Ecole de Sages-femmes de Clermont-Ferrand

Université d’Auvergne – UFR Médecine

Le diabète gestationnel en péripartum

Etude comparative de protocoles de deux CHU

Mémoire présenté et soutenu

Le 11 mai 2011

par

Guillaume TELUOB

Diplôme d’Etat de Sage-femme

Année 2011

A la mémoire d’Anne-Sophie et de Chloé

! 2

Remerciements

Je remercie toutes les personnes qui par leur engagement ont permis la

réalisation de ce travail notamment, madame Marie-Christine Fortuné, les docteurs

Amélie Delabaere, Magalie Miolane-Debouit et Aline Guttmann, ainsi que toute

l’équipe du CHU de Lille Jeanne de Flandre avec MM les professeurs Damien Subtil

et Philippe Deruelle, qui m’ont autorisé à consulter les dossiers médicaux de leur

service.

Je tiens à remercier tout particulièrement mon directeur de mémoire, le docteur

Lemlih Ouchchane, pour son investissement et pour toutes les heures passées

ensemble pour ce travail.

Je remercie de tout cœur mes parents qui ont été d’un soutien de tout instant,

notamment ma mère qui a été d’une aide précieuse dans le recueil des données.

! 3

Glossaire

AMM Autorisation de Mise sur le Marché

APD : Analgésie Péridurale

CIC Centre d’ Investigations Cliniques

CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

IADPSG : International Association of Diabetes Pregnancy Study Group

DS : Déviation Standard

DG : Diabète Gestationnel

Glut4 : Glucose Transporteur de type 4

GHR : Grossesse à Haut Risque

HGPO : Hyper Glycémie Provoquée Orale

HPL : Hormone Placentaire Lactogène

HTA : Hypertension Artérielle

IC95% : Intervalle de Confiance à 95%

IMC : Indice de Masse Corporelle

MFIU : Mort Fœtale In Utero

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PSE : Pousse Seringue Electrique

RAM : Rupture Artificielle de Membranes

RR : Risque Relatif

SA : Semaine d’Aménorrhée

SFA : Souffrance Fœtale Aiguë

SI : Sensibilité à l’Insuline

UI : Unité(s) d’Insuline

! 4

Sommaire I. Introduction 6 ............................................................................................................................II. Revue de la littérature 8 .............................................................................................................

1.Recherche documentaire 8 ......................................................................................................2.Pré-requis : La régulation de la glycémie 9 ............................................................................3.Définition du diabète gestationnel (DG) 10 ............................................................................4.Physiopathologie du DG 10 ....................................................................................................5. Epidémiologie 15 ...................................................................................................................6.Stratégie de dépistage et de diagnostic 16 .............................................................................7.Les complications 18 ..............................................................................................................8.Surveillance et Traitement 19 .................................................................................................9.Surveillance et thérapeutiques pendant le travail : 20 ............................................................

III.Matériel et Méthodes 22 ...........................................................................................................1.Schéma d’étude 22 ..................................................................................................................2.Les objectifs 23 ......................................................................................................................3.Matériel 23 .............................................................................................................................4.Méthodes 24 ...........................................................................................................................5.Analyse statistique 27 .............................................................................................................6.Ethique 28 ...............................................................................................................................

IV.Résultats 30 ...............................................................................................................................1.Avertissements 30 ...................................................................................................................2.Description et analyse préliminaire de l’échantillon 30 .........................................................3.Analyses longitudinales de la glycémie néonatale 31 ............................................................4.Analyse des autres éléments de l’état néonatal 34 ..................................................................5.Analyses longitudinales de la glycémie maternelle 40 ...........................................................

V. Discussion 42 ............................................................................................................................1.A propos de la méthode et du matériel de l’étude 42 .............................................................VI.A propos du critère de jugement principal 45 ......................................................................3.A propos des critères de jugement secondaires 47 .................................................................

VII.Projet d’action 50 ...................................................................................................................Conclusion 52 ...............................................................................................................................Tables 54 ........................................................................................................................................Annexes 58...................................................................................................................................

! 5

I. Introduction Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique découvert

lors de la grossesse et qui disparaît lorsque celle-ci se termine. Il s’agit d’un enjeu

médical et épidémiologique majeur car il se développe dans 3 à 6% des grossesses.

Il tient donc une place capitale dans le domaine de l’obstétrique et de

l’endocrinologie. Bien que sa physiopathologie ne soit pas encore bien connue, il a

été prouvé que le dépistage, la prise en charge précoce et pluridisciplinaire du DG

réduit efficacement les complications obstétricales maternelles, fœtales et

néonatales telles que la macrosomie, la dystocie des épaules et les troubles

métaboliques néonataux. En décembre 1996, le Collège National des Gynécologues

Obstétriciens Français (CNGOF) a émis les premières recommandations nationales

pour la pratique professionnelle vis-à-vis du DG. En décembre 2010, ce même

collège a publié de nouvelles recommandations se positionnant clairement quant au

diagnostic et à la prise en charge pendant la grossesse des femmes diabétiques,

mais occultant la prise en charge détaillée en salle de naissance de ces parturientes,

laissant ainsi libre cours à la création de divers protocoles en salle de naissance

propres à chaque Centre Hospitalier Universitaire (CHU). La prise en charge pendant

cette période présente des variantes extrêmes, allant par exemple de l’arrêt total de

l’insulinothérapie dès la mise en travail, aux déclenchements quasi systématiques

avec la mise en place d’un protocole d’insulinothérapie couplé aux solutés glucosés

afin d’obtenir un contrôle strict de la glycémie maternelle pendant le travail

d’accouchement. In facto, les protocoles ont pour objectifs la réduction du risque

d’hypoglycémie néonatale et d’hyperglycémie maternelle lors du travail.

Ces protocoles sont généralement peu revus, ou actualisés de façon trop

systématique.

Du point de vue de la médecine fondée sur les preuves, et en l’absence de

recommandations claires, il semble tout à fait légitime de s’interroger quant à la

justification de protocoles de contrôle strict des glycémies perpartales, qui entraîne

un surcroît de charge de travail et un inconfort substantiel des parturientes soumises

aux déclenchements et à des contrôles glycémiques extrêmement fréquents.

Ce présent travail propose d’alimenter la réflexion à ce sujet en comparant deux

protocoles radicalement différents dans le cadre d’une étude observationnelle de

type « ici-ailleurs » en impliquant les données des CHU de Clermont-Ferrand et de

Lille. Les critères d’éligibilité des données sont fondés sur le fait que les parturientes

! 6

ont développé un DG et les critères de jugement retenus pour cette comparaison

sont centrés sur l’état du nouveau-né, le principal portant sur les glycémies

néonatales.

! 7

II. Revue de la littérature 1.Recherche documentaire

1.1.Sources d’information

Les sources de données utilisées dans ce travail, principalement représentées

par des bases de données bibliographiques, sont les suivantes :

- Medline (national library of medicine, Etats-Unis d’Amérique).

- Cochrane Library (Grande Bretagne).

- Les sociétés savantes compétentes dans le domaine de l’obstétrique, la pédiatrie

et la diabétologie.

- Internet (avec moteur de recherche Google).

Les références bibliographiques des études obtenues à partir des bases de

données ont également été exploitées.

1.2.Stratégie de recherche

La stratégie de recherche repose principalement sur l’interrogation des bases de

données Medline, Embase et Cochrane data base, en précisant les équations de

recherche (MeSH term ou mots libres) et les opérateurs logiques du type « ET/OU »,

ainsi que les schémas d’étude et la période de recherche).

Typologie Equations de recherche Période

Recommandations

Gestational Diabetes OU Diabetes mellitus pregnancy 1999 à 2010ET Obtenus : 676Recommendation OU Pract. guideline OU Consensus Consultés : 41

Retenus : 11

Diagnostic (revues)

Gestational Diabetes OU Diabetes mellitus pregnancy IllimitéeET Obtenus : 2833Diagnosis OU Criteria OU Blood screening test Consultés : 53

Retenus : 16

Méta-analyses Revues

Gestational Diabetes OU Diabetes mellitus pregnancy IllimitéeET Obtenus : 2952Meta analysis OU Review OU Systematic review Consultés : 49

Retenus : 15

Prise en charge

Gestational Diabetes OU Diabetes pregnancy mellitus IllimitéeET Obtenus : 2677Intra-partum Management OU Delivery Management Consultés : 51

Retenus : 17Nombre total obtenus: 6464, Nombre total consultés: 194, Nombre total retenus: 59

! 8

2.Pré-requis : La régulation de la glycémie De nombreux organes entrent en jeu dans le maintien de l’équilibre glycémique

chez l’Homme. Le foie stocke le glucose arrivant par la veine porte après la prise du

bol alimentaire et libère ce glucose lors des périodes de jeûne. Il possède la fonction

de (1) glycogénogénèse, i.e. qu’il stocke le glucose dans les hépatocytes, sous

forme de glycogène, de (2) glycogénolyse, i.e. qu’il libère le glucose en lysant la

molécule de glycogène et de (3) néoglucogenèse, i.e. la synthèse active (ATP-

dépendante) de glucose à partir d’éléments non glucidiques, tels que les acides

aminés, quand les réserves en glycogène sont épuisées. Le pancréas est quant à lui

l’organe proprement dit de la régulation glycémique. Il est constitué des cellules α et

β des îlots de Langerhans. Les cellules α synthétisent le glucagon et les cellules β

produisent l’insuline. D’un point de vue moléculaire, le glucagon est une hormone

hyperglycémiante. Elle agit en se fixant sur des récepteurs présents sur les

hépatocytes et entraîne la cascade moléculaire de la glycogénolyse. L’insuline est

une hormone hypoglycémiante, agissant sur les cellules cibles : les adipocytes et les

hépatocytes. Elle a deux actions, (1) elle active la phosphatase qui entraine

l’inactivation de la phosphorylase (enzyme qui lyse le glycogène en glucose) et (2)

elle active également, via le phénomène de déphosphorylation, la glycogène

synthétase (enzyme responsable de la synthèse du glycogène à partir du glucose).

Le rein en temps normal réabsorbe activement tout le glucose depuis la lumière

tubulaire vers le plasma au niveau du tubule proximal. Physiologiquement, il n’y a

pas de glucose dans les urines. Cependant, cette réabsorption présente un seuil

limite au-delà duquel le glucose ne peut plus être réabsorbé. Ce seuil glycémique est

d’environ 9 mmol/L soit 1.80 g/L. La présence de glucose dans les urines révèle donc

un état pathologique dans la régulation de la glycémie en amont. Les cellules striées

du muscle squelettique ont la capacité de stocker le glucose et de le dégrader en

pyruvate. Cette réaction, appelée glycolyse, libère de l’énergie et fait intervenir de

nombreuses enzymes comme la Glucose-6-Phosphatase.

Le diabète est une maladie chronique. Le diagnostic repose sur la biologie. Il est

défini par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L vérifié à deux reprises

ou une glycémie supérieure à 2,00 g/L quelle que soit l’heure (généralement après le

repas). Il existe 2 types de diabète. Le diabète de type 1 ou diabète auto-immun

apparaît en général brutalement chez l’enfant ou l’adolescent. Il peut être présent

aussi chez le nouveau né. Il apparaît lorsque le défaut de sécrétion en insuline est

! 9

supérieur ou égale à 50% et se traduit cliniquement par un syndrome polyuro-

polydipsique et un amaigrissement (c’est le syndrome « cardinal »). Le diabète de

type 2 ou diabète non insulino-dépendant est caractérisé par une résistance à

l’insuline et un hyperinsulinisme réactionnel. Les conséquences du diabète sont

principalement des microangiopathies et macroangiopathies.

3.Définition du diabète gestationnel (DG) Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le DG est un trouble de la

tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant

ou diagnostiqué pour la première fois lors d’une grossesse, quelle que soit l’évolution

en post-partum [1]. Cependant cette définition est ne différencie pas les diabètes

gestationnels qui sont transitoires, des diabètes dits « pré-gestationnels ». En effet,

le DG se développe lors d’une grossesse et disparaît après l’accouchement. Certains

diabètes pré-gestationnels sont déjà présents avant la grossesse, ils évoluent à bas

bruit et sont généralement diagnostiqués lors d’une grossesse, car ils sont amplifiés

par celle-ci. De plus, ils perdurent après l’accouchement. Le diabète pré-gestationnel

est donc typiquement un diabète de type 2, et parfois, mais très rarement, un diabète

de type 1 diagnostiqué très tardivement ou un diabète de type MODY (Maturity

Onset type Diabetes of the Young) plus rare.

4.Physiopathologie du DG La physiopathologie du DG n’est pas très bien connue. Des divergences

existent entre certaines hypothèses et de nombreux débats scientifiques sont encore

d’actualité. Le plan de ce chapitre s’inspire largement de la revue de la littérature

publiée en 2002 dans le Journal de Gynécologie-Obstétrique et de Reproduction par

A. Vambergue et al. (de la maternité de Lille Jeanne-de-Flandre) [2].

! 10

III.Insulinosécrétion : grossesse normale versus DG

1.1.1. Anomalies fonctionnelles de l’insuline

L’état de grossesse entraine des anomalies de l’insulinosécrétion. Elles sont

amplifiées en cas de DG. Il est indispensable de les connaître pour une prise en

charge optimale du DG.

Deux anomalies fonctionnelles principales ont été décrites dans la littérature :

- Il apparaît en début de grossesse une anomalie de l’insulinémie à jeun.

L’insulinémie augmente progressivement de façon physiologique tout au long de la

grossesse [3,4]. Deux études divergent en leurs conclusions sur l’étude de

l’insulinémie à jeun. Elle serait augmentée [5] ou équivalente [6] chez les femmes

ayant un DG.

