PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE

PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE

Judith Latour, M.D.Gériatre

Centre Hospitalier Universitaire de MontréalInstitut Universitaire de Gériatrie de Montréal

• Mieux déterminer le pronostic des patients atteints de démence et de multimorbidités /comorbidités

• Adapter la prise en charge des problèmes de santé selon le degré d’atteinte cognitive et de fragilité à travers des cas cliniques

OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION


PLAN DE LA PRÉSENTATION

Multimorbidité /Comorbidité Fragilité Prévoir pour planifier Cas cliniques Conclusion


CONTENU DES CONSENSUS

• Défis diagnostics à l’évaluation initiale• Évaluation cognitive et fonctionnelle • Évaluation des comportements problématiques• Explication des étapes de la maladie• Surveiller la multimorbidité/comorbidité et l’effet

des médicaments sur le comportement et l’évolution de la maladie

S. Gauthier - Fédération des sciences neurologiques du Canada, Novembre 2012 Programme de santé mentale – La démence – Une ressource pour les professionnels de la santé – Anciens combattants Guide médecin – Affection de longue durée – Haute Autorité de Santé – Maladie d’Alzheimer et autres démences, Mai 2012


COMPLICATIONS PHYSIQUES DE LA DÉMENCE • La démence est souvent vue comme une maladie à

manifestations psychiatriques et traitée comme telle• Atteintes neurologiques et autonomiques: syndrome

extrapyramidal, épilepsie, HTO, incontinence • Ne pas comprendre ce qu’on entend, ne pas reconnaître ce

qu’on voit, donc des problèmes sensoriels aggravés par la dysphasie et l’agnosie

• Ne plus sentir, goûter, l’apathie/apraxie à l’hygiène buccodentaire ou à la déglutition donc perdre l’appétit, la dysphagie, la dénutrition

• Les troubles de la marche secondaire à la témérité et l’apraxie , au déficit visuospatial qui entraînent chute, fractures, immobilisation et ses complications: constipation plaies


SURVEILLER LA MULTIMORBIDITÉ/ COMORBIDITÉ

• La démence est la 4ème cause de mortalité après les maladies coronariennes, l’AVC et le cancer du poumon (France, USA)

• Le principe organisateur autour duquel on va moduler le traitement des multimorbidités/comorbidités très rapidement dans l’évolution

• Est-ce qu’on planifie les traitements à court terme (1 ou 2 ans), à moyen terme (5 ans) ou à long terme ?

• Surveiller l’évolution de la maladie afin de moduler la prise en charge pour donner des soins proportionnés allant des soins actifs aux soins palliatifs

Christopher J.L. The new England Journal of Medicine, August 2013 Alan Lazaroff M.D., Minnesota Medicine, January 2013


MULTIMORBIDITÉ/ COMORBIDITÉ

(CERTAINS AJOUTENT COMPLEXITÉ)


DÉFINITION DE LA COMORBIDITÉ

• Comorbidité : une ou des maladies concomitantes à la maladie étudiée (diabète) dont l’évolution ou le traitement peuvent en modifier le cours (Feinstein 1970)

• Explication de l’élimination des études thérapeutiques des patients avec multimorbidité/comorbidités ou très âgés

• Critères d’exclusion des études initiales donepezil: diabète insulinodépendant ou autres maladies endocriniennes, l’asthme, la BPOC, les maladies cardiaques, les maladies gastro-intestinales ou hépatiques non contrôlées

Alvan R. Feinstein, J. ChroniDis, february 1970 S.L. Rogers, The American Academy of Neurology, 1998


OUTILS DE MULTIMORBIDITÉ/COMORBIDITÉ

• Évaluer le pronostic post-op de cancer du poumon, par exemple, ou des issues moins positives comme des réadmissions ou l’hébergement après une intervention

• CIRS G 68-92 • Charlson index (87)• ICED début de l’introduction de mesures fonctionnelles,

hémodialyse• Multiples adaptations locales• DRG , ICD 9-10 (Romano)

