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PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS EN MEDECINE GENERALE

Dr GARDON G.Melle PIANO V.

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Plan de la séance- Objectifs de la séance- Introduction magistrale- 1er cas clinique selon ECN- Corrigé du 1er cas- 2ème cas clinique selon ECN

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OBJECTIFS DE SEANCEOBJECTIFS DE SEANCE

Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancersExpliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents (femme et homme)Expliquer les principes de prévention primaire et secondaireArgumenter les principes de dépistage du cancer

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Premier sujetCritères d’un dépistage organisé

- Cancer du Sein- Cancer du Col Utérin- Cancer Colo-Rectal- Cancer de la Prostate

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Pourquoi dépister?MORTALITE par CANCER

- 1ère cause chez l’homme (vs maladies CV)- 1ère cause chez la femme (vs maladies CV)

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Épidémiologie des cancers

HOMME FEMME

Poumon = 22 % Sein = 18 %

Prostate = 11 % Colo-Rectal = 14 %

Colo-Rectal = 9 % Col Utérin = 6 %

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RéalitéEfficacité du dépistage organisédémontrée (si > 70% de la population concernée)

Col Utérin : frottis triennal (Suède, Canada) – 18/20 ans – au plus tard > 30 ans ……………. – 90%

Sein : mammographie tous les 2 ans de 50 à 75 ans………………. – 30%

Colo-Rectal : hémoccult° tous les 2 ans pendant 10 ans (colo si test + de 45 ans à 74 ans) 15%

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Le Dépistage du cancer du col utérinDépistage individuel du cancer du col utérin

____________________

1er frottis : à partir de 20 ansavant si début vie sexuelle

active, quelque soit âgeSi Normal : contrôle à un anSi ces 2 examens sont Normaux : tous les 3 ans jusqu’à 60 ans ou plusHaut risque : plus souvent

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Étapes suivantes

Cancer du col utérin : facteurs de risque fortement corrélés au comportement sexuel

Femme non exposées :- femmes vierges- femmes > 60 ans avec 2 derniers frottis négatifs

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Femmes Exposées- Activité sexuelle précoce :< 17 ans RR = 2.418 à 20 ans RR = 1.2

- Multiplicité des partenaires

- Infections cervico vaginales : condylomes (HPV) = agent initiateurV.I.H.

- Autres facteurs : multiparité, bas milieu socio-économique, tabagisme, cancer pénien du conjoint

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Dépistage organisé du cancer du sein

Mammographie de 50 à 74 ansTous les 2 ans

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Dépistage individuelRisque moyen :- 1 ATCD familial direct- Nullipare- Obésité après ménopause- DPR < 12 ans- 1ère Grossesse > 40 ans- THS > 10 ans- Ménopause tardive > 55 ans- Alimentation : excès graisses, alcool, sucres

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Risque important- 2 ATCD familiaux ou 1 < 40 ans- Cancer familial colon ou ovaire- ATCD personnel de cancer du sein- Mastopathie avec hyperplasie atypique ou EOA in situ- Risque individuel héréditaire : BRCA1 & BRCA2 = 5% des cancers

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Modalités de dépistage si risque important

- entre 20 et 30 ans : examen clinique tous les 4 à 6 mois- > 30 ans : mammographie 1fois/an (ou quelque soit l’âge si cancer familial dépisté < 5ans)

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Dépistage du cancer colo-rectal (reco HAS)

Risque moyen : 45 à 74 ans_____

- Campagnes organisées (Test Hemoccult II°). - Pas de dépistage individuel (apprécier la demande, facteurs de risque, relation MP)

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Dépistage CCRRisque élevé1°/ Risque familial :Un parent 1er degré avec CCR < 60 ansDeux apparentés au 1er degré quelque-soit l’âge d’apparition du CCR

Colo >45ans ou 5ans< âge sujet atteint

2°/ Risque personnel :CCR, adénome villeux, RCUH & Crohn

Colo à 3 ans (si N renouveler à 5 ans)

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Dépistage CCRRisque très élevé- Polypose adénomateuse familiale (PAF) : Rectosigmoïdoscopie souple 1/an (de la puberté à 40 ans)- CCR héréditaire sans Polypose (HNPCC):Colo tous les 2 ans > 25 ansColo tous les 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le + précoce dans la familleExamen gynéco. annuel dès 30 ans + écho. endo vaginale + FCV aspiratif.

