procedure de prise en charge de l'obstruction des voies

VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2014 - Thèse n°

ACTUALITES THERAPEUTIQUES SUR

L’AEROSOLTHERAPIE EN MEDECINE VETERINAIRE DU

CHAT ET DU CHIEN

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 04 décembre 2014

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

SANEJOUAND Alice

Née le 5 décembre 1989

à Bourg Saint Maurice

2

3

LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT

Civilité Nom Prénom Unités pédagogiques Grade

M. ALOGNINOUWA Théodore Pathologie du bétail Professeur

M. ALVES-DE-OLIVEIRA Laurent Gestion des élevages Maître de conférences

Mme ARCANGIOLI Marie-Anne Pathologie du bétail Maître de conférences

M. ARTOIS Marc Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. BARTHELEMY Anthony Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Contractuel Mme BECKER Claire Pathologie du bétail Maître de conférences

M. BELLI Patrick Pathologie morphologique et clinique des animaux de

compagnie

Maître de conférences

Contractuel Mme BENAMOU-SMITH Agnès Equine Maître de conférences

M. BENOIT Etienne Biologie fonctionnelle Professeur

M. BERNY Philippe Biologie fonctionnelle Professeur

Mme BERTHELET Marie-Anne Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme BONNET-GARIN Jeanne-Marie Biologie fonctionnelle Professeur

Mme BOULOCHER Caroline Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. BOURDOISEAU Gilles Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. BOURGOIN Gilles Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. BRUYERE Pierre Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences Stagiaire

M. BUFF Samuel Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences

M. BURONFOSSE Thierry Biologie fonctionnelle Maître de conférences

M. CACHON Thibaut Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Stagiaire

M. CADORE Jean-Luc Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur

Mme CALLAIT-CARDINAL Marie-Pierre Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. CAROZZO Claude Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. CHABANNE Luc Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur

Mme CHALVET-MONFRAY Karine Biologie fonctionnelle Professeur

M. COMMUN Loic Gestion des élevages Maître de conférences

Mme DE BOYER DES ROCHES Alice Gestion des élevages Maître de conférences

Mme DELIGNETTE-MULLER Marie-Laure Biologie fonctionnelle Professeur

M. DEMONT Pierre Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme DESJARDINS PESSON Isabelle Equine Maître de conférences

Contractuel Mme DJELOUADJI Zorée Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme ESCRIOU Catherine Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

M. FAU Didier Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme FOURNEL Corinne Pathologie morphologique et clinique des animaux de

compagnie

Professeur

M. FRANCK Michel Gestion des élevages Professeur

M. FREYBURGER Ludovic Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. FRIKHA Mohamed-Ridha

Pathologie du bétail Maître de conférences

Mme GILOT-FROMONT Emmanuelle Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. GONTHIER Alain Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme GRAIN Françoise Gestion des élevages Professeur

M. GRANCHER Denis Gestion des élevages Maître de conférences

Mme GREZEL Delphine Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. GUERIN Pierre Biotechnologies et pathologie de la reproduction Professeur

Mme HUGONNARD Marine Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

M. JUNOT Stéphane Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

M. KECK Gérard Biologie fonctionnelle Professeur

M. KODJO Angeli Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LAABERKI Maria-Halima Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

M. LACHERETZ Antoine Santé Publique et Vétérinaire Professeur

Mme LAMBERT Véronique Gestion des élevages Maître de conférences

Mme LATTARD Virginie Biologie fonctionnelle Maître de conférences

Mme LE GRAND Dominique Pathologie du bétail Professeur

Mme LEBLOND Agnès Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. LEPAGE Olivier Equine Professeur

Mme LOUZIER Vanessa Biologie fonctionnelle Maître de conférences

M. MARCHAL Thierry Pathologie morphologique et clinique des animaux de

compagnie

Professeur

Mme

MIALET

Sylvie

Santé Publique et Vétérinaire

Inspecteur en santé publique

vétérinaire (ISPV)

Mme MICHAUD Audrey Gestion des élevages Maître de conférences

M. MOUNIER Luc Gestion des élevages Maître de conférences

M. PEPIN Michel Santé Publique et Vétérinaire Professeur

M. PIN Didier Pathologie morphologique et clinique des animaux de

compagnie


Mme PONCE Frédérique Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences

Mme PORTIER Karine Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme POUZOT-NEVORET Céline Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme PROUILLAC Caroline Biologie fonctionnelle Maître de conférences

Mme REMY Denise Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

M. ROGER Thierry Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

M. SABATIER Philippe Biologie fonctionnelle Professeur

M. SAWAYA Serge Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Mme SEGARD Emilie Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Contractuel Mme SERGENTET Delphine Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences

Mme SONET Juliette Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences

Contractuel M. THIEBAULT Jean-Jacques Biologie fonctionnelle Maître de conférences

M. VIGUIER Eric Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur

Mme VIRIEUX-WATRELOT Dorothée Pathologie morphologique et clinique des animaux de

compagnie


Contractuel M. ZENNER Lionel Santé Publique et Vétérinaire Professeur

4

5

A Monsieur le Professeur Bernard Allaouchiche De la faculté de médecine de Lyon Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence du jury de thèse Avec toute ma gratitude et mes hommages respectueux A Madame le Docteur Céline Pouzot-Nevoret De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon Pour m’avoir proposé ce sujet Pour sa disponibilité et sa gentillesse Pour m’avoir guidé pas à pas dans ce travail de thèse Encore merci pour vos conseils et votre grande disponibilité malgré un emploi du temps très chargé Toute ma reconnaissance et mes sincères remerciements A Madame le Docteur Marine Hugonnard De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon Pour avoir accepté de participer au jury de ma thèse Sincères remerciements

6

7

SOMMAIRE

LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT ........................................................................................ 3

TABLE DES FIGURES ............................................................................................................................... 11

TABLE DES TABLEAUX ............................................................................................................................ 12

TABLE DES ABREVIATIONS ..................................................................................................................... 13

INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 15

Partie 1. L’aérosolthérapie : grands principes et matériel à disposition ............................................... 17

I/Qu’est-ce que l’aérosolthérapie ? .................................................................................................. 19

A) Définition et objectifs ............................................................................................................ 19

B) Indications ............................................................................................................................. 20

C) Intérêt .................................................................................................................................... 21

D) Limites ................................................................................................................................... 22

II/Distribution des molécules aux différentes cibles des voies respiratoires : paramètres à

considérer .......................................................................................................................................... 23

A) Paramètres physiques ........................................................................................................... 23

B) Paramètres liés au patient .................................................................................................... 26

III/Les différentes techniques d’aérosolthérapie utilisables chez le chat et le chien ....................... 28

A) Nébuliseurs ............................................................................................................................ 28

A.1. Mode de fonctionnement ...................................................................................................... 28

A.1.a. Les différents types de générateurs ............................................................................ 29

A.1.b. Sites de dépôts privilégiés des particules inhalées ..................................................... 31

A.1.c. Déroulement d’une séance d’aérosolthérapie............................................................ 31

A.1.d. Humidification et nébulisation, quelle différence ? ................................................... 31

A.2. Avantages de l’utilisation d’un nébuliseur ......................................................................... 32

A.3. Inconvénients de l’utilisation d’un nébuliseur ................................................................... 32

A.4. Application à la médecine vétérinaire ............................................................................... 33

B) Les aérosols doseurs pressurisés (Metered Dose Inhaler - MDI) .......................................... 34

B.1. Mode de fonctionnement .................................................................................................. 34

B.2. Chambre d’inhalation ......................................................................................................... 35

B.3. Technique d’utilisation ....................................................................................................... 36

B.4. Avantages du MDI .............................................................................................................. 36

B.5. Inconvénients du MDI ........................................................................................................ 37

B.6. Application à la médecine vétérinaire ............................................................................... 37

8

C) Comparaison du devenir du principe actif selon le type de dispositif générateur d’aérosol

employé ......................................................................................................................................... 38

D) Comparaison récapitulative des différents générateurs d’aérosols ..................................... 39

Partie 2. Molécules utilisables en aérosolthérapie ............................................................................... 43

I/Sérum salé isotonique .................................................................................................................... 46

II/Bronchodilatateurs ........................................................................................................................ 47

A) β2-agonistes .......................................................................................................................... 47

A.1. Mode de fonctionnement .................................................................................................. 47

A.2. Molécules courte action ..................................................................................................... 49

A.2.a. Salbutamol = Albutérol (Ventoline®)........................................................................... 49

A.2.b. Terbutaline (Bricanyl®) ................................................................................................ 52

B) Anticholinergiques ................................................................................................................. 53


B.2. Molécule : Bromure d’Ipratropium (Atrovent ®) ............................................................... 55

C) Comparaison des effets de ces molécules ............................................................................ 56

III/Anti inflammatoires ...................................................................................................................... 58

A) Corticoïdes ............................................................................................................................. 58

A.1. Mode de fonctionnement .................................................................................................. 58

A.2. Molécules ........................................................................................................................... 61

A.2.a. Fluticasone (Flovent® ou Flixotide®) ........................................................................... 61

A.2.b. Budésonide (Pulmicort®) ............................................................................................ 64

A.3. Comparaison des effets des différents corticoïdes ............................................................ 65

B) Cromones .............................................................................................................................. 66


B.2. Molécule : Cromoglycate de Sodium (Lomudal®) .............................................................. 66

IV/Antibiotiques et anti-infectieux .................................................................................................... 68

Gentamicine (Forticine®) ....................................................................................................... 68

V/Sérum salé hypertonique .............................................................................................................. 70

VI/Molécules récemment utilisées sous forme d’aérosol ................................................................. 72

VI.1. Lidocaïne ....................................................................................................................... 72

VI.2. Adrénaline ..................................................................................................................... 74

VI.3. Furosémide .................................................................................................................... 75

VI.4. Héparine ........................................................................................................................ 77

VI.5. Kétamine ....................................................................................................................... 78

9

VI.6. Sulfate de magnésium ................................................................................................... 79

VII/Molécules contre indiquées ........................................................................................................ 80

VII.1. N-Acétylcystéine (Mucomyst®) .................................................................................... 80

VII.2. Hypotonique ................................................................................................................. 81

VII.3. Huiles essentielles ........................................................................................................ 81

VIII/Association de molécules ........................................................................................................... 82

Partie 3/Applications des données sur l’aérosolthérapie dans les affections respiratoires

fréquemment rencontrées chez les carnivores domestiques ............................................................... 85

I/Obstruction des voies respiratoires profondes .............................................................................. 87

A) Présentation des maladies à l’origine d’obstruction des voies respiratoires profondes ...... 87

A.1. Asthme félin ....................................................................................................................... 87

A.1.a. Présentation clinique .................................................................................................. 88

A.1.b. Examen clinique .......................................................................................................... 89

A.1.c. Physiopathologie ......................................................................................................... 89

A.2. Bronchite chronique ........................................................................................................... 91




B) Protocole thérapeutique ....................................................................................................... 93

C) Proposition d’une fiche de prise en charge de l’obstruction des voies respiratoires

profondes en urgence ................................................................................................................... 96

II/Obstruction des voies respiratoires supérieures ........................................................................... 98

A) Présentation des maladies à l’origine d’obstruction des voies respiratoires supérieures.... 98

A.1. Paralysie laryngée .............................................................................................................. 98




A.2. Collapsus trachéal .............................................................................................................. 99


A.2.b. Examen clinique ........................................................................................................ 100

A.2.c. Physiopathologie ....................................................................................................... 100

A.3. Syndrome brachycéphale ................................................................................................. 101

A.3.a. Présentation clinique ................................................................................................ 101



10

B) Protocole thérapeutique ..................................................................................................... 103

C) Proposition d’une fiche de prise en charge de l’obstruction des voies respiratoires

supérieures en urgence ............................................................................................................... 104

III/Maladies infectieuses ................................................................................................................. 106

A) Présentation des maladies infectieuses .............................................................................. 106

A.1. Bronchopneumonies infectieuses .................................................................................... 106

A.1.a. Présentation clinique ................................................................................................ 107



A.2. Trachéobronchites infectieuses ....................................................................................... 110

A.2.a. Toux de chenil ........................................................................................................... 110

A.2.b. Coryza félin ................................................................................................................ 111

B) Protocole thérapeutique ..................................................................................................... 113

C) Proposition d’une fiche de prise en charge des maladies infectieuses en urgence............ 115

CONCLUSION ....................................................................................................................................... 117

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 119

ANNEXES : FICHES DE PROCEDURE A DESTINATION DES PRATICIENS ................................................ 135

11

TABLE DES FIGURES

Figure 1 : Voies respiratoires supérieures (à gauche) et appareil respiratoire profond (à droite)

(d’après 144) ......................................................................................................................................... 19

Figure 2 : Mécanisme de dépôt selon la taille des particules (d’après (8)) ........................................... 24

Figure 3 : Masse médicamenteuse et dépôt (d’après (8)) .................................................................... 25

Figure 4 : Brachycéphale présentant un thorax « en forme de tonneau », donnée personnelle ......... 27

Figure 5 : Chien Dolichocéphale présentant un thorax profond et comprimé, donnée personnelle ... 27

Figure 6 : Nébuliseur ............................................................................................................................. 29

Figure 7 : Nébuliseur pneumatique, donnée personnelle .................................................................... 30

Figure 8 : Masque bucco-facial sur un chiot (photo SIAMU – VetagroSup) .......................................... 33

Figure 9 : représentation schématique d’un aérosol doseur (d’après (141)) ....................................... 34

Figure 10 : Le dispositif Aerokat® monté sur un MDI et relié à un masque facial (Photo SIAMU –

VetagroSup) ........................................................................................................................................... 35

Figure 11 : Chambre d’inhalation pour application à la médecine vétérinaire, données personnelles 38

Figure 12 : Devenir du principe actif en fonction du générateur d’aérosol employé (d’après (112)) .. 38

Figure 13 : Mode de fonctionnement des β2-agonistes (d’après (5)) .................................................. 48

Figure 14 : Mode d’action des anticholinergiques (d’après (5)) ........................................................... 54

Figure 15 : Effets des corticostéroïdes sur les cellules inflammatoires et structurales des voies

respiratoires (d’après (5)) ...................................................................................................................... 59

Figure 16 : Mécanisme d’action des corticoïdes au niveau moléculaire (d’après (5)) .......................... 60

Figure 17 : Compatibilité des différentes molécules utilisables en aérosolthérapie (d’après (20)) ..... 83

Figure 18 : Phase immédiate de la réaction d’hypersensibilité de type 1 (d’après (117)) .................... 90

Figure 19 : Comparaison d’une trachée normale et d’une trachée présentant un collapsus. A- Trachée

normale ; B- Trachée collabée (d’après (108)) .................................................................................... 101

12

TABLE DES TABLEAUX

Tableau 1: Comparaison des différents dispositifs générateurs d’aérosols (d’après (55)) ................... 40

Tableau 2 : Symptômes observés en fonction des agents du coryza du chat (d’après (42)) .............. 111

13

TABLE DES ABREVIATIONS

ACP = Acépromazine

AMM = Autorisation de Mise sur le Marché

BID = Bis In Die = Deux fois par jour

cm = Centimètre

DAMM = Diamètre Aérodynamique Massique Médian

FDA = Food and Drug Administration

FiO2 = Fraction inspirée en oxygène

GMPc = Guanosine monophosphate cyclique

HPA = Hypotalamo hypophysaire

IM = Intramusculaire

IV = Intraveineux

L = Litre

LBA = Lavage Broncho Alvéolaire

µm = Micromètre

µL = Microlitre

MDI = Metered Dose Inhaler = aérosol doseur pressurisé

mg = Milligramme

mL = Millilitre

min = Minute

NaCl = Chlorure de sodium

ORL = Oto-rhino-laryngé

PaO2 = Pression artérielle en oxygène

PO = Per Os

PUPD = Polyuro Polydypsie

QID = Quater In Die = Quatre fois par jour

s = seconde

SC = Sous Cutané

SID = Semel In Die = Une fois par jour

TID = Ter In Die = Trois fois par jour

14

15

INTRODUCTION

L’aérosolisation chez l’homme est apparue à la fin des années cinquante. En médecine

humaine, c’est une technique très employée pour délivrer des molécules directement dans

les voies respiratoires et les humidifier dans le cadre d’affections respiratoires.

L’aérosolthérapie est très pratiquée car très sécuritaire et très facile d’utilisation. Cette

technique permet le dépôt de particules médicamenteuses directement dans les voies

respiratoires tout en limitant le passage systémique et donc de potentiels effets secondaires.

L’utilisation très fréquente de l’aérosolthérapie en médecine humaine et pédiatrique a

conduit un certain nombre de vétérinaires à envisager l’adaptation de cette technique à

l’animal. Il s’agit notamment d’une pratique assez couramment employée chez le cheval.

Concernant le chat et le chien, le recours à l’aérosolthérapie est de plus en plus fréquent,

mais son utilisation reste peu uniforme.

Cette thèse bibliographique a pour objectif une mise à jour sur l’aérosolthérapie chez les

carnivores domestiques et la réalisation de fiches de prise en charge de certaines affections

respiratoires à destination du praticien.

Notre travail sera divisé en trois parties. Dans une première partie, nous évoquerons les

principes physiques et les bases physiologiques sur lesquels s’appuie l’aérosolthérapie ainsi

que le matériel à disposition et utilisable en médecine vétérinaire. Dans une seconde partie,

nous présenterons les principales molécules utilisables sous forme inhalée. Enfin, dans une

troisième partie, nous détaillerons les principales affections respiratoires du chat et du chien

pour lesquelles nous avons considéré l’aérosolthérapie comme une thérapeutique

envisageable. A l’issue de cette dernière partie nous présenterons trois fiches pratiques à

destination du praticien, décrivant une prise en charge type en urgence des obstructions des

voies respiratoires profondes, supérieures et des maladies infectieuses.

16

17

Partie 1.

L’aérosolthérapie : grands

principes et matériel à

disposition

18

19

I/Qu’est-ce que l’aérosolthérapie ?

A) Définition et objectifs

Pour commencer voici quelques définitions indispensables à la bonne compréhension de

cette thèse :

Aérosolthérapie : Délivrance d’un principe actif médicamenteux par voie inhalée. (8)

Aérosol : Système de particules dont le diamètre est suffisamment petit pour qu’elles

restent en suspension dans l’air. Ces particules de différentes tailles peuvent avoir

des formes diverses et être de nature solide (poudre) ou liquide (gouttelette). (141)

Générateur d’aérosol : Dispositif médical permettant la production d’un aérosol à

partir d’une préparation liquidienne. (31)

Interface : Partie du circuit de délivrance de l’aérosol directement en contact avec le

patient. (31)

La littérature (23) fait état, chez l’homme et l’animal, de trois régions anatomiques dans

lesquelles les molécules inhalées peuvent se déposer Figure 1 : Voies respiratoires supérieures

(à gauche) et appareil respiratoire profond (à droite) (d’après 144)Figure 1):

la région extra-thoracique constituée de la bouche, de l’oropharynx et du larynx.

les voies respiratoires centrales subdivisées en grandes et petites voies respiratoires

et représentées par la trachée, les bronches et les bronchioles.

les alvéoles (ou poumon périphérique) où prennent place les échanges de gaz.

Figure 1 : Voies respiratoires supérieures (à gauche) et appareil respiratoire profond (à droite) (d’après 144)

20

Réaliser un aérosol, c’est donc, déposer dans les voies Oto-Rhino-Laryngées (ORL) ou

respiratoires de fines particules de produits médicamenteux. (10)

En thérapeutique il convient de distinguer les « aérosols vrais », dont la taille des

gouttelettes est inférieure à 5µm, des médicaments conditionnés sous pression constitués

de corpuscules plus grossiers. (90)

Selon le type de générateur d’aérosol employé, la cible de l’arbre respiratoire ne sera pas la

même. (112)

Les principaux objectifs visés par l’aérosolthérapie en médecine humaine et qui pourront

également s’appliquer à la médecine vétérinaire sont les suivants :

Désinfection des voies respiratoires notamment en cas de rhinite, sinusite, trachéite

et bronchite.

Fluidification des sécrétions en cas d’encombrement bronchique.

Humidification des voies respiratoires.

Inhalation de produit médicamenteux et dépôt dans les voies respiratoires dans un

but thérapeutique. (82)

B) Indications

L’aérosolthérapie est indiquée dans les affections respiratoires secondaires à une

inflammation et/ou une infection des voies aériennes supérieures, de la trachée, des

bronches de façon simultanée ou séparée, d’une bronchoconstriction, d’une augmentation

des sécrétions qui deviennent alors pathologiques ou d’une toux non productive (sèche) ou

productive. (82)

L’aérosolthérapie chez les carnivores domestiques est extrapolée à partir de méthodes

employées chez l’homme et plus particulièrement chez le nourrisson ou le patient

pédiatrique.

L’indication majeure des inhalations en médecine des carnivores reste l’asthme félin avec

l’emploi d’anti-inflammatoires stéroïdiens inhalés afin de réduire l’inflammation des voies

respiratoires.

Les autres indications sont l’humidification de la muqueuse respiratoire en phase congestive

puis le drainage des mucosités lors d’affections des voie respiratoires supérieures ainsi que

l’action locale d’anti-infectieux et de bronchodilatateurs pour faciliter la stérilisation et

l’évacuation des foyers infectieux. (90)

21

C) Intérêt

L’un des avantages majeurs de l’aérosolthérapie est qu’elle permet le dépôt des principes

actifs directement dans les voies respiratoires aboutissant donc à une plus grande

concentration locale associée à une diminution des effets secondaires systémiques (44).

Elle permet, de plus, une réponse thérapeutique plus rapide en comparaison à la voie orale

ou parentérale et les molécules ne sont pas inactivées avant d’atteindre l’organe ciblé (77)

(55). La grande surface de contact entre le milieu aérien et la surface bronchique et/ou la

surface alvéolaire permet une atteinte directe de l’organe cible, une rapidité d’action, une

faible posologie et une administration non douloureuse. (8)

Il est également possible d’administrer un médicament sous forme inhalée en vue de le faire

passer en systémique. En effet, selon les molécules utilisées, l’administration sous cette

forme est plus facile et l’absorption complète en quelques minutes ce qui permet un effet

pharmacodynamique rapide. C’est notamment le cas pour l’insuline dans le cadre du diabète

par exemple. (23)

La plupart des médicaments actuellement employés sous forme d’aérosol sont des

médicaments disposant déjà d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour une

autre voie d’administration. (23)

En médecine humaine, il est possible d’administrer des molécules sous forme nébulisée sans

que celles-ci soient destinées à cet usage sous certaines conditions : que la Food and Drug

Administration (FDA) ait approuvé l’utilisation de cette molécule par voie systémique ou

nasale, qu’il n’existe pas d’effets secondaires locaux ou systémiques quand cette molécule

est nébulisée à la dose appropriée, qu’il y ait un intérêt pharmacologique à l’utiliser sous

forme nébulisée et que des études aient été réalisées à ce sujet. (99)

Un seul médicament possède l’AMM vétérinaire pour les inhalations, il s’agit du Pulphyton®.

Ce produit contient des huiles essentielles contre indiquées par voie inhalée comme nous le

verrons par la suite. Si l’on s’en tient au principe de la cascade, il n’y a donc pas d’autres

options que l’utilisation de molécules vétérinaires n’ayant pas l’AMM pour des inhalations

ou des molécules de médecine humaine si la classe thérapeutique n’est pas disponible en

médecine vétérinaire. Il existe malgré tout un nombre assez important d’études réalisées

concernant l’utilisation de ces molécules en médecine vétérinaire, ce qui nous permet

d’avoir à ce jour un certain recul.

22

D) Limites

Malgré les nombreux avantages présentés par la voie inhalée, comparativement à la voie

systémique, il existe certaines difficultés et limites à l’utilisation de cette méthode. Certaines

limites sont communes à l’homme et à l’animal alors que d’autres sont inhérentes à la

médecine vétérinaire.

Une première difficulté rencontrée est l’existence de défenses respiratoires physiologiques

limitant la progression des particules dans les voies respiratoires profondes ce qui peut être

un problème lors d’affection touchant cette portion des voies respiratoires.

Il est de plus délicat de connaître avec certitude la dose réelle atteignant l’organe cible et

seule une faible proportion de la dose administrée atteint en réalité les voies profondes, une

grande partie restant dans le générateur d’aérosol ou se déposant dans l’oropharynx.

Une étude réalisée par R Schulman (126) a cependant permis de montrer qu’une proportion

des particules nébulisées atteignait effectivement les poumons. Cette étude consistait en

l’administration à des chats vigiles, de molécules radioactives (Technetium Tc 99m-

diaminetriaminopentaacetic) par un nébuliseur relié à une chambre d’inhalation. Des images

scintigraphiques des chats étaient ensuite réalisées à l’aide d’une caméra gamma et

révélaient bien la présence de particules uniformément réparties dans les poumons.

L’aérosolthérapie étant souvent employée en cas d’affections pulmonaires il se peut que les

molécules n’atteignent jamais les poumons si ceux-ci sont trop fortement affectés ou

remaniés. Certains médicaments nécessitent l’utilisation d’un générateur d’aérosol

spécifique. Il peut enfin exister des effets secondaires locaux et une absorption systémique

variable. (55) (96)

En ce qui concerne les difficultés associées à l’application à la médecine vétérinaire, les

séances d’inhalation peuvent prendre du temps. En effet, il s’agit d’une technique de

médication plus chronophage qu’une simple injection ou qu’une administration de

médicaments par voie orale. Cette technique nécessite une habituation de l’animal à ce type

de système ce qui n’est pas toujours aisé, en particulier chez le chat. De plus, bien que le

chat ou le chien soient entraînés à tolérer un masque facial, ils continuent tout de même à

respirer par le nez et l’anatomie intranasale complexe empêche alors les particules

d’atteindre les poumons. Enfin, certaines « manœuvres » volontaires tel que retenir sa

respiration ou inhaler plus ou moins profondément à un moment voulu ne sont pas

applicables par les animaux contrairement à l’homme d’où l’impossibilité d’utiliser certains

dispositifs d’humaine et d’en adapter certains à l’animal. (55) (96) (118)

23

II/Distribution des molécules aux différentes cibles des voies

respiratoires : paramètres à considérer

Chez l’homme la réussite d’un traitement sous forme inhalée dépend de quatre paramètres

(29) :

L’identification d’un principe actif efficace et sans danger.

