Principales causes professionnelles et environnementales ... · Fibrose pulmonaire : marqueur de forte exposition (RX, TDM, histologie) CBP, amiante et anomalies moléculaires

1

Principales causes professionnelles et

environnementales des cancers-

Approches cliniques et

épidémiologiques

Pairon JC

INSERM U955, Faculté de Médecine Paris Est - Créteil

Novembre 2013

Master Toxicologie

Spécialité: Toxicologie humaine, évaluation des risques,

vigilances

Module C13 : Toxicologie clinique

Fréquence des cancers en FranceCancer = problème de santé publique important

• Incidence: 355 000 cas/an en 2012 (données InCa 2013)

hommes = 200 000 soit 56%, femmes = 155 500 soit 44%

Âge au diagnostic: 64 ans chez les femmes, 67 ans chez les hommes en

2005 (données InCa 2009)

Mortalité: 1ere cause de décès chez l’homme en France (85 000 cas

estimés en 2012, 33% des décès sur 2004-2008), 2e cause chez la femme

(63 000 cas, 24% des décès) (InCa 2011, InCa 2013)

Age au décès (sur 2004-2008): 72 ans chez l’homme, 76 ans chez la

femme (InCa 2011)

• Évolution

Tous cancers confondus, l’incidence augmente alors que la mortalité

diminue (variable selon les cancers +++, donc raisonner cancer par

cancer+++; différences homme/femme)

• Survie: la survie relative à 5 ans (= survie « nette » si le cancer était la

seule cause de décès possible) varie selon le type de cancer (6 à 95%) et

le stade au moment du diagnostic (InCa 2011)

2

Part attribuable des cancers (PNSE, 2004)

Dans les pays industrialisés

7 à 20% des décès par cancer sont imputables à

des facteurs environnementaux non liés à des

comportements individuels

• activités professionnelles (4 à 8,5% selon

l ’InVS)

• contaminants environnementaux présents

dans l’alimentation (<1%)

• dans l’air, l’eau ou les sols (1 à 5%)

• facteurs géophysiques (2 à 4%)

– radiations ionisantes

– rayonnement UV

• produits industriels de consommation (1 à 2%)

Les causes du cancer en France en 2000(Académie Nationale de Médecine, Académie des

sciences, CIRC, FNCLC, 2007) Nombre de cas

Facteur de

risque

H (n) H (%) F (n) F (%) H+F (n) H+F (%)

Tabac

Alcool

Infections

Inactivité

physique

Obésité

UV

THS

Expo prof

Facteurs de

reproduction

Pollution

43 466

17 398

4206

780

2249

2380

4013

119

27%

10,8%

2,6%

0,5%

1,4%

1,5%

2,5%

0,07%

7095

5272

4871

5541

3899

3234

5828

314

2260

179

6,1%

4,5%

4,2%

4,7%

3,3%

2,8%

5%

0,3%

1,9%

0,15%

50 561

22 670

9 077

6 321

6 148

5 614

5 828

4 327

2 260

298

18,2%

8,1%

3,3%

2,3%

2,2%

2%

2,1%

1,6%

0,8%

0,1%

3

Les causes du cancer en France en 2000(Académie Nationale de Médecine, Académie des

sciences, CIRC, FNCLC, 2007) Nombre de décès

Facteur de

risque

H (n) H (%) F (n) F (%) H+F (n) H+F (%)

Tabac

Alcool

Infections

Expo prof

Obésité

Inactivité

physique

THS

UV

Facteurs de

reproduction

Pollution

28 934

8 188

2 867

3 183

995

427

-

548

-

107

33,4%

9,4%

3,3%

3,7%

1,1%

0,5%

-

0,6%

-

0,12%

5 449

1 692

2 511

256

1 321

1 812

1 239

499

606

165

9,6%

3%

4,4%

0,5%

2,3%

3,2%

2,2%

0,9%

1,1%

0,3%

34 383

9 880

5 378

3 439

2 316

2 239

1 239

1 047

606

272

23,9%

6,9%

3,7%

2,4%

1,6%

1,6%

0,9%

0,7%

0,4%

0,2%

4

Evaluation globale de la

cancérogénicité pour l’homme (CIRC) Indications de

cancérogénicité

chez l'homme

Indications de

cancérogénicité

chez l'animal

Autres données

Groupe 1 : cancérogène suffisantes - -

pour l'homme (limitées) (suffisantes) (mécanisme connu)

Groupe 2A : probablement limitées suffisantes -

cancérogène pour l'homme insuffisantes suffisantes mécanisme analogue chez

l'homme et l'animal

(limitée) - -

Groupe 2B : peut être limitées

limitées

limitées

insuffisantes

-

cancérogène pour insuffisantes suffisantes -

l'homme insuffisantes limitées existence de données

pertinentes

Groupe 3 : non insuffisantes insuffisantes -

classable par rapport insuffisantes limitées -

au pouvoir cancérogène

pour l'homme

insuffisantes suffisantes mécanisme chez l'animal

non pertinent chez l'homme

Groupe 4 : probablement absence absence -

non cancérogène pour

l'homme

insuffisantes absence existence de données

pertinentes

• Cancers professionnels : cancers résultant de l’exposition de travailleurs à une ou plusieurs nuisances du milieu de travail.

• Cancer = maladie en général multifactorielle (exemple: poumon, vessie, etc). Il est donc souvent difficile d’affirmer le lien à l’échelon individuel

• Approche collective: cancers « qui ne seraient pas survenus en l’absence des nuisances du milieu professionnel »

notion de fraction de risque attribuable

• Attention:

fréquence des personnes exposées ≠ fréquence des cancers professionnels, pour un site de cancer donné

5

Fraction attribuable aux facteurs professionnels

pour certains cancers

Fraction de risque attribuable FRA = PE (RR-1) / [PE (RR-1) + 1]

où PE = proportion d’exposés dans la population; RR= risque relatif

Site de cancer FRA (sexe masculin) n cas estimé 1999

Poumon 13-29% (amiante ++) 2433 à 5427

Mésothéliome pleural 85% 537 à 578

Vessie 8-14,2% 625-1110

Ethmoïde-sinus de la

face

24-41% 60-102

Leucémies 5-18,5% 112-413

Tous sites confondus: FRA de 4% à 8,5%

Estimation InvS: 11 000 à 23 000 cas /an en France (rapport InCA 2011)

(Adapté de Imbernon, InVS 2003)

Nombre et proportion de décès par cancer attribuables à

l’exposition professionnelle, par type de cancer en 2000 en

France

(Rapport CIRC, Académie Nationale de Médecine, Académie des

Sciences, FNCLC, 2007; Boffetta et al, J Occup Environ Med 2010;

52:399-406)

Cancer Hommes Femmes

FRA % Décès FRA % Décès

Poumon

Mésothéliome

Vessie

Leucémie

Larynx

Sinus nasal

Peau

Tous cancers

12,5 %

83,2 %

5,5 %

4,1 %

3,1 %

24,3 %

2,2%

4 %

2564

504

180

110

53

24

5

3440

6,5 %

38,4 %

0,6 %

0,4 %

0,3 %

6,5 %

0,1 %

0,6%

274

62

6

9

0

3

<1

354

Statistiques des maladies professionnelles reconnues (régime général de la

Sécurité sociale)

nombre de cancers reconnus et indemnisés : 1830 cas en 2009

6

Cancer broncho-pulmonaire

Estimations de la fraction attribuable à

l’activité professionnelle pour le CBP, chez les

hommes

(Boffetta et al, J Occup Environ Med 2010, 52:399-406)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Nordic EuropeW

