MEMOIRE

du

Diplôme d'Université Formateurs à

l'enseignement de la médecine sur

simulateur

Année 2015-2016

Titre:

LA SIMULATION MEDICALE EN MILIEU

AERONAUTIQUE

Docteur SABOUREAU Stéphane

Centre Médical des Armées de VILLACOUBLAY

Base Aérienne 107

Route de Gisy

78129 VILLACOUBLAY AIR

2

PLAN

INTRODUCTION page 3

RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE AERONAUTIQUE page 4

LA SIMULATION EN MILIEU AERONAUTIQUE page 5

Généralités

L'environnement de formation

Place du mannequin dans la simulation aéronautique

Elaborations des cas cliniques

Les formateurs

LE CREW RESOURCE MANAGEMENT page 13

Généralités

Le CRM appliqué à la médecine

La mise en situation interprofessionnelle

Le travail multitache

La saturation mentale des équipages

CONCLUSION page 17

BIBLIOGRAPHIE page 19

3

INTRODUCTION

Qu'il s'agisse du milieu civil comme du milieu militaire, l'évacuation et le

rapatriement sanitaire par voie aérienne représentent une activité particulièrement

d'actualité. Dans le domaine militaire, l'évacuation sanitaire est un maillon indispensable de

la chaine logistique de soutien des militaires projetés outre mer et en opération. Dans le

domaine civil, la disparition des petits hôpitaux et l'hyperspécialisation des structures

nécessaires à la prise en charge de patients gravement blessés ou malades a entrainé la

montée en puissance du système de transfert par voie aérienne en particulier héliporté qui

reste le moyen de transport le plus rapide excepté pour les courtes distances.

Les études montrent que les patients blessés de guerre transportés par les équipes

médicales militaires américaines sont de plus en plus grave. Le Injury Severity Score (ISS)

était en 2008 en moyenne de 20 pour les blessés provenant d'Afghanistan et d'Iraq dont

57% étaient ventilés mécaniquement [1]. Une autre étude de 2013 montre que les blessés

en Afghanistan avaient un ISS de 25 [2]. Ceci implique que les soins durant le vol doivent être

de haut niveau et qu'il existe un fort taux de survenue de complications durant le vol. C'est

pour cela que des Critical Care Air Transport team (CCAT) ont été crées. Elle sont composées

de trois personnels (un médecin, une infirmière et un technicien de ventilation). Il a été

montré une augmentation de la survie à 48 H et une amélioration significative des

constantes vitales après la medevac chez les patients pris en charge en Afghanistan par des

CCAT expérimentées et entrainées en comparaison avec des CCAT classiques [2]. Une étude

canadienne a analysé la survenue d'événements critiques lors de transport aérien régionaux

en milieu civil. Les auteurs ont conclut qu'une meilleure évaluation initiale de l'état clinique

du patient et donc d'une bonne mise en condition avant le transport était la meilleure

garantie pour éviter la survenue de complications [3]. Cela met donc en évidence le besoin

de formation et d'entrainement mais aussi d'expérience des équipes médicales pour

améliorer la survie des patients transportés.

La simulation médicale permet des mise en situations très réalistes, sans risque pour

le patient et pouvant être répétées jusqu'à ce que les étudiant atteignent le niveau requis et

obtenir une expérience suffisante [4]. De plus, l'erreur humaine et un défaut de compétence

non techniques sont une menace pour le patient et la sécurité de l'aéronef. C'est pour cela

que le Crew Resource Management (CRM) a été inventé [5]. Ce concept permet de travailler

sur la sécurité, la gestion de l'erreur pour augmenter l'efficacité des équipages. Depuis les

années 1990, le CRM a été transposé à la médecine. La simulation médicale permet de

travailler simultanément sur les compétences techniques et non techniques.

Le but de notre étude est de montrer par une revue de la littérature, la faisabilité et les

modalités de l'implémentation de la simulation dans la médecine aéronautique et puis son

intérêt pour la formation des équipes médicales au CRM appliqué à un travail dans le milieu

extrême qu'est le transport sanitaire de patients graves.

4

RAPPELS SUR LES CONTRAINTES AERONAUTIQUES

L'environnement aéronautique est particulièrement difficile. Le haut niveau de bruit

et les vibrations de l'hélicoptère conduit à un stress supplémentaire pour le patient et les

équipes médicales. Le bruit représente un obstacle majeur à la communication orale et il est

nécessaire d'utiliser des protections auditives associées à un système de communication. De

plus le haut niveau sonore gène considérablement l'auscultation des patients même avec

des stéthoscopes électroniques et rend inaudible des alarmes sonores des appareils

électroniques embarqués ce qui peut entrainer un retard à la détection de ces alarmes. Bien

que les vibrations n'affectent pas la performance cognitive des personnels, elles peuvent

être gênantes pour les manipulations fines telles que la réalisation de gestes médicaux[6].

