Prise en charge des érysipèles, dermo-hypodermite et fasciites

nécrosantes

Olivier CHOSIDOW Service de Dermatologie et UPEC

Université Paris-est Créteil-Val de Marne Hôpital Henri-Mondor, Créteil

olivier.chosidow@hmn.aphp.fr

Plan

• Physiopathologie: - définition et classification - mécanismes • Epidémiologie • Diagnostic clinique • Bilan - étiologique: facteurs favorisants, bilans

bactériologique et radiologique - systémique • Traitement - érysipèles et DHB médicales - DHB chirurgicales

Physiopathologie Définitions et classification (1)

• Cellulite: le tissu cellulaire sous-cutané n’existe pas ...

• Dermo-hypodermite infectieuse: la terminologie n’existe pas ...

?

Physiopathologie Définitions et classification (2)

• Infections aiguës de l’hypoderme et/ou des plans profonds (critères géographiques)

• Présentation primitive ou secondaire

Physiopathologie Définitions et classification (3)

• Type I: germes anaérobies stricts associés à des anaérobies facultatifs (streptocoques non A, E. coli, klebsielles, ...)

• Type II - streptocoques seuls (en fait pas

seulement du groupe A: groupe G possible) ou associé (staphylocoque doré +++)

- souches particulières de sérotype M1 et M3 productrices de toxines (spe A, B ou C): TSS streptococcique

Swartz MN. NEJM 2004;350:904-12 Humar D et al. Lancet 2002;359:124-9

Physiopathologie Définitions et classification (4)

• Critères cliniques et bactériologiques: - DHB médicales - DHB chirurgicales ---> ne pas méconnaitre une DHB nécrosante et

l'indication d'une excision chirurgicale d'urgence +++

Physiopathologie Mécanismes

• Brèche cutanée • Multiplication bactérienne

Physiopathologie Erysipèles

• Maladie toxi-infectieuse et faible densité bactérienne dans les lésions

• Réaction immunologique d'hypersensibilité aux Ag streptococciques ?

---> inflammation modérée et élimination des bactéries

---> Maladie streptococcique mais pas seulement du groupe A (G 22% d’une série de 90 patients en Finlande) (Siljander T et al. CID 2008;46:855-61)

Physiopathologie DHB nécrosantes

• Toxines et enzymes bactériennes: pouvoir cytolytique et immunogène

---> cytokines: TNF et IL1 +++, ---> superAg (streptococcal mitogenic exotoxin Z) ---> streptolysines O, S, .. (streptolysine S ß hémolytique

(exotoxine) codée par un opéron de 9 gènes commun aux streptocoques A, C et G)

• Ppriétés anti-phagocytaires protéine de surface M • Microthromboses vasculaires extensives (± CIVD) • Compression des fascia • Prédisposition génétique: Toll 4 muté déficient),

reconnaissance trop brutale (TNF, …)

Humar D et al. Lancet 2002;359:124-9 Joly P et al. Clin Exp Dermatol 1993;18:305-8 Proft T et al. Emerg Infect Dis 2003;9:1211-7 Van Westerloo DJ et al. Crit Care Med 2005;33:1036-43

Immunopathogénie des DHBN/FN (1) De la colonisation bactérienne à la DHB/FN

rapidement progressive

• Protéine M des GAS codée par une famille de genes emm A-C nasopharynx, D peau/impétigo, E les 2

• Sérotype M1-M3 associé à formes invasives , ie, NF + TSS

• Parfois pas de porte d’entrée évidente: bactériémie oropharyngée ? Ailleurs piqûre non pénétrante (« mousse) et upregulation de l’expression de la vimentine (GAS binding protein) sur le muscle lisse ?

Johansson L et al. CID 2010;51:58-65 Bryant AE et al. JID 2006;193:1685-92

Immunopathogénie des DHBN/FN (2) Charge bactérienne massive et persistante au site

de l’infection tissulaire

• Corrélation charge bactérienne et sévérité de l’infection

• 70 biopsies de 17 patients avec SSTI: bactéries viables dans 74% des cas en intracellulaires (macrophages) et en extracellulaires

• Persistance parfois très tardive au niveau du site (jusqu’à 20 jours après antibiothérapie IV !)

