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Journal de Chirurgie Viscérale (2014) 151, 25—30
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Prise en charge des urgences digestives enchirurgie ambulatoire : quelles sont lesdonnées de la littérature ?�
Ambulatory management of gastrointestinal emergencies: Whatare the current literature data?
C. Sabbagha,b, C. Cossea,b, H. Dupontb,c, A. Ntoubab,c,T. Liond, J.-M. Regimbeaua,∗,b
a Service de chirurgie digestive et oncologique, hopital Nord, CHU d’Amiens, placeVictor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, Franceb Université de Picardie Jules-Verne, 80000 Amiens, Francec Département d’anesthésie-réanimation, CHU d’Amiens, 80000 Amiens, Franced Service des urgences, CHU d’Amiens, 80000 Amiens, France
Disponible sur Internet le 27 decembre 2013
MOTS CLÉSUrgence ;Ambulatoire ;Chirurgie digestive
RésuméIntroduction. — L’ambulatoire correspond à une modalité de prise en charge définie par unehospitalisation de moins de 12 heures durant laquelle le patient ne passe pas la nuit à l’hôpital.Actuellement, peu de données sont disponibles sur sa place pour des urgences digestives tellesque l’appendicectomie pour appendicite aiguë, la cholécystectomie pour cholécystite aiguë(CA) ou la chirurgie proctologique d’urgence. Le but de cette mise au point était d’étudier lesdonnées de la littérature concernant la faisabilité d’une prise en charge en ambulatoire desurgences de chirurgie viscérale et de s’interroger sur les possibilités de développement de cettemodalité de prise en charge.Matériels et méthodes. — Une recherche bibliographique a été faite à partir de la base dedonnées PubMed® et prenait en compte l’ensemble des données disponibles jusqu’en juillet2013.Résultats. — Pour les appendicites aiguës, le taux de succès d’une hospitalisation de courtedurée était de 72 % avec un taux d’admissions non programmées variant de 0 % à 53 %, untaux de consultations non programmées variant de 0 à 11 % et un taux d’hospitalisations nonprogrammées variant de 0 % à 5 %. Pour la CA et la proctologie, il existe très peu de donnéespubliées.Conclusion. — La prise en charge ambulatoire a été encore peu étudiée dans le cadre desurgences chirurgicales digestives. Il existe néanmoins, probablement, une place au dévelop-pement de cette modalité de prise en charge.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.10.007.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Regimbeau).
1878-786X/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.09.007
26 C. Sabbagh et al.
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KEYWORDSEmergency;Outpatientmanagement;Gastrointestinalsurgery
SummaryIntroduction. — Ambulatorylization of less than 12 houits role in the managementappendicitis, cholecystectoaim of this systematic revielatory management of emefurther development of thisMaterials and methods. — Ainto account all published dResults. — For acute appenunplanned readmission ratefrom 0 to 11%, and unplannecholecystitis and proctologyConclusion. — Ambulatory mtestinal surgical emergencieof management.© 2013 Elsevier Masson SAS
ntroduction
’ambulatoire correspond à une modalité de prise en chargeéfinie par une hospitalisation de moins de 12 heures durantaquelle le patient ne passe pas la nuit à l’hôpital. C’estinsi qu’est définie et réglementée la chirurgie ambula-oire en France. Dans les pays anglo-saxons, cette définitionst plus large et prend en compte les hospitalisationse moins de 24 heures. Cette différence de définitioneut rendre difficile l’interprétation des données de laittérature qui peuvent renvoyer à l’une ou l’autre deséfinitions.
En France, cette activité repose sur des recomman-ations exposées par trois sociétés savantes francaisesSociété francaise de chirurgie digestive : SFCD ; Associa-ion francaise de chirurgie hépato-biliaire et transplantationépatique : ACHBT ; Association francaise de chirurgie
mbulatoire : AFCA) [1]. Les directives nationales actuellesont de mettre en place une prise en charge ambulatoireans des indications validées telles que la cholécystectomiefroid ou la cure de hernie inguinale, et de développer desndications réglées (reflux gastro-œsophagien, gastrectomieongitudinale) (essai GASTRAMBU) [2—4].