Linda Fried, American Journal of Kidney Diseases, February 2001


CUMULATIVE ILLNESS RATING SCALE : 14 ÉLÉMENTS

• Cœur• Vaisseaux • Hémato• Respiratoire, ORL• Digestif haut, bas, foie

Rénal, génito-urinaire bas Musculo squelettique Neurologie, psychiatrie, Endocrinien

Bernard S. Linn, Journal of the American Geriatrics Society, May 1968

1. Pas de symptôme 2. Traitement nécessaire (thyroïde) 3. Traitement urgent ex. néo réséquable, MPOC

sévère 4. Très grave: ACV aigu, infarctus aigu


21/119 MD de famille Consentement d’études de dossier des 18 ans et

plus 980 patients - 320 hommes 54 ans

- 660 femmes 58 ans HTA DSLP ARTHROSE Plus de 65 ans

2 ou plus 98% 99%5 ou plus 69% 70%Multimorbidité à 6.3 CIRS 12

Martin Fortin, Annals of family Medicine, May/June 2005


ÉTUDE DE MULTIMORBIDITÉ SAGUENAY

Tout ce travail scientifique épidémiologique de la littérature chirurgicale, oncologique, médicale des années 70 à 90 avait pour but d’améliorer les habiletés pronostiques dans le cadre d’une approche éthique centrée sur le patient et ses valeurs, afin de quantifier les pour ou contre et donner du poids à cette impression subjective de trop atteint, ou encore probablement capable de subir une procédure invasive, un traitement complexe. On étudie la survie à 5 ou 10 ans, ce qui est inapproprié pour une population très âgée avec une démence modérée.


EST-CE QUE LES PATIENTS DÉMENTS SOUFFRENT DE PATHOLOGIESDIFFÉRENTES DES AUTRES ?

• Multimorbidité équivalente chez des patients recrutés dans des cliniques externes

• Il y aurait plus de maladies cérébrovasculaires (Cache County Study)

• Mais plus de médicaments et peu d’adaptation médicamenteuse

Cathy C. Schuber, J. Am Geriatr Soc, Jan 2006 Constantine G. Lyketsos M.D., Am J. Geriart Psychiatry, August 2005


• Délirium 5.2• Problèmes ostéo-articulaires 3.8• Désordres électrolytiques 3.6• Maladie urinaire basse 2.3• Maladie de la peau 2.0• Pneumonie 1.6• Fractures 1.3


DIAGNOSTICS AU CONGÉ DE L’HÔPITAL

Giovanni Zuliani, Int J Geriatr Psychiatry, 2012

• 579 patients ayant un aidant naturel disponible pour les rendez-vous

• Survie prévue de plus de deux ans • ♀ 72% âge 77 ans• MMSE 10-26 (20)• HTA 45% - DSLP 24% - FA 10% - Diabète 10%• Infarctus lacune au scan - 19% - angor 13%• Atteinte sensorielle 23%• Neurologique 18% - MSK 17% - GIT 13% - GUT 11%• Respiratoire 7% - Endo 7%


COHORTE REAL FR

M.-A. Artaz, La revue de médecine interne, 2006

FRAGILITÉ

Kim Bouillon, BMC Geriatr, June 2013


DÉFINITION DE LA FRAGILITÉ

• Pourtant des patients fonctionnels sans multi/ comorbidité sont à risque de détérioration advenant un maladie aiguë ou un traumatisme; c’est souvent vrai des patients très âgés

• Fragilité comme risque (Rockwood), index de 71 éléments et 7 types créés à partir de l’étude canadienne sur le vieillissement (CHSA)

• Fragilité comme syndrome (Fried), 48 éléments 5 items

Rockwood K, CMAJ : Canadian Medical Association journal – journal de l’association médicale canadienne, 2005 .

Fried LP, The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences, 2001


ÉTUDE CHSA• Étude CHSA-2 2,305 patients suivis pour évaluer la fragilité• 20 éléments signes et symptômes neurologiques

comprenant chute et mobilité• 16 éléments dépression et la cognition• 10 éléments facteurs de risque et pathologies cardiaques et

cérébrovasculaires • 9 éléments AVQ et AVD • 4 éléments reliés aux problèmes digestifs, 4 aux problèmes

locomoteurs, 2 aux problèmes pulmonaires, 2 aux problèmes thyroïdiens, 1 au cancer, 1 aux pathologies de la peau et 1 à un élément autre

• Évaluation gériatrique!

Kenneth Rockwood, CMAJ, August 2005


INDEX DE FRAGILITÉ DE ROCKWOOD1. Très en forme 2. Bien3. Assez bien 4. Vulnérable5. Légèrement fragile6. Modérément fragile7. Sévèrement fragile 8. Terminal


Kenneth Rockwood, CMAJ, August 2005

Démence = fragilité

• Démographie• Habitudes de vie - perte de poids - médicaments• Maladie cardiovasculaire - pulmonaire - rénale• Arthrite - - diabète - cancer - désafférentation• Examens cardiaques - vasculaires - sanguins• MMSE - digit symbol substitution test - vitesse de

marche - force de préhension - test de dépistage de dépression

Linda P. Fried, MD, JAMA, february 1998


CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY (N=5201)

SYNDROME DE FRAGILITÉ (CHS)

Présence de 3 des 5 symptômes suivants :• Fatigue qui empêche le patient de voir à son quotidien plus de

deux jours par semaine • Perte de poids involontaire de 4.5 kilos dans la dernière

année ou de 5% du poids corporel• Incapacité à sortir pour marcher à l’extérieur plus de 1 à 2

fois par semaine sur une courte distance• Force de préhension diminuée • Vitesse de marche de moins de 0.8m/sec

Roman Romero-Ortuno, BMC Geriatrics, 2010


FACTEURS PRONOSTICS


PRONOSTIC DE SURVIE• Étude canadienne du vieillissement : Pronostic 3,3 ans après la

première visite médicale

• Larson: 4.2 ans hommes, 5.7 ans femmes

• Facteurs de mauvais pronostics• MMSE plus petit que 17, troubles de comportement, symptômes

extrapyramidaux, réflexes primitifs, anomalies à la marche, chute, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, diabète

• Méta analyse 3 à 10 ans

• MMSE baisse 1 à 2 si traité 2 à 3 si non traité (Tariot)

Christina Wolfson, The New England Journal of Medicine, April 2001 Eric B. Larson, Annals of Internal Medicine, 2004


Espérance de vie selon les percentiles 25e+, 50e, 25e -ÂGE FEMMES HOMMES

75 17 10

11.9 5.8

6.8 4

14.2 7.2

9.3 4.5

4.9 2.3

80 13 8.7

8.6 5.3

4.6 2.3

10.8 6.8

6.7 3.6

3.3 2.2

85 9.6 6.7

5.9 3.9

2.9 2.4

7.9 5.

4.7 3.3

2.2 2.2

90 6.8 5.2

3.9 2.1

1.8 1.6

5.8 4.9

3.2 2.7

1.5 .9

Walter L.C., JAMA, 2001


En rouge: patients avec démence

• Âge 60 à 85 ans 1 à 7

• Sexe homme 1• Diabète 2• Cancer 2• MPOC qui gène dans

les AVQ 2• Difficultés à se laver 2

• Insuffisance cardiaque 2• Tabac actif

2• Difficultés avec les finances

2• Difficultés à marcher 500 m

2• Difficulté à pousser des objets

lourds comme un fauteuil1

Sei J . Lee, American Medical Association, February 2006

PROGNOSTIC INDEX FOR MORTALITY AT FOUR YEARS

0 à 3 3% 6-9 15%

10 à 13 40%

Plus que 14 69 %

Décès à 4 ans


CAS CLINIQUES


Dépression, trouble du sommeil Douleur Oncogériatrie Maladies rénales ou hépatiques terminales

