Prise en charge des femmes enceintes Prise en charge des femmes enceintes

infectinfectéées par le HIV, HBV et HCV et de es par le HIV, HBV et HCV et de

leurs nouveaux nleurs nouveaux nééss

Delphine PERETTIDelphine PERETTICorinne FOURCADECorinne FOURCADE

Claire COLMANTClaire COLMANT

EPU Bicêtre 15/03/2012EPU Bicêtre 15/03/2012

HIV

DonnDonnéées es éépidpidéémiologiquesmiologiques

�� Actuellement environ 20Actuellement environ 20--30 femmes VIH sont 30 femmes VIH sont suivies au Kremlin Bicêtre par an.suivies au Kremlin Bicêtre par an.

�� Le taux de transmission (TME) en France est Le taux de transmission (TME) en France est proche de 0 actuellement.proche de 0 actuellement.

�� La charge virale en fin de grossesse est La charge virale en fin de grossesse est primordiale.primordiale.

CHARGE VIRALEEn copies/ml

TMEEn %

< 50 0.3

< 1000 0.6

Entre 1000 et 10 000 1.5

>10 000 7.3

MolMoléécules antircules antiréétrovirales (1)trovirales (1)�� Le traitement de rLe traitement de rééfféérence rence ::

�� COMBIVIR/KALETRACOMBIVIR/KALETRA(zidovudine (AZT) + (zidovudine (AZT) + lamivudinelamivudine))

�� EI: anEI: anéémie , troubles digestifs chez la mmie , troubles digestifs chez la mèèrere

�� En cas dEn cas d’’hhéépatite B traitement par patite B traitement par TruvadaTruvada (actif sur h(actif sur héépatite B et VIH)patite B et VIH)

�� On ne sait pas encore quelles On ne sait pas encore quelles seront les complications les complications àà long terme pour les long terme pour les enfantsenfants

�� AutresAutres antiprotantiprotééasesases utilisutiliséées es ::

��REYATAZ REYATAZ ((AtazanavirAtazanavir)) ou PREZISTA ou PREZISTA ((DarunavirDarunavir) )

�� LeLe ReyatazReyataz entraine une une hyperbilirubinhyperbilirubinéémiemie chez la mchez la mèère.re.

�� Les Les antiprotantiprotééasesases traversent peu le placenta et le risque de complication traversent peu le placenta et le risque de complication chez lchez l’’enfant devrait être limitenfant devrait être limitéé..

MolMoléécules antircules antiréétrovirales (2)trovirales (2)�� Non Non nuclnuclééosidiquesosidiques ::�� Le Le SUSTIVASUSTIVA ((EfavirenzEfavirenz) )

��seule molseule moléécule interdite car elle a entraincule interdite car elle a entrainéé une une foetotoxicitfoetotoxicitéé chez lchez l’’animalanimal

�� Beaucoup dBeaucoup d’’enfants ont enfants ont ééttéé exposexposéés s àà cette molcette moléécule cule en den déébut de grossesse et aucune complication nbut de grossesse et aucune complication n’’a a ééttéé

observobservéée e àà ce jour.ce jour.

�� La VIRAMUNE La VIRAMUNE ((NevirapineNevirapine))

�� pas CI si elle a pas CI si elle a ééttéé instaurinstauréée avant la grossesse.e avant la grossesse.�� introduction en cours de grossesse dintroduction en cours de grossesse dééconseillconseilléée en e en

raison du risque draison du risque d’’hhéépatite allergique qui peut patite allergique qui peut survenir en dsurvenir en déébut de traitement.but de traitement.

Quel traitement choisir?Quel traitement choisir?

�� Le choix du traitement nLe choix du traitement n’’est pas simple est pas simple

�� En pratique: En pratique: �� Poursuite du traitement de la patiente lorsquPoursuite du traitement de la patiente lorsqu’’il il

est efficace (CV <40) et bien tolest efficace (CV <40) et bien toléérréé..�� Quand la femme nQuand la femme n’’a pas de traitement en a pas de traitement en

ddéébut de grossesse choix classique but de grossesse choix classique COMBIVIR+KALETRA.COMBIVIR+KALETRA.