Thulin P et al. PLoS Medicine 2006;3:e53

Epidémiologie Incidence érysipèle

• Augmentation d’incidence peu probable - études rétrospectives - évaluation faite uniquement dans certains

services concernés - effet « centre » liée à la notoriété ou à

augmentation active du recrutement - biais de publication ---> Méthodes peu décrites/biais non discutés • 10 à 100 nveaux cas / 100 000 PA ?

Epidémiologie Facteurs de risque érysipèle

• Cas-témoins multicentrique • 129 cas incidents d'érysipèle / 294 témoins • Odds-ratios (OR) et IC95%; modèle de

régression logistique multiple

Dupuy A et al. BMJ 1999;318:1591-4

Facteurs de risque de l'érysipèle de jambe

________________________________________________________ OR IC95%

________________________________________________________ Lymphoedème 71,2 5,6 - 908 Porte d'entrée 23,8 10,7 - 52,5 Insuffisance veineuse 2,9 1,0 - 8,7 OMI* 2,5 1,2 - 5,1 Surpoids 2,0 1,1 - 3,7 ________________________________________________________ *OMI d'insuffisance veineuse exclus Diabète et alccolisme ne sont pas associés à l'érysipèle.

Portes d'entrée potentielles

________________________________________________________ Cas Témoins OR IC95% PCA*

________________________________________________________ Intertrigo 66 % 23 % 13,9 7,2 - 27,0 61 % Ulcère 14 % 1 % 62,5 7,0 - 556 14 % Plaie 38 % 8 % 10,7 4,8 - 23,8 35 % Escarre 4 % 1 % 14,3 0,9 - 220 Dermatose 9 % 3 % 1,8 0,4 - 7,0 ________________________________________________________ * PCA : Proportion de cas attribuable

Facteurs de risque d’érysipèle de jambe en Tunisie Etude cas-témoins multicentrique

• 370 patients inclus /48 exclus secondairement

• 114 cas / 208 contrôles analysés

• 61% mâles

• Age 45 ± 16 ans

Mokni M et al. Dermatology 2006;212:108-12

Univariate analysis Significant risk factors

Cases (%) Controls (%) OR (CI95%)

Prior leg surgery 8 1 9.5 (2.1 ; 43.6)

Leg oedema 9 2 12.1 (5.1 ; 28.9)

Toe-web intertrigo 32 9 5.4 (2.6 ; 11.4)

Traumatic wound 31 3 8.8 (3.7 ; 20.8)

Excoriated leg

dermatosis

11 2 5.6 (1.8 ; 17.6)

Plantar squamous

lesions

40 27 1.8 (1.1 : 3.0)

• Facteurs inclus – Surcharge pondérale, position assise au travail

– ATCD de chirurgie de la jambe

– Oedème, lymphoedème, rupture barrière cutanée

• Modèle final – Rupture barrière cutanée OR = 14 [6.3 - 30.9]

– Oedème de jambe OR = 6.6[1.2 - 37.1]

Analyse multivariée

Rôle dermatomycose: analyse univariée (Roujeau JC et al. Dermatology 2004;209:301-7 )

OR IC 95%

Dermatomycose 2,4 1,7-3,3

Inter-orteil (seul à rester en multivarié)

2,8 1,9-4,2

Plantes 1,7 1,2-2,4

Onychomycose 2,2 1,5-3,3

Rôle lymphoedème

• Série prospective de 30 patients avec DHB, 15 avec lymphoscintigraphie réalisée après guérison de l’épisode aigü

- 13 avec anomalies - 8 avec atteinte controlatérale (sans ATCD

de DHB du même côté)

Soo JK et al. BJD 2008;158:1350-3

Epidémiologie

• Norvège: < 4 cas/100 000/an • Royaume Uni: 25 cas dans les 6 premiers

mois de 1994 • USA: 3,5 cas/100 000 d’infections invasives

2000- 2004; 36% avec signes cutanés • France: infections invasives 1,7/100 000 en

2002 et 2,7/100 000 en 2004 • Australie: 2,7/100 000/an (IC95% = 2,3-3,2)

Chelsom J et al. Lancet 1994;344:1111-5. Burge TS et al. Br Med J 1994;308:1453-4. Davies HD et al. N Engl J Med 1996;335:547-54. Loughlin R et al. CID 2007;45:853-62 O’Grady KA et al. Med J Aust 2007;186:565-9

Epidémiologie

• 1991-1995: 77 cas de fasciite en Ontario • 0,085/100 000 à 0,40/100 000 (p < 0,001) • Age moyen: 57, 5 ans • 79% communautaire • 47% avec TSS

Kaul R et al. Am J Med 1997;103:18-24

Bilan étiologique Facteurs favorisants

• Facteurs généraux (62%) - maladie chronique (30%), diabète (30%),

alcoolisme (17%) - immunosuppression (13%), toxicomanie IV

(8%), K traités (4%) • Facteurs locaux - chirurgie (7%), varicelle (5%), dermatose

chronique (13%) - blessure cutanée (49%)

Adjusted

OR

95% CI

p

Recent Blunt Trauma?

