Prise en charge du suicidant Dr Michel Benoit Centre dAccueil Psychiatrique, CHUde Nice

Prise en charge du suicidant

Dr Michel Benoit

Centre d’Accueil Psychiatrique, CHUde Nice

Le problèmeLe problème

Plus de 11 000 décès par anPlus de 11 000 décès par an 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments3000 par armes à feu, 1200 par médicaments Plus de 60 000 endeuillésPlus de 60 000 endeuillés 160 000 tentatives de suicide par an160 000 tentatives de suicide par an DES CAUSES MULTIPLESDES CAUSES MULTIPLES PAS DE SOLUTION UNIQUEPAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES

OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEURETRE ACTEUR

Que faire face au suicidant ?Que faire face au suicidant ?

Bilan de la TSBilan de la TS Bilan tripleBilan triple

SomatiqueSomatique PsychologiquePsychologique Socio-familialSocio-familial

Gestion de la criseGestion de la crise

Bilan de la TSBilan de la TS

ModalitésModalités Intentionnalité, préméditation, degré de Intentionnalité, préméditation, degré de

masquagemasquage Gravité subjectiveGravité subjective Critique du gesteCritique du geste

2.1. Bilan somatique2.1. Bilan somatique

Gravité objective de la TSGravité objective de la TS Attention aux produits associés++Attention aux produits associés++

Bilan généralBilan général État nutritionnel, généralÉtat nutritionnel, général Signes d’alcoolisme, toxicomanieSignes d’alcoolisme, toxicomanie Déficits endocriniens ou métaboliquesDéficits endocriniens ou métaboliques Déficits cognitifsDéficits cognitifs

2.2. Bilan psychologique2.2. Bilan psychologique

Contexte de la crise suicidaireContexte de la crise suicidaire Facteurs de risqueFacteurs de risque

Psychiatriques: dépression, abus de Psychiatriques: dépression, abus de substances, trouble de la personnalitésubstances, trouble de la personnalité

Retentissement des affections somatiquesRetentissement des affections somatiques Traits de caractère: impulsivité, introversion, Traits de caractère: impulsivité, introversion,

instabilité affective, stratégies d’adaptationinstabilité affective, stratégies d’adaptation

2.3. Bilan socio-familial2.3. Bilan socio-familial

Circonstances durables défavorablesCirconstances durables défavorables Isolement ressentiIsolement ressenti Manque de personnes ressources (subj.)Manque de personnes ressources (subj.) Violences, haut niveau d’émotions expriméesViolences, haut niveau d’émotions exprimées

Facteurs de stress psycho-sociauxFacteurs de stress psycho-sociaux Pertes réelles ou symboliquesPertes réelles ou symboliques Affections somatiques, douleurAffections somatiques, douleur Problèmes légaux, disciplinaires, financiersProblèmes légaux, disciplinaires, financiers Accident...Accident...

3. Gestion de la crise3. Gestion de la crise

Offrir un espace neutre de travail de Offrir un espace neutre de travail de crisecrise Interaction: un seul entretien est rarement Interaction: un seul entretien est rarement

suffisantsuffisant Intervention (patient – famille - acteurs Intervention (patient – famille - acteurs

sociaux)sociaux) Préparation de l’après-crise: mobilisation du Préparation de l’après-crise: mobilisation du

réseau, de la famille, des acteurs réseau, de la famille, des acteurs communautairescommunautaires

Risque de récidive suicidaireRisque de récidive suicidaire

Intentionnalité du geste, faible critique, absence Intentionnalité du geste, faible critique, absence

d’évolution des facteurs ayant précipité la crise, d’évolution des facteurs ayant précipité la crise,

absence d’alliance thérapeutiqueabsence d’alliance thérapeutique

Absence de ressources externes, de recoursAbsence de ressources externes, de recours

Persistance de facteurs de risque non Persistance de facteurs de risque non

contrôlables: individuels, familiaux, contrôlables: individuels, familiaux,

psychosociauxpsychosociaux absence à ce jour d’algorithme précisabsence à ce jour d’algorithme précis

Attitudes fonction des possibilités des structuresAttitudes fonction des possibilités des structures

Echelle d’évaluation du risque Echelle d’évaluation du risque suicidaire : « SAD PERSONS »suicidaire : « SAD PERSONS »

SexeSexe

Trois fois plus d’hommes réussissent leur Trois fois plus d’hommes réussissent leur suicide (1 point )suicide (1 point ) ÂgeÂge

Risque suicidaire élevé avant 19 ans, et après Risque suicidaire élevé avant 19 ans, et après 45 ans (1 point)45 ans (1 point) Dépression, désespoirDépression, désespoir

Les déprimés se suicident 30 fois plus que la Les déprimés se suicident 30 fois plus que la population générale (2 points)population générale (2 points)


