HEMORRAGIES DIGESTIVES

HAUTES

Dr. Erwan DEBUC CHU Saint Antoine Paris 12 ème

Clin Gastroenterology Hepatol 2006; 4: 1459-66

Augmentation de l'age moyen : 60-70 ans

Sex ratio : 1,3-1,8 (H/F)

Augmentation de consommation des

AINS

EPIDEMIOLOGIE

Le taux de mortalité : 5 % et 14 %

Décès directement imputable à la perte sanguine : environ 25%

Importance pronostique du terrain qui détermine le plus souvent la gravité

EPIDEMIOLOGIE

N=513

N=363

Facteurs Pronostiques

• Terrain, cirrhose• Age>60 ans• Anticoagulants

• Hémodynamique, choc initial• Hg<8g/100mL

• Sang frais, stigmates endoscopiques d’hémorragie

EMP, 2004; 6: 1-20

CAUSES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES

▪ Ulcères gastroduodénaux 35%

▪ Liées à l’HTP 20%

▪ Gastrites hémorragiques 15%

▪ Mallory-Weiss 5%

▪ Oesophagite 5%

▪ Tumeurs 5%

▪ Autres 15%

Eur J Emerg Med 2003;10:290-5

PRISE EN CHARGE INITIALE

EN STRUCTURE D’URGENCE

Prise en charge générale

Absence HTP

Présence d’HTP

- R1 (urgence vitale imposant l’envoi d’une équipe SMUR) : signes de gravité liés à l’hypovolémie, ou

hématémèse, hématémèse, méléna et/ou rectorragies abondantes avec caillots

- R2 (urgence vraie sans détresse vitale, nécessitant l’envoi d’un médecin de proximité, d’une ambulance

ou d’un VSAB) : méléna ou rectorragies, en l’absence de signes de gravité.

- Critères liés à l’hypovolémie : tachycardie, à fortiori une hypotension, marbrures ; somnolence,

confusion, ou malaise ; oligurie, soif intense ; dyspnée ; pâleur extrême.

- Critères liés à l’HD : sont; La recherche systématique des antécédents (cirrhose hépatique, varices

œsophagiennes (VO) connues, éthylisme chronique, UGD, traitement anticoagulant ou antiagrégant

plaquettaire)

SAMU-SMUR

TYPES DE SOLUTES

Aucune étude ne permet de choisirentre

cristalloïdes et colloïdes

Recommandations d’experts : cristalloides

si pertes < 20% de la masse sanguine ousi la

pression artérielle moyenne estd’emblée

< 80 mmHgRea Urg 1997; 6: 335-341

TRANSFUSIONS

Préserver l’oxygénation des organes « nobles »

Transfusion : augmente le contenu en oxygène

Maintenir un hématocrite > 25%; Stratégierestrictive (<7g) de transfusion: améliore la survie

Hémorragies importantes : Sujet sans atteinte cardiaque : 7-8 g/ 100 ml Sujet sans capacité suffisante d’adaptation

cardiaque ourespiratoire : 10g/ 100 ml

J. Hepatol 2000 ; 33 : 846-852.Rea Urg 1997; 6: 335-341NEJM 2013, 36811-21

TROUBLES DE COAGULATION

Au-delà de 2 CG, il convient de discuter la

transfusion systématique de plasma frais congelé.

L’hémostase nécessite un taux de plaquettes > 50

G/L, voire 75 ou 100 G/L en cas de saignement

actif, un TP ≥ 40 % et un taux de fibrinogène ≥ 1.5

g/L.

Il convient d’éviter ou corriger l’hypothermie

« balance bénéfice-risque »

TROUBLES DE COAGULATION

Patients sous anti-thrombotique « balance bénéfice-risque » ; surmortalité en cas d'INR>1,5 (OR : 3,1-10,3)

AVK, INR<2,5

Passer à l’HNF

CirrhoseBalance coagulation-fibrinolysePas d’arguments pour une correction

•Des facteurs de coagulation•De la thrombopénie

Recommandations 5; D, J Hepatol 2005; 43 : 167-76, Baveno V, 2010

SONDE GASTRIQUE: RECOMMANDATIONS

Diagnostic En cas de suspicion d’hémorragie digestive haute, la pose d’une

sonde naso-gastrique peut être utile pour confirmer le diagnostic

sans toutefois l’éliminer. (RFE SRLF 2012, AF)

Suivi d’activité Ulcère (2003 et 2010): la pose d’une sonde peut être considérée

chez des malades sélectionnés du fait de sa valeur pronostique.