F UK USA Varié Finland F USA

Dreyer 1997 Boffetta 2010 Doll 1981 Vineis Imbernon 2002

Driscoll, 2005 Rushton 2008 &Simonato, 1991 Steenland 2003

Nurminen et

Karjalainen 2001

Selon RR et prévalence

de l’exposition

Selon revue de la littérature

13%

10%12,5%

16,5%15%

1%

40%

29%

13%

29%

6,1%

17,3%

7

Causes professionnelles de CBP

Agent cancérogène certain (IARC groupe 1), avec excès de CBP

* Amiante +++

* Arsenic (et composés à base d’arsenic)

* Béryllium (et composés à base de béryllium)

* Bis(chloromethyl)ether et Chloromethyl methyl ether

* Cadmium (et composés à base de cadmium)

* Dérivés du chrome hexavalent

* Emissions de moteurs diesel

* Goudron de houille, brais de houille, suies, gazéification du

charbon, production de coke, fonderie de fer et d’acier

hydrocarbures aromatiques polycycliques

* Certains dérivés du nickel

* Plutonium-239, radon-222 et produits de filiation (mine de fer),

* Silice cristalline

* Profession de peintre

* Tabagisme passif* Industrie de production du caoutchouc

Causes professionnelles de CBP

Suspicion d’excès de CBP chez l’homme selon CIRC (2013)

• Cobalt associé au carbure de tungstène (industrie des

métaux durs)

• Brouillards acides forts

• Bitumes (toitures, asphaltage)

• Dérivés chlorés du toluène (benzal chloride, benzyl

chloride, benzotrichloride, benzoyl chloride)

• Utilisation professionnelle d’insecticides non arsenicaux

• Créosotes (dérivés de goudron de houille) ( rôle des

hydrocarbures aromatiques polycycliques ?)

• Fabrication d’électrode de carbone

• Industrie de la verrerie d’art ( rôle de la silice, de

l’arsenic et de l’amiante ?)

• Imprimerie

• Fumées de soudure

• 2,3,7,8 TCDD

8

Cancer bronchopulmonaire et origine

professionnelle

Absence de « spécificité histologique »

(sauf CPC et BCME)

Absence de « spécificité clinique »

Absence de « spécificité pronostique »

Cancer bronchopulmonaire et amiante

Toutes les variétés d’amiante peuvent induire des CBP, avec un

risque variable selon le type d’exposition (textile > amiante-ciment

> mines)

Problème de la relation dose-effet et du seuil

Expertise Collective INSERM (1997): modèle linéaire, absence de

seuil; excès de risque de 1 % par f/ml x année

Secteurs « les plus à risque »

Amiante-textile OR : 2 à 10

Isolation thermique OR : 3 à 6

Fabrication d’amiante-ciment OR : 1,5 à 5,5

Fabrication de matériaux de friction OR : 1,5 à 3,5

Rapport InVS (2010) : 1508 à 2409 cas de CBP attribuables à une

exposition professionnelle à l’amiante en 2007 en France (1488 à

2359 hommes, 20 à 50 femmes), pour les tranches d’âge 25-75 ans

9

Principales sources d’exposition

professionnelle à l’amiante

- Industries d’extraction (Russie, Chine, Kazakstan, Canada, Brésil, etc)

- Fabrication et usinage de produits contenant de l’amiante (amiante-ciment +++)

- Amiante textile (garnitures de freins, cordons, tresses...)

- Isolation avec flocages à l’amiante (ou retrait)

- Construction et réparation navale

- Métallurgie (fer, acier, autres)

- Chaudronnerie et toutes interventions sur des systèmes de chauffage

- Industrie du verre

- Intervention sur des matériaux contenant de l’amiante : dans l’industrie de la construction (plombier-chauffagiste, électricien, soudeur...) ou dans d’autres industries

- ...

Hammond et al (1979), Isolateurs, USA

Amiante

- +

- 1 5,2 Tabac + 10,8 53,2

Interaction amiante - tabac

Cancer bronchopulmonaire et amiante

Rôle de la fibrose pulmonaire

Rôle des plaques pleurales?

- American Thoracic Society 2004 : association plaques pleurales – excès

de CBP (avis d’experts), sur la base d’études scandinaves avec RXT

- Association controversée +++ car problèmes méthodologiques

Modèle probablement entre additif et multiplicatif (Wraith & Mengersen, 2007)

- Majoration indiscutable du risque de CBP en cas d’asbestose

- Mais un CBP peut être observé dans les populations fortement

exposées à l’amiante en l’absence d’asbestose

10

CBP et exposition à l’amiante :

arguments d’imputabilité

Histoire professionnelle

exposition cumulée estimée (cf questionnaire de repérage), chronologie (latence).

Biométrologie

niveau de rétention pulmonaire Corps asbestosiques en MO

Exposition

LBA Poumon

Probable 1/ml 1000/g

Certaine 5/ml 5000/g

Fibrose pulmonaire : marqueur de forte exposition (RX, TDM,

histologie)

CBP, amiante et anomalies moléculaires

- TP53 : données contradictoires

- non ? adénocarcinome (Husgafvel-Pursiainen et al, 1999)

- oui ? CBP tous types histologiques (Wang et al, 1995)

- Ki-ras et adénocarcinome : oui ? (Vainio et al, 1993; Nelson et al, 1999)

- P16/CDKN2A : délétion chez les exposés (Kraunz et al, 2006, Andujar et al, 2009)

- CGH array :

- Davantage de gains dans la région 2p21-p16.3 du chromosome 2 chez les exposés (Nymark et al, 2006)

- Davantage de perte d’hétérozygotie dans la région 3p21 du chromosome 3 chez les exposés (Nymark et al, 2006, Marsit et al, 2004)

11

CBP et exposition à la silice cristalline

Classement de la silice cristalline dans le groupe 1 du CIRC en

1996

Excès de risque de CBP identifié dans plusieurs secteurs

d ’activité professionnelle exposant à la silice cristalline

Excès de risque plus important et reproductible dans les

groupes atteints de silicose (absence d ’excès dans la

pneumoconiose du mineur de charbon)

RR (CBP si silicose) : 1,3 à 7

Silice cristalline : pouvoir cancérogène respiratoire démontré

chez le rat

Tableau de maladie professionnelle dans le RGSS en 2003 en

France

(CBP associé à silicose). Pas de tableau pour le CBP associé à

une pneumoconiose du houilleur.

Etudes sur la relation silice - CBP

Relation dose-réponse silice – cancer bronchopulmonaire

(Steenland et al, Cancer Causes and Control 2001,12:773-784)

- 10 cohortes poolées (65 980 sujets: 44 160 mineurs, 21 820 non mineurs ; les mineurs de charbon ont été exclus)

- Il existe un lien entre exposition cumulée à la silice et cancer bronchopulmonaire (p=0,0001)

5 quintiles d’exposition cumulée : OR

< 0.4 mg/m3x année 1

0.4 - 2 1 [0.83-1.3]

2 – 5.4 1.3 [1.0-1.6]

5.4 – 12.8 1.5 [1.2-1.8]

>12.8 1.6 [1.3-2.1]

Une relation analogue a été observée pour le niveau moyen d’exposition.