Le transport sanitaire aérien nécessite que le praticien soit toujours en alerte et qu'il

soit capable de gérer les évolutions du patient avec les contraintes d'un environnement

hostile dont il n'est pas habitué [7]. Les effets physiologiques tels que les complications liés à

l'attitude, l'hypoxie, le dysbarisme et le stress du vol ne sont retrouvés que lors des vols. Le

stress du vol ou stress of flight est communément utilisé pour des conditions et des effets

physiologiques dans lequel le patient et les membres d'équipages sont placés durant le vol

[8]. Les neufs paramètres de stress en vol ont été définis par Blumen et all en 1995 [9] et

sont les suivants:

l'hypoxie

la pression barométrique

les différences de température

la déshydratation

le bruit

les vibrations

les forces de gravité

l'espace restreint

la fatigue

Les accélérations et les décélérations associés aux changements de pression dans la

cabine ont une influence significative sur le statut hémodynamique du patient et de ce fait

sur les soins pratiqués aux patients. Pour minimiser les effets physiologiques extrinsèques

dus au transport, le praticien doit être bien entrainé à ces conditions de travail et ainsi

pouvoir anticiper ces effets.

5

LA SIMULATION

Généralités

L'European Aeromedical Institut (EURAMI) est une structure européenne qui promeut

la qualité pour le transfert de patient à bord des hélicoptères et des avions. Ils prônent que

la sécurité, l'éthique et la qualité des soins deviennent la norme. Une de ses activités

principales consiste à accréditer les sociétés de transport. Cet audit vraiment complet insiste

particulièrement sur la qualité de la formation des équipages médicaux. Une formation

initiale puis régulière dans le domaine de la médecine aéronautique est exigée pour tous les

personnels participants à cette mission. De plus, un point souvent négligé par les

transporteurs est la connaissance des procédures de sécurité aéronautique adaptées aux

aéronefs utilisés [10].

La littérature est relativement pauvre concernant la formation spécifique des

personnels médicaux navigants. Une analyse de 2003 a montré qu'il existait seulement 20

formations pour les "médecins navigants" aux Etats Unis d'Amérique [11]. Leur programme

est vraiment très disparate tant sur le contenu que sur les objectifs d'apprentissage. Le

travail en milieu aéronautique avec le bruit, la limitation de l'espace, l'impossibilité d'accéder

à l'ensemble du corps sont des contraintes pas toujours enseignées. Seulement trois centres

de formation offrent des vols en doublures. Le nombre de vols en tant qu'observateur pour

être accoutumé à ce milieu n'a jamais été défini mais il représente un atout indéniable pour

exercer le métier de flight surgeon. Contrairement à l'apprentissage de la médecine

d'urgence qui se fait au lit du malade et pour lequel un médecin sénior peut intervenir à tout

moment [12], le secours héliporté du fait des contraintes d'emport des machines ne permet

pas d'emporter du personnel en plus de l'équipage défini, c'est pour cela que 78% des

centres envoient les étudiants seuls mais accompagnés d'un paramedic ou d'un infirmier. La

supervision se fait par radio. Les élèves se sont plaints de ce manque d'accompagnements et

ont rapportés que la plupart des connaissances acquises au lit du malade provenaient du

personnel non chargé de l'enseignement ou du personnel paramédical. L'enseignement

théorique de l'environnement aéronautique, de la découverte du matériel et des check-lists

n'est présent que dans la moitié des programmes [11].

La plupart des personnels effectuant les missions d'évacuation médicales ne

possèdent pas une expérience suffisante et régulière des pathologies rencontrées au cours

des vols. Dans le cadre de la formation initiale et continue des critical care air support team,

Lamb recommande d'utiliser la simulation dans un environnement aéronautique pour

permettre d'acquérir à tous les membres de l'équipe une solide expérience et de les

entrainer à travailler ensemble [4]. La formation des équipes médicales au transport de

patients graves est essentielle. En effet, il ne peut y avoir d'improvisation et de découverte

du milieu aéronautique lors du transport de patients réels. Les contraintes physiologiques

qui se passent en altitude peuvent modifier l'état clinique. Les connaissances et l'expérience

6

des transporteurs doivent leur permettre d'appréhender ces risques et surtout de les

anticiper.

Le concept de faire de la simulation médicale dans un environnement réaliste et

adapté à l'exercice professionnel est utilisé par de nombreuses armées. Elles ont un

important besoin de formations pour leurs personnels qui sont exposés à de très difficiles

situations de travail [4, 13]. De telles simulations permettent d'augmenter les compétence

pour les missions actuelles et d'augmenter le niveau de soin.

L'environnement de la formation

Pour être productive, la simulation doit se rapprocher le plus possible de la réalité

afin de placer l'étudiant dans une véritable mise en situation. Ainsi en 2004, le concept de

Synthetic Natural Environment ou de milieu artificiel a été créé. C'est l'application d'une

situation en grandeur nature d'un environnement spécifique. Il s'agit donc de recréer tous

les éléments de la situation qui sont perçus par l'étudiant [14].