Passé psychiatrique, ou tentatives antérieures Passé psychiatrique, ou tentatives antérieures (« previous attemps »)(« previous attemps »)

Il multiplie le risque suicidaire (1 point)Il multiplie le risque suicidaire (1 point)Éthylisme, abus de substancesÉthylisme, abus de substances

Accroît la dépression physiologique et Accroît la dépression physiologique et l’impulsivité en réduisant le jugement (1 point)l’impulsivité en réduisant le jugement (1 point)

Raisonnement, jugement détérioréRaisonnement, jugement détérioré

La psychose, ou un syndrome confusionnel, La psychose, ou un syndrome confusionnel, aggravent le risque (2 points)aggravent le risque (2 points)


Statut maritalStatut marital

Veuvage, divorce, séparation et vie isolée Veuvage, divorce, séparation et vie isolée augmentent le risque (1 point)augmentent le risque (1 point)

Organisation du suicideOrganisation du suicide

Une intention non ambivalente, et des moyens Une intention non ambivalente, et des moyens de mise en œuvre efficaces sont des facteurs de mise en œuvre efficaces sont des facteurs de risque décisifs. On ajoute ici la de risque décisifs. On ajoute ici la communication non verbale indirecte (dont communication non verbale indirecte (dont testament, lettre, etc…) (2 points)testament, lettre, etc…) (2 points)


Néant socialNéant social

Absence ou perte de liens significatifs ou de Absence ou perte de liens significatifs ou de

statut social (1 point)statut social (1 point)

Sévérité de l’intentionSévérité de l’intention

Maintien de l’intention de mourir, incapacité de Maintien de l’intention de mourir, incapacité de

garantir ses gestes ultérieurs (2 points)garantir ses gestes ultérieurs (2 points)

Évaluation de l’urgence suicidaire Évaluation de l’urgence suicidaire

Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’l’absence d’alternative autre que le suicide absence d’alternative autre que le suicide

Faible : pense au suicide, pas de scénario Faible : pense au suicide, pas de scénario précisprécis

Moyen: scénario envisagé, mais reportéMoyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé: planification claire, passage à l’acte Élevé: planification claire, passage à l’acte

prévu pour les jours à venirprévu pour les jours à venir

Évaluation de la dangerosité Évaluation de la dangerosité du scénario suicidairedu scénario suicidaire

Évaluer la dangerosité du scénario Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyensuicidaire : létalité du moyen et et l’accès direct aux moyensl’accès direct aux moyens

Si l’accès au moyen est facile et Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et dangerosité comme extrême et hospitaliserhospitaliser

Améliorer la prise en charge des Améliorer la prise en charge des suicidantssuicidants

Audit ANAES 1999-2001Audit ANAES 1999-2001 898 observations dans 41 établissements de santé 898 observations dans 41 établissements de santé

de catégories diverses (11 CHU).de catégories diverses (11 CHU). De 1 à 42 observations par centreDe 1 à 42 observations par centre

Améliorer la prise en charge des suicidantsAméliorer la prise en charge des suicidants

1.1. La prise en charge du patient adressé à l’hôpital pour La prise en charge du patient adressé à l’hôpital pour une tentative de suicide a débuté dans le service une tentative de suicide a débuté dans le service d’urgence (SAMU-SMUR compris).d’urgence (SAMU-SMUR compris).

2. 2. Un examen somatique initial a étéUn examen somatique initial a été réalisé aux réalisé aux urgences.urgences.

3. 3. Le patient a bénéficié d’un premier entretien avec un Le patient a bénéficié d’un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures qui ont suivi son psychiatre dans les 24 heures qui ont suivi son admission.admission.

4. 4. Cet entretien s’est déroulé dans un lieu permettant Cet entretien s’est déroulé dans un lieu permettant d’assurer la confidentialité. d’assurer la confidentialité.

5. 5. Le patient a été revu par un psychiatre au minimum Le patient a été revu par un psychiatre au minimum une fois pendant son hospitalisation. une fois pendant son hospitalisation.


6.6. C’est le même psychiatre qui a vu le patient lors C’est le même psychiatre qui a vu le patient lors des différents entretiens.des différents entretiens.

7. 7. Une échelles d’évaluation structurée a été Une échelles d’évaluation structurée a été utilisée, en complément de l’entretien, pour utilisée, en complément de l’entretien, pour apprécier le risque de récidive suicidaire.apprécier le risque de récidive suicidaire.

8. 8. Les proches du patient ont été reçus en entretien Les proches du patient ont été reçus en entretien par le psychiatre au moins une fois pendant par le psychiatre au moins une fois pendant l’hospitalisation.l’hospitalisation.

