Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) Laurent Cabanné Praticien Hospitalier Dpt Urgences Adultes Samu-Smur CHU Pellegrin

Prise en charge du Prise en charge du syndrome coronarien aigu syndrome coronarien aigu

(SCA)(SCA)

Laurent Cabanné Laurent Cabanné Praticien HospitalierPraticien Hospitalier

Dpt Urgences Adultes Samu-SmurDpt Urgences Adultes Samu-SmurCHU PellegrinCHU Pellegrin

PlanPlan

Introduction Introduction L’athéroscléroseL’athéroscléroseLes SCA: classificationLes SCA: classificationLes SCA: prise en chargeLes SCA: prise en chargeLes complicationsLes complications

IntroductionIntroduction

Maladies cardiovasculaires = première Maladies cardiovasculaires = première cause de morbi-mortalité dans nos payscause de morbi-mortalité dans nos pays

Epidémio: Epidémio: 120.000 infarctus par an, 120.000 infarctus par an, 300.000 SCA au total300.000 SCA au total15% des sorties SAMU15% des sorties SAMU

Importance de la prise en Importance de la prise en charge initiale: charge initiale: « Course contre la montre »« Course contre la montre »

L’athéroscléroseL’athérosclérose Maladie focale de l’intima des Maladie focale de l’intima des

artères de petit et moyen calibre artères de petit et moyen calibre caractérisée par:caractérisée par:un cœur lipidique composé de un cœur lipidique composé de

lipides, cholestérol, cellules lipides, cholestérol, cellules nécrotiques, spumeuses et nécrotiques, spumeuses et inflammatoires, inflammatoires,

Et recouvert de la chape fibreuse. Et recouvert de la chape fibreuse. Son épaisseur permet de Son épaisseur permet de distinguer les plaques vulnérables.distinguer les plaques vulnérables.

L’athéroscléroseL’athéroscléroseEvolution naturelle:Evolution naturelle:

D’après Libby P. Circulation. 2001 ; 104:365-372

L’athéroscléroseL’athérosclérose L’artère peut avoir un remodelage au niveau L’artère peut avoir un remodelage au niveau

de la plaque:de la plaque: Constrictif (diminution calibre)Constrictif (diminution calibre) Expansif (augmentation calibreExpansif (augmentation calibreCompensateur):Compensateur):

Donc une coronarographie normale n’élimine Donc une coronarographie normale n’élimine pas une plaque athérocléreusepas une plaque athérocléreuse

L’athéroscléroseL’athérosclérose Touche 100% de la Touche 100% de la

population dès l’âge population dès l’âge de 15 ans, et des de 15 ans, et des plaques rompues et plaques rompues et cicatrisées sont cicatrisées sont retrouvées chez retrouvées chez toutes personnes de toutes personnes de plus de 50 ans, plus de 50 ans, même sans même sans antécédent antécédent cardiovasculaire.cardiovasculaire.

Hémorragie cicatrisée

L’athéroscléroseL’athérosclérose

L’athérosclérose n’est donc pas une maladie, L’athérosclérose n’est donc pas une maladie, ce sont les complications de l’athérosclérose ce sont les complications de l’athérosclérose qui font rentrer dans la maladie. D’où la qui font rentrer dans la maladie. D’où la notion d’athérothrombose. Pour provoquer notion d’athérothrombose. Pour provoquer l’occlusion d’un vaisseau, il faut:l’occlusion d’un vaisseau, il faut:

Un plaque qui se rompt ou s’érodeUn plaque qui se rompt ou s’érode Des conditions rhéologiques locales favorablesDes conditions rhéologiques locales favorables Un emballement des systèmes de l’agrégation Un emballement des systèmes de l’agrégation

plaquettaire et de la coagulationplaquettaire et de la coagulation Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèqueUne insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque

La plaquetteLa plaquette

Dans le système veineux, c’est la coagulation Dans le système veineux, c’est la coagulation qui est avant tout mise en jeu. Donc les qui est avant tout mise en jeu. Donc les phlébites se traitent avec des AVK phlébites se traitent avec des AVK (anticoagulants). (anticoagulants).

