

2 ans 3,11 Oui Non

Kardegic 75Cortancyl

hor13,7 ans 1,17

(arrêt tt)Inconnue Non

Kardegic 75LipanorCorbionax,allopurinol

1,08 ans 2,53 Inconnue Non

Surgam 15 jours 2,43 Inconnue Non

Voltarène 50 3 mois 5,26 oui Purpura vasculaire,Iridocyclite hémorragique,

nécrose cutanée, hématomesmultiples

SURVEILLANCE DESTRAITEMENTS

INRZone INR à l’admission

% globale % en excluant ttt interrompus ou en

équilibration

Supra-thérapeutique

31,8 39

thérapeutique 36,4 52,5

Infra-thérapeutique 31,8 8,5

INR PRECEDENT*Zone INR antérieur N Zone INR à

l’admissionN (%)

Supra-thérapeutique

14 Supra-thérapeutique 9 (64%)

Thérapeutique 5 (36%)

Infrathérapeutique 0

Thérapeutique 12 Supra-thérapeutique 4 (33%)

Thérapeutique 6 (50%)

Infrathérapeutique 2 (17%)

Infrathérapeutique 8 Supra-thérapeutique 0

Thérapeutique 4 (50%)

Infrathérapeutique 4 (50%)

* En excluant les arrêts de traitements survenus avant l’admission

Delai parrapport à la

demanded’INR

antérieure

Nombre %

< 1 mois 45 52 %

> 1 mois 5 6 %

inconnue 36 42 %

EFFETS INDESIRABLES 9 PATIENTS (10,5 %) 67 % > 65 ANS

7 HEMORRAGIES– 6 Causes principales d ’hospitalisation

• 1 évolution fatale (sur anévrysme de l ’aorte)

• 1 arrêt cardiaque réanimé (sur anémie aiguë et sévère)

• 1 séquelle visuelle (sur iridocyclite hémorragique)

• 1 hémopéritoine

• 1 extraction dentaire sanglante (traitement interrompu mais INR à 2,5)

• 1 hématémèse

0

10

20

30

40

50

60

70

hors AMM déconseillées INR élevé > 2 FR

populationglobale

groupe "hémorragies"

- indications fidèles à l’AMM

- INR dans l’intervalle thérapeutique

- pas de facteur de risque thromboembolique surajouté

- pas de médicament associé diminuant l’effet anticoagulant

2 THROMBOSES

CONNAISSANCE ET COMPORTEMENT DU

PATIENT PAR RAPPORT A SONTRAITEMENT

66 PATIENTS ONT REPONDU (77%)

CONNAISSANCE ET AUTO-PRISE

EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR LE PATIENT

% DE REPONSES CORRECTES AU QUESTIONNAIRE PATIENT

65

48

38

48,5

88

56

15

47 50

35

47

97

4,5

19,7 18

1,56 7,5

79

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Lecture trop difficile ?

• 48 % affirment avoir lu la noticePourtant seuls 7 % connaissent tous les symptômes de surdosage et seul un patient sur 66 connaît la contre-indication avec le miconazole

Défaut de compréhension de l’information ?

• 15 % connaissent la fourchette de l’INR• 24 % les risques dus à la fois à un surdosage et à ttt insuffisant

Manque d’informations ?

• Seuls 47 %des patients disent avoir été informés

Manque d’éducation à la gestion du traitement ?

• Seuls 24 % des patients préviennent le kinésithérapeute• Seuls 38 % portent une carte indiquant leur traitement AVK•27 % ont un carnet d’anticoagulation et 17% le remplissent régulièrement•4,5% citent l ’aspirine comme étant autorisée en cas de douleur

LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE PEUT ÊTRE AMELIOREE

LA SENSIBILISATION DES PROFESSIONNELS DOIT CONTINUER

IMPORTANCE DE L’ INR CIBLE

Mortalité et anticoagulants oraux

Oden A et al. BMJ 2002

LA REEVALUATION DU BENEFICE RISQUE EST PARTICULIEREMENT IMPORTANTE CHEZ LE SUJET AGE

LE PATIENT CONNAIT MAL SON TRAITEMENT

UNE PLACE PLUS IMPORTANTE DEVRAIT ETRE FAITE A L ’ENSEIGNEMENT ET A L ’EDUCATION DU PATIENT