PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE : RECOMMANDATIONS EUROPEENNES

Docteur Thierry Higuero – Nice-Monaco-Beausoleil

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Objectifs pédagogiques

• Connaître les symptômes de la maladie hémorroïdaire

• Connaître le traitement médical, instrumental et chirurgical et leurs indications

• Connaître la gestion des situations cliniques particulières : grossesse, MICI, troubles de la coagulation

Préambule

• Demande par ESCP de recommandations consensuelles européennes

• Proctologues chirurgicaux, médecin généraliste, méthodologiste

• Méthodologie rigoureuse

• Echanges durant élaboration des RPC • attitudes consensuelles

• attitudes différentes: « proctologie à la française » expliquée par la formation de départ (HGE) contrairement à tous les autres (chirurgie)

Connaitre les symptômes de la maladie hémorroïdaire

Pathogénie non clairement définie

• Facteurs vasculaires: hyperplasie vasculaire ➢ Distension des plexus

• Facteurs mécaniques: destruction du tissu conjonctif et musculaire ➢ Hyperlaxité du tissu conjonctif de soutien

➢ Déséquilibre des flux vasculaires

H. internes

H. externes

Ligne pectinée

Connaître les symptômes de la maladie hémorroïdaire

Symptômes découlent de la physiopathologie de la maladie hémorroïdaire

• Rectorragies typiques

• Douleur • «Poussées fluxionnaires»

• Thromboses hémorroïdaires

• Prurit +/-suintement

• Prolapsus hémorroïdaire (classification de Goligher)

Recommandations (avis d’experts)

• Toujours rechercher un diagnostic différentiel

• Examen clinique incluant inspection, examen physique et anuscopie

• Examen proctologique réalisé dans une position adéquate

Connaître le traitement médical

• Traitement de première intention

• Objectif de soulager des symptômes hémorroïdaires et prévenir leur récidive

• Littérature inexistante, pauvre, ancienne ou avec biais• Hygiène de vie

• Laxatifs

• Topiques

• Phlébotoniques

• Antalgiques, AINS

Recommandations (études de niveaux de preuve faibles, avis d’experts)

• Apport suffisant en eau et fibres, activité physique régulière

• Position facilitant l’évacuation

• Eviter efforts de défécation

• Laxatifs (saignements)

• Phlébotoniques en cure courte (saignements, douleurs)

• AINS et les antalgiques non opioïdes (douleur)

Connaître le traitement instrumental

• But: Destruction tissulaire ischémique au sommet des plexus hémorroïdaires

➢ Fibrose cicatricielle➢ Destruction du réseau vasculaire hémorroïdaire sous muqueux

➢ Ascension du tissu hémorroïdaire prolabé en le fixant au plan profond

• Si échec du traitement médical (grade I, II et III non circulaire)

Ligatures élastiques • Un cm au-dessus de

la ligne pectinée • Douleur immédiate++

> ablation de l’élastique

• Effets indésirables:• Mineurs

• Très fréquents

• Complications:• Rares

• Exceptionnellement graves

Photocoagulation infrarouge

Injections sclérosantes

• Effets indésirables:• Possibles

• Non graves

• Effets indésirables:• Mineurs

• Très fréquents

• Complications• Rares

• Exceptionnellement graves

Recommandations (études de niveaux de preuves faibles et moyens, avis d’experts)

• Technique instrumentale décidée avec le patient (avantages et inconvénients)

• Ligature élastique : ➢maladie hémorroïdaire de grade I, II et III

• Photocoagulation infrarouge en 1ère intention:➢rectorragies et de maladie hémorroïdaire de grade I

• Injections sclérosantes:➢maladie hémorroïdaire de grade I et II

Connaître le traitement chirurgical

• Indications: ➢ Si échec du traitement médical et instrumental

➢ D’emblée en cas de maladie hémorroïdaire de grade III circulaire et IV

• Techniques:• Ligature artérielle guidée par doppler (DGHAL) associée à une mucopexie

• Hémorroidopexie (ou anopexie) agrafée circulaire (Longo)

• Hémorroïdectomie pédiculaire

• Laser

• Radiofréquence

DGHAL associée à une mucopexie

Désartérialisation dopplerguidée des hémorroïdes etfixation du prolapsushémorroïdaire

➢Rapports anatomiques des plexus hémorroïdaires dans canal anal restaurés

• Morbidité faible

• Complications tardives=0

Hémorroidopexie agrafée circulaire

Hémorroïdectomie pédiculaire

Résection d’une collerettemuqueuse circulaire ausommet des hémorroïdesinternes (pince mécanique)

➢Rapports anatomiques des plexus hémorroïdaires dans canal anal restaurés

• Complications précoces• souvent mineures+++

• gravissimes, rare+++

• Complications tardives • rares

• parfois très invalidantes

Résection hémorroïdaire selon les 3 axes anatomiques artériels préservant des ponts cutanéo-muqueux

• Variantes : • techniques

• Instruments de dissection

• Complications précoces• souvent mineures+++

• Complications tardives • rares

Recommandations (études de niveaux de preuves faibles et moyens, avis d’experts)

• Choix de la technique concertée avec le patient tenant compte de ses attentes

• DGHAL + mucopexie :• Grade II et III si échec du traitement instrumental

• Mucopexie seule peut être envisagée

• Hémorroidopexie agrafée circulaire :• Grade II et III si échec du traitement instrumental

• Hémorroïdectomie:• Grade II et III si échec du traitement instrumental

• Grade IV d’emblée

• Techniques alternatives (laser et radiofréquence) possibles

Situations cliniques particulières

• Grossesse• THE++, dernier trimestre et post partum

• Objectif: soulager l’épisode aigu

• MICI• Rare mais possiblement sous estimée

• Complications fréquentes en cas de chirurgie

• Trouble de la coagulation• Privilégier le traitement médical

• En dehors de l’aspirine, respect des règles pour les autres anti thrombotiques et anticoagulants

Recommandations (études de niveaux de preuves très faibles et avis d’experts)

• Parturiente :• en 1ère intention: traitement médical

• chirurgie possible

• MICI:• en 1ère intention: traitement médical

• traitement instrumental et/ou chirurgical si pas de signe d’activité de la maladie inflammatoire

• Interruption du traitement anticoagulant et anti trombotique selon les recommandations des sociétés savantes de chaque pays

Conclusion

• Premier consensus européen sur la prise en charge de la maladie hémorroïdaire

• 34 recommandations et un algorithme proposés

• Mise en avant • Importance du traitement médical et instrumental

• Participation du patient dans le choix la technique instrumentale et opératoire

Algorithme pour la prise en charge de la maladie hémorroïdaire selon EBM

Interrogatoire et examen clinique

Grade I Grade II Grade III Grade IV

Traitement médical1 Traitement médical1 Traitement médical1 Traitement médical1

Echec Echec Echec Echec

Ligatures élastiques 2

Alternatives:

Infra rouges

Injections sclérosantes

Ligatures élastiques 2

Alternatives:

Infra rouges

Injections sclérosantes

DGHAL +/- mucopexie3,4

Alternatives

Hémorroïdectomie4

Hemorroidopexie

Ligatures élastiques si

chirurgie contre indiquée

Echec

Hémorroïdectomie4

Alternatives

Hemorroidopexie

Ligatures élastiques si

chirurgie contre indiquée

1Présentation à la selle, apports de fibres alimentaires et topiques2Répétition des ligatures3Ligature des artères hémorroïdaires guidées par doppler4En cas de grade III et IV possibilité de faires des ligatures élastiques si la chirurgie est contre-indiquée

Points forts

• Le diagnostic de la maladie hémorroïdaire implique un examen clinique proctologique (incluant l’anuscopie si possible)

• En première intention, la prise en charge est médicale. En cas d’échec, le patient doit être référé à un proctologue

• Le traitement instrumental est indiqué en cas d’échec du traitement médical: la photocoagulation infrarouge est à privilégier en cas de rectorragies en rapport avec une maladie hémorroïdaire de grade I et les ligatures élastiques en cas de grade II ou III localisé

• La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement médical et instrumental ou d’emblée en cas de maladie hémorroïdaire de grade III circulaire ou de grade IV

• La prise en charge doit également tenir compte des attentes du patient clairement informé