La simulation haute fidélité ne se limite pas à utiliser des mannequins haute fidélité

mais à utiliser des artifices pour augmenter la réalité du scenario comme le bruit,

l'environnement. Cela permet de créer des exercices multidimensionnels qui permettent un

apprentissage dans un environnement sécurisé [7].

Pour reproduire un vol, rien n'est plus réaliste qu'un vol réel dans lequel les

apprenants seront mis en situation grâce à des mannequins. Cette solution idéale n'est

malheureusement peu répandue car elle engendre le cout des heures de vols qui n'est pas

négligeable et aussi et surtout la non disponibilité du vecteur pendant la période

d'entrainement si l'aéronef est un moyen opérationnel. De plus, certaines procédures

peuvent compromettent la sécurité du vol si les acteurs ne sont pas accoutumés avec le vol

comme par exemple, ne pas être attaché durant les phases d'atterrissage et de décollage ou

laisser échapper du matériel médical qui pourrait être aspiré par le rotor et l'endommager. Il

faut aussi ne pas négliger que l'emport de passagers est limité du fait de la contrainte de

poids et de place notamment dans les hélicoptères légers. La présence d'au moins un

formateur pour gérer le mannequin est souvent impossible et apporte souvent un manque

de réalisme à la mise en situation et surtout une non évolution du cas clinique même si on

utilise de la vidéo pour le débriefing.

Une équipe norvégienne a utilisé de véritables aéronefs pour former les candidats au

métier de flight surgeon. Pour pallier au manque de place à l'intérieur de l'hélicoptère et

pour prévenir les risques liés au vol, les simulations ont été réalisées au sol avec la mise en

route de l'hélicoptère afin de reproduire l'environnement hostile avec les vibrations, l'odeur

du kérosène et le bruit. Même si cela ne reproduit pas exactement les conditions réelles du

vol, cela place les candidats dans un environnement réaliste et inconfortable afin de mettre

en œuvre les compétences recherchées [6].

7

Le simulateur de cabine d'aéronef apparait donc comme le meilleur compromis. Les

simulateurs aéronautiques mis à disposition des équipages et largement répandus ne sont

pas adaptés à la formation des équipes médicales. En effet, la plupart de ces merveilles de

technologies sont limités au cockpit dans lequel n'évolue normalement pas l'équipe

médicale (figure 1). Les seuls simulateurs que proposent l'industrie pour les équipes

médicales sont des simulateurs en 2 dimensions qui peuvent être utiles à l'acquisition de

procédure de sécurité comme le treuillage (figure 2) ou les procédures d'urgences en cas

d'amerrissage (figure 3).

Figure 1: simulateur hélicoptère NH 90

Figure 2: simulateur de treuillage (copyright agence shrfi)

Figure 3: simulateur d'immersion pour procédure d'urgence CESSAN

8

En adoptant les locaux de simulation à peu de frais, on peut facilement reproduire les

contraintes environnementales du vol telles que le rythme circadien, les variations de

températures, le bruit, l'espace limité et la durée réelle de la mission qui sont des facteurs

de fatigue.

Pour étudier la saturation des équipages, l'armée américaine a réalisé des

simulations dans un environnement reproduisant les différents aspects du vol à bord d'une

maquette de KC 135. La faible luminosité de la cabine, le bruit de l'avion, la reproduction de

la cabine ont permis une mise en situation très réaliste des apprenants [1].

Deux projets très novateurs ont récemment vu le jour pour améliorer la réalité des

environnements de simulation en reproduisant les mouvements et les vibrations :

La Case Western Reserve University in Cleveland OHIO, a mis en place un programme

particulièrement intéressant pour la formation des flights nurses [15]. Il repose sur le

fait que l'entrainement avec la simulation haute fidélité en équipe multidisciplinaire

augmente les compétences par la qualité et la sécurité du patient et qu'il faut

plusieurs années pour les acquérir dans le monde réel. En 2013, ils ont donc acquis

un simulateur de vol d'une valeur de 600 000 dollars pour la formation des

équipages. Il s'agit d'une cabine d'hélicoptère Sikorsky 76 montée sur une plateforme

mobile. Des vérins hydrauliques permettent de mobiliser la cabine sur 2 axes avec

une amplitude maximale de 11 degrés et de produire des vibrations. L'intérieur de la

cabine a été aménagé complètement avec des sièges, des ceintures de sécurité, des

équipements radios et un équipement médical complet. Un système de contrôle du

son et de la lumière permet de reproduire le bruit et les médiocres conditions

lumineuses d'un vol avec un grand réalisme. Les hublots latéraux ont été équipés

d'un système de production d'images permettant de projeter des vues réelles au

cours des scénarios comme l’atterrissage, le décollage et toutes les autres phases du

vol. Cet outil novateur permet vraiment aux étudiants de pouvoir travailler en toute

sécurité dans l'environnement particulier de l'aéronef afin d'acquérir les

compétences et l'expérience nécessaire à une bonne prise en charge du patient.

