Prise en charge des situations d’urgence médico-chirurgicales:

Syndromes coronaires aigus

Olivier VarenneCardiologie

Hôpital Cochin

Epidémiologie

• Pathologie fréquente:– 120.000 Infarctus en France chaque année

• Pathologie grave:– décès: 10% H1 et 15% de + dans l’année– Cause fréquente d’insuffisance cardiaque gauche

• SCA ST- vs. SCA ST+– Hospitalisation: mortalité ST+ > ST-– Année: mortalité ST+ = ST-– >1 an: mortalité ST+ < ST-

Physiopathologie

Définition SCA

Syndrome Coronaire Aigu:

– Manifestations d’ischémie myocardique au repos ou pour un effort minime, prolongée (>20min).

– Largement une définition clinique.

– ECG primordial

On distingue:

Syndrome Coronaire Aigu AVEC sus décalage de ST: SCA ST+

Syndrome Coronaire Aigu SANS sus décalage de ST: SCA ST-

Donc l’ECG est l’examen permettant de définir le SCA et d’orienter le traitement….(+++)

Clinique

• Douleur thoracique angineuse de repos, prolongée >20min, chez un patient avec des facteurs de risque.

• Atypies possibles: blockpnée, oppression, brulure, silencieuse…

• Complications:– Mort subite– Trouble du Rythme– Insuffisance cardiaque

ECG

• Doit être réalisé dans les 10 min suivant PCM.

• Recherche scrupuleuse sus décalage du segment ST.– ≥1mm dans deux dérivations standards– ≥2mm dans deux dérivations précordiales

• Utilisation des 18 dérivations (+ V7 V8 V9)

• Doit être répété +++

• Connaître les territoires coronaires

SCA ST+STEMI

ECGSus décalage ST?

OUI

Présentations atypiques révisées

- BBG ou BBD: même prise en charge en urgence

- Electro-entrainement ventriculaire: idem

- Infarctus postérieur : sous-décalage ST V1-V3

- Occlusion du TC : sous-décalage du ST >8 dér et un sus-décalage du ST en aVR

Prise en charge en urgence

SCA ST+STEMI

SCA ST- tropo+NSTEMI

ECGSus décalage ST?

OUI NON

Troponine

ELEVEE

Troponine US

• Limite de détection 10 à 100 fois plus basse troponine

• IDM peut être détecté plus souvent et plus tôt

• Seuil de détection 14pg/mL

• Seuil de “positivité” >30pg/mL

• VPN pour IDM sur un seul prélèvement: >95%(au moins similaire aux mesures répétées troponines standards)

• VPN pour IDM sur deux prélèvements <3h: 100%

SCA ST+STEMI

ECGSus décalage ST?

OUI NON

Troponine

SCA ST- tropo-Angor Instable

ELEVEE NORMALE

SCA ST- tropo+NSTEMI

SCA ST+STEMI

ECGSus décalage ST?

OUI NON

Troponine

SCA ST- tropo-Angor Instable

ELEVEE NORMALE

SCA ST- tropo+NSTEMI

OU

Diagdifférentiel

Elévation Troponine• Embolie pulmonaire

• Myocardite

• Dissection aortique ou CMH

• Syndrome de Tako Tsubo

• Ins cardiaque congestive

• Ins rénale chronique ou aiguë

• Crise hypertensive sévère

• Contusion cardiaque, ablation, cardioversion, biopsie endomyocardique

• Tachy- ou brady arythmie

• Avc et hémorragie sous arachnoïdienne

• Hypothyroïdie

• Maladie infiltrative (amylose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie…)

• Toxicité: adriamycine, 5FU, herceptine

• Brûlures (≥30% SC)

• Rhabdomyolyse

• Patients de réanimation avec sepsis ou ins respiratoire sévère

Traitement commun SCA

1- Scope , O2 (si SaO2<90%)2- Antalgiques majeurs3- Antiplaquettaire(s)

4- Anticoagulant 5-Dérivés nitrés IV (si PAS>120mmHg)

6- Statines7- Béta bloquants

Différence ST+ et non ST+

Reperfusion urgente Stratification du risque

idem

nouveau

AVOID Study, Stub et al.