12

Revue et méta-analyse

(Pelucchi et al. Ann Oncol 2006, 17:1039-50)

Etudes postérieures à l’évaluation du IARC (1998-2005)

(28 études de cohortes, 15 études cas-témoins, 2 études de mortalité proportionnelle)

Cohortes : RR (CBP) = 1.34

RR (CBP chez les silicotiques) = 1.69 [1.32-2.16] (n=7)

RR (CBP chez les non silicotiques) =1.19 [0.97-1.57] (n=1)

Etudes cas-témoins: RR(CBP) = 1.41

RR (CBP chez les silicotiques) = 3.27 [1.32-8.RR (CBP chez non silicotiques)= 0.97 [0.68-1.38]

Etudes sur la relation silice-CBP

Revue et méta-analyse concernant l’association silicose-cancer bronchopulmonaire (Lacasse et al, SJWEH 2005, 31 : 450-458)

286 publications originales entre 1966 et mai 2004

31 remplissaient les critères d’inclusion

Etudes de cohortes (n=27)

. 23 305 malades

SMR (CBP) : 2.45 [IC95% : 1.63-3.66]

(test d’homogénéité p<0.0001)

. 4 cohortes avec information sur le tabagisme (n=2611)

SMR ajusté (CBP) : 1.60 [IC95% : 1.33-1.93]

(test d’homogénéité p=0.52)

. 10 études avec évaluation chez les non fumeurs

SMR (CBP) : 1.52 [IC95% : 1.02-2.26]

Sous estimation du risque réel de CBP

Etudes cas-témoins (n=4): OR (CBP) = 1.70 [IC95% : 1.15-2.53]


13

Meta-analyses (en résumé)

RR (CBP/ exposition à la silice) = 1.2 à 1.4 sans

ajustement sur le tabac

RR (CBP / silicotiques) = 2 à 2.5

1.6 après ajustement

sur le tabac


CBP et exposition à la silice:

recherche d’une pathologie

associée

Silice

Recherche d’un syndrome micronodulaire sur le TDM

Recherche de lésions histologiques de silicose (nodule fibrohyalin)

NB : silicose exigée pour la reconnaissance en maladie professionnelle dans le tableau 25 RGSS

14

CBP et hydrocarbures aromatiques

polycycliques (HAP)

Fabrication de gaz (distillation de la houille) (ancien)

Production de coke

Enrobage routier et étanchéité avec brai et goudron de

houille (ancien)

Production d’aluminium , procédé Söderberg (ancien)

Ramonage/suies

Fabrication d’électrodes de carbone ?

Données épidémiologiques

Méta-analyse (Armstrong et al, Environ Health Persp 2004,

112:970-978)

39 cohortes. RR (100 mg/m3 benzo(a)pyrène): 1,20 [1,11-1,29]

Risque variable selon les industries +++ (plus élevé dans industrie

de l’asphalte: 17,5 [4,21-72,78]; ramoneurs: 16,2 [1,64-160,7])

CBP et exposition aux émissions Diesel

Principales situations

Conducteurs de locomotives diesel et mécaniciens d’entretien

Conducteurs PL, autobus, taxi et mécaniciens

Conducteurs d’engins

CIRC groupe 2A jusqu’en 2012, puis groupe 1 du fait d’un lien certain et causal de CBP (évidence limitée pour la vessie)

A signaler 2 méta-analyses anciennes

Bhatia, Lopipero, Smith (Epidemiology. 1998, 9 : 84-91)

29 études publiées 23 études prises en compte , 21 avec RR >1

RR méta-analyse = 1.33 [1.24-1.44]

. Prise en compte du tabagisme

. Relation durée d’exposition-effet

Lipsett & Camplemen (Am J Public Health. 1999, 89 : 1009-1017)

47 études publiées 30 prises en compte

RR méta-analyse = 1,47 [1,29-1-67]

. Hétérogénéité

. Prise en compte du tabagisme

15


Niveaux d’exposition aux émissions diesel (Pronk et al J

Expo Sci Environ Epidemiol 2009; 19:443-457) (classement proposé selon le niveau de carbone élémentaire atmosphérique. Mesures réalisées entre 1957 et 2007. NB: le rapport CE/HAP varie selon période d’exposition et source!)

Élevé : travaux avec équipements diesel lourds en souterrain (mines, tunnels…)

Intermédiaire (<50 mg/m3) : travaux dans espaces semi-clos (mécaniciens des ateliers de maintenance de bus, camions, locomotives, conducteurs chariots élévateurs, dockers)

Faible (<25 mg/m3): travaux en zone close séparée de la source d’émission (conducteurs de bus, camions, taxis, locomotives, mineurs en surface, gardiens de parkings, personnel d’aéroport au sol, etc)


Plus de 50 études disponibles…

RR CBP souvent compris entre 1,2 et 1,5

Classement du CIRC en 2012 s’appuie notamment sur

les données de 3 grandes études de cohorte

rétrospectives (mineurs, chauffeurs, chemin de fer)

avec parfois étude cas-témoins dans la cohorte +

résultats d’une analyse poolée (Olsson et al, Am J Respir

Crit Care Med 2011, 183:941-948)

12 315 mineurs USA

54 973 employés des chemins de fer USA

31 135 employés de l’industrie des transports routiers

Analyse poolée: 11 études cas-témoins, 29 586 sujets.

Europe+ Canada. Utilisation d’une matrice emploi-exposition.

Relation dose-réponse avec IEC et durée, ajustement tabac

16

CBP et exposition professionnelle :

approche individuelle

Histoire professionnelle +++

repérage de situations d’exposition, évaluation de l’exposition cumulée estimée.

existence d’outils d’aide au clinicien, avec liste de métiers avec forte probabilité d’exposition (www.splf.org, rubrique «documents» puis «cancer bronchique»)

métrologie? attestation d’exposition ? (délivrée par l’employeur)

Biométrologie (amiante)

niveau de rétention pulmonaire « objectif »: quantification des corps asbestosiques dans le poumon (sujet opéré) ou le liquide de lavage bronchoalvéolaire (non indispensable si le sujet remplit les conditions administratives du tableau de maladie professionnelle+++).

Marqueurs radiologiques et histologiques

fibrose pulmonaire ou pleurale sur TDM?

fibrose pulmonaire histologique (asbestose?) ou silicose?

(type histologique de cancer?)

Epidémiologie moléculaire ?

pas en routine. Relève de la recherche (mutations «marqueurs» d’une exposition professionnelle antérieure)

www.splf.org

Rubrique « documents »

Puis « cancer bronchique »

http://www.splf.org/

17

18

France : nombre de cas de CBP reconnus

en maladie professionnelle dans le cadre

du régime général de la Sécurité Sociale)(source : statistiques CNAM, 2013)

535 511

762842

972 9681033

1140 11271215

1134 1174 1200

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

n

France : distribution des agents

étiologiques des CBP reconnus dans le

cadre du Régime Général de la Sécurité

Sociale. Année 2012.

1143

6 15 12 1 11 1 4 1 1 0 50

200

400

600

800

1000

1200

1400

T30/T30bis T6 T10ter T16bis T20 bis/ter T25 T37ter T44bis T61bis T70ter T81 Alinéa 4

Amiante RX Chrome HAP Arsenic Silice Ni Mine Fe Cd C W-Co BCME

(inhalation)

(source : statistiques CNAM)

Total n = 1200

19

Dépistage du cancer

bronchopulmonaire?

