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Direction générale de l’offre de soins - DGOS
Prise en charge
des personnes âgées
Dr Michel Varroud-Vial
Novembre 2016
Direction générale de l’offre de soins - DGOS
• Les hôpitaux de proximité contribuent à
l’amélioration du parcours du patient, notamment
des personnes âgées
• Ils coopèrent pour cela avec les PS du 1er
recours, les établissements de deuxième recours
et les structures médico-sociales
• Ce double exercice ville-hôpital a été reconnu par
la Cour des comptes comme un facteur
d’efficacité dans la coordination du parcours de
la personne âgée
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1. Personnes âgées « robustes »
2. Personnes âgées fragiles
3. Personnes âgées dépendantes
Une population hétérogène
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Une gradation de la prise en charge
selon la sévérité des situations
13,5%
62,5%
15,7%
8,5%
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Repérer et prendre en charge les
personnes âgées fragiles
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Evaluation de premier recours
des personnes fragiles • Evaluer :
– Altération des fonctions supérieures
– Souffrance psychique, dépression
– Troubles sensoriels
– Etat bucco dentaire
– Etat nutritionnel
– Mobilité, équilibre
– Autonomie (ADL, IADL)
• Evaluer le statut économique et social
• Optimiser les diagnostics et les traitements
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En cas de problèmes inexpliqués ou multiples,
évaluation gériatrique spécialisée
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Mission I : Information et orientation des professionnels
vers les ressources sanitaires, sociales, et médico-sociales
du territoire (réactivité)
Mission II : Appui à l’organisation du parcours en vue du
maintien à domicile et aux transitions entre domicile et
établissements (coordination d’appui ou gestion de cas
« case management »)
Mission III : Soutien aux pratiques et initiatives en matière
d’organisation des parcours, d’accès aux soins et de
coordination
Les missions des PTA (Décret juillet 2016)
Déclenchement de la PTA par le médecin traitant ou un
médecin en lien avec ce dernier
Priorité aux initiatives des PS de ville pour constituer les PTA
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Les chantiers
• Promouvoir la prise en charge des PA à domicile par
les ESP
• Déployer des fonctions d’appui aux ESP : PTA
• Définir les rôles et le champ d’intervention des
équipes mobiles gériatriques
• Réduire la polymédication des personnes âgées
• Améliorer les relations EHPAD – Hôpitaux pour
réduire les hospitalisations évitables
• Lever les barrières à l’intervention de la HAD en
EHPAD
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Réduire les risques liés à la
polymédication
Un enjeu essentiel de
coopération médecins –
pharmaciens – infirmières
Déclinaisons possibles
- Le territoire
- Les établissements
médico-sociaux: EHPAD,
SSR
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Réduire les hospitalisations
évitables des résidents en EHPAD
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Les enjeux de l’intervention de
la HAD en EHPAD
• Pour les patients : leur permettre de rester dans
l’EHPAD au lieu d’être transférés à l’hôpital,
notamment pour les personnes les plus
vulnérables.
• La mobilisation de l’HAD reste inégale et
encore en-deçà des attentes. Le HCAAM (en
2010) et la Cour des comptes (en 2015) ont
souligné l’importance de ce développement.
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Comité d’évaluation HAD en ESMS du 21/4/16
Suivi du déploiement du dispositif de l’HAD dans les
ESMS réalisé avec 4 ARS : Ile de France, Languedoc
Roussillon, Lorraine et PACA.
Les évaluations régionales font ressortir que
La liste limitative d’indications peut contribuer à
orienter les résidents vers une hospitalisation à temps
complet, alors qu’à domicile la personne aurait relevé
de l’HAD,
cette liste constitue un frein dans la mesure où elle
conduit à des refus de prise en charge côté HAD et
des incompréhensions voire des frustrations du côté
des équipes soignantes des EHPAD.
DGOS / DGCS
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Proposition d’évolution réglementaire
Mettre en place un groupe de travail au niveau national
afin de faire évoluer les MPC en HAD : réinterroger la
liste d’indications pour les résidents des EHPAD afin de
réviser l’arrêté de 2007
Points de vigilance
• L’HAD ne doit pas « remplacer » l’équipe soignante de
l’EHPAD si celle-ci est apte à intervenir
• Eviter tout « doublon » dans les interventions
DGOS / DGCS
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Propositions d‘évolutions
• Nutrition parentérale: autoriser en prise en charge principale
• Chimiothérapie anticancéreuse: lever les restrictions
• Surveillance post chimiothérapie et post radiothérapie:
autoriser
• Nutrition entérale: autoriser en prise en charge principale
• Post chirurgie: autoriser sous conditions
• Rééducation orthopédique et neurologique: autoriser en prise
en charge principale
Objectif de formation des équipes en
EHPAD
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Prise en charge des Personnes Agées: une
compétence de base des soins primaires
(maintien à domicile), un positionnement de la
gériatrie en recours essentiellement hospitalier.
La place des HP à cette intersection entre
proximité et expertise, dans une vision
- d’organisation territoriale des soins
- de coopération intra – GHT (filières, PMP)
- de gradation des parcours
