Prof Thierry Berghmans - PneumoCancero.com › Livres › Medecine factuelle › 2014-2015... · 2015-03-19 · Nichol KL, Lind A, Margolis KL, Murdoch M, McFadden R, Hauge M, Magnan

MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 1

MEDI‐G‐315 Application de la médecine factuelle

dans le cadre de la médecine préventive

Prof Thierry Berghmans

MEDI‐G‐315 1


Définition

• Ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité

des maladies ou des accidents.

• Prévention– Primaire

– Secondaire– Tertiaire– Quaternaire

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Prévention primaire

• A pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur les causes incidence

• La personne n’est pas malade• On agit sur les facteurs de risque avant que la

maladie ne soit présente– Au niveau individuel: vaccination, règles hygiéno‐

diététiques…

– Au niveau collectif: prévention routière des accidents…

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Prévention secondaire

• Elle vise à détecter la maladie à un stade précoce prévalence

• Action sur la mortalité ou la morbidité

(complications/symptomes liés à la maladie)

– Au niveau individuel: mesure de la TA, du cholestérol

– Au niveau collectif: campagne de dépistage du cancer…

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Prévention tertiaire

• Elle a pour but de réduire l’incidence et la prévalence des complications d’une pathologie

chronique– β‐bloquants ou hypolipémiants

après infarctus du

myocarde– Optimalisation du contrôle glycémique pour prévenir la

rétinopathie diabétique

MEDI‐G‐315 5

MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 6MEDI‐G‐315 6


Prévention quaternaire

• Action menée pour identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le

protéger d’interventions médicales invasives, et lui proposer des procédures scientifiquement et

éthiquement acceptables

MEDI‐G‐315 7

Jamoulle

M et Roland M. Quaternary

prevention. Wonca

Classification, HongKong, 1995

MEDI‐G‐315MEDI‐G‐315 8MEDI‐G‐315

8

Vue du médecinPrévention primaire Prévention secondaire

Prévention quaternaire Prévention tertiaireJamoulle

M et Roland M. Quaternary

prevention. Wonca

Classification, HongKong, 1995


Application de la médecine factuelle à la médecine préventive

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Niveaux de recommandation en médecine préventive

• Niveau A : données suffisantes pour inclure le test dans l

’examen médical périodique.

• Niveau B : données acceptables pour inclure le test dans l


• Niveau C : données insuffisantes pour inclure ou exclure le test de l


• Niveau D : données acceptables pour exclure le test de l


• Niveau E : données suffisantes pour exclure le test de l


• Niveau I : inconnu.

USPSTF et CTFUSPSTF et CTF

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Niveaux de recommandation en médecine préventive

UpToDateUpToDate

• Niveau 1: recommandation forte, les bénéfices

dépassent nettement les risques, pour beaucoup

sinon tous les patients.• Niveau 2 : recommandation

faible, la balance bénéfices/risques est

équilibrée ou incertaine.

• Niveau 1: recommandation forte.

• Niveau 2 : recommandation moyenne.

• Niveau 3 : recommandation faible.

SSMGSSMG

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Prévention primaire

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Situation clinique

• Un patient de 40 ans vous consulte au début de l’automne.

• Il est inquiet

car il

voudrait

éviter

d’attaper

la grippe

et devoir interrompre son activité

professionnelle.

• Il n’a aucun

problème

de santé

• Comment allez‐vous répondre

à

cette

demande?

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Poser la (les) question(s)

• Question(s) principale(s)

• Question(s) secondaire(s)

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Poser la (les) question(s)

• Question(s) principale(s)– Quel

est

l’impact

de la vaccination annuelle

contre

la

grippe sur le nombre

d’incapacité

de travail et leur

durée

chez la personne “saine”? (autres

objectifs: mortalité,

syndrome grippal, morbidité)

• Question(s) secondaire(s)– Quelle

est

le mode d’action

du vaccin

antigrippal?

– Quelle est

l’importance

de la réaction

immunitaire

chez

une personne

“saine”?

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PICO

P(atient problem)

I(ntervention) C(omparison) O(utcome)

Prévention de la grippe

Patient sans problème de santé

< 65 ans et > 18 ans

Vaccination contre la grippe

Abstention ou placeboAbsentéisme au

travail

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Recherche de littérature

• Medline

• Mots MESH

– ("Adult"[Mesh] AND "Employment"[Mesh]) AND "Influenza Vaccines"[Mesh] AND Randomized Controlled

Trial[ptyp]

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1. 'I do not need a flu shot because I lead a healthy lifestyle': compensatory health beliefs make vaccination less likely.Ernsting

A, Schwarzer

R, Lippke

S, Schneider M.J Health Psychol. 2013 Jun;18(6):825‐36. doi: 10.1177/1359105312455076. Epub

2012 Sep 5.

2. Importance of vaccination habit and vaccine choice on influenza vaccination among healthy working adults.Lin CJ, Nowalk

MP, Toback

SL, Rousculp

MD, Raymund

M, Ambrose CS, Zimmerman RK.Vaccine. 2010 Nov 10;28(48):7706‐12. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.07.009. Epub 2010 Jul 16.