Yes

No

5.97

1

1.04-34.16

Referent

0.04

-

Age (10-year increas 1.20 1.00-1.45

0.053

Race

White

Other

2.76

1

0.67-11.41

Referent

0.16

-

Received clindamycin?

Yes

No

7.70

1

3.22-18.44

Referent

<0.0001

-

Adjusted ORs for GAS NF among patients hospitalized for invasive GAS disease (n=148) (Nuhayhid ZB et al. Ann Epidemiol 2007;17:878-81)

CI = confidence intervals; GAS = group A streptococcal; NF necrotizing fasciitis; OR = odds ratio * Each OR is adjusted for the remaning variables in the tables

Epidémiologie adultes

• Décès 34%, analyse multivariée – âge (p = 0,003)

– hypotension (p = 0,002)

– bactériémie (p = 0,04)

• Sérotypes les plus fquents: M1 (35%) et M3 (25%)

• 41% des souches avec gène de la speA, 30% speC

• Evolution non corrélée avec sérotype ou spe

Epidémiologie enfants

• Incidence: 0,08/100 000/an • Porte d’entrée: varicelle +++ (13/39) (rétrospectif

monocentrique sur 30 ans) • Terrain: malnutrition (14/39) • Décès: 18% • FR en multivariée = hypothermie, hypotension et

immunosuppression

Fustes-Morales A et al. Arch Dermatol 2002;138:893-9

Epidémiologie Rôle AINS

• Etude K/T: varicelle NF vs non-NF infection des parties molles (19 vs 29)

• Ibuprofène avant hospitalisation + fquent chez les cas: OR = 11.5 (IC95% = 1.4-96.9)

• Causalité non démontrée

Zerr DM et al. Pediatrics 1999;103:783-90

Crude and adjusted rate ratios of skin or soft tissue complication associated with current use (3–30 days before the index date) of NSAIDs and paracetamol among varicella or zoster patients (reference no current use) (Mikaeloff Y et al. BJCP 2007;65:203-9)

Variables Cases Matched controls Crude RR Adjusted RR (95%CI)

Primary varicella 386 2402

NSAIDs % 12 (3.11) 14 (0.58) 5.2 4.9 (2.1, 11.4)

Paracetamol % 51 (13.21) 246 (10.24) 1.7 1.5 (1.0, 2.2)

Zoster

681 2142

NSAIDs %

57 (8.37) 113 (5.28) 1.6 1.6 (1.1, 2.4)

Paracetamol %

146 (21.44) 537 (25.07) 0.8 0.8 (0.6, 1.0)

Conclusion Rôle AINS

• Au mieux association, au pire aggravation et/ou symptômes masqués

---> pas d’intérêt démontré en clinique (malgré certaines données expérimentales: lapin/ diclofenac)

---> respecter le bon usage ! ---> en revanche, pas de sur-risque apparent

chez les patients prenant des AINS au long cours (idem corticoïdes ?)

Guibal F et al. Arch Dermatol Res 1998;290:628-33 Aronoff D et al. Medicine 2003;82:225-35

Epidémiologie Risque de transmission

• Nosocomial: personnel soignant (24 cas à partir du cas index; pharyngite, étude moléculaire)

• Familial: - démontré à plusieurs reprises - intérêt du traitement systématique des

sujets contacts (risque estimé à 3,2/1000), en particulier à haut risque (âge > 65 ans, diabète, alcool, varicelle, ...)

