PRISE EN CHARGE DES

DOULEURS NEUROPATHIQUES

LOCALISÉES

LES JEUDIS DE LA DOULEURComité de lutte de lutte contre la Douleur

Centre hospitalier de Châteauroux

12 mai 2011

Docteur Florentin CLERE

Consultation Pluridisciplinaire de la Douleur

Avec le soutien des laboratoires GRÜNENTHAL

Douleur neuropathique

Douleur étant la conséquence directe d’une

lésion ou d’une maladie du système somato-

sensoriel (IASP, novembre 2007)

Exemples :

Section de nerf (amputation, plaie)

Lésion de nerf (hernie discale, zona, canal carpien)

Lésion de fibres (polyneuropathie diabétique)

Lésion de la moelle (paraplégie)

Lésion du cerveau (AVC)

Les 3 types de douleurs

Douleur par excès de nociception

agression de l’organisme

traumatisme, fracture, brûlure, cancer

Douleur neuropathique

lésion du système nerveux

nerf, racine, plexus, moelle, cerveau

Douleur difficilement classables

fibromyalgie, céphalées, glossodynie…

Douleur neuropathique

Un peu d’épidémiologie…

Douleur neuropathique

Un peu d’épidémiologie…

Enquête SOFRES auprès de 23 712 personnes

Prévalence de la douleur chronique modérée à sévère

= 20% de la population interrogée

5% de la population générale présentaient des douleurs chroniques modérées à sévères avec des caractéristiques neuropathiques

Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7.

Douleur neuropathique

Tableau clinique

Une douleur permanente (brûlure, compression)

Des paroxysmes (décharges électriques…)

Un déficit sensitif

Une allodynie

Dans le territoire du nerf lésé +++

Douleur neuropathique

Outil diagnostic

Questionnaire DN4

10 items cliniques

Si score ≥ 4/10

Sensibilité 83%

Spécificité 90%

Douleur neuropathique

Douleur neuropathique

Stratégie thérapeutique

Expliquer +++

Douleur neuropathique

Les médicaments de première intention

Les antidépresseurs tricycliques

Les antiépileptiques : gabapentine et prégabaline

Les médicaments de 2e et 3e intention

Les antidépresseurs IRS (duloxétine…)

Le tramadol

Les opioïdes forts

Un médicament non recommandé

Le clonazepam

Douleur neuropathique

Efficacité des médicamentsFinnerup NB et al. Pain 2005;118:289-305.

Revue des

études publiées

Evidence-based

Medicine (EBM)

Calcul du NNT :

Nombre de patients

À traiter pour en

Soulager 1 de 50%

Douleur neuropathique

Efficacité des médicaments (suite)Finnerup NB et al. Pain 2010;150:573-81.

Revue des

études publiées

Evidence-based

Medicine (EBM)

Calcul du NNT :

Nombre de patients

À traiter pour en

Soulager 1 de 50%

Douleur neuropathique

Les traitements locaux

Lidocaïne + prilocaïne (AMM) : EMLA®

Lidocaïne 5% emplâtre (AMM) : VERSATIS®

Capsaïcine crème (ATU) : ZOSTRIX®

Capsaïcine patch (en cours) : QUTENZA®

Neurostimulation transcutanée (NSTC)

Douleur neuropathique

Disponibilité des traitements locaux

Lidocaïne + prilocaïne : EMLA®

Disponible : zone cutanée très réduite, applications répétées ???

Lidocaïne 5% emplâtre médicamenteux : VERSATIS®

Disponible : AMM douleurs neuropathiques post-zostériennes

Capsaïcine crème : ZOSTRIX®

Disponible uniquement en ATU (démarches AFSSAPS)

Capsaïcine patch : QUTENZA®

Douleurs neuropathiques périphériques, usage hospitalier

Neurostimulation transcutanée (NSTC)

Prise en charge depuis 2000 si prescription et suivi par une structure d’évaluation en de traitement de la douleur

Douleur neuropathique

Qu’est-ce qu’une douleur neuropathique localisée ?

Douleur neuropathique non localisée Douleur neuropathique localisée

* Hémicorps après AVC

* Membres inférieurs après lésion

médullaire ou canal lombaire étroit

* Membre fantôme

* 4 membres dans les polyneuropathies

(diabétique, alcoolique, chimiothérapie…)

* Douleur dans le territoire d’un nerf coupé

ou lésé accidentellement

* Sciatalgie neuropathique après chirurgie

de hernie discale

* Cicatrices douloureuses après chirurgie

* Douleurs après zona

* Mononeuropathies du diabète

Douleur neuropathique

Quel traitement pour quelle douleur ?

Médicaments par voie orale ?

Quelle profil de tolérance ?

Quelle co-morbidité (anxiété, trouble du sommeil…)

Quel âge ? Activité professionnelle ?

Médicaments par voie locale ?

Quelle disponibilité ? (capsaïcine = ATU / hôpital)

Taille de la zone cutanée ?

(1 emplâtre de VERSATIS® = 10x14 cm,

maxi 3 soit 420cm2)

Neuro-stimulation ?

Accès à une structure douleur ?

Education thérapeutique possible ?

Douleur neuropathique

Algorithme de traitementFinnerup NB et al. Pain 2005;118:289-305.

Douleur neuropathique

Illustration clinique 1

Votre voisine, Mme F., 72 ans, a présenté il y a 5 mois un zona thoracique du côté droit.

Et depuis, elle a toujours mal à l’endroit de l’éruption, en hémi-ceinture.

Elle utilise de la codéine sans grand effet, et du RIVOTRIL® qui la fait dormir dans la journée mais la douleur est bien là.

Douleurs neuropathiques post-zostériennes

Douleur neuropathique

Illustration clinique 2

Mme L, 46 ans, a été opérée il y a 2 ans d’un cancer du

sein droit. Un curage ganglionnaire axillaire a été

réalisé.

Deux semaines après la chirurgie, elle a développé des

douleurs. Elles vous en parle en déclarant « j’ai

l’aisselle qui brûle… »

Douleurs neuropathiques

intercostobrachiales

Douleur neuropathique

Illustration clinique 3

Patient de 35 ans, travaillant en espaces verts, opéré il y a

6 mois d’une hernie inguinale droite, avec complication

hémorragique post-opératoire.

Depuis la chirurgie se plaint de douleurs inguinales droites

permanentes, avec irradiation testiculaire, sans récidive

de la hernie inguinale.

Douleurs neuropathiques > lésion vasculo-nerveuse per-

chirurgicale > nerfs ilio-inguinaux et inguino-scrotaux

Douleur neuropathique

Illustration clinique 4

Mme Z., 42 ans, fracture traumatique du coude gauche traitée par immobilisation plâtrée.

Dix jours après l’ablation du plâtre : œdème, rougeur et hypersudation du coude gauche, accompagnés de douleurs permanentes irradiant vers le 5e doigt.

Ces douleurs perdurent 1 an plus tard, Mme Z ayant par ailleurs des difficultés à supporter ses vêtements, le contact cutané étant douloureux…

Douleurs neuropathiques dans le territoire du nerf cubital gauche, dans le cadre d’un syndrome douloureux régional complexe de type 2 (causalgie)

En conclusion

La douleur neuropathique

• concerne 1 français sur 15 • et 1 patient sur 3 adressé en consultation douleur

• mérite d’être mieux connue et dépistée (DN4)• ne se guérit pas• fait l’objet de recommandations internationales• mérite un abord global (comme toute douleur chronique)

La douleur neuropathique localisée

• bénéficie d’avancées thérapeutiques : les topiques locaux• mérite une réflexion bénéfice-risque en termes de traitement