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Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation. Pr. Chraibi Said [email protected]. La maladie coronaire. 7.2 millions de décès/an dans le monde 450 000 décès /an aux USA. Annual event rates in stable CAD outpatients is high. - PowerPoint PPT Presentation
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PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE A
LA LUMIÈRE DES NOUVELLES RECOMMANDATION
Pr. Chraibi Said [email protected]
La maladie coronaire
7.2 millions de décès/an dans le monde 450 000 décès /an aux USA
Annual event rates in stable CAD outpatients is high
PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.
3.8
4.9
0 5 10 15
CV death
PCI
6.44UA
1.4
1.4
Non-fatal MI
CABG
CHF
15.2Death/MI/
Stroke/Hosp*
Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up
3 of 20 patients with established CAD had a major
event or had been hospitalized within a year
1.8
Angor stable : pronostic à 2 ansFramingham Heart Study - 1993
14,30%
5,50%6,20%
3,80%
0%2%4%6%8%
10%12%14%16%
IdM non fatal Décès Coronaire
Hommes Femmes
Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88:2548–2555
Maladie coronaire stable
Sténose de plus de 50 % si tronc commun Sténose de plus de 70 % si une des trois
coronaires Episodes réversibles d’ischémie Peut s’agir de situation en post SCA SCA à très faible risque L’ischémie silencieuse
Mecanismes
Obstruction artérielle Spasme ( 2/3 des patients avec CORO
normale) Dysfonction de la microcirculation Dysfonction VG ( hibernation ) Mécanismes multiples
Eliminer …
Une anémie Une hypertension Une cardiomyopathie obstructive Un rétrécissement aortique Une arythmie
L’angine de poitrine
Inconfort thoracique…
Types de douleurs thoraciques
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
La probabilité clinique pré test
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Dc non invasif Niveau de probabilité ECG Test biochimiques HolterECG : Arythmies ?? Echo cœur EchoDoppler des TSA Rx du thorax
Echographie Doppler
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Le Holter rythmique
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Tests biochimiques Hb TSH Glycémie , glycémie post prandiale ,
HBA1C Bilan lipidique Bilan rénal Troponine si suspicion d’angor instable CRP hs ( Pc)
Gestion initiale du Dc en cas de douleurs thoraciques
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ECG d’effort Sensibilité : 50 % Spécificité : 90 % Intéressant si probabilité entre 15 et 65 % A ne pas recommander quand la Probabilité est
> à 65 % Intérêt Pc Evaluer un traitement Si douleurs très atypiques et faible probabilité :
faires autres tests Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO
directe ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
L’ECG d’effort : moins efficace BBG Pace maker WPW HVG Anomalies électrolytiques Arythmie Digitaliques La femme
Autres examens Echo d’effort Echo dobutamine + ou – contraste Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol Scinti au technétium Scinti avec stress pharmacologique PET scann( moins souvent ) IRM de stress IRM de perfusion Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT ,
PET/CMR
L’imagerie de stress
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Le coroscanner Patient à faible risque Score calcique ( Agaston score ) Au moins 64 barrettes RRS moins de 65b/min Sensibilité à 95-99 % Specificité à 64-83 % Stents ??( artefacts ) Pontages ++
Angiocoroscanner
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Sensibilité et spécificité des differents examens
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Les tests non invasifs dans la gestion de la douleur thoracique
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Indication des tests chez le patient asymptomatique
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
La coronarographie
Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote )
Apres une forte probabilité Voie radiale La FFR est suggérée
FFR lors de la CORO
Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine
FFR >0.80 : TTT médical meilleur FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie
positif : revascularisation
Stratification du risque
Evaluation clinique Fonction VG (FE < 50 % ) La réponse au tests de stress L’anatomie coronaire
Les elements Pc dans l’angor stable
Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141–151
Stratification du risque
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Gestion de l’angor en fonction du niveau de risque
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Angor avec coronaires « normales »
Angor avec test d’ischémie positif Atteinte microvasculaire
Echo dobutamine Injestion d’adenosine Injection d’acetylcholine
Spasme Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT
ou ICa Test de provocation à l‘acétylcholine ou à
l’Ergonovine
Traitement non pharmacologique
Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de l’HTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies
Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses
Contrôle du diabète HBA1C < 7 % Gestion de la dépression , anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Traitement pharmacologiqueLes buts
Diminuer les symptômes Diminuer la morbi mortalité
Les approches thérapeutiques dans l’angor stable
Augmenter l’apport en O2 Nitrates Inhibiteurs calciques
Diminuer la consommation en O2 Bêtabloqueurs Inhibiteurs calciques
Et l’approche métabolique Trimétazidine
Levée de la sténose
Les dérivés nitrés à action courte Les dérivés nitrés à action longue Les Beta bloquants
Moins 30 % de mortalité en post IDM Moins d’évidence en cas de maladie coronaire
stable Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol
Les inhibiteurs calciques Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine Ischémie et HTA Association aves les BB
Traitement pharmacologique
Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB Aussi efficace que les BB et les IC En association aux BB si FC >60 /min
Nicorandil Diminue les événements CVx de 14 % Peu stabiliser les plaques
Traitement pharmacologique
La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique Aussi efficace que les bétabloquants Sans effet sur la FC et la PA Améliore le seuil d’ischémie à l’effort
Traitement pharmacologique
Médicament pour la prévention des événements
Aspirine 75-150 mg /j Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance
à l’aspirine Bithérapie :
n’est pas recommandée systématiquement Seulement si très haut risque d’evenements
ischémiques Statine IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC ARA II si mauvaise tolérance des IEC Eviter les AINS
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Stratégie thérapeutique en cas de maladie coronaire stable
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
La revascularisation par angioplastie
Mortalité < 0.5 % Pas de Clopidogrel avant les résultats de
la CORO DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting DAPT : 1 à 3 mois si haut risque
hemorragique ou si TTT anticoagulant associé ,
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Angor stable : pronostic à 4,6 ans
COURAGE - 2007
0.8
Traitement Médical ‘Optimal’
Surv
ie s
ans
infa
rctu
s du
m
yoca
rde
Pronostic à 4,6 ans
Décès ou IdM : 19%Décès : 8%SCA : 12%0 1 2 3 4 5 6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
P = 0.62
7
Angioplastie + TM ‘O’
AnnéesBoden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :1503-
1516
TTT medical Vs PCI Mortalité toute cause
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
TTT medical Vs PCImortalité cardiovasculaire
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
TTT medical Vs PCIincidence des IDM
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
Revascularisation Vs TTT médical
Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation
Angioplastie ou Pontage
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Lésion du tronc commun
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
3 cas particuliers
Le cas de la femme La maladie coronaire apparait 5 à 10 ans
plus tard chez la femme Symptômes moins spécifiques Plus de complications procédurales
( mortalité , AVC , IDM Plus de complications après pontage Souvent des lésions moins obstructive
que chez l’homme Adopter une approche conservative
Le patient diabetique Mortalité 2 a 5 fois plus élevées Objectif HBA1C < 7 % Pas de recommandations à bilanter les
patients diabétiques asymptomatiques PCI : Patient diabétique avec un seul
vaisseau Pontage : Diabétique avec multivaisseaux Intérêt de la Heart team
Les sujet agé
Plus de comorbidités Souvent sous traités Symptômes atypiques Souvent référés pour l’angioplastie que
pour pontage Plus de complications post procédurales
Conclusion
Les événements au décours d’un angor stable ne sont pas rares
Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc
Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique
Un « bon »traitement médical peut faire aussi bien qu’une angioplastie