Prise en charge globale du diabegravete

gestationnel le point de vue du

gyneacutecologue et du dieacuteteacuteticien

Valeacuterie Hannecart - Dieacuteteacuteticienne Hocircpital Erasme

Axelle Pintiaux MD PhD - Gyneacutecologue - Endocrinologie reproductive Erasme

Congregraves de Dieacuteteacutetique theacuterapeutique - 552018

PLAN

bull Deacutefinition du diabegravete gestationnel

bull Facteurs de risque

bull Conseacutequences sur lrsquoenfant et la megravere

bull Seuils de glyceacutemie pathologiques

bull Strateacutegie de deacutepistage et de diagnostic

bull Recommandations

bull Prise en charge globale du diabegravete gestationnel

bull Prise en charge dieacuteteacutetique

bull Cas pratique

bull The meta-analyses comparing glibenclamide and metformin with insulin

bull Conclusion

Deacutefinition du diabegravete

gestationnel

DEacuteFINITION

Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute

variable survenant ou diagnostiqueacute pour la

premiegravere fois pendant la grossesse quel que

soit le terme le traitement neacutecessaire et

leacutevolution apregraves laccouchement

Metzger Diabetes 1991 OMS 2012

Facteurs de risque du

diabegravete gestationnel

FACTEURS DE RISQUE DE DG

Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans

Ethnie

Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29

ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de

malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero

ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)

Syndrome des OMPK

Conseacutequences du

diabegravete gestationnel

sur la grossesse et sur

lrsquoenfant

CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25

Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA

PLAN

bull Deacutefinition du diabegravete gestationnel

bull Facteurs de risque

bull Conseacutequences sur lrsquoenfant et la megravere

bull Seuils de glyceacutemie pathologiques

bull Strateacutegie de deacutepistage et de diagnostic

bull Recommandations

bull Prise en charge globale du diabegravete gestationnel

bull Prise en charge dieacuteteacutetique

bull Cas pratique

bull The meta-analyses comparing glibenclamide and metformin with insulin

bull Conclusion

Deacutefinition du diabegravete

gestationnel

DEacuteFINITION

Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute

variable survenant ou diagnostiqueacute pour la

premiegravere fois pendant la grossesse quel que

soit le terme le traitement neacutecessaire et

leacutevolution apregraves laccouchement

Metzger Diabetes 1991 OMS 2012

Facteurs de risque du

diabegravete gestationnel

FACTEURS DE RISQUE DE DG

Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans

Ethnie

Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29

ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de

malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero

ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)

Syndrome des OMPK

Conseacutequences du

diabegravete gestationnel

sur la grossesse et sur

lrsquoenfant

CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25

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Deacutefinition du diabegravete

gestationnel

DEacuteFINITION

Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute

variable survenant ou diagnostiqueacute pour la

premiegravere fois pendant la grossesse quel que

soit le terme le traitement neacutecessaire et

leacutevolution apregraves laccouchement

Metzger Diabetes 1991 OMS 2012

Facteurs de risque du

diabegravete gestationnel

FACTEURS DE RISQUE DE DG

Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans

Ethnie

Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29

ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de

malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero

ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)

Syndrome des OMPK

Conseacutequences du

diabegravete gestationnel

sur la grossesse et sur

lrsquoenfant

CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

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DEacuteFINITION

Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute

variable survenant ou diagnostiqueacute pour la

premiegravere fois pendant la grossesse quel que

soit le terme le traitement neacutecessaire et

leacutevolution apregraves laccouchement

Metzger Diabetes 1991 OMS 2012

Facteurs de risque du

diabegravete gestationnel

FACTEURS DE RISQUE DE DG

Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans

Ethnie

Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29

ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de

malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero

ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)

Syndrome des OMPK

Conseacutequences du

diabegravete gestationnel

sur la grossesse et sur

lrsquoenfant

CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

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Facteurs de risque du

diabegravete gestationnel

FACTEURS DE RISQUE DE DG

Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans

Ethnie

Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29

ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de

malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero

ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)

Syndrome des OMPK

Conseacutequences du

diabegravete gestationnel

sur la grossesse et sur

lrsquoenfant

CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

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FACTEURS DE RISQUE DE DG

Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans

Ethnie

Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29

ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de

malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero

ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)

