Prise en charge périopératoire du diabète

Dr M. GourdinCliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne

Plan

Épidémiologie Déstabilisation périopératoire du diabète

Hyperglycémie Insulino-résistance

Les anti-diabétique oraux Management péri-opératoire Conclusions

Epidémiologie

Progression « épidémique » 370 millions en 2030 1.1 millions de décès

directement liés au diabète Prévalence en France 4%, 6%

EU

Quelques chiffres…

Diabète type I - 10% (0,3% PG)

Diabète Type II - 90% (3% PG)

MODY (associé à des endocrinopathies, pathologie du pancréas exogène)

Gestationnel (4% des grossesses)

g/l x 5,5 = mmol/l

mmol/l x 0,18 = g/l

insuline

Diabète type I

Intérêt du contrôle glycémique en péri-opératoire

Contrôle Glycémique optimale améliore l’outcome.

N Eng J Med 2001;345:1359-1367 Thorax 2006;61:284-289 Transplantation 2001;72(7):1321-4. Anesthesiology2005;103:687-694

Amélioration de la fonction macrophagique et immunitaire

Chirurgie cardiaqueObstétriqueChirurgie avec clampage des vaisseaux de la circulation crânienne

Surtout

Sensibilité à l’insulineNéoglycogénèseGlycogenolyse

Sensibilité à l’insuline

Sensibilité à l’insulinelipolyse

insuline

Diabète type II

Déstabilisation péri-opératoire du diabète

StressDouleur

Réaction métaboliqueInsulinorésistance

Jeûne – Reprise de l’alimentationTraitement(s)

Post-opPré-op

StressJeûne

StressDouleur

Réaction métaboliqueInsulinorésistance

JeûneTraitement(s)

Per-op

Hyperglycémie

Hyperglycémie chronique Glycosylation protéique (Hg Glycatée, protéines du cartilage) Glycosylation de l’ADN Stress oxydatif chronique (ROS) >> yeux, parois vasculaires, reins

Hyperglycémie aiguë

Hg Glyc >7%

Perturbation de l’équilibre glycémique lors de la période péri-opératoire

Anesthesiology 2008;109:14-24

Hyperglycémie – culture de cardiomyocytes

Normoxie 5mM de Glucose19%de mortalité

Normoxie 30mM de Glucose25% de mortalité

Hypoxie5 mM de Glucose36,5% de mortalité

Evolution de la sensibilité post-opératoire à l'insuline

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Cholecystectomie/scopie Cholecystectomie /tomie Hernie Chir colorectale

Sen

sib

ilit

é à

l'in

suli

ne

Thorell A et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 69-78

Chirurgie et Résistance à l’insuline

Sensibilité à l'insuline en post-opératoire d'une cholécystectomie

0

20

40

60

80

100

120

Jour post-opératoire

Sen

sib

ilit

é à

l'in

su

lin

e

J0 J1 J5 J10 J15 J20

Thorell A et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 69-78

Les antidiabétiques oraux

Les Antidiabétiques Oraux

Les biguanides: Metformine Les sulfamidés Les glinides Les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales Les thiazolidinediones.

Metformine

Pas de risque métabolique aigue (effet rebond) t1/2:1,7 à 4,5 h (fct rén OK)

Actuellement, il est encore recommandé d’arrêter la metformine:12-24u. Risque faible

Cockrane Librairy 2003 Diabetes Care 2005; 28:539-43

En cas de survenue: mortalité est de 30 -50% Attention facteur favorisant.

Metformine®, metformax®, Glucophage®

Utilisation de GlucoseNéoglycogénèseGlycogenolyse

Utilisation de Glucose insuline

Mode d’action des Biguanides

Antidiabétiques Oraux

BiguanidesSulfamidés hypoglycémiantsGlinidesInh. des α-glucosidases intestinalesThiazolidinediones

diminue :augmente :

Utilisation de Glucose

Facteurs favorisant la survenue d’une acidose lactique.

Insuffisance rénale ou altération de la fonction rénale Affection aigue susceptible d’affecter la Fonction Rénale:

Choc Infection grave Déshydratation

Administration IV de PdC iodes Maladie aigue ou chronique pouvant entrainer une hypoxie tissulaire

IR, IC,IDM récent, Choc, bas débit Insuffisance hépato-cellulaire Intoxication alcoolique aigue Intoxication chronique: alcoolisme.

Per se La chirurgie n’est pas un facteur favorisant d’acidose lactique chez le patient prenant de la metformine

Réintroduction.

En hospitalisation: après reprise de l’alimentation normale, en l’absence de complication et après vérification de la fonction rénale.

En ambulatoire: 24-48 h après la reprise de l’alimentation normale.