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Facteurs de risque du CCR

- Age : > 45 ans homme & femme- Hérédité : K intestin 1er degré (RR 3 à 6)

formes héréditaires (RR très élevé)- Personnels : CCR ou adénome villeux (RR 2 à 3)

Crohn (RR 4 si > 20 ans d’évolution)RCUH (RR 4 si > 10 ans d’évolution)Femme K gynéco (RR 3.6)K du sein (RR 1)

- Alimentaire : excès de graisses animales, manque de légumes verts et fruits.

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Cancer de la ProstateFacteur de risque = âge

Autopsies 40 – 49 ans ……12%>80 ans …………43%

Pb de santé publique peu important malgré incidence & prévalence élevées

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Dépistage individuel organisé : concepts et définitions

L’étude épidémiologique d’une maladie peut se faire à partir de 2 critères :

- La Morbidité

- La Mortalité

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La MorbiditéNombre de malades dans une

population donnée, définie par 2 paramètres :

- la prévalence = nombre total de cas dans cette population à un moment donné

- L’incidence = nombre de nouveaux cas annuels dans cette même population

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La MortalitéNombre de décès dus à la maladie au cours de l’année

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Le risque relatifIncidence de la maladie chez les sujets exposés au facteur de risque par rapport aux non-exposés.Il permet de quantifier l’importance du facteur de risque pour la maladie.

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La Prévention PrimaireAgit sur l’incidence, en luttant contre les facteurs de risque.Diminue le nombre de nouveaux cas.

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La Prévention secondaire

A pour objectif de réduire l’évolution vers la maladie.Elle agit donc sur la prévalence(ex: le traitement des dysplasies du col entraîne la diminution des cancers in situ)

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La Prévention TertiaireTente d’améliorer la qualité de vie en aval de la maladie (ex : la prévention d’escarres après un AVC amène la diminution des complications de décubitus)

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Critères d’un dépistage organisé

Cancers : Sein, Col, Colon, Prostate.Critères :- problème de santé publique (fréquence et/ou gravité) – sauf prostate- histoire naturelle connue- stade asymptomatique suffisamment long- existence d’un traitement efficace- traitement bénéfique au stade asymptomatique – sauf prostate- test de dépistage valide- test acceptable- protocole précis en cas de positivité- pérennisation du programme

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Le conseil minimal efficace

« Est-ce que vous fumez? »« Voulez-vous arrêter de fumer? »Offrir une brochure à ceux qui répondent « oui »

Gain de 2% d’arrêt dans la population des fumeurs (200.000 fumeurs arrêteraient chaque année)

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Grille Dossier n°1 DCEM 3

Melle J., patiente âgée de 37 ans, pèse 81 kg pour une taille de 159 cm (IMC = 36.5), consulte pour un dépistage car elle est inquiète.Sa sœur aînée, âgée de 45 ans, est en cours de traitement par Tamoxifène pour un cancer du sein dépisté sur une mammographie.Elle avoue 8 à 9 cigarettes par jour.Elle n’utilise pas toujours de préservatifs lors des rapports sexuels.Elle a présenté es épisodes de RCH, mais est actuellement asymptomatique et sans traitement.

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QUESTION N°1- Déterminer les facteurs de risque chez cette patiente

- Sur quels conseils de prévention allez-vous insister auprès de la patiente?

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QUESTION N°2- Quels dépistages allez-vous proposer à cette patiente?- Quel serait, d’après-vous, le dépistage utile?- Quelle périodicité de dépistage allez-vous proposer?- Conduite à tenir si frottis anormal?

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QUESTION N°3- Citez la méthode de référence du dépistage du cancer du sein- De quel pourcentage le dépistage systématique du cancer du sein a-t-il fait diminuer la mortalité?- Quel est le niveau de preuve d’efficacité du dépistage fondé sur l’auto-palpation ou examen clinique des seins?- Quel est le taux minimal de participation à une campagne de dépistage pour qu’elle soit efficace?

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QUESTION N°4- Quel est le taux moyen de participation observé en France dans le cadre du dépistage du K du sein?- Quels sont les indicateurs de qualité d’une campagne de mammographie?- Quel est le taux de rappel acceptable (tests suspects)?

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QUESTION N°5- Quelle tranche d’âge est concernée par le dépistage organisé décentralisé?- Coût de la mammographie dans ce cadre?- Pourquoi le dépistage systématique n’est-il pas indiquédans la tranche des 40 – 49 ans? Argumentez.

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QUESTION N°6- Quel est le pourcentage de cancer du sein à risque héréditaire?- Quel est le mode de transmission?- Quels sont les gènes impliqués?

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QUESTION N°7- Chez une femme porteuse d’un des gènes mutés, quel est le risque de développer un cancer du sein : avant 50 ans?

avant 70 ans ?- Quelles sont les recommandations devant une femme porteuse d’un des gènes mutés?

