Institut Régional de Formation en Masso-KinésithérapieCentre Hospitalier Régional d’Orléans

Bâtiment Michel RoyerRue de Chartres

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Prise en charge de la paralysie facialeet son adaptation à l'enfant

Travail écrit réalisé par :PIERRE Florian

Année Universitaire 2011-2012

Table des matières

Introduction..........................................................................................................................................1Problématique.......................................................................................................................................1Présentation du patient.........................................................................................................................2

Dossier médical................................................................................................................................2Consignes médicales avant la prise en charge :...............................................................................3

Bilan kinésithérapique initial................................................................................................................3Bilan de la douleur...........................................................................................................................3Bilan vasculaire................................................................................................................................3Bilan neurologique périphérique: Testing de la face.......................................................................3Bilan neurologique central...............................................................................................................4Bilan articulaire................................................................................................................................4

Membres inférieurs, avec la résine crurojambière à gauche :.....................................................4Membre supérieur gauche :.........................................................................................................5Côté droit :..................................................................................................................................5Le rachis cervical :......................................................................................................................5Articulation temporo-mandibulaire :..........................................................................................5

Bilan Musculaire..............................................................................................................................5Membre supérieur gauche...........................................................................................................6Membre inférieur gauche............................................................................................................6

Bilan respiratoire :...........................................................................................................................6Mesures périmétriques (fig. 4)....................................................................................................6

Bilan de l'équilibre :.........................................................................................................................7Bilan sensitif de la face :..................................................................................................................7Comportement :...............................................................................................................................7Observations supplémentaires.........................................................................................................7Évolution médicale durant la prise en charge..................................................................................8

Bilan Diagnostic Kinésithérapique.......................................................................................................9Déficits.............................................................................................................................................9Objectifs kinésithérapiques..............................................................................................................9Principes...........................................................................................................................................9

Prise en charge....................................................................................................................................10Troubles neurologiques centraux...................................................................................................10Orthopédique.................................................................................................................................10

Première phase, de l'arrivée au retrait de la résine crurale J20 → J26......................................10Deuxième phase, de l'ablation de la résine crurale à l'ablation de la résine pédieuse J26 → J45...................................................................................................................................................11Troisième phase, après l'ablation de la résine pédieuse, à partir de J46...................................12

La marche ............................................................................................................................12Paralysie faciale.............................................................................................................................12

La chaleur sèche........................................................................................................................13Le massage classique (fig. 13)..................................................................................................13Le massage réflexe selon Teirich Leube Dicke.........................................................................13Le travail analytique des muscles constricteurs (fig. 14)..........................................................13

Pour le muscle orbiculaire de l’œil.......................................................................................13Pour le muscle orbiculaire des lèvres...................................................................................14Pour les autres muscles.........................................................................................................14

Le travail de mimiques..............................................................................................................14Bilan masso-kinésithérapique final....................................................................................................15

Bilan de la douleur.........................................................................................................................15

Bilan vasculaire..............................................................................................................................15Bilan neurologique périphérique : testing du visage.....................................................................15Bilan articulaire..............................................................................................................................16

Les membres inférieurs.............................................................................................................16Les membre supérieurs.............................................................................................................16Le rachis cervical .....................................................................................................................16L'articulation temporo mandibulaire.........................................................................................16

Bilan musculaire............................................................................................................................17Bilan de la sensibilité.....................................................................................................................17

Nerf crânien V...........................................................................................................................17Nerf crânien VII........................................................................................................................17

Bilan de l'équilibre.........................................................................................................................18Analyse de la marche.....................................................................................................................18

Discussion...........................................................................................................................................19Prise en charge classique de la paralysie faciale................................................................................19

Explication des enjeux...................................................................................................................19Traitement médicaux(7).................................................................................................................19

Médicaments.............................................................................................................................19Toxine botulique........................................................................................................................19Protection de l’œil.....................................................................................................................20

Physiothérapie................................................................................................................................20Électrothérapie..........................................................................................................................20Chaleur......................................................................................................................................20Magnétothérapie(7)...................................................................................................................21Infrasons....................................................................................................................................21

Rééducation...................................................................................................................................21Massage.....................................................................................................................................21Travail analytique......................................................................................................................22Travail global............................................................................................................................23Mime-therapy............................................................................................................................23

Adaptation de la prise en charge aux troubles et au caractère de l'enfant..........................................24Troubles cognitifs..........................................................................................................................24Caractère........................................................................................................................................25Le convaincre de participer............................................................................................................25

Commencer par le mettre à l'aise..............................................................................................25Le stimuler par le jeu................................................................................................................25

Émulation avec d'autres enfants...........................................................................................26Rivalité avec moi-même.......................................................................................................26Le jeu vidéo comme motivation extrinsèque.......................................................................26

Faire preuve d'autorité...............................................................................................................27La motivation intrinsèque.........................................................................................................27

Conclusion..........................................................................................................................................27

Introduction

Les accidents de la route représentent, en 2011, 3 970 morts et 80 945 blessés dont 28 546

hospitalisés. Les enfants constituent 7,6 % des blessés de la route. Les accidents d'enfants en

vélo forment 9% des blessés et 13% des morts parmi les enfants accidentés.(1)

Il est logique de penser, au vu des chiffres, que les accidents d'enfants à vélo et leurs

conséquences sont graves. Le cas présenté ici en sera un exemple significatif avec des

conséquences traumatologiques et neurologiques, qui amèneront des conséquences sociales si

elles ne se résolvent pas.

Problématique

Comment optimiser la prise en charge de la paralysie faciale périphérique ?

Comment adapter cette lourde prise en charge à un enfant, naturellement actif, et ayant

subi un traumatisme crânien qui semble avoir engendré quelques troubles cognitifs?

1

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3

Présentation du patient

Dossier médicalLe patient, Mathieu, est âgé de 9 ans et 7 mois. Il mesure 1m35, pour 30kg. Il est droitier.

Le patient est arrivé dans le CSRE, suite à un accident de la voie publique : lors d'une

promenade en vélo, il a été percuté par une moto cross, le 27/08.

Cet accident a provoqué un traumatisme crânien et un polytraumatisme du côté gauche.

Suite à l'accident, le patient a perdu connaissance et est arrivé à l’hôpital avec un score de

Glasgow (Annexe 4) à 5-6 sur 15, et est resté dans le coma jusqu'à J8. (Annexe 1 et 3)

Le poly traumatisme comprend :

- une fracture de la clavicule gauche, non immobilisée

- une fracture de la diaphyse fémorale gauche, enclouée et maintenue par une résine

cruropédieuse le 02/09 (fig. 1), soit à J6 de l'accident.

- une fracture du 1/4 inférieur des 2 os de la jambe gauche, immobilisée dans la résine le

02/09 (fig. 2), soit à J6 de l'accident.

- une fracture du rocher gauche translabyrinthique

- une fracture de la rate

- une paralysie faciale gauche (fig. 3)

- une contusion pulmonaire

Il n'y a pas eu d'électromyographie faciale, elle n'est pas systématique, mais elle peut être

utile dans les formes graves pour préciser le type de lésion nerveuse, son pronostic, suivre

l’évolution de la récupération et dépister l’apparition d’un spasme hémifacial postparalytique.

Le patient nous est confié à J20 de son accident, et donc à J14 du traitement des fractures.

Il n'y a pas d'antécédents de santé notables, et il ne présente pas de troubles de la

déglutition.

2

Consignes médicales avant la prise en charge : • Le travail actif de l’épaule gauche est autorisé, sous couvert de l’indolence.

• La fracture de la rate nécessite de limiter le travail des abdominaux.

• L'appui n'est pas autorisé.

Bilan kinésithérapique initialJ23 de son accident

Bilan de la douleurLe patient présente des douleurs, lors de certains mouvements, mais pas spontanément :

• au-dessus du genou gauche, à la verticalisation : évaluée à moins de 2/10 sur l'échelle

des visages

• au niveau de la fracture de la clavicule lors de l’antépulsion active et de l'abduction

active contre résistance au niveau de la clavicule : évaluée à 1/10 sur l'échelle des

visages (Annexe 5)

Bilan vasculaireLéger œdème des orteils gauches

Bilan neurologique périphérique: Testing de la faceCotation de 0 à 4 (testing selon AM Chevalier)(2)

Frontal 1

Corrugateur du sourcil 0

Orbiculaire portion palpébrale 1

Orbiculaire portion orbitaire 1

Dilatateur des narines 0

Myrtiforme et transverse *

Pyramidal 0

Élévateur de l'angle de la bouche 1

3

Risorius 0

Grand zygomatique 0

Élévateur de la lèvre supérieure 0

Platysma *

Orbiculaire des lèvres 1

Buccinateur 1

Houppe du menton 1

Triangulaire des lèvres 1

* : n'a pas réussi à le faire, même du côté droit.

