Prise en charge du patient en soins palliatifs

Pierre Renaudin

Laboratoire de Pharmacie Clinique

Année 2016 - 2017

Prise en charge du patient en soins palliatifs

Généralités

Principes généraux

Critères de choix thérapeutiques

Optimisation thérapeutique

GÉNÉRALITÉS

DEFINITION

HISTORIQUE

ENJEUX ET BESOINS

SOINS PALLIATIFS ET SOINS DE SUPPORTS

Définition

Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte

d'une maladie grave, évolutive ou terminale.

L'objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais

aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

Les soins palliatifs et l'accompagnement sont interdisciplinaires.

Ils s'adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en

institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.

Enjeux et besoins

• Les soins palliatifs => un défi selon l’OMS

o Population âgée et malade augmente (600 millions de personnes de plus de 60 ans)

o Epidémie de SIDA touche 46 millions de personnes

o Augmentation du nombre de cancers : 10 millions de nouveaux cas diagnostiqués par an

• Nécessité

o Pour les patients

o Pour les proches

o Pour les soignants

Historique

• Les hospices au moyen âge

• Intégration des soins palliatifs dans des structures hospitalières

o 1967 première équipe soignante professionnelle en Angleterre

o 1970 prise de conscience en France

o 1991 première loi Française

Cadre légal

• Loi Kouchner (1999): l’accès aux soins palliatifs est un droit

• Loi Léonetti (= Loi du 22 avril 2005) +++

o Lutte contre l’obstination déraisonnable (ex-acharnement thérapeutique)

o Autonomie (le patient est libre de refuser des soins) / personne de confiance

o Directives anticipées: valables 3 ans / si patient inconscient / non contraignantes

o Double effet: recourir à un traitement qui peut avoir pour ES d’abréger la vie

o Collégialité et transparence des décisions de limitation des soins

Indication de soins palliatifs

• En pratique: tout âge / tout service / décision après concertation

• !! transition soins curatifs à palliatif doit être continue et non brutale

• Paramètres à prendre en compte +++

o absence ou épuisement des thérapeutiques efficaces

o état général du patient (échelle OMS ou Karnofsky)

o paramètres paracliniques défavorables (cytopénie, etc)

o souhaits du patient et/ou de l’entourage (!! à une dépression)

Soins palliatifs et soins de support

• Phase curative: soins dont l’objectif est d’améliorer la quantité de vie

• Phase palliative: soins dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie

• Phase terminale: soulager l’inconfort dans un contexte de défaillances vitales

Les soins palliatifs en établissement de santé

Equipe mobile de

soins palliatifs

Les soins palliatifs à domicile

• De nombreux patients atteints de maladie grave souhaitent finir leur vie à domicile ou

dans leur lieu de vie habituel

Les équipes à domicile L’hospitalisation à domicile

Les réseaux de soins palliatifs

PRINCIPE GÉNÉRAUX

Approche médicamenteuse en soins palliatifs

Situation clinique 1

• Mr X, 75 ans, est pris en charge en soins palliatif suite à un cancer de la prostate métastatique. Le patient est hospitalisé suite à son AEG et des douleurs importantes.

• Ordonnance d’entrée

o Co-rénitec® (20/12,5mg) 1 cp/j

o Paracétamol 1g x 3 /j

o Tramadol 50 mg 2cp si besoin (max 6 gel/j)

o Pantoprazole 20mg/j

o Forlax 10g 2 sachets le matin

• Le patient se dit très douloureux.

• Quelle stratégie doit être adoptée?

Evaluation de la douleur

Evaluation de la douleur

X

i P

Types de douleurs

neuropathique nociceptive

viscérale somatique

mixte

SN central et/ou périphérique

Principaux symptômes associés à la douleur : - Trouble du sommeil - Anxiété - Dépression

Type Atteinte Caractéristiques

Somatique Cutanés, muscles, articulations, os

Localisée

Généralement constante

↑ au mouvement, à la pression

Irradiation possible (os, articulation)

Viscérale Distension des

viscères

Activation sympathique

Mal localisée, constante, profonde

Paroxysmes douloureux avec N ou V

Irradiation cutanée possible

Nerveuse

Dommage nerveux, sensibilisation

centrale et périphérique des

récepteurs

Brûlure profonde, élancement, choc électrique, coup de poignard.

Irradiation nerveuse.

2air à une compression, infiltration, infection (ex zona), traitements (chimio, radio, chirurgie…).

Spontanée et anarchique.

Difficile à soulager efficacement.