En Allemagne à Hanovre, une unité de secours héliporté de la police s'est dotée d'un

simulateur du même type avec une maquette de BK117 sur une plateforme mobile

sur 2 axes (figure 4). Cette maquette est intégrée au sein du centre de simulation

"center arena" qui regroupe des lieux de simulation comme les accidents

domestiques, les accidents de la circulation. Une interaction des équipages avec les

autres acteurs du secours est ainsi possible. Les cours de CRM adaptés aux équipages

médicaux sont dispensés. Ainsi ils ont pu montrer que l'entrainement dans un

simulateur permet d'améliorer la technique et la communication pour prévenir les

accidents. Cela donne la possibilité de travailler la conscience de la situation, la prise

9

de décision, la communication et d'autres comportements qui permettent de sauver

des vies [16].

Figure 4: simulateur BK 117 Saint Christophe HANNOVRE

Les entrainements devraient être pratiqués durant des simulations en vols afin de

devenir une seconde nature. Toutefois, durant une simulation au sol avec un haut état de

stress et d'anxiété, les bonnes mesures peuvent être prises et permettent d'améliorer le

pronostic de la victime à condition que la formation spécifique au milieu aéronautique ait

été délivrée de façon théorique [4].

Ces projets technologiques sont très couteux mais ils semblent bien adaptés à la

formation des personnels médicaux navigants. Ils offrent une large palette de scénarios

permettant de développer les compétences techniques mais aussi les compétences non

techniques. Il ne reste plus qu'a évaluer si l'entrainement sur ces simulateurs peut

réellement remplacer le véritable vol.

De plus, deux autres éléments sont à prendre en compte pour simuler une mission

aéronautique de façon très réaliste:

la durée de la mission qui représente une fatigue importante pour l'équipage. Il est

difficile de réaliser une simulation qui dure au moins une dizaine d'heure pour des

raisons de logistique. Ceci pourrait permettre d'aborder la fatigue et sa gestion au

niveau de l'équipe en tant que CRM

l'hypoxie d'altitude est une composante importante à prendre en compte surtout

dans l'utilisation d'un avion. En effet, pour simuler l'hypoxie d'altitude, il faudrait

utiliser un caisson hypobare pour réaliser la simulation à l'intérieur qui impliquerait

une logistique mais surtout un cout d'utilisation important. On pourrait aborder ce

problème avec une formation théorique adaptée associée à un passage en caisson

hypobare pour sensibiliser les candidats à ce problème important en médecine

aéronautique comme le fait l'armée française pour former ses médecins spécialistes

en médecine aéronautique.

10

Place du mannequin dans la simulation aéronautique

La simulation médicale n'a plus besoin d'être reléguée dans un laboratoire discret

mais elle peut être amenée dans les environnements spécifiques ce qui permettra d'acquérir

les compétences, le savoir et le savoir être nécessaire à la pratique. Les étudiants apprécient

de pouvoir travailler à bord d'un aéronef sur des mannequins de simulation haute fidélité

[6].

Le niveau de haute fidélité n'est pas simplement l'implémentation d'un mannequin

dans la simulation. C'est plutôt une progression de la simulation en utilisant de la

technologie et des artifices pour augmenter le réalisme de la simulation en recréant

l'environnement souhaité. La haute technologie peut aider la pédagogie mais le réalisme de

la mise en situation est certainement le plus important [7].

Une université américaine a étudié en 2006, la faisabilité de faire de la simulation

haute fidélité dans un hélicoptère rotor tournant au sol. Le mannequin, un Laerdal SimMan®

était à l'intérieur de la cabine et contrôlé par un ordinateur à l'extérieur de l'hélicoptère relié

par l'intermédiaire d'un câble passant à travers un hublot. Tous les composants étaient

alimentés par des prises électriques du fait du cout prohibitif des batteries [6]. La

technologie ayant évolué depuis, les mannequins sont maintenant alimentés par des

batteries rechargeables et contrôlés à distance par des tablettes utilisant une technologie

sans fil. Ceci apporte une amélioration du réalisme des scénarios et permet de plus

facilement mobiliser le patient pour les phases d'embarquement et de débarquement.

Les vibrations gênent le fonctionnement des simulateurs médicaux et aussi les

mannequins de simulation qui sont remplis d'électronique. Dans une étude à bord

d'hélicoptère BK117, un hélicoptère de nouvelle génération réputé pour son faible niveau de

vibration, 2 simulations sur 12 ont été interrompues pour des problèmes techniques du

mannequin [6].

Elaboration des cas cliniques

Bien que les praticiens soient des professionnels expérimentés pour le management

et la prise en charge des urgences, l'expérience et le vécu aéronautique sont difficiles à

acquérir pour des raisons logistiques et la faible occurrence des missions aéronautiques [7].

C'est pour cela que les cas cliniques simulés doivent reposer sur les cas difficiles rencontrés

lors de véritables missions afin de pouvoir donner de l'expérience à l'ensemble de l'équipe.