- En outre, des anomalies dynamiques de l’insulinosécrétion ont été décrites

physiologiquement pendant la grossesse. Les insulinémies chez les femmes

enceintes sont plus élevées après une Hyperglycémie Provoquée Orale que dans la

population générale. La réponse insulinique est plus importante chez les femmes

avec une tolérance glucidique normale, que chez les femmes ayant un DG [7]. Les

femmes développant un DG ont un pic plasmatique d’insuline plus tardif [8] dû à la

diminution de la sensibilité au glucose des cellules β [9]. L’excès de proinsuline, peut

expliquer ces phénomènes mais les études sont discordantes. Le rapport

proinsuline/insuline a été étudié par Kulh et al. [10] puis par Kautzky-Willer et al. [6]

en comparaison avec les femmes enceintes sans trouble de la tolérance glucidique.

Le rapport est identique dans la première étude et augmenté chez les diabétiques

dans la deuxième. L’augmentation excessive de ce rapport en première moitié de

grossesse serait un facteur prédictif dans l’instauration d’une insulinothérapie chez

les diabètes gestationnels [11].

La dégradation hépatique de l’insuline pendant la grossesse est ralentie. Ce

phénomène observé chez toutes les femmes enceintes peut être considéré comme

une adaptation à l’insulinorésistance physiologique de la grossesse [12].

1.1.2. Modifications structurales des îlôts de Langerhans

Chez les rates gestantes, on observe à la fois une hypertrophie et une

hyperplasie des cellules β des îlots de Langerhans concomitantes à l’augmentation

de l’insulinosécrétion. Ce phénomène, considéré comme une simple adaptation, a

été extrapolable à l’humain [13].

! 11

1.1.3. Gènes et insulinosécrétion

Actuellement, seul le gène codant pour l’enzyme glucokinase a été étudié.

Son implication dans le mécanisme de l’insulinosécrétion a été suspectée dans la

survenue du DG. Etant donnée la discordance de la littérature, aucune conclusion ne

peut être apportée sur l’influence de l’inné dans la survenue du DG.

1.2. Insulinorésistance : grossesse normale versus DG

A la modification de l’insulinosécrétion, vient s’ajouter le phénomène

d’insulinorésistance hépatique et musculaire. C’est un phénomène physiologique qui

s’installe pendant la grossesse et qui disparaît spontanément après l’accouchement.

Il a été démontré une augmentation significative de l’indice de sensibilité à l’insuline

(Définition [14] cf. Annexe I ) entre le troisième trimestre de grossesse et le post-

partum. L’augmentation de l’indice de sensibilité à l’insuline serait comprise entre

43% et 233% entre ces deux périodes chez les patientes avec une tolérance

glucidique normale [15]. De plus, la sensibilité à l’insuline au troisième trimestre de

grossesse est identique chez les femmes enceintes, et ce quel que soit leur niveau

de tolérance glucidique [16-18]. Cette sensibilité est significativement diminuée au

deuxième trimestre de grossesse chez les femmes ayant un DG par rapport aux

femmes enceintes normo-tolérantes [15].

1.2.1. Modifications de la liaison de l’insuline à son récepteur

Diverses recherches ont été faites sur ce mécanisme de liaison mais sans

concordance. Il est reconnu que les variations hormonales agissent sur cette liaison,

l’œstradiol augmentant l’affinité de l’insuline à son récepteur, la prolactine la

diminuant et la progestérone pouvant l’augmenter ou la diminuer.

1.2.2. Anomalies post-récepteur

Il semblerait qu’il y ait une diminution de 30 à 40% de l’activité de l’enzyme

tyrosine kinase (enzyme à action de phosphorylation et impliquée dans de

nombreuses cascades enzymatiques, notamment après activation du récepteur à

l’insuline par l’insuline) chez les femmes enceintes obèses par rapport aux femmes

obèses non enceintes. Une diminution de l’activité enzymatique de la Tyrosine

kinase a également été observée lors de cette étude, chez les femmes enceintes

avec un DG [19].

! 12

! 13

IV.Anomalie de l’action de l’insuline sur le tissu adipeux

Des recherches sur les anomalies du transport du glucose au niveau des

adipocytes ont été menées dans le cadre du DG. Environ 50% des femmes avec un

DG avaient une réduction en glucose transporter type 4 (Glut 4) intracellulaire [20].

Le Glut 4 est le transporteur du glucose régulé par l’insuline dans les adipocytes et

dans les cellules du muscle strié squelettique responsable du transport du glucose

extracellulaire en intracellulaire.

1.1.4. Anomalie de l’action de l’insuline sur le muscle squelettique

La concentration intracellulaire en Glut 4 dans la cellule musculaire

squelettique n’est pas modifiée lors d’une grossesse développant un DG. En

revanche, physiologiquement, il y a une diminution de la glycolyse conséquence

d’une diminution de l’activité de certaines enzymes telles que la pyruvate kinase.

1.1.5. Anomalie de l’action périphérique de l’insuline au niveau du foie

L’action de l’insuline sur les hépatocytes est en cours d’étude chez la rate ou

la lapine. Nous n’avons pas de données chez la femme en cours de gestation.

Comme les mécanismes physiopathologiques du DG et du diabète de type 2 sont

très similaires, nous pouvons supposer que le foie, qui joue un rôle important dans

l’insulinorésistance en cas de diabète de type 2, joue aussi un rôle en cas de DG.

1.3.Facteurs modulant la sécrétion insulinique et favorisant l’insulinorésistance

1.3.1. Implications hormonales

Les œstrogènes issus du trophoblaste puis du placenta dérivent en fait de

l’aromatisation des androgènes fœtaux. Ils ont peu d’action sur la glycémie et

l’insulinosécrétion.

La progestérone est connue pour avoir un rôle dans la régulation du glucose

en le concurrençant au niveau de ses récepteurs, diminuant ainsi la captation du

glucose par les cellules cibles. Cependant, ce mécanisme n’a pas été mis en

évidence chez la femme enceinte dans l’étude de Nelson et al. [20]. La progestérone

aurait plutôt comme effet l’action de réduire l’activité de glycogénogénèse de

l’insuline [21].

! 14

La prolactine est une hormone sécrétée par l’antéhypophyse. Hormis les

effets mammotrope, lactogénique et libidinal, elle est suspectée d’avoir une influence

sur la régulation glycémique chez la femme enceinte. En termes de concentration

sanguine, il n’y a pas de différence entre les taux de prolactine chez les femmes

enceintes normo-tolérantes et les femmes ayant un DG. Après hyperglycémie

induite, aucun lien n’a été mis en évidence entre la prolactinémie et la glycolyse [22].

Les groupes étudiés étaient seulement composés de 15 sujets chacun.

Le cortisol est un glucocorticoïde. Par conséquent, il a un effet

hyperglycémiant. La concentration en cortisol en fin de grossesse est augmentée

d’un facteur 2 à 2,5. Il jouerait en plus un rôle dans la l’insulinosécrétion et la

sensibilité/résistance à l’insuline.

L’hormone lactogène placentaire (HPL) est sécrétée par le placenta et a pour

but de fournir de l’énergie au fœtus. Elle jouerait un rôle important dans le

phénomène d’insulinorésistance physiologique chez la femme enceinte.

5. Epidémiologie La prévalence du DG varie selon les études. Lors de la revue systématique de

la Cochrane faite en 2009, le DG concernerait 3 à 6% des grossesses [23], alors que

pour une étude menée en 2004, l’estimation de la prévalence allait de 1 à 14% [24].

Cette variation de prévalence allant du simple au double s’explique par les

différences ethniques des populations étudiées et par les stratégies de dépistage

utilisées. Selon l’ethnie, la prévalence varierait de 3 à 17%. Elle serait de 3% pour les

caucasiennes, 10% pour les maghrébines, 17% pour les indiennes [25]. En France,

selon le CNGOF, la prévalence de DG est de 6% [26].

Les principaux facteurs de risques ont été identifiés et publiés dans le Lancet,

dont : • les antécédents familiaux de diabète et notamment au premier degré

ceux de diabète de type 1 et/ou de type 2. • l’ethnie (les caucasiennes étant à moindre risque). • les antécédents de DG, malformation ou macrosomie fœtale et un test

au glucose altéré à la précédente grossesse. • l’âge maternel (à partir de 24 ans) • le surpoids (25 ≤ IMC < 30) et l’obésité (IMC > 30). • une prise de poids excessive. • une macrosomie fœtale.

! 15

• une glycosurie supérieure à deux croix à la bandelette urinaire. • certains facteurs génétiques. • les facteurs démographiques (ethnie ), sociaux (éducation, culture,

classe économique), psychologiques (dépression) et les facteurs

comportementaux (activité physique, alimentation et addictions) [25-27].

6.Stratégie de dépistage et de diagnostic

6.1.Le test de l’organisation mondiale de la santé (OMS)

L’OMS recommande un dépistage systématique entre 24 et 28 semaines

d’aménorrhée qui consiste en la mesure de la glycémie à jeun et deux heures après

l’absorption de 75 grammes de glucose anhydre dissout dans 250 à 300 ml d’eau [1].

Le diagnostic de DG est posé lorsqu’une des deux valeurs est pathologique.

Selon l’OMS les glycémies seuil sont 7 mmol/L (1,26 g/L) à jeun et 7,8 mmol/L

(1.40 g/L) deux heures après [1].

Cependant, la définition des seuils est contestée. Certaines sociétés savantes

recommandent de procéder à la mesure de la glycémie à jeun, une heure et deux

heures après l’ingestion de glucose. En 1998, la 4ème conférence internationale sur

le DG et en 2004 l’American Diabetes Association et l’International Association of

Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG) fixent les valeurs de 5.1 mmol/L (0.92 g/

L), 10.00 mmol/L (1.80 g/L) et 8.5 mmol/L (1.53 g/L) pour les seuils respectivement à

jeun, une heure et deux heures après le test [27,28]. Ces valeurs s’appuient sur les

travaux réalisés par Carpenter et Coustan en 1982 et s’appliquent pour un dosage

de la glycémie sur plasma [29].

Un tableau résumant les valeurs des tests de dépistages tiré du rapport de

2006 de la Haute Autorité de Santé sur le DG est présenté en Annexe II,[30].

6.2.Le test de O’Sullivan et l’HGPO 100g

Une autre méthode de dépistage existe, elle est mise en œuvre en deux

temps. Le premier temps consiste en l’absorption d’une charge de 50 grammes de

glucose ou test d’O’Sullivan. La glycémie est mesurée une heure après. Le test est

réputé positif si la glycémie est supérieure à 7.8 mmol/L (1.40 g/L) [29] sans toutefois

confirmer la présence du DG. Le diagnostic de DG est posé d’emblée si l’on note

que la glycémie est supérieure à 11,1 mmol/L (2,00 g/L). On note également que la

glycémie à jeun n’est pas nécessaire même si elle est en pratique souvent

demandée dans les services d’obstétrique. Dans un second temps et uniquement en ! 16

cas de test positif, un deuxième test, à visée diagnostique cette fois, doit être réalisé.

Une charge de 100 grammes de glucose est donnée à la patiente, puis la glycémie

est mesurée une fois par heure durant les trois heures qui suivent l’ingestion. Les

valeurs seuils sont respectivement 5.3 mmol/L (0.95 g/L), 10.00mmol/L (1.80 g/L),

8.6 mmol/L (1.55 g/L) et 7.8 mmol/L (1.40 g/L) [29].

Ce second test est positif, et donc le diagnostic de DG est posé, si deux au

moins des valeurs précitées sont dépassées. Si une seule glycémie est

pathologique, alors on considère qu’il s’agit d’une intolérance aux hydrates de

carbone.

En France, le CNGOF, lors de la publication en 1996 des recommandations

pour la pratique clinique, se prononce pour un dépistage systématique du DG

utilisant le test en deux temps [26]. Cependant, en décembre 2010, le CNGOF révise

sa stratégie de dépistage du DG. Cette stratégie est basée dans un premier temps

sur l’identification des diabètes de type 2 méconnus et des DG en effectuant dès la

première consultation prénatale une glycémie à jeun si des facteurs de risque

(énoncés ci-dessous) sont présents. Le diagnostic de diabète de type 2 est posé

quand cette glycémie à jeun est ≥ 7.00 mmol/L (1.26 g/L) et de DG si elle est ≥ à 5.1

mmol/L (0.92 g/L). En cas de glycémie à jeun inférieure à 0.92 g/L au premier

trimestre et en présence d’au moins un facteur de risque, le collège recommande un

dépistage par le test d’HGPO 75g entre 24 et 28 SA [31]. Les facteurs de risque

sont : • âge maternel ≥ 35ans, • IMC ≥ 25 kg/m², • antécédents de diabète dans la parenté du premier degré, • antécédents de DG ou d’enfant macrosome.

Le choix du test de dépistage dépend surtout de l’orientation de la politique de

santé d’un gouvernement, du coût et des paramètres intrinsèques du test. La

sensibilité et la spécificité sont respectivement de 0.79 et 0.87 pour le test de

O’Sullivan, 1.00 et 0.855 pour le test de l’OMS et enfin 1.00 et 1.00 pour le test à 100

g [32]. L’OMS recommande à l’ensemble des pays l’HGPO 75 g car c’est un test

diagnostique qui allie simplicité (un seul temps), reproductibilité et économie [32].

Les politiques des pays industrialisés tel que la Grande-Bretagne ou les Etats-Unis

d’Amérique s’orientent plus vers un test de dépistage (en deux temps) plus coûteux

! 17

et moins bien tolérée cliniquement pour les patientes, mais plus efficace. En France,

la révision, vers une simplification, de la politique de dépistage qui n’a plus de

caractère systématique, semble s’inscrire dans une logique de pure économie du

système de soins.

7.Les complications La politique de dépistage autrefois systématique se justifiait à la fois par la

forte prévalence de cette pathologie chez les femmes enceintes et par les

conséquences obstétricales et néonatales causées par le DG.

7.1.Complications maternelles

La principale complication maternelle du DG est de développer un diabète de

type 2 à long terme. En effet, la probabilité de développer un syndrome métabolique

comme le diabète est plus importante que dans la population générale. C’est ce qui a

été montré lors d’une analyse multivariée française concernant le suivi à long terme

de femmes ayant développé soit une intolérance aux hydrates de carbone, soit un

DG pendant une de leur grossesse [33]. Les principaux facteurs de risque de

survenue d’un diabète de type 2 sont (donc) le DG, l’hypertension artérielle, les

grossesses tardives (≥ 33 ans) et les antécédents familiaux de diabète [34].