• Ordonnance d’entrée

o Co-rénitec® (20/12,5mg) 1 cp/j

o Paracétamol 1g x 3 /j

o Tramadol 50 mg 2cp si besoin (max 6 gel/j)

o Pantoprazole 20mg/j

o Forlax 10g 2 sachets le matin

• Bilan pour notre patient

o Traitement médicamenteux non adapté à revoir

o Douleur intense, par excès de nociception, atteinte osseuse

o Trouble de l’humeur et du sommeil à prendre en compte

o Objectif de soulagement à définir avec patient

Soulagement clinique …

• S’entendre sur des objectifs réalistes (seuil acceptable/confortable)

• Soulager la douleur:

o la nuit

o au repos

o lors des activités quotidiennes

o lors des activités de loisirs

• Evaluer et réévaluer

o Les effets analgésiques

o Les effets secondaires…

• Individualiser le traitement

o Selon historique médicamenteux, traitements associés (interaction)

o Type de douleur (nociceptives / neuropathiques)

o Effets indésirables, allergies, intolérances, contre-indications

o Désir du patient

=> pas de solution magique

Soulagement clinique …

• S’entendre sur des objectifs réalistes (seuil acceptable/confortable)

Rq en soins pall, le temps est compté…

• Soulager la douleur:

o la nuit ++

o au repos

o lors des activités quotidiennes ++

o lors des activités de loisirs

• Evaluer et réévaluer

• Les effets analgésiques

• Les effets secondaires…

• Individualiser le traitement

o Selon historique médicamenteux, traitements associés (interaction)

o Type de douleur (nociceptives / neuropathiques)

o Effets indésirables, allergies, intolérances, contre-indications

o Désir du patient

=> pas de solution magique

Quelle stratégie doit être adoptée?

• Prise en charge des douleurs osseuses

o Liées aux métastase → ostéolyse + libération substances algogènes

o Fréquentes lors de cancers pulmonaires, sein, prostate, myélome

Quelle stratégie doit être adoptée?




• Au bout d’une semaine l’ordonnance est la suivante :

o Apranax 275mg matin et soir (↨ au bout de 2 jour)

o Calcitonine 100UI x2/j (+ EMLA patch avant injection)

o Dexaméthasone (dectancyl 0,5mg cp) 2mg matin et midi

o Topalgic LP 200 matin et soir

o Actiskenan 5 mg à la demande (max 6 gél/j)

o Paracétamol 4g/j

o Lorazepam 0,5 mg à la demande (max 3mg/j)

o Lorazepam 1mg au coucher

o Forlax 2 sachets / j si besoin

Analyse de l’ordonnance




• Au bout d’une semaine l’ordonnance est la suivante :

o Apranax 275mg matin et soir (↨ au bout de 2 jour)

o Calcitonine 100UI x2/j (+ EMLA patch avant injection)

o Dexaméthasone (dectancyl 0,5mg cp) 2mg matin et midi

o Topalgic LP 200 matin et soir


o Paracétamol 4g/j

o Lorazepam 0,5 mg à la demande (max 3mg/j)

o Lorazepam 1mg au coucher


Co-analgésie

Analgésie

Syndrome associé


Apranax 275mg matin et soir (↨ au bout de 2 jour)

Calcitonine 100UI x2/j (+ EMLA patch avant injection)

Dexaméthasone (dectancyl 0,5mg cp) 2mg matin et midi

Co-analgésie

Apranax = Naproxène

• AINS (diclofénac, kétoprofène) • Indiquer en cas de douleur osseuse surtout

si métastases • Dose antalgique assez élevée

• Pour notre patient nécessite cytoprotection

(IPP)

• Risque d’insuffisance rénale

Arrêt suite à une altération de la fonction rénale

Calcitonine

• Soulage douleurs osseuses (ostéoporose ou métastase)

• Quand AINS CI ou inefficace • ↓ PGE2, ↑ β-endorphines, effets SNC

• Surveillance calcémie

• Début d’action rapide (qcq h à j)

• Risque allergique

Patient a ressenti une légère amélioration suite à son instauration

Dexamethasone

• Corticoïdes (prednisone, prednisolone) • En association aux AINS ou en cas de CI • Dose minimale efficace • Effet sur douleur, œdème, nausée, prise de

poid • EI nombreux (musculaire, insomnie,

ostéoporose…) • Si arrêt prévoir sevrage

Patient a ressenti une légère amélioration suite à l’instauration du traitement notamment au niveau des nausées et à la sensation d’étau de la douleur.