Actuellement, peu de données sont disponibles sur salace pour des urgences digestives telles que l’appendicec-omie pour appendicite aiguë, la cholécystectomie pour cho-écystite aiguë (CA), la chirurgie proctologique d’urgence.
Il est pourtant clair que certaines interventions réali-ées en urgence sont de courte durée, faites en routinevec un faible taux de complications, entraînant peu deouleurs postopératoires, peu de nausées ou vomissements,t correspondent donc à de bonnes indications de prise enharge en ambulatoire. Dans d’autres spécialités commea chirurgie orthopédique, la prise en charge des urgencesn ambulatoire est plus développée amenant certainesquipes à développer des unités de chirurgie ambulatoiree l’urgence [5].
Le but de cette mise au point était d’étudier les don-ées de la littérature concernant la faisabilité d’une prisen charge en ambulatoire des urgences de chirurgie diges-ive et de s’interroger sur les possibilités de développemente cette modalité de prise en charge.
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agement is a modality of care defined in France by a hospita-thout an overnight stay. Currently, few data are available onastro-intestinal emergencies such as appendectomy for acuteor acute cholecystitis or emergency proctologic surgery. Thes to study the published data regarding the feasibility of ambu-cy visceral surgery and to enquire about the possibilities of
of management.ature search was conducted from the PubMed® databank takingp to July 2013.s, the success rate of short-stay hospitalization was 72% withging from 0 to 53%, a rate of unscheduled consultations ranging-patient hospitalization rates ranging from 0% to 5%. For acutere are few published data.gement has been sparingly studied in the setting of gastroin-owever, there is probably a place for development of this form
rights reserved.
éthodologie de la rechercheibliographie
ne recherche bibliographique a été faite à partir de la basee données PubMed® et prenait en compte l’ensemble desonnées disponibles jusqu’en juillet 2013. Nous avons parilleurs étudié la bibliographie des recommandations expo-ées par trois sociétés savantes francaises (SFCD, ACHBT,FCA) [1]. Les articles retenus étaient les articles traitantes sujets adultes et publiés en langue francaise ou anglaise.
Les mots clés utilisés étaient les mots faisant réfé-ence à la chirurgie ambulatoire (day-case surgery, day-careurgery, ambulatory, surgery, outpatient surgery) et lesermes associés aux pathologies traitées (appendicitis, cho-ecystitis, proctological surgery, anal abscess, hernia). Lesrticles traitant spécifiquement de l’urgence et les sériesans lesquelles des patients opérés en urgence étaient inclus
nt été considérés. Les séries traitant d’une hospitalisatione moins de 12 heures et de moins de 24 heures ont étéetenues.’organisation de l’urgence enmbulatoire
e premier obstacle à la prise en charge des urgencesimples en ambulatoire est l’organisation. Dans certainesituations, si le patient consulte très tôt et est opérémmédiatement, l’organisation peut s’avérer relativementimple. Dans la plupart des cas, une prise en charge enmbulatoire n’est envisageable que lorsqu’une interven-ion est programmable au plus tard le lendemain de laonsultation aux urgences. Les indications ne peuventonc être limitées qu’aux patients consultants en semaineu le dimanche, permettant ainsi une hospitalisation enmbulatoire le lundi. Il semble plus difficile d’intégrer àn programme d’ambulatoire les patients consultant leendredi ou le samedi et ceci uniquement pour des raisonsrganisationnelles. Néanmoins, pour certaines urgencesomme la CA, un délai de plus de 24 heures entre laonsultation et l’intervention chirurgicale semble pos-ible. Le développement d’unités d’ambulatoire ouvertes
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Prise en charge des urgences digestives en chirurgie ambula
Tableau 1 Données de la littérature concernant l’appen
Auteur, année[référence]
Durée deséjour (h)
Admissions nonprogrammées (%)
Jain, 1994 [10] < 12 53
Dubois, 2010 [16] < 12 NR
Cash, 2012 [12] < 12 15
Ramesh, 1993 [13] < 24 32
Schreiber, 1994 [8] < 24 NR
Brosseuk, 1999 [9] < 24 18
Alvarez, 2000 [6] < 24 53
Ciardo, 2007 [7] < 24 19
Giliam, 2008 [11] < 24 37
Sabbagh, 2011 [4] < 24 27
Salam, 1995 [14] < 72 NR
Lord, 1996 [15] < 72 49
24 h/24 pourrait permettre le développement de la prise encharge des urgences digestives en ambulatoire.