Les autres complications maternelles sont l’hypertension artérielle, la pré-

éclampsie, l’éclampsie et les conséquences inhérentes à la nécessité d’une

césarienne [33].

7.2.Complications fœtales et néonatales

La principale complication est la macrosomie fœtale avec toutes les

complications secondaires qu’elle entraine. De nos jours, la relation entre glycémie

maternelle et poids de naissance est acquise.

La macrosomie est définie par la naissance d’un enfant dont le poids est

supérieur ou égal à 4000g à terme ou au 90ème percentile pour l’âge gestationnel.

L’hyperinsulinisme fœtal est à l’origine d’une hypertrophie des tissus cibles de

l’insuline, ce qui entraine une augmentation des diamètres fœtaux comme le

diamètre abdominal et le diamètre bi-acromial. L’augmentation exagérée de ces

diamètres est la cause de difficultés mécaniques lors de l’accouchement, telles que

les dystocies mécaniques, la disproportion fœto-pelvienne, et surtout la dystocie des

! 18

épaules. Cette dernière est observée dans 0,2 à 2,8 % des naissances, mais

survient dans 14 à 25% des cas lorsque le fœtus atteint le poids de 4000 g.

Les complications néonatales à court terme sont classiquement

l’hypoglycémie, l’hyperbilirubinémie, l’hypocalcémie et la détresse respiratoire

transitoire [33, 35]. La fréquence de l’hypoglycémie chez les nouveau-nés de mères

ayant un DG est de 2 à 25% [3]. Cette disparité s’explique notamment par

l’imprécision des lecteurs glycémiques et par la fait que ces « hypoglycémie » ne font

pas systématiquement l’objet d’une vérification biologique par un laboratoire [3].

L’hypoglycémie néonatale est une conséquence d’un hyperinsulinisme réactionnel

fœtal dû à l’hyperglycémie maternelle pendant la grossesse [3], Parallèlement, il y a

un défaut de sécrétion de glucagon. A la naissance, le nouveau-né privé de cet

apport en glucose subit directement les effets de cet hyperinsulinisme expliquant

l’hypoglycémie [3]. Les mécanismes d’adaptation compensateurs (glycogénolyse,

néoglucogenèse) sont généralement suffisants, sauf dans des cas extrêmes.

Cependant la littérature nous enseigne que les risques d’hypoglycémie et

d’hyperbilirubinémie néonatales chez les enfants de mère ayant un DG bien traité

sont similaires à la population générale [36]. En décembre 2010, l’étude HAPO qui

concernait 9 pays et incluait 17094 patientes avec les résultats de leur épreuve

d’HGPO 75 g, a mis en évidence un timide surcroît de risque d’hypoglycémie

néonatale (< 2.2 mmol/L) parmi les enfants de mères ayant une épreuve HGPO 75 g

positive (OR = 1,1 et IC95% = [1,07 – 1,14]). De plus, cette étude suggère que les

hypoglycémies néonatales ne surviennent pas avant la 5e heure de vie [37].

A long terme, les enfants de mères diabétiques ont un plus fort risque de

développer une obésité et un diabète [35].

8.Surveillance et Traitement De nos jours, il est convenu que le DG doit être dépisté, pris en charge et

traité activement afin de diminuer le risque de complications materno-fœtales et

néonatales. La revue systématique de la Cochrane collaboration publiée en 2009

apporte plusieurs conclusions [23]. Comparé à une prise en charge ignorant le DG,

le traitement spécifique (incluant conseils hygiéno-diététiques, traitements oraux

(nous notons que ces traitements oraux n’ont pas d’AMM en France dans le cadre de

la grossesse) ou insuline) est associé à:

▪ une réduction du risque de pré-éclampsie (RR 0.65, IC95% 0,48-0,88),

! 19

▪ une réduction de la morbidité (dystocie des épaules, les lésions nerveuses, les

lésions osseuses) ainsi que de la mortalité néonatale (RR 0,32, IC95%

0,14-0,73),

▪ une réduction des taux de macrosomie (enfants ayant un poids supérieur à

4000g (RR 0,46, IC95% 0,34-0,63) et enfants étant supérieurs au 90e

percentile (RR 0,55 IC95% 0,30-0,99)).

Cependant, hormis un moindre risque d’hypoglycémies néonatales avec un

traitement antidiabétique oral par rapport au traitement par insuline (RR= 0,46

IC95% 0,27-0,77), il n’y a pas d’autre différence significative entre ces deux

thérapeutiques.

9.Surveillance et thérapeutiques pendant le travail : En ce qui concerne la prise en charge proprement dite en salle de naissance,

aucune recommandation n’a été émise. Le groupe d’experts ayant participé à la

rédaction des nouvelles recommandations du CNGOF a apporté un début de

réponse sur la conduite à tenir en salle de naissance.

Il a été décidé lors d’un accord professionnel qu’en cas d’acceptation de la

voie basse chez une femme ayant un DG, la phase de travail ne nécessite ni une

surveillance spécifique, ni une insulinothérapie pouvant être responsable d’une

hypoglycémie maternelle [31]. Cependant, en cas de traitement par insuline avec de

fortes doses (aucun seuil n’a été fixé), le diabétologue doit être concerté pour la prise

en charge de ces parturientes en salle de naissance [31]. En cas de glycémie

supérieure à 8 mmol/L (1,44 g/L), le couplage d’un soluté glucosé et d’une

insulinothérapie pourrait être mis en place [31].

Nous retenons tout particulièrement 3 études portant sur l’analyse de la

glycémie maternelle perpartale avec la glycémie néonatale en salle de naissance : • Rosenberg VA. et al. en 2006, lors d’un essai randomisé portant sur 36

patientes, n’ont pas montré d’intérêt à administrer de l’insuline pendant le travail

[38]. • Barret HL. et al ont, lors d’une étude observationnelle rétrospective à

visée étiologique, inclus les femmes ayant un diabète antérieur à la grossesse et

les diabètes gestationnels. Ils ont conclu que la survenue d’hypoglycémie

néonatale n’était pas corrélée avec la glycémie maternelle pendant le travail [39].

Cependant, la manière de prendre en charge le travail des parturientes

diabétiques n’a pas été explicitement précisé.

! 20

• Flores-Le Roux JA. et al. ont publié récemment une étude

observationnelle fondée cette fois sur un suivi prospectif de cohorte où seuls les

DG ont été inclus. Cette étude est actuellement l’étude de référence en matière

d’évaluation de contrôle des parturientes. Bien qu’initialement elle tente d’évaluer

une nouvelle méthode de surveillance (par mesure de la cétonémie), elle

compare deux cohortes de femmes ayant un DG avec une prise en charge

thérapeutique différente (avec versus sans insulinothérapie). Elle montre que

l’équilibre glycémique maternel pendant le travail est lié avant tout à l’équilibre

glycémique pendant la grossesse et à la valeur de l’HbA1c du 3ème trimestre de

grossesse. De plus, dans près de 90% des cas, il n’y a pas besoin de recours à

l’insulinothérapie pendant le travail. Le risque d’hypoglycémie néonatale ne serait

pas lié directement à la glycémie maternelle perpartale. En revanche, il a été

montré que la survenue de l’évènement « hypoglycémie néonatale » est plus

fréquent chez les mères sous insuline pendant la grossesse (p=0.02) [40].

Quant aux instances internationales spécialisées, en 2007 la 50ème

conférence internationale sur le DG n’a apporté aucune précision quant à la prise en

charge thérapeutique du DG en salle de naissance [41].

En ce qui concerne la prise en charge des nouveau-nés, il est recommandé

d’effectuer une surveillance glycémique répétée pour les enfants de mère

insulinodépendantes uniquement [36]. De plus, leur statut d’enfant de mère sous

insuline pendant la grossesse n’est pas une indication de transfert en unité de soins

intensifs [36].

! 21

V. Matériel et Méthodes 1.Schéma d’étude

Nous avons réalisé une étude sur données observationnelles, de type « ici -

ailleurs ». Cette étude vise à comparer deux protocoles de prise en charge en salle

de naissance de femmes ayant développé un DG. Les maternités étudiées sont

celles des CHU de Lille (Maternité Jeanne de Flandre) et de Clermont-Ferrand.

Le protocole à Lille stipule qu’en cas de DG bien équilibré et en l’absence de

macrosomie, le déclenchement à 37 SA n’est pas indiqué. En cas de travail spontané

ou de déclenchement pour raison médicale ou pour terme, l’insulinothérapie est

stoppée sans surveillance glycémique en per-partum sauf si des signes cliniques

d’hypoglycémie apparaissent. Il n’y a pas de reprise de l’insuline en post-partum,

mais une surveillance glycémique pendant 48 h est de mise. La surveillance clinique

et para-clinique néonatale est instaurée et les glycémies capillaires sont renouvelés

jusqu’à normalisation.

A Clermont-Ferrand le protocole différencie les types de DG (cf. Annexe III) : • Pour un Diabète Gestationnel Non Insulinodépendant (DGNID), un

déclenchement est envisagé autour des 40 SA avec plus ou moins une

maturation cervicale, suivie de la rupture artificielle des membranes (RAM) avec

perfusion d’ocytocine. La thérapeutique consiste en la mise en place d’une voie

veineuse d’une perfusion ionique (IonoK) et de glucosé à 5% (G5%) à raison de 1

L toutes les 12 h. Une surveillance par dextros est entreprise en cas de signes

d’hypoglycémie. • Pour un Diabète Gestationnel Insulinodépendant (DGID) à moins de 20

UI/jour, le déclenchement est effectué plus tôt par rapport à un DGNID sans

déclencher avant 38 SA. Une hospitalisation la veille du déclenchement est

programmée en vue d’une éventuelle maturation cervicale. L’insuline n’est

stoppée qu’à l’admission en salle de naissance. En salle, l’anesthésie péridurale

(APD) est posée dès que possible et une RAM suivie d’une perfusion d’ocytocine

est envisagée. Un IonoK avec un G5% à raison de 1L/12h est mis en place pour

le maintien d’une glycémie correcte. La surveillance de la glycémie maternelle ne

se fait qu’en cas de signes d’hypoglycémie. • Pour le DGID à plus de 20 UI/jour et « bien équilibré », le

déclenchement est prévu autour de 38 SA avec une hospitalisation la veille pour

une maturation cervicale. L’insuline n’est arrêtée qu’à l’admission en salle de ! 22

naissance. Un glucosé à 10% avec un pousse seringue électrique (PSE)

d’insuline jusqu’en post-partum sert de thérapeutique de maintien. Un protocole

bien précis décrit les vitesses du PSE à adapter en fonction de la surveillance

régulière et de plus en plus fréquente de la glycémie (cf. Annexe IV). • Pour le DGID à plus de 20 UI/jour et « mal équilibré », une

hospitalisation en secteur « grossesse à haut risque » (GHR) est programmée à

37 SA pour un déclenchement vers 38 SA. Le PSE d’insuline doit être mis dans

les 12 à 24 h qui précèdent la naissance. Le protocole de maintien de

l’euglycémie est identique à celui du DGID > 20 UI/jour « bien équilibré ».

2.Les objectifs L’objectif principal de l’étude est centré sur le critère principal de jugement, à

savoir, la comparaison de l’efficacité des deux protocoles en termes de glycémie

néonatale.

Les objectifs secondaires sont centrés sur des critères secondaires,

principalement des critères caractérisant l’état néonatal à la naissance (cf. infra

section 4.2) et les glycémies maternelles.

Un certain nombre de facteurs nécessitent d’être pris en compte, notamment

le type de DG (DGNID, DGID < 20 UI/jour et DGID > 20 UI/jour).

3.Matériel

3.1.La population source

Les sujets éligibles étaient les femmes ayant accouché dans l’une des

maternités sélectionnées (maternité du CHU de Lille Jeanne de Flandre ou du CHU

de Clermont-Ferrand) entre le 1er janvier 2007 et le 31 août 2007.

3.1.1. Critères d’inclusion

Pour être incluse dans l’étude, il fallait avoir développé un DG pendant la

grossesse étudiée. Les critères diagnostiques du DG étaient les mêmes que ceux de

la plupart des études menées antérieurement, à savoir un test de O’Sullivan entre la

24e et la 28e SA dont le résultat à une heure était supérieur à 11,1 mmol/L (2,00 g/L)

ou une HGPO à 100g de glucose avec au moins deux valeurs pathologiques (parmi

les valeurs à h0 : 5,3mmol/L ; h1 : 10,1mmol/L ; h2 : 8,7mmol/L et h3 : 7,8mmol/L).

Ont été incluses les grossesses multiples, les multipares, les morts fœtales in utéro

(MFIU) après 24 SA et tous les accouchements prématurés après 24 SA. Nous ! 23

avions décidé de nous baser exclusivement sur des critères biologiques et d’écarter

les éléments cliniques. Certaines patientes ont été exclues de l’étude car elles

n’avaient pas réalisé les tests de dépistage ou de diagnostic dans les temps, alors

qu’elles présentaient d’authentiques signes cliniques et parfois biologiques de DG.

En revanche, l’étude étant une étude sur dossiers médicaux, avec parfois des

données manquantes, nous avions décidé d’inclure les patientes où les valeurs de

l’HGPO n’étaient pas disponibles dans le dossier mais où une notion d’HGPO

« pathologique » était inscrite, de même que nous avions inclus les patientes avec

un test de O’Sullivan compris entre 1.30 et 2.00 g/L et qui ont été mises sous

insulinothérapie.

3.1.2. Critères d’exclusion

Les critères d’exclusion étaient l’absence DG, la présence d’un diabète de

type 1, 2, au moment ou antérieurement à la grossesse étudiée, i.e. les patientes à

qui une glycémie à jeun précoce avait été réalisée et dont le résultat était supérieur à

1.26 g/L. Ont également été exclues les patientes qui n’avaient pas réalisé les tests

de dépistage entre la 24e et la 28e SA, notamment les patientes qui avaient bénéficié

d’une prise en charge endocrinologique précoce pour un DG connu.