L’incorporation de cette molécule dans une formulation spécifique.

La création et la fabrication d’un dispositif permettant son administration.

La bonne utilisation du dispositif par le patient.

Le site de dépôt des aérosols dans les voies respiratoires dépend principalement de leurs

propriétés aérodynamiques déterminées par la taille et la densité des particules. Pour

caractériser la taille des particules quels que soient leur poids, leur forme et leur densité, on

définit le diamètre aérodynamique équivalent (diamètre de sphère ayant la même vitesse de

chute que la particule et une masse spécifique égale à 1g/cm³). (141)

A) Paramètres physiques

Les propriétés physiques des aérosols sont déterminées par trois paramètres : le générateur

d’aérosol, la formulation chimique du principe actif et le gaz vecteur (par exemple, deux

nébuliseurs différents utilisés avec le même médicament pourront donner des Diamètres

Aérodynamiques Massiques Médian (DAMM) différents). (141)

Diamètre Aérodynamique Massique Médian (DAMM) : Cette mesure intègre à la

fois le diamètre géométrique d’une particule mais aussi sa forme et sa densité. Il

s’agit du diamètre qui divise en deux parties égales la masse de l’aérosol de part et

d’autre du DAMM et qui détermine le lieu de dépôt dans les voies aériennes. En

effet, il est nécessaire de coter la taille des particules en terme de masse de

distribution et non pas en nombre, compte tenu du fait que la masse de médicament

contenue dans chaque gouttelette est proportionnelle au cube de son rayon. La

granulométrie définit cette mesure et est conditionnée par le type d’appareil utilisé

et à moindre degré par le produit nébulisé. On rappelle que les particules supérieures

à 10 µm de diamètre sont piégées dans les voies hautes, que celles comprises entre 5

et 10 µm restent dans les petites voies respiratoires et que celles de moins de 5 µm

passent dans la périphérie du poumon. D’une manière générale les nébuliseurs

ultrasoniques génèrent plus de particules inférieures à 5µm que les nébuliseurs

pneumatiques permettant donc une pénétration plus en profondeur dans les voies

respiratoires. Attention cependant, la taille des particules peut changer au cours de

leur trajet dans les voies respiratoires à cause de phénomènes de condensation ou

d’évaporation. Les particules d’une taille supérieure à 5 µm ont tendance à se

24

déposer dans l’oropharynx ce qui favorise leur déglutition et donc des effets

secondaires et celles de trop petite taille sont expirées et n’atteignent donc jamais la

cible visée. (8) (10) (63) (70) (118)

Vitesse de déplacement des particules dans les voies aériennes (Figure 2): Le dépôt

des particules dépend des caractéristiques physique et géométrique du site

anatomique visé. Le débit est rapide au niveau des voies aériennes supérieures et

décroit progressivement à mesure que l’on s’approche des petites bronches et des

alvéoles. Le dépôt des particules se fera par impaction au niveau du nasopharynx car

la vitesse est élevée et concernera les particules les plus lourdes (> 5 µm) avec en

conséquence une énergie cinétique plus élevée. Lorsque la vitesse des particules

diminue (particules de 2 à 5 µm), dans les voies respiratoires plus basses, le dépôt se

fera par sédimentation (par pesanteur). Les plus petites particules (< 2 µm)

diffuseront dans les alvéoles par projection contre les parois par agitation

moléculaire (mouvements browniens). Pour les aérosols doseurs pressurisés la

vitesse initiale des particules est élevée (80 à 100 km/h) alors qu’elle est beaucoup

plus faible pour les nébuliseurs ce qui favorise le dépôt dans la sphère ORL. Les

conditions d’humidité peuvent être importantes, par exemple, dans les voies

respiratoires où l’air est saturé d’humidité, une particule hypertonique verra sa taille

augmenter. (8) (10) (141)

Figure 2 : Mécanisme de dépôt selon la taille des particules (d’après (8))

Nature du médicament : Les substances solubles dans l’eau forment des aérosols

dont les particules sont hygroscopiques. Le diamètre des particules d’un aérosol

augmente avec la racine carrée de la densité. (8)

25

Masse médicamenteuse et dépôt (Figure 3) : On estime que moins de 10% de la dose

placée dans la chambre de nébulisation arrive jusqu’aux poumons, pour déterminer

la quantité de produit réellement déposée sur le site anatomique la notion de doses

est essentielle.

Dose utilisée => volume de médicament auquel on ajoute le volume de solvant

nécessaire à une bonne nébulisation (en général 4 à 5 mL de sérum physiologique).

Dose nébulisée => différence entre la dose utilisée et le volume mort (volume qui

reste dans la cuve et dans les tuyaux à la fin de la nébulisation).

Dose inhalée => elle renseigne sur le volume pénétrant réellement dans l’organisme.

Dose déposée => il faut distinguer les particules qui vont sur le site cible de celles qui

se perdent sur les autres territoires. (113)

Figure 3 : Masse médicamenteuse et dépôt (d’après (8))

Chez l’enfant, et l’on extrapole à l’animal, les voies respiratoires sont étroites et le rythme

respiratoire rapide associé à une respiration narinaire. Cela modifie la pénétration et le

dépôt des aérosols. Les masques utilisés chez l’enfant, comme en médecine vétérinaire, sont

plus ou moins bien adaptés à la morphologie faciale du patient d’où une perte d’aérosol par

perte ou dépôt nasal. (141)

26

B) Paramètres liés au patient

Mode ventilatoire du patient : Un débit inspiratoire élevé ou une obstruction

bronchique favorisent le dépôt proximal des grosses particules alors qu’une

inspiration lente et profonde favorise le dépôt distal des particules moyennes et de

petites tailles. Un volume courant important et une apnée en fin d’inspiration sont

favorables au dépôt des particules fines dans les voies respiratoires profondes. (10)

Facteurs liés au mode d’inhalation :

Une inspiration rapide par le nez ou la bouche selon la cible ORL favorisera le dépôt

dans la sphère ORL.

Une inspiration lente et profonde par la bouche favorisera le dépôt bronchique.

Une inspiration lente et profonde suivie d’une apnée favorisera un dépôt dans les

voies distales ou le poumon profond. On comprendra volontiers que cela ne peut

être demandé volontairement à nos patients en pratique vétérinaire.

Pour les générateurs d’aérosols fonctionnant uniquement durant la phase

inspiratoire, le temps d’administration de l’aérosol affecte aussi le dépôt. Une

bouffée délivrée en début d’inspiration assurera un dépôt optimal dans les voies

aériennes les plus basses alors qu’une bouffée délivrée tard durant la phase

inspiratoire n’aura pas le temps de pénétrer jusqu’aux alvéoles. (8) (141)

Conformation des voies respiratoires : Contrairement à l’espèce humaine, dans

laquelle il n’existe que peu de variations d’anatomie des voies respiratoires, les

carnivores domestiques présentent une anatomie différente selon les espèces et les

races. On retrouve des différences anatomiques mais également histologiques. Cette

variabilité de conformation des voies respiratoires rajoute donc une difficulté quant à

la mise en œuvre de l’aérosolthérapie. La réponse du patient peut varier selon sa

conformation car le dépôt du principe actif ne se fera alors pas de la même manière.

Espèce canine : L’espèce canine peut être divisée en sous catégories selon la

conformation de la tête et du thorax. On retrouve les Dolichocéphales (Figure 5)

(par exemple le lévrier), les Brachycéphales (Figure 4) (tel que le bouledogue) et

les Mésocéphales qui ont respectivement la tête allongée, aplatie ou de longueur

intermédiaire. La longueur de la tête conditionne alors la longueur des voies

respiratoires hautes. La profondeur et la forme du thorax varient aussi

considérablement d’une race à l’autre avec notamment les races levrettées qui

présentent un thorax profond et comprimé, des races présentant au contraire un

thorax en « forme de tonneau » court et large et d’autres races plus

intermédiaires. La forme du thorax conditionne quant à elle les voies

respiratoires profondes. (7) (38)

27

Espèce féline : Chez le chat moins de variations de conformations sont présentes

bien qu’il existe également des races à tête allongée, aplatie ou de longueur

intermédiaire et des variations concernant la conformation thoracique tout de

même moins marquée que chez le chien. (7) (38)

Figure 4 : Brachycéphale présentant un thorax « en forme de tonneau », donnée personnelle

Figure 5 : Chien Dolichocéphale présentant un thorax profond et comprimé, donnée personnelle

28

III/Les différentes techniques d’aérosolthérapie utilisables chez le

chat et le chien

Il existe différentes techniques d’aérosolthérapie : les nébuliseurs, les aérosols doseurs

pressurisés classiquement appelés Metered-Dose Inhaler (MDI) et les inhalateurs de poudre

sèche. Seuls les nébuliseurs et les MDI peuvent être utilisés en médecine vétérinaire car ils

ne nécessitent pas la coopération du patient.

Nous allons donc présenter dans la partie qui suit ces deux grands systèmes générateurs

d’aérosols utilisés en médecine humaine et utilisables de manière assez aisée en médecine

vétérinaire.

A) Nébuliseurs

A.1. Mode de fonctionnement

La nébulisation consiste en la création d’un aérosol à partir d’une préparation liquide.

L’appareil à nébuliser, communément appelé nébuliseur, est constitué d’un générateur,

d’une cuve de nébulisation et d’une interface avec le patient. (Figure 6)

La solution à nébuliser est placée dans la cuve de nébulisation et le générateur est mis en

marche ce qui aboutit à la formation d’un aérosol délivré au patient par l’intermédiaire d’un

tuyau branché à la cuve et relié à l’interface. (31)

Le solvant le plus souvent utilisé est le soluté isotonique de chlorure de sodium (NaCl). Il est

placé dans la cuve de nébulisation afin de servir de véhicule au principe actif. (90)

29

Figure 6 : Nébuliseur

A.1.a. Les différents types de générateurs

Il existe actuellement trois types de générateur d’aérosol :

Les générateurs pneumatiques pour lesquels la préparation médicamenteuse est

nébulisée sous l’effet d’un gaz comprimé le plus généralement issu d’un compresseur

d’air ou d’une prise d’air murale (effet de Bernoulli) (Figure 7.) L’air introduit dans le

nébuliseur va atomiser la solution médicamenteuse contenue dans le réservoir du

nébuliseur. Ces gouttelettes vont ensuite être éclatées sur un déflecteur puis

sélectionnées. Les plus grosses vont s’impacter sur les parois pour être recyclées sous

forme de solution et les plus petites vont être administrées au patient. La taille des

particules dépend essentiellement de la cuve de nébulisation utilisée et de la vitesse

de gaz dans le gicleur. Il est possible d’obtenir des particules de diamètre médian

compris entre 0,5 et 2 µm en utilisant un débit de gaz, souvent de l’oxygène, de 8 à

10L/minute. Il est donc très important d’utiliser le bon débit d’air ou le bon

compresseur avec le bon nébuliseur, les couples nébuliseur-compresseur sont donc

indissociables. (10) (31) (56) (141)

INTERFACE

CUVE DE

NEBULISATION

GENERATEUR

TUYAU

30

Les générateurs ultrasoniques qui permettent la nébulisation via l’émission

d’ultrasons (effet de cavitation). Le principe est basé sur la vibration à haute

fréquence d’un cristal piézoélectrique et cette vibration est de l’ordre du mégahertz.

La fréquence de vibration du cristal est parfois réglable directement sur l’appareil.

Une hausse de celle-ci a pour effet de diminuer la taille des particules et d’augmenter

le débit d’aérosol jusqu’à 3 mL/min. Les vibrations sont transmises au réservoir et

progressent jusqu’à la surface du liquide qui éclate en particules dont la taille est

proportionnelle à la longueur d’onde de la vibration. (10) (31) (141) Les générateurs à tamis qui produisent des vibrations à haute fréquence à l’origine

de la nébulisation.

Le générateur peut être intégré au système (appareils ultrasoniques ou à tamis) ou relié au

nébuliseur par l’intermédiaire d’une tubulure (appareil pneumatique), il est de plus composé

d’une cuve de nébulisation dans laquelle sont versés le principe actif et le solvant.

Enfin l’interface avec le patient peut se présenter sous différentes formes : embout buccal,

masque bucco-nasal, embouts narinaires ou raccord trachéal. (31)

Figure 7 : Nébuliseur pneumatique, donnée personnelle

31

A.1.b. Sites de dépôts privilégiés des particules inhalées

Les particules inhalées ont trois cibles préférentielles dans l’arbre respiratoire :

Dépôt dans les voies aériennes supérieures, ce qui implique la production de

particules d’aérosol de plus de 5 µm de diamètre. Dépôt trachéo- bronchique lorsque le diamètre des particules produites est compris

entre 2 et 5 µm. Dépôt alvéolaire lorsque le diamètre des particules produites est compris entre 0,5 et

2 µm de diamètre. Attention cependant, il est considéré qu’il existe un passage

systémique pour les particules de moins de 2 µm de diamètre. (31) (63)

A.1.c. Déroulement d’une séance d’aérosolthérapie

Une séance d’inhalation se compose de trois étapes successives :

la préparation du matériel

la séance en elle-même

l’entretien du nébuliseur qui doit être sec et propre avant chaque utilisation.

Tous les éléments du nébuliseur doivent être correctement montés puis le médicament

introduit dans le réservoir du nébuliseur qui est ensuite connecté au compresseur ou à une

source d’air (ou d’oxygène) murale. La séance d’inhalation a ensuite lieu et dure un

maximum de 10 minutes chez l’enfant et 20 minutes chez l’adulte (31). En effet, des séances

plus longues risquent de provoquer une bronchoconstriction. Aucune donnée n’est

disponible chez l’animal, et nous avons pris l’habitude de faire des séances ne dépassant pas

10 minutes, comme chez l’enfant. La disparition de l’émission de brouillard signe la fin de la

nébulisation. Le volume mort doit être inférieur au quart du volume dans la cuve au départ.

Le nébuliseur est ensuite nettoyé et séché puis conservé à l’abri d’une contamination

bactérienne possible. La désinfection du nébuliseur doit être faite au minimum une fois par

semaine. (10) (141)

Le choix du système de nébulisation va dépendre des recommandations concernant la forme

galénique utilisée, de la cible (ORL, bronchique ou pulmonaire), du patient et du volume à

nébuliser. (31)

A.1.d. Humidification et nébulisation, quelle différence ?

L’humidification des voies respiratoires peut être obtenue par humidification de l’air inspiré

ou par nébulisation, l’efficacité n’étant pas similaire.

L’humidification de l’air ou de l’oxygène consiste à augmenter la pression de vapeur d’eau

qui dépend de la température ambiante. En effet, un air à température élevée transporte

32

d’avantage de vapeur d’eau qu’un air à température ambiante. La quantité d’eau obtenue

par humidification est limitée par la pression de saturation de la vapeur d’eau (liée à la

température).

En comparaison, la quantité d’eau dans l’air obtenue par nébulisation est largement

supérieure à celle obtenue par évaporation. De plus les gouttelettes obtenues par

nébulisation peuvent servir de véhicule à des molécules thérapeutiques. (57)

A.2. Avantages de l’utilisation d’un nébuliseur

Les avantages représentés par l’utilisation d’un nébuliseur sont les suivants :

Les produits ayant l’AMM pour la nébulisation sont le plus souvent prêts à l’emploi et

ne nécessitent pas de dilution. (31)

Pas de nécessité d’une forte coordination entre la respiration du patient et

l’administration du produit ce qui est pratique en médecine vétérinaire puisque

l’animal ne peut pas respirer au moment voulu et avec l’intensité voulue. (99)

Faible volume mort. (99)

Possibilité d’utiliser de gros volumes. (99)

Possibilité de mélanger plusieurs molécules en faisant cependant attention à ne pas

associer des molécules dont le mélange est contre indiqué ou non testé. (77)

Action rapide sur les bronches et doses administrées supérieures à celles

administrées via un spray. (113)

Permet la nébulisation de produits non disponibles en MDI. (112)

A.3. Inconvénients de l’utilisation d’un nébuliseur

Les principaux inconvénients associés à l’utilisation d’un nébuliseur sont les suivants :

Le matériel est assez couteux. (99)

Une contamination est possible si le dispositif est mal désinfecté entre chaque usage.

(99)

L’appareil est assez encombrant. (99)

Toutes les molécules ne sont pas disponibles sous une forme nébulisable. (99)

Chaque séance dure longtemps (10 minutes en moyenne) car la solution n’est pas

instantanément convertie sous forme inhalable. (23) (29)

La performance est variable en fonction de la machine. (112)

Il existe une perte de médicament dans l’environnement et dans la cupule. (112)

Contre-indications majeures :

Comme nous le verrons plus en détail dans la seconde partie, il est déconseillé de nébuliser

des produits huileux (susceptibles de provoquer une pneumopathie lipidique), de l’eau pure,

33

des préparations hypotoniques et des préparations contenant des additifs potentiellement

dangereux (tels que des sulfites). (10) (31)

Il est de plus déconseillé de mélanger des antibiotiques et des corticoïdes dans la cuve d’un

nébuliseur ultrasonique car on risque alors d’observer la formation d’un précipité. (113)

A.4. Application à la médecine vétérinaire

Cette technique d’aérosolthérapie est assez facilement applicable à la médecine vétérinaire

puisqu’elle ne nécessite pas la coordination de la respiration du patient avec l’inhalation du

produit. Il suffit de choisir comme interface un masque bucco-nasal que l’on maintiendra en

place devant le museau de l’animal (Figure 8). L’inconvénient principal de cette technique

restant la durée de la séance qui peut être mal tolérée par l’animal et le stress induit par le

bruit et l’odeur des produits inhalés.

Figure 8 : Masque bucco-facial sur un chiot (photo SIAMU – VetagroSup)

En 2009, une étude a été réalisée par J Talavera & al afin de comparer la tolérance et donc

l’efficacité de quatre techniques différentes de nébulisation chez le chat.

Neuf chats sains adultes ont été inclus dans l’étude. La tolérance à chaque technique de

nébulisation a été évaluée de manière subjective et l’efficacité par une épreuve de toux.

Les quatre techniques évaluées ont été le masque facial, la méthode « flow by » (embout

placé proche du nez de l’animal sans interface), la chambre plexiglass et l’utilisation d’une

collerette en plastique. Il s’est avéré que le stress augmentait lorsque la nébulisation était

réalisée dans la chambre plexiglass, le masque facial et la méthode » flow by » à égalité puis

34

enfin la collerette. En ce qui concerne l’efficacité, la méthode la plus efficace était le masque

facial suivi de « flow by » puis de la collerette et enfin la chambre plexiglass.

Le meilleur compromis serait donc l’utilisation d’un masque facial lorsque celui-ci est bien

toléré par l’animal. (136)

Il est fort probable que l’utilisation d’un masque vraiment adapté à la morphologie de

l’animal ou l’insertion dans un tube de trachéotomie ou endotrachéal puisse permettre

d’atteindre des concentrations plus élevées dans les voies respiratoires profondes mais ces

techniques sont cependant peut utilisables en pratique vétérinaire. On choisira donc plutôt

l’alternative du masque bucco-facial. (Figure 8) (96)

B) Les aérosols doseurs pressurisés (Metered Dose Inhaler - MDI)

B.1. Mode de fonctionnement

Le principe des aérosols doseurs réside dans la théorie de l’atomisation. Le médicament est

contenu dans un flacon contenant également un gaz propulseur. Un système de valve

doseuse se remplit de médicament lorsque le flacon est positionné « tête en bas ». Le

déclenchement de la valve permet au gaz contenu dans le flacon de propulser le

médicament à grande vitesse sous forme de gouttelettes (Figure 9). Actuellement, les gaz

propulseurs chlorofuorocarbone impliqués dans l’appauvrissement de la couche d’ozone

stratosphérique sont remplacés par d’autres gaz vecteurs, les hydrofluorocarbones

considérés comme plus écologiques. L’avantage de ce concept réside dans le fait que la

totalité de la dose contenue dans la valve doseuse est disponible pour le patient. Cette dose

sous forme de gouttelettes arrivant très rapidement dans la bouche du patient (30m/s) est

majoritairement constituée de grosses particules supérieures à 10 µm, une grande partie

s’impactant alors dans les voies aériennes supérieures. La taille des particules ainsi que leur

concentration dépendent de la valve doseuse et du gaz propulseur. (8) (63) (141)

Figure 9 : représentation schématique d’un aérosol doseur (d’après (141))

35

Le MDI délivre une quantité déterminée de médicament par actionnement d’une valve. Les

principales classes thérapeutiques disponibles en MDI sont les glucocorticoïdes et les

bronchodilatateurs.

B.2. Chambre d’inhalation

Les chambres d’inhalation sont des sortes de bombonnes en métal ou en plastique au bout

desquelles on fixe le MDI. On fait respirer l’animal dans la chambre grâce à un masque facial.

Une fois le masque bien en place sur le museau il suffit de laisser l’animal respirer

normalement dans la chambre en déclenchant l’aérosol. (26)

Il existe des chambres d’inhalation spécifiquement conçues pour les chats (Aerokat®) et pour

les chiens (Aerodawg®). (Figure 10)

Figure 10 : Le dispositif Aerokat® monté sur un MDI et relié à un masque facial (Photo SIAMU – VetagroSup)

Les créateurs de l’Aerokat® ont montré qu’une chambre d’inhalation d’une longueur de 11

cm et de diamètre supérieur à 3,5 cm permettrait de délivrer presque toute la quantité

idéale d’aérosol (soit les aérosols de diamètre aérodynamique inférieur à 2,8 µm). Le choix

de la chambre d’inhalation est important chez le chat car son volume courant varie entre 5

et 10 mL d’air inspiré/kg. Actuellement, seul l’Aerokat® a été conçu en se basant sur le

volume courant et les pressions d’inhalation inspiratoires du chat. En utilisant cette chambre

d’inhalation, le chat inhalera la majorité des aérosols présents dans la chambre en respirant

7 à 10 fois dans le masque après déclenchement de l’aérosol. Il est important d’apprendre

au propriétaire à observer si l’animal respire bien car il est fréquent que les chats retiennent

leur respiration au commencement de ce genre de traitement. (104)

L’utilisation d’une chambre d’inhalation permet en plus de diminuer le DAMM et la vitesse

des gouttelettes. Le dépôt au niveau de l’oropharynx est alors diminué d’un facteur de cinq

selon certaines études et le ratio efficacité/effets secondaires lié au dépôt dans l’oropharynx

est augmenté. (141)

36

Il est donc fortement recommandé d’associer au dispositif MDI une chambre d’inhalation qui

permet le stockage des particules jusqu’à ce que le patient respire et qui, en plus, réduirait le

passage systémique des molécules inhalées, ce qui est particulièrement intéressant dans le

cas des glucocorticoïdes. (127)

B.3. Technique d’utilisation

1. Secouer le MDI 3-4 fois et retirer le capuchon puis l’insérer au bout de la chambre

d’inhalation.

2. Placer le masque facial calmement sur le museau du chat ou du chien en étant sûr que le

nez et la bouche sont bien couverts.

3. Actionner le MDI.

4. Maintenir le masque en place pendant 7 à 10 respirations (environ 30 secondes).

5. Si deux actionnements du même médicament sont prescrits attendre 30 à 60 secondes

entre les deux administrations et recommencer à l’étape 1.

6. S’il est prescrit d’utiliser à la fois un bronchodilatateur et un corticostéroïde, utiliser le

bronchodilatateur en premier et attendre 5 minutes avant d’administrer le corticostéroïde.

7. Nettoyer. (127)

Il faut de plus penser à amorcer la chambre une quinzaine de minute avant l’utilisation lors

d‘une première utilisation ou suite à un nettoyage. Pour ce faire il est recommandé

d’effectuer cinq activations afin de déposer des particules sur toute la paroi et qu’ainsi lors

du traitement de l’animal les particules atteignent bien ses voies respiratoires et ne restent

pas adsorbées à la paroi de la chambre d’inhalation. (121)

B.4. Avantages du MDI

Les avantages représentés par l’utilisation d’un aérosol doseurs sont :

Un dépôt pulmonaire plus efficace. (44)

L’existence de moins de risque d’effets secondaires. (44)

Ce dispositif est moins couteux que le précédent. (44)

Une utilisation plus pratique, surtout associée à une chambre d’inhalation. De plus, le

fait d’associer l’aérosol doseur pressurisé à une chambre d’inhalation permet de

limiter les dépôts de particules dans l’oropharynx, ce qui réduit l’absorption gastro-

intestinale et donc les risques d’effets secondaires systémiques. (44) (99)

Il s’agit d’un dispositif portable et moins encombrant que le précédent.

La solution à nébuliser n’a pas besoin d’être préparée au préalable.

Il existe moins de risque de contamination. (99)

L’utilisation à domicile est aisée. (77)

Durée d’administration courte (moins d’une minute). (112)

37

B.5. Inconvénients du MDI

Les inconvénients reliés au choix d’utilisation d’un aérosol doseur pressurisé sont les

suivants :

Difficultés de délivrer de fortes doses.

Tous les traitements ne sont pas disponibles sous cette forme. (99)

Il est parfois difficile pour le propriétaire de savoir quand le dispositif est vide (pour

avoir un ordre d’idée, lorsqu’un traitement nécessite 4 pulvérisations par jour le MDI

dure à peu près un mois). (56)

Ces inhalateurs, non associés à une chambre d’inhalation, nécessitent une

coordination entre les mains et les poumons. En effet, il faut appuyer sur le

déclencheur 1 seconde après avoir commencé à inspirer. (26)

Adéquation maque facial/museau difficile à obtenir. (112)

Instructions de nettoyage à respecter. (112)

Doses délivrées variables avec des chambres d’inhalation en plastique. (112)

B.6. Application à la médecine vétérinaire

L’aérosol doseur pressurisé est très utilisé dans le cadre de l’asthme chez l’homme et son

utilisation a donc été mise en place pour le traitement des pathologies broncho-pulmonaires

féline incluant l’asthme ainsi que dans le traitement de la bronchite chronique du chien. (60)

La pulvérisation est supposée être coordonnée avec une inhalation lente et profonde ce qui

est impossible en médecine vétérinaire. Pour cette raison on recommande vivement

d’utiliser une chambre d’inhalation. (Figure 11) (127)

Un grand nombre de glucocorticoïdes inhalés en médecine humaine n’est disponible que

sous forme d’inhalateur de poudre sèche. Cette présentation n’est pas utilisable en

médecine vétérinaire. Cependant, il existe des MDI contenant certaines molécules (telle que

la fluticasone) qui peuvent être utilisés sur chats ou chiens par association à une chambre

d’inhalation et un masque facial. (25)

38

Figure 11 : Chambre d’inhalation pour application à la médecine vétérinaire, données personnelles

L’utilisation de ce type de procédé peut être mal tolérée au début, en particulier par les

chats. Il est donc quelques fois nécessaire et recommandé de prendre le temps d’habituer

l’animal au masque. Pour ce faire, on peut dans un premier temps (environ une semaine)

présenter le masque doucement en y mettant de la nourriture (quelques croquettes par

exemple) sans y attacher la chambre d’inhalation puis, quand le chat commence à accepter

le masque, essayer de le faire respirer à travers puis enfin faire de même avec la chambre

d’inhalation associée au masque. Pendant cette période plus ou moins longue selon les

animaux il peut être nécessaire de mettre en place une médication orale. (56)

C) Comparaison du devenir du principe actif selon le type de dispositif générateur d’aérosol employé

Figure 12 : Devenir du principe actif en fonction du générateur d’aérosol employé (d’après (112))

39

On constate dans un premier temps que lors de l’utilisation d’un aérosol doseur pressurisé

la majorité du principe actif se dépose dans l’oropharynx (environ 80%) contre uniquement

2% lors de l’utilisation d’un nébuliseur. Le nébuliseur, au contraire, permettra un dépôt plus

en profondeur, 12% du principe actif atteint les poumons.

On remarque dans un second temps qu’un des problèmes majeurs lors de l’emploi d’un

nébuliseur ou d’un MDI associé à une chambre d’inhalation est la perte importante de

principe actif, restant dans le dispositif, 78% pour le premier et 66% pour le second.

Si l’on veut un dépôt plutôt oro-pharyngé il est donc intéressant d’employer un MDI seul. En

revanche pour un dépôt pulmonaire l’emploi d’un nébuliseur ou d’un MDI associé à une

chambre d’inhalation est recommandé.

D) Comparaison récapitulative des différents générateurs d’aérosols

De manière générale les nébuliseurs délivrent des particules de plus petite taille permettant

une pénétration plus en profondeur et transportent aussi un peu de liquide en plus du

médicament. Les MDI délivrent, quant à eux, plutôt les principes actifs aux voies

respiratoires plus hautes. (96)

40

Tableau 1: Comparaison des différents dispositifs générateurs d’aérosols (d’après (55))

PNEUMATIQUE ULTRASONIQUE TAMIS MDI MDI

+

CHAMBRE

Utilisable avec

plusieurs

molécules et

pour plusieurs

maladies

OUI

OUI

OUI

NON

NON

Temps de

nébulisation

court

NON

NON

INTERMEDIAIRE

OUI

OUI

Facile à

transporter NON NON OUI OUI OUI

Bruyant OUI OUI NON NON NON

Nécessité d’une

source de

courant

OUI

OUI

OUI

NON

NON

Durabilité OUI OUI ? ? ?

Prix INTERMEDIAIRE INTERMEDIAIRE ELEVE BAS BAS

Nombreuses

particules

produites entre

2 et 5 µm

OUI/NON (selon le modèle)

OUI/NON (selon le modèle)

OUI

OUI

OUI

Capacité pour

plusieurs doses NON NON NON CA DEPEND CA

DEPEND

Nécessité de

coordination de

la respiration

NON

NON

NON

OUI

NON

Volume mort OUI OUI OUI (OUI)

Haut risque de

contamination

bactérienne

OUI

OUI

OUI

?

Préparation et

nettoyage facile

NON

NON

NON

OUI

OUI

Nettoyage

après chaque

utilisation

OUI

OUI

OUI

NON

OUI

41

En conclusion de cette première partie, l’aérosolthérapie présente l’avantage d’un dépôt

direct du médicament dans les voies respiratoires sans passage systémique ce qui permet

une action rapide, l’utilisation d’une posologie basse et une diminution des effets

secondaires.

Deux techniques d’aérosolthérapie couramment employées en médecine humaine sont

assez facilement applicables à la médecine vétérinaire : l’utilisation d’un MDI seul ou en

association avec une chambre d’inhalation et la nébulisation.

La méthode d’administration devra être choisie en fonction de la maladie à traiter et surtout

du lieu d’action voulu.

Nous pouvons ainsi proposer l’utilisation suivante selon la zone ciblée :

Zone oro-pharyngée : MDI seul.

Zone trachéo-bronchique : MDI + chambre d’inhalation.

Zone alvéolaire : MDI + chambre d’inhalation ou nébuliseur.

Des avantages et des inconvénients sont inhérents à chaque générateur d’aérosol, il sera

donc également important de choisir la méthode d’administration la mieux supportée par

l’animal et la plus adaptée à sa morphologie et à son gabarit.

Le choix de la méthode d’administration dépendra également du type de molécule que l’on

souhaite utiliser et que nous allons présenter dans la partie qui suit.

42

43

Partie 2. Molécules

utilisables en

aérosolthérapie

44

45

Les différentes techniques d’aérosolthérapie présentées précédemment permettent

d’administrer de nombreux médicaments. Les principaux utilisés sont les bronchodilatateurs,

les anti-inflammatoires (en particulier stéroïdiens) et les antibiotiques. Cependant, d’autres

molécules sont également utilisées en clinique ou expérimentalement.

Les principes actifs à employer ne sont intéressants que lorsque la concentration obtenue

par aérosol est très supérieure à celle obtenue par voie systémique. Il faut éviter les

substances absorbées rapidement par la muqueuse à moins qu’un effet systémique ne soit

recherché. (90)

Nous allons dans cette partie présenter les grandes catégories de molécules utilisables en

aérosolthérapie. Nous évoquerons les molécules classiquement utilisées et bien connues en

médecine humaine :

Les bronchodilatateurs.

Les anti-inflammatoires.

Les antibiotiques.

Les mucolytiques.

Nous verrons également que de nouvelles molécules sont en train d’être étudiées pour une

utilisation sous forme inhalée et que d’autres ne rentrant pas forcément dans les catégories

précédentes trouvent également un rôle non négligeable dans l’arsenal thérapeutique des

affections respiratoires.

Il n’y a que très peu de données en médecine vétérinaire et les quelques données existantes

ne sont pas cliniques mais expérimentales.

La majorité des posologies et fréquences de traitement sont extrapolées de la médecine

humaine et plus particulièrement des patients pédiatriques ou de recherches

expérimentales.

46

I/Sérum salé isotonique

Le sérum salé isotonique est très souvent employé comme véhicule du principe actif lors de

séances de nébulisation mais peut également, à lui seul, avoir un effet bénéfique et

permettre l’humidification des voies respiratoires.

Il existe une AMM « véhicule pour apport thérapeutique ». (112)

I.1. Mode d’action

Les solutions salées isotoniques sont depuis longtemps utilisées pour humidifier les voies

respiratoires. Elles ont été particulièrement utilisées dans les cas de pneumonie pour

permettre une diminution de la viscosité des sécrétions et ainsi améliorer la clairance

pulmonaire. (96)

Chez l’homme, les solutés salés isotoniques sont employés pour humidifier les voies

respiratoires supérieures et inférieures par nébulisation. Ce processus contribue au

nettoyage naturel de voies respiratoires, ce qui a une action bénéfique dans les cas

d’inflammation. (133)

Chez le chat souffrant d’une maladie respiratoire aiguë, les solutions salées isotoniques

peuvent être nébulisées afin de fluidifier les pertes nasales et de prévenir la déshydratation

des voies respiratoires supérieures. On réalise alors la nébulisation plusieurs fois par jour.

(59)

I.2. Doses recommandées

L’hydratation et la fluidification des sécrétions peuvent être obtenues en nébulisant 6 à 10

mL de sérum salé isotonique pendant 15 à 20 minutes, une à quatre fois par jour. (57)

Chez l’enfant il est possible de nébuliser 2,5 mL de soluté salé isotonique (0,9%) quatre fois

par jour pendant 20 minutes maximum. (133)

I.3. Présentations

Chlorure de Sodium 0,9% en ampoule ou en poche de 250, 500 et 1000 mL.

La solution injectable est utilisée pour la nébulisation.

A retenir concernant le Chlorure de Sodium isotonique :

Utilisable comme véhicule lors de nébulisation, possède l’AMM « véhicule pour apport thérapeutique ».

Humidifie les voies respiratoires, diminue la viscosité des sécrétions et permet un nettoyage naturel des voies respiratoires.

47

II/Bronchodilatateurs

Sont regroupées sous le terme de bronchodilatateurs toutes les molécules qui améliorent le

volume expiratoire forcé et apportent un changement aux valeurs spirométriques (soit les

valeurs reflétant la fonction pulmonaire) en jouant sur le relâchement des cellules

musculaires lisses présentes dans les voies respiratoires. Ces molécules favorisent la vidange

du poumon et tendent à améliorer les performances à l’exercice. (45)

Les bronchodilatateurs sont généralement employés au besoin, en cas de crise. En effet, ils

agissent rapidement en levant la bronchoconstriction et permettent ainsi de diminuer les

symptômes liés à celle-ci (44). De plus, leur durée d’action est souvent courte. Ils permettent

de rétablir la ventilation alvéolaire et réduisent secondairement la dyspnée et l’irritation

(89). Ces molécules permettent également de diminuer l’œdème de la muqueuse et ont un

effet anti-inflammatoire à certain degré car tendent à prévenir le relargage de médiateurs

de l’inflammation par les cellules immunitaires. (15)

Dans cette partie nous présenterons les deux grandes classes de molécules

bronchodilatatrices : les β2-agonistes et les anticholinergiques.

A) β2-agonistes


Pour bien comprendre le mode d’action des β2-agonistes il convient tout d’abord de

comprendre le mécanisme physiologique de l’adrénaline.

L’adrénaline est une hormone appartenant à la famille des catécholamines qui se fixe sur

deux types de récepteurs, les récepteurs adrénergiques β2 via lesquels elle provoque une

bronchodilatation et les récepteurs α1 via lesquels elle provoque une bronchoconstriction.

Lorsque l’animal est sain l’effet bronchodilatateur prédomine car il y a plus de récepteurs β2

que d’α1. Chez l’animal malade on observe une hypo réactivité des récepteurs β2 et une

hyperréactivité des α1 à l’origine d’une bronchoconstriction. (82)

La puissance et l’efficacité in vitro des β2-agonistes ne sont pas seulement dépendantes des

qualités intrinsèques de ces molécules mais aussi de la distribution des récepteurs β dans les

tissus, de l’importance de la contraction et de la nature des stimuli à l’origine de cette

contraction. Les récepteurs β1 seraient plutôt présents dans la trachée et les β2 dans les

bronches et les poumons. (80)

Les β-agonistes sont non sélectifs et stimulent aussi les récepteurs α-adrénergiques d’où des

effets secondaires tels qu’une augmentation de la pression sanguine. (23)

48

Les β2-agonistes produisent une bronchodilatation en stimulant directement les récepteurs

β2 présents à la surface des muscles lisses des voies respiratoires. L’occupation des

récepteurs β2 par des agonistes active l’adényl cyclase via la stimulation de la protéine G ce

qui aboutit à l’augmentation de l’AMP cyclique intracellulaire et conduit donc à la relaxation

des voies aériennes centrales et périphériques. Ils agissent comme des antagonistes

fonctionnels et réversent la bronchoconstriction indépendamment de l’agent contractile. Ce

phénomène est intéressant dans les cas d’asthme car beaucoup de mécanismes

bronchoconstricteurs sont susceptibles de provoquer une réduction du diamètre des voies

aériennes. (5) (45)

Les récepteurs β2 sont localisés à la surface de plusieurs types de cellules des voies

respiratoire. Ainsi, les β2-agonistes peuvent avoir des effets combinés. Ils peuvent

provoquer une bronchodilatation, par leur action directe sur les muscles lisses, mais aussi,

indirectement, en inhibant le relargage des médiateurs bronchoconstricteurs produits par

les cellules inflammatoires et des neurotransmetteurs bronchoconstricteurs issus des nerfs

des voies aériennes. Ils ont également un effet inhibiteur sur le relargage de médiateurs de

l’inflammation par les mastocytes suggérant qu’ils pourraient aussi limiter l’inflammation

aiguë. Cependant, ils n’ont pas d’effet inhibiteur significatif sur l’inflammation chronique ce

qui limite leur utilisation en monothérapie dans les cas chroniques. (Figure 13) (5) (44)

Figure 13 : Mode de fonctionnement des β2-agonistes (d’après (5))

Il existe cependant une limite d’utilisation à ces molécules. En effet, si l’on traite trop

longtemps ou à trop fortes doses, les récepteurs β2 se désensibilisent (par réduction de leur

nombre et de leur affinité pour le liguant). Il est donc recommandé d’utiliser les β2-agonistes

en association avec des corticoïdes qui potentialisent leur effet ce qui permet donc de

diminuer les doses administrées. (82)

49

Il existe également des effets secondaires chez l’homme, tels que, des spasmes musculaires,

une tachycardie ou une hypokaliémie. (5)

Il existe des molécules β2-agonistes à longue durée d’action dont l’effet apparaît dans les 15

minutes et persiste pendant 12 heures et des molécules à courte durée d’action dont l’effet

ne persiste que de 4 à 6 heures mais apparaît dans les 3 à 5 minutes avec un pic d’action

entre 5 et 15 minutes. (45) (141)

En médecine vétérinaire seules les molécules courte action seront utilisées.

A.2. Molécules courte action

Les β2 agonistes courte action sont les molécules de choix pour soulager le bronchospasme.

Ils agissent plus vite par voie inhalée que par voie intraveineuse chez l’homme et seraient

également plus efficaces car permettraient un meilleur accès aux cellules de surface des

voies respiratoires. (5) (44)

On les trouve aussi bien sous forme à nébuliser qu’en MDI. (23)

A.2.a. Salbutamol = Albutérol (Ventoline®)

A.2.a.1. Considérations générales

L’administration de salbutamol entraîne généralement un relâchement des muscles lisses en

1 à 5 minutes. Cette molécule peut être utilisée sur les animaux souffrant de

bronchoconstriction supposée ou prouvée, les symptômes associés étant de la toux et une

augmentation des bruits respiratoires profonds. (105)

A petites doses, le salbutamol a peu d’effets sur les récepteurs β1. Cependant il doit être

utilisé avec plus d’attention chez les chats souffrant de pathologies cardiaques, de diabète,

d’hyperthyroïdie, d’hypertension ou ayant déjà présentés des crises convulsives. Il peut

également être intéressant d’évaluer la kaliémie car cette molécule présente un effet

hypokaliémiant. (104)

Chez l’homme une utilisation chronique ou excessive de β2 agonistes courte action a été

associée à une augmentation du risque de mortalité (94). Les syndromes asthmatiques

humain et félin étant comparables il se pose la question de savoir si ce risque et les effets

secondaires des β2 agonistes observés chez l’homme sont similaires chez le chat.

Il a été mis en évidence chez le chat qu’une inhalation fréquente de salbutamol pouvait,

contribuer à une inflammation des voies respiratoires. En effet, le mélange racémique de

salbutamol utilisé est composé de 50% de l’énantiomère S et de 50% de l’énantiomère R. Or,

50

si l’énantiomère R provoque une bronchodilatation et présente quelques propriétés anti-

inflammatoires, l’énantiomère S révèle quant à lui des propriétés pro-inflammatoires chez le

chat et a de plus une clairance plus faible dans le poumon d’où une capacité plus grande à

s’accumuler. (94) (95)

Deux études réalisées par C Reinero ont montré qu’un traitement avec du salbutamol

contenant l’énantiomère S induisait une inflammation neutrophilique des voies respiratoires

chez le chat sain ce qui suggère que la forme de salbutamol communément prescrite peut en

fait causer une inflammation. Chez des chats à asthme induit, il a été montré que

l’énantiomère S exacerbait l’inflammation éosinophilique. (94) (95)

Les résultats de ces études suggèrent donc qu’une utilisation chronique (supérieure à deux

semaines) est suffisante pour induire ou intensifier une inflammation aussi bien chez les

chats sains qu’asthmatique. En conséquence il serait plus prudent d’éviter l’utilisation de

salbutamol inhalé en monothérapie et sur de longues durées dans les cas d’asthme

chronique chez le chat.

Malgré ces informations il ne faut pas pour autant complètement rejeter l’utilisation du

mélange racémique de salbutamol car il joue un rôle primordial dans la gestion des crises de

bronchoconstriction aiguës. Le salbutamol a donc toujours sa place dans la gestion de

l’asthme aigu. (94) (95)

A.2.a.2. Doses recommandées dans la littérature

Le salbutamol peut se trouver sous forme d’aérosol doseur pressurisé mais peut également

être employé avec un nébuliseur.

Plusieurs posologies sont retrouvées dans la littérature et sont généralement extrapolées

des doses pédiatriques.

La dose de 25-40 µg/kg 4 fois par jour est rencontrée dans la littérature (82)

Dans le Handbook of small animal practice (91) on trouve les recommandations suivantes :

Dose recommandée chez le chien : 20 à 50 µg/kg deux fois par jour (BID) à trois fois

par jour (TID) en aérosol ou inhalée.

Dose recommandée chez le chat : 90 µg/inhalation toutes les 30 minutes pendant 4 à

6 heures puis une fois par jour (SID) à quatre fois par jour (QID) avec un MDI ou en

nébulisant 0,5mL de solution à 2,5mg/3mL diluée dans 3,5mL de solution saline SID à

QID.

L Cohn recommande la nébulisation de 1,25mg (soit 0,25mL d’une solution à 0,5%) dans 2mL

de solution saline toutes les 4 heures. (24)

51

Dans le Vidal (143) les doses recommandées pour les enfants et les nourrissons sont de 50 à

150 µg/kg sans dépasser 5mg par nébulisation. La nébulisation peut être renouvelée toutes

les 20 à 30 minutes selon les résultats cliniques et ne doit pas excéder 10 à 20 minutes.

A.2.a.3. Présentations

Aucune présentation n’est disponible en médecine vétérinaire. Il ne s’agit que de

présentations de médecine humaine (143) :

Ventoline® solution pour inhalation par nébuliseur à 1,25mg/2,5mL par boite de 20

unidoses (3,86 €), à 2,5mg/2,5mL par boite de 60 unidoses (13€ environ), à

5mg/2,5mL par boite de 60 unidoses (19€ environ).

Ventoline®100µg suspension pour inhalation en flacon pressurisé de 200 doses (5,06

€)

A.2.a.4. Intérêt du salbutamol dans les cas d’hyperkaliémie

L’hyperkaliémie est un désordre électrolytique pouvant rapidement être délétère et engager

le pronostic vital notamment par son action sur le cœur.

Le salbutamol va provoquer un passage du potassium du milieu extracellulaire vers le milieu

intracellulaire via la stimulation d’une pompe Na+/K+ ATPase dépendante. Les premiers

effets apparaissent après cinq à dix minutes et la durée d’action est ensuite de quelques

heures. L’effet est prononcé dans les quatre premières heures puis décline dans les quatre

heures suivantes. (110) (131)

Chez l’homme la nébulisation de salbutamol est fréquemment employée afin de faire baisser

la kaliémie. On peut trouver, dans la littérature, que 10 mg de salbutamol nébulisé à un

adulte peut faire baisser la kaliémie de 0,5 à 1 mmol/l en 15 à 30 minutes avec un effet de

deux heures (87). Il n’y aurait pas de différence d’effet entre l’administration par voie

inhalée et la voie veineuse. Attention cependant, il est rapporté que chez certain patient

l’administration de salbutamol n’agit pas sur la kaliémie et il n’est pas recommandé

d’employer cette molécule seule mais associée à d’autres agents. De plus c’est une molécule

intéressante en urgence pour limiter les effets liés à l’hyperkaliémie mais ce n’est pas une

solution définitive car elle ne permet pas l’évacuation du potassium or de l’organisme mais

juste son stockage dans les cellules. L’association de salbutamol et d’insuline ou de glucose

permettrait une addition des effets et donc une baisse plus importante de la kaliémie (87).

52

A Mandelberg & al ont montré un effet significatif du salbutamol cinq minutes après son

administration par voie inhalée chez l’homme. (84)

R McLure & al ont employés les doses suivantes chez des patients pédiatriques : 2,5mg pour

un poids inférieur à 25kg et 5 mg au-dessus de 25 kg. Ils ont noté que la baisse du potassium

apparaissait dans les trente minutes avec une moyenne de 0,61mmol/L. (85)

On peut également lire les doses suivantes dans l’article de K Daly & al (30) : 10 à 20 mg

nébulisé 10 minutes à partir d’une solution à 5mg/ml aussi bien chez l’adulte que chez

l’enfant.

A.2.b. Terbutaline (Bricanyl®)

A.2.b.1. Considérations générales

La terbutaline agit presque exclusivement sur les récepteurs β2, elle ne stimule donc pas les

récepteurs β1 et α d’où des effets secondaires peu nombreux et le plus souvent transitoires.

Parfois une hypokaliémie transitoire ou des troubles nerveux (nervosité, tremblements,

pertes d’équilibre) sont observés. (110)

L’utilisation de terbutaline devrait être évitée chez les chats souffrant de pathologies

cardiaques ou de pathologies engendrant de l’hypertension telles qu’une insuffisance rénale,

un diabète sucré ou de l’hyperthyroïdie. (86)

Cette molécule est utilisable en urgence et son effet dure quatre heures mais on lui

préfèrera tout de même les autres broncho-dilatateurs en inhalation. (82)

En plus de son effet bronchodilatateur, la terbutaline présente d’autres effets intéressants

dans le traitement des affections inflammatoires respiratoires : inhibition de la

dégranulation des mastocytes, diminution de la production de leucotriènes, diminution de la

perméabilité vasculaire, diminution de la viscosité des sécrétions bronchiques. (16) (66)

(138)

A.2.b.2. Doses recommandées dans la littérature

Il existe des solutions pour inhalation en médecine humaine, nous utiliserons donc

également cette forme là en médecine vétérinaire.

On trouve dans la littérature la posologie de 0,01 mg/kg par voie systémique, qui aboutit à

une levée du bronchospasme dans les 30 minutes. (102) (110)

53

On peut proposer les doses suivantes (112) (110) :

Chien < 10 kg : 0,5 à 1 mg

10 kg < chien < 25 kg : 1,25 à 2,5 mg

Chien > 25 kg : 2,5 à 5 mg

Chat : 0,5 mg

Dans le Vidal (143) les doses utilisées en nébulisation chez l’enfant et le nourrisson sont de

l’ordre de 0,1 à 0,2 mg/kg par nébulisation avec possibilité de renouvellement toutes les 20 à

30 minutes selon la tolérance et la réponse au traitement.

A.2.b.3. Présentation

De nouveau, seules des présentations utilisées en médecine humaine sont disponibles.

Bricanyl® solution pour inhalation par nébulisation 5mg/2mL en récipient unidose et

vendu par 50 unidoses (13,85 €). (143)

B) Anticholinergiques


Pour bien comprendre le mode d’action des anticholinergiques, il est primordial, en premier

lieu, de bien comprendre le rôle joué par l’acétylcholine dans la bronchoconstriction.

Le système parasympathique libère de l’acétylcholine qui se fixe sur les récepteurs

muscariniques M1 et M3 par l’intermédiaire desquels elle provoque une contraction du

muscle bronchique en augmentant la concentration en GMPc (seconde messager) à l’origine

de la bronchoconstriction. Lors de certaines affections respiratoires le nombre de récepteurs

augmente ainsi que leur réactivité. (82)

Les anticholinergiques sont bronchodilatateurs par blocage de l’activité bronchoconstrictrice

vagale. Ils bloquent l’effet de l’acétylcholine sur les récepteurs muscariniques, ce sont des

antagonistes compétitifs. (Figure 14) (45)

54

Figure 14 : Mode d’action des anticholinergiques (d’après (5))

L’innervation vagale est prédominante au niveau des gros troncs bronchiques alors que les

récepteurs β2-adrénérgiques sont distribués tout au long des voies aériennes. (141)

Il existe différents types de récepteurs muscariniques présents dans les voies respiratoires et

ayant des fonctions physiologiques différentes.

Chez l’homme les récepteurs M1 sont localisés dans le ganglion parasympathique et un

blocage de ces récepteurs aboutit à réduire la bronchoconstriction réflexe. L’action

bronchoconstrictrice de l’acétylcholine chez l’homme est entièrement médiée par les

récepteurs M3. Les anti-cholinergiques non sélectifs bloquent les récepteurs M1 et M3

aboutissant à la bronchodilatation. Cependant ils bloquent aussi les récepteurs M2 ce qui

aboutit à un relargage d’acétylcholine qui peut alors venir réduire l’effet de

l’anticholinergique rendant les anticholinergiques non sélectifs peu intéressants.

Le bromure d’ipratropium est une molécule intéressante car présente la propriété unique de

sélectivité cinétique, c’est-à-dire qu’elle se dissocie rapidement des récepteurs M2 mais

reste fixée sur les M1 et M3. (6)

55

B.2. Molécule : Bromure d’Ipratropium (Atrovent ®)

B.2.a. Considérations générales

Il s’agit d’un dérivé d’ammonium quaternaire.