3. Improving influenza vaccination rates in the workplace: a randomized trial.Nowalk

MP, Lin CJ, Toback

SL, Rousculp

MD, Eby

C, Raymund

M, Zimmerman RK.Am J Prev Med. 2010 Mar;38(3):237‐46. doi: 10.1016/j.amepre.2009.11.011. Epub 2009 Dec 24.

4. The effectiveness of vaccine day and educational interventions on influenza vaccine coverage among health care workers

at long‐term care facilities.Kimura AC, Nguyen CN, Higa

JI, Hurwitz EL, Vugia

DJ.Am J Public Health. 2007 Apr;97(4):684‐90. Epub

2007 Feb 28.

5. [Effectiveness of an influenza vaccine in a working population in Colombia].Mesa Duque SS, Pérez

Moreno A, Hurtado

G, Arbeláez

Montoya MP.Rev Panam Salud

Publica. 2001 Oct;10(4):232‐9. Spanish.

6.Side effects associated with influenza vaccination in healthy working adults. A randomized, placebo‐controlled trial.Nichol KL, Margolis KL, Lind A, Murdoch M, McFadden R, Hauge

M, Magnan

S, Drake M.Arch Intern Med. 1996 Jul 22;156(14):1546‐50.

7. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults.Nichol KL, Lind A, Margolis KL, Murdoch M, McFadden R, Hauge

M, Magnan

S, Drake M.

N Engl

J Med. 1995 Oct 5;333(14):889‐93.



Cet article est‐il relevant par rapport à votre question? Exemple de lecture critique

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Articles originaux

• Rapporter un travail de recherche. • Structure obéit à la règle IMRAD :

– Quel est le problème ? = INTRODUCTION– Comment a-t-on étudié le problème ? = MATERIEL ET

METHODES– Qu’a-t-on trouvé ? = RESULTATS– Que signifient les résultats ? Quels enseignements peut-on

en tirer ? = DISCUSSION


1. Objectif de l’article

• Principal:

• Secondaires:

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2. Intérêt du lecteur pour l’article

• Choix personnel « Je me rappelle avoir vu cette étude dans le NEJM »

• Choix basé sur la question clinique à résoudre

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3. Type d’article

• Faits cliniques (« case reports

»)

• Etudes originales• Revues• Enquêtes ("survey

»)

• Editoriaux, commentaires, lettres, articles d’opinion ou d’agrément

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4. Article « peer-reviewed » ?

• Article original• NEJM envoie à des re-lecteurs indépendants (voir

conditions aux auteurs)

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5. Conflits d’intérêt ?

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Règles pour la lecture d'un article original

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Points à chercher Informations

disponibles

?

1. Objectifs “to clarify the benefits of immunization in a population not at high risk of complications”

MEDI‐G‐315 28


disponibles

?

2. Type d’étude RCT double aveugle versus placebo

Adapté à la question posée


disponibles

?

3. Facteurs étudiés Interviews téléphoniques

à

intervalles

réguliers

Pas de différence entre les deux

bras de l’étude



disponibles

?

4. Critères de jugement Définition

paramètres

mesurés

(ILI …)

disponible dans

matériel

et méthodes

Similaire pour les deux

bras de l’étude; en

double aveugle

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disponibles

?

5. Populations étudiées

Randomisation et caractéristiques des patients

équilibréesSuivi

équivalent

dans

les deux

bras


disponibles

?

6. Facteurs de confusion et biais Souche

virale

couverte

par le vaccin



disponibles

?

7. Analyses statistiques Echantillonnage adéquat

IC fourni avec p valeur

Cliniquement intéressant

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disponibles

?

8. Conclusions des auteurs En adéquation avec les résultats


Les résultats de cette étude sont‐ils applicables à mon patient?

1. Les faits documentés sont‐ils

valides?

2. Les résultats

sont‐ils

applicables

à

mon

patient?

– Généralisabilité des données

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Les faits documentés sont‐ils valides?

1. Le test a‐t‐il

été

comparé

au test de référence

(“Gold standard”)?2.

La population testée

est‐elle

le reflet

de la

population générale sur

laquelle

l’attitude

retenue

serait appliquée?

3. Le test de référence

a‐t‐il

toujours

été

effectué?

4. Y a‐t‐il

validation dans

un second groupe

indépendant?

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1. Le test a‐t‐il

été

comparé

au test de référence

(“Gold standard”)?– Référence

= pas de vaccination

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Les faits documentés sont‐ils valides?2. La population testée est‐elle le reflet de la

population générale sur laquelle l’attitude retenue serait appliquée?

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3. Le test de référence

a‐t‐il

toujours

été

effectué?

– Mêmes mesures

d’efficacité

dans

les deux

bras

4. Y a‐t‐il

validation dans

un second groupe

indépendant?– Non– Intérêt

de reproduire

l’étude

dans

d’autres

“échantillons” de population

• Chercher autre(s) études

randomisées

• Chercher revue systématique/méta‐analyse

MEDI‐G‐315 35


Les résultats de cette étude sont‐ils applicables à mon patient?

• Les caractéristiques principales

de mon

patient sont‐

elles reflétées

par celles

de la population étudiée?

– Homme +/‐ 35% dans l’étude

– De 40 ans âge moyen 39 ans

– En bonne santé critère d’inclusion

• Le test est‐il disponible

et applicable en routine?

– Oui• Les résultats

sont

“généralisables”

à

la situation

clinique de mon

patient

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Puis‐je me contenter d’un seul essai?

• Multiples études randomisées

sur

le sujet

• Différents types de vaccin

• Différentes voies

d’administration

➥ Revue systématique avec méta‐analyse

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Une revue systématique est‐elle systématique ? Les critères de Mulrow

1. Spécification de l’objectif de la revue

2. Source des données: éviter les biais liés à la sélection

des publications3.

Sélection des données: critères (inclusion/ exclusion)

utilisés pour la revue4.

Evaluation de la validité

et de la qualité

des études

(critères à définir au départ)

5. Synthèse des données: qualitative et quantitative

(méta‐analyse)6.

Résumé

et discussion des investigations futures à

mener MEDI‐G‐315 38


Application des résultats

1. Les résultats

sont

généralisables

2. Sont‐ils

cliniquement

intéressants?

– Vision• Globale

–

de population

• Restreinte –

l’individu/votre

patient

3. Les différences

observées

(en faveur

ou

défaveur

du test) sont‐elles cliniquement

intéressantes?

– Au niveau population campagne de vaccination

– Au niveau de l’individu vaccination individuelle

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Les résultats sont‐ils cliniquement intéressants?

• Nombre nécessaire

à

traiter

(number need to treat =

NNT)

• NNV (nombre nécessaire de vacciner):– Pour “influenza like illness”

40 (IC 95% 26‐128)

– Pour la grippe

71 (IC 95% 64‐80)

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Généralisation des résultats

• Puis‐je appliquer les résultats

de mon

étude/méta‐

analyse dans les situations suivantes

– Patient > 65 ans?– Patient avec co‐morbidités?

– Enfant?

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Généralisation des résultats

• Les résultats d’une

étude

sont

applicables

pour

autant que

les caractéristiques

de votre

patient

correspondent aux critères d’inclusion/exclusion et

à celles des patients de l’étude!• Appliquer

les résultats

de l’étude

à

une

population

différente est

une

extrapolation avec des risques

d’erreurs

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Si les résultats ne sont pas applicables Il faut chercher de nouvelles données

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Prévention secondaire

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Sur base de quels critères déterminer si un dépistage pourrait être utile?

• La maladie dont

on recherche

les cas

constitue

une

menace

grave pour la santé publique

• Certains cancers, HTA, diabète

• Cancer du poumon: survie à 5 ans ≈ 15% (≈

0% si stade IV)

• Un traitement d'efficacité

démontrée

peut

être

administré

aux sujets chez lesquels

la maladie

a été

décelée

• Hypotenseurs, antidiabétiques

• Les moyens appropriés

de diagnostic et de traitement

sont

disponibles– Recherche

de sang occulte

dans

les selles, colonoscopie

et

chirurgie disponibles

pour cancer du colon

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• La maladie est

décelable

pendant une

phase de latence

ou

au début de la phase clinique– Polype

en colonoscopie

• Une épreuve

ou

un examen

de dépistage

efficace

existe

– PSA et cancer prostatique• L'épreuve

utilisée

est

acceptable pour la population

– Oui pour PSA, recherche

sang dans

selles, TDM thoracique

et CB

• L'histoire naturelle

de la maladie

est

connue, notamment

son évolution de la phase de latence

à

la phase

symptomatique– Evolution lente

de l’adénome

colique

vers

le cancer invasif

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• Le choix des sujets

qui recevront

un traitement

est

opéré

selon des critères

préétablis

– Toute personne de 50 ans et plus, (risque cumulé de cancer colique de 3,5% avant l’âge de 75 ans) + facteurs de risque

• Le coût de la recherche

des cas

(y compris

les frais

de

diagnostic et de traitement des sujets

reconnus

malades)

n’est pas disproportionné

par rapport au coût

global des

soins médicaux

• La recherche des cas

est

continue et elle

n’est

pas

considérée comme

une

opération

exécutée

«

une

fois

pour

toutes »

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Quel intérêt pour un dépistage?

