réseau gérard cuny

Coordonner la prise en charge des personnes âgées

fragiles

s

Objectifs principaux Les « mots-clés »

• Évaluation gérontologique• Relais, lien interprofessionnel• Accompagnement et soutien des aidants

naturels et professionnels. • Accès aux soins et aux aides de qualité et

de proximité• Coordination, adaptation et continuité de

la prise en charge médico-sociale et sanitaire. • Partage d’informations, actions de

prévention

Procédure de prise en charge

- Accueil, écoute (mail, tél, fax, …) - Accords : MT et personne concernée et/ou son

entourage- Enquête d’environnement : « état des lieux »

- Évaluation médico-psycho-sociale : Tests validés : MMS, MNA, IADL, Up an go, appui uni-podal, douleur, GDS … : « idée globale »

- Examen avec la personne et l’entourage des solutions indiquées : orientations, propositions, coordination, concertation …

- Élaboration du plan d’intervention : projet de vie/de soins

- Accompagnement et suivi des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

Autour de la personne âgée fragile :

Données chiffrées

- Nombre de personnes incluses depuis juin 2005 : 569 / 737 prises en charge : 478 / 623 Orientation, information : 91 / 103 dont :

- Refus : 7 / 7 (3 par MT / 3 par PA) - Ne répond pas aux critères : 4

Évaluation sans prise en charge : 11

• Inclusion : interpellation à propos de la situation d’une personne âgée– Prise en charge : visite à domicile, évaluation gériatrique– Orientation/information : réorientation vers les services

concernés, pas de nécessité de visite à domicile ni d’évaluation gérontologique dans un premier temps

– Évaluation sans prise en charge : enquête d’environnement faite mais pas de VAD dans l’immédiat

EN MOYENNE, 35 nouvelles inclusions par mois

Données quantitativesAu 31/12/06 et au 30/04/07

Donc : 478 / 622 Prises en charge

- Sorties du réseau : 36 / 54 (à notre connaissance)- décès : 32 / 48 (12/17 à domicile - 20/31 en établissement)- déménagement : 4 / 6

- Entrées en institution : 21 / 40 (à notre connaissance)

Soit une file active de 421 / 528 personnes(Objectif fixé sur 3 ans : 500 Résultat actuel : 84,2/105,6 %)

File Active : Suivis toujours en cours :- la situation n’est pas stabilisée (dossier en cours)- nécessité de surveillance active- la situation est stable, des nouvelles sont prises régulièrement

Données quantitativesAu 31/12/06 et au 30/04/07

• Travail avec :– 196 médecins traitants - 42 infirmières libérales

• Nombre de personnes sans médecin traitant : 35

• Nombre de visites de pré-admission en foyer pour personnes âgées : 18

• « Réunions de coordinations » = recherche d’un consensus autour du projet de vie et de soins de la personne : Nombre total : 31, dont 13 réunissant plusieurs partenaires :– Médecins : 28 - Services sociaux : 3– Famille : 10 - IDE : 7– Tutelle : 2 - Aide à domicile : 6– Conseillère en gérontologie : 5 Lieux des réunions de coordination :

- au domicile : 24 - Hôp. de jour : 2

- en EHPAD : 4 - en FPA : 1

Données quantitatives

Répartition des inclusions par tranche d’âge

Age minimum : 41 ans / maximum : 104 ans Moyenne : 81 ans

0,29%

13,83%

30,57%

8,44%

0,58%

46,29%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

-60 60 à 69 70 à 79 80 à 89 90 à 99 100 à 109

-60

60 à 69

70 à 79

80 à 89

90 à 99

100 à 109

Répartition des inclusions par sexe

28,49%

71,51%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

femmes hommes

Origine des appels(valeurs absolues)

176

43

9 8 5 4 4 4 4 2 2 1

163

128

92

3633

12

11

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200 Personne âgée/famille

Médecin

Etablissement de santé

Communes

Conseil général/PAIS

Association a ide à domicile

Hôpital de jour

Foyer personnes âgées

Clinique

Secteur psychiatrique

Secteur social

Service tutelle

Association usagers/carritative

EHPAD

Réseau de santé

SOS médecin

Hospitalisation à domicile

Infirmiere libérale

SSIAD

Origine des appels(pourcentages)

23,90%

22,10%

17,50%

12,50%

5,80%

4,80%

4,50%

1,60%

1,50%

1,20%

1,10%

0,70%

0,50%0,30%

0,10%0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%Personne âgée/famille