Les sulfamidésDaonil®, Euglucon®, Glurenorm®, Diamicron®, Amarylle ®, Minidiab®, Glibénèse® , Bevoren ®

Pas d’arrêt souhaité. interactions médicamenteuses !! Mode d’action:

Antidiabétiques Oraux

BiguanidesSulfamidés hypoglycémiantsGlinidesInh. des α-glucosidases intestinalesThiazolidinediones

diminue :augmente :

Sécrétiond’

Insuline

Interactions médicamenteuses

Miconazole(Daktarin®)

Effet hypoglycémiant CI

CI

Phenylbutazone(Butazolidine®)

Effet hypoglycémiant

Effet antabuse

liaison protéique

Ô AINS

-Bloquant Peuvent masquer les σ d’hypoglycémie

Fluconazole(Diflucan®)

Effet hypoglycémiant

Augmente t1/2, adapter posologie

IEC Effet hypoglycémiant Amélioration de l’utilisation du Glucose

Danazol(Danatrol®)

Glycémie Inhibiteur synt et lib des gonadotrophines

Corticoides Glycémie

2-mimétiques Glycémie

Chlorpramozine(Largactyl®)

Glycémie

Facteurs favorisants de survenues d’hypoglycémies sous sulfamidés.

Age > 65 ans Insuffisance Rénale Jeûne Interactions médicamenteuses Insuffisance hépatocellulaire Sulfamides sous forme retard.

Exercice physique inhabituel Anomalies du métabolisme glucidique Non respect des posologies progressive

Les GlinidesNovonorm® (répaglinide), Starlix® (natéglinide)

Pas d’arrêt souhaité. Gemfibrozil + répaglinide >>> HYPOGLYCEMIE Mode d’action

Antidiabétiques Oraux

BiguanidesSulfamidés hypoglycémiantsGlinidesInh. des α-glucosidases intestinalesThiazolidinediones

diminue :augmente :

Sécrétiond’

Insuline

Les Inhibiteurs des α-glucosidases intestinales

Glucobay® (Acarbose)

Pas d’arrêt souhaité Mode d’action

Antidiabétiques Oraux

BiguanidesSulfamidés hypoglycémiantsGlinidesInh. des α-glucosidases intestinalesThiazolidinediones

diminue :augmente :

Les Thiazolidinediones (Glitazones)

Actos ® (pioglitazone), Avandia ® (Roziglitazone)

Pas d’arrêt souhaité Mode d’action

Antidiabétiques Oraux

BiguanidesSulfamidés hypoglycémiantsGlinidesInh. des α-glucosidases intestinalesThiazolidinediones

diminue :augmente :

insulinorésistance

insulinorésistance

insulinorésistance Ac Gras Diff adipocytaire

Les Thiazolidinediones (II)

Interactions médicamenteuses: Potentialisation des SH OK Metformine

Effets secondaires Rétention hydrosodée Insuffisance cardiaque (pré-op) Infarctus du myocarde (études…)

Management péri-opératoire

Diabète insulino-dépendant

Patient bien équilibré, chir. mineure: Continuité des doses jusqu’à la veille au soir Matin: G5% et suivi Glycémique avec injection insuline SC si

nécessaire.

Patient déséquilibré, chir. majeure Depuis la veille au soir G5% -100 ml/h Insuline IV 1u/h (voie sécurisée, pas de flush),

viser Glycémie <200 mg/dl

Diabète insulino-dépendant (II)

Per-op

Pousse-seringue (50U/50 ml)

G5% 100 ml/h

Contrôle 1x/h, visé <200 mg/dl

Post-op

Idem

Méfier vous de la voie SC

Diabète non-insulino-dépendant

Chirurgie majeure

Metformine Stop 12-24 h pré-op, Reprise 48h post-op (Sf IR) Pdt: Insuline sc ou IV

SH et Glinides Stop la veille avec + G5% ou SP Insuline sc ou IV

Inhibiteurs des α-Glucosidases Thiazolidinedione

Pas le matin de l’intervention, reprise après reprise d’une transit intestinal normal

Chirurgie mineure

Metformine Stop 12-24 h pré-op, Reprise 24-48h post-op (Sf IR) Pdt: Insuline sc ou IV

SH et Glinides a/ Poursuite + G5% (125 ml/h)

avec contrôle > Insuline IV ou SC b/ Stop la veille avec G5% ou SP

Inhibiteurs des α-Glucosidases Pas le matin de l’intervention

Thiazolidinedione Pas d’arrêt

Afssaps, 2006Agence Française de sécurité sanitaires de produits de santé

Prudence dans les examens avecproduits de contraste iodés.

En chirurgie ambulatoire

Un diabète DID ou DNID

Déstabilisé Difficile à équilibrer Chirurgie majeure

Si vomissement ou Glycémie élevée (>2,5 g/l ou 14 mmol/l) Hospitalisation

>> hospitalisation la veille}

Conclusions

Le diabète, particulièrement le DNID, est en progression constante, dans toutes les régions du monde.

La période péri-opératoire déstabilisé fortement le diabète Réaction de stress Jeûne Résistance à l’insuline

L’hyperglycémie est néfaste pour le patient.

Pensé aux interactions entre les médicaments.

Références

Perioperative care of diabetic patientsScherpereel PA, Tavernier B

Eur J Anaesthesiol 2001; 18(5):277, Très riche

Anaesthesia for the diabetic patientMc Anulty GR, Hall GM

Br J Anaesth 2003; 90(4):428

Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus

Mc Anulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM

Br J Anaesth 2000; 85(1):80, très complet