C’est une molécule de courte durée d’action mais dont l’effet bronchodilatateur est plus

long que celui d’un β2-agoniste courte action. En effet, l’action bronchodilatatrice peut

durer jusqu’à huit heures, contre quatre à six heures pour un β2-agoniste. Cependant,

l’importance de la bronchodilatation est moindre comparée à celle provoquée par une

molécule β2-agoniste (45) (73). Egalement employée en cas de crise, cette molécule reste

cependant moins efficace que les β2-agonistes courte action (44). Après inhalation l’effet

bronchodilatateur est obtenu en une dizaine de minute chez l’homme avec un pic entre 30

et 90 minutes (141). Chez l’homme et l’enfant, le bromure d’ipratropium inhalé présente

très peu d’effets secondaires car son taux d’absorption par les poumons est très faible. (5)

(73)

Il existe un effet synergique avec les β2-agonistes car leur mode de fonctionnement est

différent et se complète. En revanche, dans le cas où le salbutamol est employé par voie

intraveineuse, cet effet n’est alors plus présent. (73)

B.2.b. Doses recommandées issues de la littérature

Chez l’enfant les doses trouvées dans la littérature sont les suivantes :

250 à 500 µg toutes les 20 minutes jusqu’à trois fois de suite suivi d’une

administration toutes les trois heures si nécessaire. (73)

500 µg dans 2,5 mL de solution salée TID à QID par nébulisation toutes les six à huit

heures. (62)

Une étude menée par J Leemans a montré que l’inhalation de bromure d’ipratropium seul

(20 µg délivré par un MDI) ou associé à du salbutamol (100 µg délivré par un MDI) n’avait

qu’un effet limité voir nul sur la bronchochonstriction induite par des allergènes chez le chat

sensibilisé à Ascaris Suum. (78)

Dans le Vidal la dose recommandée chez l’enfant est de 0,25mg associé à 3mL de sérum

physiologique nébulisée pendant 10 à 15 minutes toutes les vingt à trente minutes selon

l’état du patient. (143)

Chez l’homme le bromure d’ipratropium est administré trois à quatre fois par jour.

56

B.2.c. Présentations

Atrovent® solution pour inhalation par nébuliseur à 0,25mg/mL par boîte de 30

unidoses de 1 mL (13,35 €), à 0,25mg/2mL par boîte de 10 unidoses (5,35 €), à

0,5mg/2mL par boîte de 10 unidoses (6,64 €) ou à 0,5mg/mL par boîte de 30

unidoses (20,88 €).

Atrovent® solution pour inhalation en flacon pressurisé contenant 200 doses de 20

µg. (143)

C) Comparaison des effets de ces molécules

Une étude réalisée par J Leemans et N Kirschvink (77) sur des chats à bronchoconstriction

induite par un muscarinique (Carbachol) a permis de tester et de comparer l’effet

antispasmodique du salbutamol (via un nébuliseur et un MDI), du bromure d’ipratropium

(via un nébuliseur et un MDI) et du mélange salbutamol/ bromure d’ipratropium (via un

MDI). Les résultats de cette étude montrent un effet antispasmodique significatif pendant

huit heures pour le bromure d’ipratropium administré à la dose de 20 µg par un MDI et

quatre heures pour les autres molécules. Cette étude montre aussi que 100 µg de

salbutamol délivré par un MDI est aussi efficace que 3,75 mg nébulisé alors que 20 µg de

bromure d’ipratropium délivré par un MDI permet un plus fort degré de bronchoprotection

que 62,5 µg nébulisé.

Cette étude a permis de classer l’effet bronchoconstricteur des différentes molécules par

ordre décroissant : salbutamol/bromure d’ipratropium via un MDI > bromure d’ipratropium

nébulisé > bromure d’ipratropium via un MDI > salbutamol nébulisé > salbutamol MDI. (77)

Il existe donc un effet additif et une durée d’action plus élevée si on associe le salbutamol et

le bromure d’ipratropium. Cet effet synergique pourrait être dû au fait que ces deux

molécules agissent par deux voies totalement différente. De plus elles n’agiraient pas au

même niveau anatomique, en effet, les récepteurs aux β2-agonistes sont au niveau des

petites voies respiratoires et les muscariniques plutôt au niveau des voies respiratoires plus

larges. (77)

Une seconde étude in vitro, réalisée en 2012 (80), vise à comparer l’effet relaxant des

différentes molécules bronchodilatatrices et notamment du bromure d’ipratropium et du

salbutamol. Des bronches ont été prélevées sur des chats euthanasiés et contractées avec

de l’acétylcholine soit à 40% de la force maximale de contraction produite par l’acétylcholine

soit à 80%. Pour une contraction de 40% les deux molécules relaxent les bronches de

manière concentration-dépendante et dans l’ordre de puissance suivant : bromure

d’ipratropium > salbutamol avec une efficacité de 80 à 100%. En revanche pour une

57

contraction de 80 %, pour avoir le même effet il faut augmenter les doses en particulier pour

les β2-agonistes.

En ce qui concerne l’efficacité, pour une contraction de 40% l’ordre est le suivant : bromure

d’ipratropium > salbutamol. (80)

Chez l’homme, les β2-adrénergiques sont utilisés en première intention. Les molécules de

courte action sont plutôt prescrites à la demande (maximum trois à quatre fois par jour) et

les molécules de longue action sont indiquées dans les asthmes modérés à sévères. Les

anticholinergiques viennent en complément des β2-adrénergiques dans certains asthmes

dont le bronchospasme s’avère réversible sous cette thérapeutique. Tout ceci est

extrapolable à la médecine vétérinaire, le mode de fonctionnement de ces molécules étant

similaire. (141)

A retenir concernant les bronchodilatateurs :

Eviter leur utilisation en monothérapie.

Envisager l’association d’un β2-agoniste avec un corticoïde afin de diminuer les doses employées et ainsi diminuer le risque de désensibilisation.

Salbutamol = molécule de choix pour soulager le bronchospasme, éviter en traitement long.

Salbutamol utilisable dans la prise en charge de l’hyperkaliémie.

Anticholinergiques plus efficaces que les β2-agonistes.

Effet synergique des β2-agonistes et des anticholinergiques d’où une utilisation combinée conseillée.

58

III/Anti inflammatoires

Nous présenterons dans cette thèse deux grandes catégories d’anti inflammatoires : les

corticoïdes (représentés par la fluticasone et le budésonide) et les cromones (représentées

par le cromoglycate de sodium).

A) Corticoïdes

Les glucocorticoïdes inhalés sont généralement les anti-inflammatoires les plus efficaces

dans le traitement des inflammations des voies respiratoires. Des études ont montré leur

efficacité à réduire les symptômes de l’asthme, à améliorer la qualité de vie et la fonction

pulmonaire, à diminuer et contrôler l’inflammation des voies respiratoires et à diminuer les

risques d’exacerbation. (44)

L’intérêt majeur de l’utilisation des glucocorticoïdes inhalés est de réduire les effets

secondaires par rapport à la forme systémique. En effet, les corticoïdes administrés par voie

systémique ont des effets secondaires potentiellement importants et délétères pour

l’animal. Les effets secondaires les plus fréquents étant une polyuro-polydypsie (PUPD), une

prise de poids, un effet sur l’axe hypotlamo-hypophysaire, une hyperglycémie…

Une étude clinique récente rapporte le traitement de dix chiens souffrant de bronchite

chronique et trois chiens ayant une bronchopneumopathie éosinophilique avec des

glucocorticoïdes inhalés sans apparition d’effets secondaires. (50)

Ces molécules sont disponibles sous forme de MDI ou à nébuliser et peuvent être associées

directement à des β2-agonistes. (23)


Les corticoïdes interviennent à différents niveaux et notamment dans la chaîne de

transformation des phospholipides. Décrivons cette chaîne afin de mieux comprendre

l’action des corticoïdes.

Dans la « cascade des phospholipides membranaires » ces phospholipides membranaires

sont transformés en acide arachidonique par une enzyme, la phospholipase A2, pour

donner secondairement des prostaglandines, du thromboxane et des leucotriènes. Ces 3

composés (et particulièrement les leucotriènes) sont à l’origine d’une bronchoconstriction.

Les glucocorticoïdes interviennent en inhibant la phospholipase A2 qui est responsable de la

formation d’acide arachidonique. Ainsi, les sous-produits de l’acide arachidonique ne

peuvent être formés, empêchant alors la bronchoconstriction de se mettre en place. (34)

59

L’inhibition de ces médiateurs de l’inflammation entraîne non seulement une levée du

bronchospasme mais également une réduction de l’œdème de la muqueuse et une

normalisation des sécrétions.

Les glucocorticoïdes présentent également un effet inhibiteur sur la dégranulation des

mastocytes qui libèrent alors moins d’histamine, l’histamine étant procontracturante.

Enfin, ces molécules permettent une potentialisation de l’effet des β2-agonistes en

augmentant le nombre de récepteurs à la surface des cellules musculaires lisses. (Figure 15)

(82)

Figure 15 : Effets des corticostéroïdes sur les cellules inflammatoires et structurales des voies respiratoires

(d’après (5))

D’un point de vue strictement cellulaire (Figure 16), les corticostéroïdes pénètrent dans leurs

cellules cibles et se fixent aux récepteurs présents dans le cytoplasme. Le complexe

corticostéroïde/récepteur est ensuite transporté vers le noyau de la cellule et se fixe sur une

séquence spécifique du système régulateur des gènes régulés. Cela aboutit à l’augmentation

ou à la diminution de la transcription modifiant ainsi la synthèse protéique. Les récepteurs

aux glucocorticoïdes peuvent inhiber les facteurs de transcription qui régulent l’expression

de gènes inflammatoires.

Ils ont un large effet sur la transcription de gènes, ils augmentent la transcription des gènes

anti-inflammatoires et suppriment la transcription de nombreux gènes inflammatoires. Ils

ont aussi des effets inhibiteurs sur de nombreuses cellules inflammatoires et structurales qui

sont activées lors d’asthme. (5)

60

Figure 16 : Mécanisme d’action des corticoïdes au niveau moléculaire (d’après (5))

Les récepteurs aux glucocorticoïdes sont largement présents dans les poumons et sur les

cellules inflammatoires d’où l’intérêt de délivrer des corticoïdes par voie inhalée. (23)

D’après une étude de 2008, réalisée sur un modèle d’asthme chronique sur des souris, les

corticoïdes préviendraient l’épaississement de la couche musculaire lisse péri-bronchique.

On sait aussi, via des études in vitro, que les glucocorticoïdes modulent (de façon directe ou

indirecte) la contraction des muscles lisses des voies respiratoires en supprimant

l’augmentation du niveau de calcium intracellulaire ou en découplant les récepteurs à

l’origine de la contraction tels que les récepteurs muscariniques M2 ou M3 et les récepteurs

H1 à l’Histamine. (76)

Des études menées sur des enfants asthmatiques ont également révélées que l’utilisation de

corticoïdes inhalés permettait de restaurer l’épithélium et de normaliser le ratio cellules

ciliées/cellules caliciformes après trois mois de traitement. De plus il a été montré que les

stéroïdes étaient capables de bloquer l’activation des lymphocytes T ainsi que leur relargage

de cytokines et inhibaient aussi la sécrétion d’interleukines. En revanche les neutrophiles

semblent peu sensibles aux corticostéroïdes. (116)

61

A.2. Molécules

A.2.a. Fluticasone (Flovent® ou Flixotide®)

A.2.a.1. Comparaison avec la prednisolone

Les corticoïdes et notamment la prednisolone sont des molécules très fréquemment

administrées par voie systémique.

Il est donc intéressant de se demander si la fluticasone inhalée est aussi efficace que la

prednisolone administrée par voie orale (traitement commun de l’asthme et des pathologies

respiratoires d’origine inflammatoire) pour réduire l’inflammation et l’obstruction des voies

respiratoires.

Une étude (79) a été réalisée en 2012, elle impliquait six chats sensibilisés à l’allergène

Ascaris Suum (présentant donc une augmentation de l’éosinophilie et une hypersensibilité

bronchique). Chacun des chats a reçu quatre jours consécutifs de traitement avec soit

1mg/kg de prednisolone BID, soit 500µg de fluticasone inhalée BID, ou une combinaison de

fluticasone/salmeterol (β2-agoniste) 500µg/50µg inhalée BID et chacun des chats reçoit les

trois traitements de manière randomisée avec un intervalle d’un mois à chaque fois. Les

éléments observés pour comparer l’efficacité des différents traitements ont été la réponse

des voies respiratoires, la fonction pulmonaire et l’analyse du liquide de lavage broncho

alvéolaire (LBA).

Les résultats ont montré une efficacité comparable des trois traitements sur l’inhibition de

l’hypersensibilité ainsi que sur la baisse du nombre d’éosinophiles. La fluticasone inhalée a

donc un effet similaire à la prednisolone administrée par voie orale. (79)

Cette étude suggère donc une efficacité comparable de hautes doses de fluticasone inhalée

et de prednisolone par voie orale et une efficacité encore plus importante quand la

fluticasone est associée à du salmétérol.

A.2.a.2. Effets sur l’axe hypotalamo-hypophysaire

Les effets secondaires (notamment sur l’axe hypotalamo-hypophysaire (HPA)) des

corticoïdes étant bien connus, il est intéressant de se demander si ceux-ci persistent encore

malgré une administration sous forme d’aérosols.

Une étude menée par L Cohn sur un modèle expérimental d’asthme félin a permis de

mettre en évidence l’effet de trois doses différentes de fluticasone sur l’inflammation

éosinophilique des voies respiratoires ainsi que l’action sur l’axe HPA.

62

Cette étude inclut six chats sensibilisés à l’allergène Bermuda Grass à l’âge de huit semaines

afin d’induire un phénotype asthmatique.

A douze semaines les chats sont divisés en trois groupes recevant respectivement 44 µg, 110

µg ou 220 µg de fluticasone BID délivrés par un MDI relié à une chambre d’inhalation et un

masque facial et ce, pendant trois semaines. S’ensuit une période de quatre semaines sans

traitement puis les chats sont à nouveaux remis sous traitement mais à une dose différente

de la précédente.

Les résultats ne montrent aucune différence suite à une stimulation à l’ACTH avant ou après

les trois semaines de traitement, quelque soit la dose reçue mais le cortisol basal est plus

élevé suite au traitement avec 110 µg de fluticasone. Ils montrent de plus qu’une dose de

44µg BID pendant trois semaines diminue l’éosinophilie des voies respiratoires aussi bien

qu’à des doses plus élevées (110 et 220 µg). (88) (25)

La fluticasone inhalée ne présente donc pas les effets secondaires des corticoïdes employés

par voie systémique et agit avec la même efficacité même à petite dose.

Une autre étude réalisée en 2004 (134) sur des rats a visé à comparer l’efficacité de la

fluticasone inhalée avec celle de la dexaméthasone ainsi que leur passage systémique et

donc les potentiels effets délétères. Il a été démontré que la fluticasone inhalée était moins

efficace que la dexaméthasone systémique pour atténuer l’augmentation des éosinophiles

et de l’inflammation pulmonaire. Cependant elle permettait quand même de prévenir

l’obstruction des voies respiratoires et l’inflammation proximale, tout comme la

dexaméthasone, mais avait un effet moindre dans les portions pulmonaires les plus distales.

En ce qui concerne les effets systémiques, ceux-ci ont été mesurés en évaluant la perte de

poids des rats ainsi que les modifications subies par le thymus : il a été remarqué une perte

de poids pour les doses de 110 et 220 µg de fluticasone et également pour la

dexaméthasone avec une perte plus importante en trois jours de traitement qu’après 8 jours

de fluticasone à 220 µg. En ce qui concerne le thymus son poids est également réduit suite

au traitement de manière dose dépendante, aucune modification n’étant visible pour 44 µg

de fluticasone et une baisse de poids comparable étant objectivée pour 220 µg de

fluticasone et la dexaméthasone. Ceci prouve qu’il existe bien un passage systémique dose

dépendant de la fluticasone et que l’administration par voie inhalée permet bien d’atteindre

le parenchyme pulmonaire. En ce qui concerne l’efficacité il a été observé qu’aussi bien la

fluticasone inhalée que la dexaméthasone permettait une diminution comparable du

nombre de leucocytes, une diminution du nombre d’éosinophiles avec une efficacité plus

marquée pour la dexaméthasone et une protection contre l’inflammation comparable.

63

A.2.a.3. Etudes des effets de la fluticasone sur les voies respiratoires

Des souris dont l’asthme a été induit par administration de 25 µg d’Ovalbumine intra nasale

deux fois par semaine pendant trois mois ont été traitées avec de la fluticasone 100µg/kg

dans 25µL de solution saline. Le groupe contrôle ne reçoit pas d’Ovalbumine et n’est traité

qu’avec un placebo, à savoir une solution saline. A la fin de l’étude les souris sont tuées afin

d’observer l’aspect des voies respiratoires et un lavage broncho alvéolaire est réalisé. Pour

les souris à asthme induit, l’administration de fluticasone a permis de réduire l’augmentation

des macrophages, des éosinophiles et des lymphocytes retrouvés dans les voies respiratoires

des asthmatiques. Il a de plus été démontré au cours de cette étude que l’administration de

fluticasone intranasale peut améliorer le remodelage des voies respiratoires via l’inhibition

de l’épaississement de la couche musculaire lisse. (76)

Une autre étude menée par N Kirschvink et J Leemans en 2005 a également montré qu’un

traitement de deux semaines avec 250 µg de fluticasone SID réduisait significativement

l’inflammation des voies respiratoires basses dans des cas de bronchites chroniques non

sévères chez le chat. (71)

A.2.a.4. Effets secondaires possibles

L’effet secondaire observé chez le chat et associé à l’utilisation de la fluticasone inhalée est

le développement de démodécie faciale avec un risque augmenté à des doses élevées. (25)

Quelques cas de bronchospasme induit par l’inhalation de fluticasone ont été décrits chez

l’homme. Etant donnée l’efficacité similaire voire supérieure des corticoïdes injectables, leur

rapidité d’action par rapport à la fluticasone inhalée et le stress pouvant être associé à des

inhalations chez le chat dyspnéique, la forme systémique est préférée à la forme inhalée lors

de crises asthmatiques aigues. (110)

A.2.a.5. Doses recommandées

La fluticasone inhalée peut mettre une à deux semaines pour faire effet d’où un certain

intérêt à maintenir une corticothérapie orale en parallèle au début.

Dans la littérature la dose usuelle pour commencer le traitement est de : 110 µg (soit une

pulvérisation) BID pour les chats et les chiens de moins de 20 kg et 220 µg (soit deux

pulvérisations) BID pour les chiens de plus de 20 kg.

A chaque séance l’animal doit respirer dix fois dans la chambre d’inhalation.

Il n’y a pas d’effet thérapeutique plus important avec des doses supérieures à 220 µg. (105)

64

Dans le Vidal (143), la dose décrite pour les enfants de un à quatre ans est de 50 à 100 µg

BID en recherchant toujours à utiliser la dose minimale efficace.

Dans le Plumb’s (110) il est recommandé de commencer avec le dose la plus faible (soit 44

µg) BID chez le chat asthmatique et d’augmenter les doses selon l’effet.

En ce qui concerne les chats atteints de bronchite chronique ou les chiens, la dose de 44 µg

ne semblerait pas avoir d’effet, il est donc conseillé de commencer directement à la dose de

110 µg BID ou 220 µg en cas de signes cliniques sévères.

A.2.a.6. Présentations

Flixotide ® suspension pour inhalation, flacon pressurisé avec valve doseuse, 120

doses, 50 µg/dose (9,14 €), 125 µg/dose (17,57 €) et 250 µg/dose (32,54 €). (143)

A.2.b. Budésonide (Pulmicort®)

A.2.b.1. Considérations générales

Il s’agit d’un glucocorticoïde doté d’un effet anti inflammatoire local puissant. En inhalation

chez l’homme, il exerce une action anti inflammatoire marquée sur la muqueuse

bronchique. (143)

Sur des modèles expérimentaux d’asthme canin le budésonide inhalé a montré un effet

important sur la réduction de l’éosinophilie dans les voies respiratoires, sur la diminution de

l’hypersensibilité des voies respiratoires et sur la baisse de production d’allergènes. (88)

Les caractéristiques pharmacocinétiques du budésonide (demi-vie d’élimination, clairance

totale et volume de distribution) ne différent pas significativement entre l’homme et le

chien. (88)

A.2.b.2. Doses recommandées

Peu de données sont présentes dans la littérature.

Dans le Vidal (143) sont recommandées les doses suivantes chez l’enfant : 0,5 à 2 mg par

jour répartie en deux séances d’aérosolthérapie.

Dans une étude réalisée en 2012 (88) une dose de 200 µg BID a été employée sans effets

secondaires notables et avec un effet positif sur l’inflammation des voies respiratoires chez

des chiens de race Beagle. Il serait donc envisageable d’employer le budésonide à cette

posologie.

65

A.2.b.3. Présentations

Pulmicort ® en suspension pour inhalation par nébulisation, en unidoses de 0,5

mg/2mL (26,98 € les vingt) ou en unidoses de 1 mg/2mL (37,26 € les vingts). (143)

A.3. Comparaison des effets des différents corticoïdes

Une étude menée en 2012 (88) a permis de comparer les effets de la fluticasone inhalée

avec ceux du budésonide, également inhalé, et de la prednisolone administrée par voie

orale.

Cette étude s’intéresse principalement à l’effet sur l’axe HPA. Il est possible d’avoir un

passage systémique des substances inhalées, soit par dépôt non intentionnel dans les voies

gastro-intestinales, soit par absorption à travers l’épithélium respiratoire. Chez l’homme, il a

été observé que la prise prolongée de fluticasone provoquait une suppression plus

importante de l’axe HPA que le budésonide à doses équivalentes.

L’étude porte sur six chiennes Beagle stérilisées ayant reçu, de manière randomisée, chacun

des quatre traitements suivants sur une période de quatre semaines à chaque fois :

budésonide inhalé 200µg BID, fluticasone inhalée 250µg BID, prednisolone orale 1mg/kg SID

et placebo inhalé (air) BID. Les doses administrées sont basées sur celles administrées à des

jeunes enfants et sont considérées comme cliniquement pertinentes.

Les résultats de l’étude montrent que l’axe HPA est très fortement déprimé avec la

prednisolone orale et la fluticasone inhalée mais pas du tout avec le budésonide inhalé ce

qui suggère que l’utilisation du budésonide inhalé serait plus sûre dans le traitement des

maladies chroniques chez le chien (88). Il est donc recommandé d’utiliser le budésonide lors

de contre-indication à l’utilisation systémique de glucocorticoïdes.

Les principes actifs inhalés sont donc moins suivi d’effets secondaires que lors d’utilisation

de corticoïdes par voie systémique. Le budésonide semble provoquer moins d’effet

secondaire que la fluticasone et pourra donc être employé sur du plus long terme ou chez

des animaux pour lesquels les corticoïdes sont contre-indiqués.

66

B) Cromones


Ces molécules inhibent la dégranulation des mastocytes qui se trouvent dans les muqueuses

pulmonaire, nasale et oculaire et donc la libération de médiateurs tels que l’histamine et les

leukotriènes. Elles ont de plus des actions inhibitrices variables sur d’autres cellules de

l’inflammation (pouvant participer au phénomène d’inflammation allergique) incluant les

macrophages et les éosinophiles. (5) (82)

Le mécanisme d’action exact n’est pas bien compris, l’hypothèse principale étant que les

cromones joueraient sur l’entrée du calcium dans les cellules. (82)

Ces molécules n’ont pas d’effet thérapeutique en cas de bronchospasme installé aigu. On en

fait donc une utilisation préventive en traitement de fond d’une affection chronique. (82)

Les cromones sont plutôt prophylactiques et doivent être données régulièrement. Elles

protègent contre des stimuli broncho constricteurs indirects et sont peu efficaces comparé à

des doses faibles de corticostéroïdes inhalés. (5)

Les effets secondaires sont extrêmement rares. (5)

B.2. Molécule : Cromoglycate de Sodium (Lomudal®)

B.2.a. Considérations générales

Le cromoglycate de sodium a été développé il y a une trentaine d’année et est largement

utilisé en prophylaxie de l’asthme chez l’enfant. Il est caractérisé par son excellente

tolérance et existe sous forme de solution pour inhalation. Chez l’homme les indications de

son utilisation sont le traitement préventif de la crise de l’asthme allergique et de l’asthme

d’effort. (141)

Il présente un faible effet anti-inflammatoire et est moins efficace qu’une faible dose de

glucocorticoïdes, mais une seule dose peut permettre de réduire la bronchoconstriction

induite par l’exercice ou l’air froid chez l’homme. (44)

Le cromoglycate de sodium nébulisé diminue l’obstruction causée par une production

excessive de mucus, soulage l’inflammation des voies aériennes périphériques et présente

une synergie avec les corticostéroïdes inhalés ou les β2 agonistes. (124)

67

Le cromoglycate bloque la réponse précoce aux allergènes et la réponse tardive ainsi que

l’hyperréactivité des voies respiratoires qui sont médiées par des interactions avec les

macrophages et les éosinophiles. Le mode de fonctionnement est encore mal compris mais

des études récentes suggèrent que ce principe actif pourrait bloquer un type de canaux à

chlore exprimés dans les nerfs sensitifs, les mastocytes et d’autres cellules inflammatoires.

(5)

Une étude a été réalisée en 2005 afin de tester l’efficacité et la sécurité du cromoglycate de

sodium nébulisé trois à quatre fois par jour chez des adultes atteints d’asthme sévère et

dont les symptômes étaient mal contrôlés malgré un traitement avec de hautes doses de

corticostéroïdes inhalés. Deux cents cinquante et un adultes ont participé à cette étude

réalisée sur dix semaines (deux semaines d’observation et huit de traitement) et comparant

l’effet du cromoglycate avec un placebo (NaCl). Tous les patients étaient en parallèle sous

traitement à base de corticoïdes inhalés et les résultats de cette étude ont permis de

conclure à une efficacité de l’addition de cromoglycate de sodium inhalé aux

corticostéroïdes même chez les sujets atteints d’asthme atopique sévère. Cette molécule

pourrait donc être une bonne thérapeutique de seconde ligne chez les sujets atteints

d’asthme sévère. (124)

Cette molécule est très fréquemment employée chez le cheval mais aucune étude n’a été

trouvée concernant nos carnivores domestiques.

B.2.b. Doses recommandées

Dans le Vidal (143), les doses recommandées chez l’homme (adulte comme enfant) sont de

quatre ampoules, soit 80 mg, par jour réparties en quatre séances d’aérosolthérapie.

Peu d’autres données concernant la posologie sont présentes dans la littérature.