L’intégration des urgences à un programme d’ambula-toire doit aussi prendre en compte l’organisation mêmedu service, il semble dès lors préférable de réserver deslits aux urgences et d’avoir probablement une salle opéra-toire dédiée. Le coût, la faisabilité et la pertinence de cesmesures doivent être étudiés.
Certaines équipes ont déjà développé des unités dechirurgie ambulatoire dédiées à l’urgence. Ainsi l’équipede la Pitié-Salpétrière à Paris a récemment publié uneétude de faisabilité d’une filière de chirurgie ambula-toire en urgence. Dans cet hôpital, une unité de chirurgieambulatoire d’urgence disponible 24 h/24 a été mise enplace. Cette unité respecte les critères d’éligibilité de lachirurgie ambulatoire réglée mais permet une hospitali-sation et une sortie 24 h/24. Parmi les pathologies prisesen charge, il y avait majoritairement des actes de chi-rurgie générale viscérale (drainage d’abcès) (75 %). Lesautres indications étaient des pathologies orthopédiques(31 %), de chirurgie maxillo-faciale (3 %) et d’urologie (3 %).Dans cette étude, les auteurs reportaient un taux de sor-tie de 86 % sans réadmission. Les causes d’échec d’une
prise en ambulatoire étaient majoritairement liées auxmodalités chirurgicales qui nécessitaient un suivi intra-hospitalier (lames, redons, imagerie) (38 %), une absenced’accompagnement (28 %) et des nausées-vomissementspostopératoires (14 %) [5].L’appendicite aiguë
Il y a dans la littérature 11 articles qui traitent del’appendicectomie en ambulatoire. Parmi ces articles,6 sont des études rétrospectives [6—11], 5 sont des étudesprospectives [12—15] et il y a une étude cas—témoin[16]. Il n’y a pas dans la littérature d’étude prospectiverandomisée ou de méta-analyse. Seuls 3 articles étudiaientspécifiquement une durée de séjour de moins de 12 heures[10,16], 6 articles traitaient d’une hospitalisation de courtedurée (moins de 24 heures) [6—9,11,13] et 2 articles trai-taient d’une hospitalisation de moins de 72 heures [14,15].Dans 5 des 10 études, des patients ayant une appendiciteaiguë compliquée étaient inclus. Le taux d’admissionsnon programmées était rapporté dans 8 études sur 11 et ilvariait de 0 % à 53 %. Il faut noter que le taux le plus élevéd’admissions non programmées (qui correspond à l’échecde la prise en charge en ambulatoire) a été constaté dans
27
e aiguë en ambulatoire.
sultations nongrammées (%)
Hospitalisations nonprogrammées (%)
Réopérations(%)
3 NR1 3 NR
0 01 NRNR NR5 30 00 NR0 03 03 NRNR NR
une étude qui traitait de l’hospitalisation de moins de12 heures (ambulatoire vrai) [10]. Les causes d’admissionsnon programmées étaient des causes médicales (douleur,nausée, vomissement, intolérance alimentaire), des raisonssociales (inadéquation des conditions de vie, refus dupatient), ou des raisons techniques (chirurgie trop tardive).
Le taux de consultation non programmée était rapportédans 6 études et variait de 0 % à 11 %. Les causes deconsultations non programmées étaient des douleurs, uneinfection de paroi, un abcès profond, des nausées, desvomissements et une altération de l’état général.