Cela implique de pouvoir recueillir les problèmes rencontrés lors des vols dans le cadre de

séances appelées after review où un collège d'expert analyse les événements imprévus

survenus durant la mission.

Une étude canadienne préconise que la formation initiale et continue des personnels

médicaux navigants repose sur l'expérience. Elle peut être obtenue grâce à de nombreuses

11

mises en situation par le biais de la simulation sur les pathologies rencontrées en vol au

cours de la formation initiale et continue [3].

Les scenarios de simulation doivent être basés sur des cas cliniques qui ont été

rencontrés au cours de véritables missions. Les scenarios contenaient des événements

critiques pré définis comme l'aggravation d'une hypotension, l'hypoxie, l'extubation

accidentelle ou l'arrêt cardiaque [1]. Ces pathologies sont des pathologies fréquentes en

médecine d'urgence mais les contraintes aéronautiques augmentent leur incidence et

surtout leur gravité du fait de la configuration de la cabine. De plus, la simulation doit

apporter un réalisme de la situation adapté au milieu d'exercice. Ainsi un pneumothorax non

cliniquement parlant au sol peut avoir des conséquences graves à 10 000 pieds cabine en

devenant compressif.

Grâce à la simulation, l'équipe peut gérer des scénarios très réalistes, auxquels ils

sont rarement exposés dans leur pratique clinique. Cela garanti en plus à tous les personnels

d'être impliqués dans des cas standardisés [4]. La simulation peut être couplée à des

événements critiques spécifiques du milieu aéronautique comme la procédure d'urgence

"feu et fumée". Ce scénario rare survient lorsqu'un problème de moteur produit des fumées

qui viennent dans la cabine. On peut aussi proposer des incidents liés au matériel médical

comme par exemple une panne de ventilateur mécanique qui est une panne récurrente du

fait de l'hypobarie.

Les formateurs

La littérature est très pauvre concernant les compétences exactes nécessaires pour

être un bon formateur. Cependant dans la plupart des publications, la notion de formateurs

expérimentés est évoqué [5, 7, 17, 18]. Une autre étude définie le formateur idéal comme

un expert en soins d'urgence et de pédagogie médicale [1]. Il est évident que pour enseigner

le transport de patients graves en milieu aéronautique, il faut qu'au moins un des

formateurs ait une expérience significative dans ce domaine. La connaissance pratique est

essentielle mais elle doit être renforcée par des connaissances théoriques de physiologie

appliquée à l'aéronautique afin de pouvoir lors du débriefing, argumenter les procédures et

les effets physiologiques survenus lors de la simulation. En France, seule la Capacité de

Médecine Aéronautique pour les civils et le Brevet de Médecine Aéronautique et Spatiale

pour les militaires apportent de bonnes connaissances fondamentales en physiologie

aéronautique. D'autres formations plus courtes comme les Diplômes Universitaires de

rapatriement sanitaire ou de transport et soins intensifs en milieu aéronautique permettent

d'avoir des connaissances suffisantes. Il faut aussi que les formateurs soient aguerris à la

médecine d'urgence plus particulièrement à l'urgence pré-hospitalière d'autant plus que le

niveau des étudiants est élevé dans ce domaine.

12

Au Royaume Uni, on utilise le terme moulage pour parler des scénarios de simulation

qui sont basés sur de cas réels en utilisant les mannequins comme patient. Les formateurs

sont désignés sous l'appellation facilitateur. Ces médecins ou infirmiers expérimentés

supervisent les scénarios et ajustent l'évolution du patient en fonction des gestes effectués

par les apprenants. Ils ont reçus une formation informelle de la part de personnels de

l'aéronautique pour acquérir les notions de travail d'équipe, et de prise de décision [18].

La notion qui revient le plus fréquemment dans la littérature est que le formateur

soit un expert en pédagogie médicale [5, 19, 20]. Les formateurs doivent être capables de

procéder à un débriefing afin que la simulation soit productive. Ainsi à travers un feedback

intrinsèque (vécu de la situation par les apprenants), les facilitateurs peuvent évaluer la

compréhension des apprenants. C'est un processus dynamique et informel qui complète

l’enseignement. Les évaluateurs en retour apportent par le feedback extrinsèque (vécu de la

situation par les observateurs) un ajustement des connaissances [18].

Si on veut travailler sur le CRM, il faut adjoindre à l'équipe de formation des pilotes et

des spécialistes de la communication [21]. Selon Randy MAINS, de nombreux cours de CRM

sont improductifs car les formateurs non médicaux ne comprennent pas les objectifs des

équipes médicales et donc n'arrivent pas à intéresser les médecins en leur montrant des

photos d'accident d'avions. Il préconise de recruter plutôt d'anciens militaires car ils sont les

mieux formés aux techniques de débriefing ou d'avoir des formateurs ayant acquis de

solides bases de CRM interdisciplinaire dans le cadre de formation de formateur [22].