Kakis A et al. CID 2002;35:1353-9 Laustrup H et al. Scand J Infect Dis 2003;35:414-5 Bouvet A et al. www.sante.gouv.fr

Diagnostic clinique Reconnaitre un érysipèle typique

• Placard érythémateux inflammatoire • Fièvre, adénopathie, lymphangite • Début brutal +++

Signes de gravité (1)

• Signes locaux (diagnostic +++) - extension rapide - douleurs spontanées intenses - induration de l'oedème - marbrures, cyanose, lividité (signe du

bistouri), nécroses - hypoesthésie cutanée - crépitation, gaz à la radio

Signes de gravité (2)

• Signes généraux de sepsis (chirurgie +++) - fièvre (ou hypothermie profonde et choc) - confusion - tachycardie - hypotension artérielle - défaillance multiviscérale avec

hyperazotémie - élévation des CPK

Localisations

• Adultes: MI, tronc, tête, ... • Enfants: idem • NN: ombilic

Fasciite nécrosante en gynéco-obstétrique

• 23 cas en 14 ans (3 centres en Georgie, USA) • Obésite: 87% des cas • 4 situations: post-partum (6), traumatisme

mineur (7), infection chronique (4), post-op (6)

• Présence de gaz a la Rx dans 35% des cas • Toutes opérées sauf 3 • 3 DC

Gallup DG et al. Am J Obstet Gynecol 2002;187:305-11

Necrotizing fasciitis : in childhood too !

- Mainly described in developing countries, in malnourished children

- Risk factors : varicella, trauma, post-surgical

- Less comorbidities than in adults… and a lower mortality

- Same treatments as in adults, without any evidence because of too low incidence

- Monobacterian in childhood vs. polybacterian in adults : bH-GAS, SA, Gram negative

Bingöl-Kologlu M, et al. J Pediatr Surg 2007;11:1892-7.

Legbo JN, et al. Ann Trop Pediatr. 2005;25:183-9.

Doctor A, et al. Pediatrics. 1995;96:428-33.

Huang YC, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2001;34:195-200.

Moss RL, et al. Pediatr Surg. 1996;31:1142-6

Hsieh T, et al. Can Med Assoc J. 2000;163:393-6.

Fustes-Morales, et al. Arch Dermatol. 2002;138:893-9.

Committee on infectious disease – Amercian Academy of Pediatrics Pediatrics. 1998;101:136-40.

An emergent need to collect data in PICU

- First prospective multicentric register of severe forms of skin infections in infants and children admitted to ICU

- At the moment, 35 PICUs in: France, Quebec, UK, Netherland, Switzerland, Belgium

- Collection of several data concerning : Medical history, Risk factors, Antibiotics, Radiology, Surgical treatments, Mean time follow-up.

Join us in Severe Cutaneous Infections in Pediatric Intensive Care study

Contact to: stephane.dauger@rdb.aphp.fr

Diagnostic clinique Formes intermédiaires

• Signes locaux inhabituels - purpura - bulles - douleurs - oedème

Diagnostic clinique Evolution atypique

• Tableau parfois insidieux - pas d'évolution favorable sous ABie

adaptée - signes locaux et/ou généraux ---> souligner au feutre les contours de

l'érythème et surveiller l'évolution +++

Diagnostic clinique Formes subaigües-chroniques

• Dermo-hypodermites, peu ou non fébriles, du sujet âgé insuffisant veineux

- à la limite du diagnostic différentiel - rôle bactéries ? insuffisance veineuse ? inflammation non spécifique ? eczéma ?

Bilan étiologique Bactériologie: les moyens

• Ponctions sous cutanées - 78 cas: 15 d’allure chirurgicale et 7 abcès vs

56 d’allure médicale - technique standardisée - microorganismes: 11/15 (73%) et 4/7 (57%)

vs 9/56 (16%) ---> p < 0,0001 et 0,05

Lebre C et al. Arch Dermatol 1996;132:842-3

Bilan étiologique Bactériologie: les moyens (2)

• Mise en évidence d'Ag strepto par Ac monoclonaux à partir de biopsies

- plus rapide que la culture (4-5 h) - plus sensible • Détection exotoxines par PCR

Louie L et al. J Clin Microbiol 1998;36:1769-71

Bilan étiologique Bactériologie: les germes en cause

• Gram-positif (80% d’une série de 128 cas documentés)

- Streptocoques, notamment GAS, et/ou staphylocoques

• Gram-négatif - seuls ou associés - E. coli, Klebsiella pneumoniae, bacille

pyocyanique), Pasteurella, Neisseria, X. maltophilia, V. vulnificus, Proteus ....

