Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau

Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions, moyens

Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles

• Au service de la personne âgée :BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite

collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention :– Travail des commissions : formation, éthique, recherche, – Création d’un annuaire médico-social, – Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres

spécialités– Participation à des manifestations, enseignement– Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles

…

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :

« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en

préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. »

« Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny : Les « mots-clés »

• Prévention, éducation thérapeutique• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :

Évaluation gériatrique standardisée• Relais, lien interprofessionnel• Accompagnement et soutien des aidants naturels et

professionnels. • Accès aux soins et aux aides de qualité et de

proximité• Coordination, adaptation et continuité de la prise en

charge médico-sociale et sanitaire. • Partage d’informations

Évaluation globale : « Évaluation gériatrique standardisée »

-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ;

-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ;

-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres :- Fonctions cognitives globales - État nutritionnel- Risque de chute, équilibre - Douleur- Moral - Autonomie- Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif• Indépendance de fonctionnement, en partenariat

avec toutes les structures existantes• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax,

mail, site Internet• Équipe opérationnelle :

– 1 ETP médecin coordonnateur– 2 ETP infirmière coordinatrice– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)

Assemblée générale

Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …

– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens, dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD

– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives

– Collectivités territoriales : CUGN, CG

Membres honoraires, de droit, invités etCDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans• Habiter Nancy ou son agglomération• Présenter une difficulté pour une

activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité

• Contexte social et sanitaire– Support social inadéquat

(isolement, pauvreté, logement inadapté)

– Sédentarité, confinement, instabilité à la marche

– Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de l’environnement)

– Déficience sensorielle mal compensée

• Contexte médical– Comportement inadapté

(démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…)

– Baisse des réserves nutritionnelles

– Poly-pathologie, poly-médication

– Hospitalisations itératives non programmées

– Chute(s) avec incapacité à se relever seul

Procédure de prise en charge

- Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …

- Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage

- Enquête d’environnement : « état des lieux »

- Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »

- Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :

orientations, propositions, coordination, concertation …- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet

de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences

- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :- Hospitalisations itératives non programmées- Retour à domicile à « sécuriser »- Projet de vie / projet de soins difficiles- Suspicion de maltraitance au domicile- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

Objectifs

- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital)- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

Amélioration de la qualité des soins

Les structures de prise en charge et d’accueil de

proximité

A domicile

– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires

=== prescription médicale ===

– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport …

== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueil- Un parcours de soins

En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique– Consultations mémoire– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau

gérontologique

• Hébergement collectif :– Types :

• Accueil temporaire/définitif• Accueil de jour

– Lieux :• Foyer pour personnes âgées• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR

ACCUEIL DE JOURFOYER

Médico-social

Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure

Lieu : E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial- rupture de la solitude- maturation et préparation de

l’entrée en hébergement

Financement : - A.P.A- personnel

Transport : - personnel

Projet de vie

HOSPITALISATION DE JOURHOSPITALIERSanitaire

Modalité : Prescription médicale

Lieu : Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques- Évaluation gérontologique

standardisée- suivi de pathologie gériatrique- éviter les hospitalisations classiques

Financement : - Sécurité sociale, Tarification à

l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de soinsDr. M.H. NOEL Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour

• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU de Brabois.

• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de pathologies gériatriques. )

• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.

• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions

• Évaluation et expertise : diagnostics des pathologies aiguës et chroniques

• Soins et réadaptation : programme adapté de soins pour des pathologies chroniques. Particulièrement réadaptation motrice, cognitive, troubles comportementaux ou psychiatriques, aux gestes quotidiens, sociale

• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE

HEBERGEMENT TEMPORAIREE.H.P.A.D

Médico-social

Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure

Lieu : - E.H.P.A.D de proximité- contacter le Conseil Général pour connaître les possibilités

Objectif : - soulagement familial- situation de crise (inondation du

logement, rupture du réseau de soutien, chute, canicule…)- retarde et prépare l’entrée en

institution- socialisation - rupture de solitude

Financement : - personnel- parfois plan A.P.A- convention CRAM, EDF…

Transport : - personnel

HOSPITALISATION DE REPIT HOSPITALIER

Sanitaire

Modalité : Prescription médicale

Lieu : Demande d’entente préalable par le médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif : - soulagement familial- situation de crise de patients fragiles

et très dépendants avec un niveau de soin important

Financement : - prise en charge sécurité sociale en

SSR

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement collectifs

• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés par les communes. NON MEDICALISES

• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état nécessite une assistance pour les actes de la vie quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24. MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de pathologie chronique lourde à risque de décompensations fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage gériatrique …

• Organisé, de proximité, • Avec des missions bien spécifiques pour

chacun,• Essayant de répondre à chaque situation

• Le réseau gérontologique : un moyen de nouvelles pratiques interprofessionnelles avec comme règles:– Le respect des chartes éthiques– La libre adhésion– la non concurrence– L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique

Une prise en charge globale en interdisciplinaritédécloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,

PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)création de liens, notamment avec le monde social :

rencontres, dans le cadre des formations par exemple.

En fonction des situations prendre des décisions rapidement ou prendre le temps.Aide des patients et des familles à cheminer face à des situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas préparés.Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la personne : transversalité

Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention

réseau gérard cuny13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY

03 83 45 84 90docteur@reseaugcuny.fr