Prise en charge du paludisme - who.int · TPIg Traitement préventif intermittent pendant la grossesse. Module de formation à la lutte contre le paludisme v Remerciements Ce module

Prise en charge du paludismeGUIDE DU PARTICIPANT

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Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS :

Module de formation à la lutte contre le paludisme : prise en charge du paludisme.

1.Paludisme – diagnostic. 2.Paludisme - traitement médicamenteux. 3.Antipaludiques. 4.Association de médicaments. 5.Prise en charge personnalisée du patient. 6.Personnel de santé - enseignement et éducation. 7.Matériel d’enseignement. 8.Précis. 9.Directives. I.Organisation mondiale de la Santé.

ISBN 978 92 4 250398 2 (Guide de l’instructeur) (classification NLM : WC 770)

ISBN 978 92 4 250397 5 (Guide du participant)

La révision de ce module n’aurait pas été possible sans les financements accordées par la Fédération de Russie pour le renforcement des capacités de lutte contre le paludisme en Afrique.

© Organisation mondiale de la Santé 2014

Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : [email protected] . Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html

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Se référer au site web du Programme mondial de lutte contre le paludisme pour toute mise à jour éventuelle du contenu (www.who.int/malaria/fr).

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Prise en charge du paludismeGUIDE DU PARTICIPANT

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Table des matières

AVANT-PROPOS ......................................................................................................................iii

ACRONYMES ......................................................................................................................... iv

REMERCIEMENTS .................................................................................................................... v

MÉTHOLODOGIE ........................................................................................................... vi

INTRODUCTION .......................................................................................................... 1

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 1 Situation du paludisme dans la région où vous travaillez ........... 5

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 2 Notions fondamentales du paludisme .................................... 11

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 3 Prise en charge du paludisme simple ..................................... 19

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 4 Prise en charge du paludisme grave ...................................... 41

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 5 Visite à l’hôpital ................................................................ 81

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 6 Le paludisme pendant la grossesse ....................................... 83

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 7 Prise en charge de la fièvre dans un centre de santé de premier niveau ........................................................................................ 89

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 8 Prise en charge du paludisme dans la communauté ................. 95

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 9 Chimioprophylaxie et traitement de réserve du paludisme .......101

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 10 Politique nationale de traitement antipaludique ..................105

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 11 Surveillance systématique et recherche opérationnelle sur la prise en charge...............................................................................................111

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 12 Aspects programmatiques de la prise en charge ...................115

ANNEXE 1 Échelles de profondeur des comas ...............................................................120

ANNEXE 2 Procédures permettant l’étude de l’efficacité thérapeutique ...........................122

ANNEXE 3 Chiffrage des quantités de produits de lutte antipaludique ............................132

ANNEXE 4 Indicateurs de la prise en charge du paludisme ............................................145

PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT

iii

Avant-propos

Le paludisme constitue un problème majeur de santé publique et la principale cause de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays. En 2010, d’après les estimations, 3,3 milliards de personnes (environ la moitié des habitants de la planète) vivaient dans des régions où le paludisme représente un risque sanitaire pour la population. Le paludisme est à l’origine d’environ 207 (intervalle 135 - 287) millions de cas et de 627 000 (intervalle 473 0000 - 789 000) de décès en 2012. Environ 80 % des cas et 90 % des décès surviennent en Afrique, les autres se situant essentiellement dans les régions d’Asie du Sud-Est et de Méditerranée orientale. Pour trouver les données les plus récentes sur la charge du paludisme, veuillez consulter le Rapport mondial sur le paludisme disponible sur le site du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS (http://www.who.int/malaria/en/).

La Stratégie mondiale de l’OMS pour la lutte contre le paludisme et l’élimination de la maladie vise une réduction de 50 % de la charge du paludisme d’ici 2010 par rapport aux niveaux de 2000, et d’au moins 75 % du nombre de cas ainsi que du nombre de décès évitables d’ici 2015. Ces objectifs sont pertinents pour les pays où la charge est élevée et qui déploient des programmes de lutte contre le paludisme.

L’ élimination du paludisme est définie comme l’interruption complète de la chaîne de transmission locale. Les programmes d’élimination requièrent davantage d’expertise technique sur le paludisme que les programmes courants de lutte contre cette maladie, particulièrement en épidémiologie et en entomologie du paludisme.

Si l’on veut atteindre les objectifs des programmes de lutte contre le paludisme et d’élimination de cette maladie, il est crucial de déployer des interventions essentielles, bien planifiées et ciblées, notamment des tests de diagnostic précoce sur les cas suspectés de paludisme, le traitement rapide des cas avérés au moyen d’une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) et la mise en œuvre des interventions antivectorielles appropriées, en particulier l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide (y compris à imprégnation durable) et de pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent (PID).

Ce module de formation sur la prise en charge des cas du paludisme a été élaboré pour aider les intervenants des programmes de lutte contre le paludisme et d’élimination de cette maladie à organiser efficacement le diagnostic du paludisme et les services de prise en charge des cas.

http://www.who.int/malaria/en/

iv PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT

Acronymes

ADN Acide désoxyribonucléique

AL Artéméther-luméfantrine

CIVD Coagulation intravasculaire disséminée

CTA Combinaison thérapeutique à base d’artémisinine

G6PD Glucose-6-phosphate déshydrogénase

HRP2 Protéine-2 riche en histidine

MUAC Périmètre brachial à mi-hauteur (mid-upper arm circumference)

PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant

PCIME/C Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la communauté

PCR Réaction en chaîne de la polymérase

pLDH Lactate déshydrogénase de plasmodium (parasite lactate dehydrogenase)

pLDH-Pf Lactate déshydrogénase de P. falciparum

pLDH-Pv Lactate déshydrogénase P. vivax

pLDH-Pvom Lactate déshydrogénase sauf P. falciparum

PVC Pression veineuse centrale

SDRA Syndrome de détresse respiratoire aiguë

SRO Sels de réhydratation orale

TDR Test de diagnostic rapide

TET Test d’efficacité thérapeutique

TNF Facteur de nécrose tumorale (Tumor Necrosis Factor)

TPI Traitement préventif intermittent

TPIg Traitement préventif intermittent pendant la grossesse

Module de formation à la lutte contre le paludisme

v

Remerciements

Ce module a été produit par le Programme mondial de lutte contre le paludisme (GMP) de l’OMS, avec la participation de membres du personnel, actuels et anciens, du siège de l’OMS et des bureaux régionaux. L’ OMS tient à remercier les experts suivants, qui ont contribué à l’élaboration de ce document :

▶ O. Mokuolu et S. Lutalo, qui ont dirigé la révision et l’actualisation de ce module ; ▶ Le groupe d’experts techniques réuni par l’OMS afin de guider la révision de plusieurs

modules de formation sur le paludisme, dont celui-ci. Il s’agit de A.A.A. Adeel (King Saud University, Arabie saoudite), M. Sh. Al-Zedjali (épidémiologie du paludisme, ministère de la Santé, Oman), A. Kondrashin (ancien membre du personnel de l’OMS, Fédération de Russie), B. Ayivi (Centre national hospitalier et universitaire, Bénin), C. Hugo (ACT Malaria Foundation Inc, Philippines), A. Baranova (Institut Martinovsky, parasitologie médicale et médecine tropicale, Fédération de Russie), P. Beales (ancien membre du personnel de l’OMS, Royaume-Uni), A. Beljaev (Académie médicale de Moscou, Fédération de Russie), S. Elbushra (Université de Gezira, Soudan), K. Kolaczinski (Malaria Consortium Africa, Ouganda), S. Lutalo (Hôpital central de Harare, Zimbabwe), R. Majdzadeh (Université des sciences médicales de Téhéran, Iran), E.M. Malik (ministère fédéral de la Santé, Soudan), P.S. Mapunda (centre pour l’amélioration de l’efficacité des interventions de lutte contre le paludisme, Tanzanie), R. Mintcheva (Centre national des maladies infectieuses et parasitaires, Bulgarie), O. Mokuolu (University of Ilorin Teaching Hospital, Nigéria), E. Morozov (Institut Martinovsky, parasitologie médicale et médecine tropicale, Fédération de Russie), A. Mwakilasa (consultant, Tanzanie), J.B. Ouedraogo (Institut de recherche en sciences de la santé, Direction régionale de l’Ouest, Burkina Faso), V. Sergiev (Institut Martinovsky, parasitologie médicale et médecine tropicale, Fédération de Russie) et H. Vatandoost (École de santé publique, Iran) ;

▶ M.E. Molyneux, qui a révisé ce module à titre d’expert indépendant et l’a testé sur le terrain avec P. Beales ;

▶ Le personnel de l’OMS qui a apporté sa contribution au contenu technique du module : H.Y. Atta, A. Bosman, K. Carter, C. Delacollette, G.A. Ki-Zerbo, K. Mendis, B. Mulenda, R. Newman, P. Olumese, M. Warsame, W. Were et G. Zamani.

L’ OMS remercie également les participants, instructeurs et animateurs de différents programmes nationaux et internationaux pour leurs commentaires durant l’essai de ce module sur le terrain.

Le processus de révision a été coordonné par M. Warsame ; la révision technique du module a été assurée par L.J. Martinez.

La révision et l’actualisation de ce module n’auraient pas été possibles sans le fonds accordée par la Fédération de Russie pour le développement des capacités pour la lutte contre le paludisme en Afrique.

vi PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT

Métholodogie

Le contenu de ce module de formation se fonde sur la deuxième édition des Directives pour le traitement du paludisme de l’OMS, ainsi que sur d’autres documents techniques reposant sur des bases factuelles relatifs au diagnostic et au traitement du paludisme (http : //www.who.int/malaria/publications/fr/index.html).

Ce module a été élaboré suivant un processus rigoureux auquel a pris part un comité d’experts techniques représentant des instituts universitaires et de formation s’intéressant au paludisme, des chercheurs travaillant sur cette maladie, des responsables de programmes nationaux ainsi que des bureaux régionaux de l’OMS, et qui a guidé le processus d’examen et d’actualisation du module. Ce processus a comporté les étapes suivantes :

▶ Trois consultations successives du groupe d’experts techniques (7-9 Avril 2008, 14-16 Octobre 2008 et 15-17 Avril 2009) se sont tenues à Genève ; elles visaient à passer en revue le matériel pédagogique de formation OMS existants sur la prise en charge du paludisme et à identifier les aspects devant être actualisés en raison du développement de nouveaux outils, nouvelles technologies et stratégies utiles à la lutte contre le paludisme, une attention particulière étant portée à l’évolution de l’épidémiologie de la maladie ;

▶ Les experts techniques avaient pour mission d’intégrer dans ce module les informations actualisées recommandées ;

▶ Ensuite, le comité d’experts techniques, le personnel technique de l’OMS et des experts externes de la prise en charge des cas de paludisme ont examiné ce module révisé afin d’en vérifier le contenu et l’exhaustivité ;

▶ Le module a été testé sur le terrain dans le cadre de plusieurs cours nationaux et internationaux ; ▶ Sur la base des réactions obtenues à partir de ces essais sur le terrain et en consultation avec des

experts techniques, le texte a été finalisé pour fins de publication.

1

Introduction

Ce module de formation vise à donner des orientations aux responsables des programmes de lutte contre le paludisme et autres spécialistes du paludisme sur les approches actuelles recommandées qu’il convient d’utiliser dans la planification et la prestation de services de prise en charge du paludisme. Il est conçu de façon à guider tous les aspects du diagnostic et de la prise en charge du paludisme.

Ce module peut servir à la fois de programme de formation en cours d’emploi et dans la formation préalable à l’emploi des travailleurs de santé dans les domaines d’études sanitaires concernés. Il peut être employé pour des sessions de formation autonomes ou conjointement à d’autres modules de formation traitant d’autres aspects de la lutte contre le paludisme et de l’élimination de cette maladie.

Ce module recourt à une approche par la résolution de problèmes, qui aide à mieux comprendre la prise en charge des cas de paludisme et favorise les bonnes pratiques grâce à l’application concrète, au moyen d’un travail individuel ou en équipe.

La formation sera la plus efficace si elle est dispensée à travers un programme de formation institutionnalisé, à même de proposer ce cours régulièrement. Dans les régions qui ne disposent pas de programme institutionnalisé, la formation peut être organisée par des programmes nationaux, provinciaux ou de district, en collaboration avec des partenaires locaux.

Le module est articulé en deux parties, le Guide du participant et le Guide de l’instructeur. Pour chaque groupe de participants, on pourra sélectionner les sujets à traiter en fonction de leurs besoins propres.

Utilisateurs potentiels du Guide du participant

Ce guide est conçu à l’intention des professionnels de santé intervenant dans la planification et la mise en œuvre des programmes de lutte contre le paludisme et d’élimination de cette maladie, en particulier ceux qui travaillent dans les services de prise en charge des cas de paludisme.

Objectifs

À l’issue du cours de formation, les participants doivent avoir acquis les aptitudes et compétences nécessaires pour :

▶ comprendre la base du diagnostic et du traitement du paludisme ; ▶ planifier et déployer les services de prise en charge du paludisme ; ▶ comprendre la formulation de la politique nationale relative au traitement antipaludique ; ▶ comprendre l’utilisation des données factuelles pour appuyer la prise de décisions.

2 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT

Déroulement du cours de formation

Pour aider tous les participants dans leur apprentissage, l’enseignement incite à apprendre les uns des autres, ainsi que de l’instructeur et des animateurs, notamment dans les groupes de discussion. On attend donc de chaque participant qu’il participe activement tout au long du cours. Tout au long des unités d’apprentissage, il y aura des occasions de mettre en pratique, individuellement ou collectivement, ce qui aura été appris.

L’ instructeur et les animateursL’ instructeur doit avoir une longue expérience de la prise en charge du paludisme et être à même d’aider les participants à résoudre un large éventail de problèmes. Les animateurs, qui travaillent en étroite collaboration avec l’instructeur, passeront également du temps avec chaque participant à l’occasion de discussions et d’explications.

PrésentationsLes présentations formelles par l’instructeur (cours magistraux, par exemple) seront réduites au minimum ; elles seront communiquées en séances plénières et se limiteront à l’explication des principes, des connaissances de base et de l’expérience avec la classe. Ce guide contient déjà la plupart des informations qui seront délivrées lors de ces sessions, si bien que les participants n’auront pas besoin de prendre beaucoup de notes. Un cours magistral sera généralement combiné à une démonstration. On demandera à de nombreuses reprises aux participants de présenter leurs travaux en session plénière. Ces derniers acquerront ainsi de l’expérience, à la fois par leur travail de présentation et par ce que leur enseigneront les observations et suggestions formulées durant la discussion.

DémonstrationsLes démonstrations seront utilisées pour : (i) illustrer certaines procédures de diagnostic et de prise en charge du paludisme, qui seront exécutées ultérieurement par les participants eux-mêmes, et (ii) étudier les espèces de plasmodies que les participants doivent être à même de reconnaître et se familiariser avec l’équipement qu’ils doivent savoir manipuler.

DiscussionsLes discussions seront fondées sur des sujets tirés des unités d’apprentissage, qui seront lus durant les sessions plénières ou par petit groupe. Dans ces exercices, un animateur dirigera la discussion sur les sujets choisis. Ces sessions donnent aux participants l’occasion d’exprimer leur avis, de développer des idées et d’apprendre les uns des autres.

Travaux pratiquesCe cours inclura autant de séances de travaux pratiques que possible afin que chacun ait la plus grande expérience pratique possible de tous les aspects de la prise en charge du paludisme. Lors de certaines séances, chaque animateur travaillera avec un petit groupe de quatre ou cinq participants ; les groupes ayant une taille restreinte, chaque participant pourra bénéficier de la plus grande attention et il aura d’autant plus d’occasions d’apprendre et de pratiquer.

3

Introduction

Discussions en petits groupesCes discussions en petits groupes auront souvent lieu à l’occasion de présentations par l’instructeur ou à titre d’exercice séparé, avant ou après la présentation formelle. Elles permettront aux participants de discuter de certains points avec les autres, de faire part de leurs idées, opinions et expériences, et de tirer leurs propres conclusions des discussions en séance plénière.

Les discussions en petits groupes sont une composante particulièrement précieuse de ce cours. On incite les participants à en tirer pleinement parti et à y participer activement. Il serait intéressant que le modérateur et le rapporteur changent à chaque session en groupe, afin que tous les participants puissent se confronter à ces rôles et que les tâches soient équitablement partagées.

Travaux cliniques et visites en établissement de santéÀ chaque fois que possible, on organisera des sessions dans les dispensaires, dans les services ambulatoires et les services d’hospitalisation. Les participants acquerront ainsi une expérience pratique des situations réelles et des problèmes qu’ils seront amenés à rencontrer dans leur travail quotidien. La prise en charge du paludisme grave dans un établissement de santé sera étudiée par le biais de l’examen des dossiers médicaux de patients hospitalisés.

Utilisation du Guide du participant

Le contenu pédagogique de ce Guide du participant entend permettre aux participants d’atteindre les objectifs énoncés plus haut. Ce guide est divisé en un certain nombre d’unités d’apprentissage. Il est indispensable que le participant ait acquis les compétences et connaissances décrites dans chaque unité avant de passer à la suivante, faute de quoi il risque d’avoir des difficultés à atteindre les objectifs des unités ultérieures. Ce processus d’apprentissage progressif, par étape, commence à l’Unité d’apprentissage 1, où les participants répondront à des questions sur leurs connaissances relatives à la prise en charge du paludisme dans leur pays ou la région où ils travaillent, et s’achève à l’Unité d’apprentissage 12, à laquelle les principales composantes de la prise en charge du paludisme et un certain nombre de questions relatives aux programmes auront été couverts.

Les participants suivront les activités de formation en groupe en s’appuyant sur le Guide du participant et sur d’autres supports pédagogiques fournis par l’instructeur. L’ utilisation que l’instructeur et les animateurs doivent faire du Guide du participant et du Guide de l’instructeur apparaîtra clairement au fur et à mesure de l’avancée de ce module de formation.

Durant la formation, seuls l’instructeur et les animateurs pourront utiliser le Guide de l’instructeur. À l’issue de la formation/du module, chaque participant recevra une copie du Guide de l’instructeur, qu’il pourra utiliser pour approfondir sa formation et s’y reporter ultérieurement.


Évaluation

Pour juger si la formation a ou non été réussie, il conviendra de répondre aux questions suivantes :

▶ Le groupe a-t-il bien appris ? On pourra répondre à cette question en évaluant les performances des participants à mesure qu’ils avancent dans les unités d’apprentissage, puis à nouveau à l’issue de la formation.

▶ Comment les participants ont-ils perçu la formation ? Les réponses apportées par les participants à cette question donneront des informations précieuses sur l’utilité qu’ils trouvent à ce type de formation, surtout s’ils fournissent une brève évaluation en cours de formation et une plus longue à la fin du module.

Évaluation des participantsL’ instructeur, les animateurs et les participants eux-mêmes évalueront les progrès et les acquis. Outre l’évaluation générale durant les activités en groupe, on utilisera un certain nombre d’exercices sous forme de quiz et de tests. En plus de contribuer au processus d’apprentissage, l’évaluation offre aux participants une occasion intéressante de mesurer leurs progrès.

Que ce module soit utilisé pour une formation en groupe ou pour un apprentissage individuel, l’évaluation des progrès réalisés dans l’acquisition de connaissances et de compétences sur le sujet est essentielle. Pour un cours de formation, cette évaluation pourra se faire grâce à un test initial et à un test final, sous la forme d’un questionnaire à choix multiple (QCM). Le test initial sera effectué avant que les participants ne lisent le Guide du participant et le test final une fois que toutes les unités d’apprentissage auront été étudiées. À l’issue de ces sessions, l’instructeur analysera les résultats afin de déterminer quels sujets n’ont pas été bien compris. Il pourra également signaler aux différents participants où des erreurs ont été commises et dans quels domaines des améliorations sont nécessaires.

L’ évaluation des progrès du participant porte également sur les activités en classe, les travaux pratiques et le travail sur le terrain, le niveau de participation dans les groupes, etc., ainsi que sur la présentation des travaux de groupe en sessions plénières et leur niveau de clarté.

Évaluation de la formation par les participantsL’ ensemble de l’activité de formation, y compris l’organisation et le contenu du cours, la pertinence des méthodes pédagogiques et la qualité de l’enseignement, ainsi que la compétence de l’instructeur et des animateurs doivent être évaluées par les participants au moyen d’un questionnaire, mais aussi lors d’une session plénière de retour d’information et de discussion qui se tiendra après que les réponses au questionnaire auront été analysées. Les participants remplissent le questionnaire de manière anonyme, et peuvent ainsi répondre en toute franchise. On encourage tous les participants à faire des suggestions d’amélioration, à l’intention de l’instructeur et des animateurs, ainsi que sur le contenu du cours et sur les installations de la formation. La séance plénière a pour objectif de vérifier si un problème soulevé par une personne ou plus fait consensus sur l’ensemble du groupe, et de juger de son importance. Cet exercice apporte des informations utiles pour l’évaluation de l’activité de formation et pour la planification des activités analogues, afin que les futurs participants puissent bénéficier de cette expérience.

5

Objectifs pédagogiques : Les participants vont…

Cette Unité d’apprentissage contient une série de questions visant à stimuler votre réflexion au sujet de la situation du paludisme dans le pays où vous travaillez. Si vos réponses ne portent que sur une partie du pays, indiquez précisément quelle partie du pays est concernée. Répondez clairement et brièvement aux questions sur lesquelles vous avez une opinion tranchée.

Les réponses seront passées en revue lors d’une discussion dirigée par l’instructeur.

l décrire la situation concernant le paludisme dans votre pays ou dans la région où vous travaillez

l dégager les grandes lignes de la politique nationale de lutte contre le paludisme dans votre pays

l préciser quels sont les principaux obstacles et difficultés auxquels se heurte la lutte contre le paludisme dans votre pays

Situation du paludisme dans la région où vous travaillez

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 1

GU

IDE

DU

PA

RTIC

IPA

NT

PRIS

E EN

CH

ARG

E D

U P

ALU

DIS

ME


Veuillez n’écrire qu’un ou quelques mots sous ces questions. Ne rédigez pas de longs commentaires ni des essais, car nous discuterons ensemble de ces points par la suite. Répondre à ces questions ne devrait vous prendre qu’une quinzaine de minutes.

Question 1a. Qu’est-ce que le paludisme ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Quelles espèces plasmodiales sont responsables du paludisme dans votre pays ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 2Dans votre région, est-ce que le paludisme se déclare tout au long de l’année ou seulement à des saisons particulières ou à certaines périodes de l’année ? (précisez les saisons ou les périodes) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 3

D’après vous, combien d’épisodes de paludisme un enfant peut-il subir en moyenne sur une année dans votre région ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 4

D’après vous, combien d’épisodes de paludisme un adulte peut-il subir en moyenne sur une année dans votre région ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 5

a. Quelles sont les méthodes disponibles dans votre pays pour effectuer un diagnostic parasitologique du paludisme ?

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7

U1


b. Indiquez approximativement quelle proportion de traitements du paludisme repose sur un diagnostic parasitologique, et parmi ceux-ci, indiquez quelle proportion est testée par chacune des méthodes disponibles.

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 6

Quels sont les principales composantes du programme national de lutte contre le paludisme dans votre pays ? [Présentez simplement une liste de ces composantes : il ne s’agit pas d’examiner si le programme est déployé, ni s’il l’est correctement]. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 7

a. Quelle est la recommandation nationale pour le traitement de première intention, et selon quel schéma thérapeutique/quelle posologie ?

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Les patients reçoivent-ils effectivement ce traitement ? Si non, expliquez pourquoi et, grosso modo, dans quelle proportion des cas un autre traitement est utilisé et quelles sont les autres thérapies employées.

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c. Pensez-vous que le traitement recommandé soit efficace ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

d. Où est-ce que les malades se procurent leurs médicament antipaludiques ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

e. Quelle proportion d’enfants ayant besoin d’un médicament antipaludiques pour une infection confirmée d’un point de vue parasitologique en reçoivent effectivement ?

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 8

En moyenne, combien de cas de paludisme grave observe-t-on chaque année dans la région où vous travaillez ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Question 9

Combien de décès par an sont dus à un paludisme grave à falciparum ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 10

Y a-t-il une période spécifique où surviennent la plupart des cas de paludisme grave à falciparum ? Si oui, précisez laquelle. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 11

Pensez-vous que la plupart des patients atteints d’un paludisme grave à falciparum dans votre région soient amenés dans un établissement de santé ? Si non, expliquez pourquoi. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 12

a. Quelle proportion des décès survenus à domicile relève-t-on chez des personnes qui n’ont pas reçu de soins médicaux ? Si vous jugez cette proportion relativement élevée, expliquez-en la raison.

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Pour quelles raisons certains patients atteints de paludisme grave à falciparum tardent-ils à se rendre dans un établissement de santé ?

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 13

Quelles sont les directives nationales pour le traitement du paludisme grave à falciparum ? Et quel est le schéma thérapeutique recommandé ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 14

Quels sont les principaux obstacles dans votre pays, ou dans la région où vous travaillez, à un traitement satisfaisant du paludisme grave à falciparum ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 15

Qu’attendez-vous de cette formation ? Énoncez au moins trois attentes. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 16

Environ quelle proportion de femmes enceintes reçoivent, durant leur grossesse, (a) une dose de médicament antipaludique pour « traitement préventif intermittent », (b) deux doses ou plus de traitement préventif intermittent ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Objectifs pédagogiques : Les participants devront être capables…

2.1 IntroductionLe mot paludisme vient du latin « palus » (marais)1NdT où les (moustiques) anophèles se reproduisent et désigne l’infection de l’homme par l’une des espèces plasmodiales. Le paludisme touche la population humaine mondiale depuis des milliers d’années et continue de sévir de nos jours. Les premières références au paludisme dans l’histoire sont les descriptions de splénomégalie concomitante à de la fièvre que l’on trouve en Chine dans le Classique de médecine interne de l’Empereur jaune (Huangdi Nei Jing) en 475-221 av. J.C., et en Égypte dans le papyrus Ebers, en 1570 av. J.C. Hippocrate a clairement identifié le syndrome du paludisme et sa relation avec les marais. Dans la littérature, des références au paludisme apparaissent dans l’Iliade, d’Homère, et dans l’œuvre de Chaucer et de Shakespeare. Du XVIe au XIXe siècle, les Européens qui se rendaient en Inde, en Afrique subsaharienne et en Amérique du Sud étaient décimés par le paludisme.

1 NdT ou, pour malaria, de l’italien « mal aria » (littéralement « mauvais air »).

l de nommer les espèces plasmodiales responsables du paludisme chez l’homme et de décrire leur répartition géographique

l de décrire le cycle biologique du Plasmodium et de corréler les étapes de ce cycle à la pathogénèse et aux manifestations cliniques du paludisme

l de définir les termes : rechute, réinfection, périodicité, paroxysmes, recrudescence

l de décrire la relation entre les manifestations cliniques et la parasitémie l de décrire les caractéristiques biologiques des différentes espèces

plasmodiales et les manifestations cliniques associées au paludisme pour chacune d’entre elles

l de définir le paludisme simple et le paludisme grave


Notions fondamentales du paludisme

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Le paludisme demeure encore aujourd’hui l’un des principaux problèmes sanitaires mondiaux, causant, selon les estimations, 216 millions de cas cliniques et 655 000 décès en 2010, environ 90 % des décès et 80 % des cas cliniques survenant en Afrique, au sud du Sahara. La transmission du paludisme se produit dans 90 pays et territoires situés entre les latitudes 45° N et 40° S. Ces pays ont des zones tropicales ou subtropicales offrant des conditions climatiques optimales pour favoriser le développement des anophèles et des parasites du paludisme.

2.2 Definition et étiologieLe paludisme est une maladie parasitaire transmissible causée par les protozoaires du genre Plasmodium et qui est transmise par les moustiques. Il se caractérise par des symptômes récurrents : frissons, fièvre et douleurs corporelles généralisées. Les quatre espèces du paludisme humain sont P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae. On enregistre également des cas de plus en plus nombreux d’infections humaines par le parasite du singe, P. knowlesi, dans les régions boisées de l’Asie du Sud-Est.

▶ Plasmodium falciparum est présent dans le monde entier, principalement dans les zones tropicales et subtropicales. C’est la principale espèce causant le paludisme grave, pouvant être mortel.

▶ Plasmodium vivax est présent essentiellement en Asie, en Amérique latine et dans certaines parties d’Afrique. Des données récentes montrent que P. vivax peut causer un paludisme grave. P. vivax (tout comme P. ovale) présente des stades parasitaires quiescents dans le foie, les hypnozoïtes, qui peuvent s’activer et envahir le sang, provoquant une rechute clinique plusieurs mois, voire plusieurs années, après la première infection par la piqûre du moustique. P. vivax ne touche pas les individus dont le groupe sanguin est Duffy-négatif, comme c’est le cas de nombre d’habitants d’Afrique subsaharienne.

▶ Plasmodium ovale est essentiellement présent dans les pays d’Afrique de l’Ouest et dans les îles du Pacifique occidental. Il est biologiquement et morphologiquement très semblable à P. vivax. Cependant, contrairement à ce dernier, P. ovale peut infester des individus dont le groupe sanguin est Duffy-négatif. Ce qui explique la plus grande prévalence de P. ovale (par rapport à P. vivax) en Afrique de l’Ouest.

▶ Plasmodium malariae est présent dans le monde entier. Il provoque une infection chronique persistante qui peut durer toute la vie. Un petit nombre de malades développent des complications graves, comme le syndrome néphrotique.

▶ Plasmodium knowlesi est présent en Malaisie, en Thaïlande et dans d’autres pays d’Asie du Sud-Est. Il est transmis principalement dans les forêts et en lisière des forêts. L’ examen microscopique ne permet pas de le distinguer de P. malariae. Il peut provoquer un paludisme grave et entraîner la mort chez certains individus.

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2.3 Modes de transmissionIl existe trois principaux modes de transmission du paludisme : la piqûre d’un anophèle femelle infesté (principal mode de transmission), la transmission accidentelle par transfusion sanguine, ou par piqûre d’aiguille, et la transmission congénitale de la mère à l’enfant pendant la grossesse ou l’accouchement.

L’ anophèle femelle est le vecteur des parasites du paludisme. Il existe plus de 400 espèces de moustiques Anopheles dans le monde, mais seuls 60 sont des vecteurs du paludisme dans des conditions naturelles, dont 30 sont des vecteurs d’importance majeure.

La plupart des zones comptent plusieurs espèces d’Anopheles, et différentes espèces sont présentes dans différentes parties du monde. Les espèces vectrices les plus virulentes, qui prédominent en Afrique, sont A. gambiae, A. arabiensis et A. funestus. Les autres vecteurs courants en Asie sont A. stephensi, A. minimus et A. dirus.

2.3.1 Cycle de vie des parasites du paludismeLes êtres humains contractent le paludisme par le biais des sporozoïtes transmis par la piqûre d’un moustique anophèle femelle infesté. Les sporozoïtes se propagent alors dans le sang jusqu’au foie en une trentaine de minutes, où ils envahissent les hépatocytes et deviennent des schizontes intratissulaires (schizogonie pré-érythrocytaire). Les schizontes tissulaires forment un élément central de toutes les espèces plasmodiales qui infestent les êtres humains. Ils amplifient l’infection en produisant de grandes quantités de mérozoïtes (10 000 à 30 000) à partir de chaque hépatocyte infesté par des sporozoïtes.

Chaque mérozoïte libéré par le foie est capable d’infester un globule rouge (GR) humain et de s’y reproduire suivant un cycle de reproduction asexué. Ce cycle asexué commence avec l’invasion des mérozoïtes et se poursuit jusqu’à la rupture des schizontes (mérozoïte → stade annulaire → trophozoïte adulte → schizonte → mérozoïtes), conduisant à l’invasion d’autres globules rouges. Certains parasites intraérythrocytaires prennent les formes sexuelles, les gamétocytes, qui sont nécessaires pour le cycle reproductif sexué qui s’opère dans les vecteurs.

Lorsque des gamétocytes sont ingérés par un anophèle femelle lors d’un repas de sang, les micro et les macrogamétocytes se développent et deviennent des gamètes mâles et femelles. La fécondation des gamètes femelles produit des zygotes diploïdes, qui se développent pour devenir des oocinètes. Les oocinètes subissent ensuite une réduction méiotique et produisent des sporozoïtes haploïdes, qui migrent vers les glandes salivaires du moustique et réinfestent ensuite les êtres humains. Dans le cycle biologique du P. vivax et du P. ovale, certains sporozoïtes peuvent rester quiescents dans les cellules du foie pendant des mois, voire des années, après la primo-infection et ne causent pas de symptômes pendant ce temps. Les hypnozoïtes, qui correspondent au stade quiescent, finissent par devenir des schizontes intratissulaires qui libèrent des mérozoïtes infectieux, entraînant une rechute clinique.


2.3.2 Transmission du paludisme par les moustiquesLa période d’incubation des parasites dans le moustique vecteur (ou incubation extrinsèque) est fonction de la température. Pour P. falciparum, cette phase dure 8-11 jours à une température ambiante optimale de 28 °C, et 22 jours à 20 °C. La température de l’intestin du moustique est égale à celle de son environnement ; si la température de l’environnement est basse, le parasite mettra davantage de temps à se développer dans le moustique. P. falciparum ne peut pas se développer en dessous de 19 °C, tandis que P. vivax peut se développer dans le moustique à des températures allant jusqu’à 16 °C. Par conséquent, la transmission de P. vivax a lieu dans des zones où la température moyenne est trop basse pour P. falciparum. En raison de cette différence de sensibilité à la température, P. falciparum est courant dans les régions tropicales, alors que P. vivax domine à la fois dans les régions tropicales et les régions tempérées-froides (voir figure 2.1).

2.3.3 Autres modes de transmissionLa transmission par transfusion sanguine, piqûre d’aiguille accidentelle ou partage de seringues conduit à la transmission de stades asexués du parasite. La période d’incubation de la maladie est par conséquent nettement plus courte qu’elle ne l’est après transmission des sporozoïtes par la piqûre de moustique. Une transfusion de sang infesté de parasites P. vivax et P. ovale ne produit pas de rechute clinique parce que la schizogonie pré-érythrocytaire ne s’opère pas et que, par conséquent, les formes hépatiques quiescentes ne sont pas produites.

La transmission du paludisme de la mère au fœtus à travers le placenta est diagnostiquée lorsqu’une parasitémie est constatée chez le nouveau-né dans les sept jours après sa naissance, ou plus tard en l’absence d’autre possibilité de transmission au nouveau-né (par le sang ou par piqûre de moustique). Malgré la forte prévalence de l’infection placentaire, la transmission congénitale du paludisme est rare.

2.4 Caractéristiques biologiques et cliniques des différentes espèces de paludisme

La période d’incubation du parasite chez l’homme (ou période d’incubation intrinsèque) est différente pour chaque espèce de parasite. La période d’incubation est de 9 à 14 jours pour P. falciparum, 12 à 17 jours pour P. vivax, 16 à 18 jours pour P. ovale et 18 à 37 jours pour P. malariae. Le cycle érythrocytaire, qui est responsable des accès de paludisme, dure environ 48 heures pour une infection à P. falciparum, P. vivax ou P. ovale (cycle tierce), contre 72 heures environ pour une infection à P. malariae (cycle quarte).

Les espèces de parasites du paludisme diffèrent également les unes des autres en termes de nombre de mérozoïtes qu’elles produisent dans les phases exo-érythrocytaire et érythrocytaire et de types de globules rouges qu’elles envahissent. Ainsi, P. falciparum produit le plus de mérozoïtes dans les deux phases, suivi par P. vivax. Responsable des formes graves de paludisme, P. falciparum infeste les globules rouges de tous âges, contrairement à P. malariae, qui infeste les vieilles cellules, et à P. vivax et P. ovale, qui infestent les cellules jeunes.

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2.5 Classification de l’endémicité du paludismeL’ endémicité du paludisme décrit l’intensité de la transmission du paludisme dans une population ou une région donnée et peut être classée en fonction du taux de parasitémie. En fonction de l’intensité de la transmission, les populations ou les régions peuvent être classées comme suit :

Zones de transmission stable – dans ces régions : ▶ La transmission se produit toute l’année, même s’il existe des variations saisonnières ; ▶ les enfants d’un certain âge et les adultes sont partiellement immunisés, ce qui les protège

des formes graves de paludisme ; ▶ les jeunes enfants risquent de développer un paludisme grave.

Zones de transmission instable – dans les zones de faible transmission : ▶ la transmission intermittente peut être annuelle, bisannuelle (deux fois par an) ou variable ; ▶ des épidémies de paludisme ont tendance à survenir ; ▶ l’immunité au paludisme est généralement faible ou inexistante.

2.5.1 Classification en fonction de l’indice splénique et du taux de parasitémie

L’ indice splénique est la proportion (exprimée en pourcentage) d’hypertrophie de la rate dans un échantillon de la population, en général les enfants de 2 à 9 ans. Le taux parasitaire est la proportion d’une population donnée présentant des parasites du paludisme dans le sang. Ces deux indices permettent de quantifier l’endémicité du paludisme, comme décrit dans le tableau ci-dessous (tableau 2.1).

Tableau 2.1 Classification de l’endémicité du paludisme en fonction de l’indice splénique et du taux parasitaire.

Type Indice splénique Taux parasitaire

Hypoendémicité ≤ 10 % des enfants de 2 à 9 ans ≤ 10 % des enfants de 2 à 9 ansMésoendémicité 11 à 50 % des enfants de 2 à 9 ans 11 à 50 % des enfants de 2 à

9 ansHyperendémicité Toujours > 50 % chez les enfants de 2 à

9 ans ; également élevé chez les adultes (> 25 %)

Toujours > 50 % chez les enfants de 2 à 9 ans

Holoendémicité Toujours > 75 % chez les enfants de 2 à 9 ans, mais faible chez les adultes

Toujours > 75 % chez les nourrissons de 0 à 11 mois

Dans les zones d’endémicité élevée, le niveau d’immunité au paludisme de la population a tendance à être élevé et par conséquent, la prévalence d’infections asymptomatiques est importante.

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2.5.2 Classification cliniqueEn termes cliniques, le paludisme existe sous deux formes principales :

Le paludisme simpleIl s’agit d’un paludisme symptomatique associé à une parasitémie sans signes de gravité ou de dysfonctionnement d’un organe vital. Sous les tropiques, la plupart des cas de paludisme chez les enfants sont de ce type.

Les principales manifestations du paludisme simple sont la fièvre, les frissons, la sueur, les céphalées et des douleurs corporelles. On peut aussi observer des malaises, des nausées, des vomissements et des faiblesses dans les articulations. L’ examen physique peut révéler une pâleur et une hépatosplénomégalie.

Le paludisme graveIl s’agit du paludisme grave à P. falciparum associé à des signes de gravité ou des signes de dysfonctionnement d’un organe vital. On considère qu’un patient est atteint de paludisme à falciparum grave si on décèle la présence de formes asexuées de P. falciparum dans un frottis sanguin et que l’une des manifestations cliniques ou biologiques suivantes (encadré 2.1) est présente :

Encadré 2.1 Manifestations cliniques et biologiques du paludisme grave

Manifestations cliniques du paludisme grave

▶ troubles de la conscience ou coma aréactif▶ prostration ▶ convulsions multiples ▶ respiration profonde, détresse respiratoire▶ collapsus cardiovasculaire ou état de choc▶ ictère clinique ▶ saignements spontanés anormaux▶ œdème pulmonaire (radiologique)

Manifestations biologiques du paludisme grave

▶ hypoglycémie ▶ acidose métabolique▶ anémie normocytaire sévère▶ hémoglobinurie▶ hyperparasitémie▶ hyperlactatémie▶ insuffisance rénale

Voir L’ UNITE D’APPRENTISSAGE 4 pour plus de détails sur la définition du paludisme grave.

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l de démontrer qu’ils sont compétents pour effectuer un bilan clinique en cas de suspicion de paludisme

l d’énumérer les avantages du diagnostic parasitologiquel de rappeler des recommandations de l’OMS sur le diagnostic parasitologiquel de décrire les méthodes de préparation des frottis sanguin, de la coloration

et de l’examen microscopique pour le diagnostic du paludismel d’expliquer le mécanisme des tests de diagnostic rapide (TDR) du paludismel d’énumérer les avantages et les limites de l’examen microscopique et des

TDR l d’énoncer les directives recommandées pour le traitement du paludisme

simplel de décrire les traitements auxiliaires du paludisme simplel de définir le terme « pharmacorésistance » dans le cas du paludisme et de

dresser la liste des méthodes permettant d’évaluer la pharmacorésistancel d’indiquer le rôle du suivi dans la prise en charge à tous les niveaux des

services de santé


Prise en charge du paludisme simple

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3.1 Prise en charge du paludisme à falciparum simple

3.1.1 Diagnostic du paludisme à falciparum simple

A. Bilan clinique

Noter l’anamnèse d’un patient pour lequel il y a suspicion de paludisme

Informations générales pertinentes pour le paludisme :

▶ âge – les formes graves sont plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans dans les zones de transmission stable du paludisme ;

▶ lieu de résidence – le paludisme doit être suspecté chez les individus qui vivent dans des zones d’endémie ;

▶ antécédents de voyage – il faut demander aux individus vivant dans des zones non endémiques et qui présentent des symptômes du paludisme s’ils se sont récemment rendus dans une région d’endémie. Dans l’affirmative, il est important de se renseigner sur l’utilisation qui a été faite de la prophylaxie ;

▶ antécédents de grossesse chez les femmes en âge de procréer.

Manifestations cliniques du paludisme simple : ▶ antécédents de fièvre ; ▶ accès fébriles ; ▶ frissons ; ▶ sueur ; ▶ céphalées et autres douleurs corporelles ; ▶ autres symptômes : vomissements, douleurs articulaires, manque de vitalité, toux, nausées.

Manifestations cliniques du paludisme grave : ▶ troubles de la conscience ou coma ; ▶ prostration ; ▶ incapacité à s’alimenter ; ▶ convulsions multiples ; ▶ respiration profonde, détresse respiratoire ; ▶ collapsus cardiovasculaire ou état de choc ; ▶ ictère clinique ; ▶ saignements spontanés anormaux ; ▶ œdème pulmonaire.

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Examen physique d’un patient susceptible d’être atteint de paludismeVérifiez s’il a de la fièvre, c’est-à-dire si sa température corporelle axillaire est ≥ 37,5 °CExaminez le patient pour rechercher une pâleur, en particulier chez les enfants et les femmes enceintesExaminez le patient pour rechercher des manifestations d’une éventuelle maladie grave (voir Unité d’apprentissage n° 4).Un diagnostic rapide et précis du paludisme fait partie d’une prise en charge efficace de la maladie et permettra un traitement approprié des patients tout en réduisant l’usage inapproprié des antipaludiques. Il est important dans tout environnement que le niveau de sensibilité du diagnostic du paludisme soit élevé, en particulier pour les catégories de population vulnérables, comme les enfants, chez qui la maladie peut être fatale. Un niveau élevé de spécificité du diagnostic peut améliorer le diagnostic différentiel d’une maladie fébrile et réduire la consommation inutile des médicaments ainsi que l’usage abusif des médicament antipaludiques.

Le diagnostic empirique du paludisme peut appliquer des critères cliniques, mais un test parasitaire est indispensable pour confirmer le diagnostic d’infection palustre.

Diagnostic clinique du paludismeLes signes et les symptômes du paludisme ne sont pas propres à cette maladie, ceci signifie que de nombreuses autres infections peuvent provoquer des signes et des symptômes identiques à ceux du paludisme. D’un point de vue clinique, le paludisme est suspecté principalement sur la base d’un accès ou d’un antécédent de fièvre dans les endroits où le malade a pu être exposé à l’infection. Le diagnostic clinique du paludisme simple ne se justifie que lorsqu’un test de diagnostic n’est pas disponible. Les présentes recommandations de l’OMS dans ces situations sont :

▶ dans un contexte caractérisé par un faible risque palustre, le diagnostic clinique d’un cas de paludisme simple doit être basé sur la possibilité d’exposition à l’infection et sur un antécédent de fièvre au cours des trois jours précédents, en l’absence de signes d’autres maladies graves ;

▶ dans un contexte caractérisé par un risque palustre élevé, le diagnostic clinique doit être basé sur un antécédent de fièvre au cours des dernières 24 heures et/ou sur la présence d’une anémie, pour laquelle une pâleur palmaire semble être le signe le plus fiable chez le jeune enfant, en l’absence signes d’autres maladies graves.

B. Diagnostic parasitologique

Toute suspicion de paludisme basée sur des signes cliniques doit être confirmée par un diagnostic parasitologique. Celui-ci est recommandé dans tous les cas de suspicion de paludisme quel que soit le contexte de transmission. Le diagnostic parasitologique présente les avantages suivants :

a. il permet une meilleure prise en charge des malades dont le diagnostic parasitologique est positif, car il renforce la certitude que la cause de la maladie est le paludisme ;

b. il permet d’identifier les sujets n’ayant pas le paludisme, pour lesquels un autre diagnostic doit être posé ;

c. il évite l’administration inutile d’antipaludiques, ce qui réduit la fréquence des effets indésirables et des interactions médicamenteuses ;

d. il permet de confirmer les échecs thérapeutiques ; e. il améliore le dépistage et la notification des cas.


Les deux principales méthodes de diagnostic parasitologique sont l’examen au microscope optique et les tests de diagnostic rapide (TDR). Pour la prise en charge d’un nouvel épisode de fièvre, l’examen microscopique et les TDR dont la qualité est assurée sont équivalents en termes de performance pour diagnostiquer le paludisme simple. En outre, le diagnostic moléculaire (comme la réaction d’amplification en chaîne par polymérase/PCR) est généralement utilisé dans les contextes de recherche, et pour la surveillance dans les zones où le paludisme est en voie d’élimination. Les tests sérologiques du paludisme n’ont pas de place dans la prise en charge des patients fébriles.

Recommandations de l’OMS relatives au diagnostic parasitologiqueVoici les recommandations de l’OMS sur le diagnostic du paludisme1 : ▶ Une confirmation parasitologique rapide par examen microscopique ou par TDR est

recommandée avant de commencer le traitement chez tous les malades pour lesquels il y a suspicion de paludisme.

▶ Un traitement reposant uniquement sur une suspicion clinique de paludisme ne doit être envisagé que si le diagnostic parasitologique n’est pas possible.

Le diagnostic parasitologique doit pouvoir être réalisé rapidement (moins de 2 heures) après l’examen clinique du malade. Si ce n’est pas possible, le patient doit être traité sur la base du diagnostic clinique.

Dans les contextes où la transmission est faible à modérée et/ou instable, ce qui est le cas de nombre de zones urbaines en Afrique et de la saison de faible transmission dans les zones où le paludisme est saisonnier, les agents de santé doivent être formés à l’identification, grâce à l’anamnèse, des patients qui ont déjà été exposés au risque de paludisme avant de demander que soit effectué un test parasitologique.

Identification des espèces plasmodiales : dans les zones où deux espèces plasmodiales ou davantage sont fréquentes, l’examen microscopique ou certains TDR peuvent permettre d’identifier l’espèce. Lorsque le paludisme P. falciparum et les autres types de paludisme coexistent et surviennent couramment sous la forme d’infection par une seule espèce, on recommande d’utiliser des TDR associés qui détectent toutes les espèces et distinguent le paludisme P. falciparum et les autres types de paludisme si l’examen microscopique n’est pas possible.

Dans les régions sujettes aux épidémies, on doit pouvoir disposer de moyens de diagnostic de bonne qualité, non seulement pour la prise en charge, mais aussi pour la surveillance, par exemple pour enquêter sur une hausse inattendue des cas de fièvre. Pendant les épidémies et les enquêtes de terrain, les TDR présentent l’avantage de permettre la détection et le traitement immédiat des cas positifs de paludisme. Lorsque le taux de positivité est très faible, il devient difficile de maintenir l’intérêt et les compétences des microscopistes ainsi que de préserver leur capacité à mettre en œuvre un système efficace de gestion de la qualité reposant sur une contre-vérification des frottis sanguins (problèmes de sensibilité).

Dans les situations d’urgence complexes, l’utilisation des TDR présente plusieurs avantages logistiques et pratiques par rapport à l’examen microscopique : déploiement rapide sur le terrain, moins de formation nécessaire par rapport à la microscopie, pas besoin d’alimentation 1. Directives pour la prise en charge du paludisme. Seconde édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève. http : //www.who.

int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.htm

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électrique, résultats immédiatement disponibles pour le traitement des cas positifs sur le terrain et possibilité de dépister davantage de cas. Cependant, si le patient a déjà reçu un traitement antipaludique, il est recommandé de pratiquer un examen microscopique d’un frottis sanguin afin de déceler un possible échec thérapeutique.

Examen microscopique de base S’il est correctement effectué, l’examen microscopique présente un niveau élevé de sensibilité et de spécificité. Il permet en outre de quantifier les plasmodies et d’identifier les espèces responsables de l’infection. Il est bon marché et considéré comme la référence « talon » à laquelle il convient de mesurer la sensibilité et la spécificité des autres méthodes. Un microscopiste chevronné est capable de détecter des parasites asexués à des densités inférieures à 10 par microlitre (μl) de sang, mais, dans des conditions de terrain classiques, la limite de sensibilité est d’environ 100 parasites par μl.

Types de colorationsDe nombreuses colorations ont été mises au point pour déceler les plasmodies. La coloration de Romanowsky qui colore le noyau en rouge et le cytoplasme en bleu s’est révélée la plus adaptable et la plus fiable au quotidien.

La coloration de Giemsa, qui est une coloration de Romanowsky à base d’alcool, constitue la référence. C’est la coloration la plus fréquemment utilisée et la meilleure pour le diagnostic standard car elle peut être appliquée à la goutte épaisse comme au frottis mince, elle reste stable durant le stockage et la qualité de sa coloration est constante et reproductible sur toute une gamme de températures.

La coloration de Field, la coloration aqueuse la plus couramment utilisée, est une bonne méthode pour colorer les gouttes épaisses, mais elle n’est pas adaptée aux frottis minces. La coloration de Field présente l’avantage d’agir rapidement. Elle est utile dans les laboratoires où la charge de travail est importante, mais des résultats variables peuvent être obtenus lors d’une utilisation standard, ce qui en freine l’application étendue. Parmi les autres colorations, on peut citer la solution de coloration de Leishman qui utilise du méthanol comme solvant et se révèle par conséquent utile pour colorer les frottis minces. La coloration de Wright peut servir si l’on a besoin de résultats rapides, mais elle n’est pas optimale pour les parasites sanguins.

Les gouttes épaisses est une technique plus sensible pour détecter la présence de parasites, et les frottis sanguins peuvent donner davantage de détails permettant de déterminer l’espèce, mais cela nécessite un microscopiste compétent. S’il n’y a pas de microscopiste expérimenté, il faut utiliser un TDR.

Examen des lames▶ Les frottis minces et les gouttes épaisses colorés au Giemsa forment la base du diagnostic

microscopique du paludisme. ▶ Avant de commencer le décompte des parasites, on examine 100 champs d’une goutte épaisse

à un grossissement de 700 (équivalent à 0,25 μl de sang) pour établir la présence de parasites et déterminer leur espèce. Si le diagnostic de l’espèce est incertain, il faut examiner 100 autres champs pour identifier une éventuelle infection mixte.

▶ On n’examine généralement pas des frottis minces pour diagnostiquer le paludisme chez un


patient sauf si l’on rencontre des problèmes techniques avec la goutte épaisse (perte pendant la coloration, auto-fixation, illisible pour tout autre raison), lorsque la confirmation de l’espèce est difficile ou incertaine avec la goutte épaisse ou lorsque la densité parasitaire est très élevée. Il faut examiner le frottis mince jusqu’à identifier la présence et l’espèce des parasites, ou avoir examiné au moins 800 champs avant de déclarer la lame négative.

▶ La limite de détection par des microscopistes expérimentés est généralement de 10 à 20 parasites par μl de sang. Par conséquent, une lame négative n’exclut pas la possibilité que le sang du malade contienne des parasites du paludisme. Si l’on obtient un résultat négatif, il convient de répéter l’examen quelques heures plus tard.

a b c d

e f g h

Figure 3.1 Apparence au microscope de différents stades des trophozoïtes (a-d), des schizontes (e, f), des gamétocytes femelles (g) et mâles (h) de P. falciparum

Densité parasitaire

La connaissance du degré de parasitémie peut être utile pour le diagnostic et le pronostic du paludisme P. falciparum tant simple que grave ; elle permet aussi de suivre les changements produits par le traitement. Outre le diagnostic définitif du paludisme et le diagnostic différentiel des espèces plasmodiales, l’examen microscopique permet de déterminer le nombre de parasites par unité de volume de sang.

Méthodes de quantification des parasites du paludisme dans les gouttes épaisses

Parasites par microlitre (μl)Voici une méthode pratique qui présente un degré de fiabilité satisfaisant. Elle repose sur le nombre de parasites par μl de sang dans une goutte épaisse, qu’on évalue par rapport à un nombre prédéterminé de leucocytes. La norme est de 8 000 leucocytes par μl. Malgré les imprécisions dues aux variations du nombre de leucocytes selon les individus en bonne santé et aux variations encore plus grandes chez les individus malades, cette norme permet des comparaisons intéressantes. Avant de commencer la quantification, il convient d’examiner l’équivalent de 0,25 μl de sang (100 champs, avec un oculaire de 7x et un objectif à immersion dans l’huile de 100x) dans la goutte épaisse afin de déterminer les espèces et les stades parasitaires. On calcule ensuite la densité parasitaire selon la méthode suivante :

Compter les parasites et les leucocytes séparément, à l’aide de doubles compteurs manuels.

i. Si, après avoir dénombré 200 leucocytes, on compte 100 parasites asexués ou plus ont été identifiés, enregistrer les résultats sur la fiche, et noter le nombre de parasites pour 200 leucocytes.

ii. Si, après avoir dénombré 200 leucocytes, on compte 99 parasites asexués ou moins, continuer de compter jusqu’à avoir dénombré 500 leucocytes et noter le nombre de parasites pour 500 leucocytes.

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Dans chaque cas, le nombre de parasites dénombrés par rapport au nombre de leucocytes peut être converti en nombre de parasites par μl grâce à la formule simple suivante :

Densité parasitaire (parasites par μl) =nombre de parasites dénombrés x 8 000

nombre de leucocytes dénombrés

Cela signifie que si l’on dénombre 200 leucocytes, les parasites sont multipliés par 40, et si l’on dénombre 500 leucocytes, les parasites sont multipliés par 16. S’il aperçoit des gamétocytes, le microscopiste doit le noter, mais il ne doit pas les comptabiliser. Il est rare de pouvoir différencier de manière suffisamment précise les gamétocytes de P. vivax et de P. malariae des parasites asexués.

Le système plusLe « système plus » est une méthode ancienne simplifiée permettant d’énumérer les parasites dans des gouttes épaisses. Cependant, cette méthode est moins précise pour déterminer la densité parasitaire dans des gouttes épaisses et elle n’est par conséquent plus recommandée. Elle indique la densité parasitaire relative à l’aide d’un code de plus allant de un à quatre : ▶ + = 1 à 10 parasites pour 100 champs microscopiques de la goutte épaisse à l’objectif à

immersion ; ▶ ++ = 1 à 100 parasites pour 100 champs microscopiques de la goutte épaisse à l’objectif à

immersion ; ▶ +++ = 1 à 10 parasites par champ microscopique de la goutte épaisse à l’objectif à immersion ; ▶ ++++ = >10 parasites par champ microscopique de la goutte épaisse à l’objectif à immersion.

Ce système ne doit être utilisé que lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer de décompte plus précis par μl de sang.

Avantages de la microscopie optique ▶ coûts directs faibles dans les zones où la rotation des patients est élevée, si l’on dispose de

l’infrastructure nécessaire au maintien du service ; ▶ sensibilité et spécificité élevées pour l’identification des espèces et des stades parasitaires,

à condition que celle-ci soit pratiquée par un personnel formé ; ▶ différenciation des diverses espèces plasmodiales et des stades parasitaires ; ▶ détermination de la densité parasitaire ; ▶ permet le diagnostic de nombreuses autres affections, comme (en goutte épaisse) la

trypanosomiase, la leucémie, la leucocytose, l’éosinophilie et (en frottis mince) divers types d’anémie comme l’anémie hypochrome ou macrocyte.

Limites de la microscopie optique ▶ nécessité d’une formation/recyclage suffisante et d’un encadrement du personnel de

laboratoire ; ▶ alimentation électrique requise ; ▶ temps nécessaire à une interprétation fiable ; ▶ nécessité de maintenir l’assurance et le contrôle de la qualité des services de laboratoire.


Tests de diagnostic rapide

Les tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme permettent de déceler les antigènes spécifiques issus des stades sanguins des parasites du paludisme. La présence de l’antigène est indiquée par une ligne de résultat sur une bande de nitrocellulose. Les TDR constituent un support utile pour un diagnostic clinique du paludisme et une solution de remplacement valable à l’examen microscopique pour le diagnostic clinique du paludisme simple, en particulier en l’absence de services de microscopie de qualité. La sensibilité et la spécificité des TDR pour détecter le paludisme à falciparum et vivax sont comparables à celles de la microscopie de champ.

Les TDR sont couramment utilisés dans de nombreux pays pour le diagnostic du paludisme. Ils permettent d’améliorer le diagnostic et l’usage rationnel des antipaludiques, et contribuent à la qualité des soins car ils permettent d’exclure le paludisme chez les malades fébriles dont la maladie a une autre cause. Les TDR se présentent sous différentes formes : bandelettes, cartes et cassettes, les dernières étant les plus utilisées en raison de leur facilité d’emploi.

Mécanisme d’action des tests de diagnostic rapideIl existe différents types de TDR du paludisme, mais les principes sont globalement identiques pour tous. Pour les tests, on utilise du sang total, généralement prélevé par ponction digitale.

Les TDR sont des épreuves de détection d’antigène immunochromatographiques à flux latéral, reposant sur la capture d’anticorps marqués avec un colorant afin de produire une bande visible sur un film de nitrocellulose. Dans le cas des TDR du paludisme, l’anticorps marqué se lie à l’antigène du parasite et le complexe résultant est capturé sur un film par une bande d’anticorps lié qui formera une ligne visible par précipitation. Une ligne de contrôle donne des informations sur l’intégrité du conjugué d’anticorps marqué par un colorant, mais ne confirme pas que le TDR puisse détecter l’antigène parasitaire.

Certains TDR ne mettent en évidence qu’une seule espèce, P. falciparum. D’autres détectent cette espèce en combinaison avec une ou plusieurs des trois autres espèces qui parasitent l’homme (P. vivax, P. ovale et P. malariae), d’autres encore détectent toutes ces espèces. Les TDR disponibles dans le commerce ciblent la protéine-2 riche en histidine (HRP2) de Plasmodium falciparum, la lactate déshydrogénase de plasmodium (pLDH) et/ou l’aldolase (commun à toutes les espèces de paludisme). Différentes variantes de pLDH peuvent être présentes dans les TDR disponibles dans le commerce : pLDH-Pan (commun à toutes les espèces de paludisme), pLDH-Pf (présent uniquement dans P. falciparum), pLDH-Pv (présent uniquement dans P. vivax) et pLDH-Pvom (présent dans toutes les espèces sauf P. falciparum).

TDR spécifique au P. falciparumIl s’agit d’un test de capture d’antigènes à l’aide d’un anticorps monoclonal contre la HRP2 du P. falciparum. Il sert à confirmer le paludisme à falciparum et aussi à l’exclure en cas de fièvre inexpliquée, indiquant ainsi la nécessité de rechercher d’autres causes possibles. Ce test présente un inconvénient potentiel : l’antigène en circulation peut être décelable pendant 2 à 3 semaines après l’élimination des parasites viables. Un résultat de test positif n’indique donc pas toujours la présence d’une infection active, mais il appuie le diagnostic du P. falciparum simple si le malade n’a pas reçu de traitement antipaludique dans les semaines qui précèdent. Si le malade a déjà reçu un traitement avec un antipaludiques, l’examen microscopique d’une goutte épaisse est recommandé pour l’analyse d’un possible échec thérapeutique.

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L’ exemple (figure 3.2) montre à quoi ressemble la ligne de résultat d’un test positif pour P. falciparum. L’ absence de ligne de contrôle indique que le test est invalide et que l’on ne doit pas en tenir compte. Il faut procéder à un nouveau TDR.

TDR combinéIl s’agit d’un test de capture d’antigènes, sous forme de cassette, qui utilise des anticorps monoclonaux ciblant les antigènes de P. falciparum (HRP2 ou pLDH-Pf) et les antigènes des autres espèces de parasites (aldolase, pLDH-Pan, pLDH-Pv ou pLDH-Pvom) ; ceux-cipeuvent se présenter sous diverses combinaisons. L’ élimination du pLDH prend 5 à 6 jours, soit nettement moins que celle de HRP2.

Guide d’interprétation des résultats des TDR Pf génériques pour le paludisme

RÉSULTAT NÉGATIF

RÉSULTATS POSITIFS

Remarque: Recommencer le test en utilisant un nouveau TDR si aucune ligne de contrôle n’apparaît.

RÉSULTATS INVALIDES

Position des lignes

Ligne de contrôle Ligne de test

Note : Le test est positif même si la ligne de test est très fine.

Pas de ligne de contrôle

Plasmodium falciparum

Figure 3.2 TDR Pf générique pour le paludisme à P. falciparum

Figure 3.3 TDR Pf-Pan pour le paludisme à P. falciparum

P. falciparum Autre type de paludisme (P. vivax, P. ovale, P. malariae ou infection mixte)

Négatif

Recommencer le test en utilisant un nouveau TDR si aucune ligne de contrôle n’apparaît.

Position des lignes

Note : Le test est positif même si la ligne dans la fenêtre de test est très fine.

Guide d’interprétation des résultats des TDR Pf-Pan génériques pour le paludisme

RÉSULTAT NÉGATIF

RÉSULTATS POSITIFS

RÉSULTATS INVALIDES

Ligne de contrôle C

Ligne de test T2

Ligne de test T1

Pas de ligne de contrôlePas de ligne de contrôle

P. falciparum Monoinfection à P. falciparum ou infection mixte


L’ exemple proposé (figure 3.3) montre l’aspect d’une ligne de résultat d’un test confirmant la positivité au P. falciparum, la positivité à un autre type de paludisme ainsi que la positivité au paludisme P. falciparum/plusieurs espèces. L’ absence de ligne de contrôle indique que le test est invalide et l’on ne doit pas en tenir compte. Il faut procéder à un nouveau TDR.

Les TDR sont sensibles à l’exposition à de fortes températures et nécessitent de bonnes conditions de transport et de stockage. Là où un grand nombre de tests sont effectués chaque jour, les tests de diagnostic rapide (TDR) reviennent généralement plus cher que l’examen microscopique.

Avantages du TDR ▶ offre une rapidité d’obtention des résultats, qui permet un traitement immédiat sur le terrain ; ▶ présente des exigences moindres en matière de formation et de personnel spécialisé ; ▶ ne nécessite pas d’électricité ; ▶ conforte la confiance que le malade a dans le diagnostic et les services de santé en général.

Limites du TDR ▶ Il s’agit d’un test qualitatif qui ne donne qu’un résultat positif ou négatif ; ▶ l’incapacité, dans le cas de certains TDR, de distinguer une nouvelle infection d’une infection

traitée récemment et avec efficacité ; elle est due à la persistance de certains antigènes cibles (par exemple la HRP2) dans le sang 1 à 3 semaines après un traitement efficace ;

▶ une sensibilité imprévisible sur le terrain, mais on peut atténuer cet inconvénient en étant très méticuleux lors des achats et des tests et en veillant également à ce que les conditions de transport et de stockage soient satisfaisantes. L’ OMS facilite les essais portant sur les lots avant déploiement sur le terrain.

Réaction en chaîne par polyméraseLa réaction en chaîne par polymérase (Polymerase Chain Reaction ou PCR) utilise des enzymes pour reproduire en masse et amplifier une portion d’un brin d’acide désoxyribonucléique (ADN) afin de faciliter l’analyse, par exemple pour rechercher certains gènes. Cette technique peut être utilisée dans des situations particulières, notamment pour identifier des espèces morphologiquement similaires (P. malariae et P. knowlesi), pour tester l’efficacité à distinguer les primo-infections des rechutes et des recrudescences, et pour le dépistage de la population lors de projets spéciaux d’élimination ou d’endiguement de la maladie. Elle n’est actuellement pas indiquée pour la pratique clinique quotidienne.

3.1.2 Traitement du paludisme à falciparum simple L’ objectif du traitement du paludisme simple est de guérir l’infection, c’est-à-dire éliminer de l’organisme les parasites qui ont provoqué la maladie. Cela permet de prévenir la progression vers une forme grave de la maladie et d’éviter un surcroît de morbidité résultant d’un échec thérapeutique. En termes de santé publique, le traitement a pour but de réduire la transmission à d’autres personnes, c’est-à-dire de réduire le réservoir infectieux et d’éviter l’apparition et la propagation d’une résistance aux antipaludiques.

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2. Directives pour le traitement du paludisme. Seconde édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève. http : //www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html


Pour améliorer le résultat du traitement et éviter qu’une résistance aux monothérapies se développe, l’OMS recommande une combinaison d’antipaludiques pour le traitement du paludisme à falciparum.2

Ces combinaisons thérapeutiques consistent à administrer simultanément au moins deux schizontocides sanguins ayant des mécanismes d’action différents, c’est-à-dire agissant sur des cibles indépendantes dans le parasite. Elles reposent sur un double principe :

▶ une combinaison médicamenteuse est souvent plus efficace qu’une monothérapie ; ▶ dans les cas rares où un hématozoaire mutant résistant à l’un des médicaments apparaîtrait

spontanément au cours de l’infection, il serait éliminé par l’autre médicament, ce qui empêche ou retarde l’émergence d’une résistance. Le traitement du paludisme simple consiste en (a) des antipaludiques efficaces, (b) des traitements auxiliaires et (c) des conseils avisés.

A. Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA)

Il s’agit de combinaisons dans lesquelles l’un des médicaments est l’artémisinine ou l’un de ses dérivés (artésunate, artéméther, dihydroartémisinine). Les artémisinines entraînent une clairance parasitaire rapide et la prompte disparition des symptômes. Comme l’artémisinine et ses dérivés sont rapidement éliminés, un traitement de 7 jours est nécessaire lorsqu’ils sont administrés seuls ou en association avec des produits dont l’élimination est également rapide (tétracyclines, clindamycine). La durée de ce traitement peut être réduite si l’on associe les artémisinines à des antipaludiques à élimination lente. Plusieurs tests ont démontré que les combinaisons thérapeutiques sont plus efficaces que les monothérapies.

Contrairement à d’autres groupes d’antipaludiques, les artémisinines ont des effets marqués à tous les stades du parasite, dont la viabilité décroît rapidement après le début du traitement. Les artémisinines ont des effets gamétocytocides sur P. falciparum, ce qui peut contribuer à réduire la transmission. Ils existent sous forme de formulations à dose fixes ou de thérapies co-administrées.

Artéméther + luméfantrineCes produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés dispersibles ou ordinaires contenant 20 mg d’artéméther et 120 mg de luméfantrine.

Dose thérapeutique : Le traitement recommandé consiste à administrer 6 doses sur 3 jours. Le schéma posologique est basé sur le nombre de comprimés par dose calculé selon des tranches de poids prédéterminées (5-14 kg : 1 comprimé ; 15-24 kg : 2 comprimés ; 25-34 kg : 3 comprimés ; > 34 kg : 4 comprimés) deux fois par jour pendant 3 jours. Par rapport au poids corporel, cette posologie correspond respectivement à 1,7 et 12 mg/kg d’artéméther et de luméfantrine par dose, administrés deux fois par jour pendant 3 jours, la marge thérapeutique étant de 1,4-4 mg/kg pour l’artéméther et de 10-16 mg/kg pour la luméfantrine.

L’ avantage de cette formulation réside dans le fait que la luméfantrine n’est pas disponible en monothérapie et n’a jamais été utilisée seule pour le traitement du paludisme. L› absorption de la luméfantrine est renforcée par l’administration concomitante de matières grasses. Il est donc


préférable de prendre cette CTA immédiatement après un repas ou une boisson contenant au moins 1,2 g de matières grasses, notamment les deuxième et troisième jours du traitement. Il existe maintenant une formulation pédiatrique constituée de comprimés dispersibles aromatisés qui permettent d’administrer cette CTA plus facilement au jeune enfant.

Artésunate + amodiaquineCes produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés contenant respectivement 25/67,5 mg, 50/135 mg ou 100/270 mg d’artésunate et d’amodiaquine. Des plaquettes en comprimés séparés (blisters), respectivement dosées à 50 et 153 mg d’artésunate et d’amodiaquine base, sont également disponibles.

Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’artésunate et de 10 mg/kg/jour d’amodiaquine une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2-10 mg/ kg/jour pour l’artésunate et de 7,5-15 mg/kg/jour pour l’amodiaquine.

Cette formulation ne s’est révélée suffisamment efficace que lorsque les taux de guérison à 28 jours obtenus avec l’amodiaquine administrée en monothérapie dépassent 80 %. Il est probable que la résistance s’aggrave du fait que les monothérapies par la chloroquine et l’amodiaquine sont encore disponibles. Les programmes de pharmacovigilance prospectifs devront fournir de plus amples informations sur l’innocuité de la formulation artésunate plus amodiaquine.

Artésunate + méfloquineCette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés, présentés dans des blisters, contenant les uns 50 mg d’artésunate et les autres 250 mg de méfloquine base.

Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg d’artésunate administrée une fois par jour pendant 3 jours et de 25 mg de méfloquine fractionnés sur 2 jours à raison de 15 mg/kg et de 10 mg/kg ou sur 3 jours à raison de 8,3 mg/kg/jour. La marge thérapeutique est de 2-10 mg/kg/dose/jour pour l’artésunate et de 7–11 mg/kg/dose/jour pour la méfloquine.

L’ administration de méfloquine est associée à une incidence accrue des nausées, des vomissements, des vertiges, de la dysphorie et des troubles du sommeil, mais ces effets sont rarement débilitants ; lorsque cette CTA a été déployée, elle a été bien tolérée.

Artésunate + sulfadoxine-pyriméthamineCette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés contenant les uns 50 mg d’artésunate et les autres 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine.3

Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’artésunate administrée une fois par jour pendant 3 jours avec une prise unique de sulfadoxine-pyriméthamine (25 mg/1,25 mg) le premier jour, la marge thérapeutique étant de 2-10 mg/kg/jour pour l’artésunate et de 25-70/1,25-3,5 mg/kg pour la sulfadoxine-pyriméthamine.

3. Un médicament analogue dont les comprimés contiennent 500 mg de sulfalène et 25 mg de pyriméthamine est considéré comme équivalent à la sulfadoxine-pyriméthamine.

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Cette formulation ne s’est révélée suffisamment efficace que lorsque les taux de guérison par la sulfadoxine-pyriméthamine seule à 28 jours dépassent 80 %. Il est probable que la résistance s’aggrave du fait que la sulfadoxine-pyriméthamine, le sulfalène + pyriméthamine et le cotrimoxazole (triméthoprime + sulfaméthoxazole) sont encore largement utilisés.

Dihydroartémisinine plus pipéraquineCes produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés contenant 40 mg de dihydroartémisinine et 320 mg de pipéraquine.

Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour de dihydroartémisinine et de 18 mg/kg/jour de pipéraquine administrée une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2-10 mg/kg/jour pour la dihydroartémisinine et de 16-26 mg/kg/jour pour la pipéraquine.

B. Traitement auxiliaire du paludisme simple

▶ Recours aux antipyrétiques : La fièvre est l’une des caractéristiques principales de l’accès palustre. Elle est associée à des vomissements et des crises convulsives, et provoque un grand inconfort. Pour combattre la fièvre, on peut utiliser du paracétamol et, si nécessaire, éponger le corps du malade avec une compresse tiède humectée. Le paracétamol à raison de 15 mg/kg administrés à intervalles de 4 heures s’est révélé efficace. L’ ibuprofène (5 mg/kg) peut également être utilisé. Une analyse systématique de plusieurs essais contrôlés randomisés n’a pas révélé d’effet néfaste dû à l’utilisation d’antipyrétiques. Par conséquent, leur emploi est encouragé en particulier chez les enfants qui sont sujets aux crises convulsives.

▶ Recours aux anti-émétiques : Les vomissements sont fréquents lors des accès palustres et on prescrit souvent des anti-émétiques, mais il n’existe aucune étude sur leur efficacité.

▶ Prise en charge des convulsions : Des convulsions généralisées sont plus fréquentes chez l’enfant présentant un accès palustre à P. falciparum que dans les autres types de paludisme. Au cours de la crise convulsive, il faut maintenir les voies respiratoires dégagées et administrer des anticonvulsivants (paraldéhyde en intramusculaire ou benzodiazépine par voie rectale ou parentérale). Des crises convulsives répétées sont le signe d’un paludisme grave.

C. Suivi/éducation à la santéÀ tous les niveaux, depuis l’hôpital jusqu’à la population, l’éducation est essentielle pour optimiser le traitement antipaludique. Des directives claires rédigées dans la langue utilisée localement, des affiches, des panneaux muraux, des vidéos et autres matériels pédagogiques, des campagnes de sensibilisation du grand public, l’éducation des vendeurs et autres dispensateurs à qui l’on fournira des matériels d’information : tout cela peut améliorer la connaissance qu’a la population du paludisme et contribuer à ce que les prescriptions et l’observance du traitement soient plus satisfaisantes et que les malades soient effectivement transférés si cela est nécessaire. En outre, on pourra ainsi réduire au minimum l’administration inutile d’antipaludiques.

Les prescripteurs, les vendeurs et les prestataires de services doivent donc fournir au patient une explication claire et compréhensible sur la façon d’utiliser les médicaments.

Des concepts tels que la prise en charge du paludisme dans la communauté doivent être expliqués aux malades et à ceux qui s’en occupent pendant les visites de suivi.


3.1.3 Prise en charge des échecs thérapeutiques4

L’ échec thérapeutique est l’impossibilité d’éliminer la parasitémie palustre, en remédiant ou non aux symptômes cliniques, malgré l’administration d’un traitement antipaludique complet. Alors que la pharmacorésistance peut conduire à un échec thérapeutique, tous les échecs thérapeutiques ne sont pas dus à une pharmacorésistance.

On entend par résistance aux antipaludiques la capacité qu’a une souche de plasmodie de survivre et/ou de se multiplier malgré l’administration et l’absorption d’un antipaludique pris à la dose normalement recommandée ou à une dose supérieure, mais dans les limites de tolérance du sujet, à condition que le médicament accède au parasite ou au globule rouge infesté pendant le temps nécessaire pour qu’il agisse.5,6 Les échecs thérapeutiques peuvent être dus à une pharmacorésistance, à une mauvaise observance du traitement, à une exposition insuffisante des plasmodies au médicament (résultant d’un dosage insuffisant, de vomissements ou de propriétés pharmacocinétiques inhabituelles chez le sujet) ou encore à l’utilisation de médicaments de mauvaise qualité.

Échec thérapeutique survenant dans les 14 premiers jours de traitementL’ arrivée des CTA a légèrement modifié l’approche de l’échec thérapeutique dans les environnements cliniques. En raison de l’efficacité des CTA, un échec thérapeutique survenant dans les 14 jours après le début d’un traitement par des CTA est très inhabituel. La majorité de ces échecs surviennent en effet après deux semaines. La récurrence d’un paludisme à P. falciparum peut résulter d’une réinfection ou d’une recrudescence (donc d’un échec thérapeutique). Chez un malade donné, on peut ne pas être en mesure de distinguer une recrudescence d’une réinfection, encore que si fièvre et parasitémie ne disparaissent pas, ou réapparaissent, dans les deux semaines qui suivent le début du traitement, on puisse effectivement considérer qu’il y a échec thérapeutique.

Dans la mesure du possible, un échec thérapeutique doit être confirmé parasitologiquement, de préférence par examen d’un frottis mince ou d’une goutte épaisse. Les tests basés sur la protéine-2 riche en histidine (HRP2) peuvent rester positifs plusieurs semaines après l’infection initiale, même sans recrudescence. Pour cela, le transfert du malade vers un centre de santé équipé d’un service de microscopie peut s’avérer nécessaire ; ce transfert peut également s’avérer nécessaire pour un traitement de deuxième intention. Il est important de déterminer à partir de ses antécédents si le malade a vomi le médicament antipaludique ou s’il n’est pas allé au bout du traitement. Les échecs thérapeutiques doivent être traités au moyen des médicaments antipaludiques de deuxième intention.

Échec thérapeutique après 14 jours de traitementLa récurrence d’une fièvre ou d’une parasitémie plus de deux semaines après le début du traitement peut être due soit à une recrudescence, soit à une nouvelle infection et le seul moyen de faire la distinction consiste à procéder à un génotypage par amplification génique (PCR). Cette technique n’est pas d’usage courant dans la prise en charge des malades. Il convient donc, afin de simplifier le déploiement des médicaments, de considérer que, d’un point de vue opérationnel,

5. OMS (1973). Chimiothérapie du paludisme et résistance aux antipaludiques : Rapport d’un groupe scientifique de l’OMS. Série de Rapports techniques n° 529, 1973.

6. Bruce-Chwatt LJ et al. Chimiothérapie du paludisme, deuxième édition révisée. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1986.

4. Adapté des Directives pour le traitement du paludisme. Deuxième édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève. http : //whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_fre.pdf

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tous les échecs thérapeutiques présumés survenant après deux semaines de traitement sont dus à une ré-infection, notamment en zone de forte transmission, et de les traiter au moyen de la CTA de première intention. Toutefois, la réadministration de méfloquine dans les 60 jours suivant un premier traitement peut induire un risque accru de séquelles neuropsychiatriques et, dans ce cas, on optera plutôt pour une combinaison sans méfloquine en deuxième intention.

Traitements antipaludiques de deuxième intention recommandésCompte tenu des données tirées de la pratique actuelle et du consensus du Groupe chargé de l’élaboration des directives, les traitements de deuxième intention suivants sont recommandés par ordre de préférence :

▶ une autre CTA dont l’efficacité est reconnue dans la région ; ▶ artésunate + doxycycline ou clindamycine ; ▶ quinine + tétracycline ou doxycycline ou clindamycine.

L’ utilisation d’une autre CTA a l’avantage de la simplicité et, lorsqu’elle est disponible, une combinaison fixe améliore l’observance. Les cures de quinine pendant 7 jours ne sont pas bien tolérées et l’observance du traitement risque de ne pas être satisfaisante.

3.2 Prise en charge des autres types de paludismeP. vivax, qui, par ordre d’importance, est la deuxième espèce plasmodiale responsable du paludisme chez l’homme, est l’espèce dominante en dehors de l’Afrique. Elle est répandue dans les zones d’endémie en Asie, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, au Moyen-Orient et en Océanie. Sur le continent africain, elle est rare, sauf dans la Corne de l’Afrique et pratiquement absente en Afrique de l’Ouest. P. malariae et P. ovale sont généralement moins courantes, mais elles sont présentes dans le monde entier, en particulier dans les zones tropicales d’Afrique. Seuls P. vivax et P. ovale forment des hypnozoïtes, stades parasitaires hépatiques qui peuvent entraîner de nombreuses rechutes des semaines ou des mois après la primo-infection. Une seule infection peut donc donner lieu à des accès palustres répétés.

3.2.1 Diagnostic des autres types de paludismeLes manifestations cliniques d’un paludisme simple sont trop peu spécifiques pour que l’on puisse déterminer cliniquement l’espèce en cause. Le diagnostic des autres types de paludisme repose sur l’examen microscopique ou sur des TDR associés suffisamment précis. Des marqueurs moléculaires ont été mis au point pour le génotypage des hématozoaires appartenant à l’espèce P. vivax afin de faciliter les études épidémiologiques et thérapeutiques, mais ils ne sont pas encore disponibles pour un usage clinique standard.

3.2.2 Traitement des autres types de paludisme simpleL’ objectif du traitement des infections à P. vivax est de guérir l’infection et d’éviter les rechutes en éliminant les hypnozoïtes du foie. P. vivax reste sensible à la chloroquine dans la plupart des régions du monde. Voici les médicaments recommandés ainsi que les directives pour le choix du traitement :


▶ Pour le paludisme dû au Plasmodium vivax sensible à la chloroquine (comme c’est le cas dans la plupart des zones où le P. vivax est répandu), la chloroquine par voie orale à raison de 25 mg par kg est bien tolérée et efficace. On administre une dose initiale de 10 mg par kg, puis de 5 mg par kg à 6 h, 24 h et 48 h ou, plus couramment, de 10 mg/kg le deuxième jour et 5 mg par kg le troisième. Il convient de l’associer à la primaquine, qui prévient les rechutes, à une dose de 0,25 mg de base par kg de poids corporel, à prendre au cours d’un repas une fois par jour pendant 14 jours chez les malades non carencés en G6PD. Toutefois, en Océanie et en Asie du Sud-Est, la dose de primaquine doit être de 0,5 mg par kg de poids corporel ;

▶ Il existe des preuves que l’amodiaquine, la méfloquine et la quinine permettent de traiter efficacement un paludisme à P. vivax chloroquino-résistant. Les CTA contenant de l’amodiaquine, de la méfloquine ou de la pipéraquine constituent le traitement de choix et sont recommandées de préférence à une monothérapie. Ces CTA doivent être administrées avec de la primaquine comme pour le paludisme causé par le vivax sensible à la chloroquine ;

▶ Pour les malades présentant une carence modérée en G6PD, on peut administrer de la primaquine à raison de 0,75 mg de base par kg de poids corporel une fois par semaine pendant 8 semaines. La primaquine ne doit pas être administrée chez les malades présentant une carence sévère en G6PD ;

▶ Là où les CTA ont été adoptées comme traitement de première intention contre le paludisme à falciparum, on peut également les utiliser contre le paludisme à vivax en combinaison avec la primaquine en vue d’une guérison radicale. La combinaison artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine fait exception car elle n’est pas efficace contre le paludisme à vivax dans de nombreuses régions.

Les infections provoquées par P. ovale et P. malariae sont considérées comme généralement sensibles à la chloroquine. En cas de rechute due à P. ovale, le traitement recommandé est identique à celui qui est administré pour obtenir la guérison radicale d’un paludisme à vivax, c’est-à-dire de la chloroquine et de la primaquine. P. malariae ne forme pas d’hypnozoïtes et, par conséquent, le traitement avec la chloroquine seule est suffisant.

La CTA est recommandée pour les infections mixtes à P. falciparum et à d’autres espèces. Un traitement de 14 jours de primaquine doit être administré pour les infections mixtes y compris à P. vivax et/ou P. ovale.

3.3 Exercises

3.3.1 Exercices cliniques

Exercice 3.1

a. Quel est le principal symptôme du paludisme ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Énumérer quelques-unes des manifestations cliniques du paludisme simple. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c. Quels sont les critères du diagnostic clinique du paludisme ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Exercice 3.2

a. Quels sont les avantages du diagnostic parasitologique du paludisme ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. À quels examens de laboratoire devrait-on procéder ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Exercice 3.3

Citez au moins trois causes de fièvre autres que le paludisme que vous envisageriez chez un enfant. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Exercice 3.4

a. Qui devrait recevoir un traitement antipaludique ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Quel médicament antipaludique donneriez-vous à un malade pour lequel le diagnostic du paludisme est confirmé ?

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c. Quel médicament antipaludique donneriez-vous à une femme enceinte présentant un paludisme simple au cours du premier trimestre de grossesse ?

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Exercice 3.5

a. Rédigez quatre messages essentiels que vous communiqueriez à un patient concernant la prise d’antipaludiques à domicile.

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b. Que feriez-vous dans le cas d’un enfant de deux ans qui revient vous voir parce que les symptômes persistent trois jours ou plus après le traitement antipaludique initial ?

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3.3.2 Études de cas

PATIENT A

L’ endroit : Un district rural dans une région où le paludisme à falciparum est endémique.

Le patient : Un garçon de cinq ans est amené au service ambulatoire de votre hôpital. Sa mère dit qu’il allait bien jusqu’à ce matin. Quand il s’est réveillé, il a dit qu’il se sentait fatigué et a refusé son petit-déjeuner. Il était chaud au toucher et sa mère lui a administré un demi-comprimé de paracétamol. À l’examen, vous constatez qu’il s’agit d’un enfant de 20 kg, bien nourri, éveillé, qu’il n’est pas pâle et que sa température axillaire est de 38,5 °C. Le reste de l’examen physique est normal.

Question 1 Que feriez-vous ?

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Question 2 L’ examen d’une goutte épaisse a révélé la présence de parasites P. falciparum asexués.

a. Quel traitement donneriez-vous à l’enfant ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Avec quel dosage ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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c. Par quelle voie d’administration ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 3 Que diriez-vous à la mère ?

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PATIENT B

L’ endroit : Un district rural dans une zone où le paludisme est endémique.

Le patient : Une fillette de 36 mois a de la fièvre depuis deux jours et mal à l’oreille depuis un jour. À l’examen, vous constatez que son état général est satisfaisant, qu’elle pèse 20 kg, que sa température est de 39,2 °C et que du pus s’écoule de son oreille gauche. Le reste de l’examen physique est normal. Le TDR révèle un résultat positif.

Question 1 Quel diagnostic poseriez-vous ?

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Question 2 Quel traitement prescririez-vous ?

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Question 3 Que vous a appris ce cas concernant le paludisme ?

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Question 4 Si le frottis sanguin avait été négatif pour le paludisme, auriez-vous donné un traitement

antipaludique ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PATIENT C

L’ endroit : Une localité rurale dans un pays où le paludisme à falciparum est endémique.

Le patient : Un garçon de 4 ans et demi n’a pris que du thé sans lait le matin. Il est plutôt calme et son corps est chaud. Sa mère lui donne un demi-comprimé de chloroquine. Au retour de l’école ce jour-là, il se sent apparemment bien. La chloroquine est arrêtée. Deux jours plus tard, dans la soirée, il a de la fièvre et il vomit. Sa mère lui donne à nouveau un demi-comprimé de chloroquine. Le lendemain matin, il refuse encore la nourriture, et présente une légère fièvre au toucher. Sa mère décide de l’amener au dispensaire.

Question 1La mère a-t-elle eu raison de lui administrer de la chloroquine ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 2Pourquoi ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 3Pourquoi l’enfant s’est-il senti mieux après la première dose de chloroquine ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4Que fera l’agent de santé au dispensaire ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 5 Le test de diagnostic avec un TDR détectant la HRP2 est positif.

Comment traiteriez-vous ce patient ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PATIENT D

L’ endroit : Un district urbain dans un pays où le paludisme est fortement endémique.

Le patient : Un garçon de 6 ans refuse de manger un matin. Il est plutôt calme et n’a pas de fièvre. Sa mère lui donne deux comprimés d’artéméther-luméfantrine (AL). Ce jour-là, en rentrant de l’école, il se sent apparemment bien. L’ AL est arrêté. Deux jours plus tard, dans la soirée, il a de la fièvre et il vomit. Sa mère lui donne alors deux comprimés d’AL. Le matin suivant, il refuse à nouveau de s’alimenter, et il présente une légère fièvre au toucher. Sa mère décide de l’amener au dispensaire.

Question 1a. La mère a-t-elle eu raison de lui donner de l’AL ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Pourquoi ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 2a. La mère a-t-elle bien fait d’arrêter le traitement après la première dose d’AL ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Pourquoi ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 3Que devrait faire l’agent de santé avec ce patient ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Objectifs pédagogiques : Les participants devront être capables...

l de définir le paludisme gravel d’analyser les interactions hôte-parasite qui contribuent à la

pathogénèse du paludisme gravel d’énumérer les facteurs déterminants du paludisme grave et de citer

les groupes à haut risque l de poser le diagnostic du paludisme grave à P. falciparum l d’énoncer les mesures d’urgence et les traitements auxiliaires ainsi que

les recommandations de suivi pour les patients atteints de paludisme présentant différents types de complications

l de décrire le schéma de chimiothérapie antipaludique recommandé pour le paludisme grave

4.1 Diagnostic du paludisme grave

4.1.1 Caractéristiques du paludisme grave à P. falciparum

Le paludisme grave à P. falciparum se caractérise par des signes de dysfonctionnement des organes vitaux. Il convient de procéder au diagnostic du paludisme grave à P. falciparum en présence de formes asexuées de P. falciparum sur un frottis mince lorsque le patient présente l’une des manifestations cliniques ou biologiques suivantes.


Prise en charge du paludisme grave

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Tableau clinique : ▶ altération de la conscience ou coma aréactif (échelle de coma de Glasgow < 11 pour les

adultes et échelle de coma de Blantyre < 3 pour les enfants – voir Annexe 1). Les hémorragies rétiniennes sont courantes chez les patients comateux infestés à P. falciparum ;

▶ prostration, c’est-à-dire faiblesse généralisée empêchant le patient de marcher ou de s’asseoir sans assistance (les enfants concernés sont incapables de se nourrir) ;

▶ convulsions multiples – plus de deux épisodes en 24 heures ; ▶ respiration profonde, détresse respiratoire (respiration acidosique) ; ▶ collapsus cardiovasculaire ou état de choc, tension artérielle systolique < 70 mm Hg chez

les adultes et < 50 mm Hg chez les enfants ; ▶ ictère avec signes de dysfonctionnement d’autres organes vitaux ; ▶ saignements spontanés anormaux ; ▶ œdème pulmonaire (respiration rapide avec râles bilatéraux aux bases pulmonaires).

Résultats de laboratoire : ▶ hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/litre ou < 40 mg/dl) ; ▶ acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/litre) ; ▶ anémie normocytaire sévère (hémoglobine < 5 g/dl, hématocrite < 15 %) ; ▶ hémoglobinurie ; ▶ hyperlactatémie (acide lactique > 5 mmol/litre) ; ▶ insuffisance rénale aiguë (créatinine sérique de 265 mmol/litre ou davantage).

À noter :

a) Chaque manifestation clinique individuelle est importante pour le diagnostic du paludisme grave à P. falciparum ;

b) Un patient peut présenter une seule complication ou toute combinaison des complications énumérées ci-dessus ;

c) Un patient présentant une ou plusieurs de ces complications peut très bien en développer d’autres ;

d) Il convient d’envisager sérieusement d’autres diagnostics possibles pour ce patient.

4.1.2 Groupes à risque pour le paludisme grave à P. falciparum

Toute infection à P. falciparum peut devenir grave si le traitement est retardé ou inadéquat. Cependant, les personnes qui sont exposées de manière répétée à P. falciparum développent une immunité partielle et courent moins le risque d’être atteintes par un paludisme grave à P. falciparum.

Les personnes courant le plus grand risque sont :

▶ les enfants dans les zones de forte endémie, surtout les enfants âgés de 6 mois à 5 ans ; ▶ les personnes de tout âge dans les zones de faible endémie ;

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▶ les résidents de zones où P. falciparum est peu ou pas du tout présent qui voyagent dans une région à forte transmission : il peut s’agir d’un déplacement à l’intérieur du pays ou dans un autre pays ;

▶ les personnes retournant dans une région de forte endémie après avoir vécu quelques années dans une zone où le paludisme à P. falciparum est absent ou peu répandu ;

▶ les femmes enceintes non-immunes (qui risquent de développer des complications spécifiques) ;

▶ les personnes déplacées dans leur propre pays, qui passent d’une région à faible transmission à une région à forte transmission ;

▶ les patients qui ont subi une splénectomie.

4.1.3 Diagnostic du paludisme grave à P. falciparum

Un diagnostic correct doit se fonder sur des antécédents complets, sur un examen physique et sur des analyses en laboratoire.

Il convient de procéder à un frottis mince et à l’examen d’une goutte épaisse, ou de chercher à détecter des antigènes du paludisme par un TDR, afin de mettre en évidence la présence de parasites asexués de P. falciparum.

Cependant, il convient de noter que :

▶ Il ne faut pas que l’attente des résultats d’un frottis mince retarde indûment le début du traitement : si les signes cliniques suggèrent fortement la présence d’un paludisme à P. falciparum, il est possible de commencer le traitement avant que les résultats ne soient disponibles ;

▶ Il arrive que les frottis sanguins soient négatifs alors même que le patient souffre d’un paludisme grave à P. falciparum. À la suite d’un résultat négatif, il convient de répéter le frottis sanguin toutes les six heures ;

▶ Il arrive que certains types de TDR (détection de HRP-2) restent positifs pendant environ un mois après qu’une infection aiguë a été traitée avec succès ;

▶ Un frottis sanguin positif ne prouve pas qu’un paludisme grave à P. falciparum soit la seule cause de la maladie grave. Il convient donc d’envisager d’autres causes possibles.

4.2 Physiopathologie du paludisme grave à P. falciparum

Lors de l’étude de cette section, il convient de garder à l’esprit que certains des facteurs et théories exposés ici sont bien établis, tandis que d’autres restent d’ordre spéculatif.

Après la lecture, il conviendra de discuter de la teneur de cette section avec les collègues du groupe, puis en session plénière. Énumérez les raisons pour lesquelles la compréhension de la physiopathologie facilite la détermination du traitement approprié.


4.2.1 Le mécanisme du paludisme

L’ infection palustre peut s’accompagner d’un large spectre d’effets, qui vont de l’infection complètement asymptomatique à la maladie mortelle. On estime que de nombreux facteurs influencent ses manifestations cliniques : certains de ces facteurs sont connus de manière avérée tandis que d’autres demeurent d’ordre spéculatif.

Facteurs connus pour influencer la gravité de la maladie lors d’une infection palustre▶ L’ espèce plasmodiale. P. falciparum est à l’origine de la quasi-totalité des cas de paludisme

grave, mais, plus couramment, il provoque aussi une maladie moins virulente ou une infection asymptomatique. Toutefois, il est de plus en plus largement admis que P. vivax est lui aussi susceptible de causer un paludisme grave ;

▶ L’ immunité de l’individu. Les adultes qui ont toujours vécu dans une zone endémique sont moins susceptibles d’être atteints d’une maladie grave que :

– les adultes qui visitent une région endémique pour la première fois ; – les jeunes enfants qui vivent dans la même zone d’endémie.▶ La grossesse, surtout la première et la deuxième ; ▶ La disponibilité de médicaments antipaludiques et leur efficacité ; ▶ Le degré de pharmacorésistance des parasites présents dans la région ; ▶ Le VIH/sida, surtout chez la femme enceinte ; ▶ Certaines pathologies génétiques héréditaires chez l’hôte humain ; par exemple, le trait

drépanocytaire, la ß-thalassémie et probablement un déficit en G6PD produisent un effet protecteur ;

▶ D’autres facteurs affectent peut-être la gravité de la maladie, bien que cela ne soit pas encore prouvé :

– la souche particulière de P. falciparum. Existe-t-il des souches plus virulentes que d’autres ? Certaines données suggèrent que c’est le cas, mais rien n’est véritablement prouvé ;

– l’âge auquel survient la première infection. Il est possible que les infections très précoces, survenant durant les trois premiers mois de la vie, lorsque les anticorps maternels protègent encore le nourrisson contre la multiplication des parasites ou de la maladie, entraînent une protection partielle, réduisant le risque de développer une maladie grave ;

– l’intensité de la transmission. Si la transmission est très intense, les premières infections des nourrissons auront tendance à intervenir au tout début de la vie. Certaines données montrent que l’évolution et la gravité de la maladie chez les enfants diffèrent suivant le schéma local de transmission ;

– d’autres différences entre les personnes. Des antigènes d’histocompatibilité spécifiques et des antigènes des leucocytes humains (HLA) de classe I et de classe II sont probablement associés à une protection contre le paludisme grave ;

– le degré de réaction de l’individu à une infection, c’est-à-dire le rythme et le degré de production de cytokines telles que le facteur de nécrose tumorale (TNF).

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4.2.2 Comment les parasites entraînent une maladie grave

Obstruction microvasculaire des organes vitauxLe paludisme à P. falciparum présente une caractéristique pathologique récurrente : la séquestration des globules rouges contenant des parasites en cours de maturation (schizontes, grands trophozoïtes) dans les capillaires et les veinules profonds. Ce phénomène se produit dans de nombreux organes et tissus, dont le cerveau, les poumons, le cœur, la moelle osseuse et les intestins. Il semble probable que cette séquestration contribue à des complications telles que l’altération de la conscience et l’acidose, via des mécanismes physiopathologiques que l’on ne cerne pas intégralement.

Certains patients qui ont survécu à un neuropaludisme en gardent des séquelles neurologiques, dont certaines correspondent à des anomalies qui ont été détectées grâce à une scanographie, mais dont la plupart se manifestent par des déficits neurologiques, une épilepsie ou des troubles subtils de l’apprentissage ou du comportement à long terme. La séquestration contribue à l’obstruction microvasculaire et l’obstruction mécanique entraîne une hypoxie. De plus, les parasites séquestrés, dont on sait qu’ils sont métaboliquement très actifs, peuvent absorber les substances vitales telles que le glucose, et en priver les cellules hôtes, par exemple les cellules du cerveau. Il arrive également que ces parasites dégagent des substances, comme de l’acide lactique ou des toxines, du fer libre et des radicaux libres d’oxygène toxiques, qui entraînent directement une atteinte locale aux tissus hôtes.

On pense que cette séquestration favorise également la concentration des schizontes dans les tissus vitaux. La rupture des schizontes peut alors stimuler la libération de grandes quantités de cytokines localement, qui produiront un effet localisé considérable, même si le niveau de cytokines dans la circulation générale n’est pas particulièrement élevé.

Il semble que la séquestration soit réservée à P. falciparum et n’intervienne pas dans une infection à P. vivax. À approximativement 12-14 heures de développement, les parasites de P. falciparum commencent à présenter une souche de protéine de haut poids moléculaire spécifique à cette variante – la protéine 1 (pfemp1) de la membrane érythrocytaire de Plasmodium falciparum – à la surface des globules rouges infestés, ce qui facilite leur adhésion à l’endothélium vasculaire. Cette souche de protéine est associée à des protubérances en forme de bouton (knob) sur la membrane érythrocytaire. Les hématies adhèrent progressivement à la paroi des veinules et les capillaires (cytoadhérence) des organes vitaux, entraînant une séquestration. On observe également la formation de « rosettes » par les hématies saines dans la microcirculation.

In vitro, une cellule parasitée peut attirer des hématies non parasitées qui adhèrent à sa surface pour former une rosette.

CytokinesIl est possible, même si ce n’est pas prouvé, qu’une production excessive de cytokines pro-inflammatoires soit responsable de la gravité de la maladie, au-delà de la fièvre. On sait que la cytokine TNF est sécrétée par l’individu en réaction au paludisme. De grandes quantités de TNF circulent en cas de paludisme grave à P. falciparum, surtout dans les cas mortels, et l’on sait que la TNF est capable de causer nombre des symptômes, signes et complications qui sont typiques du paludisme grave, à savoir le coma, l’hypoglycémie, l’acidose, l’anémie et un syndrome de détresse respiratoire. On a observé un ratio élevé de cytokines pro-inflammatoires sur les cytokines anti-inflammatoires dans des cas de paludisme grave à l’issue fatale.


4.2.3 Processus contribuant à certaines complications

Altération de la conscience ou comaOn estime que l’altération de la conscience, ou le coma (neuropaludisme), sont causés par la séquestration de parasites dans le cerveau. Toutefois, une obstruction complète de la circulation sanguine est peu probable, car il est rare que les survivants présentent un déficit neurologique permanent. D’autres processus peuvent être à l’origine d’une altération de la conscience ou d’un coma, ou y contribuer.

HypoglycémieL’ hypoglycémie peut être due à une production ou à une libération anormale de glucose dans le foie, et à une absorption accrue dans les tissus. Chez les enfants, outre le paludisme, l’hypoglycémie complique d’autres infections de l’enfance. Bien que l’hypoglycémie puisse se développer pendant n’importe quelle phase d’un jeûne prolongé, les mécanismes en jeu restent mal compris.

Un autre mécanisme conduisant à une hypoglycémie, qui a été observé surtout, mais pas exclusivement, chez les femmes enceintes, peut se développer pendant le traitement à la quinine, ou à la quinidine là où cette dernière est encore utilisée. Ces médicaments stimulent en effet la sécrétion d’insuline par le pancréas, laquelle peut conduire à une hypoglycémie.

ConvulsionsEn cas de convulsions, la perte de la conscience survient à la fois pendant les convulsions (phase ictale) et jusqu’à plusieurs heures après les convulsions (phase post-ictale). Les convulsions peuvent être dues à l’effet direct des parasites dans le cerveau ou aux désordres métaboliques

Figure 4.1 : Tissus du cerveau d’un patient décédé de neuropaludisme, avec séquestration microvasculaire d’hématies parasitées dans les capillaires et les petites veinules, et œdème périvasculaire modéré autour des vaisseaux plus importants.

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qui y sont associés, par exemple une hypoglycémie, une acidose grave, une hyponatrémie ou une hypoxie. Une température très élevée peut exacerber toutes ces causes de convulsions, voire déclencher elle-même des convulsions.

Pression intracrânienne élevéeLa majorité des enfants atteints de neuropaludisme ont une pression d’ouverture du liquide céphalorachidien élevée, indiquant une forte pression dans le cerveau et le canal rachidien. Cette pression peut varier dans le temps. Ce phénomène a également été observé chez les adultes. La cause de cette élévation de la pression intracrânienne n’est pas clairement établie, mais elle tient probablement en grande partie à un œdème cérébral. Parmi les autres facteurs y contribuant, on peut citer une augmentation de la masse des globules rouges séquestrés dans le cerveau, ainsi que la dilatation des vaisseaux dans le cerveau en réaction aux mécanismes déclenchés par la séquestration de parasites et par la rupture des schizontes. Dans la majorité des cas, l’élévation de la pression intracrânienne n’est pas la cause du coma ou du décès. Elle peut cependant jouer un rôle dans la pathogénèse ou affecter l’évolution de la maladie, mais selon des mécanismes qui ne sont pas encore compris.

AnémieL’ anémie est en partie due à la destruction des globules rouges qui contiennent les parasites. Plusieurs autres mécanismes peuvent accélérer le développement de l’anémie : les globules rouges non parasités sont détruits plus rapidement qu’en temps normal pendant un paludisme, et la moelle osseuse ne fonctionne pas correctement et ne peut pas les remplacer. L’ anémie s’aggrave par ailleurs en cas de saignements anormaux, d’une hémolyse intravasculaire ou d’une insuffisance rénale.

AcidoseL’ acidose est probablement imputable à une pénurie relative en oxygène dans les tissus occupés par les parasites séquestrés. Cette pénurie en oxygène s’aggrave en cas d’hypovolémie et/ou d’anémie sévère, car ces deux pathologies peuvent altérer l’alimentation des tissus en oxygène. Privés d’oxygène, les tissus sont contraints de puiser leur énergie par d’autres voies biochimiques qui ne dépendent pas de l’oxygène ; il en résulte notamment une libération d’acide lactique, qui entraîne une acidose métabolique. Des éléments ont montré que les médicaments contenant des salicylates, qui sont souvent administrés pour faire baisser la fièvre, peuvent exacerber cette acidose métabolique. Une septicémie à bacille à gram négatif aggrave l’acidose.

Insuffisance rénale aiguëL’ insuffisance rénale aiguë, ou nécrose tubulaire aiguë, est une complication fréquente chez l’adulte, mais elle est rarement observée chez l’enfant. Elle est entièrement réversible si l’on parvient à maintenir le patient en vie assez longtemps, habituellement entre quelques jours et 3 semaines, par exemple par une dialyse péritonéale. Un patient qui a connu un épisode d’hypotension artérielle ou un état de choc aura un plus grand risque de développer une insuffisance rénale. On observe alors aussi une séquestration dans les reins.


Œdème pulmonaire et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)L’ œdème pulmonaire (non cardiogénique) peut être la conséquence d’un remplacement liquidien excessif par perfusion intraveineuse, particulièrement en cas d’insuffisance rénale. Il apparaît que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est dû à un effet direct des parasites séquestrés dans les poumons, peut-être par l’intermédiaire de la libération de cytokines. Ces deux complications sont inhabituelles chez l’enfant dans les régions endémiques.

HémoglobinurieL’ hémoglobinurie résulte de la rupture rapide des globules rouges dans la circulation (hémolyse intravasculaire massive).

IctèreL’ ictère est plus fréquent chez l’adulte que chez l’enfant et est dû en partie à l’hémolyse et en partie à l’insuffisance hépatique.

État de chocL’ état de choc est dû à un débit cardiaque insuffisant et à une mauvaise perfusion tissulaire. Chez certains patients, il peut survenir de façon concomitante à une bactériémie.

Hémorragies spontanéesAu cours du paludisme à P. falciparum, le nombre des plaquettes est habituellement bas. Néanmoins, les hémorragies spontanées sont rares, tant chez l’enfant que chez l’adulte. Quand elles se produisent, ces hémorragies sont la conséquence d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

4.2.4 Paludisme grave autre que le paludisme à P. falciparum

P. vivax et, depuis peu, P. knowlesi, sont deux causes reconnues du paludisme grave, respectivement essentiellement en Asie et dans certaines régions boisées d’Asie du Sud-Est. Le paludisme grave à P. vivax peut donner lieu à des pathologies analogues à celles du paludisme grave à P. falciparum et peut être fatal. On observe une anémie sévère, une détresse respiratoire, l’insuffisance de multiples organes et une altération de la conscience (neuropaludisme) dans toutes les tranches d’âge, mais ce sont les jeunes enfants et les femmes enceintes qui courent le plus grand risque.

4.3 Traitement du paludisme grave

Le principal objectif du traitement est d’éviter le décès du patient ; les objectifs secondaires sont la prévention d’une recrudescence, de la transmission ou de l’émergence d’une résistance, ainsi que la prévention des sequèles neurologiques.


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Il convient d’accorder une attention particulière au paludisme grave à P. falciparum, car cette maladie est une cause fréquente de décès qui pourraient être évités et parce qu’un traitement adapté administré rapidement et accompagné de soins attentifs peut considérablement améliorer l’issue pour le patient. Plusieurs mesures particulières sont indiquées :

▶ les médicaments antipaludiques doivent être administrés si possible par voie parentérale, et sous une supervision étroite ;

▶ le traitement doit être entrepris à l’hôpital, si possible ; ▶ les médicaments qui sont inefficaces et potentiellement dangereux ne doivent pas être utilisés.

Dans des conditions idéales, le patient gravement malade, en particulier s’il est comateux, doit être pris en charge dans une unité de soins intensifs. Lorsque ce n’est pas possible, comme dans la plupart des régions endémiques, c’est l’agent de santé qui doit dispenser les soins d’urgence. Les agents de santé de première ligne doivent recevoir une formation adéquate de très haut niveau afin de pouvoir assumer leur rôle essentiel dans la prise en charge des patients. Des soins infirmiers méticuleux peuvent sauver des vies, en particulier chez les patients inconscients.

4.3.1 Traitement soutien immédiatDans les cas de paludisme grave, le patient présente un certain nombre de complications qui mettent sa vie en péril et qui peuvent se révéler fatales si elles ne sont pas traitées de toute urgence. Voici quelques-unes des mesures les plus urgentes à prendre :

▶ Engager immédiatement des mesures de réanimation, en prêtant une attention particulière aux voies respiratoires ;

▶ Poser une perfusion intraveineuse, qui sera nécessaire pour administrer médicaments et fluides ;

▶ Corriger l’hypoglycémie, le cas échéant, en perfusant du dextrose sur une période de 3-5 minutes. On peut choisir l’une des procédures suivantes :

i) 0,5-1 ml/kg de dextrose à 50 % dilué dans un volume égal de solution saline isotonique administré par perfusion intraveineuse lente pendant plusieurs minutes chez les enfants ;

ii) 20-50 ml de dextrose à 50 % administré par bolus intraveineux chez les adultes ; iii) pour les autres concentrations de dextrose, calculer le volume en conséquence ; iv) lorsque l’accès intraveineux est impossible, donner une solution sucrée par sonde

nasogastrique ; v) revérifier la glycémie toutes les 2 à 4 heures pendant le traitement, surtout chez les patients

comateux.▶ Contrôler les convulsions : corriger l’hypoglycémie le cas échéant et donner du paracétamol

par voie rectale si la température est supérieure à 39 °C. Si les convulsions persistent pendant plus de 5 minutes, administrer du diazépam par intraveineuse lente (0,15 ml/kg de poids corporel, au maximum 10 mg pour les adultes). Chez les enfants, toujours calculer la dose en fonction du poids pour éviter une dépression respiratoire dangereuse. Le diazépam peut aussi

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être administré par voie intrarectale (0,5-1,0 mg/kg de poids corporel), mais uniquement dans les cas où une injection n’est pas possible. Surveiller attentivement la respiration. Si la première dose de diazépam ne fait pas cesser les convulsions, il est possible de donner une deuxième dose après 10 minutes. Si les convulsions continuent, donner du paraldéhyde (0,1 ml/kg en injection intramusculaire, et répéter après 30 minutes si nécessaire) ; ou de la phénytoïne (18 mg/kg en perfusion pendant 20 minutes en dose d’attaque, suivie par 2,5 mg/kg deux fois par jour pendant 48 heures). Si vous avez administré deux doses de diazépam et que les convulsions continuent, et si le phénobarbital est le seul autre anticonvulsivant disponible, vous pouvez donner du phénobarbital (15 mg/kg en injection intramusculaire ou intraveineuse en dose d’attaque, puis 5 mg/kg par jour pendant 48 heures), mais une extrême vigilance s’impose, car la combinaison de ces deux médicaments (phénobarbital et diazépam) peut entraîner un arrêt respiratoire. Il convient donc de surveiller en continu la respiration du patient et d’être prêt à le placer sous ventilation assistée, à l’aide d’un ballon et d’un masque si un ventilateur manuel n’est pas disponible.

4.3.2 Traitement auxiliaire▶ Évaluer les besoins liquidiens des patients. Chercher des signes de déplétion ou de

surcharge hydrique pour calculer la vitesse de perfusion appropriée. Les enfants présentant une acidose métabolique sévère peuvent tirer bénéfice d’un bolus de réanimation liquidien, de préférence avec une solution de remplissage vasculaire, par exemple de la solution saline isotonique. La perfusion liquidienne se fait habituellement par voie intraveineuse ; s’il n’est pas possible d’utiliser cette voie, on peut envisager une perfusion intra-osseuse ou une sonde nasogastrique. La perfusion intra-osseuse peut être posée en présence d’une hypovolémie qui met en jeu la vie du patient, dans des conditions d’asepsie stricte.

▶ Faire baisser la température corporelle si elle est supérieure à 39,5 ºC. Le mieux est de donner du paracétamol, par voie orale si possible, ou en suppositoire. De plus, il convient de dévêtir le patient et de commencer à lui appliquer des compresses tièdes et à le ventiler, depuis les côtés ou le dos. La famille peut aider à ces opérations.

▶ Envisager la nécessité d’une transfusion sanguine. L’ indication la plus fréquente est l’anémie sévère (Hb < 5 g/dl). Évaluer l’état clinique du patient plutôt que de se fier à l’hématocrite et/ou au taux d’hémoglobine. Il vaut mieux se demander « Est-ce que le patient a besoin de sang ? » plutôt que « quel est l’hématocrite (Ht)/Hb ? »

Si la vie du patient est menacée par une acidose associée à une anémie ou par un état de choc ou si la parasitémie est si élevée que vous pouvez prévoir une baisse critique de l’hémoglobine, il faut administrer d’urgence un concentré globulaire (10 ml/kg chez les enfants) ou du sang total par transfusion, ainsi que du furosémide, de la manière suivante :

▷ Si le patient a des hémorragies spontanées, administrer du sang frais total si disponible, ou une transfusion de plaquettes si possible ;

▷ Là où il n’y a pas de sang disponible, administrer un traitement de pré-transfert et diriger le patient vers un établissement de santé ;

▷ Si le patient est inconscient, insérer une sonde nasogastrique et débuter la procédure de prise en charge du patient comateux.


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▶ Décider si une sonde urinaire doit être posée. C’est nécessaire si l’on suspecte une insuffisance rénale aiguë ou un œdème pulmonaire, pour guider le bilan hydrique.

▶ Décider si un cathéter doit être posé pour la mesure de la pression veineuse centrale. Cette procédure est du plus grand intérêt si on suspecte un œdème pulmonaire, et peut être utile chez un patient en état de choc ou menacé d’une insuffisance rénale imminente. Elle requiert les installations nécessaires, des procédures stériles, des compétences et un nombre suffisant de personnels formés à l’utiliser correctement.

▶ Si les installations le permettent, envisager la nécessité d’une intubation et d’une ventilation mécanique.

4.3.3 Traitement antipaludique spécifiqueAprès un rapide bilan clinique et la confirmation du diagnostic, il faut administrer sans délai au patient atteint de paludisme grave un traitement antipaludique approprié et correct par voie parentérale.

Médicaments antipaludiques recommandés par l’OMS pour le traitement du paludisme graveVoici les recommandations pour le traitement du paludisme grave : ▶ Chez l’adulte, l’artésunate à raison de 2,4 mg/kg de poids corporel en intraveineuse ou en

intramusculaire, administré dès l’admission (temps zéro), puis au bout de 12 et 24 heures et ensuite une fois par jour, constitue le traitement recommandé.

▶ L’ artéméther ou la quinine sont des options acceptables si l’on ne dispose pas d’artésunate parentérale : artéméther à raison de 3,2 mg/kg de poids corporel en intramusculaire dès l’admission, puis de 1,6 mg/kg de poids corporel par jour ; pour la quinine : 20 mg de sels par kg de poids corporel dès l’admission (en perfusion intraveineuse ou répartie en plusieurs injections intramusculaires), puis à raison de 10 mg/kg de poids corporel toutes les 8 heures ; le débit de la perfusion ne doit pas dépasser 5 mg de sels par kg de poids corporel et par heure.

Il convient de préférer l’artésunate en intraveineuse (IV) ou en intramusculaire (IM) à la quinine parentérale pour le traitement du paludisme grave.

Artésunate : 2,4 mg/kg administré en IV ou en IM dès l’admission (temps zéro) puis après 12 et 24 heures, puis une fois par jour jusqu’à ce que le patient puisse avaler. Il est disponible en ampoules, contenant 60 mg d’acide artésunique anhydre, avec une ampoule séparée de solution de bicarbonate de sodium à 5 %.

Reconstitution : le flacon de poudre d’artésunate doit être mélangé avec 1 ml de solution de bicarbonate de sodium à 5 % (fournie) et le tout doit être agité pendant 2-3 minutes afin de favoriser la dissolution. Il faut préparer une nouvelle dose de solution à chaque administration et ne pas la stocker. Ensuite :

Administration en intraveineuse (IV) : ajouter 5 ml de glucose à 5 % ou de solution saline isotonique afin de parvenir à une concentration d’artésunate de 10 mg/ml et administrer en perfusion lente ;

Administration en intramusculaire (IM) : ajouter 2 ml de glucose à 5 % ou de solution saline isotonique afin de parvenir à une concentration d’artésunate de 20 mg/ml.

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Si l’artésunate n’est pas disponible, administrer de l’artéméther de la manière suivante : Artéméther : 3,2 mg/kg de poids corporel (pc) en IM (dose d’attaque), suivis de 1,6 mg/kg chaque jour jusqu’à ce que le patient puisse avaler.

S’il n’est possible d’administrer ni de l’artésunate ni de l’artéméther, donner de la quinine selon la posologie suivante : Quinine : 20 mg de sels de dichlorhydrate de quinine/kg pc (dose d’attaque) dilués dans 10 ml de solution saline isotonique/kg en perfusion IV pendant 4 heures ; puis administrer une dose d’entretien de sels de quinine, à raison de 10 mg/kg sur 4 heures. Il faut répéter cette dose d’entretien toutes les 8 heures, en calculant le temps à partir du début de la perfusion précédente, jusqu’à ce que le patient puisse avaler.

Si, pour une raison ou pour une autre, la quinine ne peut pas être passée en perfusion IV, le dichlorhydrate de quinine peut être donné à la même posologie en injection IM dans la face antérieure de la cuisse (pas dans les fesses). La dose de quinine sera injectée pour moitié dans la cuisse droite, et pour moitié dans la cuisse gauche. Pour une utilisation en IM, il faut si possible diluer la quinine dans de la solution saline pour obtenir une concentration de 60-100 mg sels de quinine/ml.

La doxycycline et la tétracycline ne doivent pas être utilisées chez les enfants de moins de 8 ans et chez les femmes enceintes.

Dans le traitement du paludisme grave, les antipaludiques parentéraux doivent être administrés pendant au moins 24 heures une fois que le traitement est commencé (que le patient retrouve ou non sa capacité à absorber des médicaments par voie orale avant la fin de cette période de 24 heures). Si le patient peut ensuite avaler, il convient de compléter le traitement en lui donnant un traitement complet de l’une des thérapies suivantes :

▶ traitement complet de la CTA recommandée en première intention ; ▶ artésunate (2 mg/kg une fois par jour) plus soit de la clindamycine (10 mg/kg deux fois

par jour) ou de la doxycycline (3,5 mg/kg une fois par jour) ou de la tétracycline (4 mg/kg quatre fois par jour) pour parvenir à un traitement total de sept jours ;

▶ quinine (10 mg sels/kg, à intervalles de 8 heures, plus soit de la clindamycine (10 mg/kg deux fois par jour), ou de la doxycycline (3,5 mg/kg une fois par jour) ou de la tétracycline (4 mg/kg quatre fois par jour) pour parvenir à un traitement total de sept jours.

Chez les patients qui nécessitent plus de 48 heures de quinine par voie parentérale, diminuer d’un tiers à une demie la dose d’entretien (5-7 mg de sels/kg pc toutes les 8 heures).

Les doses totales quotidiennes de quinine intraveineuse sont les suivantes : Adultes :

▶ Premier jour du traitement : 30-40 mg de sels/kg pc ; ▶ Deuxième jour du traitement : 30 mg de sels/kg pc ; ▶ Troisième jour du traitement et jours suivants : 15 mg de sels/kg pc.

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Enfants : ▶ Premier jour du traitement : 20-25 mg de sels/kg pc ; ▶ Deuxième jour du traitement : 20 mg de sels/kg pc ; ▶ Troisième jour du traitement et jours suivants : 10 mg de sels/kg pc.

Traitements contre-indiqués : ▶ corticostéroïdes ; ▶ autres anti-inflammatoires ; ▶ autres agents donnés pour l’œdème cérébral (urée, sucre inverti) ; ▶ dextran de bas poids moléculaire ; ▶ épinéphrine (adrénaline) ; ▶ héparine ; ▶ pentoxifylline (oxpentifylline) ; ▶ oxygène hyperbare ; ▶ cyclosporine (cyclosporine A).

4.3.4 Traitement de pré-transfert Dans les centres de santé reculés où il est impossible de mettre en place un traitement parentéral complet à l’artésunate, à la quinine ou à l’artéméther, il convient d’administrer aux patients présentant un paludisme grave un traitement de pré-transfert et d’envoyer immédiatement ces patients dans un établissement à même de leur dispenser un traitement définitif.

Voici les traitements qu’il est possible d’administrer avant le transfert :

▶ suppositoires d’artésunate : 10 mg/kg pc en dose unique. Les suppositoires d’artésunate existent actuellement en formulations de 50 mg et 200 mg. Si le suppositoire est expulsé par le rectum dans les 30 minutes après son insertion, il convient de réinsérer une nouvelle dose, et surtout chez les jeunes enfants, de tenir les fesses serrées pendant 10 minutes afin de faciliter la rétention du suppositoire ;

▶ quinine en IM : 10 mg de sels/kg pc en dose initiale injectée dans la face antérieure de la cuisse ; ▶ artésunate en IM : 2,4 mg/kg pc en dose initiale injectée dans la face antérieure de la cuisse ; ▶ artéméther en IM : 3,2 mg/kg pc en dose initiale injectée dans la dans la face antérieure de la

cuisse.Si le transfert est impossible, il convient de poursuivre le traitement par voie rectale jusqu’à ce que le patient puisse prendre un traitement oral ; à ce stade, il sera possible d’administrer un traitement complet de la CTA recommandée pour le paludisme disponible dans la localité. Cependant, il est essentiel de pouvoir hospitaliser les patients présentant une anémie sévère qui ont besoin d’une transfusion sanguine, ainsi que les patients multipliant les épisodes de convulsions, et présentant une insuffisance rénale et des saignements.

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4.3.5 Traitement continu et soins infirmiersLe traitement continu demande une coopération étroite entre le personnel médical et infirmier. Il convient de répartir la responsabilité des différentes observations entre les membres du personnel selon leur disponibilité et leurs compétences. Pour un patient atteint de neuropaludisme, il est de la plus haute importance de pouvoir recevoir des soins infirmiers conformes à ceux normalement dispensés aux malades inconscients dans une unité de soins intensifs, s’il y en a une. Il convient de tourner le patient toutes les deux heures et d’éviter de le laisser allongé dans un lit mouillé. Il faut prêter une attention particulière aux points de pression et soigner le patient couché sur le côté pour éviter l’aspiration de liquides. Il faut aussi veiller à donner un apport nutritionnel suffisant au patient dont la maladie se prolonge.

Voici les paramètres à surveiller de manière régulière :

▶ Niveau de conscience à l’aide des échelles de coma de Blantyre et de Glasgow décrites à l’ Annexe 1 ;

▶ Signes vitaux : tension artérielle, température, pouls et fréquence respiratoire ; ▶ Apport et excrétion de liquides. Rechercher régulièrement des signes de déshydratation ou

de surcharge hydrique ; ▶ Volume, couleur et densité des urines ; ▶ Glycémie ; ▶ Parasitémie ; ▶ Hémoglobine (Hb/Ht) si on soupçonne une aggravation de l’anémie ; ▶ Occurrence de convulsions ; ▶ Contractions de l’utérus et rythme cardiaque du fœtus chez la femme enceinte.

Vous devez tenir à jour un tableau de surveillance sur lequel sont résumés les complications importantes de la maladie du patient, le traitement prescrit, ainsi que toutes les observations importantes, qui doivent être notées aux intervalles requis. Il convient d’accorder une attention spéciale aux femmes enceintes atteintes d’un paludisme grave car elles sont susceptibles de développer une anémie sévère, une hypoglycémie et un œdème pulmonaire ; les femmes enceintes doivent donc faire l’objet d’une surveillance très étroite.

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Vous trouverez ci-après un exemple de tableau (tableau 4.1). Vous devez modifier ce tableau en fonction de l’équipement disponible localement et de votre expérience. Le tableau 4.2 énumère certaines des observations importantes pendant le traitement, ainsi que leurs conséquences. Il convient de prendre une décision sur la fréquence de la surveillance. Celle-ci doit être aussi fréquente que possible compte tenu du personnel disponible (par exemple toutes les quatre heures), mais elle dépend aussi de la situation particulière de chaque patient et de la gravité, du stade et des complications de la maladie. Par exemple, la glycémie doit être vérifiée toutes les heures chez une femme enceinte dans le coma et recevant de la quinine par voie intraveineuse, mais moins fréquemment chez un homme dont l’état est en train de s’améliorer régulièrement.

Les observations (tableau 4.3) doivent servir à :

▶ contrôler l’administration des médicaments et la perfusion des liquides ; ▶ détecter l’apparition des complications du paludisme ; ▶ détecter les effets toxiques et les effets secondaires des médicaments qui sont donnés ; ▶ documenter le rétablissement du patient.


Table 4.1 Prise en charge du paludisme grave : fiche d’observation quotidienne (phase aiguë)

Date d’admission : …………/…………/………… Heure (h/min) : …………/…………

Nom du patient : ..............................................................................................................................................

n° de dossier ....................................

Âge : .................................................................

Sexe : ........................... M ☐ F ☐

Poids ................................................................

Médicaments adminis-trés avant l’admission (y compris en consultation externe)

......................................................................................

Heures 1 4 8

Temps réel (h) minutes

Analyses effectuées lors de l’admission

Temperature (2x/jour)Pouls (2x/jour)

Parasitémie.........................................

Fréquence respiratoire (2x/jour)

Hématocrite/Hb .........................................

Tension arterielle (2x/jour)

Glycémie.........................................

Échelle de coma de Glasgow/Blantyre (3x/jour)

Analyse d’urine.........................................Liquide céphalorchidien.........................................

Convulsions (O N )

Groupe sanguin........................................

Peut boire (O N)

Peut s’asseoir (O N )

parasitémie

Hématocrite/Hb

Glycémie

IV d’artésunate ou de quinie en mgIV de liquides dextrose et solution salineAutres médicaments par exemple IV de diazépam/antibiotiqueVolume des urines

Transfusion sanguine

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Heures12 16 20 24


Table 4.2 Prise en charge du paludism

e grave : fiche d’observation (phase de convalescence - sortie)

Date d’adm

ission : ……

……

/……

……

/……

……

H

eure (h/min) : …

……

…/…

……

…

Nom

du patient : ..............................................................................................................................................

N° de dossier ……

……

……

…

Fréquence d’observations

Jour ……

Jour ……

Jour ……

Jour ……

Jour …

Résultat et vistes de suivi

Heyres

012

012

012

012

012

Heure réelle (heure/min)

Rétablissement à 100 % / avec des séquelles (précisez) / décès /inconnu disparu)Retour à une température nomale (jour/h) ………. Sortie du coma (jour/h) ……….. Disparition de la parasitémie (jour / h) ………………

Température Rectale/axillaire (°C)

Toutes les 12 heures

Niveau de conscience (échelle de com

a de Glaslow/Blantyre)


Pouls par minutes


Fréquence respiratoire (par m

inute)Toutes les 12 heures

Tension artérielle (mm

Hg)1 fois en 24 heures

Hématocrite (%

) ou Hb (g/dl)le 3

e et le 7e jour

Parasitémie par m

m3

le 3e et le 7

e jour

Quinine orale (mg)

3 fois par jour

Médicam

ent antipaludique de prem

ière intention (CTA)

Lorsque le patien peut recevoir un traitem

ent oral*

Autres médicam

ents (préciser)

Comm

entaires brefs

* au moins après 24 heures de traitem

ent parentéral


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Table 4.3 Observations pendant le traitement

Observations régulières Anomalie possible Actions appropriées

A. CLINIQUES

Respirations Fréquence plus grande ou difficultéRespiration profonde chez l’enfant

Revoir la diurèse et le bilan hydrique. Évaluer la taille des poumons, du cœur et du foie. Radiographie du thorax si possible. Si un œdème pulmonaire est avéré, ou paraît probable, redresser le patient, lui administrer de l’oxygène et du furosémide à raison de 2-4 mg/kg en IV. Traiter l’acidose avec de la solution saline isotonique et du bicarbonate.

Température corporelle

Température rectale : > 40 °C

OU

Température axillaire : > 39.5 °C

Donner du paracétamol (voie rectale ou orale) si le patient n’en a pas déjà reçu dans les 4 dernières heures. Appliquer des compresses tièdes et ventiler. On peut donner de l’aspirine aux adultes (au lieu du paracétamol) mais pas aux enfants.

Si la température reste élevée ou augmente malgré 24 heures de thérapie antipaludique

Reconsidérer votre diagnostic, pendant que l’on continue le traitement.

Tension artérielle Chute : < 80 mm Hg systolique chez l’adulte, et < 50 mm Hg chez les nourrissons et les enfants.

Chez les enfants, la tension artérielle n’est pas toujours fiable : vérifier la perfusion périphérique, regarder le remplissage des capillaires du lit de l’ongle.

Revoir le bilan hydrique, la diurèse, la vitesse de perfusion de la quinine et l’hématocrite. Administrer du plasma ou de la solution saline en perfusion en cas d’hypovolémie. Rechercher une hémorragie. Faire des hémocultures si l’équipement est disponible. Administrer un antibiotique à large spectre contre une éventuelle septicémie.

Diurèse Oligurie : < 17 ml/heure chez un adulteou< 0,3 ml/kg/heure chez les nourrissons et les enfants

Revoir l’adéquation entre l’hydratation et les perfusions. Corriger tout déficit si nécessaire. Prévenir ou prendre en charge une insuffisance rénale aiguë en cas de suspicion. Épreuve de remplissage à raison de 20ml/kg de solution saline avec du furosémide à raison de 2-3 mg/kg. Dialyser en cas d’échec.

Score de coma Détérioration Vérifier immédiatement la glycémie. Envisager d’autres diagnostics. Dispenser les soins infirmiers appropriés pour les patients inconscients.

Convulsions(des convulsions légères passent facilement inaperçues)

Celles-ci peuvent récidiver, ou apparaître pour la première fois pendant le traitement. Elles peuvent être dues au paludisme, à une fièvre élevée, à une glycémie anormale ou à un déséquilibre des électrolytes. Les convulsions précèdent souvent un coma

Vérifier la température rectale ; si > 39 °C, prendre en charge comme indiqué ci-dessus. Vérifier la glycémie et le bilan hydrique ; vérifier les électrolytes si possible, car il y a un risque d’hyponatrémie. Corriger tout déséquilibre ; donner des anticonvulsivants. Maintenir les voies respiratoires dégagées. Traiter rapidement avec du diazépam en IV ou par voie rectale ou du paraldéhyde en IM.

Saignement prolongé des points de ponction veineuse ou hémorragies spontanées

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

Contrôler le temps de saignement. Vérifier la compatibilité sanguine. Donner du sang frais total ou une perfusion de plaquettes si nécessaire pour corriger la perte de sang et la tendance hémorragique.


Observations régulières Anomalie possible Actions appropriées

B. BIOLOGIQUESGlycémie Chute < 2,2 mmol/l

(40 mg/dl)Revoir la perfusion ; un enfant développera une hypoglycémie s’il est privé de glucose pendant plus de 12-24 heures. Donner du dextrose à 50 % en IV (1 ml/kg) dilué avec un volume égal de solution saline isotonique.

Hématocrite OUHémoglobine

Chute < 15 % OU< 5 g/dl

Vérifier la compatibilité sanguine : envisager la nécessité d’une transfusion de sang total ou de concentré globulaire (10 ml/kg). Répéter les tests de Hb ou d’hématocrite à intervalles réguliers.

Parasitémie Reste éléve pendant 2-3 jours, ou reste positive pendant > 5 jours. Se maintient habituellement à son niveau initial pendant 12-24 heures, même lorsque les médicaments sont parfaitement efficaces, puis diminue.

Revoir l’adéquation du médicament antipaludique et de sa posologie. Envisager de donner un autre médicament ou un médicament supplémentaire. Les dérivés d’artémisinine sont si effiaces qu’une exsanguino-transfusion est habituellement inutile.

Si le matériel de numération des plaquettes est disponible, il convient de vérifier le temps de prothrombine ou le temps de thromboplastine partielle.

Les encadrés 4.1 et 4.2 énumèrent certaines des erreurs que l’on risque de commettre dans le diagnostic et dans la prise en charge du paludisme grave à P. falciparum.

Encadré 4.1 Erreurs dans le diagnostic du paludisme grave

▶ Ne pas envisager le paludisme chez un patient qui présente une maladie, qu’elle soit typique ou atypique▶ Ne pas demander un historique des expositions (récapitulatif des voyages), y compris des voyages dans les

pays où la transmission est variable▶ Porter un jugement erroné sur le degré de gravité▶ Ne pas faire un examen de la goutte épaisse chez un patient non immun▶ Ne pas identifier P. falciparum dans une infection mixte à P. vivax (cette dernière peut être plus manifeste)▶ Ne pas repérer une hypoglycémie▶ Ne pas diagnostiquer d’autres infections ou des infections associées (bactériennes, virales, etc.)▶ Poser un diagnostic erroné et diagnostiquer une autre pathologie chez un patient qui est vraiment atteint

de paludisme (par exemple une grippe, une encéphalite virale, une hépatite, un typhus des broussailles, etc.)

▶ Ne pas reconnaître une détresse respiratoire (acidose métabolique)▶ Ne pas effectuer d’examen ophtalmoscopique (fond d’œil) pour détecter la présence d’un papillœdème et

d’une rétinopathie palustre


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Encadré 4.2 Erreurs dans la prise en charge du paludisme grave

▶ Apporter des soins infirmiers inadéquats▶ Commettre des erreurs dans la correction du bilan hydrique et de l’équilibre électrolytique – absence de contrôle de la vitesse de la perfusion intraveineuse▶ Retarder la mise en place de la thérapie antipaludique▶ Utiliser un médicament inapproprié – médicament antipaludique inefficace – traitement antipaludique différé sans justification – mauvais calcul de la posologie du médicament antipaludique – voie d’administration inappropriée – cessation injustifiée du traitement antipaludique – absence de révision de la posologie destinée à éviter les effets cumulés de plusieurs médicaments anti-

paludiques – oubli de passer d’une administration parentérale à une administration orale dès que les patients sont en

mesure de prendre des médicaments par voie orale – chimiothérapie poursuivie inutilement au-delà de la durée de traitement recommandée –non-révision du traitement antipaludique chez un patient dont l’état s’aggrave▶ Ne pas recueillir l’historique des traitements médicamenteux pris récemment ▶ Ne pas déceler ou ne pas traiter une acidose métabolique▶ Effectuer une intubation endotrachéale inutile▶ Retarder indûment une intubation endotrachéale (lorsqu’elle est indiquée et possible)▶ Ne pas prévenir ou ne pas traiter les convulsions▶ Ne pas reconnaître les convulsions mineures (légères)▶ Ne pas reconnaître et ne pas traiter l’anémie sévère▶ Tarder à envisager une intervention obstétricale en fin de grossesse ▶ Ne pas reconnaître et ne pas prendre en charge un œdème pulmonaire ▶ Retarder indûment le démarrage d’une dialyse péritonéale ou d’une hémodialyse▶ Ne pas poser de sonde nasogastrique pour éviter une pneumopathie de déglutition▶ Ne pas prescrire une couverture antibiotique si l’on décide de différer la ponction lombaire

4.4 Évaluation du rétablissement4.4.1 Comment évaluer le rétablissement du patientVos dossiers et observations fourniront des indications du rétablissement du patient, par exemple une baisse de la température, une diminution de la parasitémie et une amélioration du score de coma. De plus, vous devez également noter si le patient est capable de boire, manger, parler, s’asseoir, se lever et marcher.

Quand un patient s’est rétabli, évaluez les éventuelles séquelles de la maladie ou du traitement. Vous devez en particulier :

Faire un examen neurologiqueÉvaluer en particulier la capacité fonctionnelle du patient à tenir et à utiliser des objets, sa capacité à s’alimenter, sa démarche et sa posture. Essayer de déterminer si le patient peut faire les choses qu’il était capable de faire avant le début de sa maladie. Dans le cas d’un jeune enfant, il faut interroger les parents ou les tuteurs sur ses activités antérieures.


Évaluer la vision et l’auditionIl faut pour cela recourir aux meilleures méthodes disponibles. Vous pouvez utiliser des méthodes cliniques simples, particulièrement pour les nourrissons et les enfants (par exemple remarquer si l’enfant tourne sa tête en direction d’un bruit ou s’il regarde sa mère quand elle se déplace). S’ils sont disponibles, utilisez un audiomètre et des échelles visuelles.

Remesurer l’hématocrite (Ht) ou l’hémoglobine (Hb) et répéter les frottis sanguinsIdéalement, ces examens doivent être refaits à J7 et J14 après le rétablissement et de nouveau un mois plus tard. Il importe également de vérifier qu’à J7, l’hémoglobine ne continue pas de chuter. Si c’est le cas, il se peut qu’il y ait une autre cause d’anémie, laquelle doit être recherchée. Le patient devrait être rétabli complètement au J14.

4.4.2 RécapitulatifLorsque le patient sort de l’établissement, il convient de rédiger la synthèse des événements qui ont émaillé sa maladie, en indiquant les caractéristiques distinctives de la maladie, ainsi que la réaction du patient au traitement. Il est possible de joindre un formulaire permettant de consigner ces informations aux autres fiches remplies concernant le patient.

PRINCIPAUX POINTS

▶ Le paludisme grave est une urgence médicale qui exige que le personnel infirmier, médical et de laboratoire exerce une vigilance de tous les instants. Il est particulièrement important d’agir rapidement dans le cas de patients appartenant aux groupes à haut risque, comme les jeunes enfants et les femmes enceintes.

▶ Il convient d’utiliser de l’artésunate en IV ou en IM plutôt que de la quinine en IV ou en IM pour le traitement du paludisme grave.

▶ La prise en charge du patient compte tout autant que la chimiothérapie, et, sur ce plan, l’infirmier a un rôle crucial à jouer.

▶ Une surveillance régulière de la température centrale, de la respiration (fréquence et amplitude), de la tension artérielle, du niveau de conscience et des autres signes vitaux est essentielle. Grâce à cette surveillance, il sera possible d’identifier la survenue ultérieure de complications importantes comme une hypoglycémie, une acidose métabolique, un œdème pulmonaire ou un état de choc. Il convient également de noter la diurèse.

▶ Les mesures biologiques doivent inclure des contrôles réguliers de l’hématocrite, de l’hémoglobine, de la glycémie, de l’urémie ou de la créatinine (électrolytes et gaz du sang artériel, quand c’est possible).

▶ Un certain pourcentage des enfants qui survivent à un neuropaludisme gardent des séquelles neurologiques qui persistent pendant la convalescence.

▶ Il est important de vérifier de nouveau l’hématocrite et l’hémoglobine un mois après la fin de l’hospitalisation, surtout si le patient était anémique.


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4.5 Exercise

4.5.1 Quiz illustréLes photographies reproduites ci-après sont destinées à aider les participants à interpréter les signes de maladie grave chez les enfants et les adultes, à définir les diagnostics différentiels et à déterminer quels examens doivent être effectués.

Fig. 4.3Fig. 4.2

Fig. 4.4

Les enfants présentés dans les figures 4.2, 4.3 et 4.4 ont tous été conduits dans un dispensaire situé dans une zone où P. falciparum est hyperendémique. Chaque enfant est inconscient et présente une forte parasitémie à P. falciparum. Ces enfants ont de 3 à 5 ans. Ils sont fébriles (température axillaire : 38 °C-40 °C). Ils ont été vaccinés contre la rougeole, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche par les services du Programme élargi de vaccination (PEV).

Question 1Que montrent les photographies 1-3 ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 2Quel est le diagnostic différentiel ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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T. E

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Question 3Quels examens devrait-on effectuer ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Les enfants présentés sur les photographies 4.5 et 4.6 ont chacun connu un bref épisode de fièvre suivi par une perte progressive de conscience. Tous deux sont plongés dans un coma profond et présentent une forte parasitémie à P. falciparum. Ils ont 3 et 4 ans. Ni l’un ni l’autre n’ont été vaccinés contre les maladies courantes de l’enfant.

Question 4Que montrent les figures 4.5 et 4.6 ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 5Quelle pourrait en être l’explication ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Fig. 4.5 Fig. 4.6

© M

. E.

Mol

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x


65

U4

Fig. 4.7


© R.

Mau

de

La patiente vue à la figure 4.7 est atteinte de paludisme à P. falciparum. Elle a été admise dans le coma, traitée avec de la quinine et a repris conscience. Deux jours plus tard, elle a eu des convulsions et est retombée dans le coma.

Question 6Quelles sont les causes possibles des convulsions suivies d’un coma ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 7Quelles recherches mèneriez-vous pour en établir les causes ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 8Comment allez-vous prendre en charge cette patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Fig. 4.7


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an T

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n

La figure 4.8 présente les traitements symptomatiques reçus par un patient atteint de paludisme grave à P. falciparum.

Question 9Que voit-on exactement sur la figure 4.8 ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 10Quelle est la complication la plus fréquente du paludisme grave à P. falciparum qui conduit le médecin à effectuer cette procédure ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 11Quelles sont les complications à craindre lors de la mise en œuvre de cette procédure dans les hôpitaux ruraux ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Fig. 4.8


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U4


© S.

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an

© R.

Mau

de

Les figures 4.9 et 4.10 se rapportent au tableau clinique et radiologique d’une femme peu après le travail d’accouchement.

Elle a un paludisme grave avec hyperparasitémie et l’état pathologique présenté aux figures 4.9 et 4.10 a été précédé par des difficultés respiratoires, avec augmentation de la fréquence respiratoire.

Question 12Quelle pathologie suggèrent ces photographies ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 13Quel est le diagnostic différentiel de cette pathologie ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Fig. 4.9 Fig. 4.10


4.5.2 Études de cas

PATIENT A

L’ endroit : Un hôpital d’un district rural accueillant une population vivant dans une zone à forte transmission.

Le patient : Une fillette de quatre ans est amenée à la consultation externe de votre hôpital par sa mère, tard dans la soirée.

L’ enfant allait bien jusqu’à hier matin (il y a 36 heures), lorsqu’elle a commencé à avoir de la température. Hier, elle a pris ses repas mais semblait indifférente ; aujourd’hui, elle a refusé la nourriture, mais a un peu bu. La mère dit que l’enfant a eu une « crise » ce matin ; elle a repris conscience immédiatement. Ces dernières heures, l’enfant a été plus en plus somnolente, et depuis une heure, elle est inconsciente.

À l’examen, on constate que l’enfant est bien nourrie, inconsciente et pas déshydratée. Sa température axillaire est de 40,2 °C, son pouls est régulier, à 120 s/min et sa tension artérielle est de 90/70 mm Hg. Elle ne présente pas de raideur de la nuque ni d’éruption cutanée. Les pupilles sont symétriques, on voit quelques hémorragies rétiniennes mais pas d’œdème papillaire. Un liquide jaunâtre visqueux remplit le conduit auditif externe gauche. Les réflexes sont normaux.

Question 1Si les possibilités de l’établissement sont limitées, quels examens de laboratoire sont indispensables chez cette enfant pour guider des mesures immédiates ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 2 a. Parmi les examens possibles, la mesure de la glycémie devrait être proposée. Pourquoi la

glycémie a-t-elle la priorité dans ce cas ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Sur cette patiente, 2 ml de sang veineux ont été prélevés dans un tube contenant du fluorure-oxalate et envoyés au laboratoire, qui doit en déterminer la glycémie. Le résultat sera disponible dans deux heures. Devriez-vous attendre le résultat de la glycémie si cela doit prendre deux heures ?

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c. Dans le cas contraire, que devriez-vous faire ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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© W

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Question 3Chez cette enfant, le niveau de glycémie s’établit à 1,0 mmol/1(18 mg/dl) ; l’enfant a reçu du dextrose à 50 % par intraveineuse, mais elle est restée inconsciente. Qu’est-ce que cela évoque ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4La figure 4.11 montre le frottis mince et la goutte épaisse de cette patiente, vus au microscope à fort grossissement (x 700).

a. Que révèle le frottis mince ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Quelle est l’espèce de parasite présente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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c. Quel est le degré d’infection ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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d. Comment pourriez-vous quantifier plus exactement l’infection ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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a b

Fig. 4.11


70

Question 5Si un enfant présente une parasitémie à P. falciparum « ++++ » avec une hypoglycémie :

a. Cela exclut-il le diagnostic de la méningite ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Cette patiente ne présente pas de raideur de la nuque. Est-il encore nécessaire de faire une ponction lombaire ?

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c. Un liquide céphalorachidien incolore et clair exclut-il une méningite ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 6Si, chez cette patiente, l’examen microscopique du liquide céphalorachidien montrait 3 leucocytes/mm3 et 7 globules rouges/mm3 (normal),a. L’ écoulement de l’oreille pourrait-il avoir de l’importance chez cette patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Que faudrait-il faire dans ce cas ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 7 Quelle décision prenez-vous sur la manière de traiter le paludisme ? a. Quel(s) médicament(s) utiliser ?

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b. Par quelle voie ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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c. Quels sont le dosage et la posologie corrects ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 8Outre le(s) médicament(s) antipaludique(s), y-a-t-il d’autres traitements médicamenteux indiqués chez cette patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 9Comment faudrait-il réhydrater la patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 10L’ hématocrite de la patiente est à 19 %. Quelles sont les conséquences des niveaux de parasitémie et d’hématocrite chez cette patiente ?

a. Faudrait-il transfuser la patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Si une transfusion sanguine est nécessaire ou le devient, comment faudrait-il administrer le sang ?

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Question 11Quelles observations cliniques faudrait-il effectuer pendant la durée du traitement de cette patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 12Quels examens de laboratoire faudrait-il répéter (et quand) pendant le traitement ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 13Que doit-on surveiller une fois que l’enfant est rétablie ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PATIENT B

L’ endroit : Un centre de santé dans une région rurale où P. falciparum est hyperendémique. Différents médicaments antipaludiques sont disponibles, mais on ne peut pas faire de perfusion intraveineuse.

Le patient : Un enfant âgé de 20 mois a commencé à avoir de la fièvre il y a deux jours et a vomi plusieurs fois aujourd’hui. Il y a une heure, l’enfant a eu des convulsions, décrites par la mère comme des mouvements répétitifs des membres et de la bouche, suivis par une absence de réaction pendant quelques minutes. L’ enfant est maintenant fébrile (39,3 °C), conscient et capable de localiser un stimulus douloureux et d’y répondre. Un test de diagnostic rapide du paludisme a révélé un résultat positif pour P. falciparum. L’ enfant ne cesse de vomir les médicaments antipaludiques qui lui sont donnés par voie orale.

Question 1 a. L’ enfant a-t-il un neuropaludisme ?

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b. Que faudrait-il faire pour traiter les convulsions ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 2 L’ hôpital du district se situe à 30 km de distance et le trajet prendra probablement plusieurs heures en autobus.

a. Faudrait-il envoyer le patient à l’hôpital ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Quel traitement faudrait-il lui donner entre-temps ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 3Une fois arrivé à l’hôpital de district, l’enfant reste incapable de prendre des médicaments par voie orale et est admis. L’ examen d’une goutte épaisse met en évidence des anneaux de P. falciparum « ++++ » et l’enfant reçoit de la quinine IV. Le troisième jour, on note une amélioration, mais l’enfant reste fébrile et la parasitémie a légèrement régressé. Faudrait-il en conclure que l’enfant est atteint d’une forme de paludisme résistante aux médicaments ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4 Le troisième jour, l’enfant peut s’alimenter et prendre ses médicaments par voie orale.

Faudrait-il continuer de lui administrer de la quinine par voie parentérale ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 5À la fin du traitement, un nouvel examen de sang montre la présence de gamétocytes « + ».Que devrait-on faire pour les gamétocytes présents dans le sang après le traitement ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PATIENT C

L’ endroit : Un pays où P. falciparum est hyperendémique.

Le patient : Le patient, un homme de 28 ans, économiste, est né et a grandi dans la région, mais a fait ses études dans une université en Europe du Nord pendant cinq ans. Il est rentré dans son pays le mois dernier.

Il y a une semaine, il a commencé à avoir de la fièvre. Il a pensé que cela ne pouvait pas être le paludisme, parce qu’il avait grandi dans une région impaludée, et s’est donc cru immunisé. Il y a deux jours, il a commencé à donner des signes de confusion, particulièrement la nuit. Il est resté alité et a été soigné par un employé de maison. C’est lui qui a appelé le médecin aujourd’hui, parce que le patient était de plus en plus confus. Il a uriné pour la dernière fois il y a 24 heures. C’était un liquide peu abondant et d’une couleur très foncée.

L’ examen révèle que le patient est un adulte bien nourri. Il est apyrétique (température rectale de 36,5 °C). Il est agité mais peut répondre aux questions, brièvement mais correctement. Il est également en mesure de localiser le siège d’un stimulus douloureux. Il est ictérique et ses muqueuses sont pâles. On observe des saignements des gencives et quelques hémorragies rétiniennes dans chaque œil.

Question 1a. Quel est le diagnostic différentiel ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Le patient avait-il raison de se croire immunisé contre le paludisme ? Justifiez votre réponse.

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Question 2La goutte épaisse montre la présence d’anneaux de P. falciparum « ++++ » et le frottis mince montre que 26 % des globules rouges sont parasités.a. Que faudrait-il rechercher d’autre dans le frottis sanguin ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Quels autres examens sont nécessaires pour explorer la tendance hémorragique ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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c. Comment doit-on traiter les saignements ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 3Le patient n’a pas uriné depuis 24 heures.

Quels types d’investigations et de mesures sont appropriés ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4On obtient 15 ml d’urine marron foncé par la sonde. Les « bandelettes » urinaires montrent la présence d’albumine « ++ », de sang « ++++ », de bilirubine conjuguée « ++ » et d’urobilinogène « ++ ». L’ examen microscopique des urines n’a fait apparaître aucune cellule et quelques cylindres.Comment faut-il interpréter les résultats de l’analyse d’urine ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 5L’ insuffisance rénale aiguë est confirmée.

a. Est-il possible que les reins puissent se rétablir ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Quelle thérapie faudrait-il administrer à ce patient présentant une insuffisance rénale aiguë ?

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PATIENT D

L’ endroit : Un pays où le paludisme à P. falciparum est hyperendémique dans les régions de basse altitude, mais sans transmission sur le haut plateau central.

Le patient : Une femme de dix-neuf ans est conduite dans un centre de soins de la région d’endémie palustre. L’ agent de santé note que la patiente rapporte avoir eu de la fièvre au cours des trois derniers jours, accompagnée de tremblements et de vomissements. À l’examen, cette patiente est fébrile (température axillaire de 39,1 °C) et légèrement ictérique. Elle est parfaitement consciente. Un frottis mince examiné durant 10 minutes ne révèle aucun parasite du paludisme. Parce qu’elle vit sur les hauts plateaux et que le résultat du frottis est négatif, le médecin estime peu probable qu’elle soit atteinte de paludisme, diagnostique une hépatite et conseille le repos et une alimentation sans graisses.

Question 1 a. Pensez-vous que le médecin ait eu raison de décider que cette patiente n’était pas atteinte

de paludisme ? Justifiez votre réponse. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Le médecin aurait-il pu mieux faire concernant : i. L’ anamnèse ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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ii. Les investigations ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 2Deux jours plus tard, des membres de sa famille inquiets ramènent la patiente au dispensaire. Cette dernière est somnolente et ne répond pas correctement aux questions. À l’examen, la patiente est apyrétique, légèrement ictérique et confuse. Elle est incapable de répondre aux questions mais peut retirer sa main après un stimulus douloureux. Plusieurs diagnostics sont envisagés : une hépatite fulminante, une crise drépanocytaire, une fièvre récurrente et une cholécystite. Le paludisme est été écarté parce que la patiente est apyrétique. Le traitement est commencé en urgence et on administre à la patiente de la tétracycline par voie intraveineuse ainsi que des lavements pour vider le colon. La patiente reste inconsciente et sa température monte à 38 °C ; un frottis mince révèle alors une faible parasitémie à P. falciparum. Celle-ci est jugée « probablement secondaire » parce qu’une parasitémie peu élevée est fréquente chez les adultes jeunes dans la région.

a. Quelles erreurs ont été commises dans le jugement clinique ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Quelles erreurs ont été commises dans le traitement de la patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 3Le lendemain, la patiente est de plus en plus fébrile et la parasitémie a augmenté. L’ artésunate parentéral (en IV ou IM), qui est le médicament antipaludique à privilégier pour traiter les cas de paludisme grave, est en rupture de stock. On administre donc à la patiente 20 mg de quinine-base/kg à passer par voie intraveineuse sur une heure dans de la solution saline isotonique et à répéter toutes les 8 heures. Vingt-quatre heures plus tard, la patiente est de plus en plus essoufflée. On n’observe aucun signe thoracique mais une pneumonie est diagnostiquée et traitée avec de la pénicilline. Après encore douze heures, la patiente est toujours essoufflée et est subitement prise de convulsions. Son état de conscience se détériore et elle décède dix heures plus tard.a. Quelles erreurs ont été commises dans l’administration de la quinine ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Quelles erreurs ont été commises dans le diagnostic des complications cliniques ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PATIENT E

L’ endroit : Un pays où le paludisme à P. falciparum et le paludisme à P. vivax sont endémiques.

Le patient : Un garçon de seize ans est conduit dans un dispensaire. Son ami explique au médecin que le patient a de la fièvre depuis 7 jours. Deux jours avant son admission, il s’est rendu dans un centre de soins privé où on a diagnostiqué une grippe. On lui a donné des médicaments mais son état ne s’est pas amélioré. À l’examen, le patient est fébrile et ictérique, et se trouve aussi dans un état de stupeur. Un frottis sanguin met en évidence un paludisme à P. vivax.

Question 1Un neuropaludisme pourrait-il être la cause de l’état de stupeur dans lequel se trouve le patient ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 2 Que rechercheriez-vous chez ce patient ?

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U4


Question 3Comment faut-il prendre en charge ce patient si les frottis sanguins répétés révèlent seulement un paludisme à P. vivax tandis que la glycémie et la ponction lombaire sont normales ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4Si le patient a un hématocrite à 18 % ou une hémoglobine à 5,1g/dl, que faudrait-il faire ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 5Pour éviter toute récidive de l’infection à P. vivax, quand peut-on administrer de la primaquine au patient ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 6De quel autre traitement antipaludique ce patient va-t-il avoir besoin ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 7Quelles précautions faudrait-il prendre avec ce traitement ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PATIENT F

L’ endroit : Un pays où le paludisme à P. falciparum est transmis dans les régions forestières mais pas dans les grandes villes.

Le patient : Un homme, âgé de 30 ans qui a passé des vacances dans la forêt un mois avant son admission, est amené à l’hôpital. Ce patient est tombé malade il y a sept jours, avec des frissons, des sueurs et des céphalées. Il s’est rendu dans une clinique privée et on a diagnostiqué une infection des voies respiratoires supérieures. On lui a prescrit un antibiotique et son état a semblé s’améliorer, mais hier, il s’est mis à avoir des frissons et des vomissements persistants. Un frottis sanguin effectué à la clinique privée a révélé un paludisme à P. falciparum avec une parasitémie à 10 %, et de la quinine orale (600 mg toutes les 8 heures) lui a été prescrite. Il a pris 3 doses. Aujourd’hui, il est adressé à votre hôpital car il se trouve dans un état de stupeur. Sa température est de 39 °C, son pouls est de 100/min et sa tension artérielle est de 120/80 mm Hg.


Question 1 Quels examens foudrait-il effectuer en urgence ?

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Question 2 La glycémie est lde 1,7 mmol/l (30 mg/dl) et le patient a reçu une perfusion de 50 ml de

dextrose à 50 %. après cette perfusion, le patient a repris conscience. a. Quel médicament antipaludique faudrait-il administrer au patient ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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b. Si l’artésunate parentéral, qui est le médicament antipaludique à privilégier en cas de paludisme grave, n’est pas disponible, faudrait-il administrer à ce patient un dose d’attaque de quinine ?

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Question 3 Si le patient avait un ictère et une insuffisance rénale, comment fuadrait-il ajuster la dose

de quinine ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4 Si le patient avait un ictère et une insuffisance rénale, comment faudrait-il ajuster la dose de

quinine ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Question 5 Si l’état de conscience du patient ne s’améliore pas après une perfusion de destrose et qu’il a

des convulsions, que faudrait-il faire ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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PATIENT G

L’ endroit : un pays où le paludisme à P. falciparum est hyperendémique.Le patient : La patiente, une femme de 30 ans, est admise à l’hôpital local pour fièvre élevée avec dyspnée. Vingt jours avant son admission, elle a eu de la fièvre qui n’a pas baissé après la prise de paracétamol. Aujourd’hui, elle a développé une dyspnée et est venue à l’hôpital. À l’examen, sa température est de 38 °C, son pouls de 120/min, sa fréquence respiratoire de 28/min et sa tension artérielle de 130/88 mm Hg. La radiographie pulmonaire montre une augmentation de la trame interstitielle et un cœur de taille normale, compatible avec un œdème pulmonaire non cardiogénique. Le frottis sanguin a mis en évidence un paludisme à P. falciparum.

Question 1 Quelle est la cause possible de la tachpnée chez cette patiente ?

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Question 2 La patiente reçoit du furosémide (30 mg) et une oxygénothérapie par sonde nasale (avec

un débit d’oxygène à ( l/min). Une demi-heure plus tard, son état ne s’est pas amélioré et la gazométrie s’établit à PaO2 48 torr ? Que faudrait-il faire ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 3 Quand faudrait-il commencer la ventilation assistée avec pression expiratoire positive

(PEP) chez cette patiente ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4 Quelles autres manifestations ou complications du paludisme grave sont souvent associées à

un œdème pulmonaire ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Il s’agit d’une partie très importante du cours. Les participants pourront discuter de leurs observations les uns avec les autres et avec leur instructeur à la fin de la visite. Pour bien comprendre la charge palustre dans le district, les participants doivent tirer les informations suivantes des registres de l’hôpital :

▶ Nombre, âge distribution et saisonnalité des patients présentant (a) un paludisme grave et (b) un paludisme simple vus à l’hôpital aux cours de l’année passée ;

▶ Nombre de tests de diagnostic et de frottis sanguins effectués, ces dernières années, à la recherche d’un paludisme et proportion de tests positifs, densités parasitaires enregistrées et espèces plasmodiales identifiées.

Les participants doivent observer les praticiens lorsqu’ils notent les antécédents du malade et procèdent à l’examen clinique (a) d’un patient présentant une maladie fébrile simple et (b) d’un patient présentant un paludisme grave, qui sont traités à l’hôpital. Enfin, ils doivent évaluer de manière critique la façon dont le diagnostic a été posé, ainsi que la prise en charge du paludisme à l’hôpital.


Visite à l’hôpital


l de décrire le profil des malades atteints de paludisme simple et grave vus à l’hôpital au cours de l’année passée

l de noter l’anamnèse et d’effectuer l’examen clinique (a) d’un patient atteint de paludisme grave et (b) d’un patient présentant une maladie fébrile simple, qui sont tous deux soignés à l’hôpital

l d’évaluer la base du diagnostic et les détails de la prise en charge des patients examinés au point ci-dessus

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l de décrire la relation entre le paludisme et la grossessel d’énumérer les mesures de prévention du paludisme pendant la grossessel d’indiquer la justification, les indications, les avantages, les médicaments

recommandés et leur posologie, y compris pour le traitement préventif intermittent (TPI)

l d’indiquer le schéma thérapeutique recommandé pour le traitement du paludisme simple et du paludisme grave pendant la grossesse

6.1 Effets du paludisme pendant la grossesseLes symptômes et complications du paludisme pendant la grossesse diffèrent en fonction de l’intensité de la transmission et du niveau de l’immunité acquise. Les femmes enceintes qui vivent dans des zones de transmission faible ou instable présentent une immunité faible, voire nulle, au paludisme et sont plus susceptibles de développer un paludisme grave que les autres adultes vivant dans la même zone.

Dans ces zones, le paludisme est une cause majeure d’anémie maternelle, d’avortement spontané, de mortinatalité, d’accouchement prématuré, de faible poids de naissance (inférieur à 2,5 kg), de décès néonatal et de décès maternel. Chez les femmes non-immunes, les symptômes du paludisme grave (hypoglycémie, neuropaludisme et œdème pulmonaire en particulier) sont plus fréquents lorsqu’elles sont enceintes.

Dans les environnements de transmission stable, l’impact délétère du paludisme est particulièrement visible lors des première et deuxième grossesses. L’ immunité clinique partielle acquise durant les années d’exposition au parasite du paludisme avant la grossesse ne prévient pas l’infection, mais réduit le risque de développer un paludisme grave. Le paludisme clinique n’est donc pas une caractéristique essentielle de l’infection pendant la grossesse et les principaux effets négatifs sont un faible poids de naissance (FPN) et une anémie maternelle.


Le paludisme pendant la grossesse

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L’ infection à VIH amoindrit la capacité des femmes enceintes à lutter contre l’infection à P. falciparum. Les femmes séropositives sont plus susceptibles de présenter une infection palustre symptomatique et le risque d’issue défavorable de leur grossesse est accru en raison du paludisme. En présence d’une infection à VIH, le paludisme placentaire semble indépendant du nombre de grossesses, c’est pourquoi le risque de paludisme placentaire est analogue chez les femmes multigestes séropositives et les femmes primigestes séronégatives.

Une anémie sévère, aggravée par le paludisme, constitue une complication importante de la grossesse dans de nombreux pays tropicaux. En particulier, dans les populations où l’anémie due aux infections chroniques par l’ankylostome est courante, une insuffisance cardiaque à haut débit due à l’anémie peut se développer en fin de grossesse.