----> diabète, immunodéprimé, cirrhose • Anaérobies

Carratalà J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:151-7

Fasciite nécrosante et C-SARM (Miller LG et al. NEJM 2005;352:1445-53)

• A partir d’un fichier de patients ayant une culture positive entre 15/01/03 et 15/04/04, identification de 14 patients avec fasciite nécrosante

• Caractéristiques

- culture monomicrobienne dans 86% des cas

- Dg pré-opératoire d ’ abcès dans 57% des cas et confirmation per-op dans tous les cas

- évolution subaiguë et survie dans 100% des cas !!!

• Modification ABie 1ère intention dans les régions avec prévalence élevée de C-SARM

Bilan étiologique Radiologie

• Radiographies des parties molles

Management (1) MR imaging potentially helpful for differentiating NIF from non-NIF

Rahmouni A et al. Radiology 1994;192:493-6

Kim K T et al. Radiology 2011;259:816-24

Bilan systémique

• But: évaluer retentissement général et préparer chirurgie (si cellulite nécrosante)

• HLP et Sd inflammatoire • Diabète, IRale, GDS, bilan pré-op

Traitement Erysipèles et dermo-hypodermites médicales (1)

• Traitement antibiotique - tenir compte poids, fct rénale - pénicilline G IV fortes doses mais voie veineuse,

hospitalisation, études rétrospectives - actuellement pour des raisons de commodité

amoxicilline 1 g x 4 par jour - intérêt voie orale +++ * amoxicilline (3-4,5 g/j en 3 prises) > péni V * roxithromycine ? (mais essai faible puissance et

ancien, 23% strepto erythro-R), pristinamycine (3 g/j) ? * clindamycine 300 mg x 3 par jour (USA) * surveillance (observance, complications)

Traitement Erysipèles et dermo-hypodermites médicales (2)

• TT d’entretien après 3-6 j en moyenne (relais oral, diminution posologie)

- durée totale 10-20 j (purement empirique, Essai SHARE en attente)

Objectif de l’Essai & Méthodologie

• Comparer l’efficacité et la tolérance de la pristinamycine (PRI) per os à la pénicilline G (PENI) i.v. avec relais per os (pénicilline V) dans le traitement de l’érysipèle chez des malades adultes hospitalisés.

• Essai de non-infériorité, randomisé, en groupes parallèles et en ouvert, multicentrique national (22

services français de dermatologie).

Bernard Ph, Chosidow O, Vaillant L. BMJ 2002;325:864-9

PRISTINAMYCINE PENICILLINE G

n % succès n % succès IC 97,06%

C4 PP 108 88,9% 109 74,3% ] - ; - 4,8%]

ITT 138 73,9% 150 63,3% ] - ; - 0,3%]

C5 PP 102 81,4% 102 66,6% ] - ; - 3,3%]

ITT 138 65,2% 150 52,7% ] - ; - 1,7%]

Résultats (3)

Résultats (5) : Effets Indésirables (EI)

PRISTINAMYCINE PENICILLINE G

N = 139 N = 150

Au moins un EI 75 (54%) 83 (55%)

EI imputable au traitement 39 (28%) 26 (17%)

EI avec arrêt du traitement 15 (11%) 25 (17%)

Troubles digestifs mineurs 32 6

Anomalies hépatiques 4 6

Réaction allergique / rash 4 6

Hypersudation 2 0

Décès 1 (0,007%) 1 (0,007%)

Place des macrolides dans le traitement curatif de l’érysipèle

• Niveau de preuve efficacité: grade B (roxithro vs péni V:

essai de faible puissance concluant à « l’équivalence »)

• Résistance du streptocoque aux macrolides (jusqu’à 50%

selon les séries, 14% dans des isolats d’angine en 2002 à

Paris)

• Risque de mort subite si association érythromycine et

inhibiteur du cytochrome P450 (3A4)

---> Macrolides en 2ème intention uniquement ? (exclure

érythromycine ?)

Bernard Ph et al. BJD 1992;127:155-9 Mariani-Kurkdjian P et al. Presse Med 2004;33:703-6 Ray W et al. NEJM 2004;351:1089-96

Prise en charge organisée des patients (Levell NJ et al. BJD 2011)

• Etude UK avec une « cellulitis clinics dermatologique »:

nurses, juniors, seniors

- 33% of people referred with lower limb cellulitis had alternative diagnoses made by dermatologists avoiding the need for unnecessary cellulitis treatment. - 28% of people with confirmed cellulitis had another skin disease, diagnosed by dermatologists, that could be treated to reduce recurrence risk - 96% of people presenting to secondary care with lower limb cellulitis, could be managed by dermatologists without hospital admission