MEDI‐G‐315 48

Pas de dépistage

Décès

Dépistage Décès

Surdiagnostic

Impression survie


Situation clinique

• Un homme de 60 ans, sans antécédent

notable,

vous demande

un dépistage

du cancer de la

prostate.• Il n’a

aucune

plainte

suggérant

une

pathologie

prostatique.

• Que lui

proposez‐vous?

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Questions à se poser

• Question principale:• Un dépistage

par dosage du PSA (Prostate Specific

Antigen) et/ou un examen

par palpation

transrectale de la prostate permet‐il

d’améliorer

le

pronostic du patient en cas

de détection

d’un cancer

de la prostate?

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Validité d’un test de dépistage

• Capacité à

faire la distinction entre malades

et non

malades• Fonction

des performances du test et des

caractéristiques de la population (prévalence

de la

maladie

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Performances intrinsèques du test• Sensibilité: nombre

de vrais

positifs

(tests positifs

chez des personnes atteintes

de la maladie) divisé

par le nombre total de personnes

atteintes

de la

maladie (a/ a+c).

– On trouve les malades

• Spécificité: nombre de vrais

négatifs

(tests négatifs

chez des personnes indemnes

de la maladie) divisé

par le nombre total de personnes

indemnes

de la

maladie (d/ b+d).

– On trouve les non‐malades

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Performances extrinsèques du test

• Valeur prédictive

positive: nombre

de vrais

positifs

(tests positifs chez des personnes

atteintes

de la

maladie) divisé par le nombre

total de personnes

dont le test est

positif

(a/a+b).

• Valeur prédictive

négative: nombre de vrais

négatifs (tests négatifs chez des personnes indemnes de la maladie) divisé

par le nombre total

de personnes dont le test est négatif (d/ c+d).

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Maladie présente Maladie

absente

Test positif AVrais

positifs

BFaux positifs

A/A+BValeur

prédictive

positive

Tests négatif CFaux négatifs

DVrais

négatifs

D/C+DValeur

prédictive

négative

A/A+C Sensibilité

D/D+BSpécificité

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Prévalence = A+C/A+B+C+D


Quel type d’étude randomisée?

MEDI‐G‐315 55


Quel type d’étude randomisée?

MEDI‐G‐315 56

Traiter précocément

Traiter au

moment habituel


Application des résultats1.

Les résultats

sont‐ils

généralisables?

– a priori oui2.

Sont‐ils

cliniquement

intéressants?

– Sur la mortalité: non

– Sur un diagnostic précoce: oui3.

Comment vais‐je appliquer

ces

résultats

à

mon

patient?– Tenir

compte

des faux négatifs/positifs

– Envisager les conséquences

néfastes

du test

(direct/indirect)

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Conséquences négatives du test de dépistage (1)

• Etude ERSPC• Le taux

de tests faux positifs

(taux

élevé

de PSA sans

cancer) = 17,8%

• Le taux de détection

de cancer prostatique

= 3,4%

• Le taux de surdiagnostic

= 50%

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Conséquences négatives du test de dépistage (2)

• Complications directes: douleur

• Complications indirectes– Biopsies complémentaires: hématurie, douleur, fièvre– Traitement

des cancers prostatiques

indolents

par

chirurgie et/ou

radiothérapie: impuissance, incontinence,

troubles digestifs post radiques, mortalité

MEDI‐G‐315 59


Dans la décision d’un dépistage, il convient aussi de discuter avec le patient des risques et bénéfices tant du dépistage que des examens secondaires mais aussi des traitements qui pourraient être proposés

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Prévention tertiaire

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Situation clinique

• Un patient de 70 ans BPCO demande

à

être

vacciné

contre la grippe

• Quelle est

votre

position?

• Question principale: la vaccination antigrippale permet‐elle

de réduire

la mortalité

et/ou

la

morbidité (dégradation

de la BPCO, événements

cardiaques …) chez ce

type de patient?

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Les résultats statistiquement

significatifs

sont‐ils cliniquement

intéressants?

• Nombre nécessaire

à

traiter

– NNT = 1/Réduction absolue du risque

{RRA}

– RRA = taux d’événements

contrôle

‐

expérimental

• Pneumonie

– Contrôle 305/37109 = 0,0083

– Expérimental 174/41418 = 0,0042

– RRA = 0,0083 – 0,0042 = 0,0041– NNT = 1/0,0041 soit

244

• Evénement respiratoire

NNT 167

• Evénement cardiovasculaire

NNT 435

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