Syndrome des OMPK

Conseacutequences du

diabegravete gestationnel

sur la grossesse et sur

lrsquoenfant

CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

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Conseacutequences du

diabegravete gestationnel

sur la grossesse et sur

lrsquoenfant

CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

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CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE

NOUVEAU NEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou

preacutesent durant lrsquoembryogenegravese

Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical

Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-

Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-

Polyglobulie

Accidents cardiorespiratoires

Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute

DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

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DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES

diabegravete maternel

Hyperglyceacutemie maternelle

Hyperglyceacutemie foetale

Hyperinsulineacutemie foetale

vasculopathie

RCIU RCIU preacutecoce

corps ceacutetoniques

Deacuteficit intellect et comportemt

MACROSOMIE

Dystocie eacutepaules

Trauma naissance

RDS

Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie

hypoglyceacutemie polycytheacutemie

hyperbilirubineacutemie MFIU

Malformations congeacutenitales

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

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Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA

EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET

LrsquoACCOUCHEMENT

Avortements spontaneacutes

Accouchements preacutematureacutes

Hydramnios

Preacute-eacuteclampsie

Dystocie-Ceacutesarienne

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25

Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA

Maternal glucose concentration during pregnancy

predicts fat and lean mass of prepubertal

offspring

Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25

Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA

Developing

pancreas Fetalneonatal b cell

stimulation insulin

secretion increase

Maternal

obesity GDM

Developing

muscleliver Epigenetic modification

insulin signalling protein

Epigenetic

modification of b

cells dysfunction

Insulin

resistance

Non alcohol fatty

liver disease

Increased

energy intake

Offspring type2

diabetes Offspring obesity

Developing

hypothalamus Epigenetic modification

of energy balance

Impaired adult insulin

secretion

From Poston L2010

Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de

lrsquoeacutepigeacuteneacutetique

Comment deacutefinir les

seuils de glyceacutemie

pathologiques Deacutefinir

les objectifs agrave atteindre

CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN

DG BIEN CONTROcircLEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Macrosomie (30 si DG non traiteacute)

Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude

portant sur 1145 patientes)

cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt

110 gl

Langer 1994

LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE

CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE

Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de

macrosomies observeacute multiplieacute par 2

Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies

infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids

doubleacute

Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des

enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne

est gt 105 gl

Langer 1989- Piper 1993

Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary

outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2

75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl

category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl

From

Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643

Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688

Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association

Comment deacutefinir les

seuils de glyceacutemie

pathologiques Deacutefinir

les objectifs agrave atteindre

CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN

DG BIEN CONTROcircLEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Macrosomie (30 si DG non traiteacute)

Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude

portant sur 1145 patientes)

cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt

110 gl

Langer 1994

LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE

CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE

Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de

macrosomies observeacute multiplieacute par 2

Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies

infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids

doubleacute

Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des

enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne

est gt 105 gl

Langer 1989- Piper 1993

Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary

outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2

75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl

category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl

From

Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643

Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688

Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association

CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN

DG BIEN CONTROcircLEacute

Mortaliteacute peacuterinatale

Macrosomie (30 si DG non traiteacute)

Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude

portant sur 1145 patientes)

cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt

110 gl

Langer 1994

LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE

CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE

Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de

macrosomies observeacute multiplieacute par 2

Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies

infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids

doubleacute

Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des

enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne

est gt 105 gl

Langer 1989- Piper 1993

Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary

outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2

75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl

category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl

From

Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643

Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688

Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association

LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE

CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE

Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de

macrosomies observeacute multiplieacute par 2

Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies

infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids

doubleacute

Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des

enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne

est gt 105 gl

Langer 1989- Piper 1993

Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary

outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2

75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl

category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl

From

Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643

Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688

Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association

Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary

outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2

75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl

category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl

From

Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643

Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688

Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association

HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES

THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP

A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries

underwent 75-g

oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation

Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was

105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour

plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol

perliter) or less

Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile

for gestational age primary cesarean delivery clinically

diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-

peptide level above the 90th percentile

Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of

gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive

neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia

The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19

1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF

GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY

Glucose

concentration

threshold

Glucose measure mmoll mgdl

FPG 51 92

1-h plasma

glucose

10 180

2-h plasma

glucose

85 153

1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF

OVERT DIABETES IN PREGNANCY

Mesure of glycemia Consensus threshold

FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)

A1CDagger

ge65 (DCCTUKPDS

standardized)

Random plasma glucose

ge111 mmoll (200 mgdl)

confirmationsect

One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn

addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)

or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to

identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure

the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT

UKPDS-standardized assay

Strateacutegie de deacutepistage

et de diagnostic

CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE

du DIABEgraveTE GESTATIONNEL

Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps

Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO

ADA 2010

ADA 2010

ADA 2010

IADPSG 2010

ADA 2011

Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92

agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140

Critegraveres diagnostiques au moins

2 valeurs4

gt aux seuils

au moins

2 valeurs3

gt aux seuils

au moins

1 valeur3

gt aux seuils

Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation

OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)

Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose

Recommendations

on the Diagnosis and

Classification of

Hyperglycemia in Pregnancy

2010- IADPSG =

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES

AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL

Deacutepistage du diabegravete gestationnel

1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c

Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl

Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales

92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl

Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)

Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl

Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)

Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl

Evaluation de la glyceacutemie en post-partum

- Prise en charge du diabegravete gestationnel

- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si

pas de contre-indications)

- Auto-surveillance glyceacutemique

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF

GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY

Glucose

concentration

threshold

Glucose measure mmoll mgdl

FPG 51 92

1-h plasma

glucose

10 180

2-h plasma

glucose

85 153

1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF

OVERT DIABETES IN PREGNANCY

Mesure of glycemia Consensus threshold

FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)

A1CDagger

ge65 (DCCTUKPDS

standardized)

Random plasma glucose

ge111 mmoll (200 mgdl)

confirmationsect

One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn

addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)

or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to

identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure

the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT

UKPDS-standardized assay

Strateacutegie de deacutepistage

et de diagnostic

CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE

du DIABEgraveTE GESTATIONNEL

Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps

Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO

ADA 2010

ADA 2010

ADA 2010

IADPSG 2010

ADA 2011

Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92

agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140

Critegraveres diagnostiques au moins

2 valeurs4

gt aux seuils

au moins

2 valeurs3

gt aux seuils

au moins

1 valeur3

gt aux seuils

Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation

OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)

Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose

Recommendations

on the Diagnosis and

Classification of

Hyperglycemia in Pregnancy

2010- IADPSG =

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES

AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL

Deacutepistage du diabegravete gestationnel

1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c

Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl

Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales

92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl

Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)

Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl

Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)

Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl

Evaluation de la glyceacutemie en post-partum

- Prise en charge du diabegravete gestationnel

- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si

pas de contre-indications)

- Auto-surveillance glyceacutemique

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF

OVERT DIABETES IN PREGNANCY

Mesure of glycemia Consensus threshold

FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)

A1CDagger

ge65 (DCCTUKPDS

standardized)

Random plasma glucose

ge111 mmoll (200 mgdl)

confirmationsect

One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn

addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)

or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to

identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure

the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT

UKPDS-standardized assay

Strateacutegie de deacutepistage

et de diagnostic

CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE

du DIABEgraveTE GESTATIONNEL

Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps

Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO

ADA 2010

ADA 2010

ADA 2010

IADPSG 2010

ADA 2011

Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92

agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140

Critegraveres diagnostiques au moins

2 valeurs4

gt aux seuils

au moins

2 valeurs3

gt aux seuils

au moins

1 valeur3

gt aux seuils

Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation

OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)

Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose

Recommendations

on the Diagnosis and

Classification of

Hyperglycemia in Pregnancy

2010- IADPSG =

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES

AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL

Deacutepistage du diabegravete gestationnel

1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c

Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl

Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales

92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl

Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)

Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl

Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)

Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl

Evaluation de la glyceacutemie en post-partum

- Prise en charge du diabegravete gestationnel

- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si

pas de contre-indications)

- Auto-surveillance glyceacutemique

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Strateacutegie de deacutepistage

et de diagnostic

CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE

du DIABEgraveTE GESTATIONNEL

Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps

Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO

ADA 2010

ADA 2010

ADA 2010

IADPSG 2010

ADA 2011

Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92

agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140

Critegraveres diagnostiques au moins

2 valeurs4

gt aux seuils

au moins

2 valeurs3

gt aux seuils

au moins

1 valeur3

gt aux seuils

Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation

OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)

Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose

Recommendations

on the Diagnosis and

Classification of

Hyperglycemia in Pregnancy

2010- IADPSG =

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES

AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL

Deacutepistage du diabegravete gestationnel

1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c

Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl

Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales

92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl

Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)

Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl

Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)

Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl

Evaluation de la glyceacutemie en post-partum

- Prise en charge du diabegravete gestationnel

- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si

pas de contre-indications)

- Auto-surveillance glyceacutemique

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE

du DIABEgraveTE GESTATIONNEL

Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps

Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO

ADA 2010

ADA 2010

ADA 2010

IADPSG 2010

ADA 2011

Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92

agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140

Critegraveres diagnostiques au moins

2 valeurs4

gt aux seuils

au moins

2 valeurs3

gt aux seuils

au moins

1 valeur3

gt aux seuils

Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation

OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)

Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose

Recommendations

on the Diagnosis and

Classification of

Hyperglycemia in Pregnancy

2010- IADPSG =

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES

AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL

Deacutepistage du diabegravete gestationnel

1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c

Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl

Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales

92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl

Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)

Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl

Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)

Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl

Evaluation de la glyceacutemie en post-partum

- Prise en charge du diabegravete gestationnel

- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si

pas de contre-indications)

- Auto-surveillance glyceacutemique

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Recommendations

on the Diagnosis and

Classification of

Hyperglycemia in Pregnancy

2010- IADPSG =

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES

AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL

Deacutepistage du diabegravete gestationnel

1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c

Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl

Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales

92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl

Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)

Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl

Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)

Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl

Evaluation de la glyceacutemie en post-partum

- Prise en charge du diabegravete gestationnel

- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si

pas de contre-indications)

- Auto-surveillance glyceacutemique

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Deacutepistage du diabegravete gestationnel

1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c

Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl

Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales

92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl

Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)

Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl

Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)

Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl

Evaluation de la glyceacutemie en post-partum

- Prise en charge du diabegravete gestationnel

- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si

pas de contre-indications)

- Auto-surveillance glyceacutemique

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Prise en charge globale

du diabegravete gestationnel

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)

bull Lecteur de glyceacutemie

bull Carnet de surveillance glyceacutemique

Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE

Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant

Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux

heures apregraves les trois repas principaux

Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation

A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats

Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

ACTIVITEacute PHYSIQUE

Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)

Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)

Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes

Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les

activiteacutes drsquoexpression corporelle

Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du

glucosehellip)

Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel

Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol

Metab 2013 98 (11)4227-42249

3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Gyneacutecologue

Glyceacutemie agrave jeun ++

OU

Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale

(HGPO) ++

(entre la 24 et 28egraveme sem)

3 consultations sur une matineacutee

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Endocrinologue

Suivi

7-10 jours apregraves

Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies

Adapte le traitement

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Consultation individuelle

Endocrinologue

Infirmier

Dieacuteteacuteticien

Prise en charge

dieacuteteacutetique

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

La femme enceinte

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE

Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial

(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME

ENCEINTE

1980 ndash OMS

Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire

bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre

bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre

2005 ndash Butte et al

La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour

atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour

Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)

et drsquoun individu agrave lrsquoautre

EFSA 2013 (CSS 2016)

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS

La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante

mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes

Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si

surpoids ou poids insuffisant

Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on

augmente le risque de prise de poids excessive

La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte

Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux

(CSS 2016)

NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

La femme enceinte

avec un diabegravete

gestationnel

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL

Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute

CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose

Lever Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

2h apregraves

repas Insuline

LU

MA

ME

JE

VE

SA

DI

Matineacutee Midi SouperRemarques

lt95mgdl a

jeun lt120mgdl 2h

apregraves le repas

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J

Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249

bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)

bull pas lt agrave 1600 kcal

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)

Excegraves de poids

En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent

bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant

Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien

important

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG

Diabegravete gestationnel

Prise en charge

dieacuteteacutetique

Activiteacute physique

modeacutereacutee et reacuteguliegravere

Education agrave lrsquoauto-

surveillance glyceacutemique

Insuline

ADO

Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy

outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486

Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348

Dans 80 des cas les

mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques

suffisent

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

CAS PRATIQUE

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

CAS PRATIQUE

35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)

G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG

Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27

Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)

Travail de bureau

Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)

Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture

Se plaint de constipation

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE

(HGPO)

Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)

Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques

Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL

Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL

Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE

Deacutejeuner

2tr pain blanc

Minarine

Garniture sucreacutee

Jus drsquoorange

presseacute

Matineacutee

Yaourt nature entier

Diner

Pacirctes (300g

cuit) ou eacutequivalent

+garniture

proteacuteineacutee

(100g)

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Biscuit

ou

Pacirctisserie

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

cuits compote

4xsem

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

Chocolat (10-20g)

(5xsem)

1997kcal

17 prot

298 lip

53 glu

13 SA

13g FA

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Intervention dieacuteteacutetique

Couverture des besoins

Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial

Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)

Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes

Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage

Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes

Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)

hellip

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

Intervention dieacuteteacutetique

Diminuer les sucres ajouteacutes

Grignotages biscuits boissons sucreacutees

Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)

ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes

150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines

nectarineshellip)

125 ml de yaourt nature

petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip

Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)

Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)

Hydratation

Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE

Deacutejeuner

2 tr pain

complet

Fromage frais

1 Orange

Matineacutee

Yaourt

nature entier

Diner

Feacuteculent (200g cuit)

+ Garniture

proteacuteineacutee

Cruditeacutescuiditeacutes

Potage

+ MG

Eau

Apregraves-midi

Fruit

Produit

laitier

Soir 18h

Feacuteculents (200g cuit)

VVPO (150g)

MG Leacutegumes

(7xsem)

Eau

Souper

bull 13 feacuteculents

bull VVPO 150g

bull Leacutegumes3xsem

bull Plat de pacirctes 2xsem

bull Snacks 2xsem

Soireacutee

10g chocolatAnalyse du carnet

A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas

1944kcal

19 prot

34 lip

47 glu

8 SA

25g FA

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

A RETENIR

Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux

Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire

Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs

Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout

changer

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

AGIR

En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

En consultationhellip

FAUSSES CROYANCES

laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

65

13

4

75

3

D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme

Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments

Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une

reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave

lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)

Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute

La peur de lrsquoinsuline

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En Amont

Chez la patiente en surpoids et obegravese

Au cours de la grossesse

Maicirctriser la prise de poids et le DG

Apregraves la grossesse

Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

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PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

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Prevention

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laquo Les carottes font

monter la glyceacutemie raquo

laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la

glyceacutemie raquo

laquo Un aliment qui nrsquoa

pas le goucirct sucreacute ne

contient pas de

sucre raquo

laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo

laquo Le jus drsquoorange mecircme

laquo frais raquo ne contient pas

de sucre raquo

Lrsquoindex glyceacutemique (IG)

LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides

Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

10

20

10

25

15

25

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13

4

75

3

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Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

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Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie

Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient

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reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie

COMPLIANCE AU REGIME

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joue en notre faveur

Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle

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Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement

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glyburide)

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Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

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CERCLE INFERNAL

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Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

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Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

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Sucres simplesSucres complexes

Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment

Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul

Charge glyceacutemiante ou glycemic load

Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg

100g de potiron

10g saccharose

50g chips

200g carottes cuites

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100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

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Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes

La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute

Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20

CES NOTIONShellip

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La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques

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Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

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Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

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100g de potiron

10g saccharose

50g chips

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200g lentilles

100g cerises

64

65

65

39

30

22

4

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25

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Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante

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IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

during and

after

pregnancy

Merci de votre attention

PRISE EN CHARGE

Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute

Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine

glyburide)

OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

BMJ 2015350h102

ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING

GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER

IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

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PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE

Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

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of obesity

and

diabetes

mellitus

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pregnancy

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OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES

Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl

Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque

repas lt 120 gl

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GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH

OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES

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Equilibration glyceacutemique bilan des complications des

diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert

Obegraveses reacuteduction pondeacuterale

OMPK lutte contre insulinoreacutesistance

STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE

CERCLE INFERNAL

Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)

Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)

Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

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Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

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Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique

Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

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Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

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of obesity

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diabetes

mellitus

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Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

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Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

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Prevention

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mellitus

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CERCLE INFERNAL

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Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal

Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)

Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses

Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996

Public health

priority

Prevention

of obesity

and

diabetes

mellitus

before

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pregnancy

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