Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 60–62

Communication breve

Profil bacteriologique des peritonites communautaires de l’enfant prises encharge au CHU de Marrakech§

Bacteriology of community-acquired peritonitis in children treated in the university hospital of

Marrakech

Y. Mouaffak a, M. Boutbaoucht a,*, N. Soraa b, L. Chabaa b, T. Salama c, M. Oulad Saiad c, S. Younous a

a Service d’anesthesie-reanimation pediatrique, hopital Mere-Enfant, CHU Mohammed VI, universite Cadi Ayyad, rue Ibn Sina, Amerchich, Marrakech, Marocb Service de microbiologie, hopital Mere-Enfant, CHU Mohammed VI, universite Cadi Ayyad, rue Ibn Sina, Amerchich, Marrakech, Marocc Service de chirurgie pediatrique, hopital Mere-Enfant, CHU Mohammed VI, universite Cadi Ayyad, rue Ibn Sina, Amerchich, Marrakech, Maroc

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 1 juillet 2012

Accepte le 25 octobre 2012

Mots cles :

Peritonites

Antibiotherapie

Pediatrie

Keywords:

Peritonitis

Antibiotherapy

Pediatrics

R E S U M E

Introduction. – Les donnees microbiologiques sur les peritonites communautaires de l’enfant sont

insuffisantes et leur antibiotherapie n’est pas consensuelle. Notre travail vise a etudier la bacteriologie

des peritonites pediatriques dans notre region et discuter l’antibiotherapie appropriee.

Patients et methodes. – C’est une etude descriptive etalee sur un an, en colligeant les cas de peritonites

pour lesquels une etude microbiologique du liquide peritoneal a ete realisee.

Resultats. – Sur 38 cas, le germe le plus frequemment isole est Escherichia coli (E. coli) (50 %). Sa

sensibilite etait de 64 % a l’amoxicilline acide–clavulanique, de 93,33 % aux cephalosporines de troisieme

generation (C3G) et de 100 % a l’ertapeneme et aux aminosides.

Conclusion. – Nous constatons un taux eleve de resistance de l’E. coli a l’association amoxicilline–acide

clavulanique. Cela nous incite a reconsiderer notre attitude therapeutique. Nous pensons que

l’association C3G + aminosides + metronidazole doit etre utilisee en premiere intention lors des

peritonites pediatriques dans notre contexte.

� 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar).

A B S T R A C T

Introduction. – The available microbiological data on community-acquired peritonitis in children are

inadequate, and antibiotic therapy is not consensual. Our work aims to study the bacteriology of

peritonitis in children in our region and discuss the appropriate antibiotherapy.

Patients and methods. – A descriptive study spread over one year. We collected cases of peritonitis in

which a microbiological study of peritoneal fluid was performed.

Results. – Of 38 cases, the most frequently isolated bacteria is Escherichia coli (E. coli) (50%). Its

sensitivity was 64% to amoxicillin–clavulanate, 93.33% to third generation cephalosporins (C3G) and

100% to ertapenem and aminozides.

Conclusion. – We find a high rate of resistance of E. coli to amoxicillin–clavulanic acid. This prompts us to

reconsider our therapeutic approach. We believe that the association C3G + aminoglycoside + me-

tronidazole should be used first-line in the pediatric peritonitis in our context.

� 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Societe francaise d’anesthesie et de

reanimation (Sfar).

§ Presente au 40e Congres de la Societe de reanimation de langue francaise (SRLF)

a Paris le 18 janvier 2012.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : boutbaoucht@gmail.com (M. Boutbaoucht).

0750-7658/$ – see front matter � 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societ

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.10.031

1. Introduction

Les peritonites sont des affections graves qui necessitent a lafois un geste chirurgical de qualite et un traitement antibiotiqueefficace. Les donnees epidemiologiques et microbiologiquesdisponibles sur les peritonites communautaires de l’enfant sontinsuffisantes, et l’antibiotherapie de ces dernieres ne fait pasencore l’objet d’un consensus. En revanche chez l’adulte,

e francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar).