Le signe de Charles Bells est positif, l'inocclusion est de 4 mm

Bilan neurologique centralNous n'avons pas retrouvé de spasticité, ni à droite ni à gauche.

Nous n'avons pas noté de syncinésie non plus.

Bilan articulaire

Membres inférieurs, avec la résine crurojambière à gauche : Articulation Mouvement Côté droit Côté gauche

Hanche Extension 20° 10° (douleur près du genou)

Flexion 100° /

Abduction 45° 45°

Adduction 30° 30°

Rotation latérale 40° 20°

Rotation médiale 50° 30°

Genou Flexion 140° /

Extension 5° /

Cheville Flexion dorsale 25° /

Flexion plantaire 45° /

La flexion de hanche n'a pas été testée, à cause de la résine.

4

Le genou et la cheville gauche sont immobilisés.

Les orteils à gauche sont mobiles dans l'ouverture de la résine.

Membre supérieur gauche : Aucun déficit articulaire n'a été mis en évidence.

Côté droit : Aucun déficit articulaire n'a été mis en évidence.

Le rachis cervical : La rotation du cou est limitée vers la gauche: la distance acromion/milieu du menton est

de 11cm à droite et de 6cm à gauche.

Articulation temporo-mandibulaire : Même si la notion n'est pas abordée dans les comptes-rendus hospitaliers, la fracture du

rocher gauche laisse à penser qu'il y a eu un choc temporal, qui pourrait expliquer des déficits

de l'articulation temporo-mandibulaire. Le patient ressent une limitation de l'ouverture, par la

douleur, par exemple en croquant un fruit.

Lors de l'ouverture buccale, la ligne inter incisive est droite et la diduction est équivalente

à droite et à gauche.

Nous avons réalisé une mesure centimétrique à l'ouverture de la mandibule entre les

incisives supérieures et les incisives inférieures :

− activement, l'écart est de 3 cm, ce qui est fonctionnellement suffisant.

− passivement, par l'action du thérapeute, l'écart est de 3,5 cm.

Bilan MusculaireNous avons réalisé ce bilan de force, en se basant sur la méthodologie du testing, adaptée à

la traumatologie.

À priori, le patient ne présente pas de déficits à droite, nous avons coté tout son coté droit

5

Fig. 4

à 5 sur 5.

Pour rappel, le patient est droitier.

Membre supérieur gaucheMouvements de l'épaule Cotation

Antépulseurs 4 – limité par la douleur

Rétropulseurs 4

Adducteurs 4 +

Abducteurs 4

Rotateurs médiaux 4

Rotateurs latéraux 4

Le reste du membre supérieur gauche est à 5, mis à part un léger déficit des muscles

supinateurs, cotés à 4.

Membre inférieur gaucheLes tests sont perturbés par la résine qui immobilise le genou en extension.

L’extension et la flexion de hanche sont cotés à 3-, l’abduction à 3 et l’adduction à 5-.

Bilan respiratoire : À l'observation, il n'y a pas d’anomalies visibles : la respiration est de type costo

diaphragmatique.

Mathieu ne décrit pas de douleurs, spontanément, en inspiration ou en expiration forcée.

Mesures périmétriques (fig. 4)Niveau de la mesure En expiration forcée En inspiration forcée ampliations

Mamelons 68 cm 72,5 cm 4,5 cm

Appendice xiphoïde 64,5 cm 70 cm 5,5 cm

Ombilic 60 cm 65 cm 5 cm

Ces mesures semblent normales, par rapport au gabarit de Mathieu(3), et correspondent

aux attentes des médecins.

6

Bilan de l'équilibre : L'équilibre postural assis est tenu, jambes tendues devant lui, il est capable de résister à

des déséquilibres postérieurs, antérieurs et latéraux.

Débout, l'équilibre unipodal sur la jambe saine est non acquis, mais le patient est gêné par

la douleur au-dessus du genou et le poids de la résine cruro jambière.

Bilan sensitif de la face : La sensibilité superficielle épicritique ne présente pas de déficit.

L'évaluation de la sensibilité thermique n'est pas exploitable, le patient disait ne pas sentir

de différence entre le chaud et le froid, mais il a sursauté lors du premier contact chaud,

auquel il ne s'attendait pas.

La sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue n'a pas été testée.

Comportement : Le patient est très calme, coopérant, et comprend rapidement les exercices.

Après discussion avec la famille, il apparaît que l'enfant était plutôt turbulent, toujours en

mouvement.

Observations supplémentairesLors du bilan, nous n'avons pas noté de troubles de compréhension ni d'apraxies.

Le patient s'est montré fatigable durant le bilan, nous avons dû le réaliser en 2 fois.

Il a également eu du mal à s'exprimer, il dit ne pas se sentir gêné par le manque de

motricité de son visage, il exprime plutôt avoir un manque de mots.

Son œil est très rouge, et, spontanément, il le protège de la lumière, avec la main. On

observe une légère mydriase à gauche.

Il n'a pas de souvenir de l'accident, il se souvient seulement qu'il faisait du vélo, la suite

lui a été racontée par son entourage.

L'emploi du temps du patient est très chargé : prise en charge kinésithérapique bi

7

quotidienne, prise en charge ergothérapique quotidienne, voire orthophonie et

neuropsychologie, de plus, l'enfant sera scolarisé dans l'établissement.

Évolution médicale durant la prise en charge• Au cours de la prise en charge par les autres professionnels de santé, il est apparu que

le patient présentait des troubles cognitifs, avec une distractibilité, une lenteur... La

neuropsychologue décrit un défaut des capacités de stockage phonologique à court

terme et de mémoire de travail au niveau auditivo-verbal, une rigidité de pensée, et

une analyse visuelle perturbée (Annexe 7).

• Le retrait de la résine entourant le genou gauche le 22/09, à J26 de l'accident, découvre

une plaie au niveau du condyle fémoral latéral, mettant un des clous a découvert, ainsi

qu’un escarre à la face postérieure du talon, malgré une échelle de Braden à 19 sur 23

(Annexe 2). Dans le même temps, nous obtenons une reprise d'appui progressive.

• Le retrait de la résine jambière le 12/10, à J46 de l'accident, offre un appui partiel plus

important avec reprise progressive de la marche.

8

Bilan Diagnostic Kinésithérapique

DéficitsLes troubles neurologiques centraux sont cognitifs.

La paralysie faciale est périphérique, car le signe de Charles Bells est pathognomonique de

la paralysie faciale périphérique.

Il existe un déficit de mobilité du membre inférieur gauche, en dehors de la résine qui

bloque la partie inférieure du membre, et un déficit de force localisé à la hanche et à l'épaule

gauche.

Objectifs kinésithérapiques• Prévenir d'éventuelles complications au visage : hypertonie du côté sain, atrophie du

côté pathologique.

• Entretenir les muscles faciaux, en attendant le retour de l'influx nerveux.

• Guider la motricité de la face, volontaire et automatico-émotionnelle.

• Prévenir l'amyotrophie du membre inférieur gauche.

• Récupérer la mobilité active et passive du membre inférieur gauche.

• Renforcer l'épaule gauche, sans risque pour le cal de la clavicule.

• Développer l'autonomie du patient.

Principes• Respecter la douleur du patient.

• Éviter les compensations, et ne pas déclencher de syncinésie ou de contractures.

• Réaliser un travail lent et progressif.

9

Fig. 5

Prise en charge

Troubles neurologiques centraux

Ces troubles sont purement cognitifs, les stimulations à ce niveau sont indirectes. Nous lui

demandons surtout de rester concentré sur ses exercices.

OrthopédiqueCe versant de la PEC est divisé en 3 phases, en fonction de l'évolution de la traumatologie.

Première phase, de l'arrivée au retrait de la résine crurale J20 → J26La fracture de la clavicule n'a pas été immobilisé. Le travail était actif, contre pesanteur

dans un premier temps, puis, devant l'absence de douleur, nous sommes passés à un travail

contre résistance légère. Les exercices consistent, en position assise, sur la table ou au

fauteuil, en des antépulsions (fig,5) et abductions d'épaule. Tous ces exercices se font sous

couvert de l'indolence.

Pour les fractures du membre inférieur gauche, les exercices ont pour but l'entretien de

l'amplitude articulaire et de la trophicité musculaire :

• Nous faisons des mobilisations actives de la hanche dans toutes les amplitudes, en

aidant à obtenir les derniers degrés.