B.2c. Présentation

Lomudal® solution pour inhalation par nébuliseur, boite de 48 ampoules de 20mg/2

mL. (143)

68

IV/Antibiotiques et anti-infectieux

L’efficacité des antibiotiques administrés sous forme d’aérosols a été démontrée chez

l’homme avec la Tobramycine dans le cadre du traitement des infections chroniques à

Pseudomonas Aeruginosa chez les patients souffrant de mucoviscidose. Le dépôt de la

bonne dose dans les poumons est un point clé de l’antibiothérapie par aérosol pour ne pas

sous doser et limiter les résistances. Contrairement aux voies d’administration systémiques

la dose délivrée n’est pas celle prescrite mais uniquement une fraction de la dose placée

dans la cuve du nébuliseur. (37)

Les seules études réalisées sur nos carnivores domestiques ne concernent que la

gentamicine, nous ne parlerons donc, dans cette partie sur les antibiotiques, que de la

gentamicine et n’évoquerons pas d’autres molécules.

Gentamicine (Forticine®)

IV.1. Considérations générales

La gentamicine appartient à la famille des Aminoglycosides et inhibe la synthèse protéique

des bactéries. Elle nécessite la présence d’oxygène pour être efficace d’où une résistance

des bactéries anaérobies. Elle est bactéricide et son action est concentration dépendante.

Son activité est dirigée contre les bactéries gram négatives mais certains staphylocoques et

A retenir concernant les anti-inflammatoires :

Diminution importante des effets secondaires des corticoïdes par voie inhalée en comparaison à l’administration systémique.

Les corticoïdes permettent la levée du bronchospasme, la diminution de l’œdème et la normalisation des sécrétions.

Potentialisation des effets β2 par les corticoïdes.

Fluticasone aussi efficace que la prednisolone PO sans effets secondaires systémiques.

Fluticasone déconseillée en monothérapie par voie inhalée en urgence à cause de son long temps d’action et la moindre efficacité que les corticoïdes systémiques.

Toujours initier le traitement par une association forme systémique/forme inhalée le temps que la forme inhalée fasse effet (environ 2 semaines).

Utilisation possible du budésonide sur du plus long terme car présente moins d’effets secondaires que la fluticasone.

Cromoglycate de Sodium moins efficace qu’une faible dose de corticoïdes, utilisable en traitement de fond d’une affection chronique.

Synergie du cromoglycate de sodium avec les corticoïdes inhalés et les β2-agonistes.

69

streptocoques y sont sensibles. Il existe une toxicité rénale qui en limite l’utilisation par voie

systémique chez les carnivores domestiques, on peut aussi quelque fois observer une

ototoxicité. (110)

IV.2. Doses recommandées

La nébulisation de gentamicine peut être efficace dans le traitement des infections à

Bordetella Bronchiseptica associées à la trachéobronchite canine. On peut utiliser un

nébuliseur ultrasonique connecté à de l’oxygène à un débit de 8 à 10L/minute. La dose

usuelle est de 7mg/kg dans 4 à 5mL de solution salé deux à trois fois par jour pendant au

moins trois jours. (56)

Une étude a été réalisée sur vingt-six chiens atteints de trachéobronchite infectieuse et

traités avec de la gentamicine à la posologie de 6,9mg/kg dilué au ½ dans une solution saline

et administrée par nébulisation avec une générateur pneumatique branché sur un débit

d’oxygène de 8-10L/minute. Chaque séance d’aérosolthérapie dure entre 5 et 10 minutes.

Les résultats de cette étude révèlent une diminution significative de la toux chez les animaux

traités. (89)

Les doses décrites dans la littérature dans le cadre des infections trachéo-bronchiques sont :

Dose chez le chien : 3 à 5 mg/kg SID pendant cinq jours en aérosols.

Dose chez le chat : 6 à 8 mg/kg dilué au 1/5ème ou 1/10ème dans une solution saline à

0,9% SID nébulisé. (91)

Les formulations disponibles en médecine vétérinaire sont non destinées à l’administration

par aérosol chez le chien et le chat. La plupart du temps, la dose inhalée est la même que

celle qui aurait été choisie pour la voie systémique. L’antibiotique est alors dilué dans une

solution saline en vue d’être délivré sur une session de 10 minutes. Lors du choix de la forme

galénique du produit contenant la gentamicine, il est important de vérifier que l’excipient ne

contient pas de solution huileuse. Un risque de bronchoconstriction doit être anticipé avec

ce genre de thérapie. On doit alors associer un bronchodilatateur que l’on peut administrer

par voie parentérale quinze minutes avant. (60)

L’antibiothérapie administrée par aérosol ne doit pas se substituer à la voie générale mais

être employée en complément. (60)

IV.3. Présentations

Forticine® 40000UI/mL solution injectable pour bovins 50mL, 100mL, 250 mL et 500

mL.

70

V/Sérum salé hypertonique

Le sérum salé hypertonique est un agent mucoactif employé pour améliorer la clairance des

sécrétions.

Sera considéré comme sérum salé hypertonique toute solution salée contenant au moins 3%

de Chlorure de Sodium. On retrouve des solutions à 3%, 7% et 10%. (18)

V.1. Considérations générales

Le sérum salé hypertonique, en luttant contre la déshydratation de la surface des voies

aériennes, semble être une possibilité thérapeutique intéressante. Grâce à son pouvoir

osmotique, il attire l’eau des cellules épithéliales, diminue l’œdème sous muqueux, restaure

une hydratation de la surface liquidienne et améliore la clairance muco-ciliaire. Des études

ont été réalisées sur des nourrissons souffrant de bronchiolite aigüe et ont montré que la

nébulisation répétée de sérum salé hypertonique à 3% améliorait de 20% le score clinique et

diminuait la durée d’hospitalisation de vingt-quatre heures. De plus, chez le nourrisson,

aucun effet secondaire n’était noté si l’administration était associée à un bronchodilatateur.

(125) (149)

Des études réalisées dans le cadre de la lutte contre la mucoviscidose ont aussi montré que

le sérum salé hypertonique diminue la viscosité et l’élasticité anormale des sécrétions par

son activité osmotique. (125)

Le sérum salé hypertonique agit à différents niveaux via divers mécanismes. Il rompt les

liaisons ioniques au sein du mucus réduisant alors le degré de liaison et permettant ainsi une

diminution de la viscosité et de l’élasticité du mucus. Il induit également, de manière

osmotique, l’arrivée d’un flux d’eau dans la couche de mucus d’où une hydratation des

sécrétions. De plus, le sérum salé hypertonique, stimule les battements ciliaires via le

relargage de prostaglandines E2. Enfin, les inhalations de solution hypertonique peuvent

favoriser la toux et l’expectoration ce qui peut aider à éliminer le mucus hors des bronches

et ainsi diminuer l’obstruction. (149)

A retenir concernant la gentamicine :

Efficace contre Bordetella Bronchiseptica dans la trachéo-bronchite infectieuse.

Toujours l’employer en complément de la voie générale.

Anticiper le risque de bronchoconstriction réflexe.

En cas d’utilisation d’une autre présentation que la Forticine®, vérifier que l’excipient n’est pas à base d’une solution huileuse, contre indiquée en inhalation.

71

Le sérum salé hypertonique pourrait aussi être intéressant en cas de lésions pulmonaires

aiguës, par son effet anti-inflammatoire sur l’épithélium pulmonaire. Au niveau cellulaire le

sérum diminue l’activation des macrophages alvéolaires, le recrutement des polynucléaires

neutrophiles et l’activation de l’expression des molécules d’adhésion en surface des cellules.

(146)

Il est important de nébuliser du sérum salé car l’eau distillée seule augmente l’œdème sous

muqueux sans maintien d’une couche liquidienne péri-ciliaire d’épaisseur constante. C’est la

quantité totale de sel apportée et non pas la concentration qui est le plus important.

Augmenter la concentration en sel du côté luminal de l’épithélium respiratoire permet

d’hydrater le mucus visqueux, d’augmenter la clairance muco-ciliaire et d’améliorer la

fonction pulmonaire. (125) (55)

L’un des effets secondaires potentiel étant l’apparition d’un bronchospasme chez l’enfant, il

est recommandé d’employer un bronchodilatateur en association avec l’utilisation de soluté

salé hypertonique, en particulier chez les patients souffrant d’asthme. (149)

Enfin, une des limites de son utilisation chez l’animal pourrait être son mauvais gout et le fait

qu’il induise de la toux, rendant son inhalation désagréable et pouvant alors provoquer une

résistance de la part de l’animal. (122)

V.2. Doses recommandées

Peu d’informations sont trouvées dans la littérature. Les quelques études concernant

l’utilisation de soluté salé hypertonique chez le nourrisson employaient des doses comprises

entre 2 et 4 ml de soluté à 3%. Les études chez les patients atteints de mucoviscidose

utilisaient, quant à elles, des doses plus élevées comprises entre 5 et 7%. (149)

Comme vu précédemment dans cette thèse, la durée de nébulisation ne doit pas dépasser

10 minutes, il est donc possible de placer le volume de soluté salé hypertonique que l’on

veut dans la cuve du nébuliseur et de faire inhaler la solution durant 10 minutes.

Chez l’animal, il n’existe aucune donnée sur la concentration de NaCl hypertonique à utiliser.

Au service d’urgence de l’école vétérinaire de Lyon (SIAMU – VetAgroSup), nous utilisons le

NaCl 10% depuis plusieurs années, sans avoir remarqué d’intolérance ou d’effets

secondaires particuliers.

V.3. Présentations

Seules des formes injectables sont commercialisées. Il est possible d’utiliser ces formes en

inhalation. Il suffit de placer la solution dans la cuve de nébulisation et de faire inhaler le

temps voulu à l’animal

72

VI/Molécules récemment utilisées sous forme d’aérosol

De nouvelles molécules jusque-là employées par voie systémique commencent à être

utilisées sous forme inhalée car elles présentent des propriétés intéressantes par cette voie.

Nous avons choisi de présenter dans ce travail l’utilisation en inhalation de la lidocaïne,

l’adrénaline, le furosémide, la kétamine, l’héparine et le sulfate de magnésium.

VI.1. Lidocaïne

La lidocaïne est un anesthésique local fréquemment utilisé sous forme nébulisée chez

l’homme lors de bronchoscopies. Depuis quelques années, certaines études suggèrent que

l’utilisation de lidocaïne sous forme nébulisée pourrait réduire le bronchospasme et la toux.

H Groeben & al (46) ont conduit une étude randomisée en double aveugle comparant l’effet

sur l’atténuation de la bronchoconstriction de la lidocaïne inhalée avec la lidocaïne par voie

intraveineuse et un placebo. Ils ont testé l’effet sur la bronchoconstriction induite par un

relargage d’histamine. Les patients inhalaient 5 mg/kg de lidocaïne diluée dans du NaCl 0,9%

une fois par jour. Il a été observé que la lidocaïne, inhalée ou intraveineuse, atténuait de

manière significative la bronchoconstriction réflexe avec des concentrations plasmatiques

bien plus basses pour la lidocaïne inhalée, réduisant ainsi les effets secondaires. Attention

cependant, une bronchoconstriction initiale était observée avec la lidocaïne inhalée, limitant

donc son utilisation chez les patients asthmatiques.

Une seconde étude (51) a montré qu’une toux induite par de la capsaïcine chez l’homme

pouvait être réduite par des inhalations de lidocaïne via une action locale dans l’arbre

trachéobronchique. La dose inhalée dans cette étude était de 20 mg administrée sous forme

nébulisée immédiatement après les inhalations de capsaïcine.

A retenir concernant le Chlorure de Sodium hypertonique :

Agent mucoactif.

Diminue l’œdème sous muqueux des voies respiratoires.

Améliore la clairance mucociliaire.

Diminue la viscosité et l’élasticité anormale des sécrétions.

Améliore l’hydratation des sécrétions.

Association avec un bronchodilatateur recommandée.

73

Une étude conduite par L Hunt & al (61) a évalué l’effet de la lidocaïne nébulisée dans la

prise en charge de l’asthme. Cinquante patients souffrant d’asthme traité par des

glucocorticoïdes depuis deux mois ont participé à cette étude. Les patients recevaient 100

mg de lidocaïne à 4% ou un placebo quatre fois par jour. Les indicateurs d’asthme suivis

étaient le volume expiratoire forcé, les symptômes, le recours à l’utilisation de

bronchodilatateurs et le nombre d’éosinophiles sanguins. Ces indicateurs présentaient une

amélioration significative chez les patients traités avec des inhalations de lidocaïne à la fin de

la période de traitement. Cette étude concluait que la lidocaïne nébulisée était un

traitement sûr et efficace chez les patients souffrant d’une forme modérée d’asthme.

Chez l’homme la lidocaïne est utilisée pour limiter l’utilisation de corticostéroïdes dont les

effets secondaires sont non négligeables. On se demande donc, si, chez le chat asthmatique,

l’utilisation de la lidocaïne nébulisée pourrait limiter l’utilisation de glucocorticoïdes et de

bronchodilatateurs notamment chez les chats souffrant de maladies concomitantes telles

que des maladies cardiaques.

Une étude chez l’homme a montré que dix-sept patients sur vingt souffrant d’asthme

corticoïdes dépendants ont pu réduire ou arrêter les corticoïdes suite à la nébulisation de

lidocaïne tout en maintenant un contrôle des symptômes. Une étude a donc été réalisée sur

neuf chats à asthme induit qui recevaient pendant deux semaines soit un placebo, soit de la

lidocaïne diluée à 2% à la dose de 2mg/kg/8heures, délivrés par un nébuliseur. En parallèle

cinq chats sains ont reçu la même dose de lidocaïne, pendant deux semaines également, afin

de déterminer s’il existe ou non des effets secondaires délétères. Les traitements ont

ensuite été inversés.

Les résultats montrent qu’à une dilution à 2% aucun effet secondaire n’est noté (à 4% on

observait une hypersalivation).

En ce qui concerne les effets bénéfiques de la lidocaïne inhalée, on observe une baisse

significative de la résistance des voies respiratoires mais par contre pas de baisse de

l’éosinophilie dans le LBA. (92)

La lidocaïne pourrait être une alternative aux bronchodilatateurs classiques en diminuant les

symptômes obstructifs par d’autres mécanismes moins associés à des effets secondaires. La

lidocaïne inhalée a une faible concentration dans le plasma mais une plus forte

concentration dans les voies respiratoires et aurait un effet sur le reflexe vagal ou

directement sur les muscles lisses.

Des études doivent être réalisées sur des chats naturellement asthmatiques mais la lidocaïne

inhalée pourrait être un traitement complémentaire intéressant chez des chats dont

l’asthme est difficile à traiter (92). Ces inhalations pourraient être mises en place dès

l’hospitalisation afin d’obtenir rapidement les bénéfices.

74

VI.2. Adrénaline

La nébulisation d’adrénaline était couramment employée au 20ème siècle chez les patients

asthmatiques. Cette molécule a des effets β2-agonistes, elle provoque une relaxation des

cellules musculaires lisses des bronches. Elle peut également permettre une réduction de

l’œdème, de l’inflammation et de la production de mucus par un effet sur les récepteurs α.

(73)

Elle est communément employée dans le traitement des bronchiolites chez les enfants

présentant une détresse respiratoire marquée. La dose courante chez l’enfant entre deux

mois et deux ans est de 1mL de solution d’adrénaline diluée au 1000ème mélangée à 2 mL de

soluté salé. (47)

La nébulisation d’un mélange racémique d’adrénaline est depuis longtemps considérée

comme un traitement de première ligne des détresses respiratoires associées à une

obstruction des voies respiratoires supérieures, spécialement chez l’enfant. Ses mécanismes

d’action pour réduire l’œdème des voies respiratoires supérieures incluraient un effet

vasoconstricteur (effet α1), une réduction des fuites micro vasculaires, une diminution de la

production de mucus et une augmentation de la clairance mucociliaire. L’adrénaline est

aussi connue comme bronchodilatateur secondairement à son effet agoniste sur les

récepteurs β2. Plusieurs études ont montré qu’il n’existait pas de différence significative

d’efficacité et d’effets secondaires entre l’adrénaline et le salbutamol (2) (148) (28). En 1997

F Abroug & al (2) ont montré que l’administration de 2 mg d’adrénaline par nébulisation

aboutissait à une bronchodilatation équivalente à celle produite par 5 mg de salbutamol

nébulisé sans les effets secondaires imputables à la voie systémique. De plus il n’y aurait

aucune différence d’efficacité entre un mélange racémique d’adrénaline ou la L-adrénaline

seule. La nébulisation d’adrénaline pourrait être une bonne option de traitement pour les

patients souffrant d’asthme aigu et ne répondant pas au salbutamol. (145)

La place de l’adrénaline dans l’asthme aigu grave est réservée au choc anaphylactique ou en

cas de collapsus. On commencera alors par 0,5 mg/heure par voie intra veineuse continue à

la seringue électrique. L’adrénaline par voie nébulisée n’a pas montré d’avantage par

rapport aux β2-agonistes. Elle n’a donc pas d’intérêt par cette voie, ce d’autant qu’elle peut

induire des effets secondaires tels que des troubles du rythme. (132)

75

L’adrénaline nébulisée est largement employée depuis plus de trente ans dans le traitement

de la laryngotrachéobronchite chez l’enfant. En comparaison avec l’absence de traitement,

l’administration d’adrénaline par nébulisation améliore les symptômes dans les dix à trente

minutes et les effets perdurent pendant deux heures. Les différentes doses employées chez

l’enfant et rencontrées dans les différentes études sont :

0,5 mL d’une solution racémique à 2,25%

0,5 mg/kg

0,25 mL/5kg de la même solution.

Peu d’effets secondaires sont notés après l’administration d’une dose unique. La répétition

des doses n’est indiquée que dans les formes sévères. (12) (97)

Une étude a montré que l’adrénaline conduit à une amélioration clinique plus rapide que le

salbutamol dans les cas de bronchiolites chez l’enfant mais pas dans le traitement de

l’asthme. Ceci serait probablement dû à son mode d’action. (109)

Toutes ces données concernent l’homme mais semblent pouvoir être extrapolées à l’animal.

Il pourrait donc être intéressant d’utiliser l’adrénaline lors de dyspnée secondaire à une

réaction allergique.

VI.3. Furosémide

Le furosémide est bien connu en médecine humaine, tout comme en médecine vétérinaire,

pour ses propriétés diurétiques. Cependant, il présente plusieurs autres actions

cliniquement intéressantes et peut, notamment sous forme inhalée, améliorer la dyspnée de

patients présentant un bronchospasme.

Le furosémide inhalé atténue ou prévient le bronchospasme, stimule la bronchodilatation,

réduit la sensation de dyspnée au repos comme lors d’exercice, inhibe la

bronchoconstriction induite par des allergènes, l’exercice et l’adénosine. Son administration

entraîne une amélioration de 14% du volume expiratoire forcé après une seconde chez les

patients asthmatiques humains. Une étude a démontré l’effet inhibiteur du furosémide

inhalé sur une toux induite expérimentalement. Dans une étude randomisée en double

aveugle, réalisée sur douze sujets sains, était observée une prolongation du temps pendant

lequel la respiration pouvait être retenue après inhalation de furosémide. (1) (93) (100)

Des études portant sur des chiens anesthésiés ont aussi démontré un effet inhibiteur sur les

récepteurs laryngés responsables de l’irritation. (1)

76

Un des mécanismes suggéré concernant l’effet bénéfique du furosémide inhalé dans les cas

d’asthme est basé sur des altérations ioniques des récepteurs sensoriels de l’épithélium des

voies respiratoires. D’autres mécanismes tels que l’induction du relargage de

prostaglandines, le blocage de production de cellules médiatrices de l’inflammation ou

encore l’altération des échanges ioniques au sein de l’épithélium des voies aériennes

pourraient également expliquer le bénéfice du furosémide dans le cadre du traitement de

l’asthme.

Il a également été suggéré que le furosémide inhalé puisse, indirectement, agir sur des nerfs

sensitifs médiés par le système vagal et se terminant dans l’épithélium des voies

respiratoires, inhibant ainsi la toux et la bronchoconstriction. De plus, les fibres vagales

afférentes pourraient aussi jouer un rôle important dans la modulation de la sensation de

dyspnée. (1) (93) (100)

Malgré ces découvertes récentes, les études concernant le furosémide inhalé sont encore

peu nombreuses et cette technique est encore peu employée en routine. Ces effets

pourraient, cependant, être bénéfiques dans la gestion de l’asthme, de la bronchite

chronique, de l’œdème pulmonaire ou des affections respiratoires basses chez les carnivores

domestiques. (1)

Certaines études suggèrent que le furosémide inhalé a seulement un rôle limité dans le

traitement des crises d’asthmes chez l’adulte et l’enfant quand il est utilisé en association

avec une thérapie standard telle que le salbutamol. Cependant, ces études n’excluent pas la

possibilité que le furosémide, employé seul, puisse avoir un effet bronchodilatateur

important en comparaison avec un placebo. (100)

Les doses employées expérimentalement et retrouvées dans la littérature sont les

suivantes :

4 mL de solution à 10mg/mL pendant 15 minutes chez l’adulte (100)

Chez trois adultes souffrant de cancer avancé la dose de 20 mg QID améliorait

considérablement la dyspnée et les symptômes. (100)

Chez des enfants asthmatiques ont été utilisées les doses de 15 mg et 30 mg. Le fait

de doubler la dose ne changeait en rien l’efficacité mais augmentait, en revanche, la

durée d’action. Attention cependant, à la dose de 30 mg, des effets diurétiques

étaient présents alors qu’ils ne l’étaient pas à 15 mg. (98)

20 mg dans 3 mL de solution saline isotonique. Cette dose soulage l’adulte en vingt à

trente minutes et pendant environ quatre heures. (101)

1 à 2 mg/kg dilué dans du NaCl 0,9% pour un volume total de 2 mL chez des

nourrissons prématurés. (123)

77

VI.4. Héparine

L’administration d’héparine nébulisée a été proposée récemment pour le traitement local

des troubles de la coagulation pulmonaire dans le cadre des lésions pulmonaires aiguës. Des

études précliniques ont mis en évidence les effets bénéfiques de l’inhalation d’héparine sur

plusieurs modèles animaux de lésions pulmonaires aiguës.

B Dixon & al (35) ont étudiés les effets de l’héparine administrée sous forme nébulisée sur

seize patients à quatre doses différentes (50 000, 100 000, 200 000, 400 000 UI/jour). Ils ont

évalué les effets sur la fonction respiratoire et les facteurs de coagulation systémiques aussi

bien que leurs produits dans le liquide de lavage broncho alvéolaire. Les résultats indiquaient

que cette thérapie ne provoquait pas de changement significatif sur le ratio PaO2/FiO2

(Pression artérielle moyenne en oxygène / Fraction inspirée en oxygène), l’espace mort ou la

compliance. En revanche, une tendance à l’augmentation des anticoagulants systémiques

était observée pour les plus hautes doses. (135)

Comme suggéré par les études précliniques, l’héparine a des propriétés anticoagulantes et

fibrinolytique aussi bien qu’un effet anti inflammatoire. Administrée sous forme nébulisée

cette molécule avait un effet positif sur les modèles animaux de lésions pulmonaires aiguës

ou de fibrose pulmonaire. (135)

Une étude menée en 2014 par S Rehberg & al (114) et portant sur des brebis, a permis de

montrer que l’association d’anti-thrombine recombinée administrée par voie intraveineuse

(IV), d’héparine nébulisée et d’activateur du plasminogène nébulisé permettait de restaurer

plus efficacement les échanges pulmonaires dans les cas de syndrome de détresse

respiratoire.

Cette étude incluait dix-huit brebis dont 40% de la surface corporelle avait été brulée au

troisième degré et pour lesquelles des lésions pulmonaires avaient été induites par des

inhalations de fumée. Ces brebis étaient ensuite réparties en trois groupes, un groupe

contrôle ne recevant que du NaCl 0,9 % intraveineux et nébulisé, un second groupe recevant

de l’anti-thrombine intraveineuse et du NaCl 0,9 % nébulisé et un dernier groupe recevant la

trithérapie anti-thrombine intraveineuse, héparine nébulisée (10 000 UI toutes les quatre

heures) et activateur du plasminogène nébulisé.

Les deux traitements réduisaient le syndrome de détresse respiratoire en comparaison avec

le groupe contrôle. Cependant, la trithérapie améliorait significativement le rapport

PaO2/FiO2, atténuait l’obstruction et le shunt pulmonaire et réduisait les pressions

ventilatoires en comparaison avec l’anti-thrombine intraveineuse seule. En revanche,

l’association d’héparine et d’activateur du plasminogène nébulisés à l’anti-thrombine

intraveineuse inhibait l’effet anti-inflammatoire de l’anti-thrombine seule.

Cette étude montre donc bien l’intérêt de l’héparine nébulisée pour l’amélioration de

l’oxygénation sanguine, bien qu’ici elle ne soit pas employée seule.

78

L’héparine est susceptible d’être administrée en aérosol, avec une pharmacocinétique

favorable et sans toxicité locale. Ses propriétés thérapeutiques pourraient être exploitées,

non seulement dans la maladie thromboembolique mais aussi comme anti-inflammatoire et

agent protecteur de la bronchoconstriction. (140)

De plus, sous forme nébulisée, elle fluidifie les sécrétions ce qui peut favoriser le nettoyage

des poumons par expectorations (43). Le protocole de nébulisation, chez l’adulte, présenté

dans cette article est le mélange de deux ampoules d’héparine, nébulisé directement.

VI.5. Kétamine

Peu d’informations sont recensées concernant l’utilisation de kétamine par voie inhalée, la

voie IV est quant à elle bien connue et bien maitrisée.

La kétamine possède des propriétés bronchodilatatrices car elle provoque l’augmentation

des catécholamines circulantes après avoir inhibé la recapture de noradrénaline dans les

neurones présynaptiques. (73)

De par ses propriétés bronchodilatatrices elle est employée dans les cas de bronchospasmes

sévères chez l’enfant et l’adulte atteints d’asthme.