Une étude américaine a montré que le manque de connaissance du mannequin

LAERDAL et de son moniteur de contrôle par le formateur gênent le déroulement de la

simulation. Elle préconise que les formateurs soient rompus à l'utilisation des mannequins et

de leurs interfaces pour ne pas gêner le déroulement des simulations [6]. Une autre étude a

mis en avant que les formateurs même convaincus par l'intérêt de la simulation n'étaient

pas très à l'aise avec la manipulation des mannequins et que cela pouvait compromettre la

qualité de la formation [20]. Il est évident que pour faire de la formation en général et en

particulier, les formateurs connaissent le matériel de simulation afin de pouvoir exploiter au

mieux les possibilités et de fournir un scénario le plus réaliste possible. Une autre solution

consiste à intégrer au sein de l'équipe, un technicien de simulation qui sera responsable de

la gestion du mannequin.

13

LE CREW RESSOURCE MANAGEMENT

Généralités

Chaque année 98 000 personnes meurent d'erreur médicale aux USA. Le rapport

"l'erreur est humaine" de l'American Institut of Medecine a montré que la plupart des soins

aujourd'hui sont réalisés par des équipes médicales bien entrainées où les responsabilités

sont individuelles et où les acteurs ne sont pas préparés à entrer dans des organisations

complexes [23]. La formation et l'organisation des soins permettent d'apporter une

amélioration de la sécurité du patient. Le travail en équipe multidisciplinaire, la culture de la

sécurité et l'entrainement technique afin de réduire l'erreur humaine en mettant en avant

les compétences non techniques ou non technical skills sont les bases du CRM [24].

L'aéronautique utilise ses ressources pour former ses équipages depuis les années 70 où de

terribles accidents d'origine humaine ont défrayé la chronique. La simulation est utilisée

pour former les membres d'équipages à acquérir ces compétences non techniques. Elle

permet de répéter les situations rares et potentiellement dangereuses dans un

environnement sécurisant, de faire comprendre les difficultés du travail en équipe.

Le CRM repose sur 7 compétences non techniques :

la conscience de la situation

la prise de décision

la communication

le travail en équipe

le leadership

la gestion du stress

la gestion de la fatigue

Le CRM appliqué à la médecine aéronautique

L'Air Medical Resource Management (AMRM) est l'application du CRM à la médecine

aéronautique. L'AMRM regroupe les méthodes et les principes du comportement, des

sciences sociales, l'ingénierie et la physiologie. En utilisant les principes du CRM, l'AMRM

peut prévenir les accidents médicaux en les identifiant et les supprimant [22]. On peut

utiliser indifféremment les deux termes pour désigner le travail des compétences non

techniques.

Le besoin de formation dans les environnements complexes comme la médecine est

souvent sous-estimé en particulier dans le domaine du Crew Resource Management (CRM).

Ainsi dès 2001, Gaba and coll ont montré qu'il y avait un manque d'entrainements aux CRM

dans le domaine de l'anesthésie et ont mis en place une formation basée sur la simulation

reprenant les principes de l'aéronautique dans le domaine du CRM [24]. Une étude

14

norvégienne a audité les connaissances et l'intérêt dans le domaine CRM des équipes de

secours héliporté. Les médecins sont moins sensibilisés que les autres membres d'équipages

au CRM. Les différences sont vraiment notables dans le domaine de la gestion de la fatigue

où les médecins occultent complètement cette notion alors que les pilotes et les assistants

de vol ayant été formés au risque lié à la fatigue appliquent avec une grande rigueur les

outils appris lors des CRM notamment la durée du temps de service et la gestion

mathématique de la fatigue [5]. L'aéronautique a une longue tradition d'enseignement et

d'évaluation des CRM. Ils ont réagis suite à de dramatiques accidents dans les année 1970

pour changer la culture professionnelle en acceptant les limites humaines et le besoin de

d'entrainement en formation. Les résistances à l'implémentation de ses principes sont fortes

dans le domaine médical. Les professionnels de santé s'appuyant sur le fait que la médecine

pré hospitalière ne repose pas sur des procédures définies. On ne doit pas imposer le CRM,

sinon on s'expose à l'échec. Il faut montrer l'intérêt du CRM aux équipes médicales afin de

les intéresser pour qu'elles deviennent convaincues et demandeuses de formation.

Un auteur recommande d'initier les équipes médicales au CRM au départ par une

formation théorique puis par le biais de cas cliniques et enfin de les mettre en situations

réelle dans le cadre de la simulation. Il faut arriver à montrer aux apprenants que le CRM est

la dernière ligne de défense pour la survenue d'un accident ou d'un incident. Cependant, le

CRM étant une compétence labile, il convient selon lui de le pratiquer régulièrement à raison

de deux séances par an [22]. L'American Federal Aviation préconise pour les équipes

médicales aériennes deux entrainements par an sans en définir le contenu.

