La revascularisation chirurgicale

Revascularisation coronaireChirurgicale

Rémi Houël

Sce Chirurgie Cardiaque,Hôpital Saint Joseph

Une longue partie

Revascularisation coronaire R. Houël

Chirurgie

Angioplastie

Une longue histoire

Avant 2006 :

Populations non représentative de la « vraie vie »:

50% Mono., bitronc. VG conservé: plutôt ttt médical.

Techniques chirurgicales non actualisées.

Série chirurgicales rétrospectives

Revascularisation coronaire du diabétique R. Houël

Après 2006: ( SYNTAX, freedom, excel..)

Etudes randomisées « All coming »»:

Etudes de non infériorité.

Techniques chirurgicales actualisées ?.

SYNTAX : “Repeat Revascularization” à 12 Mois

5.9%

13.7%

0 6 12

10

20

0

Months Since Allocation

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

ITT population

P<0.0001*

Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test

Repeat Revasc

CABG Group

PCI Group

PCI 4.7% 11.4%

CABG 1.3% 2.8%

TAXUS (N=903)CABG (N=897)


SYNTAX: MACCE à 12 Mois

P=0.0015*

0 6 12

10

20

0

Months Since Allocation

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

ITT population

12.1%

17.8%

Event Rate ± 1.5 SE. *Fisher’s Exact Test

TAXUS (N=903)CABG (N=897)


Figure 2 Kaplan-Meier cumulative event curves at 5 years’ follow-up CABG=coronary artery bypass graft surgery.

PCI=percutaneous coronary intervention. MACCE=major adverse cardiac and cerebrovascular events.

Friedrich W Mohr The Lancet, Volume 381, Issue 9867, 2013, 629 - 638

SYNTAX : résultats à 5 ans


Pourquoi?

Chirurgie :

Traite la lésion responsable quelque

soit sa compléxité

Traite en prophylaxie les segments épicardiques proximaux.

Angioplastie :

Traite la lésion selon sa compléxité

Pas de traitement prophylactique possible

Revascularisation incomplète?


Conséquences: recommandations

Patient 1

Patient 1 Patient 2

Patient 2

SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 52

LCx 70-90%

LAD 70-90%

RCA2 70-90%

RCA3 70-90%

LM 99%

LCx 100%

LAD 99%

RCA 100%

Tri tronculaire et tritronculaire


Patient-based

French

CABG

N=105

non-French

CABG

N=792

Off-pump surgery, % 4.0 16.5

Graft revascularization, %

At least one arterial graft 98.0 97.2

Arterial graft to LAD 97.0 95.4

Double LIMA/RIMA 60.0 23.3

Complete arterial revascularization 48.0 15.0

Venous graft only 2.0 2.7

Grafts per patient, mean ± SD 2.6 0.6 2.8 0.7

Distal anastomosis/pt, mean ± SD 2.9 0.8 3.2 0.9

Post-Proced. Hospital Stay, mean ± SD (d) 12.4 11.4 9.0 7.3

Caractéristiques des groupes France et autres:

Bras Chirurgie


“Quid” d’une chirurgie de revascularisation chirurgicale actuelle

Complète

Tout artérielle

Traitement médical adjuvant


Utilisation de deux artères mammaires:(Loop, N Engl J Med, 314, 1986)


Evolution des techniques chirurgicales

Pontage « biologique etbifurqué »

AMIG

AMIDte

Radiale Technique chirurgicale:Artères squelettisée(Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004)

CI: Femme diabétique obèse

Montages en Y, artère radiale

Revascularisation actuelle


1 Artère Mammaire > veines

2 artères mammaires > 1 artère

3 artères > artères + veine

TOUT ARTERIELLE

Pérméabilité des greffons veineux à 22 ansL. Campeau, J. Lesperance, A. M. Poitras

76%67%

47%

36%

0%

20%

40%

60%

80%

1 an 5-7 ans 10-12 ans17-23 ans

Circulation,1993

Analyse of coronary graft patencyafter Aprotinin use : IMAGE trial

Alderman E.L. JTCS 1998;116:716-30

Taux d’occlusion à 11 jours

Aprotinin Placebo

VS

AMI

15.4 % 10.9 %

1.8 % 1.0 %

Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in CABG

R. D. lopez – N Engl J Med 2009;361:235-44

OCCLUSION PRECOCE DES GREFFONS VEINEUX

Lytle, B. W. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-872

Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One

Two Internal Thoracic Artery Grafts are better than One

Lytle B. ; JTCS 1999;117:855-872

(Loop, N Engl J Med, 314, 1986)


Utilisation de deux AMI pédiculisées

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1238-1244

Total arterial revascularization with internal thoracic and radial artery grafts in triple-vessel coronary artery disease

is associated with improved survival

Revascularisation actuelle tout artérielle


Optimiser les greffons artériels

Prélèvement squelétonisé (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004).

Anastomoses séquentielles

Greffon libre : en Y ou en T sur l’autre AMI

Pontage coronaro-coronarien (R. Nottin, JTCS, 1996).

Sur 1 pédicule Sur 2 pédicules Sur 3 pédicules

Optimiser les greffons artériels

Prélèvement squelétonisé (Bical, AnnThorac Surg, 78, 2004).