La kétamine a un fort effet relaxant sur les bronches et il a été montré que son utilisation

améliorait la compliance pulmonaire et diminuait la résistance au sein des voies respiratoires

chez des patients souffrant d’obstruction chronique. (64)

Certaines études suggèrent que les propriétés anti-inflammatoires de la kétamine pourraient

protéger contre les lésions pulmonaires. La voie inhalée pourrait conduire aux mêmes, voire

meilleurs, résultats que la voie intraveineuse, permettant une plus forte concentration dans

les voies respiratoires et une concentration plasmatique moins importante. (150)

Une étude réalisée par M Zhu & al (150) a permis d’étudier l’effet de la kétamine inhalée sur

l’hypersensibilité des bronches et l’inflammation des voies respiratoires chez des rats à

asthme induit avec de l’Ovalbumine. Ces rats, après deux semaines de sensibilisation à

l’Ovalbumine, recevaient soit une solution saline nébulisée, soit de la kétamine nébulisée

soit de la kétamine IV. Les résultats révélaient que le kétamine délivrée sous forme

nébulisée supprimait l’hypersensibilité d’origine allergène, l’inflammation des voies

respiratoires et l’infiltration des voies respiratoires par des cellules inflammatoires. Ces

résultats indiquent donc que la kétamine nébulisée atténue plusieurs des composantes

inflammatoires de l’asthme induit chez le rat et pourrait donc être une potentielle nouvelle

approche thérapeutique contre l’asthme.

79

VI.6. Sulfate de magnésium

Le sulfate de magnésium est une molécule assez couramment employée en médecine

humaine par voie intraveineuse mais depuis quelques années des études se penchent sur

son efficacité par voie inhalée dans la prise en charge de l’asthme sévère.

Le magnésium pourrait être efficace dans le cadre de l’asthme aigu via différents

mécanismes, il relâcherait les muscles lisses et pourrait être impliqué dans l’inhibition de la

contraction de ces mêmes muscles. Il est aussi anti-inflammatoire.

Un article de M Blitz & al recense plusieurs études ainsi que leurs résultats. Six études,

incluant 296 patients ont été inclues dans cette article, quatre d’entre elles comparaient la

nébulisation de sulfate de magnésium associé à un β2-agoniste avec la nébulisation de β2-

agoniste seul et les deux autres comparaient l’inhalation de sulfate de magnésium seul à

l’inhalation de β2-agoniste seul. Trois études ne portaient que sur des adultes et deux que

sur des patients pédiatriques. Les paramètres comparés étaient la fonction pulmonaire

(volume expiratoire forcé en une seconde), l’admission à l’hôpital, les signes vitaux (pouls et

fréquence respiratoire ainsi que pression diastolique) et les effets secondaires. Les résultats

des études comparant sulfate de magnésium et β2-agoniste à un β2-agoniste seul

montraient une différence significative de la fonction pulmonaire des patients. Concernant

les résultats des deux études employant du sulfate de magnésium seul, tirer une conclusion

était difficile par manque d’études dans ce domaine. Cette article de synthèse permet de

conclure que l’utilisation de sulfate de magnésium associé avec un β2-agoniste dans le

traitement d’une exacerbation d’asthme aigu semble présenter un bénéfice en améliorant la

fonction pulmonaire, ce bénéfice étant sensiblement meilleur dans les cas les plus sévères.

Les doses utilisées dans ces différentes études variaient entre 95 et 384 mg toutes les 20

minutes 3 à 4 fois de suite chez l’adulte et étaient de 2,5 mL de solution à 6,3% une fois ou

2mL de solution à 280 mol/L une fois chez l’enfant. (14)

80

VII/Molécules contre indiquées

VII.1. N-Acétylcystéine (Mucomyst®)

La N-acétylcystéine est à la fois un mucolytique et un antioxydant qui pourrait avoir un

intérêt dans les affections respiratoires inflammatoires associées à une surproduction de

mucus. Cependant, il a été observé que chez l’homme un bronchospasme est souvent

secondaire à l’administration de N-acétylcystéine.

Une étude a été menée par C Reinero afin de savoir si l’inhalation de cette molécule

induisait le même effet secondaire chez le chat asthmatique. Trois mâles et trois femelles

ont été inclus dans l’étude et ont été sensibilisés à l’allergène Bermuda Grass afin de les

rendre asthmatiques. Chacun des chats a reçu 50 mg, de nouveau 50 mg puis 100 et enfin

200 mg de solution de N-acétylcystéine à 10% (délivrée par un nébuliseur générant des

particules avec un DAMM de 2,1 µm) afin d’atteindre 400mg/chat. Chaque administration

est suivie de quatre minutes de mesures (résistance des voies respiratoires, pression en fin

d’expiration). Une limitation du flux d’air a été observée chez tous les chats suite à

l’inhalation de N-acétylcystéine ainsi que d’autres effets secondaires dont les plus communs

étaient une augmentation des sécrétions basses et hautes. Cette étude est la première à

rapporter que la nébulisation de N-acétylsystéine chez le chat a le potentiel d’augmenter la

résistance des voies respiratoires. Ceci a une implication clinique importante chez les chats

souffrant d’une maladie respiratoire basse qui sont déjà prédisposés à une hypersensibilité

des voies respiratoires. Il serait donc recommandé de ne pas utiliser cette molécule ou alors

de précéder son inhalation d’un traitement avec un bronchodilatateur pour contrer le

bronchospasme et garder l’effet mucolytique intéressant de la N-acétylcystéine. (115)

A retenir concernant les nouvelles molécules récemment utilisées en aérosolthérapie :

Lidocaïne : diminue le bronchospasme réflexe, diminue la résistance des voies respiratoires. Eviter dans les cas d’asthme sévère.

Adrénaline : relaxation des cellules musculaires lisses bronchiques via un effet β2 + diminution de l’œdème, de l’inflammation et de la production de mucus via un effet α. Peut s’avérer utile dans le cas des bronchoconstriction secondaires à une réaction allergique.

Furosémide : diminue le bronchospasme, stimule la bronchodilatation, calme la dyspnée et la toux. Potentiellement utile dans les cas d’asthme, de bronchite chronique, d’œdème pulmonaire et de maladies respiratoires basses.

Héparine : propriétés anticoagulantes, fibrinolytiques et anti inflammatoire + fluidifie les sécrétions.

Kétamine : diminue l’hypersensibilité, l’inflammation et l’infiltration par des cellules inflammatoires.

Sulfate de magnésium : améliore la fonction pulmonaire en association avec des β2-agonistes lors d’exacerbation d’asthme aigu.

81

Chez l’homme, de nombreux effets secondaires tels que de la bronchorrhée, du prurit, de

l’urticaire, des nausées et surtout un bronchospasme sont fréquemment observés. Une

étude a donc été réalisée sur des chats en bonne santé afin de voir si l’inhalation de N-

acétylcystéine provoquait ou pas un bronchospasme. Vingt-et-un chats sains et huit

souffrant de troubles respiratoires ont été inclus dans cette étude et ont reçu 150 mg de N-

acétylcystéine. Ces chats étaient placés dans une chambre permettant de mesurer les

variations de pression associées à la respiration avant et après administration de N-

acétylcystéine. La réaction des voies respiratoires était évaluée en monitorant une variable

permettant de mesurer la bronchoconstriction. Les résultats des chats sains et des chats

atteints d’affections respiratoires étaient ensuite comparés et il a alors été montré des

valeurs post administration de N-acétylcystéine significativement différente traduisant une

bronchoconstriction chez les chats souffrant d’affections respiratoires. La conclusion de

cette étude a été que l’administration de N-acétylcystéine ne causait pas de limitation du

flux d’air chez le chat sain mais devrait être utilisé avec précaution chez des chats souffrant

de troubles respiratoires. (129)

La N-acétylcystéine ne devrait donc pas être utilisée en aérosol chez les carnivores

domestiques à cause du risque de bronchospasme et d’irritation des voies respiratoires.

(118)

VII.2. Hypotonique

Il est fortement déconseillé de nébuliser de l’eau pure et des préparations hypotoniques,

notamment l’eau distillée. En effet, les inhalations de solutés hypotoniques peuvent se

révéler dangereuse par l’éventuel déclenchement de bronchospasme. (20)

VII.3. Huiles essentielles

La nébulisation de produits huileux est déconseillée car susceptible de provoquer une

pneumopathie lipidique. (20)

En effet, lors d’inhalation de substances huileuses, un dépôt se fait dans l’arbre bronchique

et le parenchyme pulmonaire aboutissant à une altération du système muco-ciliaire ce qui

diminue leur élimination par les voies respiratoires. L’atteinte du parenchyme pulmonaire

dépend du type d’huile inhalée, de la quantité, de la fréquence et de la durée d’exposition.

L’inhalation déclenche la mise en place d’une inflammation modérée à sévère. Dans certains

cas, les macrophages interviennent et comblent alors les lumières alvéolaires.

L’inflammation chronique est responsable d’une destruction des parois alvéolaires et de

l’interstitium, évoluant vers la fibrose. Des surinfections sont possibles. (21) (57)

82

VIII/Association de molécules

Les molécules β2-agonistes longue action ne doivent pas être utilisées comme monothérapie

car sont plus efficaces associées à des glucocorticoïdes. En effet, l’association d’une

molécule β2-agoniste longue action à un glucocorticoïde inhalé permet la réduction des

symptômes asthmatiques, diminue l’asthme nocturne, améliore la fonction pulmonaire et

limite le recours aux β2-agonistes courte action en urgence. De plus l’association permet de

contrôler plus rapidement l’asthme et à des doses plus faibles de glucocorticoïdes qu’en

utilisant un glucocorticoïde seul. (44)

Combiner des bronchodilatateurs de différente classe pharmacologique plutôt que

d’augmenter la dose d’une seule molécule pourrait améliorer l’efficacité et diminuer les

risques d’effets secondaires. (45)

Il est intéressant de pouvoir mélanger des médicaments directement dans la cuve de

nébulisation afin de réduire le temps de la séance et d’avoir les effets combinés des

molécules utilisées. Notamment dans le cas de médicaments provoquant une

bronchoconstriction il peut être intéressant d’administrer un bronchodilatateur en parallèle.

Toutes les molécules ne peuvent cependant pas être mélangées car certaines sont

incompatibles. (70)

La combinaison de différents médicaments à inhaler peut affecter la distribution des

particules et leur taille à cause des différences de tension de surface de l’aérosol. (55)

Un risque de précipitation, d’inactivation ou de modifications des caractéristiques de

l’aérosol formé (dues au principe actif lui-même ou aux conservateurs) existe pour des

mélanges qui n’ont pas fait l’objet d’études de stabilité et de compatibilité. Ceci peut

conduire à l’inefficacité du traitement et éventuellement à une toxicité. L’utilisation d’un

seul médicament dans la cuve de nébulisation est donc la règle sauf pour des mélanges qui

ont fait l’objet d’études de stabilité (Figure 17). Il existe également des mélanges déjà réalisés

et notamment pour les MDI. (20)

83

Figure 17 : Compatibilité des différentes molécules utilisables en aérosolthérapie (d’après (20))

D’après l’article 19 il est possible de compléter quelques données manquantes dans la figure

17 et notamment l’existence d’une compatibilité entre le bromure d’ipratropium et le

budésonide, le budésonide et la salbutamol ainsi que le salbutamol et le soluté salé

isotonique.

84

Cette partie nous a permis de présenter toutes les molécules utilisées couramment en

médecine humaine et dont l’usage est applicable sans danger à l’espèce animale.

Comme nous l’avons vu, une quantité importante de principes actifs est à notre disposition

en médecine vétérinaire et leur utilisation doit être judicieuse et adaptée à l’affection à

traiter. Les molécules les mieux connues et les plus employées sont les bronchodilatateurs,

les corticoïdes, les antibiotiques et les mucolytiques, mais de nouvelles substances encore

très récemment employées en médecine humaine et pour lesquelles il manque encore un

peu de recul (kétamine, lidocaïne, furosémide, sulfate de magésium…) semblent présenter

un intérêt non négligeable.

Il est dans tous les cas très important de respecter les doses et les temps d’administration

afin de ne pas provoquer d’effets secondaires délétères et il est fortement déconseillé

d’employer des produits huileux ou hypotoniques.

Le mélange de certaines présentations est possible et peut s’avérer très utile mais il est

primordial de s’assurer auparavant que les molécules peuvent être associées sans contre-

indications.

Le choix des médicaments va dépendre de l’affection à traiter et c’est ce que nous allons

détailler dans la dernière partie.

85

Partie 3/Applications des

données sur

l’aérosolthérapie dans les

affections respiratoires

fréquemment rencontrées

chez les carnivores

domestiques

86

87

Dans cette partie, nous allons présenter les affections canine et féline pour lesquelles nous

avons considéré l’aérosolthérapie comme un traitement pertinent. L’objet de cette partie

est de proposer des protocoles d’aérosolthérapie dans la prise en charge en urgence

d’affections fréquentes. Nous ne détaillerons pas ici le reste de la prise en charge de ces

affections respiratoires, nous indiquerons simplement la place de l’aérosolthérapie dans le

plan thérapeutique.

I/Obstruction des voies respiratoires profondes

Ces affections correspondent à une obstruction des bronches et des bronchioles

secondairement à un bronchospasme. On retrouve deux entités principales dans ces

affections bronchiques : l’asthme et la bronchite chronique. Le symptôme principal est la

toux et le diagnostic peut s’avérer délicat. Ces maladies sont des affections bronchiques, et

l’aérosolthérapie trouve sa place à la fois pour la gestion de la crise aiguë et également dans

le traitement de fond. Nous ne présenterons dans ce travail que la prise en charge de la crise

dyspnéique aiguë.

A) Présentation des maladies à l’origine d’obstruction des voies

respiratoires profondes

Les affections à l’origine d’obstruction des voies respiratoires profondes sont l’asthme félin

et la bronchite chronique (retrouvée chez le chat et le chien).

Dans la partie qui suit nous présenterons séparément ces deux maladies mais envisagerons

une prise en charge commune.

A.1. Asthme félin

D’un point de vue épidémiologique, on estime que 1 à 5% de la population féline est

concernée. Bien que la moyenne d’âge soit estimée à quatre ou cinq ans, la plupart des chats

ont un historique de signes chroniques suggérant une apparition vraisemblablement plus

précoce. (20) (139) (141)

L’asthme est caractérisé par une hypersensibilité des voies respiratoires et une

bronchoconstriction réversible associées à une éosinophilie des voies respiratoires (25). La

conséquence est une diminution du flux d’air, une augmentation de la production de mucus

(associée à une hypertrophie et une hyperplasie des cellules caliciformes et des glandes sous

muqueuses) et une hypertrophie des muscles lisses suite à l’inflammation des voies

respiratoires profondes. L’augmentation de sécrétion de mucus peut provoquer une

occlusion des bronches ou de l’atélectasie. (115) (142)

88

L’asthme correspond à une inflammation chronique des voies respiratoires suivie par une

réparation. Cette réparation peut être imparfaite, d’où un remodelage structural et

fonctionnel anormal. Les changements structuraux notés sont une fibrose sub-épithéliale,

une augmentation de la masse des muscles lisses, une angiogenèse et une augmentation des

glandes muqueuses. Ces changements génèrent une augmentation de l’épaisseur de la paroi

des voies respiratoires qui peut aboutir à un déclin de la fonction pulmonaire. (48) (76)

Plusieurs études ont également montré qu’en plus de leur contraction, les muscles lisses

peuvent subir une hyperplasie et/ou une hypertrophie d’où un épaississement de la paroi

des voies respiratoires contribuant au développement d’une obstruction permanente et une

augmentation de l’hypersensibilité non spécifique des voies respiratoires. (76)

La maladie peut évoluer sur un mode chronique entrecoupé de phases inflammatoires

aiguës, voire de crises paroxystiques appelées bronchospasme. (24) (90)

A.1.a. Présentation clinique

Deux présentations cliniques principales peuvent être évoquées :

La crise asthmatique aiguë ou « status asthmaticus »

La forme chronique

Lors d’une crise l’animal présente souvent une respiration bouche ouverte, une tachypnée et

des efforts abdominaux augmentés lors de l’expiration (141). Dans certains cas, des

muqueuses cyanosées sont observées. Le chat asthmatique présente communément une

détresse respiratoire aiguë associée à différents signes cliniques allant de la toux au

sifflement intermittent.

Un article de 2013 (32) rapporte le cas d’un chat mâle castré de deux ans, asthmatique,

ayant présenté une obstruction des voies respiratoires supérieures. Il s’agit du premier cas

décrit d’obstruction dynamique des voies respiratoires supérieures secondaire à de l’asthme.

Cette obstruction s’explique de la manière suivante : l’existence d’asthme bronchique sévère

résulte en une augmentation de la résistance négative des voies respiratoires supérieures,

qui peut alors causer un gradient de pression négatif au sein de ces voies. Ce gradient de

pression négatif peut, dans certains cas, devenir tel qu’un collapsus des voies respiratoires

supérieures apparaît. Un stridor est alors audible et progresse peu à peu vers une

obstruction complète des voies respiratoires supérieures pouvant conduire à une détresse

respiratoire sévère.

89

En ce qui concerne les cas d’asthme chronique, il arrive que les signes soient non vus par les

propriétaires et donc non traités jusqu’à l’apparition d’une crise. On rencontre de la toux, un

sifflement expiratoire et de la tachypnée. Dans 10 à 15 % des cas le chat est présenté en

consultation pour vomissement, plainte ou toux plutôt que pour détresse respiratoire ce qui

rend le diagnostic délicat. (139)

La classification clinique suivante a été proposée (57) afin de guider le praticien dans ses

choix thérapeutiques :

Stade 1 => Toux intermittente et rares épisodes de dyspnée.

Stade 2 => Toux quotidienne et épisodes de dyspnée occasionnels.

Stade 3 (ou modéré) => Fatigabilité, dyspnée induite par l’exercice et l’émotion, toux

intervenant la nuit et interrompant le sommeil.

Stade 4 (ou sévère) => Signes quotidiens, dyspnée même au repos, baisse d’activité,

toux violente.

Stade 5 => Identique au stade 4 mais résistant aux traitements.

A.1.b. Examen clinique

Lors de l’examen physique il est très fréquent d’entendre une toux, des sifflements

expiratoires et d’observer une tachypnée.

A l’auscultation pulmonaire, deux types de bruits anormaux peuvent être entendus :

Un sifflement diffus, témoins d’une atteinte respiratoire profonde. Ces bruits, surtout

expiratoires, résultent d’une diminution du calibre des bronches.

Des crépitements apparaissant en début d’inspiration et /ou d’expiration et plus

audibles après un épisode de toux.

Les signes cliniques étant peu spécifiques, il est nécessaire d’associer des examens

complémentaires à cet examen physique. Les examens complémentaires les plus utiles et les

plus fréquents sont la radiographie thoracique et le LBA. D’autres moyens peuvent être

employés comme notamment des tests de fonction pulmonaire, mais ils sont moins

fréquemment mis en œuvre chez l’animal. (141)

A.1.c. Physiopathologie

L’asthme félin serait la résultante d’une hypersensibilité de type I dans les voies

respiratoires. Cette réaction est initiée quand les antigènes se fixent à la surface des cellules

dendritiques via un complexe majeur d’histocompatibilité des molécules de classe II. Ces

cellules présentent l’antigène à des lymphocytes T CD4+ naïfs d’où une sécrétion

d’interleukines 4, 5 et 13 par les lymphocytes T helpers 2. Les interleukines 4, en particulier,

90

conduisent les lymphocytes B à changer d’isotype et à synthétiser des Immunoglobulines E

(IgE) spécifiques de l’allergène qui se fixent à la surface de mastocytes. Quand l’allergène est

inhalé les IgE se lient à la surface des mastocytes provoquant une dégranulation. Sont alors

libérées des histamines et des leukotriènes, ce qui provoque une augmentation de la

perméabilité vasculaire et une contraction des muscles lisses. Les chémokines également

relarguées recrutent des éosinophiles dans les voies respiratoires. (Figure 18) (142)

Figure 18 : Phase immédiate de la réaction d’hypersensibilité de type 1 (d’après (117))

Les voies respiratoires ont un nombre limité de moyens pour répondre à des irritants inhalés

ou à des stimuli immunologiques. Les parois des voies respiratoires peuvent s’épaissir et

s’oedémacier. En parallèle, les voies respiratoires se rétrecissent sous l’effet d’une

contraction des muscles lisses. Les glandes sous muqueuses peuvent de plus s’hyperplasier

et sécréter une quantité excessive de mucus. A l’origine, l’obstruction est réversible mais

avec le temps, des remodelages des voies respiratoires peuvent apparaître aboutissant à

une obstruction chronique irréversible. (127)

Les éosinophiles ont été caractérisés comme étant les premières cellules destructrices dans

la réponse asthmatique mais, à priori, ils moduleraient juste l’activité de différents autres

types cellulaires. Certaines études suggèrent également que des IgG et IgA pourraient

contribuer à la physiopathologie de l‘asthme. (142)

91

A.2. Bronchite chronique

Par définition, la bronchite est une inflammation des bronches caractérisée cliniquement par

une toux persistante et récidivante. Par analogie avec la médecine humaine, la bronchite

chronique des carnivores est définie comme la présence d’une toux chronique apparaissant

pendant plusieurs jours au cours de deux mois consécutifs et datant au moins de l’année

précédente. (90)

La bronchite féline est la pathologie respiratoire la plus courante et correspond à une

inflammation chronique des voies respiratoires basses (bronches et bronchioles) exprimée

cliniquement par de la toux, du cornage, de l’intolérance à l’exercice et de la détresse

respiratoire. L’induction ou l’exacerbation des signes cliniques peuvent être liées à

l’exposition à des allergènes ou à des irritants d’où une sécrétion excessive de mucus (par

hypertrophie et hyperplasie des cellules caliciformes et des glandes de la sous muqueuse),

de l’œdème des voies respiratoires et une bronchoconstriction. Toutes ces modifications des

voies respiratoires aboutissent à une diminution du flux d’air et l’hypersécrétion de mucus

peut aboutir à une occlusion des bronches ou à de l’atélectasie. (115)

Les chiens peuvent également être affectés par une bronchite chronique à l’origine d’une

toux chronique. Dans le cas de la bronchite chronique chez le chien, un cycle inflammatoire

se met en place alors que les dommages touchant la muqueuse, l’hypersécrétion de mucus

et l’obstruction des voies respiratoires altèrent la clairance mucocilaire normale. En parallèle

les médiateurs inflammatoires amplifient alors la réponse aux bactéries et aux particules

irritantes. Une trachéo-broncho-malacie peut de plus apparaître et amplifier ce cycle. (50)


Chats :

La bronchite chronique se rencontre majoritairement chez les chats d’âge moyen à âgés

même si elle peut toucher toutes les classes d’âge et il n’y a pas de prédilection ni de race ni

de sexe.

Une obstruction bronchique, même partielle, peut être responsable de sévères difficultés

respiratoires. Au début de son évolution, la maladie peut provoquer de la toux, de la

dyspnée à composante expiratoire plus prononcée et des bruits respiratoires audibles à

distance. Une respiration gueule ouverte est fréquemment rencontrée lors de stress. (75)

92

Chiens :

La bronchite chronique apparaît souvent chez les chiens obèses d’âge moyen à âgés et

touche plutôt les petites races (Terriers, Cockers…). Les chiens souffrant de bronchite

chronique sont présentés en consultation pour toux sèche et forte. Il n’y a pas de signes

systémiques de maladie. A mesure que l’affection progresse, une intolérance à l’effort

apparaît puis une toux persistante associée ou non à une détresse respiratoire.

Les chiens sont souvent présentés en consultation pour une soudaine exacerbation des

signes cliniques qui peut résulter d’une aggravation de la bronchite chronique (suite à un

stress par exemple), de complications bactériennes ou du développement d’une pathologie

concomitante.

La présence de fièvre ou d’autres signes systémiques suggèrent la présence d’une autre

affection telle qu’une pneumonie infectieuse. (59)

La bronchite chronique peut coexister avec d’autres atteintes cardio-pulmonaires telles

qu’une régurgitation mitrale ou un collapsus des voies respiratoires. Elle peut également,

dans certains cas, aboutir à une hypertension pulmonaire. (120)


L’auscultation pulmonaire met souvent en évidence une augmentation des bruits

respiratoires, des craquements et occasionnellement des sifflements. Dans les cas très

avancés on peut également entendre un « clic » en fin d’expiration, causé par un collapsus

des bronches souches ou de la trachée. (50) (75)

Il est nécessaire de réaliser un examen complet et la réalisation d’examens complémentaires

est souvent une étape clé. Il est notamment recommandé de réaliser une numération

formule, une coprologie, une radio ainsi qu’un LBA et un test de fonction pulmonaire, ces

deux derniers tests étant moins utilisés en routine. (120)


Chats :

Les chats atteints d’une bronchite non due à de l’asthme présentent généralement des

infiltrats de neutrophiles ou de macrophages ainsi qu’une hypertrophie des glandes

sécrétrices de mucus, une hyperplasie des cellules caliciformes, une production excessive de

mucus et enfin une fibrose secondaire à l’inflammation chronique. Ces phénomènes sont

responsables d’une diminution du calibre des bronches et des bronchioles, et donc d’une

augmentation de la résistance au passage de l’air. Or, une réduction de 50% du diamètre des

voies respiratoires diminue seize fois le débit d’air. (103)

La calicivirose est la pathologie virale à l’origine d’une bronchite aiguë la plus commune chez

le chat. Certaines bactéries telles que Bordetella Bronchiseptica, Mycoplasma spp et quelque

93

fois Chlamydophila Felis peuvent induire une inflammation bronchique. Des parasitoses

respiratoires peuvent également provoquer l’apparition d’une bronchite (Aelurostrongylus

abstrusus, Eucoleus aerophila ou Toxocara cati). (75)

Chiens :

La bronchite chronique du chien est définie comme une toux survenant tous les un ou deux

jours depuis plusieurs mois sans aucune autre maladie sous-jacente. Les modifications

histologiques associées à cette inflammation chronique incluent de la fibrose, une

hyperplasie épithéliale, une hypertrophie glandulaire et des infiltrats inflammatoires

(certains de ces changements étant irréversibles). Une quantité excessive de mucus est

présente dans les voies respiratoires et une obstruction des petites voies se met en place. Il

est présumé que cette pathologie est la conséquence d’un processus inflammatoire

initialement provoqué par une infection, une allergie ou l’inhalation de toxines ou de

substances irritantes. (50)

Le défaut d’évacuation des sécrétions bronchiques est responsable, en outre, d’une

sensibilité accrue aux infections.