Les femmes enceintes peuvent développer une hypoglycémie asymptomatique avec le paludisme avant le traitement antipalustre et les femmes enceintes présentant un paludisme simple ou grave courent un risque d’hypoglycémie accru induit par la quinine.

On note aussi un risque accru d’œdème pulmonaire précipité par une surcharge hydrique, par l’augmentation subite de la résistance périphérique ou par l’autotransfusion de sang hyperparasitémique du placenta, qui intervient juste après l’accouchement.

6.2 Traitement du paludisme simple pendant la grossesse

Les femmes enceintes qui présentent un accès palustre aigu symptomatique constituent un groupe à haut risque et doivent recevoir un traitement antipaludique efficace. On ne dispose pas d’assez d’informations sur l’innocuité et l’efficacité de la plupart des antipaludiques pendant la grossesse, en particulier pour l’exposition au cours du premier trimestre, et les recommandations de traitement sont différentes de celles qui s’appliquent aux autres adultes. Avant d’administrer un médicament, quel qu’il soit, à une femme susceptible d’être enceinte, il convient de demander à toute femme en âge de procréer si elle est enceinte, ou susceptible de l’être, avant de prescrire un antipaludique. Voici les antipaludiques recommandés pour le traitement du paludisme simple à falciparum pendant la grossesse :

▶ Au premier trimestre, donner de la quinine associée à de la clindamycine pendant 7 jours. Les CTA ne sont pas recommandées comme traitement standard dans les grossesses débutantes car leur innocuité n’est pas pleinement établie. Une CTA n’est indiquée que (i) si c’est le seul traitement immédiatement disponible, (ii) si le traitement de 7 jours quinine + clindamycine échoue ou (iii) si l’on n’est pas sûr que la malade observera bien le traitement de 7 jours ;

▶ Aux deuxième et troisième trimestres, donner une CTA dont l’efficacité est reconnue. Les autres traitements envisageables sont 7 jours de quinine plus clindamycine, ou 7 jours d’artésunate plus clindamycine.

Pour le traitement des autres types de paludisme pendant la grossesse, la chloroquine, qui est le traitement à privilégier pour P. vivax (sensible à la chloroquine), P. ovale et P. malaria, est sans danger pendant la grossesse. Pour plus de détails, se reporter à la section 3.2.2 de l’Unité d’apprentissage 3.

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U6


6.3 Traitement du paludisme grave pendant la grossesse

Une femme enceinte atteinte de paludisme grave doit recevoir sans délai un antipaludique par voie parentérale à une dose thérapeutique complète. L’ artésunate parentéral est plus efficace que la quinine parentérale pour la réduction du risque de décès dû au paludisme grave.

Même si les données sur l’innocuité de l’utilisation des artémisinines au premier trimestre sont limitées, l’objectif premier est de sauver la vie de la mère, et l’artésunate (IV ou IM) comme la quinine (IV ou IM) peuvent être envisagés.

Aux deuxième et troisième trimestres, l’artésunate parentéral est préféré à la quinine parentérale, en raison de son efficacité antipaludique et parce que la quinine est associée à une hypoglycémie récurrente. Pour de plus amples informations sur les dosages thérapeutiques de ces médicaments, se reporter à la section 4.3.3 de l’Unité d’apprentissage 4.

6.4 Traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme pendant la grossesse

Le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg) est une strategie destinée a éviter les consequences des infections palustres chez les femmes enceintes qui vivent dans des zones de transmission moyenne a elevée de P. falciparum d’Afrique.7 Le TPIg devrait être appliqué dans le cadre des services de consultation prénatale ; L’ OMS recommande un calendrier d’au moins quatre consultations prénatales lors de la grossesse. En commençant le plus tôt possible au cours du second trimestre, le TPIg-SP est recommandé pour toutes les femmes enceintes lors de chaque consultation prénatale programmée jusqu’au moment de l’accouchement, à condition que les doses soient administrées à au moins un mois d’intervalle. La SP ne doit pas être administrée lors du premier trimestre de grossesse. Toutefois, la dernière dose de TPIp-SP peut être administrée jusqu’au moment de l’accouchement sans que cela représente un problème de sécurité.

Le TPIp-SP doit, de préférence, être administré en observation directe sous forme de trois comprimés de sulfadoxine-pyriméthamine (chaque comprimé contenant 500 mg/25 mg de SP), pour un dosage requis total de 1500 mg/75 mg de SP. La SP peut être administrée à jeun ou avec de la nourriture.

La SP ne doit pas être administrée aux femmes recevant un traitement prophylactique par cotrimoxazole en raison d’un risque plus élevé d’événements indésirables, et elle ne doit pas être administrée aux femmes recevant l’acide folique à une dose quotidienne égale ou supérieure à 5 mg car celui-ci neutralise l’efficacité de son action antipaludique.

Le sufadoxine-pyrimethamine est actuellement le seul médicament recommendé pour le TPIg. Le TPIp-SP prévient les conséquences indésirables du paludisme sur l’issue de la grossesse pour la mère et le fœtus, telles que les infections placentaires, le paludisme clinique, l’anémie maternelle, l’anémie fœtale, le faible poids à la naissance et la mortalité néonatale.7. Actuellement, il existe des preuves insuffisantes pour appuyer une recommandation générale relative à l’utilisation du TPIg-SP en

dehors de l’Afrique.


6.5 Exercises

6.5.1 Étude de cas

PATIENT A

L’ endroit : Un pays où le paludisme à P. falciparum est transmis dans les zones boisées mais pas dans les grandes villes.La patiente : Une femme de 25 ans est amenée à la consultation externe de l’hôpital central de la capitale. Elle habite là, est l’épouse d’un homme d’affaires et en est à son septième mois (28 semaines) de grossesse (première grossesse).La patiente est malade depuis cinq jours. Elle a des frissons, des sueurs et des maux de tête. Un antibiotique lui a été prescrit et son état a semblé s’améliorer, mais hier des tremblements et des vomissements persistants sont apparus. Un frottis sanguin effectué au dispensaire local a montré la présence de parasites du paludisme. De la quinine orale (600 mg toutes les 8 heures) lui a été prescrite. Elle en a pris deux doses.Aujourd’hui, elle a été transférée dans votre hôpital car elle est agitée et présente une confusion mentale croissante. L’ examen montre une femme à demi-consciente, incapable de parler. Elle retire sa main en réaction à un stimulus douloureux, mais ne peut pas localiser un stimulus appliqué sur le sternum ou le front. On n’observe ni raideur de la nuque, ni ictère, ni pâleur, ni éruption cutanée. Sa température axillaire est de 39 °C, son pouls de 90 pulsations/min, sa tension artérielle de 110/70 mmHg. Le fond de l’utérus est palpable (26-28 semaines), et on entend le cœur du fœtus.

Question 1 Quelles autres questions poseriez-vous à l’entourage de cette patiente ?

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Question 2 Quels examens devrait-on pratiquer de toute urgence ?

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Question 3 Si la glycémie est le 1,2 mmol/l (22 mg/dl), quel traitement faudrait-il administrer ?

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Question 4 Le frottis sanguin fait apparaître des anneaux de P. falciparum « ++++ », et le liquide

céphalorachidien est normal, sauf pour le taux de glucose qui est faible.a. Quel médicament autipaludique administreriez-vous et par quelle voie ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Supposez que la patiente est enceinte de 6 mois et que la quinine par voie parentérale soit le seul médicament disponible par cette voie. b. Administreriez-vous une dose d’attaque de quinine ? Justifiez votre réponse. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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c. Quels soins infirmiers sont importants pendant ce traitement ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

d. Dans un établissement de santé ne disposant pas des équipenets nécessaires à la thérapie parentérale, quel autre traitement pourrait-on envisager ?

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Question 5 Après six heures, la patiente est de plus en plus agitée. Sa fréquence respiratoire augmente

à 40 cycles/min. Sa glycémie est normale. Dans ces conditions, quelle démarche diagnostique adopteriez-vous ?

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Question 6 Une radiographie thoracique fait apparaître l’image suivante (figure 6.1).

Quel est le diagnostique et le traitement ?

Fig. 6.1

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Question 7 Que faut-il particulièrement observer d’autre chez cette patiente ?

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6.5.2 Travail de groupe

Travailler en trois groupes (A, B et C) sur les sujets suivants.

Groupe ADonner des raisons pouvant expliquer la plus grande sensibilité des femmes enceintes au paludisme. Dans les zones de transmission élevée, pourquoi les femmes primigestes sont-elles plus susceptibles de contracter un paludisme à falciparum que les femmes qui en sont à leur deuxième grossesse ? Pourquoi les femmes multigestes sont-elles moins susceptibles de le contracter que ces dernières ? Comment le paludisme pendant la grossesse peut-il mettre en danger i) la mère et ii) le nourrisson ?

Groupe BQuelles précautions particulières faut-il prendre pour (i) un paludisme simple et (ii) un paludisme grave pendant la grossesse ? Discuter de la justification et la posologie d’un TPIg. Y a-t-il des mesures particulières à prendre pour l’accouchement à l’hôpital d’une patiente atteinte de paludisme grave ?

Groupe CDiscuter des opportunités qu’offre la grossesse pour sensibiliser les individus au paludisme. Existe-t-il des croyances et des pratiques culturelles qui risquent d’être dangereuses pour une femme enceinte ou son enfant, si la mère a le paludisme ?

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l De prendre en charge un patient présentant de la fièvre dans un centre de santé de premier niveau en utilisant l’approche syndromique

l De décrire les signes généraux de danger chez un patient présentant de la fièvre

l De classer une fièvre selon les critères recommandés pour les zones de transmission faible et élevée

l De sélectionner le traitement approprié en fonction de la classificationl De savoir correctement identifier les cas à transférer et déterminer un

traitement de pré-transfert appropriél De définir la prise en charge la plus adaptée lorsque le transfert n’est pas

possible

7.1 IntroductionL’ OMS a élaboré des directives pour la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) en vue de l’évaluation et du traitement corrects des principales causes de mortalité infantile. Ces directives sont conçues pour aider les agents des centres de santé de premier niveau. Les sections ci-dessous donnent une brève description des directives de la PCIME pour la prise en charge de la fièvre.


Prise en charge de la fièvre dans un centre de santé de premier niveau

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7.2 Évaluation d’un patient ayant de la fièvre

Il convient d’examiner rapidement les patients présentant de la fièvre comme principal symptôme (antécédents de fièvre, ou sensation de chaud au toucher, ou température axillaire supérieure ou égale à 37,5 °C) afin de déterminer s’ils présentent des signes généraux de danger et des manifestations cliniques du paludisme grave et de les soigner sans délai si l’un de ces signes ou manifestations cliniques est présent.

Examiner le patient pour déceler des signes généraux de danger

On est en présence d’un signe général de danger, si le patient :

▶ est incapable de boire ou de téter ; ▶ vomit tout ce qu’il avale ; ▶ a eu des convulsions ; ▶ est léthargique ou inconscient.

Un patient présentant un signe général de danger doit être dirigé sans délai vers un hôpital qui dispose de traitements adaptés. Voici comment évaluer la présence de signes généraux de danger :

DEMANDER les questions suivantes :

1. Le patient est-il capable de boire ou de téter ? Ce signe est présent lorsque le patient est « incapable de boire ou de téter » quand on lui

présente une boisson, ou, pour un jeune enfant, le sein.

2. Le patient vomit-il tout ce qu’il avale ? Le patient a des « vomissements répétés » s’il vomit tout ce qu’il avale et s’il n’est pas capable

de garder de la nourriture, des liquides, etc.

3. Le patient a-t-il eu des convulsions ? Demander si le patient a eu des convulsions pendant sa maladie actuelle. Utilisez des mots qui

seront facilement compris comme « crises » ou « spasmes » ou la terminologie locale.

RECHERCHER les signes suivants :

Le patient est-il léthargique ou inconscient ? ▶ Un patient est « léthargique ou inconscient » s’il n’est pas éveillé/vif ou s’il est somnolent et

ne s’intéresse pas à ce qui se passe autour de lui, ou présente des troubles mentaux ; ▶ Un patient présentant un signe général de danger doit recevoir sans délai un traitement de

pré-transfert et être transféré immédiatement. En l’absence de signe général de danger, évaluer la présence de tout autre signe de paludisme grave. Certains patients peuvent ne présenter aucun des 4 signes généraux de danger mais d’autres signes de paludisme grave (voir ci-dessous).

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DEMANDER et RECHERCHER les signes suivants :

1. Le patient présente-t-il un autre signe de paludisme grave ? ▶ Pâleur palmaire sévère ; ▶ Difficultés respiratoires ; ▶ Urines très foncées ou peu abondantes ; ▶ Ictère (coloration jaune des yeux) ; ▶ Saignements après injection ou ponction veineuse.

Un patient qui présente l’un des signes de paludisme grave ci-dessus doit recevoir un traitement de pré-transfert et être adressé à un hôpital pour la suite de sa prise en charge.

2. Le patient présente-t-il d’autres signes indiquant une cause de fièvre ? ▶ Rechercher une raideur de la nuque ; ▶ Regarder si le nez du patient coule (en particulier pour les enfants de moins de 5 ans) ; ▶ Rechercher des signes de rougeole (en particulier pour les enfants de moins de 5 ans) ; ▶ Rechercher d’autres signes d’infection locale, comme un œdème souple.

Si un enfant présente un signe général de danger, le cas est classé dans la catégorie MALADIE FÉBRILE TRÈS GRAVE OU PALUDISME TRÈS GRAVE (voir tableau 7.1).

7.3 Classification de la fièvre sans signes de danger

Si le patient a de la fièvre mais ne présente aucun signe de danger, classer ou diagnostiquer la cause de la fièvre en fonction du risque de paludisme.

Les directives de la PCIME classent la fièvre selon trois niveaux de risque de paludisme :

▶ risque élevé de paludisme : régions où le taux de positivité du paludisme chez les enfants fébriles reçus dans un centre de santé de premier niveau est toujours supérieur à 5 % ;

▶ risque de paludisme faible : régions où le taux de positivité du paludisme chez les enfants fébriles reçus dans un centre de santé de premier niveau est toujours inférieur à 5 % ;

▶ pas de risque de paludisme : régions où l’on ne fait état d’aucune transmission du paludisme.

Note : Le patient doit être classé en fonction des voyages qu’il a effectués au cours des 3 derniers mois. S’il a passé une ou plusieurs nuits dans une région où le risque palustre est élevé au cours des 3 derniers mois, on doit considérer qu’il présente un risque de paludisme élevé.

Dans les régions présentant un risque élevé de paludisme, on doit suspecter le paludisme chez tous les patients fébriles et procéder aux examens correspondants.

Dans les régions caractérisées par un risque de paludisme faible, on doit suspecter le paludisme uniquement chez les patients qui ne présentent pas de cause évidente pour la fièvre et on doit procéder aux examens correspondants pour ces cas.

Suivant les algorithmes de la PCIME, il existe trois classifications possibles pour un cas de fièvre selon le tableau d’ÉVALUATION et de CLASSIFICATION.


Effectuer un examen microscopique ou un test de diagnostic rapide

Chez tous les patients atteints d’une maladie fébrile non grave, il est recommandé de procéder au diagnostic parasitologique avant de donner un traitement à base d’antipaludiques. Dans les régions où le risque palustre est élevé, il convient de procéder à la confirmation parasitologique du paludisme à l’aide d’un examen microscopique ou d’un TDR pour tous les enfants et les adultes fébriles qui ne présentent pas de signes de danger. En revanche, dans les régions où le risque palustre est faible, on ne procède à la confirmation parasitologique que pour les enfants et les adultes ne présentant pas d’autres causes de fièvre évidente.

On considère qu’un examen sanguin est positif si le frottis prélevé sur le patient et examiné au microscope fait apparaître des parasites du paludisme, ou, si l’on utilise un TDR, lorsque le test est positif pour les antigènes du paludisme dans le sang. On considère que le test est négatif si l’examen minutieux du sang au microscope ne met pas en évidence de parasites du paludisme, ou si un TDR correctement exécuté est négatif pour l’antigène du paludisme.

Il faut classer ou diagnostiquer les enfants de plus de 5 ans et les adultes présentant un test positif de paludisme. Lorsque l’on utilise les algorithmes de la PCIME pour les enfants de moins de 5 ans, il faut suivre la classification ci-dessous.

Si le patient a de la fièvre, sans présenter de signe général de danger mais que son test est positif, son cas doit être classé dans la catégorie PALUDISME. En l’absence de signe général de danger et si le test est négatif, le cas doit être classé dans la catégorie FIÈVRE : PAS DE PALUDISME (voir tableau 7.1).

Il faut examiner le patient et rechercher une autre cause apparente de fièvre : pneumonie, infection auriculaire/otite, dysenterie, mal de gorge ou infection locale, qui provoquent tous couramment de la fièvre chez l’enfant de moins de 5 ans.

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7.4 Traitement de la fièvre

Un patient présentant de la fièvre et n’importe quel signe général de danger ou une raideur de la nuque peut être atteint d’un paludisme grave (y compris un neuropaludisme), d’une méningite ou d’une septicémie. Pour différencier ces maladies graves, il faut parfois procéder à d’autres tests de laboratoire.

Un patient classé comme ayant une maladie fébrile très grave a besoin d’urgence d’un traitement de pré-transfert et d’un transfert à l’hôpital. Le traitement de pré-transfert consiste à administrer une dose unique d’artésunate par voie rectale ou, si l’on n’en dispose pas, une injection intramusculaire de quinine ou d’artéméther, et une première dose d’un antibiotique approprié pour la méningite ou autre infection bactérienne grave.

Parmi les autres traitements urgents pour une maladie fébrile grave figurent :

▶ La correction de tout défaut métabolique (traitement de l’hypoglycémie) ; ▶ Les traitements de soutien (diazépam ou paraldéhyde pour les convulsions et paracétamol

pour la fièvre ≥ 38,5 °C).Un patient classé comme ayant le paludisme doit recevoir la CTA de première intention appropriée. S’il a en outre d’autres problèmes, le classer et le traiter selon les directives de la PCIME pour les enfants de moins de 5 ans ou selon les directives de traitement nationales pour les enfants de plus de 5 ans et les adultes.

Lorsque le transfert n’est pas possible

Lorsque le transfert n’est pas possible, le patient doit rester dans le centre de santé où il se trouve et continuer d’être traité avec le médicament antipaludique approprié, par voie parentérale ou rectale, conformément aux directives nationales. Lorsque le patient tolère une administration par voie orale, une dose complète de la CTA recommandée localement doit lui être administrée.

Cependant, il convient de faire tout son possible pour transférer le patient, parce qu’il peut avoir besoin d’autres formes de soins intensifs. Dans les situations suivantes, les patients doivent toujours être transférés, car ils risquent de décéder s’ils ne sont pas rapidement pris en charge par un établissement de santé adapté :

▶ toujours inconscient après deux jours de traitement à la quinine ou à l’artéméther ; ▶ convulsions incontrôlables ; ▶ pâleur sévère ; ▶ insuffisance rénale ; ▶ femmes enceintes présentant un paludisme grave.

95

Objectifs pédagogiques : Les participants devront être capables...

l d’expliquer la raison d’être de la stratégie de prise en charge du paludisme dans la communauté

l de décrire le rôle des soignants à domicile dans cette prise en chargel de décrire le rôle des prestataires de soins à base communautaire dans

cette prise en chargel de décrire les procédures de diagnostic et de traitement pour la prise en

charge du paludisme dans la communautél de définir la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la

communauté (PCIME/C)l d’indiquer les composantes et actions essentielles qui faciliteront la

PCIME/C

8.1 Raison d’être de la prise en charge du paludisme dans la communauté

Il existe des interventions efficaces contre le paludisme, mais celui-ci persiste, surtout parce que la plupart des individus à risque ont peu ou pas accès à ces mesures, pour diverses raisons, telles que des problèmes d’accès physique ou d’accessibilité financière. Les cas de paludisme surviennent pour l’essentiel dans des zones isolées et rurales, parmi des populations marginalisées, des minorités ethniques ou des populations forestières, en Afrique, en Asie et en Amérique latine, qui ont peu accès aux services officiels de soins Les possibilités de transport étant très limitées dans ces environnements, la probabilité de pouvoir se rendre rapidement dans un établissement de santé opérationnel reste extrêmement faible.

Afin d’améliorer l’accès à une prise en charge rapide et efficace du paludisme, surtout dans les zones reculées et sous-desservies où la transmission est forte, l’OMS recommande une prise en charge communautaire (stratégie auparavant connue sous l’appellation « prise en charge du

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 8Prise en charge du paludisme dans la communauté

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paludisme au domicile ») dans le cadre de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la communauté (PCIME/C). Grâce à cette stratégie, le traitement antipaludique est mis à disposition à proximité du domicile du patient par des agents de santé communautaires. À l’origine, la prise en charge dans la communauté reposait sur le traitement présomptif de tous les cas présumés de paludisme. On est en train de la redéfinir pour y inclure l’utilisation des tests de diagnostic rapide (TDR) par des prestataires de soins à base communautaire, dans l’objectif de confirmer le diagnostic de paludisme avant d’administrer un traitement.

La prise en charge du paludisme dans la communauté permet aux malades hors du rayon d’action des établissements de santé d’accéder au diagnostic et au traitement. Ce sont alors des prestataires de soins à base communautaire dûment formés, tels que des agents de santé communautaires, des mères assurant la coordination ou des prestataires privés, qui procèdent à des tests de diagnostic simples et fiables, à un traitement efficace et approprié au moyen de CTA de première intention dans le cas d’un paludisme simple, ou à une identification précoce et à un traitement de pré-transfert dans le cas d’un paludisme grave, et qui dispensent conseils et recommandations pour le transfert dans le cas d’autres maladies.

8.2 Prise en charge du paludisme dans la communauté

8.2.1 Reconnaissance du paludisme par les personnes s’occupant du malade à son domicile

Les membres de la famille qui s’occupent du malade (parents ou tuteurs) ou le patient lui-même doivent savoir reconnaître précocement le paludisme et prendre les décisions appropriées comme indiqué ci-dessous :

▶ En présence de patients fébriles (corps chaud) au cours des dernières 24 heures (dans une zone à risque palustre élevé) ou des dernières 72 heures (dans une zone à risque palustre faible), la personne qui s’occupe du malade doit contacter immédiatement le prestataire de soins à base communautaire qui a été désigné, afin d’avoir accès à des tests de diagnostic rapide et à des antipaludiques efficaces.

8.2.2 Diagnostic du paludisme par un prestataire de soins à base communautaire

Les prestataires de soins à base communautaire désignés doivent évaluer l’état du patient, rechercher les signes de danger et les symptômes d’une atteinte grave, et prendre les mesures appropriées comme indiqué ci-dessous :

▶ Les patients fébriles et qui présentent un ou plusieurs signes de danger ou symptômes graves doivent être classés dans la catégorie MALADIE FÉBRILE GRAVE – paludisme probable, et des mesures d’urgence doivent être prises (section 8.2.3) ;

▶ Les patients chez lesquels on suspecte un paludisme simple (fièvre au cours des 2 derniers jours ou température en hausse) doivent bénéficier d’un test de diagnostic rapide pour la recherche des plasmodies.

De surcroît, il convient d’examiner le patient pour rechercher d’autres causes éventuelles de son état fébrile et, si nécessaire, lui administrer un traitement spécifique en plus du traitement antipaludique.

97

U8

Prise en charge du paludisme dans la communauté

8.2.3 Mise à disposition d’un traitement antipaludique efficace par le prestataire de soins à base communautaire

Avant de commencer le traitement, les prestataires de soins à base communautaire doivent vérifier i) si le patient a déjà été traité pour un paludisme au cours des 2 dernières semaines et ii) s’il a suivi l’intégralité de ce traitement selon les modalités requises. Il faut ensuite prendre les mesures suivantes, selon le cas :

▶ Patients classés dans la catégorie maladie fébrile grave : ▷ traitement de pré-transfert (suppositoires d’artésunate) ▷ transfert immédiat au centre de santé ou à l’hôpital le plus proche ▷ rédaction d’une note de transfert indiquant ce qui a été observé, le traitement prescrit et

quand il a été administré ▶ Patients chez lesquels le TDR du paludisme est positif mais qui ne présentent aucune manifestation

d’une maladie grave : traitement complet au moyen de la CTA de première intention recommandée. Des conseils et des instructions clairs au sujet des schémas thérapeutiques doivent être donnés aux personnes qui s’occupent du malade ou au patient lui- même ;

▶ Patients chez lesquels le TDR du paludisme est négatif : PAS d’antipaludique MAIS transfert à un établissement de santé pour un bilan complémentaire et un traitement approprié ;

▶ Patients présentant une fièvre persistante ou récurrente dans les 2 semaines qui suivent un traitement antipaludique initial complet : transfert à un établissement de santé dès que possible ;

▶ Patients présentant une fièvre persistante ou récurrente dans les 2 semaines qui suivent un traitement antipaludique initial incomplet : traitement complet au moyen de la CTA de première intention recommandée.

8.2.4 Traitement auxiliaire et conseils au patientUn patient présentant un paludisme simple peut avoir besoin d’un traitement auxiliaire, destiné à remédier, par exemple, à une forte fièvre ou à la déshydratation. De plus, il convient de donner aux personnes qui s’occupent du malade et/ou au patient lui-même des instructions pour l’administration des schémas thérapeutiques et des soins auxiliaires. Les prestataires de soins à base communautaire doivent :

▶ mettre à disposition du paracétamol et recommander d’éponger le malade avec une compresse tiède humectée et de l’éventer en cas de forte fièvre (température axillaire supérieure à 38 °C chez l’enfant) ;

▶ mettre à disposition des sels de réhydratation orale (SRO) et recommander au malade de boire davantage, de l’eau potable ou un autre liquide, en cas de déshydratation ou de diarrhée. Pour un nourrisson, encourager sa mère à l’allaiter plus fréquemment ;

▶ recommander de revenir dans les 72 heures (3 jours) si la fièvre, ou tout autre signe de maladie, persiste après le traitement. Pour tous les patients qui reviennent, il faut procéder à un bilan complet et prendre les décisions appropriées :

▷ Si le patient a développé les signes et les symptômes d’une maladie grave, lui administrer un traitement de pré-transfert et le diriger vers l’établissement de santé le plus proche pour la poursuite de la prise en charge ;

▷ Si le patient n’a pas pris le traitement complet, lui administrer le traitement de première intention ;


▷ Si le patient a pris l’intégralité du schéma thérapeutique et présente encore des signes et des symptômes cliniques du paludisme, le diriger vers l’établissement de santé le plus proche.

La personne qui s’occupe du malade et/ou le patient lui-même peuvent jouer un rôle important dans la prise en charge. Après traitement par le prestataire de soins à base communautaire, la personne qui s’occupe du malade doit :

▶ surveiller l’évolution de l’état clinique du patient et prendre les mesures appropriées si elle observe une dégradation de l’état ;

▶ mener à son terme le traitement prescrit au patient ; ▶ proposer un traitement auxiliaire, et notamment veiller à ce que le patient absorbe davantage

de liquides, à ce que les recommandations concernant l’alimentation soient respectées et faire le nécessaire pour que la fièvre diminue.

8.3 Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la communauté (PCIME/C)

Outre le paludisme, les principales causes de décès chez les enfants de 2 à 59 mois sont la pneumonie, la diarrhée et la malnutrition. Il est fréquent qu’un enfant souffre d’au moins deux de ces affections en même temps. Il a alors besoin d’un traitement pour chacune d’entre elles. De plus, on constate souvent que les manifestations cliniques de la pneumonie et celles du paludisme se recoupent en grande partie. L’ introduction de tests de diagnostic rapide (TDR) simples au niveau de la communauté permet non seulement le traitement ciblé du paludisme, mais également la reconnaissance précoce d’autres maladies fébriles requérant une prise en charge adéquate. Il est donc nécessaire, surtout dans les zones d’endémie palustre, d’intégrer le diagnostic et le traitement du paludisme dans les autres interventions à base communautaire recommandées pour les grandes maladies de l’enfant, dont la prise en charge communautaire de la pneumonie, de la diarrhée et de la malnutrition. L’ OMS et l’UNICEF recommandent conjointement une stratégie pour la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la communauté (PCIME/C), notamment pour la pneumonie, la diarrhée ou la malnutrition.

Dans le cadre de la PCIME/C, les prestataires de soins à base communautaire doivent évaluer l’état de l’enfant malade, rechercher et reconnaître les signes et symptômes de maladies graves, du paludisme, de la pneumonie, de la diarrhée et de la malnutrition, et prendre les mesures appropriées comme indiqué ci-dessous :

▶ Un enfant présentant un ou plusieurs des signes de danger suivants doit être classé dans la catégorie Maladie grave :

▷ Toux depuis 21 jours ou plus ▷ Diarrhée depuis 2 semaines ou plus ▷ Diarrhée avec du sang dans les selles ▷ Fièvre depuis 7 jours ou plus ▷ Convulsions ▷ N’arrive pas à boire ou à téter ▷ Vomissements répétés ▷ Tirage sous-costal ▷ Léthargie ou inconscience ▷ Raideur de la nuque ▷ Zone rouge sur le bracelet MUAC ▷ Œdème des deux pieds


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U8

Tout enfant classé dans la catégorie Maladie grave doit recevoir un traitement approprié avant son transfert et être adressé sans délai à l’établissement le plus proche, avec une note de transfert. Le traitement de pré-transfert recommandé pour la PCIME/C est le suivant :

▷ Suppositoires d’artésunate pour les patients fébriles qui ont des convulsions, des vomissements répétés, qui n’arrivent pas à avaler ou dont la conscience est altérée ;

▷ CTA de première intention pour les patients fébriles qui présentent des signes de danger autres que ceux énumérés ci-dessus ;

▷ Antibiotique pour les patients fébriles qui toussent et présentent un tirage sous-costal, s’ils peuvent prendre des médicaments par voie orale ;

▷ SRO pour les patients diarrhéiques qui sont capables de boire. ▶ Un enfant non atteint d’une maladie grave peut être pris en charge par les prestataires de soins

à base communautaire comme suit : ▷ Un enfant fébrile (qui a eu ou a de la fièvre) depuis moins de 7 jours et qui vit dans une zone

d’endémie palustre doit bénéficier d’ un TDR visant à détecter des plasmodies. L’ enfant chez lequel le TDR du paludisme est positif doit être classé parmi les cas de paludisme simple et recevoir la CTA de première intention recommandée. Il convient également de rechercher chez l’enfant d’autres maladies possibles (une pneumonie, par exemple) et de lui administrer un traitement supplémentaire s’il y a lieu. Il faut demander aux patients chez lesquels les résultats du TDR sont négatifs et qui ne présentent aucun symptôme ni signe d’autres maladies (tel qu’une respiration rapide ou une diarrhée) de revenir pour une visite de suivi dans les 3 jours et/ou à tout moment si l’enfant est encore malade. Pendant la visite de suivi, recherchez à nouveau des signes de maladie. Transférez l’enfant si son état ne s’améliore pas ;

▷ Un enfant qui tousse et dont la respiration est rapide et/ou qui présente un tirage sous-costal doit être classé parmi les cas de pneumonie. Un antibiotique (amoxicilline) doit être donné aux patients s’ils peuvent prendre un médicament par voie orale ;

▷ Un enfant dont les selles sont molles (3 selles ou plus en 24 heures) depuis moins de 7 jours doit être classé parmi les cas de diarrhée. Ces patients doivent recevoir des SRO et du zinc s’ils sont capables de boire.

Outre l’évaluation de l’état de l’enfant et la mise à disposition d’un traitement, le prestataire de soins à base communautaire conseille la famille du malade sur les soins à prodiguer au domicile, et assure le suivi jusqu’à ce que l’enfant aille bien. Si son état ne s’améliore pas avec les soins à domicile, il faut alors diriger l’enfant vers un établissement, pour évaluation et traitement.

Afin de faciliter le bon déploiement de la stratégie de PCIME/C, les pays doivent inclure les activités correspondantes dans leurs plans stratégiques globaux de lutte contre le paludisme et d’application. Voici les procédures et actions essentielles qui faciliteront la PCIME/E au niveau national.

1. Élaboration et coordination des politiques publiques ▶ Procéder à une évaluation des besoins et à une analyse de la situation pour des services de

traitement à base communautaire ; ▶ Cartographier les activités et partenaires des programmes actuels de prise en charge

communautaire ; ▶ Instaurer un mécanisme national de coordination pour la prise en charge communautaire ;

Prise en charge du paludisme dans la communauté


▶ Veiller à ce que des politiques et directives nationales appropriées soient en place pour permettre le traitement au moyen d’une CTA, d’antibiotiques, de SRO et de zinc dans la communauté.

2. Calcul des coûts et financement ▶ Calculer les coûts en prenant en compte tous les éléments requis du programme de prise en charge

dans la communauté, et veiller à l’obtention du financement nécessaire pour ce programme.

3. Ressources humaines ▶ Veiller à ce que les rôles et les attentes des agents de santé communautaires et des communautés

elles-mêmes soient clairement définis et présentés ; ▶ Élaborer un plan complet de formation de base et de remise à niveau à l’intention des

prestataires de soins à base communautaire, et prévoir des stratégies destinées à retenir le personnel, à le motiver et à recruter.

4. Gestion de la chaîne d’approvisionnement ▶ Veiller à ce que les médicaments et fournitures appropriés, adaptés aux enfants, figurent sur la

liste nationale des médicaments essentiels et soient homologués dans le pays concerné ; ▶ Élaborer un plan d’achat, un dispositif de contrôle des stocks, un système logistique

d’approvisionnement pour la prise en charge communautaire avec des modes opératoires normalisés.

5. Prestation de services et transfert ▶ Veiller à ce que des directives appropriées pour le bilan clinique, le diagnostic, la prise en charge

et le transfert soient en place, notamment des plans d’utilisation rationnelle des médicaments (et des TDR, s’il y a lieu) ;

▶ Élaborer des systèmes de transfert pour la prise en charge communautaire.6. Communication et mobilisation sociale dans la communauté

▶ Élaborer un plan et une stratégie appropriés pour la communication et la mobilisation sociale, notamment pour la prévention et la prise en charge des maladies dans la communauté, à l’intention des autorités, des responsables locaux, des prestataires de santé, des prestataires de soins à base communautaire et des communautés ;

▶ Veiller à ce que des matériels et des messages appropriés soient définis pour la prise en charge communautaire et ciblent celle-ci et d’autres groupes.

7. Supervision et assurance de la qualité ▶ Élaborer un plan et des outils appropriés pour une supervision efficace ; ▶ Veiller à ce que les superviseurs soient dûment formés, aient accès aux outils de supervision

appropriés, disposent des ressources nécessaires pour exercer leur fonction (véhicules, carburant, etc.) et accompagnent les prestataires de soins à base communautaire pour qu’ils améliorent leurs compétences.

8. Surveillance et évaluation des systèmes d’information sanitaire ▶ Élaborer un cadre/système complet de surveillance pour toutes les composantes de la prise

en charge communautaire, qui soit intégré dans le plan du secteur de la santé et le système d’information sanitaire nationaux.

101

9.1 Chimioprophylaxie du paludisme

9.1.1 Groupes ciblés

Le rôle joué par la chimioprophylaxie dans la lutte antipaludique s’est considérablement réduit au cours des deux dernières décennies. Dans le passé, l’OMS recommandait pour les femmes enceintes et les enfants en bas âge un traitement antipaludique complet lors de la première consultation prénatale et postnatale, puis une chimioprophylaxie hebdomadaire à base de chloroquine.

Plusieurs facteurs ont nui à la mise en œuvre de cette politique : la rapidité de propagation de la résistance à la chloroquine, la faible observance d’un schéma thérapeutique hebdomadaire tout au long de la grossesse et de l’enfance, et le coût.

La chimioprophylaxie à long terme n’est plus recommandée pour les enfants en bas âge ou les femmes enceintes. Dans le cas d’une femme enceinte ou d’un nourrisson vivant dans une zone à transmission modérée à élevée, on privilégie actuellement le traitement préventif intermittent (TPI). Aujourd’hui, la chimioprophylaxie est uniquement recommandée comme mesure à court terme pour les voyageurs se rendant dans une zone d’endémie palustre et pour les militaires, les policiers et les personnes travaillant en zone de forte endémie.


l de spécifier les indications de la chimioprophylaxie antipaludiquel d’énoncer les médicaments recommandés pour la chimioprophylaxie

antipaludique et les critères régissant leur sélectionl d’indiquer la raison d’être du traitement de réserve d’urgence du paludismel d’énoncer les indications du traitement de réserve d’urgencel de donner des conseils appropriés aux voyageurs munis d’un traitement de

réserve d’urgence

UNITÉ D’APPRENTISSAGE 9 Chimioprophylaxie et traitement de réserve du paludisme

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9.1.2 Prophylaxie antipaludique recommandée

Aucun schéma prophylactique ne confère une protection totale, mais une bonne chimioprophylaxie (observance du schéma médicamenteux recommandé) réduit effectivement le risque de maladie létale.

En fonction du risque palustre dans la zone où l’on doit se rendre et des schémas locaux de résistance aux antipaludiques, le médicament recommandé peut être la chloroquine, la chloroquine associée au proguanil, la méfloquine, ou la doxycycline :

▶ On ne peut recommander la chloroquine seule que dans les zones où le paludisme est exclusivement imputable à P. vivax ou à P. falciparum pleinement sensible à ce médicament ;

▶ On peut recommander chloroquine+proguanil dans les zones où coexistent P. vivax et P. falciparum et où une résistance à la chloroquine commence à apparaître. Dans ces zones, il est possible, à la place, de combiner atovaquone+proguanil, que l’on pourra prendre la veille du déplacement ;

▶ Atovaquone-proguanil, doxycycline ou méfloquine (en fonction du schéma de résistance décrit) sont recommandés dans les zones à (i) risque élevé de paludisme à P. falciparum, conjugué à une résistance aux antipaludiques décrite ; (ii) risque modéré/faible de paludisme à P. falciparum, conjugué à une forte pharmacorésistance.

Tous les antipaludiques comportent des contre-indications particulières et peuvent présenter des effets secondaires. Les réactions indésirables attribuées à la chimioprophylaxie sont fréquentes, mais la plupart se révèlent mineures et ne nuisent pas aux activités du voyageur. Les réactions indésirables graves sont rares. Le risque d’effets indésirables liés au médicament doit être mis en regard du risque palustre et des schémas de pharmacorésistance locaux. Étant donné le risque d’effets secondaires, il convient de ne pas prescrire de chimioprophylaxie en l’absence de risque palustre.

La plupart des pays donnent des conseils spécifiques sur la prophylaxie à leurs ressortissants qui se rendent dans une région d’endémie palustre.7

9.2 Traitement de réserve d’urgence pour différents groupes à risque

Il est recommandé à un voyageur qui développe une fièvre une semaine ou plus après avoir pénétré dans une zone à risque palustre de consulter immédiatement un médecin ou un laboratoire qualifié pour le paludisme, afin de faire établir un diagnostic correct et d’obtenir un traitement sûr et efficace. En principe, on peut traiter les voyageurs au moyen d’une CTA, selon la politique nationale en vigueur dans le pays où ils se rendent.

Étant donné la propagation de médicaments contrefaits ou de qualité inférieure dans certains environnements pauvres en ressources, les voyageurs peuvent préférer acheter avant leur départ un traitement antipaludique de réserve, afin d’être certains de la qualité des médicaments dont ils disposeront s’ils tombent malades. Nombre d’entre eux pourront bénéficier d’une aide médicale appropriée dans les 24 heures suivant l’apparition d’une fièvre, mais ce n’est pas toujours possible, surtout dans les zones reculées. Il est donc conseillé aux voyageurs de transporter avec eux des antipaludiques qu’ils pourront s’administrer (« traitement de réserve d’urgence »). 7 La publication de l’OMS intitulée Voyages internationaux et santé donne de plus amples informations sur la prophylaxie du paludisme

pour les voyageurs (http : //www.who.int/ith)

103

Chimioprophylaxie et traitement de réserve du paludisme

Le traitement de réserve d’urgence peut aussi être indiqué pour les personnes que leur profession amène à voyager, telles que les équipages d’avions qui font de fréquentes haltes dans des zones d’endémie, sur une période prolongée. Ces voyageurs peuvent décider de ne recourir à la chimioprophylaxie que dans les zones et pendant les saisons où le risque est élevé. Il convient toutefois qu’ils continuent à se protéger contre les piqûres de moustiques et aient de quoi faire face à un accès de paludisme : ils doivent systématiquement être munis d’un traitement antipaludique de réserve d’urgence, consulter immédiatement en cas de fièvre et commencer le traitement de réserve d’urgence si une aide médicale n’est pas rapidement disponible.