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l’antibiotherapie de ces infections intra-abdominales a fait l’objetd’une conference de consensus francaise recommandant l’emploide l’association amoxicilline–acide clavulanique et aminoside [1].Par ailleurs, des donnees recentes ont montre une evolution de laresistance aux antibiotiques des germes responsables des perito-nites secondaires. C’est ainsi que nous avons mene ce travail pouretudier le profil microbiologique des peritonites communautairesde l’enfant au niveau de notre region, afin de discuter leurantibiotherapie probabiliste.

2. Patients et methodes

Il s’agit d’une etude prospective descriptive realisee au niveaude l’unite de bacteriologie de l’hopital Mere-Enfant du CHU deMarrakech au cours de l’annee 2010, incluant tous les preleve-ments peroperatoires realises chez les enfants presentant untableau de peritonite appendiculaire. Le pole Mere-Enfant estune formation hospitaliere qui fait partie du CHU Mohammed VI deMarrakech et qui draine toute la region du sud marocain. Il a unecapacite de 240 lits et regroupe les specialites medicales etchirurgicales de l’enfant, la neonatologie, la reanimation pediatri-que, la maternite et la gynecologie. La presente etude a eteautorisee et validee par le comite de lecture locale de notre CHU.Les parents ont ete informes a l’admission de leurs enfants au blocoperatoire et ils ont tous exprime leur accord pour faire lesprelevements microbiologiques.

Nous avons inclus les cas de peritonite pour lesquels unprelevement du liquide peritoneal et une etude microbiologiqueont ete realises. L’isolement et l’identification de ces souches ontete realises par les techniques conventionnelles : caracteresmorphologiques, examen direct, isolement sur milieux adaptes,tests d’orientation rapides et galeries biochimiques d’identifica-tion. Differents antibiotiques ont ete testes : amoxicilline,ticarcilline, amoxicilline–acide clavulanique, cefalotine, cefota-xime, cefixime, ceftazidime, aztreonam, ertapeneme, imipeneme,amikacine, gentamicine, tobramycine, chloramphenicol, cotrimo-xazole, colistine et ciprofloxacine. L’etude de la sensibilite auxantibiotiques a ete pratiquee par diffusion en milieu gelose etl’interpretation a ete faite selon les normes du Comite del’antibiogramme de la Societe francaise de microbiologie(CA-SFM 2011).

3. Resultats

Sur les 50 patients operes, 38 cas (76 %) ont ete colliges durant laperiode de l’etude. Les enfants etaient ages entre trois et 14 ans.Toutes les peritonites etaient d’origine appendiculaire. La plupartdes patients etaient admis avec retard, avec un delai moyen entreles symptomes et l’admission de 36 heures. Six patients etaientadmis en sepsis grave et deux en choc septique. Tous les enfantsont recu au moins une fois une antibiotherapie a base d’amoxicil-line ou amoxicilline–acide clavulanique dont 75 % d’entre eux enautomedication. Trente (79 %) des 38 prelevements effectues(Tableau 1) etaient positifs. L’infection etait polymicrobienne dans29 cas (77 %). Par ordre de frequence, les germes isoles sont : 15

Tableau 1Germes isoles et leur sensibilite aux antibiotiques.

Germes isoles Nombre (%) Sensibilite aux antibiotiques (%)

Amoxicilline–acide clavulanique

E. coli 15 (50) 64

P. aeruginosa 6 (20) 0

K. pneumoniae 5 (16) 60

Streptococcus 3 (10) 100

E. coli : Escherichia coli ; P. aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa ; K. pneumoniae : Klebs

(50 %) souches d’Escherichia coli (E. coli), six (20 %) souches dePseudomonas aeruginosa, cinq (16 %) souches de Klebsiella

pneumoniae et quatre (13 %) souches de Streptococcus spp. Lessouches identifiees d’E. coli etaient sensibles a l’amoxicilline dans30 %, a l’amoxicilline–acide clavulanique dans 64 %, a la ceftriaxoneet fluoroquinolones dans 93 %, a la ticarcilline–acide clavulaniquedans 73 % et a l’ertapeneme, la ceftazidime et la gentamicine dans100 % des cas. Toutes les souches de Pseudomonas isoles etaientsensibles a l’imipeneme et aux fluoroquinolones et a la gentami-cine, et uniquement une seule etait resistante a la ceftazidime.Toutes les Klebsiella mises en evidence etaient sensibles auceftriaxone, fluoroquinolones et a la gentamicine, mais resistantesa l’amoxicilline–acide clavulanique dans 40 % des cas.