La bronchite chronique peut évoluer vers une forme sévère, avec une extension aux

bronchioles terminales et une obstruction complète lors de l’expiration : on parle de

bronchite chronique obstructive. Des changements structuraux irréversibles (comme de

l’emphysème, une bronchiectasie ou une trachéo-bronchomalacie) peuvent apparaître. Les

cas les plus sévères s’accompagnent d’une hypoxémie chronique, dont les conséquences,

bien que rares chez le chien, peuvent être graves : hypertension artérielle pulmonaire puis

hypertrophie ventriculaire droite. (22) (68) (74)

B) Protocole thérapeutique

Il n’existe pas encore de traitement permettant de guérir les inflammations chroniques des

voies respiratoires profondes mais une gestion médicale est nécessaire pour, à la fois réduire

l’expression clinique et limiter les dommages pulmonaires irréversibles. En pratique le

traitement vise à réduire la bronchoconstriction et l’inflammation. (95)

Les glucocorticoïdes et bronchodilatateurs inhalés ont commencé à être classiquement

recommandés dans le traitement des affections des voies respiratoires profondes depuis

1993. (104)

Lors de crises aiguës, il a été vu précédemment qu’un bronchospasme était présent. Celui-ci

est associé à une inflammation importante. L’usage de bronchodilatateurs, par leur effet sur

la contraction des muscles lisses, permet la levée de ce bronchospasme sans pour autant

réduire l’inflammation. L’emploi de glucocorticoïdes associés, va permettre la réduction de

l’inflammation chronique existant chez l’animal asthmatique ou souffrant de bronchite

chronique. (77) (104)

94

Les chats souffrant d’une atteinte modérée (fatigabilité, dyspnée induite par l’exercice ou

l’émotion, toux intervenant la nuit) peuvent être traités avec 110 µg BID (réponse clinique

équivalente à celle obtenue avec 5mg de prednisolone PO BID (39)) et ceux atteints plus

sévèrement (signes quotidiens, dyspnée même au repos, baisse d’activité, toux violente)

avec 220 µg BID. L’administration de fluticasone plus de deux fois par jour n’a pas montré

une efficacité supérieure. (57) (104)

Dans le cadre de la bronchite chronique du chien, il est nécessaire de maintenir la bonne

hydratation des voies respiratoires pour faciliter la clairance mucociliaire. Cette hydratation

peut se faire par nébulisation d’une solution saline. (50)

- Prise en charge d’une crise aiguë asthmatique :

Traitement de première intention :

Oxygène : Prioritairement délivré via une cage à oxygène afin de créer une

atmosphère riche en oxygène tout en limitant le stress. Il est également possible

d’utiliser une sonde nasale si l’animal le tolère. Dans les cas extrêmes de dyspnée

une anesthésie associée à une ventilation mécanique peut être nécessaire (36). Une

ventilation non invasive en pression positive peut également s’avérer intéressante.

Butorphanol : Utilisé comme sédatif afin de réduire le stress lié à la dyspnée. En

effet, les patients dyspnéiques sont des patients ne pouvant tolérer le moindre

stress. La tranquillisation permet de diminuer ce stress, donc sa consommation en

oxygène. De plus, cela permet de diminuer la fréquence respiratoire et ainsi

d’améliorer les échanges pulmonaires. La posologie classiquement recommandée est

de 0,1-0,3 mg/kg par voie sous cutanée (SC) ou intra-veineuse (IV) (111).

L’acépromazine (ACP) peut également être utilisée à la dose de 0,01-0,05 mg/kg IV,

SC ou IM si l’animal ne présente pas de déficit perfusionnel.

β2-agonistes : Les molécules courte action seront privilégiées en inhalation. Comme

vu précédemment, les β2-agonistes peuvent produire un soulagement plus rapide

que par injection. Ils peuvent être administrés de toutes les ½ heures à toutes les 4

heures. Le salbutamol peut être administré toutes les 30 minutes pendant 4 à 6

heures sans effets secondaires en cas de crise très aiguë (104). Il est intéressant de

l’associer au bromure d’ipratropium pour leur effet synergique.

Anticholinergiques : L’utilisation de bromure d’ipratropium en association avec les

β2-agonistes est recommandée car il existe un effet synergique. L’efficacité de ces

deux molécules associées serait supérieure à l’efficacité des β2-agonistes employés

seuls. Attention cependant, la synergie n’est plus présente si le salbutamol est

employé par voie IV.

Corticostéroïdes : Emploi de formes injectables telles que la dexaméthasone ou la

prednisolone plutôt qu’inhalées parce que l’efficacité n’est pas suffisante en urgence.

95

De plus, la corticothérapie potentialise plus précocement l’effet des β2- agonistes

(127). Les corticostéroïdes inhalés peuvent tout de même être utiles en urgence et

notamment si le chat est déjà sous traitement inhalé. La posologie recommandée de

dexaméthasone est de 0,1 mg/kg SC ou IV. (36)

Traitement envisageable en seconde intention :

Il pourrait être possible d’envisager l’utilisation de nouvelles molécules dans les cas où les

molécules classiques, citées plus haut, ne fonctionneraient pas.

Furosémide : L’emploi du furosémide par voie inhalée pourrait être une alternative

en cas de crise aiguë. Il agirait alors comme un bronchodilatateur et permettrait de

lever le bronchospasme et de réduire la dyspnée. Attention cependant, son effet est

limité s’il est associé au salbutamol. (1) (93) (100)

Lidocaïne : Son emploi en complément d’autres bronchodilatateurs pourrait

également être envisagé dans les cas d’asthme modéré. Il agit en diminuant la

bronchoconstriction réflexe. (92) (61)

Adrénaline : De par son effet β2, le recours à l’adrénaline inhalée en seconde

intention pourrait également être envisagé dans la prise en charge de l’asthme. (2)

(145)

Sulfate de magnésium : Chez l’homme, le sulfate de magnésium est le traitement de

seconde intention de choix dans la prise en charge de l’asthme. Il présente une action

bronchodilatatrice par effet anti-calcique sur les fibres musculaires lisses. Il est

administré par voie IV à la dose de 2 g en 20 minutes chez l’homme. Il n’existe pas

d’étude chez l’animal mais son utilisation pourrait être envisagée en dernier recours.

(132)

96

- Prise en charge d’une crise aiguë de bronchite chronique :


Oxygène

Solution salée hypertonique : Elle peut être nébulisée pour ses propriétés

mucolytiques tout en étant non-irritante. Elle permet de fluidifier les sécrétions

bronchiques et facilite ainsi leur élimination. Un pré-traitement avec des

bronchodilatateurs a été suggéré afin de réduire les bronchospasmes bien que

certains auteurs rapportent une efficacité suffisante de la solution saline seule. La

nébulisation peut se faire 2 à 4 fois par jours pendant 10 à 15 minutes avec du NaCl

10%. (50)

Bronchodilatateurs : L’utilisation clinique des bronchodilatateurs tels que le

salbutamol ou le bromure d’ipratropium n’a pas été rapportée chez les chiens

souffrant de bronchite chronique mais semble intéressante.

Glucocorticoïdes : Les glucocorticoïdes sont le point primordial du traitement car ils

permettent de réduire l’inflammation et ainsi de réduire la toux. Ils sont administrés

PO ou par inhalation. La prednisolone est la plus utilisée et sa posologie est de 1 à 2

mg/kg par jour au début puis est peu à peu diminuée jusqu’à atteindre la plus petite

dose efficace. En ce qui concerne les corticoïdes inhalés, la fluticasone est

recommandée avec une dose de départ de 10 à 20 µg/kg BID arrondie de manière à

tomber sur une posologie compatible avec les présentations commerciales (44, 110

et 220 µg/puff). (120)

Antibiotiques : Ils sont conseillés chez les chiens présentant une exacerbation aiguë

et une suspicion d’infection.

Traitement envisageable en seconde intention :

Furosémide : Tout comme dans le cadre de la prise en charge de la crise asthmatique

aiguë, l’emploi du furosémide nébulisé peut être envisagé en complément ou en

seconde intention dans le cadre de la bronchite chronique. (1) (93) (100)

C) Proposition d’une fiche de prise en charge de l’obstruction des voies respiratoires profondes en urgence

97

98

II/Obstruction des voies respiratoires supérieures

Dans cette partie, chez le chien, nous évoquerons les causes fréquentes d’obstruction des

voies respiratoires supérieures : la paralysie laryngée, le syndrome brachycéphale et le

collapsus trachéal. Chez le chat, les mêmes maladies peuvent être rencontrées mais elles

sont moins fréquentes.

A) Présentation des maladies à l’origine d’obstruction des voies

respiratoires supérieures

A.1. Paralysie laryngée


La paralysie laryngée est définie comme une incapacité musculaire à écarter les cartilages

aryténoïdes lors de l’inspiration. La défaillance du nerf récurent laryngé induit une non-

contraction du seul muscle abducteur du larynx, le muscle crico-aryténoïdien dorsal. Cela

provoque une obstruction mécanique des voies respiratoires supérieures. Elle se manifeste

cliniquement lorsqu’elle est bilatérale. (17) Elle s’installe progressivement, et les signes cliniques sont initialement frustres. Il est

possible d’observer une intolérance à l’effort et à la chaleur, une respiration bruyante, une

modification de la voix, de la toux forte ou sèche. Ces symptômes respiratoires peuvent être

associés à des difficultés locomotrices dans un contexte de polyneuropathie.

Lors de crises aiguës, les principaux signes cliniques sont une dyspnée inspiratoire majeure,

associée à des bruits de stertor, une cyanose des muqueuses, du ptyalisme, une intolérance

à l’effort ou à l’excitation. Une dysphagie ou des vomissements peuvent également parfois

être décrits. (57)

La paralysie laryngée affecte principalement les chiens âgés de grande race (Retrievers et

Setters) bien que certains cas aient été observés chez le chat. Cette paralysie diminue

l’habilité des cordes vocales et des cartilages associés à s’ouvrir durant l’inspiration ce qui

provoque une turbulence du flux d’air à l’origine d’une inflammation et d’un œdème

diminuant encore l’ouverture laryngée. Il est important de se rappeler que la paralysie

laryngée est d’évolution chronique : l’animal s’est donc progressivement adapté à cette

condition et arrive à respirer malgré une ouverture laryngée réduite en l’absence d’effort.

Occasionnellement, une éversion des saccules se développe réduisant encore le flux d’air.

(105) (121)

99


Le diagnostic est tout d’abord clinique, face aux signes caractéristiques. Le diagnostic de

certitude repose sur l’examen visuel direct, par voie orale, du larynx établissant l’absence

d’abduction des aryténoïdes lors de l’inspiration. L’observation à l’aide d’un laryngoscope

peut être suffisante. Une inflammation avec un œdème et une néovascularisation des

cartilages, ainsi qu’une procidence des cordes vocales sont souvent observées. (17)


Il existe une forme congénitale décrite chez le Bouvier des Flandres, le Husky, le Rottweiler,

le Dalmatien, le Leonberg et le Bull-terrier. Cette forme peut être présente isolément ou

dans un contexte de polyneuropathie périphérique généralisée.

En ce qui concerne la forme acquise certaines affections peuvent avoir pour conséquence

une paralysie laryngée. On pensera notamment à un traumatisme, une affection du nerf

laryngé récurrent, une myopathie ou polyneuropathie agissant sur les muscles ou

l’innervation du larynx ainsi qu’à une myasthénie grave. (57)

Cependant, dans la majorité des cas, la paralysie laryngée résulte d’une lésion pouvant

prendre son origine n’importe où le long du motoneurone qui innerve les muscles

intrinsèques du larynx. Le plus souvent, ce sont des lésions périphériques du nerf vague ou

des nerfs laryngés récurrents. (81)

On constate, que, quelle que soit l’espèce, le côté gauche est le plus souvent impliqué. (147)

A.2. Collapsus trachéal


Le collapsus trachéal est une cause commune de toux chronique ou aiguë et de détresse

respiratoire principalement chez les chiens de petite race ou « toy ». L’étiologie est mal

connue mais les mécanismes suggérés sont une origine génétique, un défaut lors de la

chondrogenèse, une origine acquise, une dégénérescence des cartilages, un traumatisme ou

une perte d’innervation du muscle dorsal de la trachée. Toute la longueur de la trachée peut

être affectée et certains chiens développent même un collapsus bronchique. Lors de

collapsus en portion cervicale, une gêne va apparaître à l’inspiration (dyspnée inspiratoire,

sifflement, stertor). Inversement, lors d’atteinte de la portion intra thoracique, la gêne sera

expiratoire (dyspnée expiratoire, toux). Beaucoup des chiens atteints de cette affection

présentent à la fois un collapsus cervical et intra thoracique. (67)

100

Généralement, l’animal est présenté en dyspnée sévère mixte après plusieurs mois, voire

plusieurs années de toux ou de gêne respiratoire. Chez la plupart des chiens le diagnostic est

établi vers l’âge de six ans. 50% des chiens atteints présentent une obésité, 20 à 30%, une

parésie ou une paralysie laryngée, 30%, une insuffisance mitrale et 40%, une affection

dentaire. (17)


A l’examen clinique, il est souvent noté une dyspnée sévère avec une augmentation

importante des bruits inspiratoires et /ou expiratoires, une forte sensibilité trachéale

associée à des sifflements à l’auscultation de la trachée dus au flux d’air turbulent. (110)

Les muqueuses peuvent apparaitre normales ou cyanosées. (83)

Les examens complémentaires recommandés sont la radiographie en expiration et en

inspiration ou l’endoscopie.


La trachée connecte le système respiratoire supérieur (nasopharynx, oropharynx et larynx)

au système inferieur (bronches, bronchioles, alvéoles). Elle est composée d’arceaux de

cartilage hyalin en forme de C dont les extrémités sont raccordées par la membrane

trachéale dorsale pour former une structure annulaire intégrale. Le tout est recouvert d’un

épithélium contenant des cellules caliciformes à l’origine du mucus qui tapisse la trachée.

Celle-ci est exposée à la pression atmosphérique dans sa région cervicale et à une pression

intra pleurale négative dans la portion intra-thoracique. En présence d’un collapsus trachéal,

le cartilage ne possède pas la rigidité requise pour une fonctionnalité normale, à savoir, pour

parer aux changements de diamètre causé par les variations de pression. Cette instabilité est

attribuée à une déficience en plusieurs composants cellulaires. Lors de l’inspiration une

pression négative s’exerce sur la trachée cervicale qui s’affaisse alors en position dorso-

ventrale. Durant l’expiration, les voies aériennes intra-thoraciques sont soumises à une

pression intra pleurale positive exerçant une force sur ces conduits qui tendent alors à

s’affaisser. (Figure 19) (65) (106)

101

Figure 19 : Comparaison d’une trachée normale et d’une trachée présentant un collapsus. A- Trachée

normale ; B- Trachée collabée (d’après (108))

Le collapsus dynamique des voies respiratoires conduit à une irritation de la muqueuse à

l’origine d’une augmentation de la production de mucus, d’œdème et d’inflammation. (67)

Selon le degré d’aplatissement de la trachée et donc le degré d’obstruction de la lumière

trachéale, la trachéoscopie permet de distinguer quatre stades de collapsus trachéal, la prise

en charge thérapeutique différant selon le stade (137) :

Stade 1 : Réduction d’environ 25% de la lumière trachéale.



Stade 4 : Collapsus trachéal complet, la membrane trachéale dorsale repose sur le

plancher de la trachée, les cartilages sont plats et peuvent s’éverser dorsalement

d’où une obstruction totale de la trachée.

A.3. Syndrome brachycéphale


Les symptômes dépendent du degré d’obstruction. On peut observer une dyspnée

inspiratoire en cas de collapsus dynamique des voies extra-thoraciques, une dyspnée

inspiratoire et/ou expiratoire dans les cas de collapsus fixe et une discordance est également

possible lors d’obstruction des premières voies respiratoires. Il est possible d’observer une

respiration buccale au repos en cas de sténose importante des narines.

Des bruits anormaux sont audibles : ronflements, sifflements, stridor…

102

On peut également observer une toux de forte intensité, de la dysphonie, des signes

d’hypoxie (intolérance à l’effort, cyanose, tachypnée) ainsi que des régurgitations ou

vomissements. Une hyperthermie est fréquente par altération des mécanismes de

thermorégulation, les mouvements d’air entre les cavités nasales et l’oropharynx étant

perturbés. (128)

Lors de crise dyspnéique aiguë, l’animal peut développer un œdème pulmonaire post

obstructif. Le chien discorde alors. (52)

Les circonstances d’apparition des symptômes sont l’effort, l’excitation, le stress ou encore

la chaleur, l’humidité et parfois le sommeil ou même le repos. Il existe également des

facteurs endogènes : l’hyperthermie, les infections respiratoires, les affections

neuromusculaires. (54)


A distance il est déjà possible d’observer différents signes tels que des bruits inspiratoires

importants, un halètement constant, une utilisation exagérée des muscles abdominaux, une

position d’orthopnée. L’auscultation peut révéler des sifflements aigus inspiratoires ou

mixtes, souvent projetés de la zone oropharyngée. L’auscultation thoracique peut être

délicate en raison du bruit dans les voies respiratoires supérieures. L’inspection permet de

détecter une éventuelle sténose des narines. La palpation de la trachée révèle fréquemment

un diamètre trachéal faible. Des signes d’hypoxémie peuvent être mis en évidence :

tachypnée et cyanose. Les différentes anomalies constituant le syndrome brachycéphale

sont plus ou moins visualisables et une endoscopie peut être nécessaire afin de réaliser un

bilan lésionnel complet des voies respiratoires. (57)(53)


Les animaux prédisposés à ce syndrome présentent un hypertype brachycéphale bréviligne

ultra concave (bouledogues français et anglais, carlins, boston terriers, boxer…) résultant

d’une sélection poussée qui a permis la fixation de caractères recherchés mais aussi

d’anomalies des voies respiratoires comprenant :

Position caudale, longueur excessive et épaississement du voile du palais (touche 87

à 96% des chiens)

Sténose des narines (touche 58 à 85% des chiens)

Eversion des saccules laryngés (concerne 55 à 58% des chiens)

Hypoplasie trachéale (touche 46% des chiens)

Aspect tortueux et étroit des cavités nasales

103

Il est de plus rapporté dans la littérature que 53% des brachycéphales opérés de leur

syndrome brachycéphale présentaient également un collapsus trachéal même dès le plus

jeune âge. (130)

La conformation particulière des voies respiratoires chez les races brachycéphales est

responsable d’une augmentation de la résistance au flux d’air inspiré. La dépression

inspiratoire nécessaire pour permettre l’entrée d’air, plus importante que dans les autres

races, entraine une déformation des structures molles des voies respiratoires hautes :

élongation du palais mou

éversion des ventricules laryngés

collapsus laryngé

Ces modifications s’accompagnent d’inflammation et d’œdème laryngés aggravant

l’obstruction à l’origine de l’installation d’un cercle vicieux.

De plus, il est connu que chez les humains souffrant d’apnée du sommeil, l’obstruction des

voies respiratoires supérieures est à l’origine d’une hypertension systémique. Une étude (58)

a donc été menée afin de connaître les conséquences de l’hypertype brachycéphale sur la

pression partielle en oxygène (PaO2), la pression partielle en dioxyde de carbone (PaCO2) et

la pression artérielle. Onze chiens brachycéphales et onze chiens meso ou dolichocéphales

(servant de groupe témoin) ont été inclus dans cette étude. Une mesure des gaz du sang, un

ionogramme et une mesure de l’hématocrite ont été réalisés ainsi que la mesure des

pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne. Les résultats de cette étude

montraient que les races brachycéphales présentaient une Pa02 plus basse, une PaC02 plus

élevée et un hématocrite plus élevé que les autres races ainsi que des pressions artérielles

systolique, diastolique et moyenne plus élevées. Les brachycéphales sont donc bien enclins à

présenter de l’hypertension associée à une PaO2 basse et une PaCO2 élevée.


La prise en charge d’une crise de dyspnée aiguë secondaire à une obstruction/inflammation

des voies respiratoires hautes repose sur l’oxygénation, la sédation et la diminution de

l’œdème des voies respiratoires.


Oxygène : Lors d’obstruction sévère, l’oxygène sera administré via une sonde

endotrachéale, l’animal devant être rapidement anesthésié et ventilé pour lever

l’obstruction. Pour les cas les moins sévères, des sondes nasales ou naso-trachéales

peuvent être utilisées. (130)

Butorphanol : L’obstruction des voies respiratoires hautes est une source de stress

important. Il est essentiel de tranquilliser l’animal afin de diminuer la demande en

104

oxygène des tissus. La posologie recommandée est de 0,1 à 0,3 mg/kg IM ou IV (130).

L’acépromazine est également très intéressante à la dose de 0,01 à 0,05 mg/kg IV, SC

ou IM.

Glucocorticoïdes : Ils doivent être considérés afin de réduire l’inflammation

secondaire à l’obstruction des voies respiratoires supérieures et être administrés par

voie systémique en priorité à une dose anti-inflammatoire (dexaméthasone 0,1

mg/kg IV). La zone anatomique visée par le traitement étant la zone oro-pharyngée, il

est préférable d’utiliser un MDI sans chambre d’inhalation, et d’administrer le

produit directement au fond de la gueule de l’animal. Il est recommandé d’employer

de la fluticasone à la dose de 125 µg à chaque inhalation deux fois par jour ou plus

selon la réponse de l’animal. Une administration toutes les heures peut également

être envisagée si l’état de l’animal le nécessite. (57) (83)

Soluté salé hypertonique : De par son action anti-œdémateuse, des inhalations de

NaCl 10% peuvent être pertinentes en cas d’œdème laryngé majeur. Etant donné que

la zone ciblée est oro-pharyngée, les inhalations peuvent être réalisées même sur un

animal intubé, afin de faciliter le réveil. On réalisera des séances d’inhalation de 10

minutes en plaçant 2 à 4 mL de NaCl 10% dans la cuve de nébulisation.

Soluté salé isotonique : il peut éventuellement être utilisé seul afin d’humidifier les

voies respiratoires et fluidifier les sécrétions si elles sont présentes. (133)

C) Proposition d’une fiche de prise en charge de l’obstruction des voies respiratoires supérieures en urgence

105

106

III/Maladies infectieuses

A) Présentation des maladies infectieuses

Les maladies infectieuses sont également une bonne indication à l’utilisation de molécules

sous forme d’aérosol, et en particulier les antibiotiques qui peuvent alors aller agir

directement au sein du site infecté.

Nous évoquerons dans cette partie, les bronchopneumonies infectieuses ainsi que la

trachéobronchite infectieuse de chien (plus connue sous le nom de « Toux du chenil ») et du

chat (bien connue sous le nom de « Coryza »).

A.1. Bronchopneumonies infectieuses

Les bronchopneumonies sont des inflammations purulentes des bronchioles et des alvéoles

qui en dépendent. Le site infectieux peut aussi bien être localisé à une portion d’un lobe

pulmonaire que disséminé dans l’ensemble de l’appareil respiratoire. (90) (40)

Les pneumonies infectieuses sont assez fréquentes chez le chien mais rares chez le chat. (33)

Les bronchopneumonies infectieuses peuvent être classées en (33) :

Bronchopneumonies par fausse déglutition

Bronchopneumonies virales et bactériennes

Bronchopneumonies par corps étranger

Bronchopneumonies nosocomiales

Bronchopneumonies par déficit immunitaire

La cause la plus fréquente chez le chien est la bronchopneumonie par fausse déglutition

pouvant être secondaire à un mégaœsophage, une paralysie laryngée ou des épisodes de

vomissements ou d’extrême faiblesse. (121)

Toute diminution des défenses immunitaires peut contribuer à l’apparition d’une

bronchopneumonie : jeune chiot immature, âge avancé, dysendocrinie, forte pression

infectieuse… (57)

107


La plupart des animaux souffrant d’une pneumonie peuvent présenter des signes cliniques

tels que de l’abattement, de l’anorexie, de la dyspnée, une toux productive, un jetage

purulent, une hyperthermie irrégulière et atteinte marquée de l’état général ou une

intolérance à l’effort. (75) (90)

Attention cependant, les signes cliniques varient selon la cause, la sévérité et la chronicité de

la maladie. A mesure que l’infection se répand les signes cliniques empirent. Les

propriétaires peuvent noter un changement dans la courbe respiratoire et dans les cas les

plus sévères une cyanose et une position d’orthopnée peuvent être observées. (33)

Une étude réalisée en 2008 et portant sur quatre-vingt-huit chiens (72) a évalué les

différents signes cliniques rencontrés dans les cas des bronchopneumonies par fausse

déglutition. Moins de la moitié présentaient une hyperthermie, une tachycardie ou une

tachypnée. Cependant, 68% présentaient des bruits pulmonaires augmentés, diminués ou

adventices. Une hypoxie était détectée dans 79% des cas. La radiographie thoracique a

permis de montrer que dans 52% des cas un seul lobe pulmonaire était touché et il s’agissait

dans 46% des cas du lobe moyen droit.


L’examen clinique révèle souvent une hyperthermie et des bruits pulmonaires tels que des

sifflements ou craquements. Beaucoup de chats présentent également des bruits trachéaux

augmentés, une toux d’origine trachéale et une inflammation pharyngée liée à la remontée

de cellules inflammatoires par l’appareil mucocilaire. (75)

L’auscultation thoracique doit être réalisée consciencieusement car des bruits tels que des

craquements ou des sifflements peuvent être présents mais subtils ou intermittents. Dans la

majorité des cas on détecte uniquement des bruits respiratoires augmentés. (33)

Certains examens complémentaires peuvent être associés, notamment des clichés

radiographiques du thorax, une bronchoscopie, un lavage bronchoalvéolaire ou un test de

fonction pulmonaire.

108


La physiopathologie est différente selon l’origine de la bronchopneumonie.

Les bronchopneumonies sont caractérisées par une inflammation qui prend naissance à la

jonction broncho-alvéolaire, site vulnérable très sensible aux particules inhalées et aux

gouttelettes chargées d’agents infectieux car de faible diamètre et non protégée par du

mucus ou par des macrophages. (57)

Bronchopneumonie par fausse déglutition : L’apparition et la gravité d’une

bronchopneumonie suite à une fausse déglutition va dépendre de la nature et de la

quantité de matière inhalée, de son degré de contamination et de la distribution plus

ou moins profonde dans les poumons.