Etude clé = l’étude NLST

(National Lung Screening Trial, USA)

Objectif: Evaluer si un dépistage par TDM faible dose

permet de diminuer la mortalité spécifique par CBP,

comparée à un dépistage par RX thorax,

chez des sujets à haut risque de CBP

The National Lung Screening Trial Research Team, N Eng J Med 2011

Méthodes

- Essai prospectif randomisé dans 33 Centres aux USA

- Dépistage annuel pendant 3 ans par TDM ou RXTinclusion d’août 2002 à avril 2004;

dépistages d’août 2002 à septembre 2007,

suivi jusqu’à décembre 2009

- Populations à haut risque de CBP: - Âge 55-74 ans

- Tabagisme > 30 paquets-années

- Ex-fumeurs avec arrêt< 15 ans

- Hypothèses de départ: - différence de mortalité spécifique par CBP de 20%,

- risque a 5%, puissance 90%

- compliance attendue 85% bras TDM / 80% bras RXT

- « contamination » 5% bras TDM / 10% bras RXT

- 25 000 sujets/bras

- TDM : protocole faible dose (dose estimée: 1,5 mSv/TDM)- TDM « positif » = nodule de 4 mm ou plus ou suspect de CBP

20

Résultats

Réalisation des examens (compliance)

Année TDM RXT Total

TO 26 713

98,5%

26 722

97,5%

53 435

98%

T1 26 282

94%

26 398

91,3%

52 680

92,6%

T2 25 935

92,9%

26 097

89,5%

52 032

91,2%

Plus de 90% de participation +++

Résultats

Fréquence des anomalies dépistées


Dépistage TDM

n dépistages,

n anomalies (%)

RXT

n dépistages,

n anomalies (%)

1er 26 309

7 191 (27,3%)

26 035

2 387 (9,2%)

2e 24 715

6 901 (27,9%)

24 089

1 482 (6,2%)

3e 24 102

4 054 (16,8%)

23 346

1 174 (5%)

tous 75 136

18 149 (24,2%)

73 499

5 044 (6,9%)

21

Résultats

Nature des anomalies dépistées


1er TDM 2e TDM 3e TDM 1er RXT 2e RXT 3e RXT

Total

positifs

7 191 6 901 4 054 2 387 1 482 1 174

Avec

CBP

(vrais

positifs)

270

4%

168

2%

211

5%

136

6%

65

4%

78

7%

Sans

CBP

(faux

positifs)

6 921

96%

6 733

98%

3 843

95%

2 251

94%

1 417

96%

1 096

93%

Au total, faux positifs : 96,4% dans le bras TDM, 94,5% dans le bras RXT

Résultats


• Au total: 1 060 CBP détectés dans le bras TDM, 941 dans le bras RXT.

Rapport d’incidence CBP bras TDM / bras RXT: 1,13 [IC95%: 1,03-1,23]

• Davantage de CBP stade I dans le bras TDM que dans le bras RXT (50% vs

31%), et moins de CBP stade IV (22% vs 36%)

• Complications majeures après procédure diagnostique en cas de dépistage

positif

BrasTDM

CBP

Bras TDM non

CBP

Bras RXT

CBP

Bras RXT

Non CBP

75

11,6%

11

0,1%

24

8,6%

4

0,1%

22

Résultats


Mortalité au 31-12-2009

Diminution de la mortalité spécifique par CBP

Diminution de la mortalité toutes causes

Bras Personnes

années

Décès

par

CBP

Mortalité CBP

/ 100 000 pers-

années

Réduction

mortalité

CBP [IC]

p

TDM 144 103 356 274 20%

[6,8%-26,7%]

0,004

RXT 143 368 443 309

Bras Personnes

années

Décès

tous

Mortalité toutes

causes

/100 000 pers-ans

Réduction

mortalité

[IC95%]

p

TDM 167 389,9 1 877 1 117,2 6,7%

[1,2%-13,6%]

0,02

RXT 166 328,2 2 000 1 200

Résultats


23

Discussion


Limites de l’étude

- Sujets volontaires pour un programme de dépistage

(effet « volontaire sain »)

- Essentiellement centres universitaires (f mortalité post-

opératoire inférieure à la f aux USA)

- Modalités diagnostiques (ex: pas d’utilisation de module

de détection automatisée des nodules)

- Durée du dépistage (3 campagnes…)

- Bras « témoin » avec RXT (car étude PLCO en cours)

- Surdiagnostic?

- Nombre de TDM faible dose nécessaire pour éviter 1

décès par CBP: 320

- Evaluation médico-économique ++

Conclusion sur dépistage TDM du CBP

Utilisation de TDM thoracique faible dose: permet le

dépistage de CBP à stade plus précoce (stade I ++),

davantage de sujets opérables

National Lung Screening Trial (2011): 1ere étude montrant

une diminution de la mortalité spécifique par CBP (de

l’ordre de 20%) grâce au dépistage par TDM faible dose,

dans des populations de fumeurs >30PA

Fort taux de faux positifs lors de ce dépistage

Résultats (en termes de bénéfice sanitaire) non

extrapolables à d’autres populations sans validation

préalable (tranches d’âge, facteurs de risque, etc).

Réflexion en cours de SFMT-SPLF-SFR sur des

recommandations concernant un éventuel dépistage du

CBP chez des populations exposées professionnellement à

des cancérogènes (programme demandé par la DGT,

accompagnement HAS et InCa prévu)

24

Mésothéliome

Mésothéliome pleural

Tumeur quasi spécifique d’une exposition antérieure à l’amiante

Aucun rôle du tabac

• Rôle des expositions professionnelles +++

• Rôle des expositions environnementales

• Rôle des expositions domestiques

- autres étiologies ?

. Érionite / zéolite (Turquie). Autres fibres?

Fibres céramiques réfractaires ? (pouvoir cancérogène

expérimental chez le hamster et le rat)

Laine de verre, laine de roche : pas d’excès identifié

. Radiations ionisantes : Thorotrast (Andersson, 1995) ;

radiothérapie thoracique (Cavazza, 1996; Travis, 2005; Tward,

2006) ; données expérimentales

. Virus ? SV 40, synergie avec amiante évoquée.

SV40 tumorigène chez le hamster

25

AMIANTE

année

D’après Peto, Lancet 1995

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

26

Incidence du mésothéliome

USA : Rôle de la réduction de l’utilisation des amphiboles ? (dès les années 1960) (Weill et al, Occup Environ Med 2004 ; 61: 438-441).

Pic en 2004? (Robinson, NEJM 2005)

Grande-Bretagne : pic attendu vers 2011-2015 (1950 à 2450 décès/an) (Hodgson et al, Br J Cancer 2005, 92 : 587-593)

Estimation inférieure à l’estimation de Peto et al en 1995 (2700 à 3300 décès/an vers 2020)

27

Mésothéliome aux USA

Price et Ware, Am J Epidemiol 2004

Mésothéliome aux USA (actualisation)

Price et Ware, Crit Rev Toxicol 2009

28

Mésothéliome aux USA (actualisation)

Price et Ware, Crit Rev Toxicol 2009

Mésothéliome et exposition

environnementale à l’amiante

Bourdes et al, Eur J Epidemiol 2000; 16:411-417

29

Mésothéliome: risque environnemental

industriel

Maule et al, Environ Health Persp 2007; 115: 1066-1071


industriel


30


industriel



industriel

Kurumatani et Kumagai AJRCCM 2008

Relation dose-réponse avec effet mesurable jusqu’à 2200 m de l’usine.

Rôle des facteurs météorologiques

31

Programme National de Surveillance du Mésothéliome - PNSM

Coordination : Département Santé Travail de l’InVS

E Imbernon - D Luce - A Gilg Soit Ilg

Centre pilote

InVS-DST

A GilG Soit Ilg, St Maurice

Centre expositions

P Brochard,

Bordeaux

Centre anatomie

pathologique

F Galateau-Sallé, Caen

Centre clinique

P Astoul, Marseille

Centre médico-social

IIMTPIF

JC Pairon, Créteil

Objectifs

• Estimation de

l’incidence nationale

du mésothéliome

pleural

• Evaluation de

l’exposition

professionnelle

• Confirmation du

diagnostic

• Suivi des

procédures médico-

sociales (Maladie

professionnelle et

FIVA)

5 centres

20 départements + Lille en 2013

Centre Pilote

.

.

.

Centre Anatomie pathologique

Centre Clinique

Centre Expositions

Centre Médico - social

.

