Upload
lancelot-boutin
View
210
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE DES SYNDROMES CORONARIENS SANS SUS DECALAGE
PERSISTANT DU SEGMENT ST.
ETUDE REALISEE AU SMUR D’ANNECY
DU 01 OCTOBRE 2004 AU 31 SEPTEMBRE 2005
PRESENTATION DU SUJET
CLASSIFICATION
DOULEUR THORACIQUE CORONARIENNE
ECG
SCA ST+
Occlusion complèted’une coronaire
SCA ST-
Occlusion partielle
PRESENTATION DU SUJET
CLASSIFICATION
SCA ST+
Troponine positive
SCA ST-
Troponine positive Troponine négative
IDM avec onde QIDM sans onde Q Angor instable
PRESENTATION DU SUJET
ACTIVITE SMUR DU CHRA. (année 2005)
50%
50%
2726 affaires traitées
1116 motifs cardiologique
386 SCA
217 SCA ST-
OBJECTIF DE L’ETUDE
Analyser une pratique professionnelle en la comparant à des références admises à l’aide de critères sur dossier ou par observation de
la pratique. Evaluation des pratiques par comparaison à des référentiels. HAS 2006
Prise en charge pré hospitalière des SCA ST- persistant au SMUR d’Annecy.
Les critères ont été l’orientation et les stratégies thérapeutiques mises en place par
les SMUR.
Les références admises étaient celles établies
par le protocole du SMUR d’Annecy.
METHODE
ETUDE :– Observationnelle– Prospective, avec recueil à posteriori– Unicentrique– De type registre temporaire
Ensemble des patients souffrant soit :– SCA ST- diagnostiqué dès le début de la prise en
charge– Douleur thoracique diagnostiquée dans un
second temps SCA ST-
METHODE
EXCLUSION
-interventions secondaires
-les patients laissés sur place
-sus décalage de plus de 20 minutes et présence d’un BBG
INCLUSION
Les critères reposaient sur la définition des SCA ST- proposée par le protocole d’Annecy
METHODE
Durée de l’étude :
Du 01 octobre 2004 au 31 septembre 2005.
Lieu d’étude :
Centre Hospitalier de la Région d’Annecy. Etablissement doté d’une salle d’angioplastie.
METHODE
SCORE DE RISQUEEtabli à posteriori à la lecture du dossier médical
Score du RESURCOR adapté au préhospitalier
score > 3 : patients à risque élevé
score 0-3 : patients à risque faible
RESULTATS
DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET FDR133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
Sexe masculin : 69%
Age moyen : 64a
HTA : 55%
Tabagisme actif : 38%
Dyslipidémie : 35 %
Diabète : 22%
Obésité : 19%
Antécédent cardio vasculaire : 40%
RESULTATS
DONNEES CLINIQUES ET ECG133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
71,4
25,6
68,4
82
37,7
01020
3040506070
8090
100
douleurpersistante à
l'arrivé duSMUR.
Douleur trinitroresistante
Douleurtypique
Douleurpersistante
plus de vingtminutes
au moins deuxdouleurs lesdernières 24
heures
%
%
40
60
ecg normal
ecg modifié
69,2 66,7
35,9
23,1
5,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
onde T modifiée sous décalageST
Onde T et sousST
Sous STsupérieur à
0,5mm
Sus STtransitoire
%
RESULTATS
EVALUATION DU RISQUE133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
Le risque a été établi A POSTERIORI à partir des données proposées par le Resurcor ADAPTEES
à la prise en charge pré hospitalière.
•âge>65 ans
•Diabète connu
•Au moins deux facteurs de risque cardio vasculaires
•Prise de PLAVIX ou aspirine dans les sept derniers jours
•Au moins deux douleurs typiques dans les dernières 24 heures
•Sous décalage ST > 0,5mV
•Antécédents de coronaropathie connue
RESULTATS
EVALUATION DU RISQUE133 PATIENTS ONT ETE ETUDIE
24%
76%
Haut risque
Faible risque
17
24
30 30
23
9
00
5
10
15
20
25
30
35
risque0
risque1
risque2
risque3
risque4
risque5
risque6
score
no
mb
re d
e p
ati
en
ts
RESULTATS
EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTICQuelques mots de méthodologie
DIAGNOSTIC SMUR DIAGNOSTIC FINAL
SCA ST- SCA ST- 64
SCA ST- AUTRE 59
DLTHO SCA ST- 10
DLTHO AUTRE 121
diag final
Diag smur
Coronarien
(M+)
Non coronarien
(M-)
SCA (T+) 64 59 123
DLTHO (T-) 10 121 131
74 180 254
RESULTATS
EN TERME DE QUALITE DIAGNOSTICEtablir avec certitude l’étiologie d’une douleur thoracique en pré hospitalier reste
un défi.