AMIDen greffon

libre

Pontage coronaro-coronarien

Segmentation de l’AMIG

Montage en Y

1 Pedicule 2 Pedicules

3 Pedicules

Passage rétrocave de l’AMIDte

Ramadan, Nataf. Eur J Cardiothorac Surg 2001:1235-6

Phrenicnerve

SVC

Azygous vein

RIMA

Prélèvement sélectif de l’AMI

Anastomoses Séquentielles

The Cleveland Clinic Foundation

Sabik J. F. ; ATS 2003;76:1490-1497

Does Competitive Flow Reduce Internal Thoracic Artery Graft Patency ?

AMI sur IVA : NON AMI sur autre coronaire : un peu

Lésions mono/pluritrobculaires: MIDCABG

Minimally Invasive

Direct Coronary

Artery Bypass Graft

Surgery or

Percutaneous

Coronary

Intervention for

Proximal Left

Anterior

Descending Artery

Stenosis: A Meta-

Analysis

Salil V. Deo, MS,

ATS, 2014

mortality

Minimally Invasive

Direct Coronary

Artery Bypass Graft

Surgery or

Percutaneous

Coronary

Intervention for

Proximal Left

Anterior

Descending Artery

Stenosis: A Meta-

Analysis

Salil V. Deo, MS,

ATS, 2014

need for reintervention

Le problème des lésions monotronculaires

Chirurgie moins invasive: MidCABG

« Kingking » d’amig trop longue

Pontage sur diagonale

Collaterales AMIG non controllées,

learning curve.

Importance de l’apprentissage

Revascularisation hybride ?

Autre approche des lésions tritronculaires

Revascularisation chirurgicale actuelle

Complète

Tout artérielle



The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1257-1266.

Résultat à 20 ans de 2 AMI versus 1 AMI et d’une revascularisation complète (11922pts diabétiques)

Revascularisation actuelle complète: le problème du “coeur battant”


Revascularisation incomplète:

accès au réseaux marginal bas, droite distale

Déstabilisation hémodynamique

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2014 148, 1820-1829.e1DOI: (10.1016/j.jtcvs.2014.05.034)

Worse long-term survival after off-pump than on-pump coronary artery bypass grafting ,


« Mini-CEC »

• Moindre inflammation• Moindre hémodilution, • Fonction rénale, hémodynamique

Associé à:Réduction de mortalité

Moindre transfusion(Puelher, AnnThorac Surg, 87,2009)

Extubation précoce

Revascularisation chirurgicale actuelle

Complète

Tout artérielle




Prise en charge des FDR/ interprétation résultats:

Serruys P et al. N Engl J Med 2009;360:961-972

Death/CVA/MI

Death/CVA/MIcriteria

Utilisation des inhibiteurs HMGCoA/statines

Maintien des statines en peri-op est associé à une mortalité

réduite (Collard C, J Thoracic Cardiovasc Surg, 132,2006)

Prévention secondaires: antiagrégants plaquettaires

Plus forte incidence de résistance à l’aspirine en post op(Zimmerman, J Thoracic Cardiovasc Surg, 88,1996)


La chirurgie coronaire en 2015 c’est aussi ….

Valeur de l’HBA1c:

Marqueur indépendant de morbi-mortalité peri-op de PAC( O’Sulivan Eur J Endovasc Surg, 32,2, 2006)

Glycémie contrôlée sous CEC:

facteur indépendant de mortalité chez le diabétique et le non

diabétique (OR:1.20 (IC: 1.08-1.32)

(Doenst, Thoracic Cardiovasc Surg, 130, 2005)

Contrôle post op: « tight glucose control »

(Carr, Ann Thorac Surg, 2005, 80, 2005)


Evolution du contrôle de la glycémie péri-opératoire du diabétique:


Prise en charge du patient diabétique en chirurgie cardiaque

BGCGood: 4-11mmol/lModerate: 11.1-13.9mmol/lPoor>13.9mmol/l

Poor Blood glucose control: OR: 3.9 [2.47-6.15]

Moderate Blood glucose control : OR: 1.68 [1.25-2.25]

(H0, H12,H48, H60)

(Ascione, Circulation, 118,2008)

In Hospital Mortality

Facteur de « cognitive dysfunction » post op et à 6 mois(Kadoi, JTCVS 129,2005)

(Ascione, Circulation, 118,2008)


Prise en charge du patient diabétique en chirurgie cardiaque

Complications

Bas débit 6,5%

PM définitif 1,9%

Tamponnade 2,8%

Ventil > 24h 1,9%

AVC transitoire 0,9%

FA 4,6%

Aucune complication:

75%

PAC. (n=108)

Conclusion

Chirurgie reste le mode de revascularisation dupatient tritronc/tc surtout si diabetique et syntax

score>22: TOUT ARTERIELLE ET COMPLETE

Nécessaire discussion au cas par cas(Surtout chez les tritroncs, TC, VG altérés)

Utilité du Syntax Score

Coro dilatation en deux temps

Information éclairée du patient

Prise en charge GLOBALE des FDR et

prévention secondaire plus efficaces péri-opératoire(Diabète 1 et 2, « pre diabète »).


Staff médico chirurgical

Et ça dure………

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La revascularisation chirurgicale