(Recommendation: B Evidence: II)

Préparation de l’estomac HTP (1989): laver l'estomac par sonde gastrique lorsque le

calibre d'aspiration de l'endoscope n'est pas important (expert)

Cochin 2003, BAVENO 2010 : érythromycine

ACAD EMERG MED • February 2010, Vol. 17, No. 2

Afin d’assurer la vacuité de la cavité gastrique avant la réalisation de l’EOGD,

il faut

administrer de l’érythromycine à la posologie de 250 mg par voie intraveineuse

et en

D Pateron, Ann Emerg Med 2011

D Pateron, Ann Emerg Med 2011

IPP et ULCERES

pH et coagulation

IPP (A, I), Cochrane

Voie d ’administration

Sans attendre l’endoscopie (RFE SRLF

2012, af)

Doses fortes (RFE SRLF 2012, af), dose

réduite

Durée, 72h pour lésions à haut risque

hémorragique (RFE SRLF 2012, AF)

Sreedharan, 2010, Cochrane

Causes liées à l'hypertension portale 80 %, dont :

Varices œsophagiennes : 80 %

Varices sous cardiales et gastriques : 10 %

Gastropathie d'hypertension portale : 10 %

Causes non liées à l'hypertension portale : 20 %, dont :

Ulcères et ulcérations gastroduodénales : 80 %

Autres : 20 %

CAUSES D'HD

CHEZ LE MALADE ATTEINT DE CIRRHOSE

PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE : HTP

Remplissage vasculaire

La pression portale varie avec la volémie

La restauration volémique doit donc êtremodérée

L’objectif est de maintenir une pression artériellemoyenne ≥ 65 mmHg (RFE SRLF 2012, AF)

Pas de PFC ni de VIIa (RFE SRLF 2012, AF)

plaquettes à discuter si <30 000/mm3 (RFE SRLF

2012, AF)

Conférence de consensus Gastroenterol Clin Biol 2003 5rd Baveno International Consensus Workshop. 2010.

Traitements vaso-actifs

▪ Débutés le plus tôt possible, dès que le diagnostic de

rupture de

varices œsophagiennes est suspecté (domicile, arrivée aux

urgences) (RFE SRLF 2012, AF)▪ Contrôle de l’hémorragie dans 80% des cas

▪ Efficacité similaire des différentes substances

▪ Autres bénéfices :

Qualité du transport

Qualité de l’endoscopie

Durée du traitement : jusqu’à 5 jours

5rd Baveno International Consensus Workshop. 2010.

PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE : HTP

Les produits

▪Somatostatine : bolus suivi d’une perfusion continue au rythme de 250 g/h

▪Octréotide : 25 à 50 g/h

▪Terlipressine:

Posologie unitaire : 1 à 2 mg

Fréquence d’administration : toutes les 4

heures

Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 761-6.

PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE : HTP

INFECTION, CIRRHOSE, HD

EN L’ABSENCE D’INFECTION À L’ADMISSION

Prévenir une infection bactérienne d’originedigestive

▪ Décontamination intestinale : Norfloxacine :

800 mg/jour pendant 5-7 jours

▪ C3G en cas de cirrhose grave▪ Quinolone ou C3G (RFE SRLF 2012)

BAVENO, J Hepatol 2010; 53: 762–768

PRÉVENTION DE L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE

RÉALISÉE PAR LE LACTULOSE

▪ Probablement pas d’indication (RFE, SRLF 2012, AF)

Contre-indications ou non-indicationsPatient grabataire, troubles cognitifs sévères (à discuter)Diverticule œsophagien (relative)

Conditions de l’endoscopie digestive haute vigile :Patient coopérantStable hémodynamiquementHb ≥ 7 gr/dLNon hypoxiqueEstomac vidangé : à jeun depuis 6h