Quand dQuand déébuter le traitement?buter le traitement?�� Lorsque la patiente est dLorsque la patiente est dééjjàà traittraitéée, le traitement est e, le traitement est

poursuivi ou modifipoursuivi ou modifiéé en cas de molen cas de moléécules dcules dééconseillconseilléées es

�� Si la patiente nSi la patiente n’’a pas da pas d’’indication au traitement indication au traitement antirantiréétroviral (CD4>350) le traitement est dtroviral (CD4>350) le traitement est déébutbutéé àà 24SA24SA

�� Si la patiente est vue tardivement le traitement est Si la patiente est vue tardivement le traitement est ddéébutbutéé le plus rapidement possible avec intensification le plus rapidement possible avec intensification de traitement si nde traitement si néécessaire pour que la charge virale soit cessaire pour que la charge virale soit indindéétectable le plus rapidement possibletectable le plus rapidement possible

Traitement et suivi aprTraitement et suivi aprèès s ll’’accouchementaccouchement

�� Sauf problSauf problèème particulier :me particulier :�� suivi VIH 3suivi VIH 3--4 mois apr4 mois aprèès ls l’’accouchement est accouchement est

suffisantsuffisant

�� Le traitement ARV est poursuivi dans la Le traitement ARV est poursuivi dans la majoritmajoritéé des cas.des cas.

�� Quand le taux de CD4 est > 500 :Quand le taux de CD4 est > 500 :�� se discute lse discute l’’arrêt du traitement antirarrêt du traitement antiréétroviraltroviral

Situations particulières :

�� En cas de En cas de primo infectionprimo infection en cours de grossesseen cours de grossesse�� risque de TME est trrisque de TME est trèès s éélevlevéé�� mise en place rapide dmise en place rapide d’’une trithune trithéérapie puissanterapie puissante

�� En cas de En cas de coco--infectioninfection VIH/VHCVIH/VHC�� le taux de transmission du VHC est plus importante qule taux de transmission du VHC est plus importante qu’’en cas de en cas de

monomono--infection VHCinfection VHC��14% contre 4%14% contre 4%�� Aucun moyen de prAucun moyen de préévention validvention validéé, y compris la c, y compris la céésarienne sarienne

prophylactique.prophylactique.�� VirViréémie mie éélevlevéée e �� facteur de risque de transmission du VHC.facteur de risque de transmission du VHC.

�� En cas de En cas de coco--infectioninfection VIH/VHB VIH/VHB �� risque de transmission est lirisque de transmission est liéé àà la virla viréémie VHB.mie VHB.�� La prLa préévention par la svention par la séérovaccination de lrovaccination de l’’enfant enfant àà la naissance la naissance

est efficace dans plus de 95% des casest efficace dans plus de 95% des cas

Suivi biologique spSuivi biologique spéécifique au cifique au cours de la grossessecours de la grossesse

�� Bilan mensuel :Bilan mensuel :�� NFSNFS�� BHCBHC�� IONOGRAMMEIONOGRAMME�� CD4CD4�� CVCV

�� Le suivi peut être plus espacLe suivi peut être plus espacéé en den déébut de but de grossessegrossesse

Suivi obstSuivi obstéétrical (1)trical (1)

�� Suivi mensuel identique Suivi mensuel identique

�� Test OMSTest OMS entre 24 et 28 SA ++(le traitement ARV entre 24 et 28 SA ++(le traitement ARV prpréédispose dispose àà une intolune intoléérance au glucose).rance au glucose).

�� DDéépistage T21pistage T21�� si indication prsi indication prééllèèvement invasif:vement invasif:�� Si CV indSi CV indéétectable risque TME trtectable risque TME trèès faibles faible

�� Si CV dSi CV déétectable dtectable déémarrer trithmarrer trithéérapie 15j avant rapie 15j avant prprééllèèvementvement

�� Idem si indication de cerclageIdem si indication de cerclage

Suivi obstSuivi obstéétrical (2)trical (2)�� Importance de la prImportance de la préévention et dvention et déétection des tection des

FDR dFDR d’’accouchement praccouchement préématurmaturéé �� prpréévention vention par antirpar antiréétroviraux renforctroviraux renforcééee

�� Si MAP : Faire corticoSi MAP : Faire corticoïïdes car bdes car béénnééfice ffice fœœtal tal plus important que risque TME.plus important que risque TME.

