p r o j e t Module

Clinique

des Lombalgies

Interdisciplinaire

en Première ligne

3

Prise en charge de la lombalgie avec incapacité persistante

Les principes de prise en charge du module 3

3.1 L'évaluation de la situation de handicap.

3.2 La prise en charge de la situation de handicap.

3.3 L'évaluation et le t ra i tement de la douleur persistante.

Les principes de prise en charge sont t radui ts et adaptés du guide de pratique cl inique de la faculté de médecine du travail de Londres, Royaume-Uni (Carter et al., 2000). La mise à jour de ces recomman-dat ions est prévue pour 2005. Des références ont été ajoutées afin de tenir compte des plus récentes connaissances dans les différents domaines couverts.

Les niveaux de preuve

Les recommandations sont basées sur quatre niveaux de preuve scien-t i f ique en fonction des études qui les soutiennent.

N iveau de p reuve élevé:

basé sur les résultats de plusieurs études de bonne qual i té qui sont cohérents entre eux.

N iveau de p reuve moyen:

basé sur les résultats d'études de moins bonne qualité et notamment à effectifs faibles qui sont cohérents entre eux.

N iveau de p reuve faible:

basé sur les résultats d'une seule étude ou des résultats de plusieurs études incohérents entre eux.

N iveau absence d e p r e u v e :

basé sur des études sans groupe de comparaison, des considérations théoriques ou un consensus d'experts.

Réfé rence : C a r t e r JT, Bi r re l l LN (Ed.). « C l i n i ca l G u i d e l i n e s f o r A c u t e L o w Back Pain. » L o n d o n : Facu l t y o f O c c u p a t i o n a l M e d i c i n e . 2 0 0 0 . h t t p : / / w w w . e m i a . c o m . a u / M e d i c a l P r o v i d e r s / E v i d e n c e B a s e d M e d e c i n e / i n d e x . h t m l

WE

7 2 0

P964

2C05

V. 3

de développement de rtseaun locaux de services de santé et de services sociaux ^^ ^^

Québec a a Montreal Sant* publique

AQEPP

INSPQ - Montréal

3 5567 00006 6610

r I) r K \ I I

pu Fédération des physiothérapcutcs en pratique privée du Québec

Ordre des crgothtapcuio du Qucbcc

O E Q

O r d r e professionnel de la phys iothérapie du Q u é b e c

2702

sur I evaluation de la situation

Énoncé du principe 1.1

Lorsque le patient

ne recouvre pas en tout

ou en partie ses activités

après 12 semaines

de lombalgie,

le clinicien devrait

évaluer la si tuation

de handicap du patient

en recherchant

systématiquement

les obstacles l imitant

la reprise de s activités

Habituelles et qui

peuvent être modifiés.

Niveau de preuve à l 'appui

3.1 : niveau de preuve : élevé

Lorsque le patient ne recouvre ses activités après 12 semaines de lombalgie, la possibilité de retour aux activités habituelles chute de façon importante et le risque de persistance des symptômes s'accroît. La littérature indique que les obstacles limitant le retour à l'activité du patient avec lombalgie chronique ne sont pas seulement d'ordre physique mais aussi et surtout d'ordre biopsychosocial, incluant l'environnement du patient (Waddell, 2003 http //www rsmpress.co uk/waddell.pdf). Le clinicien doit identifier les obstacles limitant la reprise des activités et chercher à comprendre avec son patient pourquoi et comment ces obstacles agissent

Interprétation

La multiplicité et l'enracinement d'obstacles individuels et environne-mentaux créent chez le patient une situation de handicap, dans laquelle l'individu ne peut plus retourner à ses habitudes de vie Durand et al {2002} ont identifié la plupart des obstacles pouvant limiter la reprise des activités habituelles, y compris le travail, lors de la lombalgie chro-nique Ces obstacles sont présentés dans le tableau 3.1. Ils reprennent en partie ce qui a déjà été abordé dans le module 1.4 mais ici dans le contexte d'une lombalgie persistante Seuls les obstacles potentiellement modifiables par le clinicien sont mentionnés dans le tableau (l'âge du patient étant un exemple de facteur non modifiable) Le clinicien doit systématiquement identifier ces obstacles afin de bien en saisir l'impact sur la situation de handicap du patient, et d'en tenir compte dans le plan de traitement

Bibliographie

Durand Ml. Loisel P, Hong KQ, Charpentier N « Helping clinicians in work disability prevention the work disability diagnosis interview." I Occup Rehabil 2002, 12. 191-204

Waddell G. Burton AK, Main CI « Screening to identify people at risk of long-term incapacity for work a conceptual and scientific review.» London Royal Society of Medicine Press Ltd. 2003. http://www.rsmpress co uk/waddell pdf

Soumettez vos commentaires

Nous vous invitons à uti l iser c e s d e u x f a ç o n s d e vous e x p r i m e r :

1 Tous sont invités à utiliser le formulaire en ligne pour soumettre vos commentaires et réflexions sur le principe 3 2 de prise en charge du patient lombalgique Ceux-ci seront ajoutés à une synthèse générale qui sera envoyée à tous les participants.

