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Introduction
• Anticoagulants nécessaires en postopératoire ou déjà présents comment les gérer??
• Gestion des patients sous AVK
• Compromis entre risque Hémorragique/Thrombotique
• Nature de l’acte chirurgical, le terrain et la pathologie sous-jacente
• Réflexion multidisciplinaire
Chirurgies à risque thrombotique
• Chirurgie abdominale majeure : foie, pancréas, colon, MICI, cancer du
tractus digestif
• Après chirurgie de la hanche et du genou
• Polytraumatisé
EVALUATION DU RISQUE
THROMBOTIQUE EN CHIRURGIE
Risque Faible
Risque Modéré
Risque Elevé
Chirurgie non compliquée de la lithiase biliaire Toute chirurgie : -durée < 30 min -âge malade < 40 ans -sans facteur de risque associé
Chirurgie viscérale(colorectale et de la lithiase biliaire exceptées) : -durée > 30 min -âge du malade > 40 ans - sans facteur de risque important * associé
Chirurgie lourde des MI (orthopédique et traumatologique) Chirurgie colorectale Chirurgie viscérale (lithiase biliaire exceptée) : -durée > 30 min -âge malade > 40 ans - facteur(s) de risque importants*
*(Antécédent de TVP, AVC, cancer, hypercoagulabilité). La définition d’un facteur de risque « important », telle qu’elle est proposée ici, est en fait sujette à caution. La notion de cumul, chez un même malade, de plusieurs facteurs de risque doit également être prise en compte.
Autres situations à risque de thrombose
• Stase veineuse (immobilisation prolongé, accouchement, obésité (IMC>30), paralysie des membres)
• Altération de la paroi des vaisseaux (chirurgie thrombotique)
• Anomalies sanguines (thrombophilie congénitale ou acquise (déficit prot C, facteur V Leiden…), SAPL…).
• Traitements au long cours : corticothérapie, THS
• FDR : traumatisme, varices, ATCD de TVP, Âge>40ans avec autonomie limitée, tabagisme
• Autres : I Card, Respi, infection sévère, chirurgie récente, cancer avec radio, chimio et hormonothérapie
• Stent…
Traitement
• HBPM ou HNF durée postopératoire après chir générale : 7-10j
• Adaptation de la durée selon la chirurgie et le terrain
• Bas de contention+
• RFE SFAR 2011 CM. Samama, N. Rosencher
PTH 42j, PTG 14+/-35j, fracture du col 14j, polytrauma 14-21j
Chirurgie digestive carcinologique 1mois
Chirurgie bariatrique IMC>40=double injection min 10j
…
4 Règles fondamentales
• AVK : cinétique et antagonisation
• HNF et HBPM : cinétique, AMM et surveillance
• Le patient : indication AVK, risque embolique et risque hémorragique personnel
• La chirurgie : risque thrombotique propre, risque hémorragique, conséquences spécifiques de l’hémorragie??
Risque thromboembolique annuel avec ou sans anticoagulation
Sans AVK Sous AVK
FA isolée 1- 4,5% 1,5%
FA et AVC antérieur 12-15% 1,7%
Valve mécanique
-aortique
-mitrale
4%
8% (4-12% ?)
0,7%
1,1% (0,9-1,5%)
Récidive MVTE 20% 2,5-7,5%
Score CHADS
• C : insuffisance cardiaque 1pt
• H : HTA 1pt
• A :âge>75ans 1pt
• D : diabète 1pt
• S: stroke (atcd AVC ou AIT) 2pts
FDR thrombotique chez des patients traités par AVK FDR : âge>75, diabète, HTA, ATCD AVC et AIT, insuffisance
VG
Valve FA MTE
Risque
élevé
AVC-AIT<1mois
Aortique à bille
Position mitrale
AVC-AIT<1mois
Atteinte mitrale
d’origine
RAA
ETE<1mois
Cancer, anticorps
antiphospholipides
, I cardiaque, I
respiratoire
Risque
modéré
Position aortique
Disque ou ailette et 2
FDR d’AVC ou plus
FA chronique et 2
FDR ou plus
d’AVC
ETE<6mois
ETE après % AVK
Risque
faible
Position aortique et < 2
FDR d’AVC
FA chronique et <2
FDR d’AVC
Absence de FDR
ETE : événement thromboembolique
HAS 2008 : relais héparine nécessaire
• Prothèses valvulaires mécaniques (grade C)
• ACFA à haut risque thromboembolique défini par un ATCD AVC transitoire ou permanent ou d’embolie
systémique (sinon pas de relais nécessaire préop mais
reprise ds les 24-48h postop)
• Patients aux ATCD de MTEV si de moins de 3 mois ou une MTEV récidivante idiopathique (2 épisodes dt au moins une ss fdr) sinon ss relais et reprise 24-48h
Risque Hémorragique selon la chirurgie
Risque élevé=2-4% sur 48h Faible risque hémorragique <2% sur 48h
Durée>45min PAC et remplacement valvulaire Intervention vasculaire et aortique Chirurgie carcinologique Biopsie rénale Biopsies et polypectomie endoscopique Sphinctérotomie par voie endoscopique CMF et extractions dentaires complexes Laminectomie, PTH, PTG
Cholécystectomie, hernie inguinale Hystérectomie par voie abdominale Biopsie peau, vessie, prostate, sein, thyroïde, ganglions Endoscopies sans biopsie ou avec possibilité de tt endoscopique du saignement Gestes cutanés Cathétérisme cardiaque Canal carpien Dilatation du col et curetage utérin Cataracte Infiltrations articulaires Endoscopie sans biopsie Biopsie cutanée
Evaluation de la perte sanguine péri-opératoire
Quels Traitements??
• Sintron demi vie courte 48h • Préviscan, coumadine au moins 4j • Si insuffisance rénale, cl<50ml/min arrêter plus
rapidement les AVK • Utilisation vit K : une dose initialement élevée va
entraîner une résistance prolongée aux AVK et rendre compliqué le relais postopératoire : 1 à 2mg suffit,
Gestion péri-opératoire des patients recevant des anticoagulants au long cours. Dr Guillaumont MP, Amiens 2004
Relais AVK
• HBPM : -Lovenox en 2 injections curatif 100UI/kg x2/j
-CI si clairance <30ml/min
-période libre d’au moins 12h avt le geste chir
-plaquettes 2x/sem
-contrôle anti-Xa si ttt>5j par risque accumulation si cl 30-60ml/min, poids extrême, syndrome hémorragique
• HNF : -Calciparine SC 500UI/kg en deux à trois injections
-si clairance <30-50ml/min
Recommandations HAS 2008
• Arrêt préopératoire de l’héparinothérapie :
-HNF IVSE : arrêt 4-6h avt chirurgie
-HNF SC : arrêt 8-12h avt la chirurgie
-HBPM : dernière dose 24h avt l’intervention
• Pas de nécessité de contrôle TCA ou antiXa le matin de l’intervention
Situations où on peut ne pas arrêter les AVK
• Endoscopie sans biopsie (recommandations endoscopies digestives, www.sfed.org)
• Cataracte (grade C)
• Ponctions/infiltrations articulaires
• Chirurgie cutanée (grade C)
• Soins dentaires (recommandations strictes, www.societechirbuc.com)
Vérifier simplement INR3 Mc Cormack P, Eye 7 (1993):749-750
Morris A, Clin Experiment Ophtalmol 2000 Dec;28(6) : 419-22
Katz J, Ophtalmomogy, 110(9), September 2003:1784-1788
Dunn AS, Arch Int Med 163 (2003) : 901-908
Antagonisation des AVK pré-opératoire en urgence
• PPSB : 20-30UI/kg (grade B) • Pas d’utilisation de PFC en urgence pour antagoniser les AVK • But : INR<1,5 doser INR 30min après PPSB sf si urgence et puis
à H6-8 et quotidiennement • PPSB : 1UI/kg diminue l’INR de 0,15 (20UI/kg) • Vitesse d’injection préconisé 4ml/min • En urgence possibilité d’administrer en bolus en 3 minutes
pour INR<1,5 • Vitamine K 10mg IVL ou per os
HAS 2008
HAS 2008 : Surdosage en AVK
• Asymptomatique : 15-30% INR>4
• Accidents hémorragiques des AVK=1ère cause d’accidents iatrogènes=13% hospitalisations
• Intérêt d’une anticoagulation au long cours… parfois très abstrait!!!
Conclusion
• Evaluation Bénéfices/Risques lors de la consultation
• Selon le terrain du patient, le type de la chirurgie
→Hémorragie/Thrombose
• Le plus important :
CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE
Risque patient
Pathologies justifiant les
AVK
Particularités Niveau de risque embolique
MTE sus poplitée <1mois
2-3mois
> 3mois :
-Alitement préop, fdr cancer thombophilie…
-ambulatoire, chir réglée
Risque élevé
Risque élevé
Risque intermédiaire
Risque faible
FA permanente FA non valvulaire CHADS 1-2 ss atcd embolique
depuis 1an
FA CHADS 4-6 avec RM ou CMD
Risque faible
Risque élevé
En rythme sinusal (FA
paroxystique)
avec RM
FA non valvulaire CHADS 1-2, ss ATCD embolique
depuis 1 ans
Risque élevé
Risque faible
Thrombus / Embolie
artérielle
Thrombus de diagnostic récent
Embolie artérielle, qq soit la source, récente de
moins d’un mois
Risque élevé
(différer le geste si possible)
Prothèses valvulaires
mécaniques
Valve de Starr à disque basculant aortique ou
mitrale, prothèse mécanique mitrale, double prothèse
mécanique, prothèse mécanique aortique et 1 FDR
(FA, EP récente…)
Prothèse aortique à ailette sans embolie récente,
bioprothèse <3mois
Risque élevé
Risque intermédiaire
Prothèses vasculaires Risque faible
Gradation des recommandations
• Grade A : Preuve scientifique établies
• Grade B : Présomption scientifique
• Grade C : Faible niveau de preuve
• Niveau de preuve 1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-
analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées
• Niveau de preuve 2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte
• Niveau de preuve 3 : études cas-témoins
• Niveau de preuve 4 : études comparatives comportant des biais importants, études rétrospectives, séries de cas