�� Si RPM :Si RPM :�� <32SA expectative si CV contrôl<32SA expectative si CV contrôléée, extraction au e, extraction au

moindre signe de moindre signe de chorioamniotitechorioamniotite et et tttttt antiviral antiviral optimal.optimal.

�� >32SA recommandation attitude active apr>32SA recommandation attitude active aprèès cure s cure de CTC.de CTC.

�� En pratique si CV contrôlEn pratique si CV contrôléée idem grossesse e idem grossesse normale avec accouchement normale avec accouchement àà 34SA34SA

Mode dMode d’’accouchementaccouchement

�� Si CV<400 copies/mlSi CV<400 copies/ml àà 36SA:36SA:�� voie basse recommandvoie basse recommandééee

�� Si CV > 400 copies/mlSi CV > 400 copies/ml àà 36 SA: 36 SA: �� ccéésarienne programmsarienne programméée entre 38 et 39 SAe entre 38 et 39 SA

� Pas d’électrode céphalique, ni de prélèvement au scalp

� Limiter la durée d’ouverture de la poche des eaux

Perfusion AZTPerfusion AZT

�� La perfusion dLa perfusion d’’AZT nAZT n’’est plus systest plus systéématique :matique :

�� A faire si CV dA faire si CV déétectable pendant la grossesse.tectable pendant la grossesse.

�� Non rNon rééalisaliséée si la patiente a eu une CV inde si la patiente a eu une CV indéétectable tectable tout au long de la grossesse.tout au long de la grossesse.

Suivi des enfants des mères infectées par le VIH

TROIS OBJECTIFS MEDICAUX� Poursuite du traitement préventif de la transmission

mère-enfant en post-natal immédiat

� Poser le diagnostic de non contamination ou de contamination de l’enfant

� Dépister les éventuels effets secondaires des thérapeutiques à court et moyen terme

�SANS OUBLIER LES ASPECTS PSYCHO-SOCIAUX

PRISE EN CHARGE ET SUIVI

� Deux groupes • Faible risque de contamination (< 1% (0,3%)) – CV indétectable:

� Voie basse et Rétrovir (AZT) seul 4 mg/kg 2 fois/j 4 semaines

• Haut risque de contamination – CV élevée – Séroconversion en cours de grossesse – découverte tardive� Césarienne et Intensification thérapeutique (Bi ou tritherapie 4

semaines)

� Suivi des bébés• Non contaminés poursuite du suivi à Bicêtre• Contaminés à l’hôpital Necker-enfants malades

PRISE EN CHARGE EN MATERNITE

� A la naissance

Soins au nouveau-né

- Limitation des aspirations au minimum vital- Désinfection du cordon avant section- Bain désinfectant à l’Amukin (intérêt non établi- Éviter toute effraction cutanée (dextro…°) jusqu’au bain

� En suite de couches

- Ne pas séparer l’enfant de sa mère- Précautions d’hygiène habituelles- Allaitement toujours strictement contre-indiqué

- TT à débuter avant 8 à 12 h de vie

(pas d’efficacité après H 48)

SORTIE DE MATERNITE� Carnet de santé:

� C.I. au BCG à noter au crayon de papier (en informant la mère que ce simple élément laisse supposer qu’elle est séropositive)

� Ne pas mentionner le résultat de la sérologie VIH maternelle

�RDV de consultation à 1 mois�P.M.I Nombreux intervenants source de

crainte maternelle� Adapter le suivi pédiatrique au choix des familles

SUIVI DES ENFANTS 1 MOIS, 3 MOIS, 6 MOIS, 12 MOIS, 24 MOIS

�Perception du risque de transmission très différente pour le médecin/la mère

�En pratique consultation et prélèvement le même jour – Contact téléphonique pour résultats