Topalgic LP 200 matin et soir

Actiskenan 5 mg à la demande (max 6 gél/j)

Paracétamol 4g/j

Analgésie




Paracétamol 4g/j

Analgésie

L’association d’antalgique de pallier II et

III et-elle justifié ?




Paracétamol 4g/j

Analgésie

L’association d’antalgique de palier II et III

et-elle justifié ?

Classification des antalgiques par palier selon l’OMS

Ne pas associer des antalgiques de palier II et III




Paracétamol 4g/j

Analgésie

L’association d’antalgique de pallier II et

III et-elle justifié ?

Consommation opioïde = 6 gel /j «patient en prendrai bien plus » Patient se sent encore très douloureux initialement douleur à 8-9/10 maintenant douleur à 7-8/10

Arrêt du Tramadol MEP d’un traitement par morphine en

systématique

Traitement par morphine

• Quelle voie envisagé ?

Voie administration Délai d’action Durée d’action

Morphine Orale LI Orale LP SC/IM

IV

30-60 min 60 - 90 min

30 - 60 5 min

4h 12h 4h 4h

Traitement par morphine

• Quelle voie envisagé ?

Voie administration Délai d’action Durée d’action

Morphine Orale LI Orale LP SC/IM

IV

30-60 min 60 - 90 min

30 - 60 5 min

4h 12h 4h 4h

Si patient hospitalisé voie SC

envisageable

Morphine par voie SC

Analgésiques Equivalents posologiques

Rapport d’analgésie

Codéine 60mg = 10 mg MO 1/6

Tramadol 50mg = 10 mg MO 1/5

Morphine IV 3,3mg =10mg MO 3

Morphine SC 5mg = 10 mg MO 2

Hydromorphone 4 mg = 30 mg MO 7,5

Buprénorphine 0,2 = 6 mg MO 30

Nalbuphine (SC) 5mg = 10 MO 2

Fentanyl transdermique

25µg/h = 60 mg MO 100 à 150

Oxycodone 10mg = 20 mg MO 2

Oxycodone (SC/IV)

5 mg = 15 à 20 mg MO

3 à 4


80 mg de Morphine

Actiskenan 5 mg (max 6 gél/j)

30 mg de Morphine

55 mg de Morphine en SC

Bolus 4 mg toutes les 30 min à la demande

Intérêts de la voie SC

• Contribution au confort du patient en limitant les

agressions

• cutanées par piqûres

• Liberté de mouvement favorisée

• Alternative à une hospitalisation

• Facilité de mise en place

• Simplicité de surveillance et de manipulation

• Diminution des risques infectieux

• Pas de risque de thrombose veineuse

• Coût minime

• Technique la plus simple pour le domicile

• Limitation des gestes agressifs (site laissé en place à

concurrence de 7 jours)

• Site opérationnel même en l’absence de soluté

• Multiplicité des sites d’injection possible

• Technique de choix chez le patient confus ou

agité

http://www.vitalaire.fr/fr/les-services-vitalaire/les-traitements/perfusion.html

Voie sous-cutanée

Guide de bonnes pratiques

d’administration des

médicaments injectables

par voie sous-cutanée


Lorazepam 0,5 mg à la demande (max 3mg/j)

Lorazepam 1mg au coucher

Forlax 2 sachets / j si besoin

Syndrome associé





Syndrome associé

Prise en charge de l’anxiété et des troubles du sommeil





Syndrome associé


=> patient se dit satisfait





Syndrome associé



Prise en charge de la constipation (risque occlusion +++)





Syndrome associé



Prise en charge de la constipation (risque occlusion +++) => Ø de selles depuis 48 h





Syndrome associé



Prise en charge de la constipation (risque occlusion +++) => Ø de selles depuis 48 h • Passage en systématique du Forlax • Ajout laxatif stimulant Dulcolax 1 à 2cp/j (agit 12-24h) • Ajout laxatif lubrifiant Lansoyl 1 à 3/j • Si inefficace suppositoire Eductyl puis Normacol lavement

Suite de la prise en charge

• MEP traitement par radiothérapie / chimiothérapie sur métastase os iliaque

o Si métastase bien localisée, efficacité +++ rapidement

• Intérêt radiothérapie / chimiothérapie ?

o Permet de diminuer les effets secondaires du cancer dont les douleurs

• Prise en charge du patient en HAD pour la suite de sa prise en charge


• M. P né en 1920

• Cancer pulmonaire et ORL

• Comorbidités : cardiopathie ischémique stenté, arythmies, surdité

• Antécédents : résection prostatique

• Objectif de l’hospitalisation : soins palliatifs, probable fin de vie


• Traitements per os :

o Aspirine 100 mg 1x/j

o Mag2® (magnésium) 5 mmolesMg 1 ampoule 2x/jour

o Dexaméthasone: 4 mg/j

o Pantoprazole: 20 mg/j

o Pravastatine 40 mg par jour

o Calcium + vitamine D3(500 mg calcium + 440 U. vit D3)

o Zopiclone 7,5 mg 1/J

o Macrogol + sels mineraux laxatifs : 1 sachet 1x/j.