• Nous avons fait un travail actif, en statique sous la résine du quadriceps, un travail en

chaîne série à partir des orteils, limité par une douleur au dessus du condyle fémoral

latéral.

Il fallait également surveiller l’œdème des orteils, l'hygiène sous plâtre.

Mathieu était dans un fauteuil de type confort, qui est large et lourd pour limiter les

déplacements seul, évitant ainsi une surcharge de l'épaule.

10

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Deuxième phase, de l'ablation de la résine crurale à l'ablation de la résine pédieuse J26 → J45

Au moment de l'ablation de matériel, nous obtenons la reprise progressive de l'appui.

Le matériel d'ostéosynthèse a percé la peau en regard du condyle latéral du fémur (fig.6).

Le matériel à été raccourci à J39.

Le talon de la résine est ouvert, suite à la présence d'un escarre à ce niveau. (fig. 7)

A partir de J32, un compte-rendu médical nous autorise à travailler les abdominaux

progressivement.

Au niveau de l'épaule, nous réalisons un travail actif contre résistance jusqu'à obtenir une

force et une endurance proche du côté opposé. Le patient réalise facilement l'exercice de push

up.

Des exercices de pompes permettent un renforcement de la ceinture scapulaire en

dynamique et de la ceinture abdominal en statique.

Au niveau de la hanche, nous réalisons des mobilisations actives dans tous les plans. La

flexion de hanche contre pesanteur entraîne un travail actif statique du quadriceps, limité par

la douleur au niveau du matériel saillant.

En ce qui concerne le genou, nous alternons des mobilisations passives en flexion

extension, et un travail actif contre pesanteur du quadriceps et des ischio-jambiers, dans la

limite des amplitudes permises. Pour limiter la fatigue musculaire, nous faisons travailler ces

muscles en alternance.

Pour la cheville, nous demandons des mouvements actifs des orteils, avec un travail en

chaîne série des releveurs.

Globalement, suite à l'autorisation de reprise d'appui progressive, nous verticalisons

Mathieu grâce à une table de verticalisation, sous couvert de l'indolence. (fig. 8)

L'installation est modifiée à J42 : nous passons à un fauteuil léger (fig. 9) car nous

estimions avoir obtenu un cal suffisamment solide pour lui permettre de se déplacer seul.

Nous lui apprenons à utiliser le fauteuil, lui indiquant de meilleurs façons de faire lorsque 11

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

c'est nécessaire.

Troisième phase, après l'ablation de la résine pédieuse, à partir de J46Pour le genou, nous demandons un travail actif en flexion et extension, et un travail auto

passif en flexion (fig.10 ), permettant au patient de gérer lui-même sa douleur, qui limite

toujours les amplitudes.

Nous réalisons des mobilisations passives et actives de cheville, avec le genou tendu la

plupart du temps, ou avec la légère flexion permise par le genou.

Avec l'ablation de la résine, l'appui bipodal devient plus simple pour le patient, et nous

faisons des exercices de remise en charge dans les barres parallèles. Devant l'absence de

douleur, nous demandons au patient des flexions plantaires en charge, pour renforcer le triceps

sural gauche (fig. 11), plus faible que le côté droit.

La marche Elle est maintenant autorisée, nous travaillons dans les barres parallèles, par sécurité,

même s'il faut être très attentif à ce que le patient ne se mette pas en danger.

Nous commençons par des exercices d'équilibre statique bipodal, avec, puis sans l'appui

des mains, de même pour l'appui unipodal droit.

Les exercices de marche proprement dit :

− marche avant (fig. 12), arrière, sur les côtés.

− utilisation de marques au sol pour réguler les différences de longueurs de pas.

− Déroulement du pas : nous insistions sur le fait de poser d'abord le talon, puis de

dérouler le pied, jusqu'à décoller la pointe de pied en dernier.

Nous faisions 4 à 5 allers retours dans les barres par séance, à raison de 6m par aller

simple.

Paralysie facialeNous utilisons un panel varié de techniques kinésithérapiques passives et actives.

12

Fig. 13

Fig. 14

La chaleur sècheElle a un effet hyperhémiant et relaxant. Nous utilisons un gant chauffé par une décolleuse

thermique, empruntée aux ergothérapeute. Le gant est chauffé à distance du visage de l'enfant,

et est apposé après vérification de la température à la face médiale de notre propre avant-bras.

Ceci afin de limiter les risques de brûlures. Le visage reste au repos durant l'application.

Le massage classique (fig. 13) Il permet le relâchement des muscles sains, et la stimulation proprioceptive des muscles

paralysés. Mathieu est allongé sur un tapis au sol ou sur un plan de Bobath. Je suis moi même

assis en tailleur sur le plan ou le tapis, et la tête de Mathieu repose sur un coussin, posé dans

le creux de mes jambes. Cette position nous paraît rassurante pour l'enfant, et plus confortable

pour moi. Les manœuvres sont lentes et englobantes, avec un maximum de surface, et

progressivement, nous augmentons l'intensité de l'appui, allant de l'effleurage pour la prise de

contact et la détente, pour arriver à des pressions glissées qui vont étirer doucement les

muscles.

Le massage réflexe selon Teirich Leube DickeNous utilisons la technique superficielle du BGM de Teirich Leube Dicke pour son effet

circulatoire(4). Nous utilisons la pulpe de nos doigts pour appliquer une tension superficielle.

Les doigts font des passages rapides, non appuyés, sur les zones de plats du visage.

Le travail analytique des muscles constricteurs (fig. 14) Avant chaque exercice, nous luxons le côté sain du visage, vers le coté pathologique, pour

l’empêcher de travailler. Sinon le côté sain serait stimulé et se renforcerait, au détriment du

travail des muscles paralysés.

Pour le muscle orbiculaire de l’œilLe travail de la portion palpébrale se fait d'abord en actif aidé, en demandant de fermer

doucement l’œil du côté paralysé, nous aidons la paupière à réaliser son mouvement de

fermeture avec la pulpe du doigt. Puis, quand le muscle récupérera, nous arrêterons d'aider le

muscle. Nous lui demandons aussi un travail du côté sain pour qu'il perçoive les sensations

13

d'une bonne contraction. Un autre exercice commence avec les 2 yeux fermés et Mathieu doit

relever la paupière côté sain, et maintenir celle côté paralysé fermé, cet exercice permet un

travail statique.

Pour la portion orbitaire, les exercices sont les mêmes, mais la consignes est de fermer fort

les yeux. Il est aussi possible de réaliser un stretch pour faciliter son travail.

Pour le muscle orbiculaire des lèvresNous demandons au patient de faire une bouche « en cul de poule ». Nous étirons la joue

du coté paralysé, en la poussant vers la commissure labiale. Cela permet de mettre en

insuffisance musculaire active les muscles dilatateurs de la bouche, qui perturberaient le

travail de l'orbiculaire des lèvres.

Le travail se fait dans différentes amplitudes : nous demandons au patient de tenir serrés

entre ses lèvres des objets de différents calibres.

Pour les autres musclesLes muscles orbiculaires ne sont pas les seuls à devoir travailler, mais nous ne listerons

pas ici le travail de tous les muscles innervés par le nerf facial.

De manière générale, pour travailler un muscle dans sa physiologie, la position de départ

est un visage au repos, et finit dans la physiologie du muscle, avec un ordre qui, soit décrit le

mouvement, soit permet de visualiser la position d'arrivée. Puis, progressivement, les aides

diminuent.

Tant que les muscles sont faibles, il faut luxer le côté sain pour ne pas le stimuler et le

renforcer, et en même temps, faciliter le travail du muscle ciblé, en étirant ses antagonistes ou

en l'aidant directement.

Le travail de mimiquesLes autres muscles sont souvent travaillés par des mimiques simples, qui permettent de

rester analytiques et de devenir ludiques, en les appelant grimaces ou en nous mettant en

situation, réelle ou imaginaire : sentir une odeur de pizza, de chaussures, faire des bulles en

soufflant avec une paille dans un verre,...

14

Bilan masso-kinésithérapique finalJ48

Bilan de la douleurMathieu n'a plus de douleur à l'épaule, que ce soit en actif ou en passif, ni à la

verticalisation.

En revanche, le point de sortie de la broche, au niveau du condyle médial, est douloureux,

spontanément et lors de mouvements du genou : extension et flexion, activement ou

passivement. Il l'évalue à 2/10 à l'échelle des visages.

Il a également une douleur au cou-de-pied, au bout de plusieurs longueurs de marche dans

les barres et lors de la flexion dorsale active. Il l'évalue à 1/10 à l'échelle des visages.

Bilan vasculaireIl ne présente pas de troubles circulatoires, ni à droite, ni à gauche.