De plus, un traitement de réserve d’urgence, couplé à une protection contre les piqûres de moustiques, peut être recommandé aux personnes se rendant pour une semaine, ou plus, dans des zones rurales isolées où le paludisme est multirésistant mais le risque d’infection très faible, et le risque d’effets secondaires de la chimioprophylaxie peut l’emporter sur le risque de contracter le paludisme. Ce peut être le cas dans certaines zones frontalières de la Thaïlande et de pays voisins en Asie du Sud-Est, ainsi que dans des parties du bassin de l’Amazone.

L’ efficacité du traitement de réserve d’urgence dépend pour l’essentiel de l’attitude du voyageur, et les conseillers en santé doivent prendre le temps d’expliquer la stratégie à suivre. Il convient de donner aux voyageurs disposant d’un traitement de réserve d’urgence des instructions par écrit claires et précises sur la façon de reconnaître les symptômes, sur le moment où il faut prendre le traitement et comment, sur les effets secondaires possibles et sur le risque d’échec thérapeutique. Les voyageurs doivent savoir que l’auto-médication constitue une mesure de premier secours et qu’il leur faudra quand même obtenir un avis médical au plus vite.

En règle générale, les voyageurs transportant un traitement de réserve d’urgence doivent se conformer aux indications suivantes :

▶ Consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre une semaine ou plus après avoir pénétré dans une zone à risque palustre ;

▶ S’il n’est pas possible de consulter un médecin et/ou d’établir un diagnostic dans les 24 heures suivant l’apparition de la fièvre, commencer le traitement de réserve d’urgence et demander un avis médical le plus tôt possible, afin de bénéficier d’un bilan complet et d’exclure toute autre cause grave de fièvre ;

▶ Ne pas traiter un paludisme présumé avec les mêmes médicaments que ceux servant à la prophylaxie ;

▶ Le risque de vomir les antipaludiques est moindre si l’on fait d’abord diminuer la fièvre au moyen d’antipyrétiques ;

▶ Prendre une deuxième dose complète en cas de vomissements dans les 30 minutes après la prise du médicament. En cas de vomissements dans les 30 à 60 minutes qui suivent l’administration d’une dose, il convient de prendre une demi-dose supplémentaire. Des vomissements accompagnés de diarrhée risquent de faire échouer le traitement en raison d’une faible absorption médicamenteuse ;

▶ Suivre jusqu’au bout le traitement de réserve et reprendre la prophylaxie antipaludique une semaine après la première dose de traitement. Afin de réduire le risque d’interactions médicamenteuses, au moins 12 heures doivent s’écouler entre la dernière dose de quinine et la reprise de la prophylaxie à base de méfloquine.

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Les médicaments envisageables pour le traitement de réserve d’urgence sont en principe les mêmes que pour le traitement du paludisme simple. Le choix sera fonction du type de paludisme dans la zone fréquentée et du schéma adopté pour la chimioprophylaxie.

9.3 Étude de casPATIENT A

L’ endroit : Une ville où il n’y a pas de transmission du paludisme à P. falciparum.

La patiente : Une femme de 24 ans qui a séjourné pendant deux mois dans une zone du pays impaludée. À titre préventif, elle a pris de la méfloquine (250 mg par semaine), mais a cessé ce traitement à son retour en ville. Douze jours plus tard, elle se sent fatiguée et souffre de légères céphalées. Le lendemain soir, elle est fiévreuse et commence à vomir. Son médecin généraliste la fait hospitaliser. L’ examen révèle un état fébrile, avec une température de 39,5 C, mais pas d’autres anomalies. L’ analyse de la goutte épaisse et du frottis san mince guin met en évidence des trophozoïtes de P. falciparum et avec 20 % d’érythrocytes parasités. On administre immédiatement à cette patiente de la quinine en intraveineuse (dose d’attaque de 20 mg de sel de quinine par kg de poids corporel en 4 heures, puis 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 10 jours au total) pour tenter de réduire rapidement la parasitémie. Lors de la deuxième injection, une infirmière signale que la patiente ne peut plus communiquer. À l’examen, cette dernière est consciente et ouvre les yeux, mais n’est pas en mesure de parler. Il n’y a pas de mouvement spontané de ses membres. Cependant, ses réflexes sont normaux. On n’observe ni raideur de sa nuque, ni hémorragie rétinienne.

Question 1 De quelle lésion neurologique s’agit-il ici ?

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Question 2 Quels examens importants devrait-on effectuer immédiatement ?

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Question 3 Une personne sous prophylaxie à base de méfloquine pourrait-elle quand même développer

un paludisme ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Question 4 Devrait-on traiter cette patiente avec de la déxaméthasone ? Justifiez votre réponse.

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10.1 Politique de traitement antipaludique

10.1.1 Définition de la politique de traitement antipaludique

La politique de traitement antipaludique consiste en un ensemble de recommandations et de règles portant sur les antipaludiques et sur leur utilisation dans le pays considéré. Elle est en permanence évaluée, revue et actualisée, s’il y a lieu, par le programme national de lutte contre le paludisme.

10.1.2 Finalité de la politique de traitement antipaludique

La politique de traitement antipaludique a pour finalité d’assurer l’utilisation efficiente des ressources de façon à maximiser la réduction de la mortalité et de la morbidité imputables au paludisme.

▶ Les objectifs spécifiques d’une politique de traitement antipaludique sont les suivants : ▶ Guérir rapidement et durablement les sujets ; ▶ Réduire la morbidité, notamment l’anémie due au paludisme ;


l de définir la « politique de traitement antipaludique »l de dresser la liste des finalités de la politique de traitement antipaludiquel de dresser la liste des composantes de la politique de traitement

antipaludiquel de décrire la manière dont une politique de traitement antipaludique doit

être formulée, suivie et actualiséel de décrire la manière dont la politique de traitement antipaludique utilise

les systèmes disponibles pour le contrôle-qualité et l’assurance-qualité des antipaludiques


Politique nationale de traitement antipaludique

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▶ Empêcher le paludisme simple de dégénérer en maladie grave et potentiellement mortelle ; ▶ Réduire la transmission et le réservoir infectieux ; ▶ Limiter le plus possible l’apparition et la propagation d’une résistance aux antipaludiques.

10.1.3 Informations contenues dans un document présentant la politique de traitement antipaludique

Une politique de traitement antipaludique bien rédigée contient généralement des informations sur :

▶ La décision relative à la nécessité du traitement antipaludique pour un malade ; ▶ Le traitement recommandé pour le paludisme simple et pour le paludisme grave ; ▶ La chimioprophylaxie pour divers groupes à risque ; ▶ Les critères de révision de la politique de traitement antipaludique ; ▶ La réglementation et le déploiement des antipaludiques.

10.1.4 Préparation d’une politique nationale de traitement antipaludique

Il est tenu compte des informations disponibles sur la pharmacorésistance des plasmodies dans le pays considéré, sur les médicaments actuellement recommandés et sur leur rôle dans la prise en charge du paludisme. On sélectionne ensuite les antipaludiques en fonction des critères suivants :

▶ Efficacité et efficience démontrée contre les espèces plasmodiales répandues ; ▶ Innocuité ; ▶ Simplicité de la posologie ; ▶ Rapport coût-efficacité ; ▶ Acceptabilité pour les consommateurs et les prescripteurs.

10.1.5 Critères amenant à changer la politique de traitement antipaludique

C’est en premier lieu l’efficacité thérapeutique et, donc, l’utilité de l’antipaludique utilisé, qui détermine le changement de la politique de traitement du paludisme. D’autres facteurs ont également leur importance : l’évolution des caractéristiques de la morbidité et de la mortalité palustres, l’insatisfaction des malades ou des prestataires de soins à l’égard de la politique en cours ou encore l’apparition de nouveaux produits, stratégies ou procédures.

Lorsque l’on évalue l’efficacité thérapeutique, il faut définir le taux de succès thérapeutique du point de vue parasitologique, sur la base d’au moins 28 jours de suivi. Il faut recourir au génotypage moléculaire par amplification génique (PCR) pour différencier recrudescence plasmodiale et nouvelle infection. Il est actuellement recommandé de lancer une révision et un changement de la politique de traitement antipaludique si le taux de guérison avec les médicaments recommandés tombe en deçà de 90 % (d’après la surveillance de l’efficacité thérapeutique). Cependant, un certain nombre de facteurs peuvent entrer en ligne de compte dans la décision de changer la politique de traitement : prévalence et répartition géographique des échecs thérapeutiques notifiés, insatisfaction des soignants ou des malades vis-à-vis du

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traitement, contexte politique et économique ou apparition d’autres solutions, financièrement abordables, qui sont aptes à remplacer le traitement communément utilisé. Pour qu’un nouvel antipaludique recommandé soit adopté, les essais cliniques doivent mettre en évidence un taux de succès thérapeutique moyen égal ou supérieur à 95 %.

10.1.6 Surveillance de la politique de traitement antipaludique

Une surveillance continuelle de l’efficacité de la thérapie actuelle et des autres solutions envisageables s’impose, de préférence au niveau des sites sur lesquels les tests initiaux ont été effectués. Il convient également de vérifier que les médicaments efficaces sont disponibles, acceptables et financièrement abordables pour le consommateur. Les méthodes de recherche en sciences sociales, qui vont des groupes de discussion à des entretiens individuels, permettent d’obtenir des informations sur l’utilisation que les consommateurs font des antipaludiques, sur leur demande de soins, sur les incitations guidant leur choix thérapeutique et sur le respect des recommandations. Il convient aussi d’assurer un suivi de l’avis des prestataires, de la conformité à la politique et de la qualité des soins. Il est en outre nécessaire d’évaluer l’impact de toute modification possible de la politique en se fondant sur des indicateurs appropriés, afin d’aider les autorités nationales à revoir cette politique.

10.2 PharmacovigilanceIl faut instaurer des systèmes adéquats pour la surveillance des réactions indésirables aux médicaments. Ces systèmes doivent tenir compte du fait que les effets indésirables et les problèmes de tolérance d’un médicament par le patient risquent de compromettre la prise en charge de la maladie en nuisant à la confiance des prestataires et des consommateurs, ainsi qu’à l’observance du traitement. De plus, la proportion d’événements graves engageant le pronostic vital peut remettre en cause l’emploi d’un médicament comme traitement de première intention.

Il est peu probable que les essais cliniques mettent en évidence les effets indésirables rares, lesquels peuvent être graves. La détection des effets rares nécessite des systèmes de pharmacovigilance dans les zones où la population recourt largement au médicament. On n’obtient peu de données sur les effets indésirables rares, mais potentiellement graves, des médicaments antipaludiques à partir des études prospectives de phase IV réalisées après leur mise sur le marché.

Les profils d’innocuité des dérivés de l’artémisinine, de la méfloquine et de la sulfadoxine-pyriméthamine s’appuient sur une base de données factuelles suffisantes, émanant principalement de vastes essais cliniques. La neurotoxicité observée chez des animaux traités avec des dérivés de l’artémisinine a conduit à réaliser des évaluations prospectives à grande échelle chez l’homme, mais la neurotoxicité n’a pas pu être démontrée.

Davantage de données devront être recueillies sur les nouveaux médicaments. Il est également urgent d’obtenir des informations supplémentaires sur les profils d’innocuité des antipaludiques, en particulier des CTA, chez les femmes enceintes.

L’ OMS recommande aux pays ou aux régions qui n’ont pas déjà mis en place des systèmes de pharmacovigilance d’en instaurer.


10.3 Assurance de la qualité du diagnostic du paludisme et des antipaludiques

10.3.1 Microscopie

C’est entre les mains d’un expert que la microscopie classique se révèle la plus fiable, mais elle est bien moins sensible et précise dans la pratique courante, en raison d’erreurs dans la collecte du sang, le traitement ou l’examen des lames, l’interprétation et l’enregistrement des données. Les sources d’erreurs sont nombreuses et dépendent de la compétence des techniciens de laboratoire, des limitations physiques là où ils travaillent, de la qualité du matériel, de l’état du microscope et de la charge de travail.

Les programmes d’assurance-qualité pour la microscopie classique qui ont été élaborés dans les années 1950 et 1960 attachaient une grande importance à la validation grâce à une contre-vérification effectuée par des microscopistes experts ou chevronnés. Celle-ci consistait principalement en un réexamen de toutes les lames positives et d’un échantillon aléatoire (10 %) des lames négatives. On se préoccupait moins de l’identification des espèces et pas du tout de compter les plasmodies. Dans certains endroits, la contre-vérification se fait en aveugle et les commentaires éventuels ne portent que sur les écarts de positivité et l’identification des espèces, et non sur la qualité du traitement des lames. Les systèmes de pratique courante n’assurent pas de surveillance en continu des techniciens de laboratoire et des laboratoires.

Même si l’examen des compétences constitue la principale méthode destinée à évaluer les techniciens, il reste peu fréquent. La validation de la lecture des lames est plus courante et permet le suivi des performances sur la durée, ainsi que la détection de problèmes supplémentaires, tels qu’une coloration médiocre, une mauvaise préparation de la lame, des fournitures et un équipement insuffisants et d’autres facteurs nuisant à l’efficacité de la microscopie. La méthode actuellement recommandée consiste à évaluer régulièrement le taux de correspondance entre la première lecture et le réexamen pratiqué par un expert sur au moins 10 lames par mois (5 lames positives et 5 lames négatives, toutes sélectionnées de manière aléatoire). Ce nombre est gérable dans la plupart des environnements, et les validateurs sont en mesure de faire face à la charge de travail.

Diverses stratégies, dont la formation continue des techniciens, la visite régulière de spécialistes donnant des conseils et des orientations ou l’amélioration des fournitures et de l’équipement, selon la nature du problème, peuvent améliorer les performances de la microscopie dont les lacunes ont été mises en évidence par la contre-vérification des lames. Il convient d’instaurer une surveillance et une évaluation en continu des laboratoires et de leurs techniciens au moyen d’une liste de pointage. La qualité des microscopes, celle des réactifs et la formation du personnel chargé de l’assurance-qualité dans les laboratoires centraux et périphériques doivent être assurées au niveau national ou infranational. Il faut former les techniciens pour qu’ils puissent repérer les microscopes fonctionnant mal et appliquent des méthodes d’entretien simples, et aussi pour qu’ils sachent déceler et prévenir les erreurs au niveau de l’examen des lames.

Un système d’assurance-qualité nécessite un laboratoire ou un centre de référence national, qui définira les modes opératoires et fournira les matériels de formation et de référence, notamment les banques de lames, avec des lames de référence, et un personnel compétent, constitué de formateurs et de microscopistes expérimentés. Un système d’assurance- qualité fonctionnel passe aussi par un investissement suffisant, dont le coût peut être compensé par l’amélioration du rapport coût-efficacité du diagnostic du paludisme et par la confiance accrue des agents de santé dans les résultats de la microscopie.


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10.3.2 Tests de diagnostic rapide

Les tests de diagnostic rapide (TDR) révélant la présence d’antigènes sont essentiels pour la confirmation parasitologique du paludisme lorsqu’il n’est pas possible de recourir à la microscopie. Nombre de ces tests sont disponibles dans le commerce, mais la plupart ne servent à détecter que les antigènes de P. falciparum (détection de la protéine-2 riche en histidine [HRP-2] et de la lactate-déshydrogénase pLDH) ou une combinaison d’antigènes de P. falciparum (HRP-2) et d’antigènes d’autres espèces plasmodiales (pLDH-Pv, pLDH-Pvom) ou communs à toutes les espèces plasmodiales (pLDH-pan et aldolase).

Les conditions de production, de stockage et d’utilisation influent sur l’exactitude et la fiabilité des tests de diagnostic rapide. Ces tests craignant également la chaleur et l’humidité, la plupart des fabricants recommandent de les stocker à une température comprise entre 4 et 30° C. Le stockage doit, si possible, avoir lieu à un niveau central, dans des installations climatisées. Le stockage sur place doit satisfaire à des conditions analogues à celles requises pour les médicaments. Il convient de limiter au minimum le transport en plein soleil dans des véhicules non climatisés et la durée du stockage à température élevée.

L’ assurance de la qualité doit devenir une partie intégrante des budgets et des plans de mise en œuvre relatifs à l’utilisation des TDR. Il s’agit de veiller à l’exactitude des tests lorsqu’ils sont réalisés par l’utilisateur final. L’ assurance de la qualité consiste à surveiller la qualité technique des tests, à examiner, avant ou après l’achat, un échantillon de tests, à former et à encadrer les utilisateurs et à vérifier le stockage et le transport de manière à limiter au minimum les effets néfastes de l’environnement.

Les agents de santé doivent savoir comment gérer les résultats négatifs des tests, car les TDR ne sont pas infaillibles, y compris lorsqu’ils sont correctement préparés et interprétés. Il faut élaborer un algorithme clinique pour le traitement des patients dont le test est négatif mais qui présentent des symptômes d’un paludisme grave, et rechercher d’autres causes de maladies.

Pour évaluer la qualité des TDR stockés et distribués dans les conditions ordinaires des zones reculées, il faut comparer les résultats à ceux de la microscopie sur quelques sites sentinelles, au moyen de lames colorées in situ et vérifiées au niveau central. Le responsable de l’assurance-qualité doit aussi être chargé de la surveillance des résultats.

La préparation et l’interprétation des TDR par les agents de santé doivent être vérifiées trois à six mois après la formation de ces intervenants, et une remise à niveau sera organisée si nécessaire. Lors des visites de supervision, il conviendra de revérifier l’interprétation d’un ensemble de TDR préparés, d’évaluer la technique de préparation et d’examiner les dossiers des patients pour lesquels un diagnostic a été posé et un traitement défini.

10.3.3 Médicaments antipaludiques

L’ assurance-qualité englobe toutes les activités et responsabilités nécessaires pour garantir que les produits pharmaceutiques, dans leur forme galénique finale, répondent bien aux prescriptions de qualité. Les bonnes pratiques de fabrication en constituent l’un des aspects. Cela signifie que les produits sont fabriqués et contrôlés systématiquement en respectant les normes appropriées pour leur utilisation et les normes définies par l’autorité de réglementation pharmaceutique. Les bonnes pratiques de fabrication visent principalement à réduire le risque, inhérent à toute production pharmaceutique, de contamination croisée imprévue, d’étiquetage incorrect ou d’erreur humaine. L’ OMS a regroupé les bonnes pratiques de fabrication de divers pays pour élaborer des procédures standardisées, applicables à tous les fabricants.



Le contrôle de la qualité est l’aspect des bonnes pratiques de fabrication qui porte sur les opérations et décisions relatives à la qualité d’un produit. Il fait en particulier intervenir un échantillonnage, des spécifications, des tests et une documentation, ainsi que des procédures pour vérifier que les tests nécessaires sont effectués et que les produits ne sont pas mis en circulation pour l’utilisation, la vente ou l’approvisionnement tant que leur qualité n’a pas été jugée satisfaisante.

Les échantillons destinés au contrôle de la qualité doivent être recueillis aussi près que possible de l’utilisateur final et transmis pour analyse à des laboratoires de référence dûment reconnus au niveau national ou régional. On peut pour cela recourir à un système de tests à deux niveaux : réalisation des tests de base sur des sites sentinelles périphériques et envoi au laboratoire de référence national, pour vérification, de 100 % des échantillons inadéquats ou douteux et de 5 à 10 % des échantillons adéquats.

On dispose de méthodes de test simples concernant l’assurance-qualité des produits pharmaceutiques dans les conditions du terrain, en vue de détecter rapidement les produits contrefaits ou de qualité inférieure. Certaines de ces méthodes sont vendues dans le commerce, sous forme de kits complets présentés dans une mallette. Ces systèmes permettent un contrôle de base de la qualité d’une sélection de médicaments essentiels, dont l’artéméther et l’artésunate, avec des fournitures suffisantes pour la réalisation de 1 000 à 3 000 tests. Il y a à la fois des tests physiques (inspection visuelle et test de désintégration du comprimé ou de la gélule) pour repérer rapidement les contrefaçons et procéder à une évaluation préliminaire de la solubilité et de la disponibilité du médicament, ainsi qu’à des analyses chimiques (tests de réactions colorées simplifiés et tests semiquantitatifs par chromatographie sur couche mince) pour la vérification rapide de l’identité d’un médicament et pour l’analyse semi-quantitative de la teneur du principe actif pharmaceutique.

10.4 Travail en groupesTravaillez en trois groupes (A, B, C) sur les sujets suivants :

Groupe A1. Discutez des antipaludiques utilisés à chaque niveau des soins dans votre pays ou la région où

vous travaillez.2. Comparez les politiques de traitement antipaludique dans vos pays ou dans les différents

endroits où vous travaillez.3. Discutez des étapes menant au changement de la politique de traitement antipaludique.

Groupe BPrésentez dans leurs grandes lignes le processus et les difficultés liées à l’introduction de la nouvelle politique de traitement dans votre pays ou la région où vous travaillez.

Groupe CDiscutez de la mise en œuvre de la nouvelle politique de traitement antipaludique dans votre pays ou la région où vous travaillez.

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11.1 Rôle des décisions fondées sur des données probantes dans la prise en charge du paludisme

Le bon emploi des données probantes est aujourd’hui l’une des principales stratégies de lutte contre le paludisme. Pour la formulation des directives et des protocoles thérapeutiques, il est essentiel que des éléments d’appréciation pertinents soient recueillis de manière systématique et fiable. C’est leur analyse systématique qui a servi de base à l’élaboration des Directives pour le traitement du paludisme de l’OMS ; ces directives sont revues périodiquement, à mesure que de nouvelles données apparaissent.

Lorsque l’on s’appuie sur les directives pour prendre des décisions, il importe de tenir compte de la robustesse ou de la qualité des données probantes. En général, ces dernières émanent i) d’analyses systématiques officielles, ii) d’essais contrôlés randomisés, iii) d’études observationnelles et, si aucune de ces sources n’est disponible, iv) d’un consensus d’experts.


l de décrire le rôle joué par les décisions reposant sur des données probantes dans la prise en charge du paludisme

l de décrire les systèmes de surveillance systématique visant à recueillir des données probantes

l de démontrer qu’ils connaissent les tests d’efficacité thérapeutique des antipaludiques

l de décrire les principes de la recherche opérationnellel de repérer les aspects de la recherche opérationnelle qui sont liés à la

prise en charge du paludisme


Surveillance systématique et recherche opérationnelle sur la prise en charge

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Dans la mesure du possible, les analyses systématiques des essais contrôlés randomisés qui comparent directement deux traitements envisageables contre le paludisme dans de vastes populations doivent servir de base aux recommandations. Ces données n’existent pas pour toutes les options thérapeutiques pour lesquelles il faut néanmoins formuler des recommandations. On pourrait également prendre en considération d’autres informations, notamment les études qui mesurent les taux de guérison mais qui ne comparent pas directement les traitements, les évaluations pharmacologiques et les données de surveillance portant sur les schémas de résistance.

Outre l’analyse systématique des données probantes, d’autres aspects peuvent guider la prise de décisions concernant les interventions antipaludiques, tels que les effets bénéfiques ou nocifs pour un individu ou une population, et le rapport coût-efficacité.

11.2 Les systèmes de surveillance systématique visant à recueillir des données probantes

Un système de surveillance fiable du paludisme apporte des données représentatives des évolutions survenant au sein d’une population. Il recourt souvent à des sites sentinelles, qui permettent de collecter des données longitudinales homogènes et de rendre compte des tendances. Il convient tout d’abord de constituer un groupe central d’experts de la surveillance et de l’évaluation (issus du programme national de lutte antipaludique, du ministère de la Santé, d’universités et d’un laboratoire national de référence). Ce groupe coordonnera toutes les activités, dont la formation, la supervision, la collecte et l’analyse des données, et adressera des recommandations aux autorités chargées de définir les traitements. Pour mettre en place un site sentinelle, il faut au minimum disposer d’un personnel clinique et de laboratoire dûment formé et motivé, ainsi que d’un laboratoire équipé pour l’examen de frottis. De plus, il convient d’appliquer les directives appropriées pour la prise en charge du paludisme et d’enregistrer régulièrement les données afin de suivre l’évolution de la réaction aux antipaludiques. Les activités menées au niveau d’un site sentinelle sont les suivantes :

▶ Prise en charge des cas et suivi des tendances de la morbidité et de la mortalité (en continu) ; ▶ Surveillance de l’efficacité thérapeutique des antipaludiques (sur une base annuelle ou

biennale) ; ▷ Paludisme simple : CTA ;

▶ Évaluation de la qualité des diagnostics et des médicaments ; ▶ Contrôle périodique de la sensibilité aux insecticides ; ▶ Pharmacovigilance ; ▶ Recherche opérationnelle.

113

U11

Surveillance systématique et recherche opérationnelle sur la prise en charge

11.2.1 Choix d’un site sentinelle

Il faut prendre en compte les caractéristiques suivantes lorsque l’on envisage de créer des sites sentinelles :

▶ Densité de la population locale ; ▶ Accessibilité du site et faisabilité d’une supervision étroite ; ▶ Intensité et saisonnalité de la transmission du paludisme ; ▶ Mobilité de la population et migrations ; ▶ Échecs thérapeutiques rapportés par les systèmes d’information sanitaire.

11.2.2 Tests d’efficacité thérapeutique

La rapidité avec laquelle la résistance aux antipaludiques s’est propagée au cours des dernières décennies rend encore plus nécessaire la mise en place d’une surveillance pour assurer une bonne prise en charge des cas, déceler précocement l’évolution des schémas de résistance et indiquer les points à revoir dans les politiques nationales de traitement du paludisme.

D’après le protocole OMS actuel, la surveillance inclut la réalisation de tests d’efficacité thérapeutique (également appelés tests in vivo). Cette méthode consiste en une évaluation répétée des résultats parasitologiques du traitement sur une période de suivi donnée, à la recherche de toute réapparition des symptômes et signes du paludisme clinique et/ou de la parasitémie, qui indiquerait une diminution de la sensibilité plasmodiale au médicament concerné. Les tests d’efficacité thérapeutique se fondent sur un ensemble de critères pour la sélection des patients, l’administration d’un schéma thérapeutique standard du médicament approprié, ainsi que sur des examens cliniques et parasitologiques pendant la période de suivi définie (28 jours pour la chloroquine, ou une période plus longue pour les médicaments à longue demi-vie d’élimination). Le protocole est conçu pour l’évaluation des antipaludiques ou des combinaisons médicamenteuses servant systématiquement à traiter le paludisme simple à falciparum (chloroquine, sulfadoxine-pyriméthamine, amodiaquine, combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine, entre autres). L’ Annexe 2 détaille et explique les méthodes et procédures des tests d’efficacité thérapeutique, notamment le calcul de la taille des échantillons, l’évaluation du dépistage, l’évaluation du recrutement des malades dans les tests, le consentement éclairé, le traitement, l’évaluation du suivi des patients, la définition des paramètres à évaluer et la détermination des résultats de l’étude.


11.3 Travail en groupesTravaillez en trois groupes (A, B, C) sur les sujets suivants :

Groupe AActuellement, comment le paludisme est-il traité dans votre pays ou la région où vous travaillez ?

Groupe BQuel est le nombre de cas de paludisme dans votre pays ou la région où vous travaillez ?

Groupe CQuelle recherche opérationnelle sur la prise en charge du paludisme est menée dans votre pays ou la région où vous travaillez ?

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12.1 Achat des produits de lutte antipaludiqueIl importe de classer les cas de paludisme en fonction de leur gravité et d’identifier la population à risque, ainsi que les besoins pour la prévention, de manière à déterminer quels produits de lutte antipaludique sont nécessaires pour faire face à chaque situation. Il faut des quantités de produits suffisantes aux différents niveaux de soins : communauté/domicile, établissement de soins de santé primaires, district/zone et centre de recours à plus haut niveau.

L’ Annexe 3 détaille la quantité des produits (médicaments et tests diagnostiques) au moyen de méthodes fondées sur la morbidité, ainsi que les systèmes d’information sur la gestion des médicaments dans les établissements de santé.

Au niveau de la communauté, seuls les antipaludiques de première intention à administrer par voie orale (conformément à la politique nationale de traitement du paludisme) sont requis.


l de décrire les politiques et procédures d’achat des produits de lutte antipaludique

l de discuter de la gestion des médicaments dans le contexte d’un programme de lutte antipaludique

l de discuter de la coordination des partenariats et du rôle du secteur privé dans la prise en charge du paludisme

l de décrire l’utilisation des systèmes d’information sanitaire et le processus de notification dans le cadre de la prise en charge du paludisme


Aspects programmatiques de la prise en charge

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Au niveau des établissements de soins de santé primaires, d’autres préparations à administrer par voie parentérale ou rectale sont nécessaires pour permettre un traitement de pré-transfert dans les cas plus graves. Il faut également des TDR pour le diagnostic parasitologique et la préparation des étalements de sang à envoyer à un niveau plus élevé.

Au niveau des établissements de soins de santé secondaires (districts), la prise en charge du paludisme grave nécessite des médicaments à administrer par voie orale, des médicaments à injecter, des traitements auxiliaires, des lames pour les étalements de sang et d’autres tests de laboratoire de base.

Un établissement de recours tertiaire doit, en plus, disposer des fournitures nécessaires à la prise en charge des complications sévères du paludisme grave.

12.1.1 Fournitures nécessaires à la prise en charge des cas de paludisme

Les fournitures nécessaires à la prise en charge des cas de paludisme sont les suivantes :

▶ Antipaludiques par voie orale et parentérale, selon la politique nationale ; ▶ Médicaments pour le traitement des symptômes, paracétamol par exemple, des complications,

solution de dextrose à 50 % par exemple, et des infections intercurrentes, antibiotiques principalement ;

▶ Consommables, dont seringues, canules intraveineuses, kits de perfusion sanguine/d’injection de solutions intraveineuses ;

▶ Réactifs, lames, microscopes pour examen microscopique de frottis, kits de TDR ; ▶ Équipement et réactifs pour mesurer la glycémie, l’urémie et les électrolytes sanguins, pour

analyser le liquide céphalo-rachidien et pour réaliser des hémocultures.On estimera la quantité des médicaments nécessaires en prévoyant d’éventuelles variations inattendues des besoins. Il convient en outre de déterminer les données relatives à la consommation, pour différentes classes d’âge, suivant le poids, et des catégories de population particulières telles que les femmes enceintes. Certains types de médicaments, par exemple l’artéméther-luméfantrine, sont conditionnés en fonction du poids corporel/de l’âge.

12.1.2 Responsabilité de l’administrateur du programme pour la gestion des médicaments

La gestion des médicaments et l’approvisionnement imposent un travail d’équipe. L’ administrateur du programme doit travailler avec le personnel pharmaceutique pour veiller à ce que les quantités précises soient achetées à temps. Il faut transporter les médicaments et les stocker dans un endroit sûr, à une température et un degré d’hygrométrie corrects, ou dans un environnement spécial pour certains. Les règles de stockage et d’administration des médicaments doivent être connues et appliquées.

117

U12


12.1.3 Distribution des produits de lutte antipaludique

Le flux des médicaments est suivi au moyen de fiches ou de livres de stocks. Il est également possible d’enregistrer électroniquement ces informations. Le volume à acheter est déterminé sur la base des stocks. Pour le stockage des médicaments, il existe une hiérarchie qui va du niveau national au niveau des soins de santé primaires en passant par le niveau des dépôts infranationaux. Les médicaments peuvent être distribués par le dépôt central national aux niveaux hiérarchiques inférieurs (système « push ») ou commandés depuis les niveaux hiérarchiques inférieurs en fonction des besoins locaux (système « pull »).

Il faut respecter le principe du « premier entré, premier sorti » et du « premier périmé, premier sorti » pour éviter que la date de péremption des médicaments ne soit dépassée par inadvertance. On attend de chaque établissement de santé qu’il produise un rapport sur l’état de ses stocks et qu’il le soumette aux services pharmaceutiques de niveau hiérarchique supérieur. Il faut également définir et gérer un « stock régulateur » (quantité minimale de réassort).

Des principes analogues sont appliqués à la gestion de la chaîne d’approvisionnement pour d’autres fournitures, telles que les réactifs de laboratoire. Le coût d’achat, de distribution et de stockage des produits doit aussi être déterminé et budgété.

12.2 Coordination des partenariats et rôle du secteur privé

Dans nombre de pays, jusqu’à 60 % des habitants recourent au secteur privé pour le traitement du paludisme. Les établissements privés sont les structures qui ne sont ni détenues ni gérées directement par l’administration publique. Il peut s’agir entre autres d’hôpitaux, de cabinets de consultation, de pharmacies, de dépôts de médicaments ou de laboratoires.

Les programmes nationaux de lutte antipaludique peuvent utilement interagir avec le secteur privé au bénéfice des efforts globaux destinés à améliorer la prise en charge du paludisme. Ils doivent notamment prendre l’initiative dans les domaines suivants, aux fins de la coopération :

▶ Collaborer avec le secteur privé pour veiller à ce que les politiques nationales, telles que les politiques de traitement du paludisme, soient suivies par tous les prestataires dans le pays concerné ;

▶ Aider le secteur privé à élargir l’accès de la population au traitement approprié du paludisme ; ▶ Faciliter l’accès des prestataires privés aux médicaments présentant un bon rapport coût-

efficacité ; ▶ Obtenir auprès du secteur privé des données sur le paludisme, pour une planification nationale

précise et efficace ; ▶ S’assurer que les médicaments employés à la fois dans le secteur privé et dans le secteur public

sont de bonne qualité.


12.3 Utilisation du système de santé et intégration du paludisme dans d’autres programmes

L’ interaction des programmes nationaux de lutte antipaludique avec d’autres programmes nationaux est essentielle si l’on veut traiter les questions transversales liées au paludisme et optimiser l’utilisation des ressources, notamment humaines.

Voici quelques-uns de ces autres programmes :

▶ Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant ; ▶ Santé reproductive/maternité sans risque ; ▶ Santé de l’enfant et de l’adolescent ; ▶ Programme élargi de vaccination ; ▶ Information sanitaire.

Dans nombre de situations, et tout particulièrement dans les établissements de soins de niveau hiérarchique inférieur, les agents de santé sont aussi les exécutants de tous ces programmes. Il est donc extrêmement important de veiller à l’intégration des activités suivantes :

▶ Formation des agents de santé ; ▶ Réalisation d’inspections et compilation des rapports des sites ; ▶ Transport pour le travail sur le terrain ; ▶ Intégration des activités relatives à la lutte antipaludique dans d’autres programmes,

notamment l’administration des antipaludiques pour le traitement préventif intermittent au cours de la grossesse durant les consultations prénatales.

12.4 Utilisation du système d’information sanitaire et processus de notification

Il faut collecter un certain nombre de données sur le paludisme :

▶ Morbidité – nombre de cas observés dans l’établissement de santé concerné ; ▶ Mortalité – nombre total de décès et taux de létalité ; ▶ Recours aux établissements de santé – chiffres pour chaque catégorie d’utilisateurs.

Ces données doivent être regroupées en fonction de la classe d’âge, par exemple : enfants de moins de 5 ans, femmes de 15 à 49 ans et autres adultes. Les données recueillies doivent être à jour, exhaustives, analysées et transmises à leurs utilisateurs. L’ Annexe 4 récapitule les indicateurs actuels pertinents pour la prise en charge du paludisme.

119

U12


Ces données permettent :

▶ Le diagnostic et la prise en charge rapides des épidémies ; ▶ Une détermination plus précise des volumes de fournitures nécessaires ; ▶ L’ identification des points forts et des points faibles du système de santé, et l’élimination des

points faibles.L’ information collectée peut servir au suivi et à l’évaluation du programme de lutte antipaludique. Ce dernier doit être coordonné avec le secteur privé, les organisations non gouvernementales, les agences concernées des Nations Unies et d’autres institutions internationales, afin de permettre la compilation d’une base de données unique sur la prise en charge du paludisme.

12.5 Travail en groupes

Travaillez en trois groupes (A, B, C) sur les sujets suivants :

Groupe AExpliquez la logistique, les pratiques et le cycle d’achat de produits de lutte antipaludique dans votre pays ou la région où vous travaillez.

Groupe BDiscutez de la mobilisation des ressources, de la coordination des partenariats et du rôle du secteur privé dans les programmes de lutte antipaludique.

Groupe CDiscutez de l’utilisation des systèmes d’information sanitaire et du processus de notification.


Échelles de profondeur des comas

Tableau An1.1 Échelle de Glasgow des comas (pour les adultes)

Paramètre Réponse Score

Ouverture des yeux spontanée 4

en réponse à la voix 3

en réponse à un stimulus douloureux 2

à aucun moment 1

Meilleure réponse verbale juste 5

confuse 4

choix des mots inapproprié 3

sons incompréhensibles 2

aucune 1

Meilleure réponse motrice exécution des ordres 6

localisation du stimulus douloureux 5

évitement de la douleur 4

flexion en réponse à la douleur 3

extension en réponse à la douleur 2

nulle 1

Score total 3-15

Le coma est aréactif lorsque le score est inférieur à 11. On peut utiliser cette échelle de manière répétée pour apprécier une amélioration ou une aggravation de l’état.

ANNEXE 1

121

ANNEXE 1

AN1Tableau An1.2. L’ échelle de Bantyre des comas (pour les enfants)

Paramètre Réponse Score

Meilleure réponse motrice localisation du stimulus douloureuxa 2

retrait du membre en réponse à la douleurb 1

réponse non spécifique ou absente 0

Meilleure réponse verbale (pleurs) appropriée 2

inappropriée ou gémissements 1

aucune 0

Mouvements oculaires orientés (ils suivent par exemple le visage de la mère)

1

non orientés 0

Score total 0-5

Le coma est aréactif lorsque le score est inférieur à 3. On peut utiliser cette échelle de manière répétée pour apprécier une amélioration ou une aggravation de l’état.

a Frotter les articulations des doigts sur le sternum du patient.b Exercer une pression ferme sur le lit de l’ongle du pouce avec un crayon tenu horizontalement.


Procédures permettant l’étude de l’efficacité thérapeutique Le protocole d’étude de l’efficacité thérapeutique est conçu aux fins de l’évaluation des médicaments et combinaisons médicamenteuses antipaludiques fréquemment utilisés dans le traitement du paludisme à falciparum simple. Il se compose d’une série d’activités, à savoir le calcul de la taille de l’échantillon, la méthode de dépistage, l’évaluation lors du recrutement, les procédures de consentement éclairé, le traitement sous surveillance directe, l’évaluation des patients durant le suivi, la définition des paramètres à évaluer et la détermination des résultats de l’étude. Les méthodes d’étude et procédures sont décrites ci-dessous.

A2.1 Considérations relatives à la taille de l’échantillonLa taille d’échantillon requise est déterminée par le nombre total de patients à qui l’on pourra associer un résultat thérapeutique à la fin de l’étude (à savoir une réponse clinique et parasitologique adéquate ou un échec dû à une recrudescence, après confirmation par correction PCR). Après le calcul initial de la taille de l’échantillon, il convient d’ajouter 20 % pour tenir compte des patients qui risquent d’être perdus de vue durant le suivi, de se retirer de l’étude ou d’en être exclus après détection d’une réinfection, avec correction par PCR.8

Pour les études d’efficacité à cohorte unique, telle que recommandées par le groupe d’experts technique de la chimiothérapie du paludisme en 2008, la taille de l’échantillon devrait être déterminée au moyen des méthodes statistiques classiques. Le calcul s’appuie sur la proportion estimée d’échecs thérapeutiques au sein de la population étudiée et sur le niveau de confiance (95 %) et la précision (5 %) voulus. Ainsi, dans le cas d’un médicament dont le taux d’échec escompté est de 5 %, avec un niveau de confiance de 95 % et un niveau de précision de 5 %, il convient de recruter au moins 73 patients, auxquels on ajoute 20 % pour les raisons susmentionnées. Si le taux d’échec thérapeutique est inconnu, on suppose un taux d’échec clinique de 50 %. Pour qu’une étude soit représentative, il est impératif de disposer d’un échantillon d’au minimum 50 patients, quel que soit le taux d’échec. Il existe plusieurs logiciels qui facilitent le calcul des tailles d’échantillons pour les essais cliniques.