La gravité des bronchopneumonies réside tout autant dans l’intoxication qu’elles

engendrent que dans l’insuffisance respiratoire qu’elles provoquent. (90)

Le processus pathologique qui suit l’épisode de fausse déglutition commence par les

lésions chimiques directement induites par le produit déglutis puis s’ensuit un

processus inflammatoire potentiellement compliqué par une surinfection

bactérienne. En effet, l’irritation induite par l’inhalation d’acide favorise la mise en

place d’un environnement dans lequel une colonisation bactérienne peut se faire et

conduire à une pneumonie bactérienne. Les dommages pulmonaires résultent des

lésions des membranes des capillaires alvéolaires et d’une perte de surface pour les

échanges gazeux conduisant à un mauvais rapport ventilation/perfusion et à une

hypoxie. L’aspiration d’acide gastrique cause une altération directe du surfactant qui

résulte en une perte de tension de surface et en une atélectasie. Une

bronchoconstriction se met alors en place augmentant la résistance des voies

respiratoires et donc l’effort nécessaire pour respirer. (33) (57) (72)

Bronchopneumonies virales et bactériennes : Ce type de pneumonie commence

généralement par une colonisation virale et une infection des voies respiratoires

supérieures. Les virus les plus fréquents sont les coronavirus, herpesvirus,

pneumovirus et parainfluenza virus. La plupart du temps ce type de maladie évolue

sur le mode aigu et s’autolimite, mais il arrive que les virus immobilisent les défenses

immunitaires de l’hôte, le prédisposant ainsi aux surinfections bactériennes. Les

bactéries les plus fréquemment rencontrées étant des Streptocoques, Myclopasma

Cynos ou Bordetella Bronchiseptica (33). Une étude (3) portant sur deux cents

soixante-quatre chiens présentant une affection broncho-pulmonaire a mis en cause

la présence d’une infection polymicrobienne dans 43 % des cas. Les bactéries isolées

le plus fréquemment sont des bactéries entéritiques Gram négatif et notamment

Escherichia Coli et Klebsiella Pneumoniae, rencontrées dans près de la moitié des cas.

D’autres bactéries telles que Pasteurella sp, des bactéries anaérobies, Streptococcus

sp. et Pseudomonas sp. sont rencontrées dans plus de 60 % des cas.

109

Des mycoplasmes sont également souvent isolés sans que leur implication pathogène

soit vraiment identifiée.

Bronchopneumonie par corps étranger : Les corps étrangers inhalés provoquent

l’introduction dans les poumons de bactéries et de champignons et sont donc

associés à des pneumonies focales qui répondent en général très bien aux

antibiotiques mais réapparaissent rapidement après l’arrêt du traitement. Les corps

étrangers les plus rencontrés en médecine vétérinaire sont des brins d’herbes, des

portions de plantes ou des bouts de plastique. Les micro-organismes associés à

l’inhalation de végétaux sont Pasteurella, Streptococcus, Nocardia, Actinomyces et

des bactéries anaérobies. (33)

Bronchopneumonies nosocomiales : Ce type de bronchopneumonie est très répandu

en médecine humaine et décrit en médecine vétérinaire. Il arrive qu’il y ait une

colonisation de l’oropharynx par des agents pathogènes et des bactéries multi-

résistantes lorsque l’animal est intubé. En effet, la sonde endotrachéale joue le rôle

de conduit transmettant les agents pathogènes dans les voies respiratoires ce qui

aboutit à la mise en place d’une trachéobronchite et potentiellement d’une

pneumonie. (33)

Bronchopneumonie par déficit immunitaire : Le système immunitaire inné et acquis

protège l’organisme contre le développement d’une maladie infectieuse, si l’un de

ces deux systèmes ne fonctionne plus de manière optimale, la probabilité d’infection

opportuniste augmente. Les jeunes animaux sont les plus prompts au

développement d’une pneumonie bactérienne à cause de leur système immunitaire

encore naïf. Toute cause compromettant le système immunitaire augmente le risque

de développer une pneumonie. Des traitements tels que de la chimiothérapie, une

thérapie immunosuppressive ou une thérapie antitussive augmente significativement

la probabilité de pneumonie bactérienne. (33)

Un article de 2013 (69) décrit les différentes bactéries isolées dans le fluide de lavage

broncho alvéolaire de cent cinq chiens souffrant d’infection des voies respiratoires

profondes. La bactérie la plus communément isolée était Mycoplasma sp, suivie par

Pasteurella sp, Bordetella sp, des entérobactéries et des bactéries anaérobies. Dans 44% des

cas l’infection n’était due qu’à une unique bactérie et dans 56% des cas, l’infection était

multibactérienne. Une cytologie était également réalisée et révélait la présence d’une

inflammation suppurative dans 74% des cas.

110

A.2. Trachéobronchites infectieuses

A.2.a. Toux de chenil

La trachéobronchite infectieuse canine, communément appelée toux de chenil est une

affection respiratoire plurifactorielle très contagieuse. Elle peut parfois se compliquer d’une

pneumonie bactérienne. (41)

Cette pathologie est très courante dans les effectifs de chiens et est due à l’action

pathogène de plusieurs micro-organismes agissant de façon isolée ou associée.

A.2.a.1. Présentation clinique

Le syndrome toux de chenil touche essentiellement les jeunes chiens.

La présentation la plus classique est une toux sans signes généraux, quinteuse et

déclenchable. Elle peut être sèche ou grasse et donner lieu à des expectorations.

L’inflammation associée du larynx peut s’accompagner d’une modification de la voix lors

d’aboiement ou une toux de sonorité particulière rappelant le cri de l’oie. (57)

Une autre présentation clinique, plus grave, est possible chez les animaux vivant en

collectivité. On observe un épiphora et un jetage muqueux ou mucopurulent associé à la

toux. Des signes généraux sont souvent présents (abattement, hyperthermie, anorexie). Une

bronchopneumonie est possible et compromet alors le pronostic vital. (57)

A.2.a.2. Examen clinique

Une suspicion diagnostique peut être avancée sur la base des commémoratifs et des signes

cliniques. Dans les formes classiques, les examens radiographiques, biochimiques sanguins

et hématologiques ne montrent pas d’anomalie. L’examen physique présente en général peu

d’anomalies à l’exception des chiens sévèrement atteints qui peuvent être déshydratés,

fébriles ou en tachypnée. (57)(111)

A.2.a.3. Physiopathologie

Les agents responsables peuvent être des virus (Parainfluenza SV5, Adénovirus de type I et II,

Herpès virus et Réovirus) et/ou des bactéries (Bordetella Bronchiseptica et Pseudomonas

Aeruginosa). (90)

111

Le degré de colonisation des voies respiratoires par Bordetella Bronchiseptica est

directement corrélé à la sévérité de la toux. Il s’agit de l’agent bactérien le plus

fréquemment incriminé. Il possède la capacité d’envahir les cellules de l’hôte et de déjouer

les défenses immunitaires. Les fimbraes lui permettent de reconnaître spécifiquement des

récepteurs situés sur les cellules épithéliales respiratoires de l’hôte et d’y adhérer. Les

bactéries sécrètent alors des endotoxines et des exotoxines qui créent des lésions

épithéliales et altèrent l’efficacité de l’escalator mucociliaire. Des infections chroniques ou

récidivantes sont donc possibles. (86) (57)

Le virus parainfluenza est l’agent viral le plus fréquent, l’infection est limitée aux cavités

nasales et aux grosses voies respiratoires dans lesquelles le virus induit des lésions

épithéliales favorisant le développement de surinfections bactériennes. (57)

A.2.b. Coryza félin

Le coryza du chat est une maladie infectieuse dans laquelle plusieurs entités pathogènes,

seules ou associées, sont responsables d’une atteinte des voies respiratoires supérieures

mais aussi des muqueuses oculaires et nasales. Il se manifeste fréquemment par des

écoulements nasaux et oculaires, des éternuements et, éventuellement, des signes généraux

tels que de l’hyperthermie, de l’abattement ou encore ou de l’anorexie.

On peut distinguer une forme aiguë et une forme chronique (pouvant résulter de la forme

aiguë). (39)

A.2.b.1. Présentation clinique

Les principaux symptômes associés aux différents agents pathogènes sont explicités dans le

tableau ci-dessous. (Tableau 2)

Tableau 2 : Symptômes observés en fonction des agents du coryza du chat (d’après (42))

112

Parmi les symptômes cliniques on retrouve donc du jetage nasal (souvent muco-purulent,

parfois teinté de sang), de l’épiphora, souvent associés à des éternuements. La respiration

peut être bruyante et se faire bouche ouverte. Certains signes cliniques moins fréquents tels

que de la toux, de la fièvre et de l’anorexie peuvent être présents mais l’état général de

l’animal reste néanmoins bon. D’autres symptômes non respiratoires peuvent aussi être

présents : gingivites, ulcérations gingivales, périodontites… (114)

A.2.b.2. Examen clinique

L’examen physique permet d’observer les différents signes cliniques présents. Le diagnostic

se base essentiellement sur les commémoratifs et les symptômes. Des examens

complémentaires peuvent être entrepris, notamment des radiographies, une rhinoscopie ou

encore un LBA. (114)

A.2.b.3. Physiopathologie

Les causes du coryza sont multiples. Deux virus sont impliqués, un herpesvirus et un

calicivirus, ainsi qu’une bactérie : Chlamydophila Felis. Ces agents peuvent intervenir seuls

ou associés. (39)

D’autres bactéries telles que Bordetella Bronchiseptica ou encore des mycoplasmes jouent

un rôle dans les trachéobronchites infectieuses félines en tant qu’agent opportunistes ou de

surinfection. (57)

L’herpesvirus félin de type 1 (FHV-1) est responsable de la rhino-trachéite infectieuse féline

et est également souvent responsable d’une atteinte oculaire de type ulcéreuse. (49)

Le Calicivirus félin (FCV) est ubiquiste et peut infecter différents tissus tels que le tractus

respiratoire, les articulations ou le système digestif. La sévérité clinique dépend de la souche

impliquée et peut varier du simple encombrement nasal à une pneumonie mortelle. (107)

Chlamydophila felis est un parasite intracellulaire obligatoire des macrophages et des

cellules épithéliales. Cette bactérie a pour tropisme la conjonctive et la muqueuse

respiratoire. (13)

113


Le traitement doit avoir pour but la stérilisation du foyer infectieux afin de limiter l’extension

et la destruction de trop grandes zones de parenchyme.

Il doit également favoriser la respiration en s’opposant aux phénomènes congestifs et en

luttant contre l’hypoxie. (90)

Le point clé dans la gestion des bronchopneumonies, outre l’antibiothérapie, est

l’hydratation des voies respiratoires. En effet, l’appareil mucocilaire fonctionne mieux chez

un animal bien hydraté et est essentielle pour le nettoyage des poumons et l’élimination des

débris cellulaires et bactériens. L’hydratation des voies respiratoires peut se faire par

nébulisation de solution salée isotonique qui peut de plus être associée à un antibiotique.

(75)

L’administration d’antibiotique par voie parentérale est généralement assez peu efficace

dans les cas sévères de trachéobronchite canine (86), mais reste néanmoins nécessaire. Une

antibiothérapie probabiliste doit être débutée rapidement. Idéalement, un prélèvement par

lavage trachéal ou lavage broncho-alvéolaire doit être réalisé pour une bactériologie afin

d’adapter au mieux le traitement antibiotique. (130)

Le traitement doit consister en une hydratation des voies respiratoires, une antibiothérapie

associée à des bronchodilatateurs et des expectorants ainsi que de la kinésithérapie

respiratoire. (90)

Bronchopneumonie infectieuse :

Le traitement varie considérablement selon la sévérité de la maladie.


Oxygène : La supplémentation en oxygène est nécessaire pour les animaux

présentant une hypoxie modérée à sévère ou en cas de dyspnée. (33) (130)

Fluidothérapie : Il est important de garder le patient bien hydraté de manière à ce

que les sécrétions bronchiques soient le plus fluide possible. (111)

Antibiothérapie : L’antibiotique retenu doit être large spectre et diffuser

correctement dans le foyer infectieux pulmonaire. (90)

Le choix de l’antibiotique devrait, idéalement, être basé sur les résultats d’une

culture et d’un antibiogramme réalisés sur le fluide récolté par LBA. Cependant dans

les cas sévères la molécule antibiotique est choisie de manière probabiliste et est

plutôt employée par voie orale, au moins trois semaines. Les molécules choisies en

premier choix sont l’ampicilline et l’enrofloxacine. (33) (130)

114

L’efficacité de la gentamicine en aérosol n’a été montrée que chez des chiens atteints

de trachéobronchite infectieuse. (9) (89). Cependant, il pourrait être intéressant

d’essayer de l’employer en complément de la voie systémique car elle possède une

activité bactéricide et une action rapide.

Soluté salé isotonique: La nébulisation de soluté physiologique stérile est indiquée

pour fluidifier les sécrétions et favoriser leur élimination. Selon la viscosité des

sécrétions la nébulisation peut durer jusqu’à 10 minutes et être réaliser 2 à 4 fois par

jour. Il peut être utile d’associer de la kinésithérapie respiratoire afin de favoriser

l’élimination des sécrétions. (33) (130)

Soluté salé hypertonique : Peut être intéressant lors de sécrétions abondantes et

épaisses.

L’utilisation de bronchodilatateurs est controversée car susceptible d’aggraver

l’inadéquation ventilation/perfusion déjà présente (57). Mais cette classe de molécule peut

tout de même se révéler utile dans certains cas en augmentant le flux d’air et l’activité

mucocinétique. Cependant, leur utilisation peut supprimer le réflexe de toux et favoriser la

diffusion d’emboles depuis la portion atteinte des poumons vers des portions saines. (130)

Toux de chenil :

Traitement en première intention :

Antibiothérapie : Des études ont montré que la gentamicine en aérosol permettait

de réduire le nombre de bactérie de type Bordetella Bronchiseptica dans les voies

respiratoires mais aussi de diminuer significativement la toux. Deux séances

quotidiennes d’aérosolthérapie avec de la gentamicine nébulisée permettent une

amélioration en trois jours et peuvent être effectuées pendant une dizaine de jours.

La posologie employée dans ces études est de 6,9 mg/kg de gentamicine diluée à ½

dans du sérum salé isotonique. (89)

Il existe un grand intérêt à associer l’aérosolthérapie à la voie parentérale et

notamment la voie orale lorsque la réponse clinique du chien à l’antibiothérapie

initialement mise en place n’est pas satisfaisante. (41)

Il est également trouvé dans la littérature qu’il est possible d’utiliser de la

gentamicine à la dose de 40 mg, de la polymyxine B 333 000 UI ou de la kanamycine à

la dose de 250 mg. (90)

Soluté salé hypertonique : Lorsque la trachéobronchite s’accompagne d’une toux

productive, témoin d’une hypersécrétion bronchique, un traitement favorisant

l’expectoration est recommandé. Deux à quatre séances quotidiennes, de maximum

10 minutes, sont préconisées. (41)

115

Après la séance d’aérosolthérapie, un exercice modéré (marche de l’animal pendant

cinq minutes) aide à l’expectoration des sécrétions bronchiques.

Soluté salé isotonique : Pour l’humidification des voies respiratoires et le transport

des molécules d’antibiotiques.

L’utilisation et l’intérêt des bronchodilatateurs restent controversés, la bronchoconstriction

semblant mineure chez les chiens atteints de trachéobronchite infectieuse. (41)

Coryza :

Traitement en première intention :

Antibiothérapie : Une administration de gentamicine aux mêmes posologies que

précédemment est envisageable et semblerait bénéfique bien qu’aucun protocole

clairement établi n’existe. Le rythme des séances d’inhalation retrouvé dans la

littérature est de trois séances par jour pendant 5 à 8 jours.

Soluté salé isotonique : Il peut être utile afin de fluidifier les sécrétions. (57)

Soluté salé hypertonique : Lorsque la trachéobronchite s’accompagne d’une toux

productive, témoin d’une hypersécrétion bronchique, un traitement favorisant

l’expectoration est recommandé. Deux à quatre séances quotidiennes, de maximum

10 minutes, sont préconisées. (41)

L’administration de corticoïdes est, quant à elle, à proscrire. Des anti-inflammatoires non

stéroïdiens peuvent être utilisés.

La prise en charge médicale de la forme aiguë et de la forme chronique reste la même.

C) Proposition d’une fiche de prise en charge des maladies infectieuses en urgence

116

117

CONCLUSION

L’aérosolthérapie est une technique employée avec succès en médecine humaine depuis de

nombreuses années dans la prise en charge d’affections respiratoires telles que l’asthme, la

mucoviscidose, la bronchite chronique ou encore les pneumonies. Aux vues de son utilité

chez l’homme, les vétérinaires ont, depuis quelques années, commencé à étudier et employer

cette technique chez les carnivores domestiques. Cependant, les traitements restent à ce jour

peu protocolisés. Ce travail bibliographique avait donc pour but de faire une synthèse des

principales techniques et molécules utilisées en médecine humaine (et plus précisément en

pédiatrie), de recenser les données actuelles chez le chat et le chien et de proposer des

procédures de prise en charge des affections respiratoires les plus courantes chez les

carnivores domestiques. Ces fiches de procédure se sont focalisées sur la prise en charge en

urgence des crises de dyspnée aiguë.

Nous avons, dans notre première partie, présenté les principes physiques et les bases

physiologiques sur lesquels s’appuie l’aérosolthérapie. La principale contrainte lors

d’inhalations à l’animal est leur absence de coopération. Ainsi, deux techniques

d’aérosolthérapie ont été retenues comme pertinentes : la nébulisation de particules à partir de

préparations liquides et l’utilisation d’un aérosol doseur pressurisé associé à une chambre

d’inhalation. Le fait de pouvoir avoir accès à ces deux techniques en médecine vétérinaire,

nous permet de disposer de nombreux principes actifs, certains existant uniquement sous

forme à nébuliser et d’autres uniquement en aérosol doseur pressurisé. Cela permet également

d’adapter la technique en fonction du tempérament de l’animal.

Dans un second temps, nous nous sommes attachés à présenter les différentes molécules

utilisables sous forme inhalée. Plusieurs grandes familles ont ainsi pu être considérées comme

intéressantes en aérosolthérapie : les bronchodilatateurs, les anti-inflammatoires, les

antibiotiques et les solutés salés isotonique et hypertonique. Nous avons de plus décidé

d’inclure de nouvelles molécules récemment utilisées en médecine humaine et dont l’emploi

nous semblait également possible et intéressant en médecine vétérinaire. C’est pourquoi nous

avons évoqué la lidocaïne, l’adrénaline, le furosémide, la kétamine et l’héparine. Les

posologies ont bien souvent été extrapolées de la pédiatrie ou, pour les molécules les plus

anciennes et déjà employées chez le chat et le chien, de protocoles et études déjà existants en

médecine vétérinaire.

Enfin, nous avons présenté un panel d’affections fréquentes chez les carnivores domestiques

et l’apport de l’aérosolthérapie dans celles-ci : obstruction des voies respiratoires profondes,

obstruction des voies respiratoires supérieures et maladies infectieuses.

A partir des données bibliographiques des deux premières parties, nous avons établi des fiches

de procédures de prises en charge médicale de ces affections, à destination des praticiens.

Ce travail bibliographique a donc permis la création de fiches de prise en charge médicale des

affections respiratoires les plus fréquentes, qui seront, nous l’espérons, une aide précieuse

pour les praticiens. Ce travail de thèse pourra enfin servir de base bibliographique pour de

futures études prospectives sur l’efficacité clinique des techniques proposées.

118

119

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135

ANNEXES : FICHES DE

PROCEDURE A

DESTINATION DES

PRATICIENS

Annexe 1 : Procédure de prise en charge de l’obstruction des voies respiratoires profondes en urgence……………………………………………………………………………………………….. p 137 Annexe 2 : Procédure de prise en charge de l’obstruction des voies respiratoires supérieures en urgence…………………………………………………………………………….. p 139 Annexe 3 : Procédure de prise en charge des maladies infectieuses en urgence………… p 141

136

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PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE DE L’OBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES PROFONDES

EN URGENCE

TRAITEMENT SYSTEMIQUE :

Oxygène : Cage à oxygène ou sonde nasale (150 mL/kg/min) Une ventilation en pression positive, invasive ou non, peut être envisagée

dans les cas les plus graves

Tranquilisation : butorphanol 0,1-0,3 mg/kg IV ou SC et/ou ACP 0,01-0,05 mg/kg IV, SC ou IM

Fluidothérapie : Si besoin.

INHALATIONS : Région anatomique ciblée : bronches et bronchioles => Emploi d’un nébuliseur ou d’un MDI + chambre d’inhalation.

Bronchodilatateurs : salbutamol (Ventoline®) 100 µg (soit 1 pulvérisation) toutes les 30 minutes pendant 4 à 6 heures ou jusqu’à normalisation de la courbe respiratoire. Ou 0,5 mL de solution à 2,5 mg/3mL + qsp de NaCl 0,9 % pendant 10 minutes une à quatre fois par jour.

Recommandation d’associer salbutamol et bromure d’ipratropium pour un effet synergique. bromure d’ipratropium (Atrovent®) 1-2mL de solution à 0,25mg/mL + qsp de NaCl 0,9% pendant 10 minutes (la quantité à mettre dépend du réservoir du nébuliseur).

Glucocorticoïdes : Possibilité de les employer en complément de la voie systémique. Fluticasone (Flovent® ou Flixotide®) 10-20 µg/kg avec la chambre d’inhalation.

Soluté salé hypertonique : Lors de sécrétions bronchiques importantes et épaisses. NaCl 10% en nébulisation pendant 10 minutes.

Remarque : Dans les cas de crise aiguë de bronchite chronique on peut également nébuliser un soluté salé hypertonique en complément.

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139

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE DE L’OBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES

EN URGENCE


Oxygène :

Sonde nasale ou naso-trachéale (150 mL/kg/min). La pose de la sonde naso-trachéale nécessite une anesthésie générale.

Une ventilation en pression positive, invasive ou non, peut être envisagée dans les cas les plus graves.

Eviter l’utilisation de cage à oxygène, l’atmosphère chaude et humide à l’intérieure de la cage va aggraver la dyspnée et provoquer une hyperthermie néfaste.

Tranquilisation : ACP 0,01-0,05 mg/kg IV ou IM et/ou butorphanol 0,1- 0,3 mg/kg IM ou IV.

Glucocorticoïdes : dexaméthasone 0,1 mg/kg IM, IV ou SC.

Fluidothérapie : Si besoin.

Mettre en place des mesures pour abaisser la température corporelle en cas d’hyperthermie.

INHALATIONS : Région anatomique ciblée : Larynx + pharynx + trachée => MDI seul.

Glucocorticoïdes : Possibilité de les employer en complément de la voie systémique. Fluticasone (Flovent®, Flixotide®) 125 µg toutes les heures jusqu’à stabilisation de l’animal.

Soluté salé hypertonique : Dans les cas sévères pour son action anti-oedèmateuse. NaCl 10% en nébulisation pendant10 minutes.

Soluté salé isotonique : NaCl 0,9 % en nébulisation pendant 10 minutes pour humidifier les voies respiratoires supérieures et fluidifier les sécrétions ou comme vecteur de médicament.

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PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE DES MALADIES INFECTIEUSES EN URGENCE


Oxygène : Cage à oxygène ou sonde nasale (150 mL/kg/min) Une ventilation en pression positive, invasive ou non, peut être envisagée

dans les cas les plus graves

Fluidothérapie : correction de la déshydratation afin de fluidifier les sécrétions. Antibiotiques :

En première intention : Ampicilline 22 mg/kg IV toutes les 6 à 8 heures ou Enrofloxacine 12,5-20 mg/kg IV SID chez le chien et 5 mg/kg IV SID chez le chat.

Si possible effectuer un prélèvement afin de faire une bactériologie et un antibiogramme.

-

INHALATIONS : Région anatomique ciblée : Parenchyme pulmonaire => nébulisations.

Soluté salé isotonique : NaCl 0,9 % pendant 10 minutes toutes les quatre à six heures.

Antibiotiques : Gentamicine (Forticine®) 6-7 mg/kg dilué à 1 : 3 dans du NaCl 0,9 % pendant 5 à 10 minutes toutes les huit à douze heures pendant au moins trois jours.

Soluté salé hypertonique : Possibilité d’utiliser un soluté salé hypertonique en nébulisation de 10 minutes deux à quatre fois par jour.

Remarque : Il est possible d’alterner les inhalations de gentamicine + NaCl 0,9 % et celles de soluté salé hypertonique.

141

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NOM PRENOM : SANEJOUAND Alice

TITRE : Actualités thérapeutiques sur l’aérosolthérapie en médecine

vétérinaire du chat et du chien.

Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, 04 décembre 2014

RESUME : L’aérosolthérapie est une technique couramment employée en médecine

humaine dans la prise en charge d’affections respiratoires telles que l’asthme, la

mucoviscidose ou encore la pneumonie. Son efficacité et le peu d’effets secondaires qui y

sont associés rendent l’aérosolthérapie très intéressante. Cependant, son emploi reste encore

très récent en médecine vétérinaire et, pour cette raison, peu de protocoles uniformes sont à la

disposition du praticien.

Le travail bibliographique effectué dans le cadre de cette thèse a permis de présenter les

différentes techniques d’aérosolthérapie disponibles et applicables à la médecine vétérinaire

ainsi que les molécules à disposition afin de mieux comprendre quel type de dispositif et quel

principe actif utiliser dans quel cas. Une fois ces bases posées, une dernière partie a été dédiée

à l’aspect pratique à destination du vétérinaire praticien. Trois grands types d’affections

respiratoires ont été traités : les affections des voies respiratoires inferieures, les affections des

voies respiratoires supérieures et les infections. Pour chacune des catégories précédentes une

fiche de procédure a été proposée.

MOTS CLES : - Aérosolthérapie - Dyspnée

- Nébulisation

- Urgences

- Asthme

JURY :

Président : Monsieur le Professeur Bernard ALLAOUCHICHE

1er Assesseur : Madame le Docteur Céline POUZOT-NEVORET

2ème Assesseur : Madame le Docteur Marine HUGONNARD

DATE DE SOUTENANCE : 04 décembre 2014

ADRESSE DE L’AUTEUR :

413 avenue Bourgelat

69280 Marcy L’Etoile