La mise en situation interprofessionnelle

L'intégration de toute l'équipe médicale (paramedicaux, médecins et les autres

d'équipages) et la mise en situation dans un environnement réaliste permettent de pouvoir

travailler efficacement sur les principes du CRM notamment au niveau du leadership, de la

communication et du travail en équipe [21].

Une équipe médicale de secours aérien est composée de plusieurs professionnels de

différentes origines dont la culture, les missions et l'expérience sont variées. Le pilote est le

chef de la mission et sa première responsabilité est la sécurité du vol et la navigation.

L'assistant de vol est responsable des opérations de sauvetage comme le treuillage et assiste

le médecin durant les soins au sol et le pilote durant le vol. Le médecin est un médecin

aguerri à l'urgence dont la responsabilité est la mise en condition du patient et sa

surveillance. Ces trois personnalités sont réunies durant une courte période et doivent

travailler ensemble pour le bien-être des patients transportés. L'entrainement spécifique sur

les problèmes de communication apparait comme crucial entre ces professionnels qui ont

des perceptions différentes de la sécurité et différentes priorités. La prévention de l'erreur

15

humaine étant source de plusieurs crash d'hélicoptère de secours est nécessaire [16]. La

communication et la coordination à l'intérieur et à l'extérieur du cockpit sont deux des trois

piliers de la sécurité en aviation.

La performance de l'équipe affecte directement la sécurité du patient. La

compréhension mutuelle du rôle respectif de chacun des membres de l'équipage a été

identifiée comme la plus importante caractéristique d'une équipe performante [24]. Le

médecin et l'assistant de vol prodiguent des soins au patient. Le pilote est le seul membre de

l'équipe à ne pas avoir de compétence médicale, mais il est souvent impliqué dans les soins

en assistant l'équipe médicale au sol ou en participant au brancardage. Ceci est aussi vrai

pour le médecin qui n'a pas de compétence en pilotage, mais il est impliqué dans la sécurité

durant toutes les phases du vol.

La formation individuelle et la formation en équipe sont deux méthodes

complémentaires et chaque personnel devrait participer aux deux pour développer le travail

en équipe [24]. Cela est confirmé par l'étude norvégienne qui prouve qu'aucune simulation

ne peut avoir lieu sans entrer dans le cadre d'un mise en situation multidisciplinaire de tous

les membres d'équipage [5].

Une étude anglaise a étudié les relations interprofessionnelles au sein d'une CCAT [25]. Le contexte militaire ajoute une dimension à la relation médecin et infirmière. La personnalité des protagonistes contribue de façon importante à cette relation. La relation médecin-infirmière et la bonne entente sont importantes pour délivrer des soins de qualité. Il faut aussi passer outre les rapports hiérarchiques prédéfinis et laisser le leadership s'installer de façon naturelle. L'infirmière du fait de son expérience supérieure peut diriger l'équipe à condition que le médecin accepte cette situation. La simulation interprofessionnelle permet aux équipes composées d'individualités qui n'ont pas l'habitude de travailler ensemble d'apprendre à se connaître avant le départ pour une mission réelle.

Le travail multitache

Le praticien exerçant dans le milieu de l'urgence est par nature susceptible d'être

interrompu continuellement pour de multiples raisons. Cette capacité de travailler dans ces

conditions n'est pas innée et il n'existe aucun programme de formation officiel pour les

acquérir. Cette notion a causé de nombreux accidents en aéronautique et fait partie de la

formation de pilotes. Même si le nombre de patients transportés à bord des aéronefs est

limité, le praticien est souvent interrompu dans ses taches par les autres membres

d'équipages pour des motifs médicaux ou des motifs aéronautiques tels que la sécurité des

vols ou la logistique du vol. La simulation d'intensité progressive permet aux apprenants de

se retrouver dans une situation de travail de plus en plus complexe. La bonne connaissance

des facteurs humains permet à l'apprenant d'avoir conscience de cette situation, de

s'adapter et de mettre en place les parades dans l'environnement sécurisant de la simulation

[26].

16

Le but de cet enseignement pour l'étudiant est de pouvoir faire le tri dans les

sollicitations tout en restant concentré sur la tache qu'il est train d'effectuer et de continuer

à observer son milieu afin de pouvoir switcher lorsqu'une situation plus urgente se présente.

Une fois de plus, le CRM est vraiment utile pour le praticien exerçant en milieu

aéronautique. La médecine à l'instar de l'aviation doit intégrer le CRM dans la formation de

ses personnels afin de limiter les erreurs.

La saturation mentale des équipages

La saturation cognitive ou dépassement survient lorsque le nombre ou la complexité

des taches à accomplir dépasse la possibilité de les exécuter entièrement. La saturation peut

augmenter avec la complexité de l'environnement du soin. Les conditions de travail des

CCATT sont difficiles au sol, mais elles peuvent devenir extrêmement complexes durant le

vol. Une étude américaine a souligné que les CCAT étaient saturées dans 49% des crises

simulées à bord d'un avion de transport tactique. Cette saturation est due à un faible travail

en équipe, une mauvaise communication et un défaut d'évaluation des performances des

autres membres de l'équipe et peut entrainer une aggravation de l'état de santé des

patients simulés [1].