Bilan neurologique périphérique : testing du visage Cotation de 0 à 4 (testing selon AM Chevalier)(2)

Frontal 0

Corugateur du sourcil 0

Orbiculaire portion palpébrale 1

Orbiculaire portion orbitaire 1

Dilatateur des narines 0

Myrtiforme et transverse *

Pyramidal 1

Élévateur de l'angle de la bouche 0

Risorius 0

Grand zygomatique 0

Élévateur de la lèvre supérieure 1

Platysma *

Orbiculaire des lèvres 1

15

Buccinateur 0

Houppe du menton 0

Triangulaire des lèvres 0

* : n'a pas réussi à le faire, même du côté droit.

Le signe de Charles Bells est toujours présent, avec une inocclusion de 4 mm.

Bilan articulaire

Les membres inférieursArticulationMouvement Coté droitCoté gauche

Hanche Extension 20° 10°

Flexion 100° 100°

Abduction 45° 45°

Adduction 30° 30°

Rotation latérale 40° 20°

Rotation médiale 50° 30°

Genou Flexion 140° 10°

Extension 5° 0°

Cheville Flexion dorsale 25° 15°

Flexion plantaire 45° 15°

Ce bilan articulaire à été réalisé en actif au niveau de la cheville et du genou, pour limiter

la douleur.

Les membre supérieursAucun déficit n'est mis en évidence, ni à gauche, ni à droite.

Le rachis cervical En rotation, la distance acromion-milieu du menton est de 6cm, à droite comme à gauche.

L'articulation temporo mandibulaireLe patient ressent toujours un manque d'amplitude à l'ouverture de la bouche.

16

La mesure a été faite entre les incisives supérieures et inférieures, et on retrouve, en actif

et en passif, un écart de 3,5cm.

Bilan musculaireArticulation Mouvements Côté gauche

Hanche Extension 3 (douleur au condyle)

Flexion 4 (douleur au condyle)

Abduction 4+

Adduction 5- (douleur au condyle)

Rotation médiale 4

Rotation latérale 3 (douleur au condyle)

Genou Flexion 3 (douleur au condyle)

Extension 3 (douleur au condyle)

Cheville Flexion dorsale 4 (douleur au cou de pied)

Flexion plantaire 3

La cotation à 3 concernant le genou gauche est obtenue dans la limite des 10° de flexion

permis par la douleur.

Bilan de la sensibilité

Nerf crânien VLa sensibilité épicritique du visage ne présente pas de déficit.

La sensibilité thermique du visage présente un léger déficit au niveau du front. Pour ce

bilan, nous avons créé une réglette analogique avec des images de chaud et froid aux

extrémités. Le but était d’être plus compréhensible que lors du bilan initial.

Nerf crânien VIILes 2/3 antérieurs de la langue ne présentent pas de déficit de sensibilité.

17

Bilan de l'équilibreIl tient un équilibre bipodal, avec un appui préférentiel sur le membre inférieur droit, avec

des déséquilibres extrinsèques (l'examinateur réalise des poussées) et intrinsèques (le patient

tourne la tête ou bouge ses membres supérieurs en position d'équilibre).

L'équilibre unipodal droit est précaire : il tient moins de 4 secondes.

Analyse de la marcheLa phase d'appui ne présente pas de troubles : le patient attaque par le talon, déroule le

pied à plat au sol, et finit en appui sur les orteils.

La longueur des pas est régulière, quand le patient y est attentif. Mais ils sont trop grands.

Le pied gauche est tourné en dedans, tandis que le droit se trouve aligné dans le plan

sagittal. Après question à la famille, il apparaît qu'il avait une certaine tendance à marcher

pied en dedans.

Le genou fléchit peu au moment de la propulsion et du passage du pas.

La hanche ne présente pas de problèmes.

Nous avons noté un haussement des épaules lors de l'appui du membre inférieur gauche au

sol, en même temps que l'appui des membres supérieurs sur les barres.

18

Discussion

Prise en charge classique de la paralysie faciale

Explication des enjeuxIl est important d'expliquer au patient plusieurs choses au début de la prise en charge : le

fonctionnement du nerf facial, quels sont les risques de séquelles, l’intérêt de la rééducation

pour la récupération et la préventions de séquelles(5). Cette éducation du patient à pour but

d'obtenir une meilleure adhésion au traitement et de limiter la démotivation du patient face à

la lenteur de la progression.

Les séquelles possibles sont avant tout oculaires : l'impossibilité de fermer l’œil et le

manque de larmes sont dangereux pour la cornée, qui peut s'inflammer, donnant une

kératite(6). À l’extrême, cela peut conduire à la cécité. Au niveau moteur, les séquelles sont

l'hypertonie de l'hémiface atteinte avec des contractures parfois douloureuses et des

syncinésies.

Traitement médicaux (7)

MédicamentsDans les cas de myoclonies, le médecin peut prescrire des médicaments anti

myocloniques, pour les diminuer, améliorant ainsi le confort de vie du patient, dans son

rapport aux autres, et favorisant la correction des mouvements anarchiques.

Toxine botuliqueC'est une solution extrême : le muscle injecté ne peut plus du tout se contracter durant une

longue période (3 à 6 mois). Cela ne solutionne pas le problème, mais permet de le mettre en

parenthèse, donnant le temps aux muscles antagonistes de se renforcer, pour compenser

l'hypertonie du muscle agoniste.

19

Protection de l’œilElle est nécessaire dans le signe de Charles Bells, car, l’œil ne se fermant pas entièrement,

il y a un risque de kératite (inflammation de la cornée).

Il faut fermer l’œil durant la nuit, avec du sparadrap anallergène, mais pas de compresses

ni de sparadrap à micro pore.

Le jour, il convient de mettre des larmes artificielles dans l’œil, que l'on répartit en frottant

l’œil avec la paupière fermée, pour hydrater l’œil. De plus, le patient peut porter des lunettes

de soleil anti UVA et UVB, à large bord pour protéger des poussières, des courants d'air et de

la lumière, qui assèchent l’œil(8).

Physiothérapie

ÉlectrothérapieElle n'est pas recommandé par Mme Chevalier(7)! Les gains que l'on pourrait en attendre

sont l'entretien de la contractilité musculaire en attendant le retour de l'influx nerveux, mais,

en dehors des contraintes techniques élevées pour réussir à cibler un muscle peaucier et ses

fibres dénervées. Les risques inhérents à cette pratique sont les brûlures, le développement de

syncinésies et l'apparition de contractures douloureuses. Finalement, la balance bénéfices-

risques ne semble pas pencher en faveur de cette technique(9).

ChaleurLa chaleur a pour rôle d’entretenir la vascularisation et les échanges cellulaires au niveau

musculaire, en attendant l’arrivée de l’influx nerveux(7). Certes il existe une vascularisation,

mais en phase flasque, les muscles étant inopérants, cette dernière se trouve moins active.

Dans les phases de récupération, la chaleur a pour but d’évacuer les acides lactiques, et en

phase d’hypertonies et de syncinésies, la chaleur a pour but de détendre les muscles et de

préparer ainsi les étirements musculaires. La détente jouera aussi sur les muscles sains, qui,

par manque de leurs homologues controlatéraux, vont favoriser l'asymétrie du visage.

Il est nécessaire de prendre des précautions pour utiliser la chaleur, à cause du risque de

20

brûlure. Il faut d'abord tester la sensibilité du visage à la chaleur. Et même si le patient a une

sensibilité normale, il convient de tester la source de chaleur sur soi puis sur une autre partie

du corps du patient, voir d'enrober la source de chaleur.

Mme Chevalier recommande l'utilisation de coussins auto chauffants à base d'acétate de

sodium, qui sont réutilisables, et s'adaptent à la surface. Lors du changement d'état de la

solution, la température du coussin est de 54°C, il faut donc le couvrir d'un linge.

Magnétothérapie (7) Les aimants de même polarité ont pour propriété de se repousser l'un l'autre, et cette force

de répulsion peut être utilisée pour placer des muscles en position d'étirement. En les posant le

soir, après avoir réchauffé la face, on permet au muscle d'avoir un tonus de base réduit durant

toute la nuit.

Il est nécessaire que la force développée par les aimants soit suffisante, par rapport au

muscle ciblé, pour l'étirer. Les muscles de la face sont petits, aussi ils ne nécessitent pas une

force répulsive énorme : 1500 Gauss suffisent.

On cible les muscles hypertoniques, et chaque aimant est placé sur l'insertion des muscles,

sur leur polarité « nord ». Ils sont maintenus en place par du sparadrap anallergène.

