Prise en charge d’une colite aiguë grave

Professeur Marc-André BIGARD

CHU de Nancy – Brabois

Alger, 09/11/2011

Introduction

• Complique essentiellement la RCH, quelquefois le Crohn ou les colite infectieuses

• Diagnostic sur critères clinico-biologiques ± morphologiques

• Mortalité = 30 % en 1950 ; 1 – 3 % actuellement sous réserve d’un respect strict des recommandations

• Prise en charge médico-chirurgicale d’emblée

CAG compliquant les MICI

• MICI non connue = 20 % des cas de CAG

– Eliminer les causes infectieuses (C. difficile, bactéries entéropathogènes, amibiase)

– Coproculture – parasitologie des selles ± biopsies

– Colites inclassées à ce stade

• MICI connue

– Eliminer surinfection C. difficile (toxines), CMV (surtout si patient sous IS : PCR ± antigénémie dans le sang, virus sur biopsies coliques1)

1. Roblin X, et al. Am J Gastroenterol. 2011 (In press)

Critères de gravité

• Truelove et Witts 1955, modifiés 1974

Lichtiger et al. NEJM 1994; 330: 1841-5

3 Sévère/intense

2 Minime-modérée/diffuse

1 Minime/localisée

0 Non

Tension abdominale

5 Très mauvais

4 Mauvais

3 Moyen

2 Bon

1 Très bon

0 Parfait

Etat général

3 Sévère

2 Modérée

1 Minime

0 Non

Douleurs abdominales

0 Non

1 Oui

Traitement antidiarrhéique

Incontinence fécale

0 Non

1 Oui

3 100%

2 > 50%

1 < 50%

0 0

Rectorragies visibles (% du nb de selles)

1 Oui

0 Non

Diarrhées nocturnes

4 ≥ 10

3 7–9

2 5–6

1 3–4

0 0–2

Score Diarrhées (nombre par 24h)

3

Score de Lichtiger

Critères morphologiques

• Diagnostic de perforation et colectasie sur ASP/TDM

• Rectosigmoïdoscopie prudente : ulcérations creusantes en puit, décollement muqueux, mise à nue de la musculeuse : 1 seul signe suffit pour diagnostic de CAG

Treton X, et al. Gastroenterol Clin Biol. 2008 ;32:1030-7.

Prise en charge thérapeutique

• But : sauver la vie du patient et non pas son colon !

• Chirurgie d’emblée si perforation, colectasie ou mégacôlon toxique, abcès abdominal ou hémorragie massive

1ère ligne

• Corticothérapie IV : 0,8 mg/kg/j équivalent méthylprednisolone

• Durée maximale = 5 jours !

• Réponse : Lichtiger < 10 deux jours consécutifs et baisse d’au moins 3 points

• Ne pas oublier HBPM !

• Inutile : antibiotique

• Dangereux : NPT par voie centrale !

• Succès = 60 % des cas.

1e ligne

• Si à J3 plus de 8 émissions sanglantes / 24 heures et PCR > 45 mg/L échec des corticoïdes et colectomie dans 85 % des cas

• À J5 : si réponse formelle ou rémission, poursuivre corticoïdes IV jusqu’à J7 puis corticoïdes per os

1e ligne : si échec des CTC

• Colectomie ou traitement médical de 2e ligne

• Choix entre ciclosporine 2 mg/kg/j

– But : ciclosporinémie = 150 – 250 ng/mL

– Prévention de la pneumocystose (Bactrim-Forte®)

• Infliximab : 5 mg/kg (0, 2, 6 semaines)

2e ligne : choix entre CSA ou IFX

• Pas de CSA si intolérance ou échec de l’azathioprine !

• Autrement : choix personnel en fonction des habitudes du centre et du médecin

• Si CSA per os : pendant 2 – 4 mois + azathioprine

• Si infliximab : traitement d’entretien toutes les 8 semaines

3e ligne

• Colectomie avec iléo-sigmoïdostomie +++

Suivi à long terme

73,0%

24,1%

45,2%

68,3%

22,8%

33,6% 33,6%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

Réponse à court terme Colectomie à court terme colectomie à long terme

Cyclosporine (IV et/ou orale) Infliximab Cyclosporine (IV et/ou orale) + AZA

P = 0,317

P = 0,674

P = 0,003*

*Mixed effects analysis

Algorithme décisionnel

Poussée sévère de RCH

Lichtiger>10, J0

Au 3-5e jour

Succès Échec

ciclosporine IV infliximab

colectomie

colectomie

2e ligne

ou

Succès Échec

colectomie

Au 10-14e jour

Conclusion

• Même à l’ère de la CSA et de l’IFX la colectomie reste le traitement de référence des CAG