Killburn SA et al. Cochrane Database of Systematic Review 2010, Issue 6. Art. No;:CD004299

Revue Cochrane: principales conclusions

• 25 essais, 2488 participants, regroupement par famille

• Macrolides/streptogramines > pénicillines: RR = 0,84 (IC95%

0,73 – 0,97), 2 essais oral > IV: RR = 0,85 (IC95% 0,73 – 0,98)

• « We found only small single studies for duration of

antibiotic treatment, intramuscular versus intravenous route,

the addition of corticosteroids to antibiotic treatment

compared with antibiotic alone, and vibration therapy, so there

were insufficient evidence to form conclusions »

• Authors’conclusions: We cannot define the best treatment for

cellulitis and most recommendations are made on single trials.

There is a need for trials to evaluate the efficacy of oral

antibiotics in the community setting as there are service

implications for cost and comfort »

Kilburn SA et al. Cochrane Database of Systematic Review 2010, Issue 6. Art. No;:CD004299

Erysipèle Critères d’hospitalisation

• Initiale (concerne 20-50% des érysipèles vus en ville)

- sévérité du tableau clinique - co-morbidité (principal facteur

d’hospitalisation dans une série de 145 malades)

- repos au lit • Secondaire: échec du traitement à domicile

Jegou J et al. Ann Dermatol Vénéreol 2002;129:375-9

Thrombose veineuse profonde au cours des DHB de jambe

• N = 161 (1 FR thrombo-embolique au moins chez plus de 50% des malades)

• Echo-doppler veineux - J0 : 1/161 - J10 : 4/155 (2,6%) ---> Risque d’après les données de la

littérature: 4,9% (IC95% = 2%-7,8%) • Recherche D-dimères: également inutile

Perrot JL et al. JDP 1997 Perrot JL et al. Ann Dermatol Venereol 2001;128:352-7 Mazzolai L et al. Thromb Haemost 2002;88:880

Traitement Erysipèles et dermo-hypodermites médicales

• Traitements associés - jambes surélevées, contention

veineuse élastique - porte d'entrée (aussi celle de

l’intertrigo ...) - normalisation glycémie - SAT-VAT

9

Traitement Erysipèles et dermo-hypodermites médicales

• Guérison habituelle (8-10 j): apyrexie en 72 h, signes locaux au 7ème j

• Pc, complications - complications systémiques - persistance fièvre et/ou extension des

signes locaux - mortalité < 0,5% (maladies associées) - récidives: 12% à 6 mois ---> 30% à 3

ans

Erysipèle Pronostic

• Essentiellement liée à la co-morbidité - âge - ATCD HTA, diabète, insuffisance cardiaque - longue durée évolution avant hospitalisation - ulcère de jambe

Noblesse I et al. Ann Dermatol Venereol 1999;126:2S65

Traitement DHB médicales atypiques ou terrain particulier

• Amoxicilline-ac clav 4-6 g en 4 inj IV puis relais PO 1g x 3 par jour ou

• Oxacilline 100 mg/kg en 4 inj IV puis relais PO idem supra

• Allergie ßL: clindamycine 300 mg x 3 par jour ± aminosides

Erysipèles récidivants

• Définition: > 2 épisodes dans le même territoire

• N’importe quel territoire (visage, bras, abdomen, verge, MI)

• Svt associé à porte d’entrée persistante et/ou facteurs favorisants locaux

Erysipèle récidivant (Leclerc-Mercier S et al, Dermatology 2007;214:52-7)

• Survenue d’au moins 2 épisodes dans le même territoire

• Etude rétrospective bi-centrique

• Fichiers des patients vus en consultation ou hospitalisés entre Janvier 1995 et Janvier 2003.

• Contact téléphonique en Avril- Mai 2003

Résultats

• POPULATION ETUDIEE

– 47 malades inclus

– 26 H / 21 F

– Age moyen = 62 ans (min = 30; max = 94)

– Nombre de récurrences = 4 (min = 2; max = 10)

– 64% (30/47) ≥ 3 récurrences

• TOPOGRAPHIE

– 85% = membre inf (40/47)

– 15% = autres localisations (7/47)

Données de la littérature (1)

• Litterature: case-series, small RCTs

- oral antibiotics: erythromycin (Kremer M et

al. J of Infection 1991;22:37-40), phenoxymethyl-penicillin (Sjöblom AC et al. Infection 1993;21:390-3)