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Le DépistageRéalisation d’un test ou d’un geste systsystéématismatiséé et standardisstandardiséé à une population ou un individu asymptomatique, afin d’identifier une probabilité élevée ‘être porteur de la maladie.

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Les Cancers Professionnels- 5 à 10% des cancers observés- Cancer pulmonaire par inhalation

de Radon = 9% des cancers en Europe

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Effets indésirables médicamenteux

Ne pas méconnaître ces effets

Exemple des hémorragies vésico-rénales pouvant survenir lors de la prise de Pioglitazone (ACTOS°) : cancers iatrogènes?

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Grille Dossier n°2 DCEM3

Mme A., 54 ans, consulte pour le renouvellement de son THS. Son père est décédé à l’âge de 60 ans d’un cancer colique. Elle fume 10 cigarettes par jour et boit 4 verres de vin par jour. Son IMC est à 28. Elle travaille dans une petite imprimerie.Ne mange pas de fruit ni de légume en raison d’une colite.

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Question N°1Quels sont les facteurs de risque de cancer présentés par la patiente?Quels sont les principaux facteurs de risque de cancer en France (% de décès par cancer)Qui peut vous renseigner sur une éventuelle exposition professionnelle?

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Question N°2Lors de l’interrogatoire sur ses ATCD elle vous questionne sur ses risques de cancer et vous demande comment les éviter.- Quels conseils de prévention vis-à-vis des cancers en général donner à la patiente?- Quelle est l’action de prévention sur le tabagisme qui a fait la preuve de son efficacité en MG? Et pour que bénéfice?

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Question N°3Ses facteurs de risque vont vous inciter à lui proposer des dépistages- Lesquels?- Argumentez la périodicité et le contexte des 3 principaux dépistages proposés dans l’hypothèse où il ne se rajoute aucun autre facteur de risque.

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Question N°4En fin de consultation, la patiente avoue son inquiétude depuis le décès de son père d’un cancer du colon; elle a lu qu’elle présente des risques d’avoir ce cancer :

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Question N°5- Quels actes de prévention primaire proposer vis-à-vis du CCR?- Quel est l’objectif principal de la prévention primaire?- Quels actes de prévention secondaire proposer pour le CCR selon sa classe de risque?- Quel est l’objectif principal de la prévention secondaire?- Quel est l’objectif principal du dépistage?- A quels critères doit répondre une pathologie pour justifier la mise ne œuvre d’un dépistage selon l’OMS?

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Question N°6Quels sont les sujets à risque dans les catégories de risque élevé et très élevé de CCR?Comment dépister les sujets àrisque moyen dans de bonnes conditions?

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CANCER DU SEIN

12.000 d12.000 dééccèès / an en Frances / an en France46.000 nouveaux cas46.000 nouveaux casD.O. gD.O. géénnééralisraliséé depuis 2004 depuis 2004 MortalitMortalitéé en recul de 30% si taux en recul de 30% si taux de participation = 70% de participation = 70% -- OMSOMS(France = 45% (France = 45% -- A.M. = 36%)A.M. = 36%)

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CANCER DU COL UTERIN

HPV retrouvés dans 99.7% des cancers du col (73% HPV 16 & 18)8ème cancer chez la femme : incidence = 340015ème cause de décès : 1000 / anPic d’incidence = 40 ansAge médian de découverte = 51 ansTemps de latence médian après infection vers le cancer = 20 ans (15 –25 ans)Dépistage individuel

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Vaccination préventive anti-papillomavirus

Vaccin proposé aux jeunes filles : 14 à 23 ansIndemne de tout rapport sexuel ou au plus tard dans l’année qui suit les 1ers rapportsVaccin quadrivalent : HPV 16-18-6-11Absence d’efficacité sur la prévention de 30% des cancers

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Cancer Colo-rectalIncidence = 37 400 nouveaux cas/anAge moyen du diagnostic = 70 ansMortalité = 17 000 / anRare avant 50 ans (<6%)Augmentation rapide à partir de cet âge

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Trois niveaux de risque 1°/ Niveau Moyen :- risque moyen de la population dans son ensemble = 3.5%2°/ Niveau élevé :- ATCD personnels d’adénome ou de CCR- Un ou plusieurs parents du 1er degréatteints de CCR ou adénome>1cm- RCUH et maladie de Crohn3°/ Niveau très élevé :- Famille atteinte de cancer àtransmission héréditaire autosomique dominante; PAF; HNPCC (Sd de Lynch)