Le protocole présente les détails du calcul de la taille de l’échantillon aux fins d’une étude comparative randomisée portant sur deux ou plusieurs médicaments antipaludiques.

A2.2 Méthode de dépistagePour identifier les patients qui peuvent satisfaire aux critères de recrutement, il faut utiliser une méthode de dépistage rapide dans le cadre d’un service de consultation externe. Les méthodes précisément utilisées, les évaluations cliniques, les analyses de laboratoire effectuées et l’ordre dans lequel elles sont réalisées au cours du dépistage peuvent varier d’un site à l’autre. La série classique de données de dépistage comprend l’âge, le sexe, la température, le poids et la taille. Si la situation locale, les ressources et les moyens dont dispose la structure le permettent, les premiers examens des étalements de sang et la détermination de la concentration d’hémoglobine (ou l’hématocrite) seront effectués pour tous les patients au cours du dépistage. On peut aussi limiter ces tests aux patients fébriles. Dans la mesure du possible, on conservera un registre dans lequel tous les cas dépistés figureront avec les renseignements suivants : âge, sexe, adresse, température, étalements de sang et, s’il y a lieu, raison pour laquelle ils ont été exclus de l’étude. Ce type d’information peut être très utile pour l’interprétation des données et il peut donner des indications sur le taux de transmission.

ANNEXE 2

8 Stepniewska K. et White N.J. « Some considerations in the design and interpretation of anti-malarial drug trials in uncomplicated falciparum malaria ». Malaria Journal, 2006. 5, p. 127.

123

ANNEXE 2

AN2

A2.3 Évaluation clinique initiale/évaluation lors du recrutementTous les malades qui satisfont aux critères de base du recrutement lors du dépistage doivent être évalués de manière plus approfondie par le personnel clinique. On veillera spécialement à déceler la présence ou les signes précoces de maladies fébriles autres que le paludisme, puisque celles-ci nécessiteront probablement que le malade soit écarté de l’évaluation. Dans les populations pédiatriques, l’affection qui prête le plus à confusion est l’infection des voies respiratoires inférieures : la présence d’une toux ou de difficultés respiratoires ainsi que d’une respiration rapide est un indicateur qui permet d’identifier et d’exclure les malades souffrant de ce type d’affections. La respiration rapide est définie comme suit : fréquence respiratoire supérieure ou égale à 50 cycles par minute chez les nourrissons de moins de 12 mois et supérieure ou égale à 40 cycles par minute chez les enfants âgés de 12 à 59 mois. L’ otite moyenne, l’amygdalite, la rougeole et les abcès constituent d’autres affections fébriles assez courantes. On ne recrutera pas dans l’étude de malades présentant ces affections, mais il faudra bien évidemment les traiter à la fois contre le paludisme (s’ils présentent une parasitémie) et contre l’autre infection, selon les besoins. On utilisera un dossier individuel pour consigner les informations générales et observations cliniques relatives à chaque malade recruté dans l’étude. Il convient de noter avec un soin particulier les instructions détaillées permettant de retrouver le domicile du malade de façon à pouvoir mettre en place un suivi à domicile si le malade ne revenait pas dans l’établissement de santé pour les visites prévues.

A2.4 Consentement éclairéIl faut impérativement obtenir de tous les patients satisfaisant aux critères de recrutement un consentement éclairé en bonne et due forme. La procédure appliquée pour obtenir ce consentement doit être conforme aux lignes directrices locales et internationales relatives à la recherche sur des sujets humains. L’ étude doit être expliquée en détail au malade ou à ses parents/tuteurs, y compris les bienfaits potentiels qu’on peut en attendre et les risques encourus.

A2.5 TraitementLes malades qui satisfont à tous les critères de recrutement ne recevront un traitement qu’après avoir reçu toutes les explications nécessaires concernant l’étude et avoir donné volontairement leur consentement éclairé. Tout traitement antipaludique doit être administré sous observation par les membres de l’équipe de l’étude, selon les schémas thérapeutiques fixés pour le médicament évalué. Si l’on étudie plusieurs traitements, les malades satisfaisant à tous les critères de recrutement doivent être répartis au hasard dans les différents groupes de traitements. Bien que ce protocole ne soit pas destiné à servir d’essai clinique comparatif, une telle randomisation est fortement conseillée. La meilleure manière de la réaliser, et la plus susceptible d’éviter tout biais, consiste à suivre rigoureusement une liste randomisée établie par ordinateur, même si d’autres méthodes sont parfois utilisées (par exemple le « pile ou face »).

Les malades recrutés doivent rester en observation pendant au moins 30 minutes après le traitement ce qui permet de s’assurer qu’ils ne vomissent pas le médicament. En cas de vomissements survenant dans les 30 minutes suivant l’administration du traitement, il convient de renouveler la dose thérapeutique complète. Des traitements auxiliaires, par exemple par des antipyrétiques, peuvent être nécessaires et doivent être administrés aux malades par l’équipe de l’étude. Les malades qui présentent des vomissements persistants (nécessitant de renouveler la dose plusieurs fois) doivent être exclus de l’étude et immédiatement adressés au personnel de l’établissement de santé pour une prise en charge adaptée.


Une fois les modalités de recrutement et de traitement achevées, il convient de donner aux malades le calendrier des visites de suivi systématique. Il est également important de veiller à ce que le malade (ou son parent, ou son tuteur) sache qu’en cas de récurrence des symptômes à un moment quelconque de la période de suivi, il doit immédiatement revenir voir l’équipe de recherche afin d’être réévalué, même si cela ne correspond pas à une visite de suivi programmée.

Étant donné que le traitement doit être supervisé sur une base ambulatoire, le système d’étude de l’efficacité thérapeutique est adapté pour tous les médicaments nécessitant l’administration d’une dose unique ou d’une dose par jour pendant trois jours au maximum. Puisque le test d’efficacité thérapeutique porte sur le traitement du paludisme à P. falciparum simple et non compliqué, il ne porte que sur l’administration orale de médicaments.

A2.6 Durée recommandée du suiviLes études du traitement du paludisme simple sous surveillance directe sont des évaluations prospectives des réponses cliniques et parasitologiques aux jours 0, 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (35 et 42). On nomme habituellement jour 0 le jour où le patient est recruté et reçoit sa première dose de médicament. On recommande un suivi pendant 28 jours comme durée minimale pour les médicaments dont la demi-vie d’élimination est inférieure à 7 jours (amodiaquine, dérivés de l’artémisinine, atovaquone-proguanil, chloroquine, halofantrine, luméfantrine, quinine et sulfadoxine-pyriméthamine). On conseillera systématiquement aux patients de revenir à n’importe quel moment de la période de suivi en cas de réapparition des symptômes, sans attendre le jour prévu pour la visite suivante. Des frottis servant à la numération des plasmodies doivent être réalisés et examinés le jour des consultations prévues ou à n’importe quel jour si le malade revient spontanément.

Pour les médicaments présentant une demi-vie d’élimination plus longue (méfloquine, pipéraquine), il est nécessaire de prévoir des périodes de suivi plus longues. Bien qu’une période de 42 jours soit optimale pour la plupart des médicaments, il n’est pas toujours possible d’avoir une longue période de suivi pour le contrôle systématique par les programmes nationaux de lutte antipaludique. Plus la durée de l’étude est longue, plus on risque de perdre de vue des patients, ce qui réduit la validité de l’étude et limite par conséquent sa capacité à faire apparaître le véritable niveau d’échec. Aussi, à titre de compromis, on recommande une durée de suivi de 28 jours comme norme minimale permettant aux programmes nationaux de lutte antipaludique de repérer la plupart des échecs avec la plupart des médicaments, hormis la méfloquine et la pipéraquine, pour lesquelles la durée de suivi minimale doit être de 42 jours. 9

Avec les études dont la durée est de 28 jours ou plus, il y a un risque de perdre de vue certains malades et il faut les accompagner d’analyses moléculaires (génotypage par PCR) de façon à distinguer une recrudescence d’une réinfection. Une évaluation sur une période de 14 jours, durée précédemment recommandée dans les zones de forte transmission, n’est plus jugée suffisante. Si les programmes de surveillance n’ont pas accès aux techniques moléculaires, des études sur 14 jours sans correction par PCR peuvent tout de même fournir des renseignements utiles sur les médicaments qui ne sont plus efficaces (en d’autres termes justifier leur remplacement), mais ne peuvent servir à justifier l’inclusion d’une nouvelle recommandation ou au maintien de l’ancienne. Dans les zones de transmission faible à modérée, le recours aux méthodes moléculaires est recommandé, mais n’est pas strictement indispensable si la probabilité d’une réinfection est relativement faible. Le génotypage par PCR suppose la comparaison de gènes plasmodiaux polymorphiques, en général ceux qui codent pour des blocs variables de la PfMSP2 et parfois aussi de la PfMSP1 et de la PfGLURP, dans des échantillons de sang total prélevés au cours des infections aiguës et récurrentes. 9 Stepniewska K. et al. (2004). « In vivo assessment of drug efficacy against Plasmodium falciparum malaria : duration of follow-up ».

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 48, pp. 4271-4280.

125

ANNEXE 2

AN2

Un traitement antipaludique doit également être évalué sur la base du taux de guérison parasitologique. Dans la mesure du possible, il faut aussi mesurer la concentration plasmatique ou sanguine de l’antipaludique lors des évaluations prospectives, de façon qu’on puisse distinguer une pharmacorésistance d’un échec thérapeutique dû à des raisons pharmacocinétiques.

A2.7 Calendrier de suiviLe jour où le malade est recruté dans l’étude et reçoit sa première dose de médicament est traditionnellement appelé jour 0. Par la suite, le programme prévoit des réévaluations cliniques à effectuer aux jours 1, 2, 3 et 7, puis une fois par semaine sur le reste de la période de suivi (c’est-à-dire aux jours 14, 21 et 28 (35, 42). On conseillera systématiquement aux malades de revenir à n’importe quel moment de la période de suivi si des symptômes réapparaissent et de ne pas attendre le jour prévu pour la consultation. Des étalements de sang servant à la numération des plasmodies doivent être réalisés et examinés aux jours 2, 3, 7, 21 et 28 (35, 42), ou à n’importe quel jour si le malade revient spontanément.

De plus, des étalements de sang doivent être réalisés chaque fois que le personnel clinique demande une réévaluation parasitologique pour des raisons liées à la sécurité du malade. Les malades de l’étude doivent être étroitement surveillés afin de réduire autant que possible les risques. Le taux d’hémoglobine est habituellement réévalué aux jours 14 et 28, puis tous les 7 jours jusqu’à achèvement de l’étude. Parce que beaucoup de médicaments nécessitent d’être pris pendant plusieurs jours, les visites initiales sont essentielles non seulement pour évaluer l’efficacité des médicaments, mais aussi pour la sécurité du patient ; à ce stade, ceux qui abandonnent le traitement n’auront pas reçu un traitement complet et peuvent être exposés à un risque. En dernier ressort, le succès de l’étude repose sur la capacité à réduire au minimum le nombre de sujets perdus de vue.

Bien sûr, on encouragera les patients à revenir d’eux-mêmes pour les consultations de suivi prévues, mais il est indispensable que des dispositions soient prises à l’avance pour retrouver les malades chez eux s’ils ne se sont pas présentés. Pour cela, il faut, au cours du recrutement, obtenir des indications extrêmement précises sur la façon de se rendre à leur domicile et avoir des membres de l’équipe qui connaissent bien la communauté et qui puissent être responsables des visites à domicile. Le calendrier du traitement et des examens de suivi doit être observé scrupuleusement si l’on veut garantir l’intégrité des données. Les malades qui ne se présentent pas au jour 1 ou au jour 2 et qui manquent une dose du traitement sont définitivement retirés de l’étude. Après le jour 3, les malades qui sont absents au jour 7, mais qui se présentent au jour 8 {de même pour les jours 14/15, 21/22 et 28/29 (35/36, 42/43)} peuvent rester dans le groupe d’étude. On ne peut autoriser un écart de plus d’un jour par rapport au protocole, à la fois pour la sécurité des malades et pour la pertinence des données.

A2.8 Traitement de secoursLe « traitement de secours » est un traitement de deuxième intention qui est administré à un malade de l’étude lorsqu’on a déterminé qu’il y avait eu échec thérapeutique. Le choix de ce traitement dépend du médicament évalué : l’idéal serait de faire appel à un médicament dont l’efficacité et l’innocuité sont établies en cas d’infections résistantes au médicament testé ; il peut s’agir ou non du traitement antipaludique de deuxième intention officiellement recommandé dans le pays en question. Les malades dont l’état clinique se détériore gravement au cours de l’étude doivent être immédiatement transférés pour recevoir des soins appropriés en milieu hospitalier. Cependant, la plupart des sujets d’étude ne devraient pas développer de paludisme grave : en effet, l’étude a été conçue de façon à assurer une surveillance suffisamment étroite des malades pour pouvoir intervenir avant qu’une forme sévère ne puisse se déclarer.


A2.9 Analyse des données Des applications informatiques ont été mises au point par l’OMS ; elles apportent de l’aide dans tous les aspects de la gestion et de l’analyse des données.10

La méthode de Kaplan-Meier est celle que l’on privilégiera pour l’analyse de données statistiques sur l’efficacité d’un médicament. L’ analyse de survie présente cet avantage qu’elle prend en compte les données sur les patients qui ont été perdus de vue durant le suivi ou qui ont été retirés de l’étude, notamment sur les patients présentant une réinfection. Toutes les données de référence ou de suivi concernant un patient jusqu’au jour de la censure – le dernier où le patient a été observé sans être classé parmi les échecs – peuvent être intégrées dans l’analyse, même pour les patients qui ne sont pas allés jusqu’au bout de l’étude. Cette méthode permet également de calculer le délai moyen avant l’échec et donne en outre une estimation raisonnablement non biaisée des taux d’échec. Bien que les analyses de Kaplan-Meier puissent se faire manuellement, le recours à un programme informatique pour effectuer les calculs facilite l’analyse et réduit la possibilité d’erreurs.

La méthode traditionnelle utilisant une sous-population répondant aux critères « selon le respect du protocole » peut être utilisée en parallèle. Dans ce cas, tous les patients qui ne peuvent pas être évalués (à savoir ceux qui sont retirés de l’étude, perdus de vue durant le suivi ou réinfestés comme le confirme la PCR) sont enlevés du numérateur et du dénominateur. On pourra notifier, à des fins de comparaison avec les études précédentes, les résultats des deux types d’analyse, Kaplan-Meier et selon le respect du protocole.

A2.10 Définition des critères d’évaluation de l’étude Les critères d’évaluation valables pour cette étude sont l’échec du traitement (échec thérapeutique précoce, échec clinique tardif, échec parasitologique tardif), l’achèvement du suivi sans échec du traitement (réponse clinique et parasitologique adéquate), les sujets perdus de vue, les sujets retirés de l’étude et la violation du protocole.

Les résultats doivent être exprimés en proportion des réponses cliniques et parasitologiques adéquates (ou en proportion du nombre d’échecs thérapeutiques précoces, d’échecs cliniques tardifs ou échecs parasitologiques tardifs) avant et après correction par PCR. Point important, même si des périodes de suivi supérieures à 28 jours sont requises, les résultats au jour 28 doivent toujours être notifiés, en plus du taux d’échec au jour 42.

Il est recommandé, pour les études comportant des périodes de suivi des malades supérieures à 14 jours, d’utiliser des techniques moléculaires pour distinguer les recrudescences des réinfections. Si la plupart de ces infections sont peut-être en réalité des réinfections, il y a deux situations qui rendent difficile leur classification adéquate. Premièrement, les techniques habituelles de PCR employées à cette fin ne sont pas suffisamment sensibles pour détecter des populations de plasmodies minoritaires présentes au jour 0. Il est donc possible que les « nouvelles » plasmodies identifiées au cours du suivi ne soient en réalité qu’une recrudescence d’éléments appartenant à une population minoritaire résistante présente dès le début, plutôt qu’une véritable réinfection. Deuxièmement, une fois la réapparition des plasmodies mise en évidence, le malade devrait recevoir un traitement de secours (dans les régions de forte transmission, on ne l’administrera que si elle est accompagnée d’une fièvre ; dans les régions où la transmission est faible à modérée, il sera administré qu’il y ait ou non de la fièvre). L› administration d’un traitement supplémentaire à ce stade rendrait impossible toute interprétation du suivi pour ce malade et risquerait de « masquer » un véritable échec thérapeutique.

127

ANNEXE 2

AN2

En d’autres termes, la possibilité existe, même si elle est relativement faible, qu’une recrudescence puisse se produire plus tard au cours du suivi chez un sujet présentant une réinfection et traité en conséquence. Dans les deux cas, la classification de toutes ces réinfections dans les succès thérapeutiques conduirait à une sous-estimation des taux d’échec réels. Leur classification dans les échecs thérapeutiques conduirait à une surestimation de ces mêmes taux (et rendrait la PCR inutile). Pour plus de cohérence, il est donc recommandé de classer les réinfections (ainsi que les cas où les résultats de la PCR sont ininterprétables) dans les violations du protocole comme elles le seraient si le malade s’était soigné par lui-même au cours du suivi : les incidences concernant le biais statistique sont essentiellement les mêmes dans les deux cas.

On trouvera ci-dessous des indications en vue du calcul des taux cumulés de réussite ou d’échec, ou de la proportion de réponse clinique et parasitologique adéquate ou d’échec thérapeutique, à partir de résultats corrigés par PCR :

Résultat final au jour x (x = 28 ou 42)

Taux de réussite ou d’échec cumulé (analyse de Kaplan-Meier)

Proportion (analyse selon le respect du protocole)

Réponse clinique et parasitologique adéquate au jour x

Succès Succès

Échec thérapeutique précoce Échec Échec

Échec clinique tardif avant le jour 7

Échec Échec

Échec clinique tardif ou échec parasitologique tardif au jour 7 ou ultérieurement

• recrudescence de P. falciparum*

Échec Échec

• réinfection par P. falciparum*

Données censurées (jour de la réinfection) Exclusion de l’analyse

• autres espèces avec recrudescence de P. falciparum

Échec Échec

• autres espèces avec réinfection par P. falciparum


• infection par d’autres espèces


• PCR indéterminée ou manquante

Patient exclu de l’analyse ayant fait l’objet d’une correction par PCR, mais classé parmi les échecs dans l’analyse n’ayant pas fait l’objet d’une correction par PCR

Exclusion de l’analyse

Patient perdu de vue Données censurées le dernier jour du suivi, selon le calendrier


Exclusion ou non-respect du protocole

Données censurées le dernier jour du suivi, selon le calendrier, avant l’exclusion ou le non-respect du protocole


*selon la définition d’OMS (2008)11

11 OMS. Methods and techniques for clinical trials on antimalarial drug efficacy : genotyping to identify parasite populations. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008. http : //www.who.int/malaria/resistance.

Pour les résultats sans correction par PCR, tous les échecs cliniques tardifs et les échecs parasitologiques tardifs le jour 7 ou après sont considérés comme des échecs.


A2.11 Méthodes de mesure et analyses de laboratoire

Examen physique

On procédera à un examen physique standard de référence (jour 0, avant administration d’une dose de traitement) et aux jours 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (35 et 42). Au jour 0 pris comme référence, on notera également les antécédents médicaux complets, les renseignements personnels de base et les coordonnées du patient.

Poids corporel

On enregistrera le poids corporel au jour 0, arrondi au kilogramme le plus proche, mesurée au moyen d’une balance de Salter ou d’une balance suspendue pour les jeunes enfants. Les balances seront correctement étalonnées. Les patients ne doivent pas porter trop de vêtements au moment de la pesée, sans quoi on risque de surestimer leur véritable poids. Tous les jeunes enfants doivent porter que leurs sous-vêtements au moment de la pesée. Le poids au dépistage sera utilisé pour vérifier si la catégorie nutritionnelle du sujet permet de le recruter dans l’étude, ainsi que pour calculer la posologie (nombre de comprimés à administrer). Il convient de vérifier la fiabilité des balances avant le début de l’étude et de la contrôler à intervalles réguliers.

On mesurera le périmètre brachial à mi-hauteur (bras gauche), à mi-chemin entre le coude et l’épaule, que l’on consignera en arrondissant au pallier de 0,2 cm le plus proche. On recherchera la présence d’un œdème par pression du pouce sur le dessus des deux pieds pendant 3 secondes.

Température corporelle

La température axillaire (ou orale ou auriculaire ou rectale) sera mesurée au jour 0 avant l’administration d’une dose de médicament (référence) puis aux jours 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (et, le cas échéant, aux jours 35 et 42). La température sera mesurée au moyen d’un thermomètre d’une précision de 0,1 °C. On mesurera également la température selon les besoins cliniques. Toute température mesurée inférieure à 36,0 °C doit être reprise. La façon de prendre la température doit rester la même tout au long de l’étude.

La qualité de la technique de prise de température et les thermomètres doivent être contrôlés régulièrement. Les thermomètres doivent être testés dans un bain-marie de température connue avant l’évaluation, puis à intervalles réguliers.

Examen microscopique du sang

Il convient d’obtenir et d’examiner des frottis et des gouttes épaisses aux fins de la numération des plasmodies lors du dépistage le jour 0 afin de confirmer que les critères d’inclusion et d’exclusion sont respectés. On examinera également des gouttes épaisses aux jours 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (35 et 42) ou à n’importe quel autre jour où le patient reviendrait de lui-même, une réévaluation parasitologique étant alors nécessaire. Les échantillons doivent être étiquetés de manière anonyme (numéro de dépistage ou numéro d’étude, jour de suivi, date).

On préparera au moins une fois par jour une solution fraîche de colorant de Giemsa et, si possible, plus souvent en fonction du nombre de lames à préparer. Les frottis et gouttes épaisses colorés grâce à la solution de Giemsa sont examinés à un grossissement × 1 000 afin d’identifier les espèces et de déterminer la densité parasitaire.

129

ANNEXE 2

AN2

On préparera trois lames par malade : deux gouttes épaisses et un frottis. La première peut être rapidement colorée (Giemsa à 10 % pendant 10 à 15 minutes) pour un premier dépistage, tandis que l’on conserve les autres. Si le malade est recruté dans l’étude, on peut alors colorer la deuxième lame plus soigneusement (par exemple Giemsa à 2,5 %-3 % pendant 45-60 minutes). On utilisera également cette méthode de coloration moins rapide pour toutes les lames préparées à l’occasion des visites de suivi. Le numéro d’étude du patient, la date et le jour de suivi seront inscrits sur le bord dépoli de la lame ou sur le verre avec un feutre indélébile.

Les gouttes épaisses servant au dépistage initial permettent aussi de compter le nombre de formes asexuées et de leucocytes dans un nombre limité de champs microscopiques. Pour que le malade soit recruté, il faut une parasitémie d’au moins 1 plasmodie pour 3 leucocytes, ce qui correspond approximativement à 2 000 formes asexuées par µl, pour les régions de forte transmission, et d’au moins 1 plasmodie pour 6 leucocytes, ce qui correspond approximativement à 1 000 formes asexuées par µl pour les zones de transmission faible à modérée.

La deuxième goutte épaisse sert à mesurer la densité parasitaire. Celle-ci se calcule en comptant le nombre de formes asexuées par rapport à un nombre fixé de leucocytes (habituellement 200) dans la goutte épaisse, à l’aide d’un compteur manuel. Une fois qu’on a commencé le comptage dans un champ, il faut le finir ; la numération finale des leucocytes sera donc rarement exactement égale à 200. Si l’on a compté plus de 500 plasmodies avant d’avoir atteint les 200 leucocytes, la numération peut être interrompue une fois la lecture du dernier champ achevée. La densité parasitaire, exprimée en nombre de formes asexuées par microlitre (µl), est calculée en divisant le nombre de formes asexuées par le nombre de leucocytes comptés, puis en multipliant par une densité leucocytaire hypothétique (qui est habituellement de 6 000 à 8 000 leucocytes par µl).

Densité parasitaire (par μl) =nombre de parasites décomptés x (6 000 - 8 000)

nombre de leucocytes décomptés

La même technique doit être employée pour les numérations parasitaires effectuées lors de chacun des examens des étalements de sang ultérieurs. Lorsque le nombre des formes asexuées tombe au-dessous de 100 pour 200 leucocytes, la numération doit se poursuivre jusqu’à au moins 500 leucocytes (c’est-à-dire jusqu’à ce qu’on ait achevé le comptage dans le champ dans lequel on compte le 500e leucocyte). Une goutte épaisse peut être considérée comme négative lorsque l’examen de 100 champs microscopiques ou de 1 000 leucocytes ne révèle pas la présence de formes asexuées. On notera la présence de gamétocytes dans l’une quelconque des lames préparées pour le recrutement ou lors du suivi, mais cette information ne sert pas à l’évaluation de base.

En outre, on examinera 100 champs microscopiques de la deuxième goutte épaisse afin d’exclure les infections mixtes ; en cas de doute, on examinera un frottis pour confirmation. Si l’examen du frottis n’est pas concluant, le malade doit être exclu de l’analyse après avoir reçu un traitement et un suivi complet.


Deux techniciens qualifiés examineront indépendamment l’ensemble des lames et l’on calculera ensuite les densités parasitaires en faisant la moyenne des deux numérations. Les échantillons sanguins dont les résultats ne concordent pas (différences entre les deux techniciens pour ce qui est du diagnostic de l’espèce, ou différences dans la densité parasitaire de plus de 50 %) seront réexaminés par un troisième technicien indépendant, et la densité parasitaire sera calculée en faisant la moyenne des deux numérations les plus proches.

Évaluation hématologique (facultative)

L’ évaluation hématologique du malade sera effectuée chaque fois que possible en mesurant l’hématocrite ou le taux d’hémoglobine. L’ hématocrite peut être mesuré au moyen de la méthode du microhématocrite. Chez les personnes en bonne santé, l’hématocrite (exprimé sous forme de pourcentage) est grosso modo le triple du taux d’hémoglobine (exprimé en grammes par dl). Ce rapport est maintenu dans l’anémie normochrome, mais, dans la plupart des formes tropicales d’anémie chronique, il est de 3,3 pour 1, dénotant une anémie hypochrome.

Pour être valables, les comparaisons entre les jours 0, 14 et 28 nécessitent que l’on dispose des valeurs de l’hématocrite ou du taux d’hémoglobine déterminé quantitativement. Pour être recrutés dans l’étude, les patients doivent présenter un taux d’hémoglobine supérieur à 5,0 g/dl ou un hématocrite supérieur à 15 %.

Antécédents d’utilisation d’antipaludiques (facultatif )

Des antécédents d’utilisation d’antipaludiques ou la présence d’antipaludiques dans les urines ou le sang ne constituent pas des critères d’exclusion. Néanmoins, les informations relatives à une utilisation antérieure de médicaments seront soigneusement collectées et notées pour chaque malade. Le dépistage des urines aux fins de la détection d’antipaludiques est souhaitable puisqu’il peut donner une indication de la consommation actuelle de médicaments au sein de la population, information qui peut être utile pour stratifier les résultats.

L’ existence d’antécédents de réactions indésirables à des antipaludiques ou à d’autres médicaments est une information médicale essentielle qui doit être inscrite au stylo rouge ou surlignée dans le dossier du malade. Si de telles réactions sont assez rares et relativement bénignes avec la chloroquine, la quinine et la méfloquine, les réactions aux médicaments contenant des sulfamides peuvent mettre la vie du patient en danger. Au cas où des antécédents de réactions allergiques à des médicaments, dont la nature précise ne peut être déterminée, ont été rapportés, il est conseillé d’exclure le malade des tests portant sur le(s) médicament(s) suspect(s).

A2.12 Classification de la réponse thérapeutique

Le protocole standard de l’OMS classe les résultats de l’étude de l’efficacité thérapeutique en quatre catégories : échec thérapeutique précoce, échec clinique tardif, échec parasitologique tardif et réponse clinique et parasitologique adéquate. Cette classification s’appuie sur la présence ou l’absence de fièvre ou d’autres signes de paludisme clinique et sur la présence d’une parasitémie pendant la période de suivi. Les différentes catégories sont définies comme suit :

131

ANNEXE 2

AN2

Classification des résultats du traitement dans les études d’efficacité des antipaludiques effectuées dans des zones de transmission faible, modérée et intense.Résultats du traitement Symptômes et signesÉchec thérapeutique précoce • Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 1 et le

jour 3 en présence d’une parasitémie• Parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0 quelle que soit la température

axillaire• Parasitémie au jour 3 avec température axillaire ≥ 37,5 °C• Parasitémie au jour 3 ≥ 25 % de la numération au jour 0

Échec thérapeutique tardifÉchec clinique tardif • Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 4 et

le jour 28 (42) en présence d’une parasitémie, sans qu’aucun des critères de l’échec thérapeutique précoce n’ait été satisfait auparavant

• Présence d’une parasitémie et d’une température axillaire ≥ 37,5 °C (ou notion de fièvre) entre le jour 4 et le jour 28 (42), sans qu’aucun des critères de l’échec thérapeutique précoce n’ait été satisfait auparavant

Échec parasitologique tardif • Présence d’une parasitémie entre le jour 7 et le jour 28 (42) jour et d’une température axillaire < 37,5 °C, sans qu’aucun des critères de l’échec thérapeutique précoce ou de l’échec clinique tardif n’ait été satisfait auparavant

Réponse clinique et parasitologique adéquate

• Absence de parasitémie au jour 28 (42) quelle que soit la température axillaire, sans qu’aucun des critères de l’échec thérapeutique précoce, de l’échec clinique tardif ou de l’échec parasitologique tardif n’ait été satisfait auparavant

A2.13 Interprétation des résultats de l’étude de l’efficacité thérapeutique

Ce système de test vise à évaluer la proportion que représente l’ensemble des échecs thérapeutiques (échecs précoces plus échecs tardifs) dans l’échantillon de patients inclus dans l’étude. La procédure statistique adaptée pour l’interprétation des résultats permet de vérifier si la proportion d’échecs thérapeutiques est supérieure à un certain niveau dans la zone d’étude, auquel cas la décision de changer de médicament devient indispensable. Une proportion élevée d’échecs thérapeutiques précoces de l’antipaludique administré en première intention constitue en soi un indicateur fort de la nécessité de changer le traitement de première intention. En pratique, dans la plupart des cas, la proportion d’échecs thérapeutiques précoces n’atteindra pas un niveau intolérable ; une investigation complète avec une période de suivi de 14 jours est nécessaire pour déterminer l’ampleur du problème.

La réponse hématologique doit être évaluée sur la base de l’échantillon, et non sur une base individuelle. L’ analyse de l’hémoglobine chez les individus est importante d’un point de vue clinique, mais n’est pas le signe d’une pharmacorésistance. Il convient de procéder à une nouvelle évaluation au jour 14 sur le groupe d’enfants souffrant d’anémie, c’est-à-dire dont le taux d’hémoglobine initial était inférieur à 8 g/dl (ou dont l’hématocrite est inférieur à 25 %). L’ expérience montre qu’en Afrique, chez les enfants anémiques, le taux moyen d’hémoglobine au jour 14 s’est amélioré de 1,5-2 g/dl (ou de 56,5 % pour l’hématocrite) après 14 jours de traitement effectif. La réponse hématologique ne peut être analysée que si au moins 30 à 40 % des enfants présentent une anémie liée au paludisme au jour 0.

Par le passé, les taux de guérison « clinique » et « parasitologique » étaient considérés séparément, mais comme on prend de plus en plus en compte les effets néfastes de l’échec thérapeutique, les deux sont désormais examinés ensemble. Auparavant, la persistance de la parasitémie n’était pas jugée grave dans les zones de transmission élevée. Toutefois, elle constitue un échec thérapeutique et s’associe à l’anémie. On recommande désormais de changer le traitement de première intention si la proportion d’échecs thérapeutiques (après correction par la PCR pour tenir compte de la réinfection) dépasse 10 %.


Chiffrage des quantités de produits de lutte antipaludique

A3.1 Estimation des besoins en médicaments

On peut faire une estimation de la quantité de médicaments antipaludiques nécessaires grâce à la méthode ordinaire, fondée sur la morbidité, ou à celle basée sur la consommation, qui sont généralement employées pour la prévision à grande échelle des besoins en médicaments pour les cycles d’achats annuels ou semestriels. Avant de commencer avec l’une ou l’autre des méthodes, il convient d’effectuer les actions suivantes :

▶ Désigner le responsable (pharmacien principal, médecin ou administrateur de haut rang) chargé du chiffrage des quantités. À cette étape, il convient de consulter une ou des personnes ayant l’expérience de ce type de calcul à grande échelle pour les antipaludiques ;

▶ Former un groupe de travail de coordination (composé de cliniciens ou d’administrateurs médicaux de haut rang, de gestionnaires du système d’information sanitaire, de pharmaciens et d’un responsable des finances) ;

▶ Définir la couverture ciblée pour l’estimation des quantités (par zone géographique et établissement de santé ou niveau communautaire), en particulier pour les médicaments figurant dans la politique nationale de lutte antipaludique ;

▶ Examiner si les besoins des établissements pour lesquels on calcule les quantités d’antipaludiques requises sont en hausse ou en baisse, à la lumière du plan de développement du secteur de la santé du pays et de l’impact attendu de la politique de prix et d’accessibilité des médicaments sur la consommation d’antipaludiques ;

▶ Déterminer de quelle manière les habitudes de prescription en place (par exemple traitement du paludisme sur la base d’un diagnostic présomptif) et les changements prévus dans les pratiques de prescription (notamment après introduction ou expansion des tests de diagnostic rapide du paludisme) influeront sur les estimations ;

▶ Établir un plan de chiffrage réaliste, déterminant s’il doit être centralisé (géré au niveau central) ou décentralisé (chaque établissement compilant ses propres estimations, qui sont ensuite examinées et regroupées à l’échelon du district et de la province avant soumission au responsable des achats).

La dernière étape est particulièrement pertinente pour les systèmes décentralisés dans lesquels le calcul repose sur la consommation antérieure.

A3.1.1 Méthode fondée sur la morbidité

La méthode fondée sur la morbidité est peut-être la plus appropriée pour quantifier les besoins de médicaments dans les situations suivantes :

▶ Lorsque les données disponibles sur la consommation sont incomplètes ou non fiables ;

ANNEXE 3

133

ANNEXE 3

▶ Lorsque les habitudes de prescription ne sont pas efficaces au regard des coûts, et qu’une amélioration systématique est nécessaire (par exemple, persistance du recours au diagnostic clinique pour toutes les tranches d’âge même si la microscopie et les tests de diagnostic rapide sont disponibles) ;

▶ Lorsque les budgets antérieurs pour les achats de médicaments n’ont pas permis de répondre à tous les besoins ; ou

▶ Lorsque les établissements de santé sont nouveaux ou affichent une croissance rapide, ou qu’un nouvel antipaludique est introduit, si bien que les données antérieures sur la consommation ne donnent pas une indication fiable des besoins futurs.

C’est la méthode à privilégier pour estimer les besoins en antipaludiques dans les pays qui en sont au début de la phase de déploiement des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine.

Étape 1. Préparer la liste des médicaments à quantifier

Cette liste doit comporter les antipaludiques figurant dans les directives nationales pour le traitement du paludisme à falciparum (simple et grave), ainsi que pour celui causé par d’autres espèces (voir tableau An3.1). Tableau An3.1 Médicaments antipaludiques actuellement recommandés

Paludisme P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale

Simple première intention

ACTs : - AL- AS+AQ- AS+MQ- AS+SP- DHA+PPQ

CQ plus PQ CQ CQ

deuxième intention

- Alternative ACT- AS+TET ou DOXY ou

CLIN- QNN+TET ou DOXY

ou CLIN

- AS+AQ plus PQ- AS+MQ plus PQ- DHA+PPQ plus PQ

Grave - AS IV/IM- AM IM- QNN IV/IM- AT IM

AL : artemether-lumefantrine ; AM : artemether ; AS : artesunate ; AQ : amodiaquinine ; CLIN : clindamycin ; CQ : chloroquine ; DHA+PPQ : dihydroartemisinin-piperaquine ; DOXY : doxycycline ; MQ : mefloquine ; PQ : primaquine ; QNN : quinine ; SP : sulfadoxine-pyrimethamine ; TET : tetracycline.

Étape 2. Définir le traitement standard

Il convient de définir les traitements standard pour les différentes tranches d’âge. Il est préférable de calculer les schémas thérapeutiques moyens, sur la base des pratiques observées ou déclarées, afin de rendre l’estimation des besoins plus réaliste. Ces données étant souvent indisponibles, on utilise généralement, pour la méthode fondée sur la morbidité, le schéma thérapeutique idéal défini à partir des directives de traitement standard.

AN3


On trouvera le traitement standard du paludisme à P. vivax au tableau An3.2, celui du paludisme simple à P. falciparum pendant le premier trimestre de grossesse et le traitement préventif intermittent à la sulfadoxine–pyriméthamine au tableau An3.3 et celui du paludisme grave au tableau An3.4. On déduira les corrélations entre l’âge et le poids à partir des données nationales qui rendent compte de la situation anthropométrique et nutritionnelle de la population. Tableau An3.2 Traitement standard du paludisme à P. vivax avec la chloroquine, l’amodiaquine et

la primaquine

Âge <4 mois 4-11 mois 1-2 ans 3-4 ans 5-7 ans 8-10 ans 11-13 ans 14 ans et

plus

Poids 5-6 kg 7-10 kg 11-14 kg 15-18 kg 19-24 kg 25-35 kg 36-50 kg 50 kg et plus

Médicament (dosage)

CQ (dose totale)

comprimés de 100 mg base


50 mg base/5 ml

AQ (dose totale)



PQ (dose totale)


comprimés de 7,5 mg base


CQ : chloroquine ; AQ : amodiaquine ; PQ : primaquine

Tableau An3.3 Traitement standard du paludisme simple à falciparum durant le premier trimestre de grossesse et pour le traitement préventif intermittent (TPI) à la sulfadoxine/pyriméthamine

Médicament Posologie (comprimés par

jour)

Durée du traitement Nombre total de

comprimés par

traitement/TPI

Sulfate de quinine 2 tabs x 3 times daily 7 days 42 tabs

comprimés de 300 mg 2 comprimés, 3 fois par jour 7 jours 42 comprimés

Sulfadoxine-pyriméthamine

comprimés de 500-25 mg pour le TPI 3 comprimés en prise unique Répété 2-3 fois (2e et 3e trimestres) 6-9 comprimés

Tableau An3.4 Traitement standard pour le paludisme grave, dose d’attaque et dose d’entretien à répéter au cours des 48 premières heures de traitement

Âge <4 mois 4-11 mois 1-2 ans 3-4 ans 5-7 ans 8-10 ans 11-13 ans 14 ans et

plus

Poids 5-6 kg 7-10 kg 11-14 kg 15-18 kg 19-24 kg 25-35 kg 36-50 kg 50 kg et plus

Médicament (dosage)

Artésunate IV/IMDose d’attaqueEntretien (72 premières heures)

Artéméther IM Dose d’attaqueEntretien

QuinineDose d’attaqueEntretien

135

ANNEXE 3

Étape 3. Estimer le nombre d’épisodes de paludisme nécessitant un traitement dans un établissement de santéLa méthode fondée sur la morbidité nécessite de disposer d’informations sur la population par tranche d’âge, sur l’incidence effective ou prévue du paludisme, sur la fréquentation des établissements de santé par les patients et sur les pratiques de traitement du paludisme (réelles ou attendues). Souvent, les informations tirées des systèmes nationaux d’information sanitaire sont incomplètes ou indisponibles, et il n’est pas toujours possible de procéder à des enquêtes spéciales sur des échantillons représentatifs des établissements de santé. Il est donc parfois nécessaire, en lieu et place, d’estimer le nombre de malades qui se rendent dans un établissement de santé et reçoivent un traitement contre le paludisme.