Massimo Musicco, MD, American Academy of Neurology, 2013 Sharon Wall, International Journal of Older people Nursing, 2012 Judith E. Balfour, Pain Res Manage, Winter 2003 Catherine M. Roe, American Academy of Neurology, 2013 Massimo Musicco, MD, American Academy of Neurology, 2013 Jean-Marc Bugnicourt, J Am Soc Nephrol, 2013

CAS CLINIQUES

On ne parle pas de:


CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE• Patiente hispanophone de 75 ans veuve, immigrée du

Pérou , socialise à l’église et auprès de sa famille, sort tous les jours, encore une bonne cuisinière.

• Antécédents: HTA depuis 10 ans, bien contrôlée par coversyl, sous calcium vit D, surdité légère, mammographie et ostéodensitométrie faites

• Vue à l’urgence lors d’une pneumonie pour delirium prévalent bref RV dans trois mois avec des recommandations

• Histoire classique : examen normal, pas de fatigue TA 130/80 couché debout, MMSE 25, BMI 24 stable, 5 levers de chaise en 14 sec, vitesse de marche 1.1 m/sec. Sait qu’elle a des troubles de mémoire

• Espérance de vie: 10 ans

Soto ME, J Am Geriatr Soc, Sept 2013 Yang Gao, BMJ, 2013


• Démence est le premier facteur de risque de délirium et survient dans 22 à 89% des cas

• 75% des cas surviennent chez des gens qui ont des troubles cognitifs ( Fick et Cole)

• La sévérité est liée à l’éducation et la gravité de la démence• La caractéristique est l’incohérence, apparaît le soir et il y

aurait plus d’agitation et d’agressivité• Physiopathologie commune avec la démence déficit

cholinergique, diminution du métabolisme oxydatif• Un syndrome que doit connaître les aidants naturels

comme présentation atypique d’une maladie physique

DELIRIUM

Philippe Voyer, Clinical Nursing Research, February 2006 Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical Comorbidities of

Dementia, Cambridge, Medicine, 2012

CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE


Projet SAGE

Facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Ils ont un impact à l’âge moyen Glycémie normale mais , augmente le risque de démence Hypoglycémies: le risque de déclin cognitif chez les

diabétiques Pas d’effet bénéfique du contrôle serré du diabète du point de

vue cognitif HTA et obésité rôle protecteur chez les patients très âgés Les fluctuations de l’HTA amène une détérioration cognitive Simvastatin: ne réduit pas le déclin en démence Lipitor: lié avec cognition, myopathies, cataracte F.A.: double le risque de démence

Janis Kelly, Editors’ Recommendations, April 2009 Melinda C. Power, Epidemiology, September 2011 Sascha Dublin MD, J Am Geriatr Soc, August 2011 Sue Hughes, Editors’ Recommendations, sep 2013 Kristine Yaffe MD, JAMA, June 2013



Problèmes sensoriels• Les deux tiers des ≥70 ans souffrent de perte auditive • Étude analysant l’impact de cette perte sur la cognition par le

3MS dans une cohorte de 2,000 patients d’âge moyen de 77 ans :• Le 3MS des patients avec une atteinte auditive était

significativement plus bas et durant l’observation: ils perdaient 6 points par rapport à 3 chez les normaux

• Le patient doit débuter tôt l’adaptation à la prothèse auditive

Frank R. Lin, MD, American Medical Association, January 2013



• Les troubles visuels sont associés aux chutes, ralentissent la marche ce qui est un facteur de risque de fragilité. Les cataractes, la DMLA et le glaucome doivent être pris en charge le plus vite possible

• Atteinte de la rétine, du nerf optique et du cortex• Les symptômes visuels peuvent survenir avant que le

diagnostic soit posé (démence postérieure)• La vision peut-être brouillée, distordue, les objets ou visages

familiers non reconnus, difficultés à lire ou écrire• Acuité, sensibilité au contraste, habiletés visuo spatial,

couleurs, même les champs visuels peuvent être pertubés• Hallucinations

Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical Comorbidities of Dementia, Chapter 8, 2012