↑ Troponine↑ Récidives IDM↑ Arythmies

Circulation 2015

DETO2X Study, Hofmann et al.

NEJM 2017

<-> Troponine<-> Récidives IDM<-> Mortalité

Traitements anticoagulants

IIb B -> IIaA

ATOLL, Meta-analysis

Traitements antiagrégants

Nouveau

Seulement en bail-out, plus en systématique en cas de forte charge thrombotique

Idem

Angioplastie primaire

Idem

IIa A -> I A

IIa B -> I A

EXAMINATION, NORSTENT, COMFORTABLE-AMI

MATRIX

Traitement SCA ST+

1- Scope , O2 (si SaO2<90%)2- Antalgiques majeurs: morphine ss cut

3- Aspirine/Ticagrelor 150mg/180mg (IV/PO)4- HBPM IV enox 0,5mg/kg

5-Dérivés nitrés IV (si PAS>120mmHg)

ANGIOPLASTIE PRIMAIREVoie radiale, stent actif, pas de thromboaspiration, revasc complète

6- Statines post ATL7- Béta bloquants post ATL

Traitement immédiat

SCA ST+1- Scope , O2 (si SaO2<90%)

2- Antalgiques majeurs3- Antiplaquettaire(s)

4- Anticoagulant

Angioplastie primaire

Respect délaisVoie radialeStent actif

Fibrinolyse

Respect CIAgent fibrinospécifique

Tenecteplase 35mg IV (70kg)Contrôle coro systématique

Nb:Clopi 300mg

Enox ss cut 30mg iv puis 1mg/kg/12h

SCA non ST+

1- Scope, O2 (si SaO2<90%)2- Antalgiques majeurs3- Antiplaquettaire(s)

4- Anticoagulant

Invasive:

Traitement médicalCoronarographie

Revascularisation ATL/PAC

Conservatrice

Traitement médicalEvaluation sous traitement

Stratification du risqueFacteurs de Mauvais Pronostic

ATCD

age>70 ans

Post IDM

AOMI

AVC

diabète

Clinique

Classe II ou III

Ins cardiaque ou hypotension

Nbx épisodes ischémiques

ECG

Sous décalage ST ≥0,05mV

T négatives ≥0,3mV

Marqueurs Bio

Marqueurs Biologiques

Augmentation troponine ou CKMB

Augmentation CRPus

Augmentation BNP

Augmentation créatinine

Augmentation HBA1c

Angiographie

Thrombus

Pluritronculaire

Dysfonction VG

GRACE Risk Score

TIMI risk score

(Antman, JAMA 2000)

Décès / IDM / Revasc Urg (%)

Patients avec SCA

Très haut risque:

Instabilité HDChocResouffrance sous TtTroubles du rythmeArrêt cardiaqueInsuffisance cardiaqueFluctuations ST/T

Haut risque:

Anomalie ECGElévation tropoScore GRACE >140

Risque intermédiaire:

DiabétiquesInsuffisants rénauxAngor post IDMATCD ATLATCD PACScore Grace >109FEVG <40%

Bas Risque:

Aucun cirtère

SCA sans sus dec ST

1- Scope , O2 (si SaO2<90%)2- Morphine ss cut/ TNT IV3- Antiplaquettaire(s)

aspirine 150mg-250mg IVticagrelor 180mg/prasugrel 60mg/clopidogrel 600mg NONantiGpIIbIIIa NON

4- Anticoagulantenoxaparine 1mg/kg sscut

5-Stratification risqueCoronarographie et revascularisation (tica/prasu/clopi)

6-prevention secondaire (statines, facteurs de risque..)

CONCLUSIONSSCA sont une pathologie fréquente, grave, au traitement codifié.

Suspicion clinique doit conduire réalisation ECG 18 dérivations.

Lié au phénomène d’athérothrombose, les SCA relèvent de cocktails antithrombotiques et antiplaquettaires complexes.

STEMI nécessitent une reperfusion en urgence.

NSTEMI/AI nécessitent une stratification rapide guidant la revascularisation

Attention aux diagnostiques différentiels.

Mesures de prévention CV ne doivent pas être oubliées.