- IM benzathine penicillin G (Chakroun M et al. Med Mal Inf 1994;24:894-7. Wang JH et al. CID

1997;25:685-9. Vignes S et al. JEADV 2006;20:818-22), clindamycin, …

Données de la littérature (2) UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH Trial. BJD 2012

Chosidow O, Le Cleach L. BJD 2012

• 250 mg x 2 vs PBO 6 mois en prophylaxie chez patients avec au moins 1 épisode d’érysipèle du MI

• Réduction du risque de 47% avec récurrence chez 12/60 (20%) penicillin V vs 21/63 (33%) PBO (différence absolue: 13.3% [95% CI: –2.4 to 28.1])

• Limites de l’étude

- arrêt prématuré de l’étude

- faible quantité d’effet: 80% 1er épisode (ne traiter que les patients à haut risque ?), pénicilline V ? contrôle des autres FR de récurrence

Traitement Erysipèles récidivants

• Privilégier Tt préventif et plutôt antibiothérapie continue que discontinue

- oral (amoxicilline 500 mg ou 1 gr par jour, pristinamycine, azithromycine) ou parentéral

- parfois pendant des années, voire à vie ! (séquelles déja sévères, facteur favorisant non « contrôlable » type matériel étranger ...)

- prise en charge ++++ des facteurs favorisants (porte d’entrée, lymphoedème, ...)

- inconvénients: coût, sélection, observance • Traitement curatif des poussées: ordonnance avec

traitement à prendre dès les prodromes

Value of azithromycin ?

• 65 yr-old man, obesity (P = 120 kg)

• Lower limbs arteritis, chronic ulcer from both arterial and venous etiologies

• Lower limbs +++

• 12 episodes of erysipelas of the right lower limb

- Each episode was controlled by IV amoxicillin

- - Caution: risk of brutal death (NEJM 2012)

Traitement des DHBN-FN

• TRES GRANDE URGENCE (l’unité de temps est dans certains cas la minute !)

• Médico-chirurgical

Epidémiologie bactérienne: quels AB Eléments d’orientation

• Contexte: morsure (P. multocida), post-op (anaérobies, BGN), diabète, immunodéprimés, cirrhose (BGN), toxicomane IV en région d’endémie (staph meti-R communautaires), « idiopathique » (strepto !!), origine communautaire ou nosocomial, ...

• Site: thorax, cervico-facial, membres • Clinique ---> En fait, infections POLYMICROBIENNES dans 60 à

90% des cas

Carratalà J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:151-7 Miller LG et al. NEJM 2005;352:1445-53

But du traitement AB

• En raison de la mauvaise diffusion locale, les objectifs du traitement antibiotique sont:

- limiter la progression de l’infection vers les zone saines

- limiter la dissémination hématogène - activité mixte aéro-anérobie, cocci Gram + et

Gram -

Niveau de preuve

• Pas d’essais randomisés de grande ampleur (y compris actuellement lors du développement des antibiotiques dans les « SSTI » compliquées !!!)

• Conférences de consensus ou d’expert • Articles de fond dans les grandes revues ou les

ouvrages de références • Guidelines (IDSA, ...) • Avis d’expert

Stevens DL et al. CID 2005;41:1373-406

DHBN-FN communautaires

• Non à risque de SARM: pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) 4g x 4/j (mauvaise diffusion tazobactam ??)+ gentamycine

3 mg/kg/j + métronidazole 500 mg x 3/j (+ clindamycine si Sd toxinique ?)

• A risque de SARM: remplaçer pipera-tazo par vancomycine

• formes cervicales seulement? amoxicilline-acide

clavulanique (2 g x 3/j) + gentamycine ou pénicilline G 30 MU/j (ou amoxicilline 10 mg/kg/j) + clindamycine (600 mg x 4/j)

Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265s Swartz MN. NEJM 2004;350:904-12 Legat FJ et al. AAC 2005;49:4368-71

DHBN-FN nosocomiales

• vancomycine (ou linézolide) + ceftazidime (1-2g 3 fois par jour) + amikacine + métronidazole

• vancomycine (ou linézolide) + pipéracilline-tazobactam ou imipénème + amikacine (± métronidazole)

• + clindamycine (jusqu’à 600 mg x 4 ??) si Sd toxinique ?

Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265s Swartz MN. NEJM 2004;350:904-12

Si allergie grave aux bêta-lactamines

• fluoroquinolones: moxifloxacine (ATTENTION hépatite, SJS, SD de Lyell) + clindamycine + aminoside

• imipénème ... 10% d’allergie croisée avec autre bêta-lactamine + aminoside

• place vancomycine ou linézolide

Antibiotiques avec développement récent

• Daptomycine (3rd line) • Tigecycline (3rd line) • Ceftobiprole (withdrawn from the

market in 2010) • Iclaprim, ceftaroline (not approved in

Europe)

Noel GJ et al. CID 2008;46:647-55

Sujets contacts

• Définition sujets contact - personnes vivant au domicile du cas - contacts physiques intimes - personnes ayant vécu certaines situations

reproduisant des contacts de type intra-familial (crèche, institutions de personnes âgées, sports avec contact prolongé, ...)

• Sont traités les contacts avec facteur de risque d’infection invasive d’un cas isolé certain ou probable

• C2 ou C3G (par ex cefpodoxime-proxétil 200 mg/j en 2 prises pendant 8-10 j pour un adulte)

CSHPF. Avis du 18/11/05

Traitements associés

• Bilan calorique et protidique + • Insulinothéraoie si nécessaire • ACG à dose isocoagulante • Intérêt du G-CSF chez les malades

neutropéniques (malades diabétiques avec ulcère de jambe ?)

• Fixateur externe (ou attelle) plus discuté aujourd’hui

Souidi F et al. Dermatology 1993;187:71-72 Gough A et al. Lancet 1997;350:855-9

Traitement Oxygénothérapie hyperbare

• Pas d'études réellement documentées • Zamboni et al: décès 15% de 45 patients traités vs

67% de 15 contrôles mais: - rétrospectif - contrôles sans O2 = malades les plus graves ? - amélioration globale du Pc plutôt liée à la

précocité plus importante du Dg et du Tt ? • Seul intérêt: attirer les malades avec DHBN vers

un centre médico-chirurgical spécialisé ! (Burge, BMJ 1994)

IgIV

• Pas d’intérêt sur un modèle murin de fasciite nécrosante streptococcique

• Etude rétrospective (n = 7) avec SSTI sévère liée au strepto A sans chirurgie extensive ayant reçu :2 g/kg IgIV sur 3 h: survie chez tous, hypothèse que les IgIV ont permis de limiter le geste chirurgical

Norrby Teglund A et al. Scand J Infect Dis 2005;37:166-72

Pronostic

• Grave, autour de 20-40% de mortalité, forte morbidité

• Plus lié à la précocité du diagnostic et donc du moment de la chirurgie qu’au choix des antibiotiques

---> Améliorer la connaissance de la maladie auprès des médecins

---> Convaincre le chirurgien d’opérer !

Intérêt majeur de la chirurgie

• Mauvaise diffusion des AB: traitement chirurgical nécessaire +++

- précocité = Pc vital (8/21 vs 2/47, p = 0,0007) - chirurgie lourde: bien poser l'indication chez

un malade correctement préparé

Bilton BD et al. Am Surg 1998;64:397-400

Traitement Indications chirurgicales secondaires

• De quelques heures (extension signes de gravité)

• ou quelques jours (zones ramollies ou abcédées)

---> valeur de la surveillance de l'évolution sous AB +++ (locale et générale)

Traitement La chirurgie

• Chirurgie large et délabrante jusqu'aux tissus sains par un chirurgien expérimenté

---> Exérèse ni insuffisante ni trop importante • Prélèvements bactério per op • Pansements quotidiens • VAC, Greffe (± )

Necrotizing infections in neutropenic patients (n = 46)

Characteristics Patients N (%)

Hemopathy/ chemotherapy

38 (82% )

Abdominopelvic

Extremities

Head and neck

23 (50%)

15 (33%) 8 (17%)

Gram negative bacteria

Gram positive cocci

Polymicrobial

36 (78%)

48 (33%) 7 (15%)

Antibiotherapy G-CSF Surgery <48h > 48h

46 (100) 18 (39) 41 (89) 4 (10)

21 (51)

Death 14 (30)

Conclusions

• Erysipèle: localisations atypiques, intertrigo, antibiothérapie orale

• Formes nécrosantes: Penser aux formes chirurgicales, Attention aux anti-inflammatoires, Intérêt ponctions sous cutanées et IRM, Prise en charge par une équipe médico- chirurgicale expérimentée

• Avenir: vaccination