2 Partagez en ligne vos réflexions avec le groupe. Affichez vos commentaires soit en cliquant sur l 'onglet « Nouveau » ou répondez aux commentaires déjà affichés en utilisant l'onglet « Répondre » dans le groupe de discussion.

Tableau 3.1 Obstacles pouvant limiter la reprise des activités habituelles et exemples d'outils d'évaluation

Obstacles indiv iduels Exemples d 'out i ls d 'éva luat ion

Douleur persistante Voir Modu le 3.3

Perception du niveau d ' incapaci té Échelle d ' incapaci té du dos du Québec ou

Quest ionnaire d ' incapaci té Roland-Morr is ou

Quest ionnaire d ' incapaci té Oswestry

Peurs et croyances

• Projection du pat ient face au retour aux activités Quest ionnaire sur les peurs et croyances (FABQ)

• Percept ion négat ive de l ' impact de l 'activité sur la condi t ion Quest ionnaire sur les peurs et croyances (FABQ) ou

Échelle de k inésiophobie de Tampa

• Perception du pat ient d 'une atteinte grave Échelle de k inésiophobie de Tampa

• Percept ion erronée du pat ient sur son pronost ic Échelle de k inésiophobie de Tampa

Perception du pat ient qu' i l reçoit les mauvais t ra i tements Entrevue cl inique

Perception d ' invest igat ion médicale inachevée Entrevue cl inique

Catastrophisme Échelle des pensées catastrophiques liées à la dou leur

Dépression Quest ionnaire de dépression de Beck ou

Échelle d 'anxiété et de dépression (HADS) ou

Centre d 'é tudes ép idémio log iques-dépress ion (CES-D) ou

Index psychiatr ique d ' I l fe ld (PSI) ou

Échelle de dépression du Symptom Checklist 90 (SCL-90/D)

Présence de diagnost ics mult iples Anamnèse

Perception d 'é ta t de santé général SF-12

Autres événements stressants parallèles Entrevue cl inique

Pauvre suppor t social Entrevue cl inique

Confl i ts avec l'assureur Entrevue cl inique

Obstacles reliés au travai l Exemples d 'out i ls d 'éva luat ion

Percept ion du pat ient que ses capacités ne correspondent pas aux exigences du travail

Quest ionnaire sur les peurs et croyances (FABQ)

Exigences élevées de travail Descr ipt ion du travail

Travail perçu comme étant mono tone Entrevue cl inique

Longue pér iode d 'absence de travail Anamnèse

Absence de possibi l i té de travail mod i f ié Entrevue cl inique

flWlTtiï u i t o n A l ù t W K Kl M Q r t B K

H0M8ÉÀL

3

Principe 3.2 sur la prise en charqe de

s»J

la situation de handicap

Énoncé du principe 3.2

Afin de minimiser

la s i tuation de handicap

du patient, le clinicien

devrait privilégier

le recours aux traitements

dont l'ejficacité a été

démontrée.

Niveau de preuve à l 'appui

3.2: niveau de preuve: variable selon le traitement

De nombreuses interventions ont été proposées pour prendre en charge les obstacles au retour à l'activité pouvant être présents lors de la lom-balgie chronique (plus de 12 semaines). Les synthèses de ces études du type Cochrane ou méta-analyse les plus à jour ont été compilées pour réaliser le tableau 3.2 qui classe les interventions thérapeutiques selon leur niveau de preuve scientifique dans la lombalgie chronique.

Interprétation

Pour chacune des interventions les mentions « recommandé », « non recommandé » et « absence de recommandation » sont spécifiées. Une intervention « recommandée » peut agir de façon directe ou indi-recte au niveau des obstacles au retour à l'activité. Par exemple, une thérapie comportementale ou des exercices génériques peuvent tous deuxavoir un impact sur les peurs et croyances du patient, la première directement et la deuxième indirectement. L'objectif du clinicien est donc de sélectionner des interventions permettant le mieux de modifier les obstacles identifiés au principe 3.1.

Lorsque le clinicien juge qu'il a besoin d'aide pour faciliter le retour à l'activité du patient souffrant de lombalgie chronique, il peut le référer à des spécialistes de la réadaptation de problèmes chroniques, selon la disponibilité des ressources dans son milieu. Le clinicien de première ligne demeure alors une ressource pour le patient pendant le processus de réadaptation et lors d'épisodes ultérieurs de lombalgie.