InfrasonsLes infrasons sont des ondes mécaniques longitudinales de très basse fréquence (inférieure

à 20 Hz), ils ont un effet trophique, myorelaxant, et antalgique. Ils paraissent donc appropriés

pour les muscles en phase de réinnervation qui développent des contractures douloureuses.

Mais ils sont contre indiqués dans les cas de fractures non consolidées(10). Le rocher est

atteint et risque de vibrer, lors de la séance d'infrasons, par l'intermédiaire de la boîte

crânienne.

Rééducation

MassageLes massages du visage peuvent être externes, ou endobuccaux.

21

Le massage externe peut être utilisé dans plusieurs cas:

− l’œdème post-traumatique, les manœuvres de drainages dirigent alors la lymphe vers

les trois chaînes du cou. Il permettrait aussi une détente musculaire.

− Lors de la phase flasque, il doit être doux, peu appuyé, des deux côtés du visages : du

côté sain, cela permet de ne pas stimuler de réflexes de défense et permet même la

détente des muscles sains, tandis que du côté pathologique, le massage permet de

drainer les tissus musculaire où les liquides tendent à stagner(8).

− Lors de la phase de récupération musculaire, les muscles peuvent tétaniser, il faut donc

les détendre et calmer les points douloureux. Les manœuvres partent de la ligne

médiane du visage, avec des pressions glissées sur les corps musculaires et certains

points seront le support de frictions circulaires.

Le massage endobuccal se fait sélectivement sur les points de douleur des muscles

peauciers de la bouche, souvent au point d'insertion de ces muscles, qui reçoivent les premiers

influx nerveux du nerf facial qui repousse. La manœuvre de choix est la friction circulaire sur

ces points douloureux. Le massage va permettre de détendre les muscles avant de les étirer

délicatement, toujours en endobuccal, pour limiter leur hypertonie.

Travail analytiqueLa priorité de la rééducation active est la récupération des orbiculaires, de l’œil et des

lèvres, pour permettre les fonctions essentielles. Mais ce sont aussi les muscles les plus

éloignés du foramen stylo-mastoïdien, point de sortie du nerf facial(11), et donc les derniers à

recevoir l'influx nerveux lors de la repousse nerveuse. La tonicité précoce des muscles

dilatateurs de la face empêche le travail des orbiculaires. Le travail est de type actif aidé puis

actif seul.

Le muscle orbiculaire de l’œil a un rôle capital pour la sécurité de l’œil : il permet

l'hydratation de la cornée, et la protection mécanique de l’œil.

Le muscle orbiculaire des lèvres est très important pour l'alimentation, car il permet la

déglutition et la mastication, il participe aussi à la phonation.

22

Il est nécessaire que ces muscles ne travaillent pas ensemble, en inhibant l'un pour

travailler l'autre. Sinon, des syncinésies risquent de se créer.

Lors de chaque exercice, il est important de ne pas stimuler de syncinésies ou de

compensations. Quelque soit le muscle travaillé. Si des syncinésies apparaissent, le patient

doit diminuer son effort et essayer de le doser. Pour cela, nous pouvons le placer face à un

miroir, afin de lui faire prendre conscience de ses mouvements involontaires et qu'il ait un

retour visuel d'informations et se corrige seul.

Travail globalIl se fait lorsque les muscles ont commencé à récupérer, qu'ils ont obtenu une cotation 3.

L'objectif sera de récupérer une fonction normale des mimiques. Le patient devra réaliser des

mouvements amples et symétriques, avant de rechercher des mouvements rapides et forts.

Comme pendant le travail analytique, l'apparition de syncinésies ou de contractures doit

signaler au praticien que l'effort est trop intense ou mal géré par le patient, il faut alors

reprendre l'exercice doucement et mettre un miroir face au patient pour lui servir de feed back

visuel.

Manikandan utilise un protocole précis de rééducation neuro musculaire, dans le cadre

d'une étude clinique randomisée(12). Les patients réalisent 3 fois par jour des mouvements

symétriques, contrôlés au moyen d'un feedback visuel, par un miroir. Les patients réalisent

des série de 5 à 10 répétitions. Une résistance était appliquée au mouvement, si elle ne

déclenchait pas de syncinésies. Les patients recevaient également un massage et des conseils

d'hygiène de vie. Il oppose ce protocole à un protocole conventionnel, et conclut à une

efficacité supérieure de la rééducation neuromusculaire pour la symétrie du visage.

Pereira et al, suite à une méta analyse, suggère que les exercices faciaux peuvent améliorer

le résultat fonctionnel de la récupération et peuvent donc être inclut dans la prise en charge de

la paralysie faciale périphérique(13).

Mime-therapyLa mime-thérapy fait appel à des principes découlant de l'art du mime et à des techniques

rééducatives comme le massage, et à la psychothérapie(14). La méta analyse de Pereira et al. 23

suggère que celle ci a un effet sur les résultats fonctionnels de la récupération de la paralysie

faciale périphérique(13).

Adaptation de la prise en charge aux troubles et au caractère de l'enfant

Troubles cognitifsL'évaluation neuro-psychologique (Annexe 7) montre que l'enfant est intelligent et possède

de bonnes capacités de raisonnement, de mémoire, et de planification. Cependant on note une

certaine rigidité de sa pensée (défaut de flexibilité), Mathieu a du mal à changer de stratégie

quand celle réalisée se révèle infructueuse.

Des difficultés au niveau du langage sont observées (vocabulaire pauvre, phrases mal

construites). Ceci va de paire avec un défaut des capacités de stockage phonologique à court

terme et de mémoire de travail au niveau auditivo-verbal : Mathieu ne peut pas se répéter et

retenir des informations verbales quand elles sont trop longues ou il ne peut retenir deux

informations en même temps ou faire deux choses en même temps.

Par ailleurs, son analyse visuelle semble perturbée et ne lui permet pas de balayer un

champ visuel de manière efficace pour y rechercher ou y détecter des petits éléments.

Avant d'avoir ces données précises, nous avions remarqué quelques troubles, et nous avons

essayé de les compenser lors du bilan initial. Par exemple, lors du testing de la face pendant le

bilan initial, en plus d'une simple explication du mouvement demandé, nous montrions une

photo, en insistant sur les émotions que le mouvement exprimait. Puis nous présentions le

mouvement sur nous-même, avant de lui demander de réaliser le même mouvement.

Lors du bilan final, nous avions reçu l'évaluation neuro-psychologique, ce qui nous a

permis de mieux cibler ces déficits. Par exemple, pour compenser sa difficulté à retenir et

répondre à une consigne en même temps, nous avons créer une échelle visuelle analogique,

allant du chaud au froid, qui lui permettait de comprendre ce qu'on lui demandait avec la

simple question : « Où est-tu sur la réglette ? », le dispensant ainsi de retenir la consigne.

24

CaractèreMathieu est impatient de récupérer la motricité de son visage. Il demande : « pourquoi ça

ne marche pas ? » Il ne pose pas de questions pour sa jambe ou sa clavicule. Probablement

qu'il comprend que les os cassés doivent se réparer, se consolider. Mais pour le visage, le

phénomène de paralysie est moins compréhensible, surtout à 9 ans. Il aurait fallu que nous lui

expliquions le phénomène de façon plus précise, l’intérêt de chacun de nos exercices ainsi que

les risques d'une rééducation mal conduite. Ainsi, aurait-il peut-être été plus observant de son

traitement.

Le convaincre de participer

Commencer par le mettre à l'aiseLors de son arrivée dans le CSRE, l'enfant était timide, désorienté par ce nouvel

environnement. Même s'il ne refusait pas les exercices ou examens de bilans, il semblait ne

pas oser dire ce qu'il pensait ou ressentait. De même, lorsqu'on voulait savoir s'il avait mal ou

s'il sentait la chaleur, il affirmait toujours que non, malgré quelques tressaillements, indiquant

qu'il voulait paraître fort. Afin qu'il se sente à l'aise, nous avons parlé de ce qu'il aime, et

également de ce que j'aime, nous cherchant des points communs : sports, jeux vidéos,

nourriture,... durant les séances. Au cours du temps, je pense être parvenu à établir un lien

empathique avec cet enfant. Ce lien lui a permis de mieux exprimer ses sensations lors des

séances.

Le stimuler par le jeuPour stimuler l'enfant, conserver une motivation envers la rééducation, nous tentions de

baser la plus grande partie de la rééducation active et les bilans sur le jeu ou du moins sur des

activités ludique.

Par exemple, nous lui demandions de faire des mimiques simples, en fonction d'une mise

en situation : souffler dans une paille qui est dans un verre d'eau, pour faire des bulles, et

travailler l'orbiculaire des lèvres, ou froncer les sourcils, comme si maman était en colère,

pour travailler le corrugateur du sourcil.

