PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005

PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES

DIAGNOSTIC DES TVP DES MI

PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES

DIAGNOSTIC DES TVP DES MI

C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005

DG des TVP des MI : DONNEES PREALABLESDG des TVP des MI : DONNEES PREALABLESDG des TVP des MI : DONNEES PREALABLESDG des TVP des MI : DONNEES PREALABLES

TEP 50%

SUSPICION TVP MI

TVP -75%

TVP +25%

TVP SOUS POPL. 20%

TVP PROX. 80%

1/3 ds les 10 J. si TTT = 0

Si TTT:TEP fatale=1%Récidive 1 an = 5 à 10%

PROTOCOLE DU DG de PROTOCOLE DU DG de TVPTVP 3 ETAPES 1 DOSAGE D DIMERES1 DOSAGE D DIMERES

2 EVALUATION PROBA CLINIQUE2 EVALUATION PROBA CLINIQUE

3 ECHO DOPPLER VMI3 ECHO DOPPLER VMI

PLACE DES D-DIMERES DANS

LE DG DE TVP DES MI

** Représentent la dégradation terminale de Représentent la dégradation terminale de la fibrinela fibrine

** Données de la littérature :Données de la littérature : VALEUR PREDICTIVE VALEUR PREDICTIVE

CHEZ LE PATIENT AMBULATOIRECHEZ LE PATIENT AMBULATOIRE

Test Test - - : élimine le diagnostic : élimine le diagnostic Test : Test : PAS DE SPECIFICITEPAS DE SPECIFICITE (faux +) (faux +)+

-

PERFORMANCE DGNOSTIQUE DES DIFFERENTS TYPES de D DIMERES

Patients suspects de TVP des MI

Ptients (n) Events(%) Ssibilité (%) Spécif (%)

ELISA classique 1337 35 97(95-98) 35(32-38)

ELISA rapide 311 46 98(94-100) 54(47-62)

LATEX classique 733 37 83(78-87) 68(63-72)

Test Sang complet 612 39 82(77-87) 71(66-75)•La connaissance du type de test utilisé est INDISPENSABLE !!

PLACE DES D-DIMERES CH ST JOSEPH ET ST LUC - LYON

** Test utilisé : LIATEST (latex Test utilisé : LIATEST (latex quantitatif) quantitatif)

(valeur équivalente à (valeur équivalente à ELISA)ELISA)

* * Résultats en 20 minutesRésultats en 20 minutes

* * Valeur seuil prédictive Valeur seuil prédictive : : 400 400 µg/mlµg/ml

-

AUTRES CAUSES D’AUGMENTATIONDES D-DIMERES

Leucémie InfectionLeucémie InfectionEtats inflammatoires Infarctus myocardeEtats inflammatoires Infarctus myocardeCirrhose GrossesseCirrhose GrossesseHématomesHématomes Cancer évolutifCancer évolutifCIVD CIVD Age Age > 65 ans> 65 ansTTT thrombolytique TTT thrombolytique Xgie Xgie (moins de 30 j.)(moins de 30 j.)




ATTITUDE PROBABILISTE DU DIAGNOSTIC DE TVP PREND EN

COMPTE :

1/1/ Signes et symptomes Signes et symptomes

2/2/ Facteurs de risque Facteurs de risque

3/3/ Présence / absence de Présence / absence de

diagnostic diagnostic

alternatifalternatif

DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE PROBABILITE PROBABILITE DE TVP DES M.IDE TVP DES M.I

PARAMETRE CLINIQUE Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique. Veines superficielles collatérales dilatées Autre alternative diagnostique. D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-

98.98.

DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE PROBABILITE PROBABILITE DE TVP DES M.IDE TVP DES M.I

PARAMETRE CLINIQUE Paralysie, hémiparésie, immobilisation plâtrée Cancer évolutif Alitement récent ou Chirurgie majeure Empâtement douloureux sur un trajet veineux Gonflement de tout le membre Gonflement du mollet >3 cm. / coté opposé Oedème localisé du membre symptomatique. Veines superficielles collatérales dilatées Autre alternative diagnostique. D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-

98.98.

1 1 1 1 1 1 1 1

-2

SCORE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TVP MI

Lésion musculo-tendineuseLésion musculo-tendineuseAffection ostéoarticulaireAffection ostéoarticulaireAffection neurologiqueAffection neurologiqueErésypèleErésypèleLymphoedèmeLymphoedèmeSyndrome post-thrombotiqueSyndrome post-thrombotiqueCompression extrinsèqueCompression extrinsèqueInsuffisance cardiaque, rénale, hépatiqueInsuffisance cardiaque, rénale, hépatique

(d’après A. ELIAS)

EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI

SCORE PROBABILITE DG TVP

3 ou >3 ELEVEE1 ou 2 MODEREE0 ou <0 FAIBLE

D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.

