Prise en charge de

l’anaphylaxie à l’urgence

au département d’urgence

Projet de recherche du C-CARE

Alexandre Duquette MD

Luc Londéi-Leduc MD

Judy Morris MD

Jean Paquet PhD

Plan

Revue de littérature

Définitions

Épidémiologie

Prise en charge

Recherche

PICO

Méthodologie

Résultats

Discussion

Conclusions

Revue de littérature

Recherche dans...

les bases de données OVID, Medline

la base de données Cochrane

les références d’articles

Plus de 40 articles révisés

Méthodologie

Sélection d’article selon :

Langue (anglais)

Études humaines

Études cohortes, rétrospectives,

prospectives

Études avec application en médecine

d’urgence

Consensus, articles de révision

Définitions

Pas de critères universellement acceptés

2e Symposium NIAID/FAAN 20061

Élaboration critères avec “sensibilité” >95%

Validation rétrospective 2012 : Sn 96.7% Sp

84.2%2

ICON Anaphylaxis 2014 — regroupe 3 entités3

WAO4, AAAAI/ACAAI(É.-U.),

EAACI(Europe)5

Définitions

Réaction sévère après exposition à un

allergène

Installation rapide, potentiellement fatale

Rôle central des IgE, activation mastocytes6

Critères diagnostiques

Réaction sévère, installation rapide avec atteinte muco-cutanée ET un des suivants : 1. compromis respiratoire II. compromis cardio-vasculaire ou atteinte d’organe cible

DEUX critères ou plus après exposition à un allergène probable : 1. atteinte muco-cutanée II. compromis respiratoire III. compromis cardio-vasculaire ou atteinte d’organe cible IV. symptômes gastro-intestinaux

Hypotension après exposition à un allergène connu pour le patient

Classification selon

sévérité7,8

Marqueurs biochimiques

Rôle limité9

Taux sériques d’histamine — sensibilité 40%10

Taux sériques de tryptase — sensibilité 20-

73% 10,11

Taux sériques d’activité de PAF-AH?12

Prévalence

40 à 50 cas par 100,000 pt/an É.-U.13

3 à 6 cas par 100,000 pt/an G.-B. 13

168 cas sur 81,677 visites MCH (0,21%)14

106 cas sur 78,163 visites HSCM (0,14%)15

Majorité femmes en adulte; garçons en

pédiatrie16

Déclencheurs8,13,14,17

Aliments (oeufs, arachides, noix, crustacés,

poisson)

Venin d’insectes (guêpes, abeilles)

Rx (AINS, ASA, pénicillines, céphalosporines)

Exercice, froid, produits de contraste

Idiopathique (ad 20%)

Réaction biphasique

Pas de définition claire

Récidive sx d’anaphylaxie sans ré-exposition18

Après >1-4h résolution? ad 72h? 1 semaine?

Méta-analyse 27 études = prévalence 4.6%19

Ad 20% dans certaines études

Mortalité

Extrêmement faible20

1-3 cas par million de patients par an (G.-B.)13

0.64 cas par million de patients par an

(Australie)13

0.5 cas par million de patients par an

(Floride)13

Prise en charge

Épinéphrine (1:1,000) 0.3-0.5mg IM q 5-15 min

Aucun ECR pour démontrer efficacité21

Analyse de 32 cas de mortalité22

4 épi reçue promptement, 10 épi avec délai

Sous-utilisation rapportée23,24 (17-72%)

Prise en charge

AntiH125, antiH226, cortico27 = pas donnée

probante

Cortico ne réduisent pas récidive/rxn

biphasique28

Modeste bénéfice ajout anti-H2 à anti-H1

(urticaire)29

Durée observation 4h? 8h? 12h?18

Recherche

Cross-Canadian Registry

on Anaphylaxis (C-CARE)30

Lancement 2010

Dr Moshe Ben-Shoshan (McGill)