25

Émulation avec d'autres enfantsPour ne pas reproduire les mêmes situations chaque jour, nous avons réalisé certaines

parties de séances en présence d'autres enfants, eux mêmes également en séance de

rééducation avec d'autres kinésithérapeutes. Par exemple, nous avons repris le jeu de souffler

dans une paille pour faire des bulles, mais nous avons placé Mathieu face à un patient qui

avait des troubles centraux qui l'amenaient en rétropulsion, et chacun devait souffler à tour de

rôle. Mathieu travaillait l'orbiculaire de la bouche et l'autre patient devait se pencher en avant

pour souffler.

Rivalité avec moi-mêmeParfois, il arrivait que le garçon refuse ou arrange les consignes à sa convenance. Je pense

qu'il recherchait ainsi une forme de jeu d'opposition, qu'il peut avoir avec ses amis du même

âge. Il est nécessaire de canaliser cette envie de se bagarrer, par exemple, en lui proposant un

concours de push-up ou de pompes, avec moi.

Le jeu vidéo comme motivation extrinsèqueLors de nos conversations, nous en sommes venus à parler jeux vidéos. Il m'a demandé si

j'avais des jeux sur mon téléphone, et s'il pouvait essayer. Après m’être aperçu que lorsque je

l'autorisais à jouer avec mon téléphone, il restait calme, sans jamais s'opposer au massage et à

l'application de chaleur, j'ai pris l'habitude de le laisser jouer un niveau de son jeu favori avant

la chaleur et le massage, puis un autre niveau après.

Il est arrivé quelques fois qu'il tente de négocier pour jouer plus longtemps : en refusant

certains exercices, sauf si je le laissais jouer un niveau de plus. J'ai parfois accepté en prenant

soin qu'il travaille d'abord, puis joue ensuite. Lorsque je refusais, il finissait par se mettre au

travail, mais de mauvaise grâce, et la qualité de l'exercice en pâtissait.

Il aurait fallu mettre en place une routine plus précise : lui demander d’être concentré

pendant 15 minutes. En échange de quoi, il pourrait jouer à un niveau du jeu. Cela aurait

permis un meilleur relâchement du visage ou un meilleur contrôle musculaire. Et il n'aurait

pas fallu accepter d'en sortir, même si cela devait abréger la séance.

26

Faire preuve d'autoritéParfois, le patient cherchait trop le jeu ou la bagarre, bloquant toute possibilité de travail.

J'ai alors tenté d'user d'autorité. Cela n'a pas été très efficace, mais plus sûrement à cause de

mon propre caractère que de celui de l'enfant. J'ai élevé quelques fois la voix, lorsque son

comportement devenait irrespectueux, mais j'ai plus souvent eu à le remettre littéralement en

place, en le portant, pour l’empêcher de s'éloigner à quatre pattes, car il ne se souciait guère

de se faire mal.

La motivation intrinsèqueVers la fin de mon stage, Mathieu a eu un rendez vous de contrôle avec le médecin ORL

de l’hôpital. Celui ci lui a déclaré qu'il voyait une amélioration de la paralysie faciale depuis

le dernier bilan. Suite à cette phrase, Mathieu s'est mieux impliqué dans sa rééducation

faciale, et a même accepté de faire des exercices le soir, chose qu'il nous disait clairement ne

pas vouloir faire, même lorsque nous lui proposions de les faire devant la télévision, pendant

les publicités.

Conclusion

La prise en charge de la paralysie faciale périphérique est longue et difficile, d'autant plus

si le sujet est un enfant. Et elle utilise un panel très complet d'outils masso-

kinésithérapeutiques. Mais elle n'en est pas moins indispensable pour permettre au patient une

réintégration sociale dans sa vie, présente et future, car le visage est notre premier lien avec

notre environnement.

Cette prise en charge ne peut être efficace sans la participation du patient, car elle

nécessite a certains moments d'accepter le contact, et de se détendre complètement (massage),

et à d'autres, de réaliser des efforts fatiguants, d'autant plus durs que les résultats ne sont pas

immédiats. Cela se remarque particulièrement chez un enfant de 9 ans, qui ne réfléchit pas

forcément à long terme, comme un adulte.

27

L'avenir de Mathieu semble surtout conditionné par l'évolution de la paralysie faciale et

des troubles cognitifs, car la traumatologie est de bon pronostic, même si la récupération de la

flexion de genou est gênée par la douleur de la broche médiale, qui sera retirée vers J90, et il

n'y a apparemment pas de raison que la cheville n'évolue pas bien.

28

Bibliographie

1. Sécurité routière. Statistique d’accident [Internet]. Available from: 1. http://www.preventionroutiere.asso.fr/Nos-publications/Statistiques-d-accidents

2. Lacote M, Chevalier A-M, Miranda A, Bleton J-P. Évaluation clinique de la fonction musculaire. Maloine.

3. Gouilly P, Reggiori B, Gnos P-L, Schuh O, Muller K, Dominguez A. À propos de la mesure de l’ampliation thoracique. Kinésithérapie, la revue. 2009 avril;9(88):49–55.

4. Zimmermann F. Approche des massages dits réflexes. Kinésithérapie, la revue. 2009;9(91):32–5.

5. Penteado, Gurgel Testa, Antunes, Chevalier. Évaluation de la technique Chevalier pour la prévention des séquelles dans la paralysie faciale périphérique. Kinésithérapie, la revue. 2009 juin;9(90):40–7.

6. Tankéré F, Bodénez C. Paralysie Faciale. EMC. 2009;

7. Chevalier A-M. Rééducation des paralysies faciales centrales et périphériques. EMC. 2003;

8. Auch-Roy K. Prise en charge de 2 patient présentant une paralysie faciale. Kinésithérapie, la revue. 2003 fevrier;03(14-15):62–8.

9. Ohtake PJ, Zafron ML, Poranki LG, Fish DR. Does electrical stimulation improve motor recovery in patients with idiopathic facial (Bell) palsy? Physical Therapy. 2006 Nov 1;86(11):1558–64.

10. Crépon F, Darlas Y. Electrothérapie. Ondes mécaniques, ondes électromagnétiques et “biofeedback.” EMC. 2008;

11. Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. 2ème ed. Elsevier Masson; 2007.

12. Manikandan N. Effect of facial neuromuscular re-education on facial symmetry in patients with Bell’s palsy: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2007;

13. Pereira L, Obara K, Dias J, Menacho M, Lavado E, Cardoso J. Facial exercise therapy for facial palsy: systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2011 Mar 7;25(7):649–58.

14. Van Gelder RS, Philippart SMM, Bernard BGES, Devriese P. Effect of biofeedback and mime paralysie on peripheral facial paralysis. International Journal of Psychology. 1990;25:191 –211.

Annexes

Compte rendu de l’hospitalisation

Compte rendu orthopédique au moment du retrait de la résine cruale

Annexe 3 : Bilan médical d'entrée au CSRE Motif d'hospitalisation :rééducation post AVP: trauma crânien et polytraumatisme chez un jeune garçon de 9 ans

Comportement :conscience normale, comportement adapté

Communication :verbale, parait normale pour l'age

Vie sociale :vit en mobile-home avec sa mère et son jeune frèrescolarisé en CE2 mais a raté la rentrée scolaire du fait de l'accident

Bilan neurologique:paralysie faciale gauchepas de déficit mis en évidence par ailleursforce musculaire normale aux MS et MI dtROT retrouvé uniquement en rotulien droitOculomotricité normale, parallélisme du regard, pupilles réactives et symétriques

Bilan orthopédique:pas de limitation des amplitudes articulaires des MS et MI dt et hanche gauchefracture de la clavicule gauche:, non immobilisée, volumineux cal non douloureuxfracture de la diaphyse fémorale gauche enclouée + Résine cruropédieusefracture du 1/4 inférieur des 2 os de la jambe gauche immobilisée dans la résine

Bilan général :- auscultation cardio-pulmonaire sans particularité- abdomen non douloureux, plus souple du côté droit, (mais ne peut fléchir le MIG pour relâcher correctement les muscles abdominaux)pas de troubles du transitpas de brûlures mictionnelles- gorge et tympans: RAS- Mauvais état bucco-dentaire, nombreuses dents obturées, des caries à soigner- Cutané: cicatrice récente du lobe de l'oreille gauche, de la pommette gauche et à proximité du coin externe de l’œil G.- Risques d'escarre faible- Douleur: EVA = 0 - Traitement antérieurpas de traitement avant l'accidentpas de trt de sortie de l’hôpital sauf gouttes ophtalmiques- Poids antérieuravant accident: 33 kgà la sortie de l’hôpital: 29 kg- Variation du poids: perte de 4 kg- Régime: aucunpas de troubles de la déglutitionaversion épinards

Conclusions :jeune garçon de 9 ans en cours de récupération post AVP: TC avec fracture du rocher, paralysie faciale G, fractures fémur, tibia/péroné, clavicule g, fracture de rate et contusion pulmonairebon état général malgré une petite perte de poids

absence de douleurconsultations de suivi en placerésine cruropédieuse à raccourcir en botte 3 semaines après ostéosynthèse du 02/09/11

Projet thérapeutique :- en présence de Mathieu et de sa mère Mme S. - accord de l'enfant et de sa maman

Annexe 4 : Score de Glasgow C'est une échelle allant de 3 (coma profond) à 15 (conscience normale) en fonction des réponses à 3 critères

Ouverture des yeux- Spontanée (4)- A la demande (3)- A la douleur (2)- Aucune (1)

Réponse verbale- Orientée (5)- Confuse (4)- Inappropriée (3)- Incompréhensible (2)- Aucune (1)

Meilleure réponse motrice- Obéit à la demande verbale (6)- Orientée à la douleur (5)- Évitement non adapté (4)- Décortication (flexion à la douleur) (3)- Décérébration (extension à la douleur) (2)- Aucune (1)

Total Glasgow=

Bibliographie• ANAES. “Recommandations Pour La Pratique Clinique - Prise En Charge Des Traumatisés Crâniens

Graves En Phase Précoce”, 1998.

Annexe 5 : Echelle des visages Aussi appelée Face Pain Scaled - Revised

Utilisation« Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du

tout. Ces visages (les monter un à un de gauche à droite), montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui ci (montrer celui

de droite) qui montre quelqu’un qui a très très mal. Montre moi le visage qui montre combien tu as mal en ce moment ».

N’utilisez pas les mots « triste » ou « heureux ». Précisez bien qu’il s‘agit de la sensation intérieure, pas de l’aspect affiché de leur visage : « montre-moi comment tu te sens à l’intérieur de toi ».

“voici des bonhommes qui ont mal, montre-moi celui qui a mal autant que toi”

Illustration

JustificationC'est une échelle qui est plus simple d'utilisation que l'EVA qui schématise une augmentation progressive de la douleur, ce continuum nécessite un certain niveau de développement cognitif et des capacités d'abstraction, pour faire le lien entre les expériences déjà vécu et celle ressentie actuellement.

D’après le référentiel HAS, l'EVA est utilisable des 6 ans, et le patient en à 10, il doit pouvoir l'utiliser, mais son traumatisme crânien et ses conséquences peuvent complexifier la tache, nous avons donc opté pour cette échelle, qui est utilisable plus tôt, chez des enfants de 4 ans.

Bibliographie• Fournier-Charrière E. Auto-évaluation de la douleur en pédiatrie. Centre National de Ressource

contre la Douleur; 2004.• Hicks CL. Échelle de visages. Centre National de Ressource contre la Douleur; 2001. • Carbajal R. Évaluation de la douleur chez le jeune enfant. Centre National de Ressource contre la

Douleur; 2007. • Service recommandations et références professionnelles. Évaluation et stratégies de prise en charge

de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. 2000 Mar;

Annexe 6 : Echelle de Braden

C'est une échelle anglo saxonne qui mesure le risque d'escarre. Elle est valable pour tous types de patients. Elle est claire, simple et rapide d'utilisation.

Bibliographie• Defloor, T., A. Herremans, M. Grypdonck, and others. “Echelle De Braden” (n.d.).• ANAES. “Conférence De Consensus - Prévention Et Traitement Des Escarres De L’adulte Et Du

Sujet Agé”, 2001.

Annexe 7 : Évaluation neuro psychologique Motif de la prise en charge : Mathieu est pris en charge au CSRE le 16 septembre 2011 suite à un AVP

(vélo contre moto cross, non casqué) survenu le 27 août 2011. Glasgow 5-6. Il présente un TC avec fracture du rocher, paralysie faciale à gauche (rupture du nerf), fractures du fémur, tibia/péroné, clavicule gauche, fracture de rate et contusion pulmonaire. Mathieu ne présente aucun problème de comportement, il est au contraire très coopérant mais très lent. Des questions se posent sur ses capacités de mémoire, il a du mal à retenir les prénoms.

Brève anamnèse : Mathieu a redoublé son CP pour des difficultés d’apprentissage de la lecture mais n’a jamais eu de prises en charges en orthophonie. Le CE1 c’est bien passé et il est moins performant en français (lecture, grammaire, histoire) qu’en mathématiques.

Comportement pendant l’évaluation : Mathieu est un enfant agréable, particulièrement coopérant et persévérant dans l’effort. Timide au début il devient plus prolixe avec le temps et prends plaisir au travail. Malgré son attention, il demande souvent qu’on lui répète les consignes. Il montre aussi un temps de latence importante avant de répondre aux questions ou de se mettre en route, notamment quand il a plus de difficultés. A l’école il dit être le meilleur de sa classe en mathématiques et ne pas aimer le français.

Il n’a pas de plainte cognitive particulière mais me pose des questions au sujet de l’oubli de son accident et se montre gêné par rapport à son sourire (paralysie faciale gauche).

Résultats à la WISC 4 : Résultats Indice de Compréhension Verbale (ICV) : 79

Similitude : 8Vocabulaire : 5Compréhension : 6

Indice de Raisonnement Perceptif (IRP) : 79Cubes : 2Identification de concept : 9Matrices : 9Complètement d’images : 5

Indice de Mémoire de Travail : 70Mémoire de chiffres : 5 (empan endroit : 3, empan inverse : 2)Séquences lettres / chiffres : 5Arithmétiques : 5

Indice de vitesse de traitement : 76Code : 4Symbole : 7Barrage : 7

Interprétations : Mathieu est un enfant intelligent avec de bonne capacité de raisonnement conceptuel verbal (résultat

dans la norme à « similitude ») et non verbal (résultat dans la norme à « identification de concept ») et de bonne capacités de raisonnement analogiques (résultat dans la norme à « matrices »).

Par contre, il a des difficultés d’analyse visuelle mises en évidence au subtest « cubes » (il est perdu dès qu’on lui enlève des repères délimitant les différentes parties de la figure à reproduire), au subtest « code » (il ne fait pas de fautes mais au prix d’une grande lenteur), au subtest « symbole » (où il a besoin de s’aider du doigt pour suivre la ligne) et au subtest « complètement d’images » (où il a du mal à balayer visuellement la figure pour trouver le détail manquant.

Il présente une faiblesse au niveau langagier qui se manifeste par un vocabulaire pauvre (résultat très faible au subtest « vocabulaire »), des phrases aux des constructions immatures et une pauvreté de connaissances relatives aux normes de vie en société (résultat faible au subtest « compréhension »).

Au niveau de son attention verbal, Mathieu présente une limitation dans ses capacités de stockage phonologiques à court terme (il peut répéter 3 chiffres seulement immédiatement après les lui avoir énoncé, subtest « mémoire des chiffres, endroit »), bien qu’il répète à voix basse (mécanisme de récapitulation articulatoire). De ce fait ses capacités d’attention verbale sont très faibles et peuvent le

gêner dans sa vie de tous les jours comme dans ses acquisitions scolaires. Par répercussion, ses capacités en mémoire de travail sont déficientes (il est capable de répéter à l’envers seulement 2 chiffres après les avoir énoncés, subtest « mémoire des chiffres inverses », il a du mal à retenir en mémoire à court terme tout en manipulant mentalement les informations au subtest « séquences lettres / chiffres »). Au subtest « arithmétique » où il a un résultat très faible, Mathieu montre qu’il possède une bonne connaissance des procédures arithmétiques, mais l’épreuve étant purement orale, il a du mal à retenir toutes les données des problèmes tout en les résolvant en même temps. Il met quand même en place des astuces pour compenser ses difficulté d’attention verbal en s’aidant de ses doigts pour compter).

Au niveau de son attention visuel, Mathieu ne présente pas de difficultés mais il est gêné par ses problèmes de balayage visuel (résultat normal faible au subtest « barrage »).

Résultat à la figure de Rey : Copie : Il réalise une copie de type IV, juxtaposant les détails sans tracé de base et qui se termine par un

ensemble cohérent, ce qui est normal pour son âge. Sa réalisation se situe à -2,7 écart-type par rapport aux résultats attendus de son groupe d’âge. Il est très appliqué, me demande une règle puis rapidement quand il s’aperçoit de ses erreurs, me demande s’il peut recommencer, il barre ses erreurs.