CAS 1: DÉMENCE LÉGÈREProblèmes sensoriels (suite)


• Les patients qui gardent un bon niveau fonctionnel bénéficieront probablement des traitements des facteurs de risque de diabète, HTA, FA, DSLP, tabagisme, sédentarité , et liés à la santé osseuse, arthrose, ostéoporose;

• Notre devoir lors de l’analyse des lignes directrices est de vérifier si elles ont été adaptés aux patients âgés avec multi morbidité;

• Aux patient fragiles• Par exemple, l’adaptation de la diète au changement du goût doit parfois avoir

préséance au traitement de HTA et l’hygiène dentaire doit être bien suivie rince-bouche, etc.

• Éviter la bouche sèche en hydratant le patient, les bonbons au citron• Les patients déments s’adaptent difficilement à la nouveauté et au bris de

routine. Ils doivent être familiers avec l’orthésiste, l’optométriste/ophtalmologiste et le dentiste

Behnam Sabayan, BMJ, July 2013 Csba P. Annals of Internal Medicine, 2013

CAS 1: DÉMENCE LÉGÈREEn résumé…


• Objectiver la fragilité comme phénotype concrétise la stabilité ou le déclin du patient d’un autre point de vue que cognitif et comportemental et illustre plus objectivement les forces et faiblesses du patient• Perte de poids (problème universel)• Fatigue• Faiblesse (Hand grip, 5 levers de chaise)• Activités (marcher à l’extérieur, jardiner)• Vitesse de marche

FRAGILITÉ


CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE - MULTIMORBIDITÉ

• Homme de 82 ans, vient à sa 3ème visite avec sa fille • Alzheimer, MMSE 23 à 25, diabète compliqué de polynévrite,

MCAS, fraction d’éjection 30%, asthme léger, VEMS 80%, gonarthrose gauche symptomatique, ostéoporose ,HBP

• Plus de problème de mémoire, légèrement irritable, oublie ses médicaments au souper, ne fait pas de gluco, mal aux doigts. Se lave au lavabo, course par la fille, repas traiteur, paiement automatique, courrier pris en charge par la fille, ne sort pas l’hiver

• Aide au bain, belles glycémies par le CLSC (5 ou 6)• Fatigué, un peu étourdi parfois, poids stable, facilement essoufflé,

a été à l’urgence pour dyspnée une fois, a été un peu « confus »


• MMSE 22, non déprimé, fatigué, marche 0.8m/sec, fait 5 levers de chaise en 35 sec, ne, a vraiment mal aux genoux

• TA 110/70 couché, 100/70 debout, pouls 54 56, poids: 68 kg pour 1m70 (70 kg dernière visite)

• Glucophage 500mg bid, diabeta 2.5mg bid, AAS 80, Aricept 10, Memantine 5mg bid, Lasix 40mg bid, Altace 10 mg die, Monocor 10 mg die, Flomax .4 mg die, ca vit D Fosamax 70, Serax 30 mg sevré, a été remplacé par Zopiclone 3,25 Simvastatin 40 mg, Flovent 125 bid, Tylénol PRN Tramadol, Pantoloc 40 mg die

• HB glyquée est à 0,60 créatinine 150 (130)



MÉDICAMENTS POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉS À ÉVALUER OU À ÉVITER

D’INTRODUIRE

• Benzodiazépines à longue durée d’action– Bromazépam (Lectopam®), Chlordiazépoxide (Librium®), Diazépam

(Valium®), Flurazépam (Dalmane®), Nitrazépam (Mogadon®)• Anticholinergiques

– Antihistaminiques en l’absence d’une réaction allergique sévère– Antiparkinsoniens: Benztropine (Cogentin®), Procyclidine (Kemadrin®),

Trihexyphénidyl (Artane®)– Agents gastrointestinaux: Dicyclomine (Bentylol®), Métoclopramide

(Maxeran®), Prochlorpérazine (Stemetil®)– Agents urinaires en période d’immobilité: Oxybutynine (Ditropan®),

Solifénacine (Vesicare®), Toltérodine (Detrol®)• Digoxine (Lanoxin®, Toloxin®) à dose > 0,125 mg PO die ou à taux sérique

> 1,3 nmol/L. Un dosage devrait être effectué systématiquement pour tous les patients à l’admission.

