Concours Entreprendre en Région !Pour les jeunes et les femmes des régions de la Boucle du Mouhoun, du Nord

et du Sahel

Dossier de participation au concours « Entreprendre en Région »

Programme d’appui à l’emploi dans les zones frontalières et périphériques du Burkina Faso.Financé par l’Union Européenne et mis en œuvre par Expertise France.

Dossier à remplir intégralement et lisiblement, sans ajouter de ligne en dehors du cadre.A déposer en un seul exemplaire au niveau du Conseil Régional de la zone d’implantation du Projet.Les justificatifs complémentaires à joindre obligatoirement sont indiqués en fin de dossier.

Informations sur les différentes catégories de prix

Catégorie de concours Choix Nombre de prix disponible Montant du prix en FCFA

Prix « Jeunes et femmes j’entreprends dans ma Région »

10 prix par Région(30 au total) 500 000

Prix « Jeunes et femmes j’entreprends dans l’une des trois régions du programme EF » 5 pour tous les trois Régions 2 000 000

Prix « EntrepreuneurE » 6 pour tous les trois Régions 2 000 000

Prix « Jeune et j’entreprends » 15 pour tous jeunes/femmes des trois Régions 1 000 000

Prix entrepreneur leader en Région 1 pour les trois Régions 3 500 000

NB : Cochez la case de la catégorie ciblée.

Informations sur la genèse du projet

Quel est l'historique de votre entreprise ?

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Quel est l’objet de votre entreprise en dehors de la création de votre emploi ?

Qu’apporte votre entreprise du point de vue réponse à un besoin social ou environnemental sur le marché ?

Informations sur le promoteur

Nom et prénomsDate de naissanceBénéficiaire d’un projet financé par Expertise France Oui Non Niveau d’éducation Non alphabétisé

Alphabétisé Non scolarisé Scolarisé niveau primaire Scolarisé niveau secondaire 1er cycle Scolarisé niveau secondaire 2nd cycle Scolarisé niveau universitaire

Situation professionnelle (demandeur d’emploi, étudiant, déscolarisé, sortant d’un centre de formation, autres (à préciser)A déjà suivi une formation professionnelle Oui Non Si Oui domaine de formation et duréeLieu de résidence (Région Province commune)Expériences professionnelles principales (précisez la durée)?Compétences techniques en rapport avec l'activité envisagée

Si bénéficiaires d’un projet financé par Expertise France

Nom du Projet/partenaire de mise en œuvre Type d’appui Formation professionnelle

Création d’entreprise Si bénéficiaire d’une formation professionnelle Domaine

DuréeDate de fin

Si bénéficiaire d’un accompagnement à la création et/ou au développement d’entreprise

(Merci de décrire brièvement l’Appui).

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Information sur l’entreprise

Informations généralesNom de l’entrepriseDate de créationSecteur d’activitéDomaine d’activitéLieu d’implantation (Région, Province, commune)Forme juridique (si entreprise formelle)Principaux produits/servicesDate de démarrage des activitésNombre d’employés actuel (si entreprise fonctionnelle)Nombre d’employés à recruter

Informations financièresFonds de démarrageMontant des investissementsMontant du financement sur Fonds propresMontant du financement à créditAutre financement (Précisez l’origine et le montant)Chiffre d’affaire annuel Année 1 Année 2 Année 3

Montant moyen des charges annuellesMarchés visés Local National International

Points forts de votre projet/entreprise

Points faibles de votre projet/entreprise

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Possibilités de mobilisation d’autres ressources

Avez-vous un compte dédié à votre projet/entreprise dans une IMF ?

OUI NON

Si oui, donnez le nom de l’IMF, sa localité d’implantation et la date d’ouverture de votre compte.Avez-vous déjà obtenu /géré un crédit ?Si oui Précisez le montant et la durée de remboursement.Envisagez-vous prendre un crédit pour compléter la mise en œuvre de votre projet ?

Pourquoi devrions-nous retenir votre projet/entreprise ?

Fait à(lieu)Part(nom, prénom)

Fonction

« je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations reprises dans ce document »

Signature

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