Soumettez vos commentaires

Nous vous invitons à utiliser ces deux façons de vous exprimer: 1. Tous sont invités à utiliser le formulaire en ligne pour soumettre

vos commentaires et réflexions sur le principe 3.2 de prise en charge du patient lombalgique Ceux-ci seront ajoutés à une synthèse générale qui sera envoyée à tous les participants.

2. Partagez en ligne vos réflexions avec le groupe. Affichez vos commentaires soit en cliquant sur l 'onglet « Nouveau » ou répondez aux commentaires déjà affichés en utilisant l'onglet « Répondre » dans le groupe de discussion.

Tableau 3.2 Conclusion des revues sur l'efficacité des traitements conservateurs: 12 semaines et plus (chronique)

Niveau d 'év idence sc ient i f ique

Élevé (niveau A) Modérée (niveau B) Faible (niveau C)

Approche mult idiscipl inaire : efficace si intensif (>100 heures), avec une composante de retour au travail et une visite sur le lieux de travail (Guzman 2005 ; Karjalainen 2005)

Thérapie comportementa le : combinaison de thérapie cognit ive et de relaxation et efficace par rappor t à pas de Tx ou liste d 'a t tente

( Ostelo 2005 ; Institute for Work and Safety 2002)

Traction : (Maher 2004 ; Nadler 2004 ; Institute for Work and Safety 2002

Repos au l i t : (Hagen 2002; Nadler 2004; Pande 2004; van Tulder 2003a ; Philadelpia Panel 2001)

École de dos: efficace à court te rme et si en mil ieu de travail (Heymans 2005; van Tulder 2003b; Institute for Work and Safety 2002)

Exercice : pas d'évidence favorisant un t ype ou un autre; de préférence, pro-g ramme individual isé

(Hayden 2005; Nadler 2004; van Tulder 2000; Institute for Work and Safety 2002)

T.E.N.S.: (Milne 2005; Maher 2004; Nadler 2004)

a p p r o p r i e

non r e c o m m a n d a b l e

ef f icac i té inconnue

Massage : meil leur si combiné avec exercice et éducat ion, efficace par rappor t à pas de Tx (Furlan 2005; Maher 2004; Cherkin 2003; Institute for Work and Safety 2002)

Anti- inf lammatoire non-stéroidien : aucun AINS est plus efficace qu'un autre (Bogduk 2004 ; van Tulder 2004a ; Institute for Work and Safety 2002)

Manipulat ion vertébrale: Évidence confl ictuel le entre plusieurs revues systématiques récentes (Assendelft 2005 ; Brornfort 2004 ; Maher 2004)

Approche McKenzie: évidence confl ictuel le entre deux études (Clare 2004)

Relaxants musculaires: l ' é v i d e n c e q u i s u p p o r t e l ' u t i l i s a t i o n d e s r e l a x a n t s

e s t n e t t e m e n t m o i n s é l e v é e q u ' e n p h a s e a i g u ë

(Bogduk 2004; Schnitzer 2004)

Antidépresseurs: plus efficace qu 'un p lacebo (Bogduk 2004 ; Schnitzer 2004)

Acupuncture : efficace pour la douleur et le niveau fonct ionnel mais pas plus efficace qu 'un autre t ra i tement , (Furlan 2005; Manheimer 2005)

Analgésiques: efficacité égale entre acétominophen et p lacebo mais avantage op iôdes par rappor t au p lacebo pour soulager la douleur mais non le niveau fonct ionnel (Bogduk 2004 ; Schnitzer 2004)

Inf i l trat ion épidurale: évidence confl ictuel le (Nelemans 2004; van Tulder 2003a)

Inf i l trat ion des points gâchettes: évidence confl ictuel le (Nelemans 2004 ; van Tulder 2003a)

Dénervation radio-fréquentiel le : évidence confl ictuel le (Niemesto 2004; Slipman 2003)

Ultrason thérapeut ique: (Maher 2004; Philadelphia Panel 2001)

Absence (niveau D)

Support lombaire: (Maher2004 ; van Tulder 2004b; Institute for Work and Safety 2002)

« Prolotherapy injection »: (Yelland 2005)

« Neuroref lexothe-rapy » : (Urrutia 2005)

5

Bibliographie (articles disponibles sur demande) Assendel f t W I I . S C M o r t o n , et al (2005] « Spma l m a n i p u l a t i v e therapy for low back p a i n

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6

r i n r i n p •< < I II i V/l W %-J , -^J

sur l'évaluation et le traitement ci g 19 cl o u I c u r"

Énoncé du principe 3.3

Lorsque la douleur

persistante contribue à

une situation de handicap,

elle doit être évaluée

et spécifiquement

prise en charge.