9. 9. Une assistante sociale a évalué la situation Une assistante sociale a évalué la situation sociale du patient (situation familiale, scolaire, sociale du patient (situation familiale, scolaire, professionnelle, suivi social en cours). professionnelle, suivi social en cours).


10.10. Lorsque le patient est resté hospitalisé après les Lorsque le patient est resté hospitalisé après les urgences, cela s’est fait dans un service approprié urgences, cela s’est fait dans un service approprié (centre d’accueil et de crise psychiatrique, service (centre d’accueil et de crise psychiatrique, service de psychiatrie infanto-juvénile ou générale, de de psychiatrie infanto-juvénile ou générale, de pédiatrie, de médecine interne).pédiatrie, de médecine interne).

11. 11. Des contacts préalables à la sortie du patient ont Des contacts préalables à la sortie du patient ont été établis, avec son accord et si nécessaire avec été établis, avec son accord et si nécessaire avec celui des tuteurs légaux, avec les intervenants celui des tuteurs légaux, avec les intervenants extérieurs concernés : milieu scolaire, éducatif, extérieurs concernés : milieu scolaire, éducatif, professionnel, sanitaire...professionnel, sanitaire...

12. 12. Un professionnel référent a coordonné les Un professionnel référent a coordonné les décisions concernat le patient pendant toute la décisions concernat le patient pendant toute la durée de son séjour (la fonction de référent a pu durée de son séjour (la fonction de référent a pu être exercée par deux personnes pour assurer la être exercée par deux personnes pour assurer la continuité).continuité).


13.13. Le patient a quitté l’hôpital avec un rendez-vous de Le patient a quitté l’hôpital avec un rendez-vous de consultation spécialisée, rendez-vous pris par l’équipe consultation spécialisée, rendez-vous pris par l’équipe soignante, le patient lui-même ou ses proches.soignante, le patient lui-même ou ses proches.

14. 14. Le patient a reçu à sa sortie une carte mentionnant les Le patient a reçu à sa sortie une carte mentionnant les coordonnées d’une structure et de personnes coordonnées d’une structure et de personnes joignables 24H/24 en cas de besoin.joignables 24H/24 en cas de besoin.

15. 15. Le professionnel référent s’est informé de la venue du Le professionnel référent s’est informé de la venue du patient au rendez-vous fixé à sa sortie et a pris les patient au rendez-vous fixé à sa sortie et a pris les initiatives nécessaires en cas d’absence de celui-ci.initiatives nécessaires en cas d’absence de celui-ci.

Résultats de l ’auditRésultats de l ’audit

5 critères ont un taux de réponses oui 5 critères ont un taux de réponses oui à 65 % à 65 %

2 2 : examen somatique initial aux urgences : examen somatique initial aux urgences 94,5 % 94,5 %

1 : prise en charge débute aux urgences1 : prise en charge débute aux urgences 89,4 % 89,4 %

12 : coordination des décisions 12 : coordination des décisions 82,0 % 82,0 %

4 : confidentialité de l ’entretien4 : confidentialité de l ’entretien 74,6 % 74,6 %

3 : 1er entretien avec un psychiatre dans les 24 H 3 : 1er entretien avec un psychiatre dans les 24 H 69,6 % 69,6 %

Résultats de l ’auditRésultats de l ’audit

5 critères ont un taux de réponses oui < à 40 %5 critères ont un taux de réponses oui < à 40 %

14 : remise d ’une carte 24/7 à la sortie 14 : remise d ’une carte 24/7 à la sortie 37,6 % 37,6 %

6 : entretiens pratiqués par le même psychiatre 6 : entretiens pratiqués par le même psychiatre 27,3 % 27,3 %

15 : suivi des rendez-vous par le professionnel référent 15 : suivi des rendez-vous par le professionnel référent 19,7 % 19,7 %

9 : évaluation par une assistante sociale 9 : évaluation par une assistante sociale 17,6 % 17,6 %

7 : utilisation d ’une échelle d ’évaluation structurée 7 : utilisation d ’une échelle d ’évaluation structurée 13,2 % 13,2 %

Quelques bons principesQuelques bons principes

Une TS est une crise: se donner du Une TS est une crise: se donner du temps pour évaluer la dynamiquetemps pour évaluer la dynamique

Le suicide n’est pas une maladieLe suicide n’est pas une maladie Travail multidisciplinaire: ne pas Travail multidisciplinaire: ne pas

hésiter à aller frapper aux portes….hésiter à aller frapper aux portes…. Différencier action sur facteurs Différencier action sur facteurs

collectifs et sur facteurs très collectifs et sur facteurs très individuelsindividuels

Etre volontariste, mais modeste…Etre volontariste, mais modeste…

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Prise en charge du suicidant Dr Michel Benoit Centre dAccueil Psychiatrique, CHUde Nice