Le taux d’hospitalisations non programmées était rap-porté dans 8 études et variait de 0 % à 5 %. Les causesd’hospitalisation étaient une infection de paroi, de la fièvreet une thrombose veineuse profonde. Le taux de réin-terventions variait de 0 % à 2,5 %. Il est à noter qu’uneseule étude rapportait des réinterventions pour abcès intra-abdominal mais, dans cette étude, les formes compliquéesd’appendicite aiguë étaient inclues [9] (Tableau 1).
Le taux de mortalité rapporté dans les différentes étudesétait nul et le taux de morbidité était compris entre0 et 13 %. Les principales causes de morbidité étaient lesinfections de paroi, les abcès profonds et les hématomespostopératoires. Une étude de satisfaction n’était réaliséeque dans les 4 études prospectives. Ce taux de satisfaction
était compris entre 83 % et 100 %. Le temps avant reprise dutravail était rapporté dans 3 études ; il était compris entre7 et 14 jours.Une des études prospectives a traité du coût d’une priseen charge d’une appendicite aiguë en ambulatoire. Lesauteurs de ce travail ont rapporté une économie de 323 $canadiens par patient. Ce chiffre doit bien sûr être inter-prété avec précaution puisqu’il s’agissait d’une étude faitedans un système de santé différent du nôtre et qui traitaitd’une hospitalisation de moins de 12 heures [16].
Nous avons récemment mené, sur un an, une étudeprospective, observationnelle évaluant la faisabilité del’appendicectomie en hospitalisation de courte durée(moins de 24 heures) [4]. Les objectifs de cette étudeétaient :• de définir en intention de traiter la proportion de patients
éligibles à une hospitalisation en ambulatoire ;• d’évaluer en intention de traiter et parmi les patients
éligibles, le pourcentage de patients ayant une hospitali-sation de courte durée ;
• d’évaluer le taux d’admissions non programmées, deconsultations non programmées et d’hospitalisation nonprogrammées ;
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d’étudier les facteurs associés à un succès d’une hospita-lisation de courte durée (moins de 24 heures) [4].
Parmi l’ensemble des patients ayant une appendiciterouvée, le taux de succès d’une appendicectomie enospitalisation de courte durée était de 52 %. Parmi lesatients ayant une appendicite prouvée, seuls 72 % étaientligibles à une prise en charge en ambulatoire. Lorsque’on considérait uniquement ces patients, le taux de suc-ès d’une hospitalisation de courte durée était de 72 %t le taux d’hospitalisation de moins de 12 heures étaite 25 %. Dans la population éligible, le taux d’admissionson programmées était de 27 % (n = 24) [4]. Le taux deonsultations non programmées était de 3 % (n = 2). Deuxatients ont été hospitalisés (taux d’hospitalisation nonrogrammées = 3 %). Dans la population éligible, un âgeu diagnostic inférieur à 23 ans et une CRP initiale infé-ieure à 18 mg/L étaient des facteurs prédictifs de succès’une prise en charge en hospitalisation de courte durée4].
Il y avait 77 % (n = 95) de patients ayant des suites simples,6 % (n = 20) de patients présentant des complications Cla-ien I-II et 6 % (n = 8) de complications Clavien III-IV [17].e taux de mortalité était nul. Ces données n’étaient pasignificativement différentes des données collectées pros-ectivement durant l’année précédant la mise en place durotocole. Par ailleurs, le taux de satisfaction des patientstait de 94 %.
a cholécystite aiguë
l n’existe actuellement aucune série spécifique de prise enharge de la CA en ambulatoire. Les séries de la littératurevaluant la cholécystectomie en ambulatoire retiennentans la plupart des cas les formes compliquées comme desontre-indications à une prise en charge en ambulatoire18]. Depuis 2010, le diagnostic, la gravité de la CA ainsiue son traitement ont été codifiés lors d’une conférencee consensus internationale (Tokyo guidelines) [19], facili-ant, depuis cette date, l’analyse de la prise en charge de
a CA.Les CA sont classées en fonction de leur gravité en catégories (grade I, II et III). Il a été recommandé, parn panel d’experts, une cholécystectomie précoce pour lesatients présentant une CA de grade I ou II [19]. La CA consti-ue donc bien une pathologie de l’urgence et ne doit pas êtreefroidie.