Départements participant au PNSM Départements ne

par ticipant plus au PNSM

Age médian au diagnostic: 70 ans (femmes), 72 ans (hommes)

Programme National de Surveillance du

Mésothéliome, France

32

Estimation annuelle du nombre de cas incidents et du taux d’incidence du mésothéliome (pour 100 000), selon le scénario (1 et 2), en France,

chez les hommes et chez les femmes, années 1998-2009

Globalement, sur l’ensemble de la période 1998-2009, on n’observe pas de tendance évolutive particulière chez les hommes et le nombre moyen annuel de cas incidents de mésothéliome peut-être estimé entre 572 et 670. Le taux brut d’incidence est compris entre 1,96 et 2,30 pour 100 000. Chez les femmes, on note une augmentation du nombre annuel de mésothéliome sur l’ensemble de la période, passant de 130-200 en 1998 à 310-365 en 2009, le taux brut d’incidence passant respectivement de 0,43-0,66 pour 100 000 en 1998 à 0,97-1,15 pour 100 000 en 2009.

Exposition professionnelle à l ’amiante

(données du Programme National de

Surveillance du Mésothéliome, France)

0

10

20

30

40

50

60

70

NE 0-0,07 0,07-0,75 0,75-6,25 >6,25

1 2,55,7

15,3

39,3

Hommes Femmes

0

5

10

15

20

25

30

NE E+

1

10,6

Exposition cumulée

(f/ml x années)

Fraction de risque attribuable : Fraction de risque attribuable :

83 % [IC95% : 76%-89%] 40% [IC95% : 28%-51 %]

33




Goldberg et al, Occup Environ Med 2006; 63:390-395




Goldberg et al, Occup Environ Med 2006; 63:390-395

34

Mésothéliome en France. Tendances évolutives

Le Stang et al, Int J Cancer 2010; 126:232-238



35



France : nombre de cas de mésothéliomes et autres

tumeurs pleurales primitives reconnus en maladie

professionnelle dans le cadre des tableaux du régime

général de la Sécurité Sociale)

(source : statistiques CNAM, 2013)

36

Estimation des risques de mésothéliome « vie

entière » en fonction des professions (Grande

Bretagne)

(Rake et al, Br J Cancer 2009; 100:1175-1183)

Etude cas-témoins, avec interview téléphonique

622 mésothéliomes (512 hommes, 110 femmes), 1420 témoins

OR (10 ans d’exposition avant l’âge de 30 ans, chez les hommes):

50 [25,8-96,8] chez menuisiers charpentiers du bâtiment (lifetime risk LR: 1/17=5,9%)

17,1 [10,3-28,3] chez plombiers-électriciens-peintres (LR: 2%)

7 [3,2-8,5] chez autres ouvriers de la construction (LR: 0,8%)

15,3 [9-26,2] pour les autres professions « à haut risque »

5,2 [3,1-8,5] pour les autres industries avec expo potentielle

LR: 1/1000 chez hommes et femmes non exposés

LR= 2 [1,3-3,2] dans la famille de travailleurs exposés

Globalement: 14% des cas de sexe masculin = non exposés,

62% des cas féminins

Y-a-t-il une place pour le dépistage du mésothéliome ?

Avec quels outils ?

Paramètres à prendre en compte pour discuter l’indication d’un

dépistage

Fréquence de la maladie

Gravité

Existence d ’une phase préclinique

Sensibilité/spécificité de l’outil proposé, varient en sens

inverse, et dépendent du seuil de positivité retenu :

seuil bas : sensibilité, spécificité, donc faux positifs

seuil élevé : sensibilité, spécificité, donc faux négatifs

intervention efficace en aval de la détection (problème de

l ’intervalle latent)

coût

acceptabilité de la stratégie de confirmation de la maladie

37

Marqueurs biologiques

Faux positifs

Faux négatifs

Marqueur biologique

Valeur seuilNon Malades

(Absence de mésothéliome)

Malades

(Mésothéliome)

Courbes ROC

Mésothéline (SMRP)

Protéine de surface cellulaire

Fonction inconnue (adhésion cellule-cellule, interaction avec

CA125)

Expression physiologique par les cellules mésothéliales normales

Surexprimée avec niveau sanguin anormal dans plusieurs types de

cancers (Scholler et al, 1999)

Mésothéliome

Cancer de l’ovaire

Cancer du poumon

Cancer du sein

Modalités de relargage sanguin ? Plusieurs tests proposés (ELISA)

Attention: ce n’est pas un marqueur tissulaire spécifique du

mésothéliome

38

SMRP Robinson Lancet 2005; 366: 397–408

Simulation d’un dépistage en population

générale sur la base des données

d’exposition et de fréquence du

mésothéliome en France: mésothéline

Hypothèse: 6 millions de personnes exposées?

Test diagnostique

sensibilité 80 %

spécificité 95 %

Prévalence 0,01% = 600 cas de mésothéliome sont « attendus »/an :

480 dépistés

120 faux négatifs

299 970 faux positifs

VPP = 0,0016…

Il ne serait pas non plus pertinent de proposer la fibuline-3

en dépistage, même si ses performances (sensibilité,

spécificité) semblent meilleures que pour la mésothéline

39

Fibuline-3

Glycoprotéine codée par le gène de l’EGF (chromosome 2)

Peut être dosée dans le plasma ou dans le liquide pleural en

cas de pleurésie

Performances prometteuses …

pour le diagnostic étiologique de pleurésie?

pour le suivi thérapeutique du mésothéliome?

pour le pronostic?

… mais a priori pas en dépistage dans les populations

exposées à l’amiante!

Fibuline-3 Glycoprotéine codée par le gène de l’EGF (chromosome 2)

Performances prometteuses … pour les diagnostic

étiologique de pleurésie? Pour le suivi thérapeutique du

mésothéliome? Pour le pronostic?

(Pass et al, N Eng J Med 2012; 367: 1417- 1427)

40

Dépistage du mésothéliome en 2013 ?

Conférence d’experts de la SPLF (janvier 2006)

A partir des informations disponibles aujourd’hui, la performance des

marqueurs biologiques du mésothéliome pleural ne peut être considérée

comme suffisamment évaluée. De ce fait, il est recommandé à ce jour de ne

pas utiliser les marqueurs biologiques disponibles dans une perspective de

dépistage du mésothéliome pleural, y compris dans les populations

exposées, en dehors de protocoles de recherche spécifiques (A).

Important: depuis 2012, le mésothéliome est devenu une

maladie à déclaration obligatoire en France+++

Objectifs:

- Renforcer la surveillance épidémiologique des

mésothéliomes tous sites anatomiques dans toute la France

(pas seulement départements PNSM).

- Identifier les cas sans exposition professionnelle connue à

l’amiante. Trois populations ciblées pour enquête

d’exposition: femmes, < 50 ans, mésothéliomes hors plèvre

Utilisation de la mésothéline pour le dépistage

du mésothéliome?