Bergeron J. et coll. Médicaments potentiellement inappropriés pour la personne âgée hospitalisée, CHUS, 2013


D’INTRODUIRE

• Analgésiques– Mépéridine (Demerol®)– Gabapentine (Neurontin®) et Prégabaline (Lyrica®) en l’absence

de douleur neuropatique– Amitriptylline (Elavil®)

• Relaxants musculaires– Cyclobenzaprine (Flexeril®)

• Biphosphanates oraux en période d’immobilité: devraient être cessés per-hospitalisation– Alendonate (Fosamax®), Risédronate (Actonel®)

• Antihypertenseurs– Alpha1-bloquants: (Térazocine®)– Alpha2-bloquants centraux: (Clonidine®)



D’INTRODUIRE

• Méthotriméprazine (Nozinan®) sauf lorsqu’indiqué pour sédation aux soins intensifs

• Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) non sélectifs– Diclofénac (Voltaren®), Ibuprofène (Advil®, Motrin®),

Indométhacine (Indocid®), Naproxène (Naprosyn®), Ketorolac (Toradol®)

• Antidépresseurs– Fluoxétine (Prozac®), Paroxétine (Paxil®)

• Association anticoagulant oral pour fibrillation auriculaire et antiplaquettaire pour MCAS en l’absence d’un événement coronarien aigu < 1 an


• Objectifs du patient: rester à domicile, se trouve autonome, n’aime pas socialiser être placé

• Trop de médicaments• Pense qu’il n’en a pas pour 20 ans (2 ou 3ans)• Se trouve trop fatigué pour sortir, n’aime pas les

centres de jour• Regarde les sports, pas les Feux de l’amour et Top

Model AGS Expert panel on the care of older adults with multimorbidity, Special Articles, J

Am Geriatr Soc 2012 Donatus R. Mutasingwa, Canadian Family Physician, Juillet 2011



• Optique à court , moyen terme• HB glyquée de 7% à 8% ou même 9% contexte

d’hébergement • Sans contexte de l’insuffisance cardiaque visé syst 145

mmHg - diastolique 70 mmHg (étude HYVETT)• Depuis quand le Fosamax? Pourquoi la Memantine?• Diminuer les doses de 50% ACE BBloqueurs• Diminuer glucophage switch Diamicron• Suivi par le maintien à domicile


ADAPTATION MÉDICAMENTEUSE


• Insuffisance cardiaque aggrave la démence• Ce qui imite la démence de type Alzheimer 119/533

autopsies (2005-2010)• Lewy 29%, peu ou pas d’Alzheimer 25 %, vasculaire 13%,

frontal 12%, autres 15%• Pseudo Alzheimer plus vieux, plus d’insuffisance cardiaque,

plus de PMP, marginalement plus hypertendu, plus de tremblement de repos

Tanya R. Gure MD, J Am Geriatr Soc, september 2012 Yong S. Shim, Journal of Alzheimer’s Disease, 2013 Hurmina Muqtadar, Curr Cardiol Rep, 2012


INSUFFISANCE CARDIAQUE


• Atteinte de la fluidité verbale par rapport au contrôle• Étude comparative de patients Alzheimer asthmatique et non

asthmatique• Optimisation de l’utilisation des traitements selon GINA• MMSE 17.2 à 19.2 à 6 mois asthmatique