L’antibiotherapie probabiliste administree initialement estl’association amoxicilline–acide clavulanique en plus de lagentamicine, sauf pour les patients compliques de sepsis graveou choc septique. Ces derniers ont beneficie d’une tripleassociation : ceftriaxone + gentamycine + metronidazole. Uneadaptation de l’antibiotherapie est systematiquement faite apresla recuperation des resultats des prelevements microbiologiques.L’evolution etait favorable chez 37 patients (97,36 %), et un seulenfant est decede dans un tableau de choc septique refractaire avecdefaillance multiviscerale.

4. Discussion

La microbiologie des peritonites est issue de la flore intestinale[1,2]. Il s’agit le plus souvent d’infections polymicrobiennes, maisun role pathogene n’est prouve que pour un petit nombre [2]. Lesenterobacteries, particulierement E. coli, sont responsables de lamortalite precoce et les anaerobies sont impliques dans laformation des abces [1,2]. Ce sont les germes a prendre syste-matiquement en compte lors des peritonites communautaires. Enl’absence de recommandations chez l’enfant, les praticienss’inspirent encore de celles de l’adulte. La conference de consensusfrancaise de l’an 2000 recommande d’associer l’amoxicilline–acideclavulanique avec un aminoside [1]. Dans une etude, menee chezl’adulte, realisee dans notre centre hospitalier en 2009, 26 % desE. coli etaient resistantes a l’association amoxicilline–acideclavulanique [3], revelant une augmentation de ce taux de 10 %par rapport a une etude similaire realisee en 2006 [4]. Les resultatsde la presente etude ont objective 36 % de resistances de l’E. coli acette association. Ce taux alarmant depasse de loin celui retrouvedans les publications recentes. Dans une etude francaise recem-ment publiee, 90,3 % des E. coli etaient sensibles a l’associationamoxicilline–acide clavulanique lors des peritonites communau-taires pediatriques [5]. Ce taux etait de 87 % dans une autre etudefrancaise [6] et de 81 % dans une etude scandinave [7]. Nouspensons que ce taux de resistance eleve dans notre contextepourrait etre en rapport avec l’utilisation abusive des antibio-tiques, surtout l’amoxicilline–acide clavulanique, souvent enautomedication pour des infections respiratoires, digestives eturinaires. Cela pourra engendrer une ascension du taux dessouches resistantes et de voir apparaıtre d’autres, secretrices debetalactamases a spectre elargi (BLSE) [8]. A l’echelle mondiale,

C3G Aminosides Ertapeneme Ceftazidime

93 100 100 100

0 100 0 83

100 100 100 100

100 100 100 100

iella pneumoniae ; C3G : cephalosporine de troisieme generation.

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l’etude SMART ayant comme objectif le suivi de l’evolutionmicrobienne des sepsis intra-abdominaux, a montre que l’E. coli

est le germe le plus souvent incrimine et qu’il est producteur deBLSE dans 18 % des cas en 2006–2007, contre 12 % des cas en 2005.Une difference notable entre regions a ete constatee : la plusgrande frequence des BLSE etait en Asie (34,9 %), suivie del’Amerique latine (21,6 %), l’Afrique et le Moyen Orient (12,1 %),l’Europe (8 %) et l’Amerique du Nord (4,8 %) [9].

Notre etude a revele un taux eleve de Pseudomonas (20 %). Ceresultat doit etre pris avec precaution en raison de l’echantillonassez reduit dans ce travail (30 prelevements positifs). Aucun denos patients n’etait porteur d’une maladie lourde de typehematologique ou mucoviscidose. Nous pensons que ce taux estattribue a la prise d’antibiotherapies repetees notamment enautomedication dans notre contexte. Cela a ete demontre dansplusieurs etudes anterieures [10]. Meme si le Pseudomonas n’etaitpas pris en compte dans l’antibiotherapie probabiliste, larecuperation des resultats microbiologiques a permis d’incluredes antibiotiques actifs sur ces germes.