• Traitements sous-cutanée:

o Daltéparine 5000 UI 1x/j













La poursuite de ces traitements a-t-elle

encore un sens ou une utilité dans un

contexte de soins palliatifs ?

Le Palliative Flash est édité par le Centre de diffusion en soins

palliatifs et financé par le Programme cantonal de

développement des soins palliatifs

Dans un contexte de fin de vie l’objectif d’une revue de la médication est

de supprimer, ou de considérer l’arrêt, de tous les médicaments devenus

futiles (traitements à but uniquement préventif) ou inopérants, c’est-à-dire

sans bénéfice symptomatique pour le patient, ainsi que de tous les

médicaments potentiellement dangereux, voire toxiques.

Le Palliative Flash est édité par le Centre de diffusion en soins

palliatifs et financé par le Programme cantonal de

développement des soins palliatifs

Altération des fonctions hépatiques et rénale

Ralentissement du métabolisme et du transit digestif

Interactions médicamenteuses

Intolérance

Risque de surdosage (Délirium, nausées, troubles de la conscience)

Le retrait médicamenteux est par ailleurs souvent souhaité par le patient lui même devenu nauséeux et inappétent.

Mais nuances … :

Il est en revanche à négocier chez un patient encore demandeur (pour autant que la prescription demandée par le

patient puisse aboutir à une amélioration de ses symptômes). Il convient de prendre le temps d’en expliquer le sens à

ses proches (pouvant, par exemple, s’inquiéter que l’arrêt d’un traitement ne précipite la fin de vie)




Intolérance


Le retrait médicamenteux est par ailleurs souvent souhaité par le patient lui même devenu nauséeux et inappétent.

Mais nuances … :

Il est en revanche à négocier chez un patient encore demandeur (pour autant que la prescription demandée par le

patient puisse aboutir à une amélioration de ses symptômes). Il convient de prendre le temps d’en expliquer le sens à

ses proches (pouvant, par exemple, s’inquiéter que l’arrêt d’un traitement ne précipite la fin de vie)




Intolérance


Chaque prescription doit donc faire l'objet d'une décision réfléchie, tout en choisissant la voie

d’administration la plus appropriée et des dosages adaptés.













Traitements arrêtés

Traitements poursuivis

Situation clinique n°3

• M. T. né en1946

• Adénocarcinome prostatique + métastases (vessie + bassin)

• Inappétence. Baisse état général, asthénie

• Objectif de l’hospitalisation : retrouver des forces (en vue d’un éventuel retour à

domicile)



o Calcium + vitamine D3 : 2 sachets/j.

o Macrogol + sels mineraux laxatifs : 1 sachet 1x/j

o Halopéridol : 3 x 0,5 mg/j. Si Besoin

o Dexaméthasone: 2 mg/j.

o Pantoprazole: 20 mg/j.


o Skenan LP 30 mg 1 gélule toutes les 12 heures


• Traitements sous cutanée :

o Daltéparine 5000 UI 1x/j.

o Clonazépam 1 mg en réserve «si clonies inconfortables»



o Calcium + vitamine D3 : 2 sachets/j.


o Halopéridol : 3 x 0,5 mg/j. Si besoin

o Dexaméthasone: 2 mg/j.








Intérêts des corticoïdes chez les

patients asthéniques et sans appétit ?

Dose de Déxamethasone selon l’indication

Anorexie ou fatigue ≠ indication officielle de la dexaméthasone



o Calcium + vitamine D3 : 2 sachets/j











Si Haldol® est prescrit pour des

symptômes psychiatriques (agitation,

delirium, confusion?), ceux-ci seraient-ils

un effet secondaire de la dexaméthasone

?




o Calcium + vitamine D3 : 2 sachets/j











L’Haldol® serait-il prescrit pour d’autres

symtômes ? (nausées …)



• Mme M.G.R. 1975

• Récidive de cancer d’origine vésicale, infiltrations tumorales volumineuses (ganglions,

vertèbres L3 & L4 avec lyse osseuse) Cystectomie + urétérectomie

• IRA [créatinine : 240 μmoles/L. Clcreat = 24 ml/min (Cockcroft and Gault),

probablement péjorée depuis la dernière mesure]

• Objectif de l’hospitalisation : apaisement des douleurs, soins de fin de vie

• Médications per os à l’entrée :

o Oxycontin® (oxycodone retard) cpr. 160 mg/j.

o Oxynorm® (oxycodone) gttes max. 50 mg 6x/j. en réserve

o Effentora® (fentanyl) cpr. buccaux max. 200 μg 4x/j.

o Dexaméthasone cpr. 4 mg 1x/j.