4.Méthodes

4.1.Recueil des données

Le département de gestion interne des dossiers du CHU de Lille a identifié

188 patientes éligibles. Au total, seulement 98 patientes ont été retenues, les 90

patientes exclues l’ayant été du fait du non respect des critères d’inclusion.

Cependant, ce nombre important d’exclusion s’explique également par la mauvaise

cotation du DG et par la non-disponibilité de certains de ces dossiers.

A Clermont-Ferrand, la recherche a été effectuée à l’aide du logiciel I2000

grâce au codage clair du DG (O200). Pour la période étudiée, 69 dossiers étaient

éligibles, et seulement 49 ont été retenus donc 20 exclusions pour les mêmes

raisons qu’évoquées ci avant.

La Figure 1 ci-dessous présente le diagramme de flux de notre étude.

! 24

Figure 1: Diagramme des flux

4.2.Définitions des principales variables

Les variables recueillies pour caractériser les états néonatal et maternel

étaient : • La glycémie néonatale sur sang capillaire. Ce critère était notre critère

de jugement principal. Ce critère était disponible de façon répétée dans le temps.

Pour la description et l’analyse, l’échelle de temps a été découpée selon les

jalons suivants : h1, h2, h6, h12, h18, h24, h30, h36, h42, h48, h60, h72, h84,

h96 et fin du séjour. La glycémie néonatale réalisée entre la naissance et 2

heures de vie était qualifiée d’« immédiate ». Les glycémies réalisées entre 2

heures et 48 heures de vie étaient qualifiées de « précoces ». Enfin, les

glycémies mesurées au-delà de la 48ème heure de vie étaient qualifiées de

« tardives ». Outre l’analyse de l’effet de la prise en charge (effet centre : « Lille »

versus « Clermont »), ce découpage chronologique a pour but d’analyser l’effet

du temps ainsi que l’interaction entre « centre » et « temps » (cf. infra section

5.3). A partir des valeurs continues de glycémies néonatales, une variable binaire

                         

        CHU de   CHU de        

        Lille  Clermont-Ferrand        

        n = 188   n = 69        

  exclues               exclues  

  n = 90               n = 20  

        incluses   incluses        

        n = 98   n = 49        

  DGNID               DGNID  

  n = 74               n = 33  

                         

  DGID < 20 UI/jr               DGID < 20 UI/jr  

  n = 12               n = 8  

                         

  DGID ≥ 20 UI/jr               DGID ≥ 20 UI/jr  

  n = 12               n = 8  

                         

! 25

intitulée « hypoglycémie néonatale » a été définie comme la constatation d’une

glycémie néonatale inférieure ou égale à 2.5 mmol/L (0.45 g/L) pendant le séjour

(h0 ! h96). De plus, une variable ordinale à 4 modalités a été créée selon la

valeur de la glycémie distinguant l’état néonatal selon les seuils suivants : 2

mmol/L (0,38g/L), 2.5 mmol/L (0.45g/L) 4 mmol/L (0.72 g/L). • La glycémie maternelle perpartale sur sang capillaire. De la même

façon que pour la glycémie néonatale, les glycémies maternelles étaient

disponibles longitudinalement aux jalons h0, h1, h2, h3, h4, h6, h10 et naissance. • Le pH artériel (artère ombilicale). C’est un critère de jugement

secondaire. Cette variable quantitative a été ensuite discrétisée en une variable

qualitative binaire « pH artériel pathologique » pour les pH < 7,12 témoignant

d’une acidose fœtale (selon la définition de l’American College of Obstetricians

and Gynecologists et l’American Academy of Pediatrics [42]). • Le pH veineux (veine ombilicale) traitée comme variable quantitative. • Le déficit de base (définition cf. Annexe V). Il est calculé à partir de la

mesure du pH, de la paCO2 et de l’hémoglobinémie. Le déficit de base est la

différence entre les bases tampon totales théoriques et les bases tampon

mesurées. Il traduit la réserve du fœtus qui est idéalement intacte. Il est donc

idéalement égale à 0 et plus cette réserve est entamée plus le chiffre devient

négatif indiquant une acidose difficile à compenser par les tampons disponibles.

On définit l’acidose à partir d’un déficit de base ≤ -12mmol/L. • Le score d’Apgar. Score noté de 0 à 10, il est le témoin de l’adaptation

respiratoire et hémodynamique de l’enfant à 1, 5 et 10 minutes de vie. Sont

qualifiés d’« Apgar pathologique » les scores strictement inférieurs à 7. • Le transfert : Sont considérés comme « transfert tous types » tous les

enfants ayant séjourné en nursery, néonatologie ou réanimation (soins intensifs).

Il s’agit d’une variable qualitative binaire. Nous avons également créé la variable

binaire « transfert néonatologie/SI » pour restreindre la distinction aux transferts

en néonatologie ou en Réanimation/ Soins intensifs uniquement. • La prématurité : Sont considérés comme prématurés tous les enfants

nés avant 37 SA révolues. Trois grades de prématurité ont été définis (1) les

« prématurés » pour les naissances dans l’intervalle [32 SA ; 37 SA[, (2) les

« grands prématurés » pour les naissances dans l’intervalle [28 SA ; 32 SA[, (3)

les « très grands prématurés » pour les naissances dans l’intervalle [26 SA ; 28

! 26

SA[ et (4) les « prématurissimes » pour les naissances antérieures à 26 SA

révolues.

Un certain nombre d’autres variables ont été recueillies, principalement dans

le but de vérifier l’homogénéité des échantillons lillois et clermontois, dont : • Des variables quantitatives comme l’âge maternel, la parité, la gestité,

la durée du travail, le terme et le poids de naissance. • Des variables qualitatives comme le déclenchement ou les modes

d’extraction et l’allaitement.

5.Analyse statistique

5.1.Description

L’analyse débute par une description des variables, notamment quantitatives

avec un résumé statistique comprenant la moyenne et une mesure de variabilité,

écart type (SD) ou erreur standard (SE) selon les variables, avec la notation

moyenne±SD ou moyenne±SE. Pour les variables qualitatives, la description est

réalisée via un tableau de fréquence avec les pourcentages.

5.2.Statistiques inférentielles simples

Les inférences statistiques ont d’abord été réalisées en univarié avec, pour la

recherche de liaison entre variables qualitatives, l’utilisation du test du chi² de

Pearson, du test exact de Fisher ou d’une procédure fishérienne selon les cas. Cette

analyse est complétée par l’estimation d’un odds ratio (OR) brut assorti de son

intervalle de confiance à 95%. Pour la recherche de liaison entre variables

quantitatives, un test du coefficient de corrélation linéaire de Pearson ou de

Spearman a été réalisé selon les cas. Enfin, dans le cas mixant variables de natures

quantitative (pour le critère de jugement) et qualitative (pour le facteur étudié), un test

t de Student ou une analyse de variance (ANOVA) à un facteur, suivi le cas échéant

d’une procédure de comparaison multiple selon Tukey, a été mis(e) en œuvre selon

les cas.

5.3.Analyses multivariées

Les analyses univariées ont été suivies par des approches multivariées afin de

prendre en compte, par ajustement, l’influence d’autres facteurs. Pour les critères de

jugement binaires, un modèle régressif logistique a été ajusté avec l’estimation d’OR

et d’IC95% ajustés. Pour les critères quantitatifs, une ANOVA à 2 (ou plus) facteurs a ! 27

été mise en œuvre avec test de (des) l’interaction(s) de premier ordre. L’ANOVA a

été suivie, le cas échéant d’une procédure de comparaison multiple selon Tukey pour

détailler les effets statistiquement significatifs.

5.4.Analyses longitudinales

Un certain nombre de critères (quantitatifs) ayant été mesurés de façon

longitudinale, leurs description et analyse ont fait l’objet de techniques spéciales,

notamment (1) la construction de courbes longitudinales de moyenne±SE aux délais

successifs choisis comme jalons chronologiques et (2) l’ajustement d’un modèle

linéaire généralisé à effets mixtes avec prise en compte systématique du facteur

temps ainsi que son interaction avec les critères de classement d’intérêt. Les

principales variables d’intérêt étaient notamment le centre, le mode de prise en

charge thérapeutique (à 3 modalités : (thérapie = 0) régime seul, (thérapie = 1)

insulinothérapie < 20 UI/jour et (thérapie = 2) insulinothérapie ≥ 20 UI/jour) et

l’interaction de premier ordre entre ces 2 facteurs. Dans le cas d’un effet significatif

pour un facteur à plus de 2 modalités, ce dernier était détaillé par une procédure de

comparaisons multiples (selon Tukey et Kramer). Dans le cas d’une interaction

significative, seuls les effets simples étaient relatés (par exemple, en cas

d’interaction entre thérapeutique et centre, on aura précisé au préalable la

thérapeutique particulière pour laquelle le résultat de l’effet centre est décrit).

Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide des procédures du logiciel SAS®

pour Windows® (notamment la Proc Mixed, SAS v9.2, SAS Institute Inc., Cary NC,

USA) en formulation bilatérale avec un risque alpha de 1e espèce fixé à 0.05.

6.Ethique L’étude étant réalisée dans le cadre d’un mémoire de fin de cursus et portant

sur des données observationnelles, elle n’a fait l’objet d’aucune consultation du

comité de protection des personnes. Cependant, les membres du comité d’éthique

local (CIC du CHU Clermont-Ferrand) ont approuvé cette étude quant aux

considérations éthiques en garantissant toutefois que le recueil électronique des

données soit rendu anonyme. Par ailleurs et en préalable à sa mise en œuvre, cette

étude a successivement reçu les approbations de notre conseil pédagogique, des

chefs de pôles hospitaliers d’obstétrique et de gynécologie, de la sage-femme cadre

supérieure, de la sage-femme cadre enseignante, ainsi que du responsable

pédagogique du mémoire.

! 28

! 29

VI.Résultats 1.Avertissements

Tous les résultats de cette étude ne pouvant raisonnablement pas figurer de

façon exhaustive dans ce mémoire, pour la plupart d’entre eux, nous renvoyons le

lecteur aux annexes correspondantes. Ne sont relatés ici que les principaux résultats

de l’étude indispensables à nos conclusions.

L’étude est centrée sur la comparaison de deux protocoles. Les protocoles

comparés étant ceux du CHU de Lille d’une part et de Clermont-Ferrand d’autre part,

nous aurions pu utiliser de façon interchangeable les termes effet « centre » ou effet

« protocole de prise en charge en salle de naissance ». C’est le premier terme qui

est retenu dans la suite par souci de concision et pragmatisme.

Dans la suite, l’effet « thérapie » est l’effet des différentes modalités

thérapeutiques utilisées pendant la grossesse pour équilibrer le DG (« thérapie = 0 »

pour DGNID sous régime seul, « thérapie = 1 » pour le DGID sous insulinothérapie <

20 UI/jour et « thérapie = 2 » pour le DGID sous insulinothérapie ≥ 20 UI/jour).

2.Description et analyse préliminaire de l’échantillon Le Tableau 1 résume en quelques paramètres les variables quantitatives de

l’ensemble de notre échantillon étudié de 147 couples mère-enfant (moyennes,

écart-types et d’étendues).

Tableau 1: Description des variables quantitatives de l’échantillon

Caractéristiques (Nb.=147) Moy±SE Etendue

Age maternel 32,2±0,42 (18-45)

Terme (SA) 38,3±0,24 (26,4-42,7)

Gestité 2,7±0,15 (1-9)

Parité 2,1±0,11 (1-9)

Durée du travail (h.) 3,9±0,31 (0-30)

Poids de naissance (g.) 3102±56 (810-4650)

pH artériel (a. ombilicale) 7,27±0,01 (7,02-7,41)

pH veineux (v. ombilicale) 7,33±0,01 (7,04-7,47)

Déficit de base (mmol/L) 3,25±0,22 (0-12,2)

! 30

Le Tableau 2 montre que du point de vue certaines données obstétricales

(dont certains critères de jugement secondaires), les recrutements des CHU de Lille

de Clermont-Ferrand ne diffèrent pas significativement pour la plupart des variables,

y compris la répartition de l’« ethnie », non décrite ici (p=0.6948).

Tableau 2: Comparatif de données obstétricales entre Lille et Clermont-Fd

En revanche, malgré des valeurs très proches, pour le pH artériel (plus élevé

au CHU de Clermont-Fd), on note une différence significative (p=0.0187) qui

toutefois disparaît une fois l’analyse ajustée sur la thérapie (cf. infra 4.1).

3.Analyses longitudinales de la glycémie néonatale

3.1.Evolution globale de la glycémie néonatale

L’analyse longitudinale de la globalité de l’évolution des glycémies néonatales

(Figure 2) révèle un effet significatif du centre (p<0,0001), du temps (p<0,0001), avec

une interaction significative entre centre et temps (p<0,0001), ainsi qu’un effet propre

de la thérapie (p=0,0008). L’interaction centre*temps semble liée au fait que les

glycémies néonatales peuvent être considérées comme stables à Clermont-Fd

(p=0,1750) alors qu’elles présentent une évolution globalement croissante à Lille

(p<0,0001). Malgré l’interaction centre*temps, les glycémies néonatales semblent

plus élevées à Lille (Figure 2). L’effet marginal (cet effet étant retrouvé dans les 2

centres) de la thérapie, bien que difficile à détailler intégralement du fait d’un nombre

CaractéristiquesClermont-Fd (Nb. = 49) Lille (Nb. = 98)

p-valueMoy±SE Etendue Moy±SE Etendue

Age maternel 31.5±0.72 (22-42) 32.6±0.52 (18-45) 0,219

Terme (SA) 38.0±0.36 (31.3-41.3) 38.4±0.3 (26.4-42.7) 0,466

Gestité 2.8±0.24 (1-7) 2.7±0.18 (1-9) 0,896

Parité 2.0±0.17 (1-5) 2.2±0.14 (1-9) 0,462

Durée du travail (h.) 3.7±0.75 (0-30) 4.0±0.3 (0-12.5) 0,665

Poids de naissance (g.) 2957±84 (1570-4030) 3175±71 (810-4650) 0,067

pH artériel (a. ombilic.) 7.29±0.01 (7.09-7.39) 7.26±0.01 (7.02-7.41) 0,019

pH veineux (v. ombilic.) 7.31±0.02 (7.16-7.37) 7.33±0.01 (7.04-7.47) 0,225

Déficit de base (mmol/L) 3.41±0.41 (0-10) 3.19±0.26 (0.1-12.2) 0,656

! 31

réduit de données disponibles sur l’ensemble du suivi, reflète globalement des

glycémies néonatales plus élevées en cas d’insulinothérapie, notamment dans la

période suivant le post-partum immédiat.

