Problématique du recours aux

urgences pour les personnes âgées à

domicile et en EHPAD dans une

logique d'amélioration du parcours de

l'usager

Territoires des CLIC d’Orléans Val de Loire et Sully sur

Loire

5 octobre 2015 Typhaine Hoenner-Joinct Christophe Hoerdt

Pilote MAIA Est du Loiret Pilote MAIA Orléans

ORDRE DU JOUR

1. Rappel du contexte

2. Rappel sur la démarche réalisée sur les territoires

3. Rappel des pistes de solutions proposées

4. Solutions retenues par les partenaires

5. Démarches proposées sur les territoires

6. Questions diverses

1 – Rappel du contexte

• Problématique nationale.

• Rupture du parcours de la personne âgée.

• Rôle du dispositif MAIA « optimiser le parcours de la Personne Agée ».

• Légitimité supplémentaire via les lettres de missions du DG ARS Centre

pour les pilotes MAIA du Loiret.

• Problématique suggérée et validée par les partenaires.

• Recommandations HAS-ANESM : points clés « organisation des

parcours - comment réduire les hospitalisations non programmées des

résidents en EHPAD ».

2- Rappel sur la démarche

réalisée sur les territoires

Rencontre avec chaque équipe d’urgences des 3 hôpitaux.

Recensement des problématiques rencontrées.

Rencontres domicile / urgentistes en 2 temps.

Proposition de pistes de solutions à mettre en place.

3- Rappel des pistes de réflexions

proposées

• Mise en place d’un carnet de liaison, d’un outil spécifique, entre

services.

• Recours au numéro unique vers le gériatre de garde (préciser qui est

concerné et modalités).

• Contact à identifier pour appeler et donner des informations en cas

d’hospitalisation (IAO, service social, personne dédiée ?).

• Système de carte de liaison avec informations importantes.

• Demande d’accès au portail social « Lysbox » pour connaitre les

ressources à domicile des ressortissants APA.

3- Rappel des pistes de réflexions

proposées • Circulation d’un cahier de liaison «domicile» durant

l’hospitalisation.

• Astreinte téléphonique nuit et week-end (HAD, SSIAD, SAAD…).

• Expérimentation DMP ?

• Télémédecine ?

• Proposer une visite des services des urgences aux partenaires pour

comprendre le fonctionnement et les contraintes.

• Procédure de listing des informations à demander impérativement

aux ressources du domicile.

• Création d’une UMG intra hospitalière au CH de Gien.

• Projet d’UMG Extra hospitalière au CHR d’Orléans et CHAM.

3- Rappel des pistes de réflexions

proposées

• Maintien des prises en charges à domicile durant le passage aux

urgences (possibilité de faire ramener le carnet de liaison du

domicile par l’auxiliaire de vie sociale ?)

• Maintien du lien pour la personne isolée par le passage de

l’auxiliaire de vie sociale pendant l’hospitalisation ?

4- Solutions retenues par les

partenaires 1. Mise en place d’un outil de liaison entre le domicile et les services

d’urgences.

2. Définir dans chaque service d’urgence, un interlocuteur ou numéro

entrant pour permettre aux partenaires du domicile ou IDE de nuit

des EHPAD par exemple, de donner des informations sur une

hospitalisation.

3. Demander pour les médecins urgentistes, un accès au logiciel

Lysbox .

4. Elaborer une check-list des informations à récolter par les urgences

lors d’un appel à domicile.

5. Mise en place d’un listing des SSIAD, SAD, HAD qui disposent d’un

numéro d’astreinte pour les nuits et week-end.

5-Démarches proposées sur les

territoires Outil de liaison : soumis à validation TT et TS :

◦ Existence sur le Giennois d’une démarche de mise en place d’une « carte contact entre professionnels » : démarche accompagnée sur le territoire par le dispositif MAIA.

Explication et distribution de la carte Santé Perso

Proposition des 2 outils de prise en charge

Mise à disposition des cartes jusqu’à fin 2015

2016 : distribution aux partenaires de cartes (évaluation quantitative)

◦ Proposition de s’appuyer sur cette expérience pour la généraliser, sur la base d’un outil simple à mettre en place (cf. document proposé = feuille de prise en charge à domicile) – dans l’attente du DMP.

◦ Échanges sur la démarche et l’outil proposé.

◦ Démarches proposées :

Présentation de la procédure aux moniteurs secouristes du SDIS

(validation à obtenir par Dr BOQUET Erik, responsable médical du

SDIS 45) => 1er trimestre 2016.

Présentation de la démarche au réseau des urgentistes : cf. Dr

LINASSIER => prévu le 10/09/15.

Présentation de la procédure à la CODAMUPS (Comité

Départemental de l’Aide Médicale Urgente et de la Permanence des

Soins) (ARS) => attendre feu vert ARS, échange DT ARS et C FAYET.

Présentation de la procédure aux urgentistes de chaque SAU.

Présentation de la procédure aux ambulanciers.

Présentation de la procédure à différentes structures intervenantes à

domicile.

Mise en place de l’outil dans le cas des suivis en gestion de cas.

Evaluation de la démarche fin 2016, bilan en TT et TS.

5-Démarches proposées sur les

territoires

5-Démarches proposées sur les

territoires Définir pour chaque service d’urgence un interlocuteur ou numéro :

◦ Recenser par établissement les numéros (services sociaux, urgences,

IAO, numéro gériatre).

◦ Diffuser les informations à l’ensemble des partenaires.

Demander un accès Lysbox :

◦ Conseil départemental sollicité, réponse en attente.

Check-list pour les services d’urgences sur appels entrants :

◦ Proposition d’utiliser les éléments de la feuille de prise en charge à

domicile.

◦ Accompagner la présentation de l’outil dans les services d’urgences.

5-Démarches proposées sur les

territoires

Listing des numéros d’astreintes SSIAD, SAD, HAD :

◦ Recensement par les pilotes et diffusion aux personnes et

services concernées.

Recensement des structures volontaires pour s’engager dans la

démarche «outil de liaison à domicile».

6 – Questions diverses

pour votre participation