NB: L’OG est une « veine » donc FA=> AVK.NB: L’OG est une « veine » donc FA=> AVK. Dans le système artériel, c’est l’agrégation Dans le système artériel, c’est l’agrégation

plaquettaire le premier intervenant. Donc plaquettaire le premier intervenant. Donc pour coronaires ou AOMI: Aspirine!pour coronaires ou AOMI: Aspirine!

Le clou plaquettaireLe clou plaquettaire

Première étape de l’occlusion artérielle!!!Première étape de l’occlusion artérielle!!!

La plaquette: Ennemi public N°1La plaquette: Ennemi public N°1

Plaquette

La plaquette: comment la La plaquette: comment la bloquer?bloquer?

Thiénopyridines - Ticlopidine (Ticlid) - Clopidogrel (Plavix)

Aspirine

AntiGP2b3a - Réopro - Integrilin - Agrastat

Les SCA: classificationLes SCA: classification

NB: L’angor stable n’est pas NB: L’angor stable n’est pas un SCA. C’est une plaque un SCA. C’est une plaque athéroscléreuse stable (pas de athéroscléreuse stable (pas de caillot) qui entraine un caillot) qui entraine un rétrécissement coronarien. Les rétrécissement coronarien. Les besoins en O2 sont suffisants besoins en O2 sont suffisants au repos mais pas à l’effort. La au repos mais pas à l’effort. La douleur thoracique survient à douleur thoracique survient à l’effort et cède au repos. l’effort et cède au repos.

Ce n’est pas une urgence.Ce n’est pas une urgence.

Les SCA ClassificationLes SCA Classification

1: L’artère n’est pas occluse1: L’artère n’est pas occluseLa rupture de plaque conduit à la La rupture de plaque conduit à la

formation d’un caillot qui réduit formation d’un caillot qui réduit brutalement le diamètre de l’artère. brutalement le diamètre de l’artère. Le patient souffre au repos. Le patient souffre au repos.

L’ECG retrouve un sous décalage L’ECG retrouve un sous décalage du segment ST ou une inversion du segment ST ou une inversion de l’onde T.de l’onde T.

La troponine peut être normale ou La troponine peut être normale ou augmentéeaugmentée

TROPONINE AUGMENTEE

TROPONINE NON AUGMENTEE


1: L’artère n’est pas occluse1: L’artère n’est pas occluseOn définit ainsi les SCA sans sus-On définit ainsi les SCA sans sus-

décalage du segment ST (ou décalage du segment ST (ou SCA ST- ou non STEMI). Ils SCA ST- ou non STEMI). Ils peuvent être à Troponine peuvent être à Troponine normale ou augmentée (SCA ST- normale ou augmentée (SCA ST- Tropo- ou SCA ST- Tropo+)Tropo- ou SCA ST- Tropo+)

C’est une urgence relativeC’est une urgence relative

TROPONINE AUGMENTEE



2: L’artère est occluse2: L’artère est occluseLa rupture de plaque conduit à la La rupture de plaque conduit à la

formation d’un caillot qui bouche formation d’un caillot qui bouche l’artère. Le patient souffre au l’artère. Le patient souffre au repos et de manière prolongée. repos et de manière prolongée.

L’ECG retrouve un sus-décalage L’ECG retrouve un sus-décalage du segment ST.du segment ST.

La troponine est toujours La troponine est toujours augmentée.augmentée.

TROPONINE AUGMENTEE


2: L’artère est occluse2: L’artère est occluseOn définit ainsi les SCA avec sus-On définit ainsi les SCA avec sus-

décalage du segment ST (ou décalage du segment ST (ou SCA ST+ ou STEMI pour ST SCA ST+ ou STEMI pour ST elevation myocardial infarction)elevation myocardial infarction)

C’est une urgence absolue: Il faut C’est une urgence absolue: Il faut désobstruer l’artère. Il n’y a que désobstruer l’artère. Il n’y a que 2 moyens pour y parvenir:2 moyens pour y parvenir:

- La fibrinolyseLa fibrinolyse- L’angioplastieL’angioplastie

TROPONINE AUGMENTEE

SCA la classificationSCA la classification

TROPONINE AUGMENTEE

TROPONINE AUGMENTEE


ST- ST+

SCA: Le diagnosticSCA: Le diagnostic

Repose sur un trépied comprenantRepose sur un trépied comprenantLa clinique (douleur thoracique suspecte)La clinique (douleur thoracique suspecte)L’ECG (pré-hospitalier)L’ECG (pré-hospitalier)La biologie: Troponine (intra hospitalier)La biologie: Troponine (intra hospitalier)

NB: Si première Tropo négative, NB: Si première Tropo négative,

toujours vérifier 6h plus tard.toujours vérifier 6h plus tard.