19.4 à 19.1 à 6 mois contrôle

Andrzej Bozek, M.D., Allergy and Asthma Proceedings, May 2013



MPOC / ASTHME

• Qui va suivre ce patient?• Risque de voir plusieurs spécialistes qui ne sont pas

en lien avec le CLSC• Cas idéal pour une équipe de soutien à domicile• Confiné au domicile, a besoin de réadaptation

externe réadaptation probablement par la famille• Approche avec intervenants du milieu


SUIVI


Division of Geriatric Medicine

Grasa subcutanea

Aumento de grasa

intramuscular

Disminucion de masa muscular

Plus de gras sous-cutané

Augmentation du gras

intramusculaire

Plus petite masse

musculaire

Jeune, actif Vieux, sédentaire

• Madame T envoyée à l’urgence il y a 10 mois par hémato pour évaluation de troubles cognitifs, 91 ans, veuve, vit en appartement/résidence, cours classique, bons revenus, fils professionnels

• HTA MGUS/Myélome depuis 7 ans Anémie et ostéoporose, transfusée aux 3 mois altace hydrodiuril actonel

• Histoire classique: non latéralisée, Scan atrophie, ESCA sévère, téméraire et anosognosique

• Très petit poids (a toujours été délicate) surprise de peser 40 plutôt que 44kg

• Chute du lit quand dort les fins de semaine chez son ami de 99 ans moins souvent dans son appartement, va tous les midis avec son auto au resto, son ami conduit , référée au CLSC

• Pronostic 1.6 ans

CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE - MULTIMORBIDITÉ


• Perte de 10% du poids corporel durant la maladie par rapport au contrôle

• Démence double le risque de dénutrition• Organiser l’alimentation• L’adapter au goût du patient• Environnement adéquat• Laisser des aliments à vue

DÉNUTRITION

Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical Comorbidities of Dementia, 2012



SYNDROME DE FRAGILITÉ (CHS)

• Revue après 3 mois : aide quotidienne du CLSC pour médicaments re: mort de l’ami, mange à la résidence, 39 KG, ne se lève pas sans les bras de la chaise, vitesse de marche .7msec, TUG 22 sec (parle ++++), a des ecchymoses. tomberait parfois MMSE 23

• Appel à la résidence: saute des repas, elle est inquiétante, refuse de déménager, dit être en deuil et vouloir la paix, se trouve adéquate

• ACHE ISRS



• Taux de chutes annuel des patients avec démence de 65 à 80%,

• 3 fois plus de fractures• La démence augmente de 5 fois le RR en communauté• Nombres de chute annuelles en CHSLD passe de 2.3 à 4• Patients souffrant de différents types de démence

• • Démence : 65.7%, RR 3.03 (1.71-5.35)• • Contrôle 35.7%• • Alzheimer : 2.5 / pers année Vasculaire : 3.1 / pers

année• • LBD : 6.6 / pers année

CHUTES



Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical Comorbidities of Dementia, 2012

CHUTE


• Révision du profil médicamenteux pas de benzo ou médicament du SNC

• Examen neuro et cardiaque refait, pas d’HTO ou arythmie TA 150 MMHG mais fluctue

• Mauvais équilibre, pas de réflexes posturaux mais refuse le déambulateur

• S’oppose au déménagement • Calcium die, vit D 10,000 une fois par semaine

prescrit, prend son actonel sans calcium depuis 5 ans

• Vue après 6 mois : MMSE maintenant à 21, plus faible, chute occasionnelle sur déséquilibre en se penchant, en trébuchant dans le couvre-lit, refuse d’aller à l’étage perte d’autonomie, aide 3 fois par jour du CLSC

• Vue après 9 mois : MMSE 18, congédié de la clinique d’hémato, décision d’une approche palliative. CTMSP faite, antihypertenseur réduit, visite récente à urgence pour chute, scan et bilan sanguin stable sauf pour lésions lytiques du crâne. Ca stable, HB 85 habituelle. On embauche une aide 8h par jour

