Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx

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ANNFAR-5317; No. of Pages 3

Lettre a la redaction

Prise en charge d’un traumatisme penetrantdu cou : importance de l’examen cliniqueprotocolise associe a un angioscanner

Penetrating neck injuries: Importance of one systematic clinical

examination associated with a MDCT angiography

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Plaie

Cou

Urgence

Keywords:

Wound

Neck

Emergency room

Evaluer et prendre en charge en urgence un patient victime d’uneplaie penetrante du cou constituent un reel defi pour les equipesmedicales prehospitalieres et intrahospitalieres. Ceci semble vraiaussi bien en France qu’en Europe ou le niveau d’experience parcentre et par medecin reste faible. La seule etude europeennepubliee a ce jour a objective une incidence de 1,3 pour 100 000 habi-tants par an [1]. Ceci contraste avec l’experience acquise par d’autresequipes nord-americaines (Los Angeles) ou sud-africaines (Johan-nesburg) qui ont publie des series de traumatisme cervical penetrantsuperieures a 200 patients par an et par site [2,3].

Nous rapportons ici l’observation d’un adolescent age de 13 ans(172 cm pour 64 kg), sans antecedent particulier, pris en charge parune equipe medicale prehospitaliere 25 minutes apres avoir etepoignarde a son domicile au decours d’une rixe familiale. A l’arriveedes secours le patient presentait une plaie hemorragique de la basegauche du cou mesurant environ 3 cm de longueur. Une compres-sion par un linge de toilette impregne de sang etait realisee par samere sur les conseils du Samu. Le coup avait ete porte de haut en basavec un couteau de cuisine. L’examen de la lame, posee a proximitede la victime, objectivait des traces de sang sur une distance de 5 cm.Le premier examen medical retrouvait une pression arterielle (PA)mesuree a 150/90 mmHg, une frequence cardiaque (FC) a 120 bat-tements/min, associees a un taux d’hemoglobine capillaire (Hb)mesure initialement a 11,7 g/100 mL. Les pouls peripheriques(carotides, humerales, radiales) etaient perceptibles et symetriques.Il n’existait pas de detresse respiratoire, la frequence respiratoire(FR) etait de 18 cycles/min et la saturation percutanee d’oxygene(SpO2) en air ambiant etait de 98 %. Le patient etait conscient (scorede Glasgow a 15) mais agite, angoisse et tres algique. Un deficitsensitivomoteur partiel du membre superieur gauche etait constated’emblee. L’auscultation pleuropulmonaire initiale, difficile dans ce

Pour citer cet article : Lefort H, et al. Prise en charge d’un traumatismassocie a un angioscanner. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimatio

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contexte semblait symetrique. Les bruits du cœur etaient percussans souffle ou frottement ajoute. Il n’existait pas non plus de soufflecarotidien. La plaie apparaissait comme non soufflante, sansemphyseme cervicothoracique associe. Le reste de l’examen cliniqueetait sans particularite. Les pertes sanguines exteriorisees etaientevaluees a moins de 500 mL. Un pansement americain compressifetait pose, ainsi que deux voies d’abord veineuses peripheriques surle membre superieur controlateral avec du serum physiologique engarde veine. Une analgesie et une sedation intraveineuse, associant1 g de paracetamol, une titration morphinique et du midazolam(1 mg) etaient debutees ainsi qu’une antibioprophylaxie par 2 gd’Augmentin1.

Le patient semblait stabilise et, 60 minutes apres l’agression, iletait admis, sous couvert d’un transport medicalise, en salle desurveillance post-interventionnelle (SSPI). Le saignement etaitcontrole par le pansement compressif. La PA etait conservee (150/80 mmHg), mais la FC etait mesuree a 130 battements/min et letaux d’Hb a 8,8 g/dL apres 1000 mL de serum physiologique. LaSpO2 etait mesuree a 98 % avec 9 litres d’O2 par minute au masquehaute concentration. Le patient semblait plus calme et analgesie defacon efficace (echelle visuelle analgesique [EVA] < 3). Une radio-graphie pulmonaire objectivait un hemopneumothorax gauche demoyenne abondance. L’examen neurologique confirmait l’exis-tence d’un deficit sensitivomoteur ulnaire du membre superieurgauche avec deficit partiel du nerf radial sans atteinte du nerfmedian. Devant l’absence de signe de detresse vitale, il a ete decidede pratiquer un angioscanner, qui confirmait la presence d’unhemopneumothorax avec contusion de l’apex pulmonaire gauchesans atteinte vasculaire arterielle visualisee. Le patient etaitensuite dirige au bloc operatoire 110 minutes apres le trauma-tisme penetrant. Un drain thoracique etait mis en place auquatrieme espace intercostal gauche sur la ligne axillaire ante-rieure. L’intervention permettait de realiser l’hemostase d’uneplaie longitudinale de la veine jugulaire interne et la ligature de lajugulaire externe. La fermeture cutanee etait realisee apres paragede la plaie et mise en place d’une lame de drainage. Les suitespostoperatoires immediates etaient simples. Le deficit neurologi-que du membre superieur gauche etait explore au quatrieme jourpar un electromyogramme et un examen par resonance magne-tique nucleaire (IRM) qui objectivaient une lesion du plexusbrachial de niveau C5-C6 necessitant une suture microchirurgicale.Apres reeducation, les suites ont ete jugees favorables puisqu’un anapres le traumatisme, le deficit neurologique du membre superieurgauche ainsi que les douleurs neuropathiques avaient totalementregresse.

La connaissance de l’anatomie cervicale est un prerequisindispensable pour tout praticien amene a prendre en chargeune plaie penetrante du cou, zone caracterisee par une concentra-tion dense de structures vitales. D’un point de vue fonctionnel, laregion cervicale anterieure a ete divisee en trois zones anatomi-ques [4] (Fig. 1). La zone I s’etend de la fourchette sternale et des

e penetrant du cou : importance de l’examen clinique protocolisedoi.org/10.1016/j.annfar.2013.12.013

n (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A. Description de la blessure: (OE : or ifice d’entrée, OS : or ifice de sortie)

OE OS

Traj et vu lnéran t

B. Exa men card io-v asculaire

3. Pouls pér iphériques (co mpara ison avec pouls con trolatéral) :

C. Tract us oes otrach éal

D. Sy stème nerveux

1. Gl asgow Com a Sc ale : __ Réponse visuell e __ Réponse verba le __ Réponse motrice Sco re : ___ _ / 15

2. Signe de fo calisat ion :

Pu pilles :

Membres infé rieurs :

Membres sup érieu rs :

Nerfs crâ nie ns :

Récurrent – X (Voix rauque, toux

Nerfs du plexus brac hial :

Fig. 1. Protocole de prise en charge clinique d’un traumatisme penetrant du cou.

Traduit et adapte d’apres Demetriades et al. [5].

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Pour citer cet article : Lefort H, et al. Prise en charge d’un traumatisme penetrant du cou : importance de l’examen clinique protocoliseassocie a un angioscanner. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.12.013

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clavicules au cartilage cricoıde. Les rapports sont etroits avec lesdomes pulmonaires ainsi que les gros vaisseaux qui proviennentdu cœur. L’abord chirurgical est difficile avec parfois necessite d’uncontrole vasculaire intrathoracique. La zone II s’etend du cartilagecricoıde a l’angle de la mandibule, elle est la plus exposee, maisl’abord chirurgical est facile. Enfin la zone III s’etend de l’angle de lamandibule a la base du crane et au plancher de la bouche. Les plaiesde cette zone sont exceptionnelles. Le controle vasculaire et l’abordchirurgical y sont tres difficiles.

L’examen clinique en urgence constitue la base de la prise encharge d’une plaie cervicale [5]. Il doit etre systematise et au mieuxformalise par une procedure ecrite d’autant plus justifiee quel’equipe medico-chirurgicale en charge du patient possede uneexpertise faible [2,5] (Fig. 1). Cet examen clinique systematise etrepete a une valeur predictive positive de 100 % et une valeurpredictive negative de 98 % [2,3]. Les signes cliniques sont repartisen signes pathognomoniques d’une lesion vasculaire ou aero-digestives et en signes suspects, mais non significatifs del’existence d’une lesion [4].

Les patients qui ont des signes pathognomoniques et quipresentent une detresse aigue hemodynamique et/ou ventilatoiredoivent etre operes sans delai. Pour ces patients il n’existe aucuneplus-value a la pratique d’exploration complementaire [4,5].Cependant si le contexte le permet, on peut sans mobiliser lepatient realiser une echographie pleurale ou un cliche pulmonairede face afin d’eliminer un hemopneumothorax. Dans une serieprospective colligeant 223 patients atteints d’un traumatismecervical penetrant, environ 16 % des blesses par balle(s) et 14 % desblesses par arme blanche avaient un hemopneumothorax associe ala lesion cervicale. Le risque d’association etait d’autant plus eleveque la lesion cervicale se situait en zone I [2]. Les patients stablessur les plans hemodynamique et respiratoire sans signespathognomoniques de lesion vasculaire ou aerodigestive doiventbeneficier de la pratique systematique d’un angioscanner quiguidera la demande eventuelle d’une arteriographie ou d’uneexploration endoscopique avant une intervention chirurgicalejugee necessaire.

L’attitude historique qui consistait a explorer chirurgicalementtoutes les plaies cervicales ayant franchi le muscle peaucier du cou

Pour citer cet article : Lefort H, et al. Prise en charge d’un traumatismassocie a un angioscanner. Ann Fr Anesth Reanim (2014), http://dx.

et situees en zone II a conduit a un nombre eleve d’interventionschirurgicales exploratrices sans geste therapeutique. Elle doit parconsequent etre abandonnee au profit des donnees d’un examenclinique formalise associe (en dehors de toute detresse vitale) a lapratique d’un angioscanner. Pour notre patient, l’examen cliniquerepete associe aux resultats de l’angioscanner a permis de mettreen evidence une plaie hemorragique d’origine veineuse, unhemopneumothorax et une lesion directe du plexus brachialautorisant un traitement chirurgical en deux temps avec des suitessimples.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

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H. Leforta,*, E. Cesareob, L. Domanskia, J.P. Tourtiera, K. Tazarourteb

aService medical d’urgence, brigade de sapeurs-pompiers de Paris,

3, rue Darmesteter, 75013 Paris, FrancebSamu/Smur 77, rue Freteau de Peny, 77000 Melun, France

*Auteur correspondant. Service de sante et de secours medical,brigade de sapeurs-pompiers de Paris, 3, rue Darmesteter, 75013

Paris, FranceAdresse e-mail : hdlefort@gmail.com (H. Lefort)

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