L’analyse restreinte aux glycémies de la période du post-partum immédiat (h0-

h2) ne révèle aucun effet significatif. Celle restreinte à la période suivante (h2-h48)

révèle les mêmes effets que l’analyse globale, auxquels s’ajoute une interaction

centre*thérapie (p=0,0176), la tendance aux glycémies néonatales d’autant plus

élevées que la thérapie s’intensifie étant beaucoup plus franche à Clermont-Fd qu’à

Lille. Enfin, l’analyse restreinte à la dernière période (h48-h96) ne révèle plus qu’un

unique effet centre avec des valeurs plus élevées à Lille qu’à Clermont-Fd

(p<0,0001). Les analyses des glycémies néonatales immédiates, précoces et

tardives sont disponibles en Annexe X et en Annexe XI.

Figure 2: évolution des glycémies néonatales dans chaque centre

&

3.2.Le risque d’hypoglycémie néonatale

En analyse univariée (Tableau 3), le risque d’hypoglycémie néonatale n’est

pas significativement différent entre les centres (p=0.0574).

glycémies néonatales

0

3

6

9

1 2 6 12 18 24 30 36 42 48 60 72 84 96

temps (h)

glyc

émie

(mm

ol/L

)

Lille Clermont-Fd

! 32

Tableau 3: risque d'hypoglycémie néonatale selon les CHU

Après stratification (Tableau 4), le risque d’hypoglycémie néonatale d’enfants

issus de mère porteuse d’un DGNID est significativement plus important à Clermont-

Ferrand (p=0.0338).

Tableau 4: risque d'hypoglycémie chez les DGNID

La même analyse sur les strates DGID < 20 UI/j (Tableau 5) et DGID ≥ 20 UI/j

(Tableau 6) ne révèle pas de surcroît significatif de risque d’hypoglycémie néonatale

d’un centre par rapport à l’autre.

Clermont (Nb. 49)

Lille (Nb. 98)

No. % No. % p-value

Hypoglycémie

NC 7 (14,3) 20 (20,4)

0.0574*Non 28 (57,1) 64 (65,3)

Oui 14 (28,6) 14 (14,3)

*Test Chi², **Test Fisher Exact

Clermont-Fd DGNID

(Nb. = 33)

Lille DGNID

(Nb. = 74)

No. % No. % p-value

Hypoglycémie

NC 4 (12.1) 20 (27.0)

0.0338*Non 18 (54,5) 45 (60.8)

Oui 11 (33,3) 9 (12.2)

*Test Chi², **Test Fisher Exact

! 33

Tableau 5: risque d'hypoglycémie chez les DGID < 20UI/j

Tableau 6: Risque d'hypoglycémie chez les DGID ≥ 20UI/j

L’analyse multivariée du risque d’hypoglycémie néonatale à partir des facteurs

centre, thérapie et allaitement révèle une tendance substantielle mais non

significative du centre (OR = 2,24, IC95% [0,94 – 5,34], p=0,068) en défaveur de

Clermont-Fd, l’absence d’effet thérapie malgré une timide tendance protectrice de

l’insulinothérapie < 20 UI/j (OR = 0,63, IC95% [0,16 – 2,45], p=0,505) par rapport au

régime seul et une faible tendance délétère de l’insulinothérapie ≥ 20 UI/j (OR = 1,11,

IC95% [0,35 – 3,53], p=0,859) par rapport au régime seul. A noter, l’absence

d’interaction significative entre ces deux facteurs (p=0,5935) et l’absence d’effet de

l’allaitement (OR = 1,09, IC95% [0,34 – 3,48], p=0,904).

4.Analyse des autres éléments de l’état néonatal

4.1.Les pH artériel/veineux et déficit de bases

Les paramètres de position et dispersion, en fonction du centre, pour les pH

artériel et veineux et le déficit de base sont résumés au Tableau 7 et au Tableau 8.

Clermont-Fd DGID < 20 UI/j

(Nb. = 8)

Lille DGID < 20 UI/j

(Nb. = 12)

No. (%) No. (%) p-value

Hypoglycémie

NC 2 (25) 0 (0)

1,0**Non 5 (83,3) 10 (83,3)

Oui 1 (16,7) 2 (16,7)

*Test Chi², **Test Fisher Exact

Clermont-Fd DGID ≥ 20 UI/j

(Nb.= 8)

Lille DGID ≥ 20 UI/j

(Nb. = 12)

No. (%) No. (%) p-value

Hypoglycémie

NC 1 (12,5) 0 (0)

1.0**Non 5 (62,5) 9 (75)

Oui 2 (25) 3 (25)

*Test Chi², **Test Fisher Exact

! 34

Tableau 7 : pH-métrie en fonction des CHU

Comme vu plus haut (cf. Tableau 2), malgré des valeurs très proches, on note

une différence significative (p=0.0187) pour le pH artériel (plus élevé au CHU de

Clermont-Fd), qui toutefois disparaît une fois l’analyse ajustée sur la thérapie (cf.

infra). Lorsque l’analyse de la pH-métrie focalise sur le risque de pH artériel

pathologique, il n’existe pas de différence significative entre les centres (p=0,4249).

Tableau 8 : Risque de pH artériel pathologique (< 7,12) selon le centre

L’analyse multivariée du pH pathologique, ajustée sur le centre et la thérapie

(en salle de naissance) ne révèle aucun effet significatif (Tableau 9).

CaractéristiquesClermont-Fd (Nb. = 49) Lille (Nb. = 98)

p-valueMoy±SE Etendue Moy±SE Etendue

pH artériel (a. ombilicale) 7.29±0.01 (7.09-7.39) 7.26±0.01 (7.02-7.41) 0,0187

pH veineux (v. ombilicale) 7.31±0.02 (7.16-7.37) 7.33±0.01 (7.04-7.47) 0,2254

Déficit de base (mmol/L) 3.41±0.41 (0-10) 3.19±0.26 (0.1-12.2) 0,6565

CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)

p-value No. (%) No. (%)

pH artériel pathologiqueNon 48 (98) 92 (93.9)

0,4249Oui 1 (2) 6 (6.1)

! 35

Tableau 9 : Analyse multivariée du pH artériel < 7,12

4.2.Scores d’Apgar

L’analyse se conclut par des effets centre (p<0.0001), temps (p<0.0001), que

l’interaction centre*temps (p=0.0004) tous significatifs. Ces résultats peuvent se

résumer comme suit : le score d’Apgar peut être considéré comme constant au cours

du temps à Lille, il augmente à Clermont-Ferrand (notamment entre 1 et 5 minutes),

de plus les scores à Lille sont significativement supérieurs à ceux de Clermont-

Ferrand pour les temps 1 et 5 minutes. La description des valeurs moyennes de

scores d’Apgar est résumée au Tableau 10, son illustration est en Figure 3.

pH Artère Ombilicale pathologique

Effet p-value OR IC95%

Centre (Clermont vs Lille) 0.2647 0.292 0.034 2.539

Thérapie 1 vs 0 0.2062 3.177 0.529 19.066

Thérapie 2 vs 0 0.7314 1.486 0.155 14.244

! 36

Tableau 10 : Scores d’Apgar à 1, 5 et 10 min. en fonction du centre

Figure 3: Scores d’Apgar en fonction du centre

&

Score d'Apgar

Centre Temps N Moy±SE

Lille

1 min 98 9.61±0.15

5 min 97 9.87±0.08

10 min 97 9.95±0.03

Clermont-Fd

1 min 49 7.80±0.31

5 min 49 9.04±0.25

10 min 49 9.41±0.22

! 37

VII.Le score d’Apgar pathologique (< 7/10) à 1 minute

L’analyse du risque de score d’Apgar pathologique n’est pertinente que pour

les scores à 1 minute, les scores à 5 et 10 minutes n’étant pas associés à des

risques suffisamment importants (respectivement 5/147 et 1/147). Cependant, le

Tableau 11 résume les tests exacts de Fisher.

Tableau 11 : Comparaison des scores d'Apgar pathologiques selon le centre

* test exact de Fisher

On note un risque de score d’Apgar pathologique (< 7/10) significativement

plus important à Clermont-Fd (p=0.0102).

Ce résultat reste qualitativement inchangé après ajustement sur la thérapie

(type de DG) avec un OR d’Apgar 1 minute pathologique pour Clermont vis-à-vis de

Lille à 5.35 (IC95% [1.5 - 18.5]) (Tableau 12).

Tableau 12 : Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 1 minute

CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)

p-value* No. (%) No. (%)

Apgar pathologique 1 min.Non 40 (81.6) 94 (95.9)

0,0102Oui 9 (18.4) 4 (4.1)

Apgar pathologique 5 min.Non 46 (93.9) 96 (98)

0,3336Oui 3 (6.1) 2 (2)

Apgar pathologique 10 min.Non 48 (98) 98 (100)

0,3333Oui 1 (2) 0 (0)

Score d'Apgar pathologique à 1 minute

Effet OR IC95%

CLERMONT 5.347 1.542 18.535

thérapie 1 vs 0 1.7 0.394 7.34

thérapie 2 vs 0 0.474 0.054 4.127

! 38

1.4.La prématurité

Le Tableau 13 résumant l’analyse univariée de l’effet centre en termes de

risque de prématurité ne révèle aucune différence que la prématurité soit considérée

comme variable binaire ou variable ordinale.

Tableau 13 : Risque de prématurité selon les centres

L’analyse multivariée (Tableau 14) confirme l’analyse univariée ci-dessus. On

ne retrouve pas d’effet significatif en termes de survenue d’un accouchement avant

37 SA, que ce soit entre les protocoles ou entre les différents types de DG.

Tableau 14 : Analyse multivariée de la prématurité

1.5.Le risque de transfert néonatal

L’analyse univariée du risque de transfert néonatal en service de néonatologie

ou de réanimation/soins intensifs révèle qu’il y a significativement plus de transferts

au CHU de Clermont-Ferrand (p=0.0116).

CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)

p-value No. (%) No. (%)

Prématurité (< 37 SA)

NC 0 0 2 (2)

0.4919Non 39 (79.6) 81 (82.7)

Oui 10 (20.4) 15 (15.3)

Prématurité (sévérité)

NC 0 0 2 (2)

0,6065

à terme 39 (79.6) 81 (82.7)

32-37 SA 9 (18.4) 11 (11.2)

28-32 SA 1 (2) 2 (2)

26-28 SA 0 0 2 (2)

Risque de prématurité

Effet OR IC95%

Centre (Clermont-Fd vs Lille) 1.362 0.558 3.327

thérapie 1 vs 0 1.683 0.537 5.271

thérapie 2 vs 0 0.889 0.233 3.385

! 39

Tableau 15 : Risque de transfert (en néonatologie ou SI) selon le centre

L’analyse ajustée de ce risque montre la même tendance à un surcroît de

transfert au CHU de Clermont-Ferrand (OR = 2,77, IC95% [1,18 – 6,52]) sans effet

significatif du type de DG (OR(DGID < 20 UI/jr vs DGNID) = 2,92, IC95% [0,98 –

8,68] et OR(DGID ≥ 20 UI/jr vs DGNID) = 1,76, IC95% [0,55 – 5,67]).

5.Analyses longitudinales de la glycémie maternelle Malgré le faible nombre de recueil des glycémies maternelles, les moyennes

et écart types ont été calculés (Tableau 16) afin d’illustrer l’évolution longitudinale de

ce paramètre au cours du travail (Figure 4).

Clermont-Ferrand Lille

No. % No. % p-value

Transfert (néonat., SI)Non 34 (69.4) 85 (86.7)

0.0116Oui 15 (30.6) 13 (13.3)

! 40

Tableau 16: Glycémies Maternelles Perpartales

Figure 4: Glycémies Maternelles Perpartales en fonction des centres

&

L’analyse longitudinale des glycémies maternelles pendant le travail ne révèle

aucun effet significatif parmi les facteurs centre (p=0.1379), temps (p=0.6456), type

de DG (p=0.9879) ou même interaction centre*temps (p=0.4928).

Glycémies maternelles perpartales (mmol/L)

Centre Time N Moyenne±SE

Lille

0 2 4,58±1,03

60 12 5,71±0,82

120 6 4,63±1,51

180 4 4,8±0,95

240 5 4,98±0,51

360 3 4,46±0,88

600 2 4,41±1,03

Clermont-Fd

0 8 6,2±1,86

60 11 5,1±1,09

120 8 5,45±0,78

180 12 5,86±0,82

240 5 6,05±2,19

360 10 5,04±0,48

600 9 4,79±0,39

0123456789

0 60 120 180 240 360 600

Temps (h)

gly

cém

ie (

mm

ol/

L)

Lille Clermont-Fd

! 41

VIII.Discussion 1.A propos de la méthode et du matériel de l’étude

Bien que l’étude ne soit qu’observationnelle, elle apporte des éléments de

réflexion à la question de la prise en charge du DG. L’étude de la glycémie chez le

nouveau-né de mères diabétiques demeure un sujet pauvre en écrits scientifiques.

D’un point de vue méthodologique, l’étude observationnelle de type « ici-

ailleurs » reposant sur deux cohortes historiques n’était pas planifiée, on ne peut lui

accorder qu’un impact relativement faible et nous devons rester prudents quant à

toute idée de conclusion causale.

On identifie notamment un potentiel biais de sélection dans l’identification des

dossiers par les logiciels de cotation, ainsi que dans l’exclusion/inclusion des certains

dossiers litigieux.

Des biais de confusion sont évidemment présents. Certains d’entre eux ont

été limités en ajustant les analyses notamment sur le type de prise en charge et le

type de DG. Cependant, nous ne pouvons pas exclure d’autres tiers facteurs

(comme par exemple la prise en charge globale dans les deux CHU, l’alimentation

précoce et les habitudes à donner des compléments aux nouveau-nés) pouvant

également influencer la glycémie néonatale (critère de jugement principal). Ces

potentiels tiers facteurs, bien qu’ils aient été recueillis, n’ont pas été pris en compte

dans nos analyses du fait que nos 2 cohortes sont homogènes notamment sur l’âge,

la parité, la gestité, le terme d’accouchement ou la pratique de l’allaitement (Tableau

2).

Il est important de souligner un point quant au protocole du CHU de Clermont-

Ferrand. L’utilisation du PSE d’insuline ainsi que l’adaptation des débits en fonction

de la glycémie maternelle y était différente par rapport à d’autres études. D’ailleurs,

dans la littérature, les études entre-elles utilisaient des protocoles différents. • Pour l’étude de JA Flores Le Roux et al., le protocole à insuline est

décrit dans le Tableau 17 [40]. • Pour l’étude de VA Rosenberg et al. le protocole à insuline est décrit

au Tableau 18 [38]. • Enfin, le protocole du CHU de Clermont-Fd est décrit au Tableau 19

! 42

Tableau 17: Protocole à insuline selon Flores-Le Roux et al.

Tableau 18: Protocole à insuline selon VA Rosenberg et al.

Tableau 19: Protocole à insuline au CHU de Clermont-Ferrand

dextro* (mmol/L) A(UI/h) B(UI/h)

< 3,8 stop switch to A

3,8-7,2 0,5 1

7,3-8,8 1 2

8,9-10,5 1,5 3

10,6-12,1 2 4

12,2-13,8 2,5 5

13,9-15,5 3 6

15,5-17,2 3,5 7

> 17,3 4 8

dextro* (g/dL) (UI/h)

< 80 stop

81-100 0,5

101-140 1

141-180 1,5

181-220 2

> 221 2,5

Adapted from Moore [38].

CHU Clermont-Fd

dextro* (g/L)(UI/h) CBG (g/L) (UI/h)

0,5 0,2 1,60-2,00 1,6

0,50-0,70 0,5 2,00-2,50 2

0,70-0,90 0,7 2,50-3,00 2,5

0,90-1,20 0,9 3,00-5,00 3 à 4

1,20-1,60 1,2 > 5,00 4 à 5

! 43

Il est donc légitime de se poser la question des possibilités réelles de

comparer notre étude avec les données de la littérature. Le protocole du CHU de

Clermont-Ferrand est celui dont l’administration d’insuline en fonction de la glycémie

maternelle est la plus importante. Jamais dans la revue de la littérature une étude n’a

exploré les glycémies néonatales avec un tel protocole. Malgré ce fait, les résultats

obtenus restent en adéquation avec les résultats retrouvés dans la littérature

internationale.

! 44

IX.A propos du critère de jugement principal La comparaison des glycémies néonatales recueillies pour chaque protocole

sont statistiquement significatives dans le sens où elles sont supérieures à Lille. Ce

résultat va dans le sens inverse de celui attendu. En effet, si le protocole du CHU de

Clermont-Ferrand a pour objectif théorique de contrôler la glycémie maternelle

pendant le travail en intervenant via des thérapeutiques, et ce dans le but de prévenir

la survenue de l’hypoglycémie néonatale, en pratique, nous ne faisons pas cette

constatation. Nous remarquons que les glycémies néonatales à Lille sont plus

élevées qu’à Clermont-Ferrand, mais aussi moins régulières. Cette irrégularité

pourrait tout aussi bien être physiologique ou avoir un caractère plus péjoratif. Nous

nous sommes alors intéressés à la littérature décrivant la cinétique physiologique de

la glycémie chez le nouveau-né afin de savoir s’il y avait une irrégularité dans le

contrôle de la glycémie. Notre recherche n’a pas été fructueuse. Nous n’avons pas

retrouvé des courbes physiologiques de la glycémie néonatale afin de la confronter

aux courbes obtenues.

La comparaison du risque d’hypoglycémie néonatale (inférieure à 0.45 g/L)

entre les centres ne montre pas de différence statistiquement significative

(p=0,0574). Cela dit, la significativité statistique ne suffit pas à appréhender la portée

clinique de ce résultat. En effet, le calcul de l’IC95% de la mesure d’association de

risque (ici l’OR) aboutit aux bornes 0,9636 et 5,4216. Bien que cet intervalle englobe

la valeur 1, on ne peut pas négliger la force de cette association de risque, qui est de

l’ordre de d’un facteur 2, pour la survenue d’une hypoglycémie chez les nouveau-nés

de mères ayant accouché à Clermont-Ferrand par rapport à Lille. Nous sommes

probablement face à un ou plusieurs facteurs de confusion. En décomposant les

hypoglycémies selon le type de DG, nous remarquons que la différence se fait

uniquement dans le groupe des nouveau-nés de mères DGNID. La différence ne

peut donc pas s’expliquer par le simple fait que la prise en charge en salle de

naissance diffère selon les deux CHU, puisque en théorie dans cette catégorie de

parturientes, la prise en charge ne diffère pas. Nous pensions que parmi les facteurs

de confusion pouvaient notamment figurer le type d’allaitement, mais sa prise en

compte ne modifiait pas l’OR du centre, laissant comme autre facteur de confusion

les habitudes des services vis-à-vis des compléments, inaccessible à notre étude.

! 45

De la même façon, il n’a pas été possible d’étudier la relation entre les

glycémies néonatales et les glycémies maternelles perpartales du fait des faibles

effectifs notamment à Lille dans le sens où le protocole Lillois ne prévoyait pas de

contrôle glycémique systématique pendant le travail.

Cette relation souvent recherchée depuis quelques années dans ce type

d’étude n’a jamais été clairement établie. En 1999 et en 2002, des études portant sur

des femmes enceintes avec un diabète de type 1 (n=120 pour la première et n=107

femmes pour la seconde) ont démontré un lien entre une glycémie maternelle

supérieure à 8 mmol/L à l’accouchement et la survenue de l’événement

hypoglycémique chez le nourrisson [43] [44].

En 2000, une étude portant sur les femmes enceintes ayant développé un

DGNID, DGID ou un diabète pré gestationnel, a montré qu’une élévation de la

glycémie maternelle à l’accouchement entraînait également une élévation de la

glycémie prélevée au sang de cordon immédiatement après l’accouchement, sans

cependant que cette dernière soit corrélée avec la survenue d’une hypoglycémie

néonatale [45].

En 2000, toujours une étude observationnelle portant sur seulement 85

femmes ayant un DGID a montré qu’une hypoglycémie maternelle sévère pendant le

travail entraînait un fort risque d’hypoglycémie néonatale réactionnelle [46].

De plus, l’étude observationnelle de HL. Barrett al. parue en 2009 portant sur

une cohorte de 114 DG (62 DGID et 52 DGNID) et 23 diabètes pré gestationnels, n’a

pas exclu l’existence d’une relation entre ces deux variables sans cependant la

mettre en évidence [39].

La physiopathologie explique bien le lien de corrélation entre la glycémie

maternelle et la glycémie fœtale et néonatale. Cette corrélation est notamment

observée par la macrosomie fœtale lorsque le diabète n’est pas bien équilibré

pendant la grossesse. Cependant, en l’état actuel des connaissances, nous ne

pouvons pas affirmer que cette relation soit telle qu’elle puisse influencer la glycémie

néonatale pendant le travail d’accouchement. Les nouvelles recommandations du

CNGOF vont d’ailleurs bien dans ce sens en supprimant la surveillance systématique

de la glycémie chez les nouveau-nés de mère ayant un DGNID et dont le poids de

naissance est compris entre le 10ème et le 90ème percentile [31].

! 46

En 2006, une étude américaine expérimentale randomisée sur un faible

nombre de patientes ayant un DG (n=36) avait pour but de déterminer si

l’administration en continu d’insuline pendant le travail fournissait un plus grand

degré de contrôle sur la glycémie maternelle que par l’administration simple de

glucosés et autres solutés de perfusion. Aucune différence n’avait été mise en

évidence, quels que soient les paramètres étudiés et notamment pour les

hypoglycémies néonatales [38].

En 2010, l’étude de JA Flores Le Roux et al. suggère que le risque

d’hypoglycémie néonatale n’était pas corrélé avec la glycémie maternelle perpartale

mais avec le type de DG. Dans cette étude observationnelle planifiée portant sur 129

DG, 90% des patientes diabétiques n’avaient pas besoin d’insuline pendant le travail.

Parmi les hypoglycémies néonatales, 60,5% des enfants étaient nés de mères DGID

(p=0,02) [40].

3.A propos des critères de jugement secondaires Les données de la littérature internationale, et plus particulièrement dans les

trois principales études auxquelles peut se confronter notre travail, ne révèlent

aucune différence remarquable quant aux paramètres de bien-être néonatal entre les

mères ayant DG chez qui de l’insuline avait été administré pendant le travail et les

mères qui n’en n’ont pas eu [38] [39] [40]. Les paramètres étudiés étaient le score

d’Apgar à 1, 5 et 10 minutes, le pH à l’artère ombilicale, la bilirubinémie, le transfert

néonatal et la survenue de lésions nerveuses et/ou ostéo-musculaires lors de

l’accouchement.

3.1. pH artériel, veineux et déficit de base

L’analyse du pH artériel, dans l’évaluation de l’état néonatal, est essentielle à

l’étude. La pH-métrie est un acte fiable (les pH-mètres étant des machines de

pointe), reproductible (rapide et simple) et très peu opérateur dépendant (simplicité

du geste). Les valeurs mesurées sont sûres. Les résultats des autres études sont

concordants avec les résultats observés. Il n’y a pas d’influence ni de la prise en

charge, ni du type de DG dans la survenue de l’acidose fœtale. Cependant, les

résultats observés ne concordent pas avec la physiopathologie du DG. Les

complications telles que la macrosomie ou l’HTA gravidique sont des facteurs de

risque de SFA et donc d’acidose fœtale. Mais, si le DG est correctement pris en

! 47

charge pendant la grossesse, le risque d’acidose redevient comparable à celui de la

population générale [23]. La discussion sur la comparaison des variables qualitatives

entre Clermont et Lille (cf. Tableau 2) porte essentiellement sur la différence

statistiquement significative retrouvée entre les centres sur le pH artériel. Cependant

d’un point de vue clinique, cette différence qui est seulement de 0.03 est négligeable.

De plus, l’analyse multivariée ajustée sur l’effet centre et l’effet thérapie, n’a

finalement pas confirmé cette différence. Il est vrai qu’il aurait fallu également ajuster

sur la durée totale du travail, pour la simple raison que c’est une variable qui

influence directement sur le pH artériel à la naissance. En effet, les contractions

utérines de travail stoppent les échanges gazeux materno-fœtaux au sein de la

chambre inter-villeuse. Ce phénomène entame les réserves en tampons, ne

permettant pas un bon maintien de l’équilibre acido-basique fœtal et donc augmente

le risque d’acidose fœtale et néonatale. Cette acidose à la naissance peut être

responsable d’une mauvaise adaptation à la vie extra utérine et donc d’un score

d’Apgar de plus en plus péjoratif.

3.2.Score d’Apgar

La probabilité plus grande à Clermont-Ferrand d’un score d’Apgar

pathologique à 1 minute peut s’expliquer par une sur-cotation de ce score à Lille,

dans la mesure où cette différence ne se retrouve pas à 5 et 10 minutes (cf. Annexe

XIII et Annexe XIV). Il est probable qu’un biais de mesure soit présent ici. En effet, la

moyenne de 9,6/10 à une minute est suspecte dans le sens où elle est

anormalement haute. On ne peut donc pas retenir ce critère en raison du biais de

mesure dans l’évaluation de l’état néonatal entre les deux centres hospitaliers. De

plus, l’étude étant de type « ici et ailleurs », on ne peut pas non plus exclure que

cette différence ne soit pas due aussi à la différence de prise en charge globale des

parturientes dans les deux CHU. Cependant, cet effet peut être considéré comme

minime puisque les deux maternités sont de niveau 3, recrutent le même type de

patientes et ont une prise en charge de la parturiente globalement standardisée.

Dans les 2 principales études internationales, la survenue d’un score d’Apgar

pathologique n’est pas corrélée au type de prise en charge. Pour l’étude de HL

Barrett et al., un seul Apgar pathologique (137 naissances) a été rapporté. Pour les

autres études, A. Victor et al et JA Flores-Le Roux et al., les résultats étaient

équilibrés et ne montraient aucune différence (respectivement p= 0,75 et 0,66) [40].

! 48

3.3.Prématurité

Les résultats concernant la prématurité sont concordants avec les principales

études internationales, à savoir qu’il n’y a pas de différence entre la survenue de la

prématurité et le type de thérapie utilisée pendant la grossesse pour équilibrer le

diabète de même que le protocole utilisé pendant l’accouchement n’est pas lié à un

sur-risque de prématurité. Notre étude ne contredit pas l’idée qu’il n’y a pas

d’indication à transférer les nourrissons de mère DG en l’absence de signes cliniques

d’hypoglycémie.

3.4.Transfert néonatal

En ce qui concerne le transfert néonatal, il peut y avoir un biais dans la

mesure d’association du risque de transfert pour la variable « transferts tous types »,

car cette variable comprend le transfert en nursery. Les habitudes des services

peuvent êtres différentes concernant ce type de transfert. Il peut être « ici »

systématique pour les nouveau-nés de mères ayant un DG, alors qu’il pourrait

requérir « ailleurs » une surveillance simple, ce transfert étant considéré comme non

indiqué. La nursery est souvent un lieu tellement intégré au service de maternité que

parfois le transfert des nouveau-nés n’est pas inscrit dans le dossier médical. Ne

connaissant pas précisément les habitudes des 2 CHU concernant cette pratique,

nous avons décidé de prendre en compte uniquement la comparaison des 2 CHU

sur les transferts en néonatologie ou réanimation/soins intensifs, car ceux-là sont

généralement bien cotés. Toujours est-il que le transfert en néonatologie ou en

réanimation/soins intensifs chez les nouveau-nés de mère DGNID reste

significativement plus élevé au CHU de Clermont-Ferrand. Cette significativité ne se

retrouve pas pour les nouveau-nés de mères DGID quelle que soit leur dose en

insuline. Nous n’avons pas trouvé d’explication à ce phénomène, si ce n’est un

problème d’effectifs pour cet événement rare. Il y a moins de sujets dans la catégorie

DGID inférieur et supérieur à 20 UI/jr que dans la catégorie DGNID. Cette différence

s’accroît par la relative rareté des transferts dans les services de néonatologie et de

réanimation.

! 49

X. Projet d’action Le projet d’action se porte essentiellement sur le souci de l’amélioration de la

qualité des soins rendus aux patientes. Cette rubrique ne peut s’appliquer qu’au

CHU de Clermont-Ferrand car celui-ci est notre structure de travail.

Dans un premier temps, il faudra présenter ce travail de recherche aux

équipes responsables du protocole sur le DG. Ce sont les équipes du service

d’obstétrique et du service de diabétologie et de nutrition.

Dans un deuxième temps, il faut proposer des actions permettant une

meilleure prise en charge de la patiente. Des améliorations peuvent être envisagées.

Lors du recueil des données, nous avions remarqué que certaines informations

(souvent les mêmes) manquaient. Ces informations concernaient des

renseignements d’ordre endocrinologique, comme le nombre d’unités d’insuline

nécessaires à l’équilibre glycémique évalué après chaque consultation

diabétologique. Récemment, au CHU de Clermont-Ferrand, le dossier obstétrical

s’est entièrement informatisé (Icos), permettant ainsi une meilleure saisie et un

partage pluridisciplinaire des informations. Cependant, il serait compréhensible,

compte tenu du nombre croissant de pathologies relevant de l’endocrinologie, de

créer une rubrique spéciale pour le médecin endocrinologue rattaché au service

d’obstétrique. Cette rubrique pourrait contenir un onglet spécial pour le diabète où

serait inscrit à chaque consultation le nombre d’unité d’insuline, si le diabète est

« équilibré » ou non, la surveillance spécialisée et la conduite à tenir.

Selon les estimations, avec le nouveau test de dépistage du DG (moins

spécifique), la prévalence de cette pathologie passerait de 6 à 18%. Cette

augmentation ne peut être gérée avec les moyens humains actuels. L’éventuelle

création d’un poste de sage-femme spécialisée dans la nutrition et diabétologie au

sein du service des consultations prénatales, permettrait au diabétologue de

déléguer du travail. La prise en charge pluridisciplinaire, pilier du système de soins

français, est un moyen de faire face à ce flux de patientes supplémentaires.

D’un point de vue plus clinique, il semble plus que nécessaire lors de

l’actualisation du protocole de prise en charge du DG, de s’attarder sur le per-

partum. La pratique de la médecine basée sur les données scientifiques va dans le

sens de la suppression totale du PSE d’insuline en salle de naissance pour les

! 50

patientes ayant un DG. La surveillance glycémique toutes les deux heures semble

raisonnable quand elle est couplée à une surveillance clinique attentive.

Dans le post-partum la surveillance glycémique maternelle 6 fois par jour

pendant 48h doit être entreprise. La surveillance clinique et para-clinique du

nouveau-né doit être maintenue. La fréquence des glycémies capillaires chez le

nourrisson est laissée au sens clinique des pédiatres et des sages-femmes.

Enfin, d’un point de vu scientifique, il serait plus qu’intéressant de poursuivre

dans la continuité de cette étude, un suivi de cohorte, si possible planifié. Que

deviennent les enfants de mères ayant un diabète gestationnel au long cours ?

Actuellement les nouveau-nés impliqués dans cette étude ont atteint l’âge de 4 ans.

Ont-ils des problèmes métaboliques ? Ont-ils une évolution staturo-pondérale

satisfaisante ?

Un autre projet est envisageable, celui d’une étude fondée sur le même

schéma que celle-ci mais réalisée en « monocentrique » et ajustée notamment sur

l’IMC, la dose en insuline, l’équilibre du DG.

! 51

Conclusion Les résultats de l’étude mettent en évidence des glycémies néonatales plus

élevées au CHU de Lille par rapport au CHU de Clermont-ferrand (p < 0.0001). De

plus il semblerait que la prise en charge maternelle et néonatale au CHU de

Clemront-ferrand serait un facteur de risque d’hypoglycémie néonatale (OR = 2,24,

IC95% [0,94 – 5,34], p=0,068) sans toutefois identifier les éléments qui diffèrent de la

prise en charge Lilloise. Ce risque d’hypoglycémie serait surtout présent chez les

patientes DGNID.

Nous rappelons que l’objectif principal de l’étude était de comparer les

glycémies néonatales chez des nouveau-nés de mères ayant développé un DG et

ayant eu une différence de prise en charge en salle de naissance. Ici la différence de

prise en charge était l’administration ou non d’insuline et de glucosés pendant le

travail. Le but étant d’évaluer l’efficacité des protocoles à insuline chez les

parturientes ayant un DG.

Dans l’étude, cette situation se cantonne à 20 patientes. Si les résultats de

l’étude tendent à montrer qu’il n’y aurait pas de bénéfice réel à utiliser de tels

protocoles, on ne peut toutefois pas conclure de façon bien tranchée. En effet,

l’étude compare en fait plus une prise en charge globale entre deux CHU. Cette prise

en charge globale incluait entre autre l’administration d’insuline pendant le travail

chez les parturientes qui étaient sous insuline (≥ 20 UI/j) pendant leur grossesse. Le

reste des effectifs n’ont pas eu d’insuline pendant le travail mais uniquement des

solutions glucosées à Clermont-Ferrand et rien à Lille.

En ce qui concerne les paramètres néonataux, ils ne diffèrent pas dans la

comparaison des deux prises en charge en salle de naissance pour les femmes

ayant un DG.

Les conclusions de cette étude vont appuyer les nouvelles recommandations

du CNGOF dans leur décision de ne pas administrer de l’insuline pendant le travail

chez les patientes ayant développé un DG et ce quel que soit leur dose d’insuline

pendant la grossesse.

En ce qui concerne le CHU de Clermont-Ferrand, il serait vraisemblablement

appréciable, tant pour le personnel médical que pour les patientes, d’alléger cette

! 52

prise en charge. La réécriture globale du protocole sur le DG (diagnostic, prise en

charge pré et post natale…) suite aux nouvelles recommandations est d’ailleurs

actuellement en cours…

! 53

Tables Table des tableaux Tableau 1: Description des variables quantitatives de l’échantillon 27 ...............................Tableau 2: Comparatif de données obstétricales entre Lille et Clermont-Fd 28 ...............Tableau 3: risque d'hypoglycémie néonatale selon les CHU 29 ..........................................Tableau 4: risque d'hypoglycémie chez les DGNID 30 .........................................................Tableau 5: risque d'hypoglycémie chez les DGID < 20UI/j 30 .............................................Tableau 6: Risque d'hypoglycémie chez les DGID ≥ 20UI/j 30 ............................................Tableau 7 : pH-métrie en fonction des CHU 31 ......................................................................Tableau 8 : Risque de pH artériel pathologique (< 7,12) selon le centre 31 ......................Tableau 9 : Analyse multivariée du pH artériel < 7,12 32 ......................................................Tableau 10 : Scores d’Apgar à 1, 5 et 10 min. en fonction du centre 32 ............................Tableau 11 : Comparaison des scores d'Apgar pathologiques selon le centre 33 ...........Tableau 12 : Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 1 minute 33 .........................Tableau 13 : Risque de prématurité selon les centres 34 .....................................................Tableau 14 : Analyse multivariée de la prématurité 34 ..........................................................Tableau 15 : Risque de transfert (en néonatologie ou SI) selon le centre 34 ....................Tableau 16: Glycémies Maternelles Perpartales 35 ..............................................................Tableau 17: Protocole à insuline selon Flores-Le Roux et al. 37 .........................................Tableau 18: Protocole à insuline selon VA Rosenberg et al. 37 ..........................................Tableau 19: Protocole à insuline au CHU de Clermont-Ferrand 37 ....................................

Table des figures Figure 1: Diagramme des flux 23 ..............................................................................................Figure 2: évolution des glycémies néonatales dans chaque centre 29 ..............................Figure 3: Scores d’Apgar en fonction du centre 32 ................................................................Figure 4: Glycémies Maternelles Perpartales en fonction des centres 35 .........................

Table des annexes Annexe I: Définition de l'index de résistance à l'insuline 51 .................................................Annexe II: Critères diagnostiques de diabète gestationnel après HGPO 75 g 51 ............Annexe III: Protocole CHU Clermont-Ferrand 52 ...................................................................Annexe IV: Protocole d'adaptation de l'insuline en salle de naissance 54 .........................Annexe V: Définition du déficit de base 55 ..............................................................................Annexe VI: Description et comparaison des centres (var. qualitatives) 56 ........................Annexe VII: Comparaison des thérapie0 en fonction des CHU 57 .....................................Annexe VIII: Comparaison de la thérapie1 en fonction des CHU 58 ..................................Annexe IX: Comparaison de la thérapie2 en fonction des CHU 59 ....................................Annexe X: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre 60 ...........................Annexe XI: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre (en g/L) 60 ...........Annexe XII: Graphique des Glycémies Néonatales (g/L) 61 ................................................Annexe XIII: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 5 minutes 61 .......................Annexe XIV: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7 à 10 minutes 61 ..........................

! 54

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! 57

Annexes Annexe I: Définition de l'index de résistance à l'insuline

L'index de résistance à l'insuline consistait en deux épreuves successives de

charge orale en glucose, l'une avec et l'autre sans injection concomitante d'insuline.

L'index de sensibilité résultait de la comparaison des cinétiques de la glycémie : il

était défini par le rapport des aires sous la courbe [14].

Annexe II: Critères diagnostiques de diabète gestationnel après HGPO 75 g

(selon les recommandations : 1 valeur anormale sur 2 est requise, sauf

exceptions, pour porter le diagnostic)

Recommandations (année) Glycémie à jeun

Glycémie à 1 heure *

Glycémie à 2 heures *

4e conférence internationale sur le DG ** (1998)

0,95 g/l(5,3 mmol/l)

1,80 g/l(10 mmol/l)

1,55 g/l(8,6 mmol/l)

ADA ** (2004) 0,95 g/l(5,3 mmol/l)

1,80 g/l(10 mmol/l)

1,55 g/l(8,6 mmol/l)

ADIPS (1998) Australie 1,0 g/l(5,5 mmol/l) _ 1,46 g/l

(8,0 mmol/l)

ADIPS (1998) Nouvelle-Zélande 1,0 g/l(5,5 mmol/l) _ 1,64 g/l

(9,0 mmol/l)

CMA ** (1998) Canada 0,95 g/l(5,3 mmol/l)

1,92 g/l(10,6 mmol/l)

1,61 g/l(8,9 mmol/l)

OMS (1999) 1,26 g/l(7 mmol/l) _ 1,40 g/l

(7,8 mmol/l)

SIGN (2001) Écosse

1,0 g/l(5,5 mmol/l) _ 1,64 g/l

(9,0 mmol/l)

PNCG (1996)Royaume-Uni

1,10 g/l(6 mmol/l) _ 1,64 g/l

(9,0 mmol/l)

* mesuré sur sang veineux plasmatique, ** : 2 valeurs anormales sur les 3 sont requises pour porter le diagnostic.

! 58

Annexe III: Protocole CHU Clermont-Ferrand

&

! 59

&

! 60

Annexe IV: Protocole d'adaptation de l'insuline en salle de naissance

&

! 61

Annexe V: Définition du déficit de base

Le déficit de base est calculé à partir de la mesure du pH, de la pCO2 et de

l’hémoglobine. Ce déficit de base est la différence entre les bases tampons totales et

théoriques et les bases tampons mesurées. Il traduit la réserve du fœtus qui est

idéalement intacte. Il est donc idéalement de 0 et plus cette réserve est entamée,

plus le chiffre devient négatif indiquant une acidose difficile à corriger par les

tampons disponibles. On définit l’acidose avec un déficit de base > à -12 [47]

! 62

! 63

Annexe VI: Description et comparaison des centres (var. qualitatives)

! 64

CaractéristiquesClermont (Nb. 49) Lille (Nb. 98)

p-value No. (%) No. (%)

Acc. Voie BasseNon 24 (49) 25 (25.5)

0.0044Oui 25 (51) 73 (74.5)

Mode d'extraction

voie basse 18 (36.7) 56 (57.1)

0.0239

ventouse 7 (14.3) 10 (10.2)

césarienne 24 (49) 4 (4.1)

man. manuelles 0 0 2 (2)

césarienne 0 0 25 (25.5)

autre 0 0 1 (1)

DéclenchementNon 28 (57.1) 80 (81.6)

0.0015Oui 21 (42.9) 18 (18.4)

Apgar pathologique 1 min.Non 40 (81.6) 94 (95.9)

0.0235Oui 9 (18.4) 4 (4.1)

Apgar pathologique 5 min.Non 46 (93.9) 96 (98)

0.0102**Oui 3 (6.1) 1 (2)

Apgar pathologique 10 min.Non 48 (98) 98 (100)

0.3333**Oui 1 (2) 0 0

pH artériel pathologiqueNon 48 (98) 92 (93.9)

0.4249**Oui 1 (2) 6 (6.1)

Prématurité (< 37 SA)

NC 0 0 0 (2)

0.4708Non 39 (79.6) 81 (82.7)

Oui 10 (20.4) 15 (15.3)

Prématurité (sévérité)

NC 0 0 0 (2)

0.6065**

à terme 39 (79.6) 81 (82.7)

32-37 SA 9 (18.4) 11 (11.2)

28-32 SA 1 (2) 2 (2)

26-28 SA 0 0 2 (2)

Transfert (tous types)Non 31 (63.3) 84 (85.7)

0.0019Oui 18 (36.7) 14 (14.3)

Transfert (néonat., SI)Non 34 (69.4) 85 (86.7)

0.0116Oui 15 (30.6) 13 (13.3)

Macrosomie

NC 0 0 0 (2)

0.6844Non 44 (89.8) 84 (85.7)

Oui 5 (10.2) 12 (12.2)

! 65

Annexe VII: Comparaison des thérapie0 en fonction des CHU

Allaitement

NC 0 (4.1) 0 (2)

0.9267**

maternel 29 (59.2) 62 (63.3)

artificiel 14 (28.6) 24 (24.5)

mixte 3 (6.1) 6 (6.1)

switch 1 (2) 4 (4.1)

Hypoglycémie

NC 7 (14,3) 20 (20,4)

0.0574Non 28 (57,1) 64 (65,3)

Oui 14 (28,6) 14 (14,3)

*Test Chi², **Test Fisher Exact

! 66

Caractéristiques (N =107)

Clermont-Fd - thérapie 0 (Nb.=33)  

Lille - thérapie 0 (Nb.=74) p-value

  No. (%)   No. (%)

Acc. Voie BasseNon 15 (45,5)   18 (24,3)

0.0288Oui 18 (54,5)   56 (75,7)

Mode d'extraction

voie basse 15 (45,5)   44 (59,5)

0.3220

ventouse 3 (9,1)   8 (10,8)

forceps 0 (0)   2 (2,7)

man. manuelle 0 (0)   1 (1,4)

césarienne 15 (45,5)   18 (24,3)

autre 0 (0)   1 (1,4)

DéclenchementNon 17 (51,5)   66 (89,2)

<0.0001Oui 16 (48,5)   8 (10,8)

Apgar pathologique 1 min.

Non 27 (81,8)   71 (95,9)0.0235**

Oui 6 (18,2)   3 (4,1)

Apgar pathologique 5 min.

Non 30 (90,9)   73 (98,6)0.0862**

Oui 3 (9,1)   1 (1,4)

Apgar pathologique 10 min.

Non 32 (97)   74 (100)0.3084**

Oui 1 (3)   0 0

pH artériel pathologiqueNon 33 (100)   70 (94,6)

0.3091**oui 0 (0)   4 (5,4)

Prématurité (< 37 SA)

NC 0 (0)   2 (2,7)

0.3443Non 26 (78,8)   62 (83,8)

Oui 7 (21,2)   10 (13,5)

Prématurité (sévérité)

NC 0 (0)   2 (2,7)

0.6541**

à terme 26 (78,8)   62 (83,8)

32-37 SA 6 (18,2)   7 (9,5)

28-32 SA 1 (3)   2 (2,7)

26-28 SA 0 (0)   1 (1,4)

Transfert (tous types)Non 23 (69,7)   65 (87,8)

0.0233Oui 10 (30,3)   9 (12,2)

Transfert (néonat., SI)Non 25 (75,8)   66 (89,2)

0.0845**Oui 8 (24,2)   8 (10,8)

Macrosomie

NC 0 (0)   2 (2,7)

1.0000**Non 29 (87,9)   63 (85,1)

! 67

Annexe VIII: Comparaison de la thérapie1 en fonction des CHU

Oui 4 (12,1)   9 (12,2)

Allaitement

NC 1 (3)   2 (2,7)

0.6376**

maternel 22 (66,7)   49 (66,2)

artificiel 9 (27,3)   16 (21,6)

mixte 1 (3)   4 (5,4)

switch 0 (0)   3 (4,1)

Hypoglycémie

NC 4 (12.1)   20 (27.0)

0.0338Non 18 (54,5)   45 (60.8)

Oui 11 (33,3)   9 (12.2)

*Test Chi², **Test Fisher Exact

! 68

Caractéristiques (N = 8)

Clermont-Fd - Thérapie1 (Nb.=8)  

Lille - Thérapie1 (Nb.=12) p-value

  No. (%)   No. (%)

Acc. Voie BasseNon 7

(87,5)   3 (25)

0.0198**

Oui 1(12,5

)   9 (75)

Mode d'extraction

voie basse 1(12,5

)   5 (41,7)

0.0759**

ventouse 0 (0)   2 (16,7)

forceps 0 (0)   1 (8,3)

man. manuel 0 (0)   1 (8,3)

césarienne 7(87,5

)   3 (25)

DéclenchementNon 6 (75)   9 (75)

1.0000**Oui 2 (25)   3 (25)

Apgar pathologique 1 min.

Non 6 (75)   11 (91,7)0.5368**

Oui 2 (25)   1 (8,3)

Apgar pathologique 5 min.

Non 8 (100)   11 (91,7)1.0000**

oui 0 (0)   1 (8,3)

Apgar pathologique 10 min. Non 8 (100)   12 (100) 1.0000**

pH artériel pathologiqueNon 7

(87,5)   11 (91,7)

1.0000**

Oui 1(12,5

)   1 (8,3)

Prématurité (< 37 SA)Non 6 (75)   9 (75)

1.0000**Oui 2 (25)   3 (25)

Prématurité (sévérité)

à terme 6 (75)   9 (75)

1.0000**32-37 SA 2 (25)   2 (16,7)

26-28 SA 0 (0)   1 (8,3)

Transfert (tous types)Non 3

(37,5)   9 (75)

0.1675**

Oui 5(62,5

)   3 (25)

Transfert (néonat., SI)Non 4 (50)   9 (75)

0.3563**Oui 4 (50)   3 (25)

MacrosomieNon 8 (100)   11 (91,7)

1.0000**oui 0 (0)   1 (8,3)

! 69

Allaitement

NC 1(12,5

)   0 (0)

1.0000**maternel 4 (50)   8 (66,7)

artificiel 3(37,5

)   1 (33,3)

Hypoglycémie

NC 2 (25)   0 (0)

1,0000Non 5(62,5

)   10 (83,3)

Oui 1(12,5

)   2 (16,7)

*Test Chi², **Test Fisher Exact

! 70

Annexe IX: Comparaison de la thérapie2 en fonction des CHU

! 71

Caractéristiques (N = 8)

Clermont-Fd - Thérapie (NB.=8)

Lille - thérapie2 (Nb.=12) p-value

  No. (%)   No. (%)

Acc. Voie BasseNon 2 (25)   4 (33,3)

1.0000**Oui 6 (75)   8 (66,7)

Mode d'extraction

voie basse 2 (25)   7 (58,3)

0.0523**ventouse 4 (50)   0 (0)

forceps 0 (0)   1 (8,3)

césarienne 2 (25)   4 (33,3)

DéclenchementNon 5

(62,5)   5 (41,7)

0.6499**

Oui 3(37,5

)   7 (58,3)

Apgar pathologique 1 min.

Non 7(87,5

)   12 (100)0.4000**

Oui 1(12,5

)   0 (0)

Apgar pathologique 5 min. Non 8 (100)   12 (100)

Apgar pathologique 10 min. Non 8 (100)   12 (100)

pH artériel pathologiqueNon 8 (100)   11 (91,7)

1.0000**oui 0 (0)   1 (8,3)

Prématurité (< 37 SA)Non 7

(87,5)   10 (83,3)

1.0000**

Oui 1(12,5

)   2 (16,7)

Prématurité (sévérité)à terme 7

(87,5)   10 (83,3)

1.0000**

32-37 SA 1(12,5

)   2 (16,7)

Transfert (tous types)Non 5

(62,5)   10 (83,3)

0.3473**

Oui 3(37,5

)   2 (16,7)

Transfert (néonat., SI)Non 5

(62,5)   10 (83,3)

0.3473**

Oui 3(37,5

)   2 (16,7)

MacrosomieNon 7

(87,5)   10 (83,3)

1.0000**

! 72

Macrosomie

Oui 1(12,5

)   2 (16,7)

1.0000**

Allaitement

NC 0 (0)   5 (41,7)

0.8277**maternel 3

(37,5)   4 (33,3)

artificiel 2 (25)   2 (16,7)

mixte 3(37,5

)   1 (8,3)

Hypoglycémie

NC 1 12,5   0 (0)

1.0000**Non 5 62,5   9 75

Oui 2 25   3 25

*Test Chi², **Test Fisher Exact

! 73

Annexe X: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre

Glycémies Néonatales (mmol/L)

Lille Clermont-Ferrand

Temps N Observations Moyenne ± SE N Observations Moyenne ± SE

1 20 4,08±0,64 20 3,59±0,33

2 16 3,26±0,34 9 3,42±0,37

6 100 3,58±0,19 47 3,36±0,24

12 59 3,78±0,31 32 3,71±0,27

18 39 4,1±0,32 41 3,77±0,21

24 41 4,61±0,58 38 3,76±0,26

30 30 4,35±0,59 32 3,58±0,19

36 14 4,36±0,78 32 3,57±0,28

42 16 5,23±0,74 34 3,57±0,28

48 17 5,15±0,94 55 3,6±0,19

60 7 6,46±1,52 41 3,84±0,26

72 10 5,63±0,8 42 3,96±0,22

84 3 6,57±1,18 15 4,16±0,46

96 5 5,06±0,9 11 3,63±0,25

! 74

Annexe XI: Glycémies néonatales en fonction du temps et du centre (en g/L)

Annexe XII: Graphique des Glycémies Néonatales (g/L)

!

Glycémies Néonatales (g/L)

Lille Clermont-Ferrand

Temps N observations Moyenne ± SE N observations Moyenne ± SE

1 20 0,74±0,06 20 0,65±0,03

2 16 0,59±0,03 9 0,62±0,03

6 100 0,64±0,02 47 0,61±0,02

12 59 0,68±0,03 32 0,67±0,02

18 39 0,74±0,03 41 0,68±0,02

24 41 0,83±0,05 38 0,68±0,02

30 30 0,78±0,05 32 0,64±0,02

36 14 0,79±0,07 32 0,64±0,03

42 16 0,94±0,07 34 0,64±0,03

48 17 0,93±0,09 55 0,65±0,02

60 7 1,16±0,14 41 0,69±0,02

72 10 1,01±0,07 42 0,71±0,02

84 3 1,18±0,11 15 0,75±0,04

96 5 0,91±0,08 11 0,65±0,02

glycémies néonatales

0

0,6

1,2

1 2 6 12 18 24 30 36 42 48 60 72 84 96

temps (h)

glyc

émie

(g/

L)

Lille Clermont-Fd

! 75

Annexe XIII: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7/10 à 5 minutes

Annexe XIV: Analyse multivariée du score d’Apgar < 7 à 10 minutes

Apgar à 5 minutes pathologique

effet testé p-value OR IC 90%

CLERMONT 0,0907 7,300187261 0,729858937 73,01785498

thérapie 0,192 6,636601432 0,386442575 113,9741878

thérapie 0,969 0,000110466 1,8304E-204 6,6666E+195

CLERMONT*thérapie 0,9639 2,28008E-06 5,2255E-251 9,9488E+238

CLERMONT*thérapie 0,9957 0,136982787 0 #NOMBRE!

Apgar à 10 minutes pathologique

effet testé p-value OR IC 90%

CLERMONT 0,9107 17567,39665 1,12043E-70 2,75443E+78

Thérapie 0,9983 0,497430217 1,4403E-272 1,718E+271

Thérapie 0,9983 0,497430217 1,4403E-272 1,718E+271

CLERMONT*thérapie 0,9828 0,00010107 0 #NOMBRE!

CLERMONT*thérapie 0,9828 0,00010107 0 #NOMBRE!

! 76

TELUOB Guillaume

Le diabète gestationnel en péripartum : Comparaison de deux protocoles de CHU

RÉSUMÉ

Objectif : Comparer deux protocoles de prise en charge du Diabète Gestationnel (DG) en salle de naissance.

Méthodes : Etude observationnelle du type « ici - ailleurs » portant sur 147 patientes ayant développé un DG aux CHUs de Lille et de Clermont-Ferrand. Les critères de jugement incluaient la glycémie néonatale ainsi que d’autres paramètres d’état néonatal.

Résultats : On observe des glycémies néonatales (p<0.0001) et des scores d’Apgar (p<0.0001) significativement plus élevées en l’absence de thérapeutique en perpartum. Le risque d’hypoglycémie néonatale est globalement plus élevé au CHU de Clermont-Fd (OR = 0.068 avec un IC95% [0.94 – 5.34]) surtout dans en ce qui concerne la strate DGNID.

Conclusion : Le risque d’hypoglycémie néonatale semblerait plus important chez les nouveau-nés de mère DGNID que chez les mère DGID. Les résultats confirment la nécessité de la surveillance clinique et para-clinique dans les premières heures de vie des nouveau-nés de mère ayant développé un DG sans statuer sur la nécessiter ou non d’insulinothérapie pendant le travail.

SUMMARY:

Objectives: Compare two protocols for managing women with GDM in peripartum period.

Methods: Observational study including 147 women with GDM admitted for delivery in university hospitals of Lille and Clermont-Ferrand. Criteria chosen for comparison included neonatal capillary blood glucose associated with other neonatal data.

Results: Both neonatal glycaemia (p<0.0001) and Apgar’s scores (p<0.0001) are significantly higher without therapy during labour. The risk of neonatal hypoglycaemia may be higher in the CHU of Clermont-Fd (OR = 0.068 and IC95% [0.94 – 5.34]. The difference is more important in the GDM without insulin group.

Conclusion: However the risk of neonatal hypoglycaemia event is higher in GDM without insulin group than GDM with insulin. Results confirm the necessity to keep a clinical and biological monitoring of newborns with mother who developed during their pregnancy a GDM without to confirm the necessity of insulin treatment during the labour.

MOTS-CLÉS

Contrôle glycémie, Travail, Diabète Gestationnel

KEYWORDS

Blood glucose control, Gestational diabetes, Labour management

DATE DE LA SOUTENANCE : 11 Mai 2011

DELIBERATIONS : Mémoire validé par la mention « très honorable avec les félicitations du jury »

E-MAIL : guillaume.teluob@hotmail.fr

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