Étape 4. Calculer les quantités de médicament pour chaque type de traitement antipaludique standard On multiplie la fréquence escomptée des épisodes de paludisme par tranche d’âge traités dans les établissements de santé par la quantité d’antipaludique requise en fonction de la tranche d’âge, d’après les directives nationales pour le traitement du paludisme. Les besoins attendus pour chaque médicament sont égaux à la somme des besoins estimés pour chaque tranche d’âge. Le tableau An3.5 donne un exemple de calcul des besoins en artésunate plus sulfadoxine-pyriméthamine ou artésunate plus méfloquine dans les zones à forte transmission. On cherche à obtenir le nombre total de traitements nécessaires, f, pour chaque tranche d’âge. Pour ce faire, on anticipe le nombre total d’épisodes fébriles requérant un traitement contre le paludisme, en multipliant la population de la tranche d’âge par le nombre d’épisodes à traiter contre le paludisme par personne et par an (a × b) ; on multiplie ensuite par la proportion de malades dont on anticipe qu’ils se rendront dans un établissement de santé desservi par un système de distribution de médicaments (c). Parmi ces patients, on estime qu’une certaine proportion sera testée par examen microscopique ou par TDR (d1) ; il faut multiplier ce nombre par le taux de positivité (d2) pour connaître le nombre de traitements à administrer dans ces cas. En outre, une certaine proportion de patients ne sera pas testée, mais sera traitée sur la base du seul diagnostic clinique (e). Par ailleurs, il faut tenir compte du fait que la confirmation du diagnostic par examen de laboratoire, d1, peut réduire le nombre de traitement requis, mais aussi de l’influence de la couverture des services de laboratoire (microscopie et tests de diagnostic rapide) et du fait que certains prestataires de santé passent outre les résultats négatifs. L’ exemple ci-dessous présente le déroulement de ces calculs.

Exemple (d’après le tableau An3.5)Dans la tranche d’âge 7-13 ans

Nombre total d’épisodes fébriles dont on anticipe qu’ils seront traités comme des accès de paludisme = (a × b) = 25 000 × 2 = 50 000

mais… Nombre d’épisodes dont on anticipe qu’ils seront examinés dans un établissement de santé =

50 000 × c = 50 000 × 40 % = 20 000 Toutefois, après confirmation du laboratoire… Nombre d’épisodes à traiter = 20 000 × d1 ×d2 = 20 000 × 60 % × 20 % = 2 400 À ce chiffre, il convient d’ajouter le nombre de patients fébriles venant consulter dans l’établissement de santé et traités sur la base du seul diagnostic clinique, à savoir : a × b × c × e = 25 000 × 2 × 40 % × 40 % = 8 000

Le tableau An3.6 propose un exemple de calcul des besoins en artéméther-luméfantrine dans les zones à faible transmission. La méthode de calcul et les paramètres sont les mêmes que pour le tableau An3.5.

AN3


Tableau An3.5 Méthode fondée sur la morbidité : exemple pour AS+SP, AS+AQ, AS+MQ dans les zones à forte transmission

Tranche d’âge

Population (a)

Nombre d’épisodes fébriles traités

comme des accès de paludism, par personne et par

an (b)

Taux de prise en charge dans un

établissement de santé (c),

% tested(d1)

% positive(d2)

% treated on clinical basis

(e)

No. of treatment courses (f)

< 1 an 6 000 2 50 40 30 60 4 320

2-6 ans 16 000 4 50 50 40 50 22 400

7-13 ans 25 000 2 40 60 20 40 10 400

≥ 14 ans 53 000 1 20 70 10 30 3 922

Total 100 000 41 042

BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE (f) = (a × b × c × d1 × d2) + (a × b × c × e)TOTAL DES BESOINS = SOMME DES BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE

Tableau An3.6 Méthode fondée sur la morbidité : exemple pour AL dans les zones à faible transmission

Tranche d’âge

Population (a)

Taux d’épisodes fébriles traités

comme des accès de paludisme, par personne et par

an (b)

% attendance at health

facility(c )

% tested(d1)

% positive(d2)

% treated on clinical basis

(e)

No. of treatment courses (f)

< 3 ans 11 000 0.5 50 40 10 60 1 760

3-8 ans 17 000 0.5 50 50 10 50 2 338

9-13 ans 21 000 0.25 40 60 5 40 903

≥ 14 ans 51 000 0.25 20 60 5 40 1 097

Total 100 000 6 097

BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE (f) = (a × b × c × d1 × d2) + (a × b × c × e)TOTAL DES BESOINS = SOMME DES BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE

La méthode fondée sur la morbidité permet une estimation des besoins totaux en médicaments pour des prévisions à grande échelle, dans le cadre de cycles d’achats annuels. Il convient de comparer les estimations obtenues grâce à cette méthode à celles obtenues par la méthode fondée sur la consommation (échantillon d’établissements de santé disposant de registres de stock bien tenus). On peut ainsi obtenir une indication de la capacité effective de délivrance des médicaments par les établissements de santé, ce qui peut conduire à reconsidérer certaines des hypothèses posées pour les estimations à partir de la morbidité.

Pour des médicaments relativement onéreux et susceptibles de sauver des vies, à savoir ceux utilisés pour la prise en charge du paludisme grave (tableau An3.4), les estimations doivent se fonder à la fois sur l’historique de la morbidité (nombre de patients hospitalisés pour paludisme) et sur les données de la consommation antérieure (échantillon d’établissements de santé dotés de services d’hospitalisation). Dans les pays où des formulations d’artémisinine par voie parentérale ont été introduites récemment, pour lesquelles des données sur la consommation ne sont donc pas disponibles, on peut utiliser la consommation d’ampoules de quinine pour estimer les besoins en ampoules d’artésunate ou d’artéméther. Il faut alors faire une conversion en quantités équivalentes de traitements par voie parentérale pour adultes pour ces deux médicaments, d’après les formules suivantes (tirées du tableau An3.4).

137

ANNEXE 3

A3.1.2 Méthode fondée sur la consommation

La méthode fondée sur la consommation s’appuie sur l’historique de la consommation des différents médicaments, corrigé en fonction des ruptures de stocks et des évolutions prévues de la consommation. Pour cette méthode, il faut disposer d’historiques de la consommation établis à partir des stocks pour tous les médicaments couverts par le cycle d’achat. Si les historiques de consommation sont exacts et rationnels, cette méthode donne une prévision adéquate des besoins à venir et sera celle à privilégier pour les systèmes de fourniture de médicaments étendus et bien établis disposant d’une longue expérience de l’approvisionnement ininterrompu.

La transmission du paludisme étant saisonnière, il convient d’examiner la consommation sur les 12 derniers mois. Lorsque l’on cherche à estimer les besoins en médicaments pour une période de six mois (cycle d’achats semestriel), il faut utiliser les données de consommation concernant le même semestre sur l’année précédente. Ce sont les registres des stocks et les rapports de distribution des entrepôts centraux, régionaux et de district qui fourniront l’historique le plus précis. La consommation est calculée, à partir de ces rapports, comme suit :

Consommation totale (pour une période donnée) =

Stock d’ouverture + médicaments reçus – stock de clôture

En théorie, on peut aussi utiliser les registres des établissements de santé concernant la délivrance des médicaments, mais cette approche n’est fiable que s’ils sont bien tenus et complets. Il peut être difficile d’obtenir des données à partir des registres des patients, même si les traitements y sont consignés, étant donné que ces informations ne sont pas systématiquement notifiées dans les systèmes d’information pour la gestion sanitaire.

Les relevés des ruptures de stocks sont importants lorsque l’on veut calculer précisément la consommation. L’ approche la plus simple consiste à diviser la consommation totale par le nombre de mois examinés, puis à corriger en fonction du nombre moyen de mois de rupture de stock, comme suit :

Consommation mensuelle moyenne corrigée =

Consommation sur la période examinéeNb de mois surde la période examinée – Nb de mois de rupture de stock surdans la période examinée

A3.2 Système d’information pour la gestion des médicaments dans les établissements de santé

Il est crucial de disposer d’un système d’information de gestion qui soit fiable pour la coordination du réseau de distribution des médicaments. Il s’agit d’un système d’enregistrement et de notification des stocks, des coûts, des réceptions et des sorties de médicaments. En conséquence, les formulaires, dossiers et notifications forment le noyau du système d’information pour l’approvisionnement, puisqu’ils renferment des renseignements précis sur les besoins en médicaments, leurs mouvements et les transactions financières y afférentes.

Le point le plus important est la fiche de stock pour chaque article dans l’inventaire. Sur chaque fiche, il faut au moins qu’il y ait un espace prévu pour décrire l’article (un pour chaque conditionnement dans le cas des traitements complets par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine), son numéro de référence dans le stock et l’unité de distribution (par exemple,

AN3


cartons de 30 traitements). La fiche de stock consigne toutes les transactions relatives à un article. En dessous des informations standard, un tableau permet d’enregistrer l’origine de chaque livraison ou l’établissement de santé spécifique auquel chaque article a été distribué, les quantités reçues et distribuées, le solde et la date de péremption de chaque nouveau lot reçu. Certaines fiches de stock contiennent des informations supplémentaires, comme le niveau, l’intervalle et la quantité de réapprovisionnement, le délai de livraison et le taux de consommation estimé. Il existe de nombreuses variantes, mais l’exemple de fiche de stock présenté ci-dessous (figure An3.1) contient les caractéristiques les plus importantes.

NOM GÉNÉRIQUE : artéméther-luméfantrine NUMÉRO DE STOCK : xxxx UNITÉ DE DISTRIBUTION : (6 × 2 comprimés) × 30

DOSAGE : 20 mg/120 FORME GALÉNIQUE : comprimésPRIX UNITAIRE : … USD

Date Origine/destinataire

Quantité reçue

Quantité distribuée

Solde Date de péremption

Signature

15/9/05 Stock 120 06/2006

17/9/05 Dispensaire A 10

23/9/05 CS A 30

25/9/05 Dispensaire B 10

26/9/05 Dispensaire C 10

1/10/05 Hôpital 40

3/10/05 PS A 5

3/10/05 MCFM 400 07/2007

5/10/05 Dispensaire B 10 06/2006

8/10/05 CS A 30 5–06/2006

25–07/2007 10

12/10/05 Dispensaire A 10

15/10/05 Dispensaire C 10

23/10/05 Hôpital 40

29/10/05 PS B 5

1/11/05 PS A 5

305

CS : centre de santé ; MCFM : dépôt central des fournitures médicales ; PS : poste de santé

Figure An3.1 Exemple de fiche de stock

Pour les traitements par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine, il convient de tenir à jour plusieurs fiches de stock distinctes, une pour chaque type de conditionnement dans sa présentation unitaire (par exemple, le Coartem® est disponible en conteneurs de 30 traitements). Afin de faciliter le contrôle des stocks, la fiche de stock doit mentionner le nombre de cartons et non le nombre de traitements. Le dépôt de fournitures médicales doit régulièrement dresser un inventaire périodique des stocks effectivement disponibles de façon à s’assurer que le solde indiqué sur les fiches de stock est juste. Il convient d’inventorier les stocks disponibles dans tous les lieux de stockage selon le calendrier établi et de comparer avec les soldes enregistrés sur les différentes fiches.

La fiche de stock permet de calculer la consommation sur une certaine période, suivant la méthode décrite à la section An3.1.2 (Consommation = stock d’ouverture + médicaments reçus – stock de clôture). Dans l’exemple présenté à la figure An3.1, la consommation sur la période du 15 septembre au 1er novembre 2005 a été de 120 + 400 – 305 = 215 unités (soit 215 × 30 = 6 450 traitements). La fiche de stock peut être utilisée pour calculer la consommation mensuelle : dans ce même exemple, la consommation en octobre 2005 était de 60 + 400 – 355 = 105 unités (soit 105 × 30 = 3 150 traitements).

139

ANNEXE 3

La fiche de stock présentée dans l’exemple porte sur des doses d’artéméther-luméfantrine destinées à des enfants (poids corporel : 15-25 kg) dans un dépôt de fournitures médicales de district, qui reçoit des médicaments du dépôt central et en délivre à des hôpitaux, centres de santé, dispensaires et postes de santé. Comme on peut constater que les médicaments sont livrés en quantités standard selon le niveau de l’établissement de santé (dispensaires : 10 cartons ; postes de santé : 5 cartons), on peut en déduire que le système utilisé dans cet exemple est probablement un système « push » (système d’allocation), selon lequel la quantité de médicaments à distribuer est déterminée d’après la consommation attendue au niveau périphérique. Si aucune rupture de stock n’est enregistrée sur cette fiche de stock, il est important d’évaluer les stocks des établissements de santé, car les ruptures de stock sont plus susceptibles de survenir dans un système « push » que dans un système « pull » (système de commande par les établissements périphériques) guidé par les schémas de consommation des établissements de santé périphériques.

Les différents établissements de santé étant les utilisateurs finals des fournitures médicales, il est essentiel de tenir à jour les données reçues de ces établissements de façon à suivre leur consommation. Il existe plusieurs méthodes pour calculer les quantités de réapprovisionnement (dont celle décrite ci-dessus, mais elles reposent toutes sur la consommation mensuelle). La consommation mensuelle est déterminée à partir des fiches de stock et elle est consignée sur un formulaire d’enregistrement du stock mensuel. La figure An3.2 présente un exemple de formulaire de gestion des stocks mensuels pour les médicaments et les fournitures de laboratoire.

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Les différents établissements de santé notifient aux bureaux de district, qui rendent compte aux bureaux régionaux, lesquels envoient des rapports au bureau central. Ceux-ci sont utilisés pour évaluer la consommation de médicaments, pour faire des projections sur les besoins en médicaments et pour réviser les budgets. Ils ont pour objectifs ultimes de permettre une gestion fiable et la moins onéreuse possible des flux de fournitures de l’origine à l’utilisateur final et d’effectuer un suivi des articles entreposés de façon à les protéger contre les pertes, les dégâts, le vol et le gaspillage. Le système d’information ne pourra être efficace que si le personnel est bien formé, bien organisé et bien supervisé.

A3.3 Gestion des commandes régulières

A3.3.1 Calcul des stocks de sécurité

Pour pouvoir convertir l’estimation des besoins en commandes potentielles qui permettront de couvrir la consommation entre deux cycles d’achat auprès du même fournisseur, il convient de calculer la quantité de médicaments qu’il faut avoir en stock. Comme il est impossible de prévoir la demande avec une exactitude absolue ou d’être certain des performances du fournisseur, il faut stocker un certain volume de médicaments qui permettra d’absorber les fluctuations de l’approvisionnement et de la demande, et donc de réduire le risque de rupture de stock. Toutefois, des niveaux de stock trop élevés augmentent les coûts de stockage (personnel, entreposage, risque de gaspillage, de péremption et de vol), et la plupart des systèmes pharmaceutiques publics calculent des stocks de sécurité minimum pour éviter les ruptures de stock.

La méthode la plus courante d’estimation des stocks de sécurité consiste à déterminer le délai de livraison moyen du fournisseur pour chaque article (intervalle de temps entre le moment où la commande est passée et celui où les médicaments parviennent à l’entrepôt central), et la consommation moyenne. Les factures des fournisseurs peuvent servir à calculer le délai de livraison moyen des derniers achats. On calcule le stock de sécurité en multipliant la consommation mensuelle corrigée par le délai de livraison attendu, comme suit : SS = Cm × DL,

où SS est le stock de sécurité,

Cm est la consommation mensuelle moyenne, corrigée pour tenir compte d’éventuelles ruptures de stock, et

DL est le délai de livraison entre l’envoi de la commande et la réception des médicaments à l’entrepôt, exprimé en mois.

Pour les articles vitaux, lorsque la consommation est sujette à variation ou lorsque le délai de livraison est incertain, il faut étoffer ces stocks de sécurité. L’ approche la plus simple consiste à appliquer un coefficient multiplicateur fixé arbitrairement à la formule de base : on peut par exemple multiplier le stock de sécurité par 1,5.

En général, un système public de distribution de médicaments est constitué de trois types de dépôts : un ou plusieurs dépôts primaires, qui reçoivent les achats et desservent en principe l’ensemble du pays, de la région ou de la province, les dépôts intermédiaires, qui reçoivent des médicaments distribués par les dépôts primaires et se trouvent souvent sur le site d’un hôpital régional ou de district, et les dépôts des centres de santé, lesquels reçoivent les médicaments distribués par les dépôts intermédiaires. La taille physique du dépôt à chaque niveau est fonction de la demande de médicaments et de la fréquence de l’approvisionnement. Le « réseau » d’approvisionnement se caractérise par le niveau des stocks au sein du système

141

ANNEXE 3

d’approvisionnement et le nombre de points d’approvisionnement à chaque niveau. Le nombre de niveaux, la fréquence des commandes et des livraisons et le volume de stock de sécurité à chaque niveau influent sur la quantité de médicaments nécessaires pour alimenter le réseau d’approvisionnement.

A3.3.2 Moment et quantités du réapprovisionnement

Il convient de passer une nouvelle commande dès que le stock atteint un certain seuil. Dans de nombreux cas, le niveau minimum de stock (seuil de réapprovisionnement) se calcule de la même manière que le stock de sécurité, c’est-à-dire que l’on multiplie le délai de livraison moyen par la quantité moyenne consommée sur la même période.

Une fois que le stock de base est en place, il s’agit de savoir combien de médicaments il faut renouveler la commande . Plusieurs équations permettent de le déterminer, mais l’une des plus courantes est celle fondée sur la consommation, où la quantité de médicaments à renouveler correspond à la consommation mensuelle moyenne corrigée, que l’on multiplie par la somme du délai de livraison et de la période d’approvisionnement, à laquelle on ajoute le stock de sécurité, et on retranche les articles commandés mais pas encore reçus et ceux en stock. On peut l’exprimer comme suit : Qc = Cm × (DL + PA) + SS – (Si + Sc),

où Qc est la quantité de médicaments à commander de nouveau pour la prochaine période d’achat ;

Cm est la consommation mensuelle moyenne, corrigée des ruptures de stock ;

DL est le délai de livraison ;

PA est la période d’approvisionnement ;

SS est le stock de sécurité ;

Si est le stock d’inventaire, c’est-à-dire le stock d’exploitation plus le stock de sécurité ; et

Sc est le stock commandé mais pas encore reçu.

Comme les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine sont disponibles en trois à quatre conditionnements différents, le calcul des quantités à commander nécessite d’examiner la consommation (à partir des fiches de stock) correspondant à chaque type de conditionnement, en tenant compte des ruptures de stock.

Pour passer une commande, il faut aussi prévoir les besoins futurs, ce qui constitue la variable la moins prévisible d’une équation de réapprovisionnement. Les quantités calculées à partir de l’équation doivent être ajustées en fonction de la saisonnalité attendue du paludisme ou du risque d’épidémie. Si les achats annuels concernent des livraisons échelonnées ou des achats programmés (par exemple tous les six mois), il convient d’augmenter le volume commandé à livrer avant le début de la saison de transmission du paludisme, au vu de la consommation durant la dernière saison comparable. La consommation d’antipaludiques au cours de la saison de transmission du paludisme (quatre mois) peut représenter 60 à 70 % de la consommation annuelle.

Dans les pays sujets aux épidémies de paludisme, il convient d’ajouter aux quantités pour le réapprovisionnement un stock suffisant de médicaments permettant de faire face aux épidémies. L’ historique et l’ampleur des épidémies passées et leur localisation (districts vulnérables) permettront de déterminer le volume et le positionnement stratégique de ces stocks. Étant donné la durée de conservation relativement courte des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (généralement durée de conservation résiduelle de 18-20 mois au point d’entrée), il faut que les stocks destinés aux épidémies soient intégrés dans les cycles de rotation des stocks de routine afin de ne pas risquer la péremption de ces médicaments.

AN3


A3.3.3 Calcul des besoins annuels

Une fois que le chiffrage initial des quantités a été réalisé grâce à la méthode fondée sur la morbidité ou sur la consommation, il faut respecter les étapes suivantes afin de convertir l’estimation des besoins en médicaments en commandes potentielles.

▶ Estimer les besoins à partir du nombre de points à approvisionner à chaque niveau, de la fréquence de leurs commandes et de leurs livraisons, et du volume de stock de sécurité à chaque niveau, conformément au plan général de lancement et d’extension de la distribution d’antipaludiques ;

▶ Prendre en compte l’impact des délais de livraison, y compris le temps nécessaire pour passer commande, les délais de production, d’expédition, de dédouanement et de transport jusqu’à l’entrepôt central ;

▶ Ajuster les quantités pour tenir compte des dégradations, du gaspillage, de la péremption et des vols. De nombreux systèmes prévoient au moins 10 % de pertes. Il est impératif de prévoir une proportion de pertes lorsque l’on quantifie des articles vitaux : les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine attirent davantage les voleurs que les autres médicaments en raison de leur coût élevé dans le secteur privé ;

▶ Ajuster les quantités à commander en fonction de la taille du conditionnement (multiples de 25, 30 ou 50 traitements individuels, selon le fournisseur), ainsi que du volume minimal de commande exigé par le fournisseur ;

▶ Estimer le coût total des achats sur la base du prix actuel des médicaments auprès des fournisseurs locaux et des organismes internationaux d’achat ;

▶ Ajuster l’estimation du budget pour tenir compte de la hausse attendue des prix, liée à des fluctuations internationales ou locales des monnaies ou de l’éventuelle augmentation des frais d’expédition ;

▶ Réduire l’estimation des quantités afin de respecter les réalités budgétaires, si nécessaire.

A3.4 Gestion de la distribution des médicaments

Les coûts de stockage et de distribution représentent une part significative du budget de la santé, et les frais de transport peuvent être très élevés, surtout dans de grands pays à faible densité de population. Dans de nombreuses zones d’endémie, un intervalle de réapprovisionnement de trois à six mois (ou des commandes annuelles avec livraisons échelonnées, tous les trois à six mois) peut permettre de réduire le coût des stocks des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine. Cette méthode permet aussi de reconstituer les stocks avec des produits nouveaux présentant une durée de conservation résiduelle adéquate.

Les livraisons échelonnées permettent de gérer la distribution de quantités moindres de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine, ce qui peut être intéressant dans les pays qui en sont au début de la phase de déploiement, et qui ont une expérience limitée de la gestion des stocks et de la distribution de médicaments onéreux disponibles sous différents conditionnements avec une durée de conservation limitée. Dans une certaine mesure, l’échelonnement des livraisons offre à l’établissement qui commande les médicaments une certaine souplesse pour ajuster les livraisons si jamais les stocks restent élevés, en raison d’une consommation plus faible que prévue ou de difficultés de distribution. Il est généralement plus aisé de revoir les livraisons à la baisse qu’à la hausse, car la production des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine est assez

143

ANNEXE 3

complexe. Toutefois, la répétition des demandes de reports des livraisons ou de révisions à la baisse peut être une source de litige, et il arrive que les fournisseurs veuillent se faire rembourser des coûts d’entreposage imprévus.

Les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine peuvent, dans un premier temps, être distribuées suivant un système « push », dans lequel c’est l’échelon central qui définit les quantités de médicaments à livrer aux niveaux inférieurs. Ce système est utile si le personnel des établissements périphériques n’a qu’une expérience limitée de l’évaluation des besoins et de la gestion des stocks de ces nouveaux médicaments, et qu’il y a une possible incertitude, la demande pouvant dépasser l’offre (ce qui impose un rationnement).

L’ étape suivante consiste à choisir l’intervalle de réapprovisionnement adéquat. En règle générale, les livraisons s’effectuent à des intervalles d’un à trois mois, en fonction de la disponibilité, des capacités et des coûts de transport ainsi que du volume de la commande et de la capacité de stockage à chaque niveau du système de distribution. D’autres paramètres, tels que les dates de péremption ou la sécurité contre les vols, entrent en ligne de compte dans le choix de l’intervalle de réapprovisionnement.

Pour la gestion de la distribution des antipaludiques, il convient de prendre en considération la saisonnalité du paludisme et la fiabilité des transports pendant la saison des pluies. La fréquence et le volume des livraisons doivent être programmés de manière à éviter les fermetures des routes dues aux précipitations. Dans les régions reculées, difficiles à atteindre, il faut impérativement livrer et stocker des quantités adéquates de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine au moins un mois avant le début de la saison de transmission du paludisme, dans des entrepôts accessibles localement, de préférence dans des établissements de santé.

Il faut établir un plan détaillé des délais nécessaires pour traiter les commandes et organiser les livraisons à chaque niveau où se trouvent les dépôts, en tenant compte du temps de transport requis. Une méthode pratique de la planification de ces besoins consiste à calculer le nombre de jours par mois nécessaires pour traiter les commandes et les livraisons à chaque niveau de distribution (des entrepôts centraux aux entrepôts intermédiaires, et jusqu’aux dépôts des établissements de santé) et de noter les besoins en jours sur une grille de planification. Ce plan détaillé doit prendre en compte le temps nécessaire pour préparer les livraisons et organiser le transport avant la saison des pluies vers les destinations difficiles d’accès.

A3.5 Calcul des besoins en tests de diagnostic rapide

De nombreux pays mettent en place des tests rapides pour le diagnostic du paludisme, afin d’étendre la confirmation parasitologique du paludisme aux zones et établissements de santé où l’examen microscopique n’est pas disponible. Ces tests étant relativement récents, onéreux et ayant une durée de conservation limitée (au maximum deux ans), le calcul des besoins pour ces tests appelle une attention particulière.

Avant de quantifier les besoins pour le secteur public, il est important de :

▶ définir la couverture ciblée, en précisant le nombre d’établissements de santé par zone géographique qui utiliseront ces tests, avec une stratification par niveau (hôpitaux, centres de santé, dispensaires, cabinets de consultation, unités de santé, postes de santé) ;

▶ déterminer si, dans le cadre du développement du secteur de la santé du pays, le nombre d’établissements de santé pour lesquels les besoins sont quantifiés va augmenter ou diminuer sur la période couverte par le calcul des besoins ;

AN3


▶ fournir les estimations préliminaires des variations attendues du recours aux établissements de santé après l’introduction de la nouvelle politique de traitement du paludisme et des effets escomptés de cette politique sur les prix, sur l’accès aux médicaments et sur l’utilisation des services de santé. Dans les pays où les tests de diagnostic rapide ont été introduits, les données sur la consommation émanant de certains districts ou régions qui utilisent à la fois ces tests et les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine devraient servir de base pour l’estimation des besoins de tests de diagnostic rapide. Les données sur la consommation couvriront de préférence au moins deux années après l’introduction. Si ces données se rapportent à des zones sujettes à des épidémies de paludisme, il faut songer que, sur une année normale, la quantité de tests de diagnostic rapide nécessaire sera probablement moindre.

Dans les pays où les tests de diagnostic rapide n’ont jamais été utilisés, d’autres méthodes permettent d’estimer les besoins ; elles partent du principe qu’un test de diagnostic rapide est nécessaire là où l’examen microscopique n’est pas disponible. La demande du secteur public peut être estimée à partir de l’historique du nombre de patients fébriles traités contre le paludisme (c’est-à-dire du nombre de cas de paludisme présumés) pour lesquels aucun examen microscopique n’a été réalisé dans un service public de santé. En pratique, il est possible d’estimer la demande globale de tests de diagnostic rapide pour le secteur public en déduisant le nombre de cas ayant bénéficié d’un examen microscopique du nombre total de cas de paludisme notifiés dans les établissements de santé publics (dans les zones où la proportion de cas testés par rapport à l’ensemble des cas notifiés est faible).

Si tous les niveaux du système de santé utilisent des tests de diagnostic rapide, il convient d’appliquer l’équation suivante aux données concernant l’année calendaire la plus récente :

Demande de tests de diagnostic rapide pour le secteur public =

Nb de cas de paludisme notifiés – Nb d’examens microscopiques

L’ estimation de la demande de tests de diagnostic rapide doit ensuite être ajustée en fonction de l’exhaustivité de la notification et de la proportion ciblée de patients ayant un paludisme probable à tester.

L’ exhaustivité de la notification peut varier d’un établissement de santé à l’autre. Si la notification des établissements de santé de niveau élevé (hôpitaux et centres de santé disposant de capacités d’examen microscopique) est plus complète que celle des établissements de niveau inférieur, le besoin en tests de diagnostic rapide pourrait être sous-estimé. Il convient, si possible, de corriger le nombre total de cas de paludisme en fonction de l’exhaustivité de la notification, en divisant le nombre total par la proportion d’établissements de santé, sur l’ensemble des établissements existants, qui notifient les cas en respectant les échéances fixées à l’échelle nationale.

En raison des besoins spécifiques des programmes pour les tests de diagnostic rapides, formation, maintien de la chaîne du froid et assurance qualité, il convient d’ajuster le calcul de façon à répondre aux besoins des plans opérationnels fixés par le programme de lutte contre le paludisme. Dans la plupart des cas, les tests de diagnostic rapide ne seront pas utilisés à tous les niveaux du système de santé : certains niveaux pourraient ne pas être inclus au moment de l’introduction des tests, et la couverture opérationnelle pourrait s’accroître au fil du temps. Ainsi, si l’introduction de tests de diagnostic rapide cible les postes de santé périphériques et que 20 % des cas de paludisme notifiés sont traités à ce niveau, le besoin global en tests de diagnostic rapide doit être augmenté dans une proportion de 20 %. Certains pays envisagent d’utiliser ces tests dans tous les établissements de santé ne pratiquant pas les examens microscopiques, tandis que d’autres peuvent envisager de les utiliser dans le cadre d’une prise en charge au domicile. Les estimations des besoins au niveau de la communauté doivent prendre en compte le nombre d’épisodes fébriles qui seront testés par un agent de santé communautaire sur une certaine période, dans le cadre du plan national de prise en charge communautaire du paludisme.

145

ANNEXE 4

ANNEXE 4Indicateurs de la prise en charge du paludisme

Indicateur 1 Cas de paludisme confirmés (nombre et proportion)

Numérateur et dénominateur

Numérateur. Nombre de cas de paludisme confirmés (par examen microscopique ou TDR) notifiés par des établissements de santé (surveillance passive), lors d’une surveillance active ou par les agents de santé communautaires, par an. Dénominateur, pour la proportion. Population (moins de 5 ans, tous âges) vivant dans les zones à risque de paludisme.

Répartition Tranche d’âge, espèce, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), méthode de détection (surveillance passive, surveillance active, communauté).

Objectif Mesurer les tendances de la morbidité du paludisme et mettre en lumière la localisation et l’ampleur de la transmission du paludisme. Cet indicateur est la mesure la plus importante des avancées et de la prise en charge dans les zones à faible incidence.

Recueil de données

Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire. Il convient d’ajouter les données émanant de la communauté et des formulaires de surveillance active aux chiffres totaux, mais en les identifiant dans un sous-ensemble distinct.Instrument de mesure : Dossiers des établissements de santé, registres et formulaires pour les agents de santé communautaires.

References 1. Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 20102. World Malaria Report 2005. Genève, Roll Back Malaria/Organisation mondiale de la Santé/UNICEF 2005 (WHO/HTM/MAL/2005.1102)3. Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)4. Comité OMS d'experts du paludisme : vingtième rapport. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2000 (WHO Technical Report Series, no 892)

Indicateur 2 Taux de positivité au test du paludisme (pour l’examen microscopique, taux de positivité des lames)


Numérateur. Nombre de cas de paludisme pour lesquels il y a une confirmation parasitologique (par examen microscopique ou TDR).Dénominateur. Nombre de cas de paludisme présumés qui ont été testésLes cas non fébriles ne doivent pas être inclus.

Répartition Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), type de tests de diagnostic (examen microscopique ou TDR).

Objectif Évaluer l’impact du programme national de lutte contre le paludisme. Cet indicateur n’est pas aussi sensible aux ruptures de stocks de TDR et aux interruptions des services d’examens microscopiques que le nombre ou le taux de cas confirmés, parce que le dénominateur n’inclut pas les cas présumés mais non testés.

Recueil de données

Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire. Il convient d’ajouter les données émanant de la communauté et des formulaires de surveillance active aux chiffres totaux, mais en les identifiant dans un sous-ensemble distinct.Instrument de mesure : Dossiers des établissements de santé, registres et formulaires pour les agents de santé communautaires.

References 1. Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 20102. Muir DA. « Anopheline mosquitoes : vector reproduction, life cycle and biotope ». In : Malaria : Principles and Practice of Malariology Volume II (Wernsdorfer WH, McGregorl, eds). New York : Churchill Livingstone, 1988, pp. 1045-10543. Disease Surveillance Guidelines. WHO SME/GMP. Version non définitive, 2010.

AN4


Indicateur 3 Pourcentage de cas présumés de paludisme pour lesquels on procède à un diagnostic en laboratoire


Numérateur. Nombre de cas présumés de paludisme pour lesquels un test parasitologique (examen microscopique ou TDR) a été effectué.Dénominateur. Nombre de cas présumés de paludisme.Recourt uniquement aux données issues de la surveillance passive; exclut celles provenant de la surveillance active

Répartition Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), type de tests de diagnostic (examen microscopique ou TDR)

Objectif Évaluer la qualité de la surveillance : plus la proportion de cas présumés effectivement testés est élevée, plus le nombre de cas confirmés notifiés a des chances de rendre compte du véritable taux de paludisme. Il faut se fixer comme cible de procéder à un examen en laboratoire pour 100 % des cas présumés. Cet indicateur montre la capacité du programme de lutte contre le paludisme à étendre l’application d’un traitement rationnel sur la base d’un diagnostic définitif. La mise en œuvre du programme aussi bien que les capacités du système de santé influent sur ces objectifs.

Recueil de données

Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire. Il convient d’ajouter les données émanant de la communauté et des formulaires de surveillance active aux chiffres totaux, mais en les identifiant dans un sous-ensemble distinct.Instrument de mesure : Dossiers des établissements de santé, registres et formulaires pour les agents de santé communautaires. Comme pour les autres données de surveillance.

Références Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)

Indicateur 4 Cas de paludisme avec hospitalisation (nombre et proportion


Numérateur. Nombre de cas avec un diagnostic de paludisme à la sortie (moins de 5 ans, tous âges)Dénominateur (pour la proportion). Population (moins de 5 ans, tous âges) vivant dans une zone à risque de paludisme.On suppose que tous les cas ont bénéficié d’un test parasitologique du paludisme (examen microscopique et/ou TDR) et que le diagnostic à la sortie reposait sur les résultats du test. Les cas d’hospitalisation englobent aussi bien les patients qui séjournent à l’hôpital que ceux qui séjournent dans un autre établissement disposant de lits.

Répartition Tranche d’âge, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé).Objectif Cet indicateur est un marqueur des cas graves et des décès. Il peut montrer, par différence, l’impact de

l’amélioration des traitements sur la baisse de la transmission puisqu’un traitement rapide et approprié atténue spécifiquement l’évolution clinique du paludisme simple au paludisme grave.

Recueil de données

Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire.Instrument de mesure : Registres des sorties d’hospitalisation, à la fois pour les hôpitaux et pour les autres établissements de santé où des patients peuvent séjourner.


Indicateur 5 Décès de patients hospitalisés dus au paludisme (nombre et proportion)


Numérateur. Nombre de décès de patients hospitalisés avec diagnostic de paludisme au décès (moins de 5 ans, tous âges)Les décès englobent ceux des patients séjournant à l’hôpital ou dans un établissement non hospitalier.Dénominateur (pour la proportion). Population (moins de 5 ans, tous âges) vivant dans une zone à risque de paludisme.

Répartition Tranche d’âge, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé).Objectif Surveiller l’impact des programmes sur le paludisme grave et les décès. Cet indicateur peut montrer,

par différence, l’impact de l’amélioration des traitements sur la baisse de la transmission puisqu’un traitement rapide et approprié atténue spécifiquement l’évolution clinique du paludisme simple au paludisme grave et au décès.

Recueil de données

Méthode : Systèmes d’information pour la gestion sanitaire.Instrument de mesure : Registres des sorties d’hospitalisation, à la fois pour les hôpitaux et pour les autres établissements de santé où séjournent des patients. Les décès notifiés pour tout type d’étab-lissements de santé, y compris ceux ne disposant que de services ambulatoires, doivent être inclus dans les données notifiées systématiquement

Références 1. World Malaria Report 2005. Genève, Roll Back Malaria/Organisation mondiale de la Santé/UNICEF 2005 (WHO/HTM/MAL/2005.1102)2. Comité OMS d'experts du paludisme : vingtième rapport. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2000 (WHO Technical Report Series, no 892).

147

ANNEXE 4

Indicateur 6 Proportion de cas de paludisme en service ambulatoire ayant reçu un traitement antipaludique approprié, conforme à la politique nationale


Numérateur. Nombre de cas de paludisme ayant reçu un traitement adéquat dans un établissement de santé.Dénominateur. Nombre de cas de paludisme en service ambulatoire dont on estime qu’ils devraient être traités dans un établissement de santé au moyen d’un antipaludique approprié.Ce nombre provient des données de surveillance et repose sur la politique nationale de traitement. Si le système d’information ne consigne pas le nombre de patients traités, on prendra comme numérateur de substitution le nombre de CTA reçues ou administrées.

Ventilation Espèces, localisation (district, zone couverte par un établissement de santé).Objectif Mesurer la capacité du système de santé et du programme national de lutte antipaludique à donner

l’accès à un traitement antipaludique adéquat et à assurer l’administration de celui-ci pour tous les malades se présentant dans un établissement de santé.

Recueil de données

Le numérateur (nombre de patients traités) provient d’informations logistiques, et le dénominateur (nombre de patients dont on estime qu’ils doivent être traités) provient de données de surveillance.Indicateur/dénominateur de substitution. Nombre d’antipaludiques administrés; proviendrait des dépôts de fournitures médicales au niveau du district, de la province, du pays et de leur système d’in-formation.

Références 1. Directives pour le traitement du paludisme. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 20102. Muir DA. « Anopheline mosquitoes : vector reproduction, life cycle and biotope ». In : Malaria : Principles and Practice of Malariology Volume II (Wernsdorfer WH, McGregorl, eds). New York : Churchill Livingstone, 1988, pp. 1045-1054.

Indicateur 7 Pourcentage de femmes enceintes fréquentant un service prénatal ayant reçu au moins 2 doses de traitement préventif intermittent (TPI)


Numérateur. Nombre de femmes enceintes recevant une deuxième dose de TPI. Dénominateur. Nombre de femmes enceintes qui se sont rendues au moins à une consultation dans un service de soins prénatals.

Répartition Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé)Objectif Surveiller la couverture des femmes enceintes par un TPI adéquat. Au moins 80 % des femmes

enceintes fréquentant un service prénatal doivent recevoir au moins deux doses de TPI. Cet indicateur est surtout utilisé dans les zones à forte transmission

Recueil de données

Méthode : Systèmes de gestion de l’information.Dans les dispensaires de soins prénatals. Fait partie des notifications mensuelles systématiques d’informations logistiques fournies par les établissements de santé au district.

Références Cadre stratégique pour la prévention et la lutte contre le paludisme pendant la grossesse dans la Région africaine. AFRO/MAL/04/01. 2004. Bureau régional de l’Afrique de l’OMS. Brazzaville.Cadre pour la surveillance des progrès et l’évaluation des résultats et de l’impact. Genève, Organisation mondiale de la Santé/Roll Back Malaria, 2000 (WHO/CDS/RBM/2000.25)

Indicateur 8 Pourcentage d’établissements de santé n’ayant pas eu de ruptures de stock d’antipaludiques de première intention et de tests diagnostiques, par mois


Numérateur. Nombre d’établissements de santé, dans une zone à risque de paludisme, n’ayant pas eu de ruptures de stock d’antipaludiques de première intention (prévus par la politique nationale) et de TDR en un mois. Dénominateur. Nombre d’établissements de santé dans ces mêmes zones à risque qui déclarent des cas de paludisme

Répartition Localisation (district, zone couverte par un établissement de santé), type de produits (antipaludiques, TDR).

Objectif Observer la chaîne d’approvisionnement au niveau des établissements de santé et aider les programmes à prendre des mesures dès qu’une rupture de stock est détectée. En effet, les établissements de santé doivent bénéficier d’un approvisionnement continu (quotidien) d’antipaludiques de première intention [CTA] et de TDR.

Recueil de données

Données logistiques mensuelles systématiques des établissements de santé


AN4

Global Malaria ProgrammeOrganisation Mondiale de la Santé20 avenue Appia1211 Genève 27SuissezE-mail: [email protected]://www.who.int/malaria/en/

ISBN 978 92 4 250397 5

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Prise en charge du paludisme - who.int · TPIg Traitement préventif intermittent pendant la grossesse. Module de formation à la lutte contre le paludisme v Remerciements Ce module