(Park et al, Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:832-837)

Suivi sur 12 mois de sujets exposés à l’amiante ou à d’autres poussières en Australie (RXT, TDM) , avec SMRP évalué chez 538 sujets. Age: 66,9 ans, 98,3% hommes

24 = asbestose

113 = fibrose pleurale diffuse

13 = asbestose+FPD

20 = silicose, 1 = silicose+asbestose, 2 = silicose+FPD

142 = plaques pleurales

223 = E+ amiante sans pathologie

Seuil de SMRP « anormal »: 2,5 nM (m témoin + 3 SD). Si anormal, TEPscan réalisé

Résultats:

- niveau moyen de SMRP varie en fonction des groupes (p=0,002; niveau plus élevé dans les groupes asbestose, FPD, PP)

- SMRP élevé (>2,5 nM) chez 15 sujets (2,8%): 3 asbestoses, 3 FPD, 1 asbestose+FPD, 6 PP, 2 E+

Aucun mésothéliome identifié. 1 CBP, 3 adénopathies hilaires, 1 tumeur cardiaque, 10 autres: absence d’anomalie mise en évidence

Sur les 538 sujets: 6 décès sur la période (dont 1 CBP, 1 K pancréas, 1 asbestose)

Conclusion des auteurs: « our data to date indicate that SMRP is unlikely to prove useful for screening, and is less useful than in diagnosing malignant mesothelioma in symptomatic patients »

Perspective de suivi longitudinal (car suivi initial limité à 1 an)

41

Cancer de vessie

Etiologies des tumeurs de vessie

Vessie = organe cible majeur pour de nombreux

agents cancérogènes environnementaux

• Fumée de tabac : 40 à 50 %

– Relation dose-effet

– ↓Age de début, ↑durée, ↑tabagisme cumulé

– Effet cumulatif en cas d'association à d'autres

cancérogènes (Clavel & al,1989)

• Infections bactériennes urinaires chroniques

(Vessie neurologique, Sondages à demeure…)

– Production de nitrates par les bactéries, se

transformant en nitrites, puis en nitrosamines

• Bilharziose urinaire (Schistosoma

Haematobium) (Tomatis & al, 1990)

42

Etiologies des tumeurs de vessie

• Consommation chronique de certains

médicaments (Phénacétine, Cyclophosphamide,

Chlornaphazine…) (Clavel & al, 1991)

• Aristolochia Fangchi (herbe chinoise) utilisée comme

substance amaigrissante, composée d’acides

aristolochiques dérivés du nitrophènanthrène (Artl et al,

2002 ; Nortier et al, 2000)

• Prédispositions génétiques individuelles (CYP450,

NAT1 et NAT2, GST…)

Etiologies des tumeurs de vessie• Facteurs environnementaux :

– Arsenic dans l’eau de boisson

– « Néphropathie des Balkans » : Mycotoxine

(Ochratoxine) produite par des Aspergillus et

Penicillium, répandue dans les plantes et susceptible

de contaminer les aliments, surtout les céréales

• Facteurs alimentaires :

– Edulcorants artificiels (aspartam, saccharine,

cyclamates)? (déclassification du CIRC groupe 2B →

3) (CIRC 1999 ; Negri et La Vecchia, 2001)

– Café ? (Clavel et al, 1991).

43

Causes professionnelles de cancer de vessie

Agents cancérogènes certains (IARC groupe 1),

avec excès de cancer de vessie (IARC vol 1-108, 2013)

• Production d’aluminium (rôle des HAP)

• 4 aminobiphényl

• (Arsenic, composés inorganiques)

• Production d’auramine

• Benzidine

• Production de Magenta

• 2 naphtylamine

• Peintres

• Industrie de production du caoutchouc

• Ortho-toluidine

Causes professionnelles de cancer de vessie

Agents

avec excès de cancer de vessie suspecté chez l’homme

(d’après IARC vol 1-108, 2013)

• 4 chloro-ortho-toluidine

• Brais de houille

• Nettoyage à sec

• Emissions de moteur diesel

• Coiffeurs-barbiers

• Procédés d’imprimerie

• Suies

• Industrie textile

• Perchloréthylène

44

Surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes chimiques : application aux cancérogènes pour la vessie

B. CLIN1,2, JC. PAIRON3,4, Groupe de Travail “RecoCancerProf”5

1 – Cancers et Préventions, INSERM U1086, Faculté de Médecine, CHU de Caen

2 – Service de santé au travail et pathologie professionnelle, CHU de Caen

3 – INSERM, Unité 955, Université Paris-Est Créteil

4 – Centre Hospitalier Intercommunal, Service de pneumologie et pathologie professionnelle, Créteil, France

5 – Y. Allory, J. Beaujard, D. Bessette, P. Brochard, M. Chataignier, J. Clavel, F. Conso, F. Faupin, JF. Gehanno, P. Gripon, M.Gross-Goupil, L. Guy, M. Héry, N. Houede, E. Imbernon, D. Luce, C. Paris, C. Pfister, F. Radvanyi, A. Ravaud, M. Rouprêt, M. Ruetsch et MP. Vigouroux

Avec le soutien financier de la Direction Générale du Travail (DGT)

Questions retenues

88

2. Concernant les cancers de la vessie :

1.1. Quelles sont les nuisances professionnelles et extra-professionnelles exclusivement ou plus fréquemment en cause ?

1.2. Dans l’identification de groupes à risque cancérogène, que sait-on de la relation dose-effet ? A-t-on identifié des seuils d’effet pour l’intensité moyenne de l’exposition, pour la valeur des pics d’exposition, pour la durée de l’exposition ou pour l’exposition cumulée ?

1.3. Quelle est l’histoire naturelle de ces tumeurs : délai de survenue après le début et la fin de l’exposition, premières manifestations, évolution ?

1.4. Quels sont les traitements de ces tumeurs ? En quoi sont-ils susceptibles de modifier l’évolution de la maladie et quel est le bénéfice attendu d’un diagnostic précoce ?

45

Questions retenues

89

3. Quels sont les outils du dépistage ciblé des tumeurs de vessie ? Pour chacun d’entre eux, préciser la sensibilité, la spécificité (si possible, les valeurs prédictives positive et négative), la disponibilité, l’acceptabilité, les effets indésirables et le coût

4. Quelles sont les catégories de travailleurs à cibler pour un programme de dépistage ciblé des tumeurs ? (Poste de travail, niveaux et durée d’exposition)

5. Quelles propositions de surveillance médicale (quels examens, à partir

de quand, à quel rythme) peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pour la vessie ?

6. Quels sont les outils permettant d’assurer une bonne traçabilité des expositions des travailleurs à des cancérogènes pour la vessie?

Concernant le cancer de la vessie, quelles sont les nuisances professionnelles et extra-professionnelles exclusivement ou

plus fréquemment en cause ?

90

Nuisances professionnelles le plus souvent en cause : aminesaromatiques et Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques (HAP)

Autres nuisances professionnelles évoquées : arsenic, nitrosamines,solvants chlorés et fluorures de perfluoro-octane-sulfonyl

Nuisances extra-professionnelles : fumée de tabac ++++, bilharzioseurinaire, infections urinaires chroniques bactériennes, étiologiesiatrogènes, radiothérapie du petit bassin, phytothérapie à base d’une «herbe chinoise » amaigrissante, l’aristolochia fangchi, l’arsenicconsommé dans l’eau de boisson, la « néphropathie endémique desBalkans » et les facteurs de susceptibilité génétique

46

91

• La cytologie urinaire (ou cytodiagnostic urinaire) dont le but est de détecterdes cellules tumorales provenant d’une tumeur de la vessie ou des voiesexcrétrices urinaires, desquamant dans les urines, est le test urinaire dont laspécificité (pour tous grades et stades de tumeurs confondus) est la meilleure(en moyenne supérieure à 90%), et celui dont la sensibilité est la meilleurepour les tumeurs de haut grade, qui nécessitent une prise en chargethérapeutique urgente, ce qui motive de le choisir en première intention(Accord d’experts).

Quelles propositions de surveillance médicale peut-on faire pour les sujets exposés ou ayant été exposés à des agents

cancérogènes pour la vessie ?

92

Quand ?

• Dans une population à risque de cancer de la vessie du fait d’une expositionprofessionnelle antérieure motivant un dépistage ciblé, il est recommandé demettre en place les examens de dépistage 20 ans après le début de l’expositionau cancérogène vésical (GRADE B).

Avec quel test ?

• La réalisation d’une cytologie urinaire chez les sujets exposés ou ayant étéexposés à des cancérogènes professionnels pour la vessie est recommandéepour les sujets inclus dans un programme de dépistage ciblé (Accord d’experts).

Avec quelle périodicité ?