VALEUR EFFECTIVE du SCORE CLINIQUE

Anderson, Wells et coll. 2003Patients ambulatoires

4 sces Hospit.d’urgences (Canada)1075 pts inclus (1267 screenés)

SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE

FORT Tvp prox 4.5% 18.8% 47.3%

VALEUR EFFECTIVE de L’ASSOCIATION des DDIMERES au SCORE CLINIQUE

Anderson, Wells et coll. 2003Patients ambulatoires 4 sces

Hospit.d’urgences 1075 pts inclus (1267 screenés)

SCORE CLINIQUE FAIBLE MODERE

FORT Tvp prox 4.5% 18.8% 47.3%VPNeg DD* 99% 85% 76.9%* Simpli Red

Dans le groupe « risque à priori fort » plus de 20% des « Ddimères normaux » presentent une

TVP




ECHODOPPLER DES VMI (1)- Patient ambulatoire

symptomatique -

** TECHNIQUE :TECHNIQUE : l l’’examen idéal doitexamen idéal doit. Etre complet. Etre complet. Préciser : la topographie. Préciser : la topographie

le caractère du le caractère du thrombusthrombus

. Redresser éventuellement le . Redresser éventuellement le diagnosticdiagnostic

** LES SIGNES DIAGNOSTIQUES :LES SIGNES DIAGNOSTIQUES :. Veine incompressible. Veine incompressible. thrombus intraluminal. thrombus intraluminal

+/-+/-

* * VALEUR DIAGNOSTIQUE :VALEUR DIAGNOSTIQUE :. sensibilité : 90 à 95 %. sensibilité : 90 à 95 %. spécificité : > 95 %. spécificité : > 95 %

* * LIMITES :LIMITES :. opérateur dépendant. opérateur dépendant. patient dépendant. patient dépendant

(gaz, obésité, oedème, (gaz, obésité, oedème, grossesse...)grossesse...)


symptomatique -


symptomatique -DEUX METHODOLOGIES sont envisageables1/ EXAMEN « COMPLET » (Echo Doppler Couleur) Compressibilité de l’ensemble des veines De la VCI aux veines jambières (surales-musculaires) Manoevres de chasse + doppler pulsé et couleur2/ EXAMEN « SIMPLIFIE » Compressibilité des veines entre V Fem Commune et Poplitée




D DIMERES

< 400 µg/l > 400 µg/l

PROBABILITE PROBABILITE

FAIBLE/MOD FORTE FAIBLE MOD/ELEV TVP=0 TTT=0 TTT AC

ECHODOPPLER VMI

TVP=0 TT Acoag TVP=0

COMPLET SIMPLIFIE

+- - •Répéter à J7

ou•Avis référent

SUSPICION de TVP (Patient Ambulatoire)

CH St.Joseph & St.Luc LYON 2004

O’DONNEL (%) MOLLOY (%)

SPTOMES TVP+ TVP- TVP+ TVP-

Douleur 78 75 48 23Empâtement 78 89 43 35Oedème 78 67 43 26Homans 56 61 11 11 Volume 85 56 41 39

Sensibilité 88 % 60 %Spécificité 30 % 70 %

DIAGNOSTIC DE TVP DES MIValeur des signes cliniques

La valeur diagnostique de l’examen clinique est

insuffisante pour déceler correctement l’affection

ATTITUDE PROBABILISTE DE DG DE TVP

«Stratification du risque» Basée sur des modèles de la littérature

Testée sur une série de 100 pts

Validée (série prosp - 529 pts - Wells 1995)

Simplifiée (2e série - 593 pts - Wells 1997)

EVALUATION DU NIVEAU DE PROBABILITE DG TVP des MI

PROBA PREVALENCE DG TVP ELEVEE 75% MODEREE 17% FAIBLE 3%

D’après P. WELLS et coll. Lancet, 1997, 350 : 1795-98.

** STANDARDISATION DES RESULTATS STANDARDISATION DES RESULTATS. Diagnostic : douteux. Diagnostic : douteux. Topographie, siège de la tête . Topographie, siège de la tête

thrombus,thrombus,. Caractère. Caractère

** TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE TOUJOURS TENIR CPTE DU CONTEXTE CLINIQUECLINIQUE REPETER L’EXAMEN:REPETER L’EXAMEN:

si persistance ou aggravation des si persistance ou aggravation des symptomes symptomes

sans autre explicationsans autre explication


symptomatique -

+ -

Documents

PRISE EN CHARGE DE LA MDIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE DANS UNE UNITE DES URGENCES DIAGNOSTIC DES TVP DES MI C.H.St.Joseph & St.Luc LYON 6 01 2005