En 2004, dans une série de 154 cholécystectomies réa-isées en ambulatoire sur une période de 24 mois, Leedert al. ont rapporté un taux de 6 % de patients ayant une CA.es auteurs ont comparé les données de ces 154 patientsux données de 203 patients opérés durant la même périoden hospitalisation traditionnelle et ont noté un taux signi-cativement plus important de patients ayant une CA prisn charge hospitalisation traditionnelle (p = 0,024). Aucuneutre donnée spécifique concernant les patients opérés’une CA en ambulatoire n’est disponible [20]. En 2007,ans une série de 151 cholécystectomies opérées en ambu-atoire, Vandenbroucke et al. ont rapporté un taux deholécystites de 7 %. Il est néanmoins important de noter queans cette série, les cholécystites étaient diagnostiquées eneropératoire et n’étaient pas associées à une symptoma-ologie préopératoire de cholécystite, il pouvait donc s’agire cholécystites refroidies et non de cholécystites aiguës21].
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C. Sabbagh et al.
Dans notre service, nous avons étudié les hospitalisationse courte durée (moins de 3 jours) sur une période d’unn. Parmi les 168 patients, 46 % (n = 78) avaient une contre-ndication à une prise en charge ambulatoire. Le taux’hospitalisation de moins de 3 jours dans la populationligible était de 57 % (n = 51). Le taux de consultationson programmées et d’hospitalisations non programméestait de 3 % (n = 5). Les causes d’hospitalisations non pro-rammées étaient : un abcès de l‘hypochondre droit, uneancréatite aiguë, deux suspicions d’embolie pulmonairet une altération de l’état général [22].
À l’heure actuelle, il n’y a donc pas, dans la littérature,’éléments permettant de recommander une prise de la CAn ambulatoire.
rgences proctologiques
es urgences en proctologie sont essentiellement consti-uées de la prise en charge des abcès de la marge anale,es kystes pilonidaux et du drainage des fistules anales. Leshromboses hémorroïdaires externes (qui peuvent être trai-ées en consultation) et les hémorragies hémorroïdaires (quiont rares) ne sont pas traitées ici.
Le traitement des kystes pilonidaux est sujet à contro-erse. Il peut être réalisé un simple drainage de l’abcès enn temps, une excision des puits pilonidaux associée ou non
un drainage latéralisé de l’abcès, un drainage de l’abcèsuivi, dans un second temps, d’une excision de la coqueilonidale, un drainage de l’abcès avec plastie de recou-rement en un temps. Le choix de la technique est dictéar le risque de récidive (0—41 %) [23] et par la durée deicatrisation (3—64 semaines) [23], mais a aussi un impactur la faisabilité d’une chirurgie en ambulatoire. Dans uneevue de la littérature, Thompson et al. ont étudié les dif-érentes techniques et la durée de séjour en fonction de laechnique. Il apparaît dans cette revue de la littérature quees interventions de Lord-Miller (excision des puits piloni-aux) et de Bascom (excision des puits pilonidaux + drainagee l’abcès) sont les deux techniques les plus appropriéesour une prise en charge en ambulatoire [23]. Parmi les
études relatant les résultats de ces techniques, la prise enharge était ambulatoire dans 6 [24—29] et de 1 ou 2 joursans la septième [30], avec un taux de récidive de 3—16 %t une durée de cicatrisation de 4—8 semaines. Aucune dees études ne rapportait les taux d’admissions, de consulta-ions et d’interventions non programmées. Senapati et al.nt rapporté un taux d’hémorragie postopératoire de 4 % etn taux d’abcès postopératoire de 8 % mais les auteurs nerécisaient pas le délai de survenue de ces complications,a nécessité ou non d’une d’admission non programmée,’une consultation non programmée ou d’une interventionon programmée.