De nouveaux protocoles d’antibiotherapie probabiliste ont eteproposes pour traiter ces infections potentiellement graves[3,11,12]. Une triple association a base de ceftriaxone, metroni-dazole et gentamicine couvre efficacement les E. coli et lesanaerobies. Une monotherapie a base d’ertapeneme est aussiefficace. L’association piperacilline–tazobactam peut etre egale-ment proposee, mais n’etait pas systematiquement etudiee dansnotre serie. L’utilisation des autres antimicrobiens commel’impeneme, le cefepime, l’aztreonam et la tigecycline doit etrelimitee pour eviter l’emergence de souches multiresistantes.

5. Conclusion

A la lumiere de ces donnees et en tenant compte de la gravitepotentielle des peritonites communautaires de l’enfant, nousoptons dans notre contexte pour une triple association cefriaxone,metronidazole et gentamicine. Un interet particulier doit egale-ment etre porte pour reduire l’usage inapproprie des antimicro-biens et bannir l’automedication. D’autres etudes prospectivesdoivent etre menees afin de suivre l’evolution du profil

bacteriologique des germes responsables des peritonites del’enfant et de guider l’antibiotherapie probabiliste.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] Societe francaise d’anesthesie-reanimation. Prise en charge des peritonitescommunautaires–Conference de consensus–texte court. Ann Fr Anesth Rea-nim 2001;20(Suppl. 2):368s–73s.

[2] Leone M, Boyadjiev I, Martin C. Peritonites communautaires : quelle anti-biotherapie probabiliste. Urg Prat 2007;80:31–4.

[3] Nejmi H, Laghla B, Boutbaoucht M, Samkaoui MA. Evolution des resistances del’Escherichia coli au cours des peritonites communautaires. Med Mal Infect2011;41:218–20.

[4] Eddlimi A, Abouelhassan T, El Adib AG, Oueldbaallal H, Younous S, SamkaouiMA. Profil bacteriologique des peritonites communautaires. J Magh A Rea MedUrg 2006;8:64–6.

[5] Dumont R, Cinotti R, Lejus C, Caillon J, Boutoille D, Roquilly A, et al. Themicrobiology of community-acquired peritonitis in children. Pediatr Infect DisJ 2011;30:131–5.

[6] Guillet-Carubaa C, Cheikhelardb A, Guilleta M, Billea E, Descampsa P, Yinb L,et al. Bacteriologic epidemiology and empirical treatment of pediatric com-plicated appendicitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;69:376–81.

[7] Newman N, Wattad E, Greenberg D, Peled N, Cohen Z, Leibovitz E. Commu-nity6acquired complicated intra abdominal infections in children hospitalizedduring 1995–2004 at a paediatric surgery department. Scand J Infect Dis2009;41:720–6.

[8] Rodrıguez-Bano J, Navarro MD. Extended-spectrum beta-lactamases in am-bulatory care: a clinical perspective. Clin Microbiol Infect 2008;14(Suppl. 1):104–10.

[9] Hawser SP, Bouchillon SK, Hoban DJ, Badal RE. In vitro susceptibilities ofaerobic and facultative anaerobic Gram negative bacilli from patients withintra-abdominal infections worldwide from 2005–2007: results from theSMART study. Int J Antimicrob Agents 2009;34:585–8.

[10] Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, Donnio PY, Gautier-Lerestif AL, Campion JP,et al. Factors associated with multidrug-resistant bacteria in secondary peri-tonitis: impact on antibiotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006;12:980–5.

[11] Sartelli M. A focus on intra-abdominal infections. World J Emerg Surg2010;5:2–20.

[12] Nadler EP, Gaines BA, Therapeutic Agents Committee of the Surgical InfectionSociety. The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy forchildren with appendicitis. Surg Infect (Larchmt) 2008;9:75–83.