Plusieurs centres d’un océan à l’autre

Récolte prospective de données en

anaphylaxie

PICO - Étude

observationnelle

Pts tous âges avec diagnostic d’anaphylaxie à

HSCM

Décrire les caractéristiques du groupe n’ayant

pas reçu d’épi

Comparativement au groupe ayant reçu épi

Évaluer et discuter des différences des 2

groupes

Méthodologie

Comparaison des groupes en terme de :

démographie, épidémiologie

sévérité de la réaction

traitements, délais (épi)

durée de séjour et disposition

Méthodologie

Croisement de 2 bases de données

C-CARE + MedUrge

Révision des dossiers

Heures, délais et lieu d’administration épi

Durée de séjour

Effets adverses (SCA, arythmies, sgt IC,

crise HTA, insuffisance cardiaque aiguë ou

autres)

Épi n = 84 Pas épi n = 46 Total n = 130

Âge, années 37.9 38.2 38.0

Sexe F, % 49 (58.3) 37 (80.4) 86 (66.2)

Sévérité, %

léger 5 (33.3) 10 (66.7) 15 (11.5)

modéré-sévère 79 (68.7) 36 (31.3) 115 (88.5)

Durée séjour, heures [IQR] 9.8 5.4 8.2 [3.0−13.4]

Épi donné par, %

patient 19 (20.9) N/A N/A

US 14 (15.4) N/A N/A

urgence 58 (63.7) N/A N/A

Délai épi, heures [IQR] 2.9 [0.86−4.84] N/A N/A

Épi en première intention, % 77 (92.0) N/A 84

Épi n = 84 Pas épi n = 46 Total n = 130

Allergène, %

Aliments 49 (58.3) 20 (43.5) 69 (53.1)

Médicaments 12 (14.3) 6 (13.0) 18 (13.8)

Venin d’insectes 7 (8.3) 5 (10.9) 12 (9.2)

Autres 5 (6.0) 2 (4.3) 7 (5.4)

Inconnu 13 (15.5) 13 (28.3) 26 (20.0)

Effets adverses, % 10 (11.9) 4 (8.7) 14 (10.8)

Rx au congé

Auto-injecteur d’épinéphrine 72 (85.7) 33 (71.2) 105 (80.8)

anti-H1 49 (58.3) 30 (65.2) 79 (60.8)

cortico 49 (58.3) 23 (50.0) 72 (55.4)

anti-H2 9 (10.7) 4 (9.1) 13 (10.2)

BACA 3 (3.6) 1 (2.2) 4 (3.1)

Discussion

Majorité femme (66%)

Majorité réactions modérées-sévères (88%)

Seulement 64.6% reçoivent épi

Durée séjour moyenne ∼8h

Durée séjour près 2X plus longue avec épi

Discussion

Près de1/3 réactions modérées-sévères

ne reçoivent pas d’épinéphrine

Délai près de 3h entre début sx et épi

Épi donné surtout à l’urgence, mais en 1ère

intention

>80% ont prescription d’auto-injecteur épi au

congé (seulement 71% si n’ont pas reçu épi)

Discussion

Plus de chances de recevoir épi si...

réaction modérée-sévère OR 4.4

homme OR 2.9

? aliments OR 1.8 (pas significatif)

Recevoir épi implique...

plus de prescription AI d’épi OR 2.3

? plus d’effets adverses OR 1.4 (pas

significatif)

Limitations

Unicentrique

Petit n, puissance faible

Étude observationnelle, pas de randomisation

Groupes non-similaires au départ

pas épi = 20% rxn légère VS épi = 6% rxn

légère

Pas de données sur réaction biphasique,

visites autres

Limitations

Problème de définitions...

toutes vraies anaphylaxies selon critères?

doit-on utiliser l’échelle de sévérité?

si oui, doit-on administrer épi pour rxn

légère?

Délai d’administration selon début sx ± précis

Conclusions

Pathologie relativement fréquente

Majorité réactions sont modérées-sévères

Sous-traitement, en pré-hosp et à l’urgence

Peu/pas d’effets adverses avec épi

Conclusions

Place à l’amélioration au niveau :

de l’éducation de l’auto-administration

des protocoles pré-hosp

des délais d’administration

des prescriptions d’AI d’épi au congé

Protocole plus formel à instaurer?

Merci de votre attention!

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