• Une périodicité de 6 mois pour réaliser un test de dépistage ciblé du cancer dela vessie chez les sujets exposés ou ayant été exposés à des cancérogènesprofessionnels pour cet organe est recommandée (Accord d’experts)

47

20 ans

Dépistage

Temps

Début de

l’exposition 6 mois

94

Niveau de risque de groupe

professionnel

Groupe de travailleurs à risque TRES ELEVE

(RR ou OR ou SMR > 5)Ou professions avec

niveaux d’exposition élevés documentés

Groupe de travailleurs à risque

ELEVE(2< RR ou OR ou

SMR ≤5)

Groupe de travailleurs à risque

MODERE(1 <RR ou OR ou

SMR ≤2)

Durée d’exposition ≥ 1 an < 1 an ≥ 1 an < 1 anSurveillance RECOMMANDEE PROPOSEE NON RECOMMANDEE (en

l’état actuel des performances des tests disponibles)

Latence minimale après le début de

l’exposition

20 ans

Examens proposés en première

intention et tous les 6 mois

Cytologie urinaire

Quelles populations ?

48

Groupes de travailleurs à risque « très élevé »(RR ou OR ou SMR > 5)

95

Groupe professionnel Excès de risqueLes travailleurs de l’industrie du caoutchouc OUI (niveau de preuve 1)

TRES ELEVE- exposition au 4-aminobiphenyle OUI (niveau de preuve 1)

- exposition à la β-naphtylamine (ou 2-naphtylamine) et ses sels

OUI (niveau de preuve 1)

Les travailleurs en manufacture de colorants OUI (niveau de preuve 1)TRES ELEVE

- exposition à la benzidine OUI (niveau de preuve 1)

- exposition aux colorants dérivés de la benzidine


- exposition à l’auramine OUI (niveau de preuve 1)- exposition à l’ortho-toluidine (o.toluidine) OUI (niveau de preuve 1)

- fabrication de magenta OUI (niveau de preuve 1)

Groupes de travailleurs à risque « élevé »(2< RR ou OR ou SMR ≤5)

96

Groupe professionnel Excès de risqueLes travailleurs de l’industrie textile, en teinture OUI (niveau de preuve 3 à 4)

ELEVE

Les travailleurs de l’industrie du cuir et du tannage OUI (niveau de preuve 3)

ELEVE

Les travailleurs en plasturgie, en cas d’exposition à la

4,4’-methylene bis(chloroaniline) (MBOCA)


ELEVE

Les travailleurs en production de pesticides à base de 4-

chloro-ortho-toluidine


ELEVE

Les travailleurs en production d’aluminium OUI (niveau de preuve 1)

ELEVE

49

Groupes de travailleurs à risque « modéré » (1 <RR ou OR ou SMR ≤2)

97

Groupe professionnel Excès de risque

Les travailleurs de l’industrie textile, en tissage OUI (niveau de preuve 2 à 3) MODERE

Les coiffeurs OUI (niveau de preuve 2) MODERE

Les travailleurs de l’industrie des matières plastiques

en général

OUI (niveau de preuve 3) MODERE

Les travailleurs en imprimerie OUI (niveau de preuve 3) MODERE

Les travailleurs en fonderies de fer et/ou d’acier OUI (niveau de preuve 2) MODERE

Les travailleurs exposés aux suies de combustion du

charbon

OUI (niveau de preuve 2) chez les ramoneurs

MODERE

Les travailleurs en production de gaz de charbon OUI (niveau de preuve 2) MODERE

Travaux d’étanchéité des toitures OUI (niveau de preuve 3) MODERE

Les travailleurs exposés aux fumées de gaz

d’échappement de moteurs diesel


Les travailleurs des métaux et ajusteurs exposés aux

huiles de coupe et fluides de coupe


Peintres OUI (niveau de preuve 1) MODERE

Construction de moyens de transport et réparation

automobile

OUI (niveau de preuve 3 MODERE

Les travailleurs du nettoyage à sec OUI (niveau de preuve 3) MODERE

Viticulteurs OUI (niveau de preuve 4) MODERE

Cancers naso-sinusiens et

du larynx

50

Cavité nasale

sinus

Cancers professionnels des VADS

Cancers naso-sinusiens et étiologies professionnelles

(adapté de IARC vol 1-108, 2013)

Agents cancérogènes certains, avec excès de tumeurs

naso-sinusiennes• Poussières de bois

Epidémiologie: estimation d’environ 500 000 travailleurs exposés au bois

(300 000 effectifs actifs, 200 000 retraités); 200 cas/an cancers de l’ethmoïde

Type histologique: adénocarcinome +++

Type de bois ? risque maximal dans l’industrie du meuble (bois durs et

exotiques), mais pas de démonstration de l’innocuité des bois tendres

Age moyen : 60 ans environ. 90 % ont 50 ans et plus

Relation dose-effet et durée d’exposition-effet (mais cancer possible pour des

durées courtes)

Latence (début exposition –> tumeur) : en moyenne 40 ans

Tumeur d’évolution lente a priori au début (mauvaise connaissance de l’histoire

naturelle)

• Certains composés du nickelRaffinage du nickel

• Fabrication d’alcool isopropylique

• Poussières de cuir

51

Cancers naso-sinusiens et étiologies professionnelles

(adapté de IARC vol 1-108, 2013)

Agents avec excès de tumeurs naso-sinusiennes

suspecté chez l’homme

• Dérivés de chrome VI

• Charpentiers menuisiers

• Formaldéhyde

• Industrie textile

Cancers du larynx(adapté de IARC vol 1-108, 2013)

Agents cancérogènes certains du milieu professionnel,

avec excès de cancers du larynx

• Brouillards d’acide fort inorganique (SO4H2)

• Amiante

Agents avec excès de cancer du larynx suspecté chez

l’homme

• Industrie de production du caoutchouc

52

Cancers du nasopharynx(adapté de IARC vol 1-108, 2013)

Agents cancérogènes certains du milieu professionnel,

avec excès de cancers du nasopharynx

• Formaldéhyde

• Poussières de bois

Leucémies et lymphomes

53

Hémopathies et étiologies professionnelles• Benzène (LAM ++, arguments pour LAL, LLC, MM, LNH)

Travailleurs du cuir et chaussure

Rotogravure

Industrie du caoutchouc

Chimie, pétrochimie

Peintres

Industrie automobile, mécaniciens, pompistes

Industrie des plastiques

• Radiations ionisantes (RX, Rgamma, Th232: Leucémies hors LLC. P32: LA)

Radiologues (médecins et radiographies industrielles: contrôle de soudures….)

Utilisation de radioéléments (32P)

Industrie nucléaire

Surveillance dosimétrique obligatoire de ces travailleurs (DATR)

• Formaldéhyde (surtout LAM)

• 1,3-butadiène (surtout LM et LL, fabrication de caoutchouc de synthèse)

• Autres étiologies ou situations professionnelles suspectées/controversées: travailleurs agricoles (rôle de pesticides?), oxyde d’éthylène (LLC, LNH, myélome), styrène, trichloréthylène, polychlorophénols

Tumeurs cutanées

54

Cancers cutanés et étiologies professionnelles

• Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP, dérivés de la houille ou du pétrole)

Travaux exposant à des suies de combustion (travaux de ramonage et entretien de chaudières ou cheminées)

Travaux avec contact cutané avec des goudrons de houille, huiles et brais de houille

Travaux avec contact cutané avec des huiles minérales peu ou non raffinées ou recyclées (notamment pour le travail des métaux), huiles moteurs usagées, résidus de craquage=raffinage du pétrole,huiles d’origine pétrolière (par exemple pour démoulage…), bitumes

• Arsenic

Métallurgie des métaux non ferreux

Pesticides arsenicaux

Travail du cuir

Travail en verrerie

Travaux en électronique

Cancers cutanés et étiologies professionnelles

• Radiations ionisantes (RX, Rγ)

Responsables de carcinome basocellulaire

• Ultraviolets (UVA, UVB)

Carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde, mélanome

Populations exposées: marins, travailleurs agricoles et du bâtiment, soudeurs à l’arc, polymérisation UV (en plasturgie, imprimerie), etc

Affections non reconnues en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux dans le régime général de la Sécurité sociale

55

Exposition à des cancérogènes

certains dans l’environnement général

• fumée de tabac

• radiations ionisantes

– 1ère source d’exposition: diagnostic

– 2ème source: radon et produits de

désintégration (31 départements présentent

des niveaux moyens > 150 Bq/m3)

• benzène (exposition non documentée)

• métaux lourds et métalloïdes (Cd, Cr, Ni, As,...)