Se rajoute souvent l’échocardiographie Se rajoute souvent l’échocardiographie d’urgenced’urgence

ECGECG

18 dérivations toujours!!!!!!18 dérivations toujours!!!!!!

CAT en cas de douleur thoraciqueCAT en cas de douleur thoracique

Suspicion clinique de SCA

Examen clinique, ECG, Tropo (A répéter à H+6 si tropo1 - ),

+/- Echocardio

SCA avec sus-dec ST

Aspirine Plavix héparine

Fibrinolyse+

ATL facilitée

ATL primaire + antiGP2b3a

SCA sans sus-dec ST

Aspirine Plavix héparine

+/-antiGP2b3a +

ATL dans les 24h

Diagnostic non déterminé

Aspirine

Recherche non invasive d’ischémie (EE, scinti,

Echo dobu…)

Les diagnostics différentielsLes diagnostics différentiels

Mettant en jeu le pronostic vitalMettant en jeu le pronostic vital Dissection aortiqueDissection aortique Pneumothorax compressifPneumothorax compressif Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

Donc, toujours compléter avec RP, Donc, toujours compléter avec RP, D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner.D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner.

Les autres: Paroi thoracique, poumon Les autres: Paroi thoracique, poumon (pleurésie, PFLA), œsophage, estomac, (pleurésie, PFLA), œsophage, estomac, péricarde…péricarde…

NB: La tamponnade est rarement douloureuseNB: La tamponnade est rarement douloureuse

SCA: dans tous les casSCA: dans tous les cas Mise en condition: Mise en condition:

Repos strictRepos strict O2O2 ScopeScope Voie veineuseVoie veineuse antalgiquesantalgiques Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de

coronarographie, par transport médicalisé.coronarographie, par transport médicalisé.

Médication: Médication: Aspirine 250 mg IVDAspirine 250 mg IVD Héparine (Lovenox )Héparine (Lovenox ) Plavix (4Cp)Plavix (4Cp) +/- Beta bloquants, nitrés,+/- Beta bloquants, nitrés,

SCA sans sus-decalage du segment STSCA sans sus-decalage du segment ST

Définir le niveau de risque:Définir le niveau de risque: A haut risque siA haut risque si

+ de 65 ans+ de 65 ans Tropo +Tropo + Récurrences angineusesRécurrences angineuses Modif ECG labilesModif ECG labiles Troubles du rythmeTroubles du rythme Diabétique ou 2 FDRDiabétique ou 2 FDR

Si haut risque => AntiGP2b3aSi haut risque => AntiGP2b3a Coronarographie dans les 24hCoronarographie dans les 24h

SCA avec sus-décalage du segment STSCA avec sus-décalage du segment ST

Choisir entre Choisir entre fibrinolyse pré hospitalière (suivi fibrinolyse pré hospitalière (suivi

d’une angioplastie en urgence) ou d’une angioplastie en urgence) ou angioplastie primaireangioplastie primaire

SelonSelon Contre-indications à la fibrinolyseContre-indications à la fibrinolyse Délai entre début de la douleur et Délai entre début de la douleur et

possibilité de réaliser la fibrinolysepossibilité de réaliser la fibrinolyse Durée prévisible du transportDurée prévisible du transport

SCA avec sus-decalage du segment STSCA avec sus-decalage du segment ST

Délai transport < 30 min

Délai transport > 30 min

Angioplastie

Début douleur > 3h

Début douleur < 3h

Fibrinolyse

La salle de CathéLa salle de Cathé

L’angioplastieL’angioplastie

SCA: Les complicationsSCA: Les complications

Troubles du rythmeTroubles du rythmeTroubles de la conductionTroubles de la conductionChoc cardiogéniqueChoc cardiogénique Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueCIV post infarctusCIV post infarctusRupture ventriculaireRupture ventriculaire