123 PATIENTS ONT EU UN DIAGNOSTIC DE SCA ST- EN PRE HOSPITALIER
59 soit 48% ont eu un diagnostic différent
LE DIAGNOSTIC DU MEDECIN SMUR A :
UNE SENSIBILITE DE 0,86
UNE SPECIFICITE DE 0,67
UNE VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE DE 0,92
UN RAPPORT DE VRAISEMBLANCE POSITIF DE 2,64
UN RAPPORT DE VRAISEMBLANCE NEGATIF DE 0,21
UN TAUX DE CONCORDANCE DE 0,44 (test kappa)
RESULTATS
EN TERME D’ ORIENTATION
RECOMMANDATIONS
La douleur persiste ET il existe des signes de gravitéTRANSFERT IMMEDIAT VERS LA SALLE DE CARDIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
La douleur persiste OU a cédé ET il n’existe pas des signes de gravitéTRANSFERT VERS L’USIC
RESULTATS
EN TERME D’ ORIENTATION
EN PRATIQUE
ORIENTATION INITIALE
• Unité de Soins Intensifs Cardiologiques : 61,6%
•Service d’ Accueil des Urgences : 37,6 %
ORIENTATION FINALE
• Unité de Soins Intensifs Cardiologiques : 73,7%
RESULTATS
EN TERME D’ ORIENTATION
RETROSPECTIVEMENT
61,2
46,741,240
6,20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CORONARIEN TROPO + CORO URGENCE
%
USIC
N USIC
p<0,001
L’orientation n’a pas été influencé par le score de risque.Caractéristique des patients orientés ou non en USIC en fonction de leur diagnostic final, de leur troponine et de la réalisation d’une coronarographie.
RESULTATS
EN TERME DE TRAITEMENT
RECOMMANDATIONS en date de l’étude
ASPIRINE : 250 mg IVD en l’absence de contre indications
BETA BLOQUANT : ténormine 5 à 10 mg en l’absence de CI
TRINITRINE : 1mg/h si Tas >100 mmHg au PSE
ANTICOAGULANTS : HBPM ou HNF
ANTALGIQUES
RESULTATS
EN TERME DE TRAITEMENT
EN PRATIQUE
IDEALEMENT
IDEALEMENT
0
50
100Bêta Bloquant
Dérivé nitré
AnticoagulantAspirine
Antalgique
BB : 100%
HEPARINES : 100%
ASA : 100%
DN : 100%
ANTALGIQUES : 100%
RESULTATS
EN TERME DE TRAITEMENT
EN PRATIQUE
AU MINIMUM
BB : 100%
HEPARINES : 100%
ASA : 100%
AU MINIMUM
100
100 100
0
50
100Bêta Bloquant
Dérivé nitré
AnticoagulantAspirine
Antalgique
RESULTATS
EN TERME DE TRAITEMENT
EN PRATIQUE
DANS LA REALITE
BB : 11,7%
HEPARINES : 60,9%
ASA : 85,7%
DN : 57,7 %
ANTALGIQUE : 7,7 %
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE GLOBALE
11,7
7,757,7
60,9
85,7
0
50
100Bêta Bloquant
Dérivé nitré
AnticoagulantAspirine
Antalgique
RESULTATS
EN TERME DE TRAITEMENT
RETROSPECTIVEMENT
L’orientation et le score de risque n’ont pas modifié le traitement.
19 patients n’ont pas reçu d’aspirine
37% ont eu une troponine positive
53 % ont eu un diagnostic de douleur thoracique d’origine coronarienne
52 patients n’ont pas reçu d’héparine.
25% ont eu une troponine positive
46,15 % ont eu un diagnostic de douleur thoracique d’origine coronarienne
Enfin, 28 % des patients diagnostiqués SCA ST – en préhospitalier avec un diagnostic confirmé au cours de l’hospitalisation n’ont
reçu ni héparine ni aspirine.
COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES
TOSCANE est le premier registre multicentrique français qui analyse
l'implication des SMUR dans la prise en charge des SCA ST-
Méthode: d'avril à septembre 2003, 797 patients suspects de SCA ont été inclus par 36 centres de la métropole. Ainsi, 780 patients pris en charge successivement par les SMUR et les services de cardiologie
avec ou sans « Cath Lab » ont été étudiés.
COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES
TOSCANE SMUR
Année 2003 2005
Effectif 780 133
Sexe masculin 72,4 69
Age moyen 64 65
Diabète 22 22
Tabagisme actif 62 38
Dyslipidémie 55 35
HTA 59 55
Douleur persistante 71,7 71,4
Douleur TNT résistante 35 25,6
ECG normal 32,5 40
Inversion onde T 48,6 69
Sous décalage ST > 1mm 46 67
COMPARAISON A D’ AUTRES REGISTRES
TOSCANE
N = 780
SMUR
N = 133
p
Aspirine 72,5 85,7 < 0,001
Bêta-bloquants-trinitrine 52,5 67,6 < 0,01
Antalgique 16,3 7,7 < 0,01
Héparine 57,2 60,9 > 0,2
A la différence de nos données, il existe, dans le registre TOSCANE, des différences statistiquement significatives en fonction de la stratification du risque.
CONCLUSION
POSSIBILITES D’ AMELIORATION
QUALITE DIAGNOSTIC
STRATIFICATION
TRAITEMENTORIENTATION
INTERET DE L’hFABP
INTERET DU SCORE
INTERET DES SROS INTERET DES GPIIb/IIIa