• amiante

• formaldéhyde

• ultraviolets

• émissions de moteurs diesel

• amiante

World Cancer Report,

IARC 2008

56

Expertise Collective INSERM, Cancer et environnement, 2008

Environnement général et cancer

- Souvent difficulté à établir des relations causales entre

exposition environnementale et cancer, à mesurer les

expositions environnementales et la prévalence de

l’exposition dans la population

- Nécessité de connaître la distribution des autres

facteurs de risque dans les populations étudiées

57

Environnement général et cancer

Estimations quantitatives

Rapport InCa, novembre 2011

World Cancer Report, IARC 2008

58

Risques liés aux rayonnements ionisants

Sources d’informations

– Hiroshima-Nagasaki

– Tchernobyl

Etudes épidémiologiques: données concernant l’exposition au radon

Irradiation naturelle moyenne: 0,75 mSv/an (variable +++ selon localisation géographique, altitude)

World Cancer

Report,

IARC 2008

59

World Cancer Report,

IARC 2008

CBP et exposition au radon• Radon : gaz radioactif d’origine naturelle (< désintégration uranium et

radium de la croûte terrestre)

Ubiquitaire, mais niveau d’exposition variable selon les régions (sous-

sols granitiques +++), et météorologie/ventilation

• Excès de CBP chez les mineurs d’uranium ( 15 études dans le

Monde).

• Problème des expositions dans les habitations.

Etudes cas-témoins mise en évidence d’une augmentation

significative du risque de CBP en fonction de l’exposition au radon

dans les habitations, et interaction tabac x radon (risque +++ chez les

fumeurs + ex fumeurs récents).

FRA CBP/radon domestique = 5 à 12 % en France.

• Importance de la lutte contre le tabagisme +++, en plus des mesures

techniques visant à diminuer les concentrations en radon dans les

locaux (ventilation +++), car une grande part du risque est concentrée

chez les fumeurs.

60

Chaîne de désintégration du radon à partir de l’uranium

D’après Baysson &Tirmarche, Arch Mal Prof Environ 2008, 69 : 58-66

Accumulation du radon dans une habitation

D’après Baysson &Tirmarche, Arch Mal Prof Environ 2008, 69 : 58-66

61

Cartes des activités volumiques du radon dans les habitations en France *

(bilan de 1982 à 2000)

Moyenne nationale dans l’habitat : 89 Bq/m3

D’après Baysson &Timarche, Arch Mal Prof Environ 2008, 69 : 58-66

CBP et exposition au radon (Baysson & Tirmarche, 2008)

• Etudes cas-témoins en France (486 cas, 984 témoins)

RR (CBP) = 1,04 IC 95 % : 0,99-1,11 à 1,07 1,00-1,14 pour uneaugmentation de l’exposition de 100 Bq/m3

donc augmentation de risque de CBP de 4 à 7 % pour un accroissement de 100Bq/m3

Données « cohérentes » avec les extrapolations des résultats des mineursd’uranium.

• Projet européen prise en compte de 13 études cas-témoins de 9 paysd’Europe (Allemagne, Autriche, Espagne, Finlande, France, Italie, RépubliqueTchèque, Royaume Uni, Suède)

7148 cas, 14208 témoins

RR CBP (ajusté sur étude, âge, région, tabac actif) = 1,08 1,03-1,16 pourune augmentation de 100 Bq/m3

Chez les non fumeurs, RR CBP = 1,11 1,00-1,28 pour une augmentation de100 Bq/m3 (étude Darby et al, BMJ 2005; Scand J Work Environ Health2006)

Résultats cohérents avec étude Nord Américaine (4081 cas, 5281 témoins.Excès de risque de CBP de 10 % IC : 0-26 % pour une augmentation de100 Bq/m3, après ajustement sur âge, sexe, étude, tabac, mobilitérésidentielle, nombre de mesures (Krewski et al. J Toxicol Environ Health,2006; 69:533-597)

62

Risques liés aux ondes électromagnétiques

- Téléphonie mobile:

classement dans le groupe 2B du CIRC en mai 2011

(gliomes, méningiomes? neurinome de l’acoustique?)

- Champs électromagnétiques d’extrêmement basse fréquence:

Classement dans le groupe 2B du CIRC en 2002

(lignes à très haute tension et leucémie infantile?)

Tabac

Nitrosamines

irritant + cancérogène

COhypoxie sang + muscle

Benzopyrènegoudron cancérogène

Nicotineaddictive

Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Dioxines

cancérogène

Acroléine

irritant

CadmiumAccumulation + cancérogène

63

Risques du tabagisme actifCIRC (2004) - Preuves suffisantes d’excès de risque des

cancers suivants en cas de tabagisme actif (cigarettes) :

– Poumon

– Cavité buccale

– Naso-, oro et hypopharynx

– Cavité nasale, sinus

– Larynx

– Œsophage

– Estomac

– Pancréas

– Foie,

– Reins

– Voies urinaires

– Col de l’utérus

– Leucémie myéloïde

Risques du tabagisme actif

CIRC (2004) - Preuves suffisantes d’excès de risque des cancers suivants en cas de tabagisme actif (cigares et pipes) :

Cavité buccale

Oro et hypopharynx

Œsophage

Poumon

Estomac

Pancréas

Vessie

64

World cancer report, IARC 2003

World cancer report, IARC 2003

65

World Cancer Report, IARC 2008

World Cancer

Report, IARC 2008

66

CBP et tabagisme passif

• IARC groupe 1

• Plusieurs méta-analyses

Origine de

l’exposition

Homme Femme

Conjoint 1.37 [1.02-1.83]

(11 études, 442 cas)

1.24 [1.14-1.34]


Lieu de

travail

1.12 [0.80-1.56]


1.19 [1.09-1.30]


Tableau adapté de IARC, 2004 (RR CBP chez NF exposés à des

sources spécifiées de tabagisme; IC95%)

Conclusion (1)

- Cancers professionnels et environnementaux:

pathologie fréquente

- Sites: poumon, plèvre, ORL, vessie, hémato, peau

- Nombreuses étiologies identifiées. Evaluation du

danger cancérogène = régulièrement mise à jour

(CIRC, UE)

67

Conclusion (2)

- Difficulté de la mise en évidence de l ’effet des

faibles expositions, qui peuvent concerner

d’importantes populations. Nécessité de

renforcement des moyens mis en œuvre

(épidémiologie, toxicologie), et de mise au point de

nouveaux outils.

- Cancers liés à l ’environnement au sens large

(professionnel et général) = priorité des Pouvoirs

publics (Plan Cancer 1, Plan Cancer 2, PNSE1 puis

2…).

- Prévention +++ (identification du danger, maîtrise

des expositions)

Documents

Principales causes professionnelles et environnementales ... · Fibrose pulmonaire : marqueur de forte exposition (RX, TDM, histologie) CBP, amiante et anomalies moléculaires