Indications de l'intubation orotrachéale avant l’endoscopie digestive haute :Troubles de conscience, instabilité hémodynamique, ou hypoxiePrésomption d’une HD cataclysmique, pour permettre un traitement endoscopiqueoptimal (sur demande du gastroentérologue)

ENDOSCOPIE

ENDOSCOPIE

Dans les 24 premières heures, probablement dans les 12 premières heures si suspicion de rupture de VO (RFE SRLF 2012, AF)

Il faut probablement réaliser une endoscopie dès que possible et une fois le patient réanimé lorsqu’une hémorragie haute active est suspectée (RFE SRLF 2012, AF) :

Sang frais

Instabilité hémodynamique initiale

Hb<8g/dL

Score Glasgow-Blachford>12

PRONOSTIC ENDOSCOPIQUE (Forrest)

115518Saignement actif (Ia, Ib)

114317Vx visible (IIa)

72217Caillot (IIb)

31020Taches (IIc)

2542Propre (III)

Mortalité (%)

Récidive (%)

Prévalence (%)

Lancet 1974; 2: 394-7

D. Pateron, JL Pourriat, N Carbonell, X Dray

Hémorragies digestives non traumatiques de l'adulte.

EMC - Urgences 2012;7(4):1-12 [Article 24-039-P-10].

fond propre

spot hémorragique

Caillot adhérent

Vaisseau visible

G. Lesur. Hémorragies digestives hautes. EMC - Gastro-entérologie 2008:1-16 [Article 9-

006-A-10].

Saignement actif

Lesur G. Gastroenterol Clin Biol. 2005 Jun-Jul;29(6-

7):682-94.

Fistule aorto digestive

ENDOSCOPIE, HTP▪ Systématiquement réalisée dans les 12 heures

▪ Intérêt diagnostique et thérapeutique

▪ En cas de saignement par rupture de VO : ligature élastique

en première intention (RFE SRLF 2012, AF)

▪ Le traitement endoscopique est plus efficace en

association avec un traitement pharmacologique (débuté

avant l’endoscopie)

▪ TIPS : à discuter si Child B avec hémorragie active ou

Child C (RFE SRLF 2012, AF)

▪ Sonde de tamponnement : discuter si échec du traitement

endoscopique (RFE SRLF 2012, AF)

BAVENO, J Hepatol 2010; 53: 762–768

G. Lesur. Hémorragies digestives hautes. EMC - Gastro-entérologie 2008:1-16 [Article 9-006-

A-10].

Gastrite d’HTP

G. Lesur. Hémorragies digestives hautes. EMC - Gastro-entérologie 2008:1-16 [Article 9-006-

A-10].

Varices oesophagiennes

G. Lesur. Hémorragies digestives hautes. EMC

- Gastro-entérologie 2008:1-16 [Article 9-006-A-10].

La baisse des résistances intra-hépatiques peut êtreobtenue par un shunt porto-cave (TIPS pour TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt).

Le TIPS, habituellement mis en place par le radiologue, estréservée aux échecs du traitement endoscopique de l’HDen rapport avec l’HTP, ou dans les 72h en prévention de larécidive chez les patients à haut risque (Child B ethémorragie active lors de l’endoscopie, ou Child C)

TIPS

La sonde de tamponnement œsophagien doit être miseen place en cas d’échec du traitement endoscopiqued’une hémorragie liée à l’HTP, dans l’attente d’un TIPS,pour une durée ≤ 24h.

Elle sera gonflée avec de l’air.

Elle expose à un risque d’ischémie œsophagienne et depneumopathie d’inhalation par aphagie.

SONDE DE TAMPONNEMENT

SCORES PRONOSTIQUES

Chez l’adulte, les scores pronostiques de

Rockall et de Glasgow-Blatchford peuvent

probablement aider à identifier les patients à

haut risque de morbidité et de mortalité et à

les orienter vers une réanimation et/ou une

unité de surveillance continue (SRLF 2012,

AF)

RETOUR À DOMICILE

▪Application score Rockall (<3)

▪Sujets à faible risque : 25%

▪Réhospitalisation : 1%

▪Récidive : 1%

▪Décès : 0%

Longstreth Lancet 1995; 345: 108-11

Retour à domicile : pourrait être discuté si score GBS = 0, Rockall<3chez un patient qui n’est pas seul chez lui

Hospitalisation en secteur conventionnel : à discuter si HD ulcéreuseForrest IIc ou III, sans défaillance d’organe.