• Appel de l’infirmière pivot 3 semaines plus tard: inquiète des chutes, de l’augmentation confusion, veut éliminer une infection urinaire


SUIVI


• 275 patients congédiés avec diagnostics I U âge 85 ans• Bactériurie asymptomatique 10 à 17 % à 40 à 50%• Inf. urinaire symptomatique, hématogène• Confus WBC › 10,000,CRP › 10 ou t › 37• 43% ne rencontrent pas les critères 7% c diff• Delirium est multifactoriel: déshydratation métaboliques

médicaments infections

MYTHE DE L’INFECTION URINAIRE

Woodford HJ, J Am Geriatr Soc, 2009



• Patiente instable, confuse, avec des objectifs de soins palliatifs• Qui est responsable de ses soins ?• Qui doit communiquer avec la famille ?• Arrive à l’urgence après 3 jours chez le fils, déshydratée,

pneumonie, HB 60• Causes habituelles de décès des déments sévères : épisode

fébrile, une pneumonie ou un arrêt de l’alimentation



• Administration de 3 culots antibio. Se stabilise agitée ++++ répète sans cesse «qu’est-ce que je fais ici?», anxieuse, Pinel la nuit à cause du risque de chute. Enfants se sentent coupables

• PHPE décède après 6 semaines• Paradoxe d’une patiente avec un infarctus aigu en délirium,

on trouve un MMSE à 14 dans le dossier, résidence confondue avec un CHSLD, pas de réponse à l’appel. Pas de consultation en cardiologie. On ne fait pas de PTCA. Elle survit avec une fraction d’éjection de 20% et PHPE, MMSE à 28



• La patiente était très âgée, fragile, la santé se détériorait comme les capacités cognitives et fonctionnelles. Elle a en plus une maladie grave et va se retrouver dans la situation qu’elle a toujours voulu éviter :une institutionnalisation.

• Approche éthique de la démence en fin de vie • Une présentation en soi….



• Les maladies physiques des patients déments ne sont pas différentes des patients âgés cognitivement normaux

• Les motifs d’hospitalisation et la fréquence sont différents lorsque la démence avance et que la situation devient plus complexe à cause de la fragilité, des incapacités, des syndromes gériatriques et des aspects systémiques de la démence

• Dans une clinique spécialisée, il serait important de pouvoir colliger les multimorbidités, l’usage d’une grille standardisée a un intérêt en recherche

En résumé…



• Les patients doivent être informés du pronostic général selon leur âge, leurs comorbidités (diabète, MPOC, insuffisance cardiaque) et leur fragilité et réfléchir à leur choix lors de la progression de la maladie. Ont-ils des objectifs de confort ou de survie ?

• Les maladies doivent être traitées selon des consensus ou lignes directrices adaptées à l’âge et la multi morbidité

• Les traitements doivent être constamment rationnalisés selon le pronostic à court ou moyen terme et certains médicaments proscrits

• Les investigations préventives doivent être limitées chez les patients qui ont un pronostic à court ou moyen terme («one ounce of prevention for one pound of trouble»)

A. Mark Clarfield, JAGS, 2010

CONCLUSION


Objectiver la fragilité comme risque et phénotype concrétise la stabilité ou le déclin du patient d’un autre point de vue que cognitif et comportemental et illustre plus objectivement les forces et faiblesses du patient• Perte de poids (problème universel)• Fatigue• Faiblesse (Hand grip, 5 levers de chaise)• Activités (marcher à l’extérieur, jardiner)• Vitesse de marche

FRAGILITÉ


REMERCIEMENTS

• Dre Marie-Jeanne Kergoat, Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal

• Dr Fadi Massoud, Hôpital Notre-Dame du CHUM• Dr Thien Tuong Minh Vu, Hôpital St-Luc du CHUM• Mme Aline Bolduc, professionnelle de recherche• Mme Nathalie Vallières, agente administrative, service de

gériatrie du CHUM



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Documents

PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE