Prise en Prise en charge de charge de

l’Endométriosl’Endométriose Profondee Profonde

B.GARRIOT (AMIENS)B.GARRIOT (AMIENS)

DéfinitionDéfinition Lésion endométriosique (glande Lésion endométriosique (glande

et stroma) pénétrant dans et stroma) pénétrant dans l’espace rétro-péritonéal à une l’espace rétro-péritonéal à une profondeur d’au moins 5 mm.profondeur d’au moins 5 mm.

PhysiopathologiePhysiopathologie Théorie des séreuses et des Théorie des séreuses et des résidus Müllériens:résidus Müllériens:

= métaplasie de la séreuse = métaplasie de la séreuse péritonéale et/ou des résidus péritonéale et/ou des résidus mullériensmullériens

Théorie migratoire :Théorie migratoire := implantation et développement = implantation et développement

ectopique de tissu endométrial ectopique de tissu endométrial secondaire au reflux tubaire menstruel secondaire au reflux tubaire menstruel

PhysiopathologiePhysiopathologie

Diversité Diversité histologiquehistologique

Hétérogénéité des lésions:Hétérogénéité des lésions:- lésion d’adénomyose - lésion d’adénomyose

(hyperplasie musculaire lisse)(hyperplasie musculaire lisse)

-intermédiaire-intermédiaire

- fibrose > douleurs- fibrose > douleurs

Diversité Diversité géographiquegéographique

Diversité de localisationDiversité de localisation Uni Uni ou multi focaleou multi focale

Ligaments utéro-sacrés (58 Ligaments utéro-sacrés (58 %%)) 83 83 %%

Vaginale (18 Vaginale (18 %)%) 5959 %%Intestinale (16 Intestinale (16 %)%) 2929 %%Vésicale (8 Vésicale (8 %)%) 5959 %%

selon Chapronselon Chapron241 patientes241 patientesExérèse de 344 Exérèse de 344

lésionslésions

InterrogatoireInterrogatoire Facteurs de risques:Facteurs de risques:

- ATCD familial du 1er degré- ATCD familial du 1er degré- puberté precoce- puberté precoce- cycles courts- cycles courts

Signes fonctionnels Signes fonctionnels gynécologiques:gynécologiques:- dysménorrhée (64- dysménorrhée (64%)%)- douleur pelvienne chronique (44- douleur pelvienne chronique (44%)%)- dyspareunie profonde (37- dyspareunie profonde (37%)%)(- infertilité (36%))(- infertilité (36%)) selon P.MADELENAT (GEE)selon P.MADELENAT (GEE)

InterrogatoireInterrogatoire Signes fonctionnels urinaires:Signes fonctionnels urinaires:

- dysurie- dysurie

- pollakiurie- pollakiurie

Signes fonctionnels digestifs:Signes fonctionnels digestifs:- dyschésie- dyschésie

-rectorragies menstruelles-rectorragies menstruelles

-troubles du transit-troubles du transit

Clinique Clinique (1)(1) Spéculm: Spéculm: + dans 15 + dans 15 % des cas selon Chapron% des cas selon Chapron

- normal- normal

- lésion rétractile et/ou bleutée (svt rétro - lésion rétractile et/ou bleutée (svt rétro cervicale)cervicale)

-lésion inflammatoire, cartonnée, saignant au -lésion inflammatoire, cartonnée, saignant au contactcontact

Toucher vaginal: Toucher vaginal: + dans 85 + dans 85 % des cas% des cas

- induration rétro cervicale (ligt utéro-sacrés, - induration rétro cervicale (ligt utéro-sacrés, cloison recto-vaginale), asymétrie des lig utéro-cloison recto-vaginale), asymétrie des lig utéro-sacréssacrés

- masse annexielle (endométriome)- masse annexielle (endométriome)

- signes évocateurs d’adénomyose associée- signes évocateurs d’adénomyose associée

CliniqueClinique (2)(2)

Toucher rectalToucher rectalen cas de signes digestifs associés en cas de signes digestifs associés

suspicion de lésions postérieuressuspicion de lésions postérieures

Un examen clinique normal Un examen clinique normal ne permet pas d’éliminer le ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’endométriose diagnostic d’endométriose profondeprofonde

ImagerieImagerie (1)(1)EchographieEchographie

-Abdominale-Abdominale-Endovaginale-Endovaginale (surtout) (surtout)

uniquement uniquement adaptée pour l’étude de adaptée pour l’étude de la partie ant du la partie ant du pelvispelvis

Nodule hypoéchogène parfois Nodule hypoéchogène parfois d’allure d’allure kystique avec renforcement kystique avec renforcement postérieur postérieur

Localisation:Localisation: cloison recto-vaginale, cloison recto-vaginale, du CSD, de la face postérieure du col, du CSD, de la face postérieure du col, de la paroi vésicale, des ligaments de la paroi vésicale, des ligaments utéro- sacrés, du tractus digestif…utéro- sacrés, du tractus digestif…

Imagerie Imagerie (2)(2)

Echographie endorectale:Echographie endorectale:quand quand -rectorragie-rectorragie

-SF digestif douleureux menstruels-SF digestif douleureux menstruels

-infiltration digestive à l’examen -infiltration digestive à l’examen cliniqueclinique

fiable pour le diagnostic d’une atteinte de fiable pour le diagnostic d’une atteinte de la paroi digestive et pour préciser ses la paroi digestive et pour préciser ses caractéristiques caractéristiques

>importance pour le geste chirurgical>importance pour le geste chirurgical

Imagerie Imagerie (3)(3)

IRM:IRM:- séquence T2, T1, et T1 avec suppression - séquence T2, T1, et T1 avec suppression de graissesde graisses-étudie tous les compartiments du pelvis-étudie tous les compartiments du pelvis-évalue la profondeur de pénétration des -évalue la profondeur de pénétration des lésions lésions -sensibilité moindre pour le diagnostic -sensibilité moindre pour le diagnostic des atteintes digestivesdes atteintes digestives

hyper signal T1 hypo signal T2 quand hyper signal T1 hypo signal T2 quand fibreuxfibreux

hyper signal T2 quand hyper signal T2 quand hémorragiquehémorragique

Imagerie Imagerie (4)(4)

UIV UIV quand:quand: -contrôle rénal lors d’une -contrôle rénal lors d’une atteinte vésicaleatteinte vésicale

-recherche d’une compression -recherche d’une compression extrinsèque de(s) uretère(s)extrinsèque de(s) uretère(s)

CystoscopieCystoscopielocalisation des lésions par rapport localisation des lésions par rapport aux méats urétéraux > modifie la aux méats urétéraux > modifie la prise en charge chirurgicaleprise en charge chirurgicale

Place de la Place de la coelioscopiecoelioscopie

diagnostiquediagnostiqueObjectif: bilan lésionnelObjectif: bilan lésionnel

- lésion élémentaire (nodule - lésion élémentaire (nodule péritonéal noirâtre puis nodule de péritonéal noirâtre puis nodule de fibrose) fibrose)

- kyste endométriosique- kyste endométriosique

- adhérences- adhérences

- topographie des lésions- topographie des lésions

- biopsies- biopsies

>CLASSIFICATION + Début de >CLASSIFICATION + Début de traitement ?traitement ?

ClassificationClassification Afsr révisé 1985Afsr révisé 1985

Prend en comptePrend en compte

-lésions péritonéales-lésions péritonéales

-lésions ovariennes-lésions ovariennes

-adhérences-adhérences

-oblitération du douglas-oblitération du douglas

ClassificationClassification foatifoati

Prise en charge Prise en charge Thérapeutique Thérapeutique (1)(1)

ChirurgicaleChirurgicaleclassiquement de premiére intentionclassiquement de premiére intention

envisageable en cas d’inefficacité d’un envisageable en cas d’inefficacité d’un traitement médicaltraitement médical

doit être la plus radicale possibledoit être la plus radicale possible

Prise en charge Prise en charge Thérapeutique Thérapeutique (2)(2)

ChirurgicaleChirurgicale Installation: - Installation: - Préparation digestive Préparation digestive

préalablepréalable - Canule endoutérine- Canule endoutérine

Bilan lésionnel coelioscopiqueBilan lésionnel coelioscopique Excision (et non destruction) de toutes Excision (et non destruction) de toutes

les zones anormalesles zones anormales Coelio: meilleur visualisation des petite Coelio: meilleur visualisation des petite

lésionslésionsproblème techniques lors des problème techniques lors des

gestes gestes digestifsdigestifs

Prise en charge Prise en charge Thérapeutique Thérapeutique (3)(3)ChirurgicaleChirurgicaleTableau Chapron Tableau Chapron

Prise en charge Prise en charge Thérapeutique Thérapeutique (4)(4)

MédicaleMédicaleindications:indications:

Doute diagnostiqueDoute diagnostique Refus d’une prise en charge Refus d’une prise en charge chirurgicale par la patientechirurgicale par la patiente

Récidive douloureuse après chirurgie Récidive douloureuse après chirurgie correctement réaliséecorrectement réalisée

Contre-indication à la chirurgieContre-indication à la chirurgie

Prise en charge Prise en charge Thérapeutique Thérapeutique (5)(5)MédicaleMédicale

suspicion clinique d’endométriose peu suspicion clinique d’endométriose peu évoluée avec écho normaleévoluée avec écho normale AINS avec AMM dysménorrhée> PonstylAINS avec AMM dysménorrhée> Ponstyl®, ®, Surgam®, Apranax®, Ibuprofène…Surgam®, Apranax®, Ibuprofène…

Progestatif anti-gonadotrope > Lutéran®, Progestatif anti-gonadotrope > Lutéran®, Colprone®, Duphaston®…Colprone®, Duphaston®… grade Cgrade C

Contraception oestroprogestativeContraception oestroprogestative grade Cgrade CSuccès du traitement après 3 mois d’essai > Succès du traitement après 3 mois d’essai >

poursuitepoursuiteÉchec du ttt > consultation spécialisée (accord Échec du ttt > consultation spécialisée (accord

prof)prof)

Prise en charge Prise en charge Thérapeutique Thérapeutique (6)(6)MédicaleMédicale

Endométriose profonde (infertilité exclue)Endométriose profonde (infertilité exclue)

Traitement médical antigonadotrope Traitement médical antigonadotrope (mini 3 mois)(mini 3 mois)

Progestatif à dose anti gonadotropeProgestatif à dose anti gonadotropeaccord profaccord prof

Agoniste de la GnRH pendant max 6 mois Agoniste de la GnRH pendant max 6 mois grade A grade AEnantoneEnantone®, Décapeptyl®®, Décapeptyl®

• Un relais des Un relais des agoniste de la GnRHagoniste de la GnRH par un par un autre autre traitement antigonadotrope à 3 traitement antigonadotrope à 3 mois est possible mois est possible

• AntalgiquesAntalgiques

Prise en charge Prise en charge Thérapeutique Thérapeutique (7)(7)

Danazolun des premiers médicament utilisé contre l’endométriosepb d’effets secondaires androgéniques, métaboliques, hépatiques

Prise en charge Prise en charge ThérapeutiqueThérapeutique (8) (8)

Traitements médicamenteux et Traitements médicamenteux et chirurgie:chirurgie: Traitement pré chirurgie (grade A)Traitement pré chirurgie (grade A)

Possible pendant 3 mois par agonistes de la Possible pendant 3 mois par agonistes de la GnRHGnRH

Traitement post chirurgie (accord prof)Traitement post chirurgie (accord prof)• Optimal: traitement par progestatifs à Optimal: traitement par progestatifs à discuterdiscuter

traitement par agonistes non traitement par agonistes non recommandérecommandé

• Suboptimal: traitement complémentaire Suboptimal: traitement complémentaire recommandérecommandé

Prise en charge Prise en charge ThérapeutiqueThérapeutique (9) (9)

Infertilité et endométriose profondeInfertilité et endométriose profonde Endométriose stade 1 et 2 AFS révisée: traitement Endométriose stade 1 et 2 AFS révisée: traitement

chirurgical unique sans complément médicalchirurgical unique sans complément médical Endométriose stade 3 et 4 AFS révisée: les Endométriose stade 3 et 4 AFS révisée: les

agonistes de la GnRH en pré opératoire facilitent agonistes de la GnRH en pré opératoire facilitent le(s) geste(s) le(s) geste(s)

Les agonistes de la GnRH en post opératoires Les agonistes de la GnRH en post opératoires prescrits au – 3 mois avant une AMP (fiv) améliore prescrits au – 3 mois avant une AMP (fiv) améliore les taux de grossesses (grade C)les taux de grossesses (grade C)

Aucun traitement médical seul n’a prouvé son Aucun traitement médical seul n’a prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité de ses femmes efficacité pour améliorer la fertilité de ses femmes (grade A)(grade A)

ConclusionConclusion Difficulté diagnostiqueDifficulté diagnostique Pathologie pouvant être très Pathologie pouvant être très invalidanteinvalidante

Nécessité d’une prise en charge Nécessité d’une prise en charge par une équipe spécialisée car par une équipe spécialisée car complexecomplexe

Traitements difficiles parfois Traitements difficiles parfois mutilants à évaluer en fonction mutilants à évaluer en fonction d’un éventuel désir de grossesse d’un éventuel désir de grossesse