Ainsi 50% des patients blessés de guerre transportés par l'armée américaine sont

intubés et 20% nécessitent des amines vasopressives durant le vol. Le taux de survenue de

complications cliniques est de 30% tandis que les problèmes de matériel médical sont

présents dans 17% des vols. Ces chiffres sont comparables au milieu civil qui rapporte un

événement critique survient toutes les 12,6 heures de transport [27]. Une autre étude

canadienne rapporte 1 événement critique tous les 20 vols mais surtout que l'incidence de

survenue d'un événement grave augmente de 2% toutes les heures de transport [3]. Ces

données confirment que le risque de saturation est important et que les intervenants

doivent connaitre des compétences non techniques comme le leadership, la communication

et l'utilisation de ressources [1]. La performance technique associée au CRM est essentielle

pour prévenir le risque de saturation des équipes médicales dans la simulation de transport

de blessés grave par voie aérienne.

La combinaison de patients graves, du stress du vol et du besoin d'expertise pour

l'utilisation de matériel complexe expose les équipes médicales de transport aérien ou

critical care air transport team à un risque de saturation de leurs fonctions cognitives durant

les vols. Cela peut entrainer une dégradation des performances de l'équipe et un risque pour

le patient. Cette saturation est bien connue dans le monde de l'aviation et est étudiée par le

biais des CRM. Bien que la médecine d'urgence soit similaire à l'aviation dans de nombreux

domaines, la prévalence et l'impact de la saturation des fonctions cognitives sont très peu

étudiés.

17

CONCLUSION

Le transport sanitaire de patients de plus en plus grave nécessite des équipes

entrainées et bien formées pour permettre leur stabilisation, voire leur amélioration durant

le vol. Or, la faible occurrence des missions et le nombre élevé d'équipes font que tous les

membres d'équipages n'ont pas l'expérience nécessaire pour réagir de façon optimale aux

nombreuses complications qui peuvent survenir au cours du vol. La simulation est un outil

de formation qui donne la possibilité de mettre les apprenants dans des situations très

réalistes [4].

La simulation doit reproduire les contraintes de l'environnement aéronautique dans

lequel vont évoluer les équipes pour les placer dans une bonne situation d'apprentissage. Le

vol doit être simulé pour des raisons financières et de disponibilités des vecteurs

opérationnels. Le bruit, l'espace restreint, les contraintes de températures et la faible

luminosité peuvent être facilement reproduits. Les vibrations et la mobilité de la cabine

importantes sources d'inconfort, mais aussi de cinétose, peuvent être reproduits grâce à

d'onéreux simulateurs de cabine. Ils permettent de placer les apprenants dans une situation

de vols en hélicoptères très réalistes. Cependant, il reste à prouver que ces simulateurs

peuvent remplacer l'expérience du vol réel. Il persiste toujours des problèmes de réalisme

concernant les missions de rapatriement longue distance en avion où la grande durée de la

mission et l'hypoxie ne peuvent pas facilement être simulées.

Les mannequins haute fidélité peuvent être maintenant utilisés dans un

environnement aéronautique du fait des progrès technologiques, mais peuvent quand

même rencontrer des problèmes techniques du fait des vibrations des aéronefs [5]. Ils

permettent la mise en réalisation des situations très réalistes. Les cas cliniques doivent être

basés sur des situations rencontrées au cours de réelles missions [3]. Ils permettent aux

équipes d'obtenir une expérience qu'il faudrait des années pour acquérir dans un

environnement sécurisant favorisant l'apprentissage. Les apprenants seront exposés

conjointement à des situations typiquement aéronautiques comme un dégagement de

fumée ou la panne d'un respirateur médical. Pour être performants, les formateurs doivent

posséder une bonne expérience de ce type de mission pour réaliser des mises en scènes

réalistes, de bonnes capacités pédagogiques pour effectuer un débriefing de qualité et aussi

savoir utiliser et programmer un mannequin haute fidélité.

La simulation médicale est également utilisée pour former les équipes aux

compétences non techniques. Elle permet de répéter les situations rares et potentiellement

dangereuses dans un environnement sécurisant, et de faire comprendre les difficultés de

travail en équipe. L'aviation dans les années 1970 a mis en place le CRM pour limiter les

erreurs d'origine humaine. Dès les années 1990, la médecine a repris cette formation pour

améliorer la sécurité du patient. La simulation en équipe permet de développer les notions

de communication et de leadership. A travers le travail multitache, la saturation mentale des

18

équipages peut aussi être simulée afin de donner les outils nécessaires à la prévention de la

survenue. Cependant, il existe une forte résistance des équipes médicales au CRM. La

simulation permet de montrer ses bénéfices au travers des mises en situation et ainsi de

convaincre les équipes à se former et à mettre en œuvre les outils du CRM lors des

évacuations sanitaires.

19

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