Hospitalisation en secteur de SI ou USC: HD ulcéreuse classée entreForrest I et Forrest IIb ; HD en rapport avec l’HTP ; a fortiori dans lessuites d’un traitement endoscopique pour dépister une récidiveprécoce.

Hospitalisation en réanimation : à discuter si score de Rockall > 8 ouscore GBS > 8, ou si au moins 2 défaillances d’organe.

ORIENTATION APRES SU

Transport médicalisé: 73,3 %

N=363

Madame U▪ 55 ans

▪ ATCD : ACFA paroxystique, G2P2, migraines

▪ Tt : coumadine 2 mg par jour, seloken 200mg LP

▪ Automédication par voltarene depuis 10 jours pour douleur artic.

▪ HDM :

▪ Douleurs épigastrique pendant 4 jours puis arrêt

▪ Selles noires nauséabondes

▪ Appel du 15

Madame U : Régulation 15

Madame U : Régulation 15▪ Questions :

▪ Dernier INR ?

▪ Malaise hypotensif ?

▪ R2 (urgence vraie sans détresse vitale, nécessitant l’envoi d’un médecin de proximité, d’une ambulance ou d’un VSAB) : méléna ou rectorragies, en l’absence de signes de gravité.

Madame U▪ 55 ans

▪ ATCD : ACFA paroxystique, G2P2, migraines

▪ Tt : coumadine 2 mg par jour, seloken 200mg LP

▪ Automédication par voltarene depuis 10 jours pour douleur artic.

▪ HDM :

▪ Douleurs épigastrique pendant 4 jours puis arrêt

▪ Selles noires nauséabondes

▪ Appel du 15

Madame U : Au SAU▪ TA 100/53 mmHg Pouls 90/min. Calme

▪ FR 20/min Pas de marbrure

▪ PEC ?

Madame U : Au SAU▪ TA 100/53 mmHg Pouls 90/min. Calme

FR 20/min Pas de marbrure Méléna +

▪ PEC :

▪ Installation rapide

▪ 2 VVP

▪ Remplissage 500cc sérum salé

▪ IPP fortes doses

▪ Recherche de critères d’HTP : signes cliniques, addiction OH

▪ 0 pas de vasopresseurs

▪ Hg 12g/dl Urée 30 mg/dl INR 1,3 ECG nl

▪ FOGD

Madame U : FOGD

Madame U : devenir▪ Devenir ?

▪ Rockall : ?

▪ GBS : ?

Monsieur V▪ 64 ans

▪ ATCD : cirrhose Child C, éthylisme chronique

▪ TT : 0

▪ HDM : Alcoolisation de vin rouge depuis le matin

vomissement de sang rouge depuis 1 heure

▪ Appel du 15 à 13h

Monsieur V: Régulation 15

Monsieur V : Régulation 15▪ Questions :

▪ Sang rouge ou vin : sang▪ Importance de l’hématèmése▪ Signe associés

R1 (urgence vitale imposant l’envoi d’une équipe SMUR) : signes de

gravité liés à l’hypovolémie, ou hématémèse, hématémèse, méléna

et/ou rectorragies abondantes avec caillots

Monsieur V : UMH▪ TA 70/53 mmHg Pouls 122/min. Agité sueur

▪ FR 28/min Pas de marbrure

▪ PEC ?

Monsieur V : UMH▪ TA 70/53 mmHg Pouls 122/min. Agité sueur

▪ FR 28/min Pas de marbrure

▪ PEC :

▪ 2VVP

▪ Scope

▪ Remplissage prévoir une transfusion de CG

▪ IPP forte dose

▪ Vasopresseurs

▪ ECG

▪ Transfert USI ou réa avec FOGD possible rapidement

Madame U : FOGD

Ann Intensive Care. 2012 Nov 9;2(1):46.

R

• Pathologie Fréquente

• Mortalité élevée :• Facteurs de comorbidité ++• Lié à l’hémorragie

• Thérapeutique urgente:• HTP/pas HTP

• Evaluation de la gravité :• Critères cliniques, scores• Critères endoscopiques

Conclusion