Médecin

Etablissement de santé

Communes

Conseil général/PAIS

Association aide à domicile

Hôpital de jour

Foyer personnes âgées

Clinique

Secteur psychiatrique

Secteur social

Service tutelle

Association usagers/carritative

EHPAD

Réseau de santé

SOS médecin

Hospitalisation à domicile

Infirmiere libérale

SSIAD

Types d’entretiens

67,81%

11,60% 10,48%

2,53% 2,41% 1,83% 1,55% 1,03% 0,59% 0,15%0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Télép

hone

A dom

icile

Au ré

seau

Par e

-mail

Courrie

r

A l'org

anism

e

Visite

PAIS

Par fa

x

A l'hôp

ital

Chez e

ntoura

ge

Répartition par commune des appels reçus (6 hors CUGN) TOTAL : 737, au 30/04/07

Art/Meurthe………………4 Dommartemont………….2Essey……………………………16Fléville …………………………5Heillecourt………………….8Houdemont …………………8Jarville ………………………30Laneuveville.………………11Laxou……………………………43Ludres………………………….5

Malzéville ……………..12Maxéville ……………….24Nancy …………………….299Pulnoy ………………………2Saulxures ………………10Seichamps …………….24Saint-Max …………….30Tomblaine ………………55Vandœuvre ……………105Villers ………………………38

Bilan d’activité et vie du réseau

Nouveaux locaux (fin 2006-début 2007)

Inauguration et dévoilement de la plaque commémorative - 12

mars 2007

Actions réalisées(année 2006)

- Formations- Gériatrie : Équipe soignante des urgences, de médecine H, IRTS- Douleur : EHPAD : équipe soignante, directeur, MC- Semaine médicale de Lorraine (médecins libéraux)

- « Nutrition chez les seniors » : conférences grand public présentées avec une diététicienne : 4 communes

- Sensibilisation des médecins libéraux :3 réunions de 15 médecins chacune environ (11 en tout à ce jour)

- Rencontres partenariales- ALMA 54, Alzheimer 54, ONPA, ASP-accompagner, Petits frères

des pauvres, association Valentin HAUY- Ville et services- ICALOR, MADLOR, UTIP- Centre J. Parisot, CHU (méd. H, méd. B, équipe de liaison

gériatrique)- Assistantes sociales : CRAM

Actions réalisées(année 2006)

- Travail des commissions :- Formation : journée sur la nutrition (21/11/06)- Éthique : 4 réunions

- Enquête « regards croisés : personne âgée, médecin traitant et urgences »

présentée le 23 septembre (Mme S. BLIQUE, société gérontologique de l’est)

- Conventions dans le cadre d’évaluation de pré-admission en foyer-résidence : 3 communes

Annuaire médico-social

Actions réalisées(année 2006)

- Réunions de travail régulières :- Hôpital de jour St Charles- Équipe de géronto-psychiatrie (CPN)- Pôle gérontologique de la ville de Nancy- Collège des Gériatres Lorrains groupe « réseaux »

- Travail avec les collectivités territoriales :- Groupes vie à domicile et hébergement du CG, commissions

APA- Centres Médico-sociaux, TAMS (CG)- Commission senior (Nancy), Café des âges, colloque ONPA - Forum senior de Laxou

- Collaboration active avec :- AMCELOR - E.FOR.VIE- Pôle européen de santé

Actions réalisées(année 2006)

- Dossier de santé :- Partie médicale : 2 réunions de travail avec des médecins

libéraux- Fiche administrative : groupe vie à domicile du CG, travail en

cours- Validation par la Commission éthique du réseau

- « Santé bucco-dentaire et nutrition » : Action de prévention pour des seniors, des dentistes et des médecins

libéraux (collaboration entre 7 réseaux gérontologiques lorrains)

- Partenaire dans le montage d’un projet européen : « retire@home » (RGC/EFORVIE)

- Montage d’un dossier de demande d’agrément pour l’évaluation des pratiques professionnelles auprès de la Haute Autorité de Santé

Projets 2007

- Dossier de santé : - Travail de diffusion - Poursuite de la réflexion commune avec le CG (groupe « vie à

domicile » )

- Annuaire médico-social tome 3 : « Les services de SSR »

- Mise en place des actions dans le cadre du projet bucco-dentaire (Seniors/médecins/dentistes)

- Développement du travail interprofessionnel, notamment avec les kiné, les pharmaciens, IDE .

- Poursuite du travail inter réseaux, et de la mutualisation entre réseaux gérontologiques

- Projet autour de la nutrition des seniors en foyer résidence

- Site Internet : finaliser (www.reseaugcuny.fr)- … … …

Merci pour votre attention

réseau gérard cuny13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY

03 83 45 84 90docteur@reseaugcuny.fr

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