Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse

DR KHALLOUFI 2007

En vue de quoi?• A l’indépendance la TBC pb majeur de santé publique RAI

3,5%(350 Nx cas/ 100000Hb) d’où l’engagement des pouvoirs publics

• BUT: diminuer la transmission du BK dans la population, diminuer la morbidité et la mortalité liées à la tuberculose pour cela

il faut: Stabiliser l’incidence annuelle de la TP à 25 cas/100000hab Maintenir à moins de 5%la prévalence de la résistance chez les Nx

cas et à2% la multi résistance BCG 95%; détecter 90% des TPM+ et guérir 90% Réseau de labo Maintenir à moins de 10% la TBC de l’enfant<15ans Approvisionnement régulier Formation

• 1962: vaccin BCG obligatoire et gratuité de la prise en charge de la TBC

• 1966:mise en œuvre du PNLAT• 1972 : adoption du PNLAT• 1976:codification des régimes thérapeutiques de 12mois • 1980-1989:généralisation du BCG aux NN,mise en place

d’un réseau de labo (85% de cas de TP prouvés) • 1990-1999:ralentissement des activités de LAT,ruptures

de stocks fréquentes,non respect des critères DC• 2000-2005 relance du programme et généralisation des

associations médicamenteuse APF

indicateurs

• Risque Annuel d’Infection(RAI):le nombre de nouveaux cas infectés ou réinfectés durant l’année(en %)

• Incidence de la tuberculose: nombre de nouveaux cas de TBC apparaissant en un an(pourcentage/population)

• Prévalence de la tuberculose: nombre de TBC (anciens et Nouveaux) à une période donnée (pourcentage/population)

DISPOSITIF STRUCTURAL

STRUCTURES IMPLIQUEES

NIVEAU NATIONALMSPRH:CNLCTMR:MG,MS,PHAR,ADMINISTR• Comité d’experts:révision et adoption des directives• Direction de la prévention:application des

directives,évaluation des performances, supervision et analyse des rapports trimestriels

• INSP:assure la surveillance et les enquêtes épidémiologiques

• IPA:contrôle de qualité,recyclage et formation,supervision du réseau de labo et évaluation des médicaments

• PHCIE Centrale:commande des médicaments et réactifs

STRUCTURES IMPLIQUEES

• Niveau régional: laboratoire régional et l’équipe de supervision inter wilaya

• Niveau wilaya: Directeur e la santé,médecin coordinateur LAT,responsable du labo et l’inspecteur de la pharmacie veillent à l’application des directives et de supervision

• Au niveau des secteurs: directeur du SS,SEMEP, coordinateur de la LAT

IDENTIFICATION DU CAS DE TBC

• LOBJECTIF EST DE RECONNAÎTRE EN PERMANENCE ET DANS TOUS LES SERVICES LES CAS DE TUBERCULOSE ET DE LES TRAITER

• PRIORITE : TPM+ CONTAGIEUSE+++

TPM-

TEP

Circonstances de découverte

• La tuberculose pulmonaire doit être évoquée devant toute personne qui consulte pour symptomatologie respiratoire

Le diagnostic de TP repose sur des éléments :

- d’orientation

-de certitude

CRITERES D’ORIENTATION

• CLINIQUES:

Signes généraux: fièvre, amaigrissement, asthénie, anorexie

Signes Fonctionnels Respiratoires: toux durable +15j avec expectoration et/ou Hémoptysie

• RADIO: image radiologique compatible ou évocatrice (nodule, infiltrat, cavité)

Critères de certitude -Définition des cas de TP

• LE DC DE CERTITUDE REPOSE SUR LA MISE EN EVIDENCE DU BK DANS LES EXPECTORATIONS(examen direct et/culture)

Echantillon le jour de consultation

Echantillon recueilli par le malade à domicile

Echantillon le lendemain

Définition des cas

• TPM+: 2frottis positifs, 1frottis positif et C+ ou image

radiologique compatible avec la TBC

• TPM- bacilloscopies négatives avec image radiologique évolutive et compatible avec une tuberculose pulmonaire

• TEP:BK,CYTO-HISTO, radio-clinique

Définition des cas

Catégorie I: TPM+; TPM- C+ou C- « jamais traitée » et TEP graves: rénale, méningée, vertébrale,miliaire, péricardite, PIT avec ADP

Catégorie II: TP Déjà traitéeCatégorie III: TEPCatégorie IV: tuberculose chronique

Enregistrement des cas

• Nouveau cas :malade jamais traité ou traité pendant moins d’un mois

• Echec: malade ayant des frottis positifs cinq mois ou plus après le début du traitement

• Rechute: malade déclaré guéri après une cure complète de chimiothérapie et dont les bacilloscopies ou culture sont positives

• Reprise évolutive: malade traité pendant plus d’un mois ayant interrompu son triatement pendant plus de 2 mois

• Autre :cas chronique; cas irréguliers

Traitement: ambulatoire

• Objectif du traitement double

individuel(guérir le patient)

collectif( empêche la transmission du BK dans la collectivité)

La chimiothérapie= meilleure mesure de prévention de la tuberculose

médicaments

Médicaments essentiels:

1. INH: bactéricide 5mg/kg/J

2. RIFAMPICINE:bactéricide 10m/kg/j

3. STREPTOMYCINE: agit sur les germes extra cellulaires à multiplication rapide

4. Pyrazinamide: agit sur les germes intra cellulaires à multiplication lente

5. Ethambutol bactériostatique

médicaments

Médicaments de réserve

Ofloxacine,

Ethionamide

Kanamycine

Cyclosérine

sont réservés à la TBC Chronique

Règles de prescription

• Association de plusieurs médicaments

• Dose adaptée

• Durée optimale

• Régularité et prise unique

régimes standardisés

Régimes thérapeutiques

• 1ère ligne 2RHEZ/ 4RH TPM+,TPM-,jamais traitéesTEP GRAVES(rénale,méningée,vertébrale,miliaire, péricardite, PIT avec ADP médiastinales)• 2ème ligne 2SRHEZ/1RHEZ/5RHETP déjà traitée(échec, reprise

évolutive,rechute)

Régimes thérapeutiques

• 2RHZ/4RH TEP

• Régime 3èmeligne: tuberculose chronique(CHU)

3-5Ethionamide+PZA+Oflocet+

Kanamycine+Cyclosérine/18Oflocet+PZA+

Ethionamide

CONTRÔLE ET SUIVI DU TRT

• Supervision directe la phase initiale(USB, membre de la famille) quotidienne ou 5j/7

• Supervision indirecte la seconde phase

• Contrôle bactériologique:

2,5,6mois pour la catégorie I

3,5,,8 mois pour la catégorie II

Effets secondaires

• Mineurs ne nécessitant pas l’arrêt du traitement

troubles digestifs(nausées, vomissements)

cutanés(prurit, érythème localisé)

arthralgies, troubles sensitifs des Membres inférieurs, striction de la face

Effets secondaires majeurs: arrêt du traitement

• Réaction d’hypersensibilité généralisée: début brutal, fièvre, vomissements, éruption cutanée prurigineuse avec œdème de la face ou laryngé

CAT: Arrêt du traitement, identification du médicament par introduction des médicaments un par un ou désensibilisation

Majeurs= arrêt du traitement

• Accidents sanguins: anémie hémolytique ou purpura thrombocytopénique(rifampicine)

• Accidents hépatiques :hépatite iatrogène• Accidents neurologiques: acuité

auditive(streptomycine), nerf optique ethambutol(confusion de couleur rouge par le vert)

• Accident rénal majeur: anurie par tubulo néphrite

Résultats du TRT

• Guérison:BK négatif au dernier mois de traitement

• Echec BK positif en fin de traitement

• Interruption: Perdu de vue, abandon du traitement 2mois et plus

• décès

• transfert

Prise en charge des interruptions de traitement

1. Interruption de moins de 1mois:retrouver d’urgence le malade, identifier les causes et continuer le traitement en le prolongeant. Si interruption durant le premier mois de traitement recommencer ce dernier

2. Interruption entre 1et 2 MOIS: relance du patient; 3échantillons pour BK

-Si BK négatifs ou TEP continuer le même traitement et le prolonger

-si BK positif et traitement a duré plus de 5mois catégorie I instaurer régime de 2ème ligne catégorie II à référer (cas chronique)

Prise en charge des interruptions de traitement

3. Interruption plus de 2 mois:

-Si BK négatif ou TEP étude au cas par cas(continuer traitement ou reprendre)

-Si BK positif :catégorie I instaurer régime 2ème ligne

catégorie II à référer (cas chronique)

Prévention

1. Vaccin BCG obligatoire à la naissance intégré au PEV

• Chimioprophylaxie: INH 5mg/kg/j pendant 6MOIS

Enfant de 5ans et moins vivant au contact d’un patient atteint de TPM+si:

-Cicatrice vaccinale(BCG) présente et IDR égale ou supérieure à 15 mm

-cicatrice vaccinale absente et IDR égale ou supérieure à 10 mm

Prévention

• Nouveau Né: la mère doit recevoir le traitement standard correspondant à son cas et ne doit pas être séparée de son enfant et l’allaiter normalement

-Si le nourrisson présente des signes cliniques et ou radiologiques évocateurs instaurer le traitement anti tuberculeux

-si la mère a commencé son traitement moins de 2 mois avant ou après l’accouchement et ou plus de 2 mois après l’accouchement prophylaxie à l’INH 5mg/kg pendant 6 mois et vaccin BCG après

Supports d’information

• Registre de TBC: identification du patient,adresse,preuve ,catégorie du traitement, date de début du traitement, date d’arrêt du traitement, résultats des contrôles bactériologiques et devenir

• Registre de laboratoire • Dossier du patient:fiche médicale,fiche

sociale,fiche de traitement• Carton de traitement du patient

SUPERVISION

Processus systématique et programmé visant à s’assurer

• Que le personnel de santé accomplit ses activités avec efficacité

• Compléter ses connaissances et perfectionner ses pratiques

• SS TRIMESTRIELLE

• WILAYA REUNION ANNUELLE

EVALUATIONMESURE QUANTITATIVE DES RESULTATS PAR RAPPORT AUX

OBJECTFS: EVALUATION DU DEPISTAGE: identifier 75% des cas contagieux TRAITEMENT

- nombre Malades diagnostiqués/ Nombre de Mes mis sous TRT (=1) -nombre Malades ayant terminés le TRT/ Nombre de malades mis

sous TRT(=1) -nombre malades guéris/ nombre de malades ayant terminés le

traitement(=1) VACCINATION: nombre de naissances vaccinées(registre de

vaccination)/ nombre de naissances déclarées( registre de l’état civil)