De mémoire : sa réalisation est très pauvre avec un nombres importants d’oublis et des éléments mal situés les uns par rapports aux autres. Sa réalisation se situe à -4,6 écart-type par rapport aux résultats attendus de son groupe d’âge.

Interprétation : Mathieu semble présente des difficultés d’analyse visuelle et visuo-constructives.

Bilan mémoire : CMS Résultats : Mémoire générale : 99 (norme)Mémoire visuelle immédiate : 113 (norme)Mémoire visuelle différée : 109 (norme)Mémoire verbale immédiate : 93 (norme)Mémoire verbale différée : 84 (norme faible)Attention / Concentration : 78 (faible)Apprentissage : 103 (norme)Reconnaissance différée : 78 (faible)

Localisations de points : Apprentissage : 11 (norme)Note totale : 12 (norme)Rappel différé : 14 (norme haute)

Histoires : Rappel immédiat : 9 (norme)Rappel différé : 8 (norme)Reconnaissance différée : 5 (très faible)

Reconnaissances visages : Rappel immédiat : 12 (norme)Rappel différé : 9 (norme)

Mots couplés : Apprentissage : 10 (norme) Note totale : 9 (norme) Rappel différé : 7 (norme faible) Reconnaissance différée : 8 (norme)

Mémoire des chiffres : 5 (très faible)Séquences : 8 (norme)

Interprétations :Mathieu possède de bonnes capacités de mémoire. Cependant on retrouve ici encore les difficultés d’attention au subtest « mémoire des chiffres », qui se

manifeste par des capacités très faibles de stockages d’informations verbales à court terme. On note aussi une différence entre le rappel différé et la reconnaissance au subtest histoire, ce qui laisse

supposer que sa compréhension verbale du sens de l’histoire est parcellaire.

Test du Classement de Cartes du Wisconsin (WCST)Résultats :

Nombre totale d’items administrés : 128Nombre d’erreurs : 61 (47 %) : en dessous de la moyenne Nombre de réponses persévératives : 41 (32 %) : légèrement déficitaire

Nombres d’erreurs persévératives : 37 (29 %) : légèrement déficitaireNombre d’erreurs non persévératives : 24 (18 %) : moyenneNombre de réponses conceptuelles : 50 (39 %) : en dessous de la moyenneNombre de catégories réalisées : 2 : percentile 11-16 : en dessous de la moyenneNombre d’items nécessaires pour réaliser la 1er catégorie : 71 : percentile 2-5 : déficitaire

Interprétation :Mathieu est très lent pour cette épreuve (26 minutes) et il semble manquer de confiance en lui. Il

n’élabore pas de stratégies pour tenter de trouver les différentes façon de ranger les cartes : il a tendance à persévérer sur ses réponses précédentes (niveau déficitaire) manifestant des difficultés de flexibilité (difficulté pour chercher des stratégies de résolution alternatives) et il a du mal à trouver la première catégorie (niveau déficitaire). Mathieu a réaliser seulement 2 catégories différentes, ce qui est en dessous de ce qui est attendu pour son âge. Par opposition au résultat retrouvé à la WISC, ce dernier résultat montre une faiblesse du niveau général d’abstraction.

Bien que son niveau intellectuel soit normal, les fonctions exécutives de Mathieu sont faibles : ses capacités de création de concept sont faibles (mais non pathologique) et il présente une pensée rigide et, lorsqu’il commence par une stratégie infructueuse de résolution d’un nouveau problème, il peut continuer sur cette stratégie inefficace bien au-delà du moment où les autres enfants du même âge essaieraient de trouver des solutions alternatives.

Épreuves complémentaires : NEPSY Résultats :Tour : 9 (norme)Cogner et frapper : 26 – 75ème percentile (norme)Fluidité verbale : 8 (norme)Compréhension de consignes : 2 (pathologique)Répétition de phrases : performance qui correspond à celle d’un enfant de moins de 5 ans. Attention auditive : 7 (niveau limite)Répétitions de pseudo mots : 7 (niveau limite) Interprétation :Mathieu possède de bonnes capacités de planification, comme le montre son résultat dans la norme à

« tour », il est capable à partir d’un but attendu de réfléchir pour mettre en place des plans d’actions tout en prenant en compte les contraintes de la tâche. Mathieu possède de bonne capacité de récupération des faits stockés en mémoire (« fluidité verbale ») et sa recherche en mémoire est structurée. Il est capable aussi d’auto-réguler et d’inhiber les impulsions immédiates déclenchées par des stimuli visuels en opposition avec des consignes verbales (subtest « cogner et frapper »), ce qui atteste de bonne capacité d’inhibition.

Par contre, on retrouve la faiblesse dans ses capacités de stockage phonologique car plus les phrases (subtest « répétitions de phrases ») ou les syllabes (subtest « répétitions de pseudo mots ») sont longues plus Mathieu a du mal à retenir les éléments de la phrase pour les répéter. Cette difficulté est aussi mise en évidence au subtest « compréhension de consignes » car plus Mathieu doit retenir d’informations plus il est perdu. On note d’ailleurs qu’il demande plus souvent que la moyenne d’un enfant de son âge de répéter les choses (4 répétitions à « répétitions de phrases », percentile inférieure à 2). Ses capacités attentionnelles auditivo-verbales sont d’un niveau limites (subtest « attention auditive » et subtest « répétitions de pseudo mots »). Plus la charge mnésique à court terme est importante, moins il arrive à retenir temporairement des informations. Au subtest « attention auditive », Mathieu réussit bien la première partie où il s’agit de répondre uniquement au mot ROUGE ce qui montre de bonne capacité attentionnelle dans une tâche simple et répétitive. Par contre à la deuxième partie où la tâche devient plus complexe, Mathieu fait plus d ‘omissions qu’un enfant de son âge (dégradation du score), ce qui semble conséquent à un déficit de mémoire de travail (difficulté de conservation d’un ensemble complexe de règles en mémoire de travail).

Conclusions et recommandations :

Deux mois après son accident, l’évaluation neuropsychologique montre que Mathieu possède de bonnes capacités de raisonnement et de mémoire. Les capacités exécutives sont préservées dans la mesure où il arrive à organiser des actions pour atteindre un but attendu (planification) et à inhiber ses réponses immédiates impulsives (inhibition). Cependant on note une certaine rigidité de sa pensée (défaut de flexibilité), Mathieu a du mal à changer de stratégie quand celle réalisée se révèle infructueuse.

Des difficultés au niveau langagier sont observées (vocabulaire pauvre, phrases mal construites) et à

évaluer plus finement. Ceci va de paire avec un défaut des capacités de stockage phonologique à court terme et de mémoire de travail au niveau auditivo-verbal : Mathieu ne peut pas se répéter et retenir des informations verbales quand elles sont trop longues ou il ne peut retenir deux informations en même temps ou faire deux choses en même temps.

Par ailleurs, son analyse visuelle semble perturbée et ne lui permet pas de balayer un champ visuel de manière efficace pour y rechercher ou y détecter des petits éléments.

Mathieu est un enfant curieux qui valorise les acquisitions scolaires et qui compense beaucoup ses difficultés par ses compétences préservées. Il semble capital de l’aider à poursuivre sa scolarité en demandant un bilan complémentaire en orthophonie pour déterminer s’il est nécessaire de lui proposer des séances en orthophonie. Un bilan en orthoptie serait également le bienvenu, à discuter en équipe.

Par ailleurs, une séance hebdomadaire en neuropsychologie lui serait bénéfique pour l’aider à développer une pensée plus flexible et à augmenter ses capacités de stockage phonologique.

Résumé

La prise en charge de la paralysie faciale périphérique est indispensable, pour permettre à un

enfant de retrouver une vie sociale, sans handicap. Le visage est ce que nous exposons le plus au

monde extérieur, il est le reflet des émotions que nous souhaitons montrer à notre entourage et

parfois de celles que l'on ne souhaite pas extérioriser, il doit donc pour cela pouvoir bouger de

manière automatique et volontaire.

La rééducation est passive et active, elle utilise tout notre panel d'outils thérapeutiques, du

massage aux adjuvants, du réveil musculaire à la rééducation neuro motrice.

Ce mémoire présente l'exemple d'un enfant, qui, suite à un accident de la voie publique, a subi

un polytraumatisme, dont une des conséquences est la paralysie faciale périphérique. Puis il apporte

une vision critique du travail réalisé.

Mots clés:

Paralysie faciale périphérique ; Pédiatrie ; Traumatologie ; Rocher