Niveau de preuve à l'appui

3.3: niveau de preuve: moyen

La douleur peut persister malgré l'absence de processus traumatique répétitif ou de progression d'une lésion Un modèle purement biomédical est insuffisant pour expliquer la complexité de la douleur persistante Du point de vue neurophysiologique, la douleur laisse une mémoire ou trace cellulaire au niveau du système nerveux central et périphérique La physiopathologie de la douleur chronique implique un remodelage au niveau du système nerveux, une hyperactivité neuronale ainsi qu'un changement de neuroplasticité. Ces modifications perpétuent la percep-tion de la douleur et ont pour effet d'augmenter l'intensité des signaux douloureux transmis au cerveau en abaissant le seuil de stimulus requis pour exciter un neurone. Les deux grandes catégories de douleur sont les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques Plus le temps passe avec la douleur, plus les phénomènes neuropathiques prendront de d'ampleur, se dissociant des stimuli nociceptifs La douleur sera plus diffuse et moins bien localisée, dépassant les dermatomes et devenant non anatomique dans sa distribution

Des études (McCracken et al., 2003) ont démontré que d'accepter un certain degré de douleur persistante était associé à moms d'incapacité, de dépression et de douleur, et à un meilleur fonctionnement au travail et à domicile Par contre, lorsque la douleur devient trop accaparante, elle doit être prise en charge Des guides de pratique clinique ont été développés dans ce sens pour les cliniciens en première ligne (www. ssmg be/new/files/rbp_Dou!eurChronique pdf).

Interprétation

Avant d'aborder le traitement d'une douleur chronique lombaire le clinicien doit s'informer des attentes du patient et établir avec lui des objectifs réalistes 11 devra comprendre que le but n'est pas seulement de faire disparaître la douleur, mais surtout d'en contrôler les effets sur sa vie. Au départ, une évaluation des différentes composantes de la douleur avec des outils simples donnera une vision globale de celle-ci (par exemple l 'outil CLICHES, Dion et al., 2002 http://www.fmoq org/Documents/MedecinDuQuebec/decembre-2002/039-045 DION DE-CHENE I 202 pdf) Les résultats de l'évaluation sont utiles par la suite pour donner du feed-back au patient et ainsi l'encourager dans son évolution positive

Le traitement de douleur doit être individualisé et reposer sur une combinaison d'approches pharmacologiques et non pharmacologiques. Le but du traitement est de soulager tout en améliorant le patient dans sa capacité fonctionnelle Une approche concertée entre les différents soignants est primordiale au succès (Ashbum et al., 1999). Encore une fois, le clinicien devrait autant que possible utiliser des traitements dont l'efficacité est prouvée {tableau 3 2).

En pratique, le traitement de la douleur persistante vise une diminut ion de 30 à 50% de son niveau subjectif, mais il faut savoir qu'environ 10% des patients souffrant de douleurs chroniques ne seront pas soulagés. Il importe donc d'évaluer périodiquement le progrès des patients à l'aide des outils présentés au module 1.

7

Cl in ique des Lombalg ies

Interd isc ip l inai re en Première l igne

Subventionné par l'Institut de recherche Robert Sauvé en santé et sécurité du travail

Réalisé sous la coordination de Michel Rossignol de la Direction de santé publique de Montréal en collaboration

Avec les partenaires suivants :

Direction de santé publique de Montréal

Fédération des médecins

omnipraticiens du Québec

Ordre professionnel de la

physiothérapie du Québec

Fédération des physiothérapeutes

en pratique privée du Québec

Ordre des ergothérapeutes du Québec

Association québécoise des

ergothérapeutes en pratique privée

Édition Deborah Bonney

Graphisme Paul Cloutier

Photographie Digitalvision

Pour toute information sur le projet Michel Rossignol mrossign@santepub-mtl.qc.ca

© Direction de santé publique Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux de Montréal (2005)

Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 2005 Bibliothèque nationale du Canada, 2005

Bibliographie

Ashbum MA, Staats PS. « Management of chronic pain.» Lancet 1999; 353: 1865-69.

Dion D, Dechêne G. « Évaluation d'une douleur : sachons poser les bonnes questions! » Médecin du Québec 2002 ; 37: 39-45, http://www.fmoq. org/Documents/MedecinDuQuebec/decembre-2002/039-045DlQNDE-CHENE 1202.pdf

McCracken LM, Eccleston C. « Coping or acceptance : what to do about chronic pain? » Pain 2003; 105: 197-204.

Vanhalewyn M, Cerexhe F. « Recommandations de bonne prat ique: la douleur chronique. » Bruxelles, Société scientif ique de médecine géné-rale, 2004. www.ssmg.be/new/files/rbp_DouleurChronique.pdf

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ISBN : 2-89494-426-8 (Ensemble) ISBN: 2-89494-469-1 (Module 3)