La prise en charge des abcès de la marge anale en ambu-atoire ne fait pas l’objet de publications scientifiques et leiveau de preuve est faible. Kosorok a rapporté une sériee 9636 patients opérés en ambulatoire, sur une périodee 10 ans, pour pathologie proctologique [31]. Il y avait 2 %n = 211) de patients ayant un abcès de la marge anale ; lesomplications spécifiques ainsi que les taux d’admissions, deonsultations et d’interventions non programmées n’étaientas rapportés dans cette publication. Gubta et al. ontapporté, sur une série de 2840 patients opérés en ambula-oire, 10 % d’interventions pour abcès de marge anale, maisà encore les données spécifiques concernant ces patients’étaient pas rapportées [32]. Il n’existe donc pas à l’heure
toire
Prise en charge des urgences digestives en chirurgie ambulaactuelle de données de la littérature permettant une priseen charge, hors protocole, des abcès de la marge anale enambulatoire.
Chirurgie pariétale de l’urgence
Il n’y a, à notre connaissance, aucune donnée dans la lit-térature sur la prise en charge en ambulatoire des herniesétranglées.
Prise en charge périopératoire
La prise en charge périopératoire nécessite une prise encharge coordonnée des différents intervenants (urgentistes,anesthésistes, chirurgiens) et doit suivre les recommanda-tions des sociétés savantes. En 2009, la Société francaised’anesthésie-réanimation (Sfar) a émis des recomman-dations concernant la prise en charge anesthésique despatients en hospitalisation ambulatoire. Pour les patholo-gies de l’urgence, les mêmes problématiques anesthésiquesdoivent être prises en compte et il est nécessaire de pri-vilégier des agents anesthésiques à durée de vie courte.Pour la prise en charge de la douleur, une stratégie multi-modale doit être mise en place (information, prévention,traitement et évaluation) [33]. Parmi les moyens chirur-gicaux permettant de diminuer la douleur postopératoireaprès laparoscopie, la réalisation, en fin d’intervention,d’une exsufflation forcée associant une position de Trende-lenburg à 30◦ et de manœuvres de recrutement pulmonaireou l’instillation de sérum physiologique (25—30 mL/kg) dansla cavité abdominale pourraient permettre de diminuer lesdouleurs postopératoires [34].
Pour la prise en charge du risque thromboembolique, lesrecommandations de la Sfar ont été réactualisées en 2011[35]. Le type de chirurgie ainsi que les facteurs de risquesliés au patient déterminent la stratégie d’anticoagulationmais la modalité de prise en charge n’impacte pas la pres-cription d’anticoagulation prophylactique.
La prescription d’antibiotiques doit suivre les règles clas-
siques de prescription sans que le caractère ambulatoire dela prise en charge ne modifie celle-ci.Conclusions
La prise en charge ambulatoire est peu étudiée dans lecadre des urgences chirurgicales digestives et il ne peut êtrerecommandé à l’heure actuelle de réaliser de telles inter-ventions hors protocole. Il existe néanmoins, probablement,une place à cette modalité de prise en charge. Il apparaîtque la mise en place de l’ambulatoire en urgence est pluscomplexe qu’en chirurgie programmée car elle nécessite deprendre en compte, non seulement les facteurs classiquesde prise en charge en ambulatoire mais aussi le délai de priseen charge de l’urgence, la sécurité d’un retour à domicile,le bénéfice en termes de temps attendu (notamment pourla chirurgie proctologique) et la disponibilité des servicesd’ambulatoire.
Pour prendre en charge les urgences en ambulatoire,il est nécessaire de modifier l’organisation des servicesd’ambulatoire (créer des lits mobiles d’ambulatoire pouraccueillir les urgences), être à même de réadresser lespatients dans l’intervalle de leur diagnostic et de leuropération à domicile (en particulier pour l’appendicite
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et la cholécystite). Il est encore nécessaire d’investiguerla possibilité de prise en charge des urgences viscéralesen ambulatoire classique. Néanmoins, il est possible quele développement de la prise en charge ambulatoire desurgences viscérales se fasse vers une hospitalisation demoins de 12 heures qu’elle que soit l’heure d’admission.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
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