• A l’admission : symptômes de neurotoxicité, somnolence, hyperalgésie


• Mme M.G.R. 1975












L’oxycodone est-il un bon choix ce patient

? Ne participerait pas t-il aux symptômes

du patient ?


Palliative Care Formulary

5th edition (UK)

Robert Twycross & Andrew

Wilcock & Paul Howard

Palliative Drugs, 2014

ISBN 978-0-9552547-9-6


• Mme M.G.R. 1975












L’oxycodone est-il un bon choix ce patient

? Ne participerait pas t-il aux symptômes

du patient ?


Médications per os à l’entrée : • Oxycontin® (oxycodone retard) cpr. 160

mg/j.

• Oxynorm® (oxycodone) gttes max. 50 mg

6x/j. en réserve

• Effentora® (fentanyl) cpr. buccaux max. 200

μg 4x/j.

• Dexaméthasone cpr. 4 mg 1x/j.



mg/j.


6x/j. en réserve


μg 4x/j.


Nouvelle ordonnance : • Durogésic 75 µg , 1 patch / 72h

• Effentora® (fentanyl) cpr. Buccaux 100 μg

max 4x/j.




mg/j.


6x/j. en réserve


μg 4x/j.




max 4x/j.


Motif de diminution ?

Dose trop faible ?



mg/j.


6x/j. en réserve


μg 4x/j.




max 4x/j.


Motif de diminution ?

Dose trop faible ?

Problème : risque d’accumulation de l’oxycodone qui risque de durée avec l’IR Augmentation des doses par la suite


• Mme M.G.R. 1975






• Traitements pendant le séjour : o Durogésic 75 µg , 1 patch / 72h

o Effentora® (fentanyl) cpr. Buccaux 100 μg max 4x/j.



• Mme M.G.R. 1975






• Traitements pendant le séjour : o Durogésic 75 µg , 1 patch / 72h

o Effentora® (fentanyl) cpr. Buccaux 100 μg max 4x/j.


o Scopoderm tts 1 mg/72h, dispositif transdermique



www.palliative.ch (accès libre)

(Société Suisse de Médecine et de

Soins Palliatifs)


• Mme M.G.R. 1975



• La situation de Mme M.G se dégrade. Les douleurs est insupportable, elle devient

anxieuse et présente des troubles du sommeil.

• Décision de la RCP : sédation de fin de vie


La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la

vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire

disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient, alors

que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés

et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté.

La sédation (…) peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue.

Indication de la sédation

Médicaments de choix

Administration du Midazolam

• Par voie IV ou SC



• Instauration par un titration 1mg/ml

1 mg




1 mg 1 mg

2 – 3 min




1 mg 1 mg

2 – 3 min

1 mg




1 mg 1 mg

2 – 3 min

1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg

Score de 4 échelle

de RUDKIN




1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg

2 – 3 min

Score de 4 échelle

de RUDKIN




1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg 1 mg

2 – 3 min

Score de 4 échelle

de RUDKIN

=> Entretien sédation avec 3 mg/h de Midazolam en IV (50% de la dose nécessaire lors de la titration)


• Continuer les mesures d’accompagnement pendant toute la sédation

Conclusion

• Ceci n’est qu’un survol, n’abordant que quelques aspects de la pharmacie clinique

appliquée aux soins palliatifs

• Priorite = qualite de vie du patient, autres paramètres (pharmacocinétiques, etc.)

souvent secondaires.

• Voie d’administration : préférer la moins invasive, la plus confortable

• Certaines médications et mesures associées deviennent superflues (p. ex.

médicaments prophylactiques, tests de laboratoire, monitoring, etc.) – pas

d’acharnement pharmaceutique (et analytique) !

• La situation clinique se péjore (des voies d’administration deviennent impraticables,

fonction rénale se dégrade, stases, ileus, etc.)

• Certains effets secondaires = moindre mal, parfois préférable à la souffrance due à la

maladie elle-même

• Attention aux interprétations que le patient ou sa famille donnent au traitement :

soulager ≠ abandonner !

Documents

Prise en charge du patient en soins palliatifs