BUT de chacune des consultations

� 1 mois� Evaluation du rapport à

l’infection � Evaluation situation sociale� Réexpliquer risque et suivi� Tolérance du Rétrovir� Envisager le suivi

« classique »

� 3 et 6 mois� PCR Non contamination � Développement

� 12 - 24 mois� Négativation de la

sérologie maternelle� Très rares cas de

contamination tardive par allaitement

� Annuel jusqu’à 6 ans� Evolution psycho-sociale � Effets secondaires à long

terme

EFFETS ADVERSESGLOBALEMENT RASSURANT – DES

INCERTITUDES� Retrovir (s’intègre à l’ADN du fœtus)

� Anémie transitoire� Neutropénie durable� Pas d’augmentation du risque de cancer� Risque rare maladies mitochondriales

� Kalétra� Atteinte surrénalienne fœtale – Insuffisance surrénale aigue chez le

prématuré� Insuffisance cardiaque (prématuré et hypotrophe)� Traitement à instaurer en milieu hospitalier

� Augmentation de l’incidence de l’autisme� 70/10.000 à 2 ans dans la population générale� 25/3467 dans EPF

Retentissement psychologiquesur la relation mère-enfant

� Risque d’autant plus grand que� Infection diagnostiquée pendant la grossesse� Situation sociale difficile� Isolement et secret

� Angoisse du verdict du statut de l’enfant� Impossibilité d’allaiter� Sentiment de culpabilité

Peuvent constituer une entrave au processus de parentalité, nécessité d’un accompagnement pluridisciplinaire

SECRET ET VIH � Aucune information spécifique n’est à donner aux

structures d’accueil, aucune donnée ne doit figurer dans le carnet de santé. (BCG crayon de papier)

� Pour une meilleure prise en charge : information des médecins qui suivent l’enfant avec l’accord des parents

� En toute légalité le pédiatre ne peut cacher les informations au père de l’enfant – A adapter au cas par cas après information maternelle +++

CONCLUSION

La diminution radicale du taux de contamination de la mère à son enfant ne doit pas faire oublier

� La nécessité d’un traitement bien conduit et l’évaluation sur le long terme

� Le vécu des mères reste très douloureux et interroge sur l’avenir des enfants

� Beaucoup de femmes en situation de précarité (AS ++)� La stigmatisation reste majeure – Adaptation du suivi

(Rôle des professionnels de santé)

HBV

Marqueurs de l’hépatite B chronique

� 2 taux d’Ag HBS+ à 6 mois d’intervalle� Transaminases normales ou légèrement

augmentées� Réplication virale si CV> 20000 UI/l� Pas de replication virale si CV <20000 UI/l� Si Ag Hbe+ et AcHbe-= forte réplication virale� Si Ag Hbe neg et AcHbe+

� Soit CV<20000 = absence de réplication virale

� Soit CV> 20000= virus mutant pré-C

Epidémiologie

� Prévalence de l’Ag HbS chez la femme enceinte: � 0,65 à 1,5% en France

� Sérovaccination du nouveau né de mère AgHBS+ obligatoire

� La transmission est essentiellement périnatale� Risque de transmission 70 à 90% si Ag Hbe+� Risque de transmission 5 à 20% si Ag Hbe-� La transmission transplacentaire est rare et est

liée à une CV élevée

Mesures de prophylaxie

�Recommandations en France:

1- Dépistage systématique au 6 ème mois 2- Sérovaccination des enfants de mère AgHbS+3- Discussion de l’introduction d’un traitement au

dernier trimestre de grossesse en cas de charge virale élevée (lamivudine, ténofovir)

4- Consultation en Hépatologie en anténatale souhaitable pour prise de contact

Effets de l’hépatite B sur la grossesse

� Pas de risque additionnel 1 en dehors d’une hépatite aigue au 3ème trimestre

� Risque un peu plus élevé de� diabète gestationel2,3

� Hémorragie anténatale par placenta praevia� MAP 3

1. Wong S. Am J Perinatol 1999 2. Lao TT. J Hepatol 20073. Tse KY. J Hepatol 2005

Effets de la grossesse sur l’hépatite B

� En général peu d’influence 1

� En raison des modification de l’immunitépendant la grossesse:� Modification des transaminases et de la CV2

• diminution ALAT et augmentation de la CV:0,4 à 1log

� Au 3 ème trimestre et dans le post partum: � hépatites de réactivation2,3,4 avec des cas décrits

d’hépatite sévère ou fulminante5

1. Gerety RJ. J Pediatr 19772. Söderström A. Scand J Infect Dis 20033. ter Borg MJ. J Viral Hepatol 2008

4. Rawal BK. Lancet 19915. Yang YB. World J Gastroenterol 2004

Caractéristiques en France

� ADN du VHB � indétectable: 26 %� > 0 et < 2 log UI/ml: 30,6 %� > 2 et < 4 log UI/ml: 28 %� > 4 et < 6 log UI/ml: 9 %� > 7 log UI /ml: 5,4 %

� La discussion de l ’introduction d ’un traitement antiviral enfin de grossesse ne concerne que 5% des femmes

Nawal et al Gastroentérol Clin Biol 2010

Prise en charge:

� information de la patiente� dépistage du conjoint, des enfants et des

proches vivant sous le même toit� sérologies VIH, VHC, Hépatite Delta� Charge virale hépatite B � BHC, TP� échographie abdominale

Le mode d’accouchement n'influence pas la transmission du VHB

Wang J. Chin Med J 2002

7,3% 7,7% 6,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Accouchement par voie basse(n=144)

Forceps ouextractionpar le vide(n=40)

Césarienne(n=117)R

isque de transmission du HBV

Taux de transmission mère-enfant du VHB

Femme enceinte AgHBs positive à 6 mois

VHC, VIH, ALAT et consultation hépato

Charge virale B

< 7 log UI /ml > 7 log UI / ml

lamivudine ou tenofovirà 32 semaines

SEROVACCINATION A LA NAISSANCE

Contamination du nouveau-né

�Elle a lieu essentiellement en per-partum� 50% d’enfants contaminés en l’absence de prévention

� Innocuité et efficacité (90%) de la sérovaccination àla naissance� Son efficacité dépend du niveau de réplication virale chez

la mère (> Log 6-7)

Contamination et réplication virale

�Elle augmente avec le niveau de réplication virale maternelle

Sérovaccination du nouveau né

� Taux de transmission en cas de mère Ag Hbe+1,2,31,2,3

� placebo: 90-92%� Immunoglobulines hépatite B: 26-54%� vaccin 24%� sérovaccination 5-11%

� Efficacité supérieure d’une double immunisation double immunisation double immunisation double immunisation passive et active passive et active passive et active passive et active par rapport à la simple vaccination, confirmée par une méta-analyse 4

1. Beasley RP. Lancet 19832. Lo KJ. Hepatogastroenterology 1985

3. Perrin J. Vaccine 19864. Lee C. BMJ 2006

Prise en charge du nouveau-néhttp://www.em-consulte.com/article/179179 (Y. Bacq, EMC Gastroentéro Clin Bio, 2008, S&é-S19)

CALENDRIER SEROVACCINAL

� Ig anti HBs (100 à 200 UI) en IM� Idéal en salle de travail (< H 12)

� Vaccination en 3 ou 4 doses (10 ou 20 µg)� Naissance (cuisse controlatérale)� 1 mois� 2 mois Prématuré < 2000g� Entre 6 et 12 mois

� Si AgHBs de la mère inconnu, débuter vaccination avant h 12 et administrer les Ig si résultat positif (Masserey, Paediatrica, Vol 18 N°2, 2007)

Suivi du nouveau-né

SURVEILLANCE SEROLOGIQUE

� Permet de vérifier� Non contamination � Protection

� Systématique – 1 à 4 mois après la dernière injection (Ag HBs, Acanti HBs)

