Programme Territorial de Santé N° 2 · 2017-01-17 · 731 PTS N°2 - QUIMPER / DOUARNENEZ / PONT-L’ABBÉ Conférence de °Territoire n 2 Quimper Douarnenez PRÉAMBULE Pont-l’Abbé

Années 2013-2016

ProgrammeTerritorialde Santé N° 2QUIMPER / DOUARNENEZ / PONT-L’ABBÉ

Conférence de Territoire n°2

QuimperDouarnenezPont-l’Abbé

ÉDITORIAL

ŒUVRER POUR LA SANTÉ DANS NOTRE TERRITOIRE

Il y a un an, le projet régional de santé jetait les bases du travail à

mener collectivement sur les cinq prochaines années en faveur de la

santé des Bretons.

Aujourd’hui, le programme territorial de santé (PTS) précise, pour

chaque territoire de Bretagne, les axes stratégiques, les priorités

d’actions et les plans opérationnels pour atteindre les objectifs fi xés

au terme de la concertation.

Dans le Finistère, c’est grâce à la participation et aux contributions

des acteurs de santé, soit en tant que membres de la conférence

de territoire, soit en tant qu’usagers, représentants d’association,

professionnels de santé, responsables d’établissements… chacun

apportant son expertise particulière, que ces PTS ont pu être élaborés.

Les deux conférences ont souhaité optimiser la conduite des travaux

et réunir les réfl exions territoriales, considérant que la très grande

majorité des thèmes retenus méritaient une approche commune.

Ainsi, la plupart des groupes de travail mis en place comprenaient

des acteurs des deux territoires.

Cette approche a favorisé les échanges de pratiques et une conception

partagée de l’action territoriale. Elle a également contribué à mettre

à jour la volonté des acteurs fi nistériens de coopérer et de mener des

actions transversales sur les deux territoires.

Lancée en mars 2012 par le comité de pilotage réunissant les deux

bureaux des conférences de territoire n°1 et n°2, l’écriture des deux

PTS du Finistère a duré sept mois, entre juin 2012 et janvier 2013.

Plus de 300 participants représentant une soixantaine d’institutions

œuvrant dans le domaine de la santé et du médicosocial se sont ainsi

impliqués dans les 17 groupes de travail mis en place en 2012, soit

près d’une quarantaine de réunions de travail. Chaque programme

comporte aujourd’hui 12 thématiques de santé, chacune ayant fait

l’objet d’un diagnostic territorial et d’une série de plans d’actions

pour 2013-2016.

Au terme de cette concertation soutenue, le PTS du territoire n°2 a été

approuvé à la majorité de sa conférence du territoire lors de la réunion

plénière des deux conférences, le 22 février 2013.

Nous remercions vivement tous les acteurs du territoire pour leur

implication déterminée, en particulier les membres de la conférence

et les équipes de la délégation territoriale, qui ont participé à ces

travaux et ont contribué à l’élaboration du PTS…

…et leur donnons rendez-vous très régulièrement d’ici 2016 pour suivre

la mise en place des actions, l’évolution de problématiques, mais aussi

poursuivre, sans tarder, les travaux sur deux des thématiques de santé

que le calendrier n’a pas encore permis d’aborder : la promotion des

politiques vaccinales et la santé environnementale.

Le directeur général de l’Agence Régionale de Santé Bretagne Le Président de la Conférence de Territoire 2

Alain Gautron Bernard POIGNANT



730

SOMMAIRE

PRÉAMBULE ........................................................................................................................................................................................732

I. LES AXES DE TRAVAIL COMMUNS À L’ENSEMBLE DES TERRITOIRES DE SANTÉ ................................................................................738

Thématique n° 1. Prévention et prise en charge des conduites addictives ................................................................................738

Thématique n° 2. Prise en charge des personnes âgées (dont mise en œuvre des filières gériatriques) .....................................746

Thématique n° 3. Mise en œuvre d’une permanence des soins, articulée entre la ville et l’hôpital ............................................755

Thématique n° 4. Organisation des gardes et des astreintes en établissement de santé ..........................................................760

Thématique n° 5. Développement des modes d’exercice collectifs et coordonnés ......................................................................763

Thématique n° 6. Mise en œuvre d’une offre de soins territoriale (gradation de l’offre) ............................................................769

Thématique n° 7. Développement d’outils de coordination/ de décloisonnement des acteurs de la santé ..................................781

II. LES AXES DE TRAVAIL RETENUS PAR LA CONFÉRENCE DU TERRITOIRE DE SANTÉ N° 2 ...................................................................785

Thématique n° 8. Amélioration de la qualité de l’accompagnement des personnes handicapées ...............................................785

Thématique n° 9. Promotion de la santé mentale et prévention du suicide ...............................................................................801

Thématique n° 10. Promotion de l’éducation à la vie affective et sexuelle ................................................................................807

Thématique n° 11. Promotion de l’éducation thérapeutique du patient

(diabète, maladies Cardio-vasculaires et maladies respiratoires) ............................................................................................814

Thématique n° 12. