Prise en charge chirurgicale

des traumatismes

spléniques T.HAMON

CHU d’Hautepierre, Service de chirurgie digestive, Pr ROHR

Janvier 2021

Introduction

La rate est l’organe le plus fréquemment lésé dans les traumatismes abdominaux fermés.

Etiologie :

AVP (70-90%)

Rixes (0-10%)

Accident de sport (0-10%)

Chutes (0- 5%)

Atteintes chirurgicales

Mécansime :

Choc direct +/- fracture de côte.

Décélération

Rappels anatomiques.

Localisation : dans l’hypochondre gauche.

Vascularisation par l’artère splénique provenant du

tronc cœliaque, et se divisant en un branche pour le

pole supérieur et une branche pour le pôle inférieur

de la rate à sa terminaison.

Moyens de fixation :

Ligament gastro-splénique

Spléno-rénal

Phrénico-colique

2 situations : patient stable ou instable.

Dans tous les cas :

Examen clinique : plaies, contusions, ecchymose, autres lésions.

Conditionnement : 2 VVP, remplissage, lutte contre l’hypothermie, intubation si nécessaire.

FAST-écho : affirme l’épanchement intra—abdominal, peut mettre en évidence un hématome intra-splénique , une fracture du parenchyme, vérifie l’état des autres organes abdominales sans être exhaustive.

Patient stable :

TDM corps entier injecté : permet le diagnostique et l’appréciation de la gravité, apprécié aussi la persistance du saignement.

Ponction-lavage du péritoine : n’a plus d’indication, permet d’affirmer un hémopéritoine.

Patient instable :

Laparotomie exploratrice.

Patient

stableDe la surveillance jusqu’à la laparotomie

TDM : classification de Moore

Recherche d’un saignement actif, d’un pseudo anévrysme précoce, lésions

d’autres organes notamment organes creux.

Classification de Moore :

Traumatisme de rate stade IV avec

hémopéritoine et saignement actif

Options thérapeutiques.

embolisation

laparotomiesurveillance

surveillance

Qui ?

Patient stable

Sans saignement actif

Sans pseudo anévrysme.

Comment ?

3-5 jours stade I et II ; 7-10 jours stade > III

Risque de rupture secondaire de rate jusqu’à 45 jours après le traumatisme, 95% dans les 10 premiers jours, 92% dans les 6 jours.

TDM de contrôle 5-10 jours stade III à V : stabilité/ apparition d’un hématome sous capsulaire, apparition d’un pseudo-anévrysme.

Arrêt du sport 3 mois.

embolisation QUI ?

Patient stable avec saignement actif ou pseudo anévrysme

(atteinte moore III-IV avec hemopéritoine abondant)

(Nécessité de transfusion)

(Nécessite d’une autre intervention en urgence.)

Complications (jusqu’à 20%) :

Persistance d’un saignement.

Migration de coils

Douleur

Thrombose/ plaie du site d’accès.

IRA

Abcès/ nécrose de la rate

Faux kyste.

Surveillance :

Clinique, risque de rupture secondaire.

TDM de contrôle post-embolisation.

Laparotomie différée

Persistance du saignement après embolisation.

Lésion associés (perforation d’organes creux)

Syndrome du compartiment abdominal.

Dégradation hémodynamique secondaire.

Complications du traitement non

opératoire

Hématome sous capsulaire persistant

Pseudo-kyste splénique.

Pseudo-anévrysme splénique (cause de rupture secondaire)

Fistule artério-veineuse splénique.

patient

instableLaparotomie en urgence

Splénectomie d’hémostase par laparotomie.

Installation :

Décubitus dorsal, pour une

laparotomie médiane sus-ombilicale

Si patient équipé d’un pantalon anti-G

à dégonfler le plus tard possible.

Possibilité de compression manuelle

de l’aorte en sous xiphoïdien en guise

de clampage aortique le temps de

l’installation.

Possibilité de mettre un billot sous les

omoplates pour ouvrir l’auvant costal

Temps opératoires

Exploration de la cavité abdominale

Hémostase temporaire, par la main de l’opérateur en plaquant la rate contre la

colonne.

Mobilisation de la rate.

Section du péritoine pariétal postérieur.

Libération du pole inférieur

Libération du pole supérieur.

Ligature du pédicule splénique.

Vérification de l’hémostase.

Drainage

Chirurgie conservatrice

Très peu utilisée depuis l’essor de l’embolisation artérielle.

Les différentes techniques :

Agents hémostatiques ( colle, surgicel, tacosil,…)

Splénectomie partielle

Prothèse ou filet peri-splénique.

Splénorraphie : suture en U ou X

Auto-transplantation, n’a pas fait preuve de son efficacité

complications

de la

splénectomie

Complications du geste chirurgical

fistule pancréatique.

Nouveau saignement si splénectomie partielle.

Collection profonde.

Thrombose

La Thrombocytose Survient au alentour de J4-J6 post-op.

HBPM à partir de la 48-72ème heures post-op, a arrêter uniquement si plaquettes <

650 G/L.

Ajout Antiagrégant plaquettaire si plaquette > 1000G/L

Retourne à la normal dans les 2 mois généralement.

Infections fulminante post-splénectomie

Risque plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte (de l’ordre 1-4 pour 1000).

Risque présent à vie, bien que plus fréquent dans les premiers mois (50%)

Tableau : syndrome pseudo-grippal évoluant vers la septicémie avec purpura

puis la défaillance multi-viscérale en 24-48h.

50% de mortalité.

90% des cas à streptococcus pneumonia.

Prévention :

Antibio-prophylactie par oracilline pendant 2 ans (érythromycine si allergie au

pénicillines)

Vaccinations : pneumocoque, méningocoque, Haemophilus influenzae, grippe

saisonnière.

Vaccinations post/pré-splénectomie

Pneumocoque Méningocoque Heamophilus

influenzae de

type b

Grippe

saisonière

Antibioprophylaxie ORACILLINE MUI 2/j (ou érythromycine 500mg 1/j si allergie)

pendant 2 ans.

vaccinations J+15 : 1 dose

de prevenar13

2 mois plus

tard : 1 dose

de pneumovax

À 5 ans : 1

dose rappel de

pneumovax

J+15 : 1 dose

de Nimenrix +

1 dose de

bexsero

1 mois plus

tard : 2ème

dose de

bexsero

J+15 : 1 dose

d’ActHIB

Tous les ans.

conclusion

Choc hémorragique

oui

splénectomie d'hémostase par

laparotomie

non

Scanner IV

Saignement actif ou pseudo-anévrysme

embolisation artérielle

absence de saignement

surveillance

Bibliographie

Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 2009-01-01, Volume 26, Issue 2,

1-18, Copyright © 2009 Elsevier Masson SAS, Traumatismes de la rate.

Principes de techniques et de tactique chirurgicales, C. Arvieux, F. Reche,

P. Breil, C. Le ́toublon

Anatomie clinique, 3eme édition, Kamina

https://www.chirurgie-digestive-hautepierre.com/medias/files/02-guide-urg-

trauma-sans-main-maj-26aout20.pdf#Page=2

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