� Si réponse vaccinale absente ou insuffisante (anti-HBs < 100 UI/l) et AgHBs nég, administrer jusqu’à 3 doses supplémentaires de vaccin

� Vaccination de l’entourage

Hépatite B et allaitement maternel

� Le virus est détecté dans le lait cependant� L’allaitement n’est pas un facteur de risque lorsque le

nouveau-né est sérovacciné� L’infection par le VHB n’est pas une contre indication à

l’allaitement maternel

� Quid lorsque la mère est traitée par un antiviral?� Pas de réponse consensuelle� Allaitement souvent déconseillé par prudence� Risque probablement faible avec Lamivudine et Ténoforvir

Linn HH J Ped Gastroent et Nutri 1993, Garner LM et al, Pediatrics, 2005; SHI Z et al, ArchPediatr Adolesc Med, 2011; Petrova M et al, World J Gastroenterol 2010; Giles M et al, Antiviral Therapy 2011

Devenir des enfants contaminés�Hépatite aiguë néo-natale

� Rare mais parfois fulminante� En particulier lorsque la mère est Ag HBe -/anti-HBe +

�Portage chronique (80 à 90% des cas)� Phase d'immunotolérance avec charge virale très

élevée� Hépatite chronique dans l'enfance� Risque de CHC (carcinome hépatocellulaire)� Traitement antiviral à discuter en cas de fibrose� Nécessite surveillance et avis spécialisé

Conclusion pédiatrique

� La sérovaccination du nouveau-né permet de prévenir la transmission verticale dans plus de 90 % des cas.

� Un contrôle sérologique doit être effectué chez l'enfant après la dernière injection vaccinale.

� Les échecs de la sérovaccination s'observent chez les femmes ayant une charge virale élevée durant la grossesse (> 6 log 10 copies/ml).� Chez ces femmes un traitement antiviral en fin de grossesse et

dans le post-partum diminue le risque de transmission verticale.

HCV

Epidémiologie

� Chez les femmes enceintes:� Fréquence entre 1 et 1,94% en Ile-de-France selon population étudiée

� Pas de recommandation de screening systématique� L’évolution vers la cirrhose et l’hépato-carcinome

survient dans environ 20 % des cas à 20 ans

Le dépistage de l’hépatite C permet avant

tout de repérer une femme atteinte, de programmer un bilan et d’organiser une prise en charge maternelle.

VHC et grossesse

�Transmission mère -enfant estimée à environ 5%

�Mode de transmission incertain et mal documenté� ARN toujours positif chez les mères qui contaminent

leur enfant

�Principaux facteurs de risque :� La CV HCV de la mère avant l’accouchement (PCR

positive >1066 copies/ml est un FDR supplémentaire)� Traitement pergravidique CI� La durée de rupture des membranes� La co-infection VIH-VHC

�Génotype, mode d’accouchement, âge gestationnel pas d’influence sur transmission

Le nouveau-né�Pas de prévention néo-natale

� (≠hépatite B)

�Pas de manœuvres agressives à la naissance

�Allaitement maternel autorisé� pas de transmission digestive� sauf VIH +

Le nouveau né est-il contaminé? (< 5 %)

Sérologie à 12-18 mois PCR à 3 mois

� Plus d’Ac maternel transmis

� Si sérologie négative� Plus de contrôle

� Si sérologie positive� PCR� Consultation spécialisée

� Si négative� Sérologie vers 12 à 18 mois

� Si positive� Contrôle à 18 mois

Nouveau-né contaminé

�25 - 30 % négativation de l’ARN à 3 ans = guérison

�Maladie significative exceptionnelle < 20 ans� pas d’urgence� rassurer� éviter de l’écrire dans le carnet de santé� vaccins HVA et B� prévention alcool …

Conclusion

�Le risque de contamination est faible�Pas de moyen de prévention�Pas de CI à l’allaitement maternel�Suivi PCR 3 mois et sérologie 12-18

�En cas de contamination – Cs spécialisée� Guérison spontanée est possible (50%) (Vogt, NEJM

1999)

� Risque d’évolution vers une cirrhose (4 à 25 %)