Cas Clinique 1Cas Clinique 1Sylvie, 42 ans, est une femme active, mère de 3 enfants. Elle vous appelle Sylvie, 42 ans, est une femme active, mère de 3 enfants. Elle vous appelle

à 8 h 15 alors que vous êtes de garde. à 8 h 15 alors que vous êtes de garde. Elle présente depuis 1 heure du matin une gêne thoracique à type de Elle présente depuis 1 heure du matin une gêne thoracique à type de pesanteur avec une irradiation cervicale qui l’a réveillée. Cette douleur pesanteur avec une irradiation cervicale qui l’a réveillée. Cette douleur s’accompagne d’une paresthésie du membre supérieur gauche, s’accompagne d’une paresthésie du membre supérieur gauche, ressentie jusqu’à l’auriculaire. ressentie jusqu’à l’auriculaire.

Sylvie a pris des antalgiques, après quoi la douleur a diminué Sylvie a pris des antalgiques, après quoi la douleur a diminué d’intensité, tandis que les paresthésies de l’auriculaire persistaient. La d’intensité, tandis que les paresthésies de l’auriculaire persistaient. La patiente s’est ensuite rendormie, pour être de nouveau été réveillée par patiente s’est ensuite rendormie, pour être de nouveau été réveillée par cette douleur. cette douleur.

Actuellement au téléphone, elle vous explique qu’elle n’a plus de gêne Actuellement au téléphone, elle vous explique qu’elle n’a plus de gêne thoracique, mais qu’il persiste une paresthésie de l’auriculaire. Vous thoracique, mais qu’il persiste une paresthésie de l’auriculaire. Vous décidez de lui rendre visite. décidez de lui rendre visite.

Quelles sont les questions à lui poser devant cette gêne thoracique en Quelles sont les questions à lui poser devant cette gêne thoracique en va et vient (en plus de la description de la gêne thoracique) ?va et vient (en plus de la description de la gêne thoracique) ?

Maurice vous appelle à 7 h 30 à votre domicile. Il a 79 ans, c’est un Maurice vous appelle à 7 h 30 à votre domicile. Il a 79 ans, c’est un de vos patients habituels. Il habite à 20 minutes de votre cabinet.de vos patients habituels. Il habite à 20 minutes de votre cabinet.

Maurice est un ancien tabagique, pléthorique et dyslipidémique. Maurice est un ancien tabagique, pléthorique et dyslipidémique. Il vous a consulté il y a 4 jours pour une dyspnée modérée. Vous Il vous a consulté il y a 4 jours pour une dyspnée modérée. Vous avez porté le diagnostic de bronchite.avez porté le diagnostic de bronchite.

Depuis 5 heures du matin, il présente une douleur thoracique Depuis 5 heures du matin, il présente une douleur thoracique diffuse. Il vous parle d’une légère oppression, sa température est diffuse. Il vous parle d’une légère oppression, sa température est à 37°8. Il parle en faisant des phrases courtes, il est un peu à 37°8. Il parle en faisant des phrases courtes, il est un peu essoufflé et vous entendez qu’il siffle au bout du fil. essoufflé et vous entendez qu’il siffle au bout du fil.

Quelle est votre réponse au téléphone ?Quelle est votre réponse au téléphone ?Que faites-vous ?Que faites-vous ?

Cas Clinique 2Cas Clinique 2

Jean-Pierre, 57 ans, est un de vos récents patients. Il vient de s’installer Jean-Pierre, 57 ans, est un de vos récents patients. Il vient de s’installer dans la région et vous a demandé d’être son médecin traitant. Il est dans la région et vous a demandé d’être son médecin traitant. Il est marié, père de deux enfants et occupe un poste de directeur dans la marié, père de deux enfants et occupe un poste de directeur dans la grande distribution. Jean-Pierre est un hypertendu traité et sa pression grande distribution. Jean-Pierre est un hypertendu traité et sa pression artérielle est bien contrôlée avec une monothérapie. Il fume depuis l’âge artérielle est bien contrôlée avec une monothérapie. Il fume depuis l’âge de 20 ans une vingtaine de cigarettes par jour. de 20 ans une vingtaine de cigarettes par jour.

Ce vendredi soir, à 17 heures 30, il sonne à la porte de votre cabinet. Ce vendredi soir, à 17 heures 30, il sonne à la porte de votre cabinet. Votre assistante le reçoit, le trouve pâle et en sueurs. Elle lui indique la Votre assistante le reçoit, le trouve pâle et en sueurs. Elle lui indique la salle d’attente et décide de vous alerter, quand soudain, Jean-Pierre salle d’attente et décide de vous alerter, quand soudain, Jean-Pierre porte les mains à son thorax et s’écroule. porte les mains à son thorax et s’écroule.

Alerté par les cris de l’assistante, vous faites irruption dans le hall Alerté par les cris de l’assistante, vous faites irruption dans le hall d’accueil et vous découvrez votre patient en train de convulser, puis de d’accueil et vous découvrez votre patient en train de convulser, puis de gasper. gasper.

Quels sont vos premiers gestes ? Quels sont vos premiers gestes ? Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ?Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ?


Christian, âgé de 58 ans, réside à coté du cabinet médical où vous Christian, âgé de 58 ans, réside à coté du cabinet médical où vous exercez. exercez. Depuis une heure, il ressent une douleur très importante dans la Depuis une heure, il ressent une douleur très importante dans la poitrine irradiant au membre supérieur gauche avec sensation poitrine irradiant au membre supérieur gauche avec sensation d’oppression thoracique rétrosternale. d’oppression thoracique rétrosternale.

Ce patient, cadre dirigeant, se rend tout naturellement à votre Ce patient, cadre dirigeant, se rend tout naturellement à votre consultation, ce samedi matin.consultation, ce samedi matin.

Il est pâle et se tient la poitrine. Vous le connaissez et vous savez Il est pâle et se tient la poitrine. Vous le connaissez et vous savez qu’il n’a pas d’antécédents particuliers, en dehors d’une gonarthrose qu’il n’a pas d’antécédents particuliers, en dehors d’une gonarthrose pour laquelle il prend des AINS per os depuis 15 jours. pour laquelle il prend des AINS per os depuis 15 jours.

Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ?allez-vous appliquer ?


Après s’être atténuée, la douleur Après s’être atténuée, la douleur thoracique réapparaît brutalement et thoracique réapparaît brutalement et s’accompagne d’une gêne respiratoire s’accompagne d’une gêne respiratoire avec dyspnée. avec dyspnée.

Conduite à tenir ?Conduite à tenir ?

Âgé de 48 ans, Gérard, est un homme actif ayant pour antécédent un diabète Âgé de 48 ans, Gérard, est un homme actif ayant pour antécédent un diabète traité par insuline. traité par insuline.

Alors qu’il fait du jardinage, vers 8h30 du matin, il ressent une douleur dans Alors qu’il fait du jardinage, vers 8h30 du matin, il ressent une douleur dans l’épaule gauche comme cela lui arrive souvent pendant cette activité. l’épaule gauche comme cela lui arrive souvent pendant cette activité. Mais cette fois, il est subitement victime d’un malaise, de nausées et de Mais cette fois, il est subitement victime d’un malaise, de nausées et de sueurs. Il rentre s'allonger sur le canapé du salon. sueurs. Il rentre s'allonger sur le canapé du salon.

Sa femme s'inquiète de sa pâleur et vous contacte. Sa femme s'inquiète de sa pâleur et vous contacte. Vous êtes près du domicile du couple et vous décidez de vous y rendre. Vous êtes près du domicile du couple et vous décidez de vous y rendre.

A votre arrivée, vers 9h15, vous le retrouvez tel que vous l'a décrit sa A votre arrivée, vers 9h15, vous le retrouvez tel que vous l'a décrit sa femme. femme.

Quelles décisions prenez-vous ?Quelles décisions prenez-vous ?


Documents

Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) Laurent Cabanné Praticien Hospitalier Dpt Urgences Adultes Samu-Smur CHU Pellegrin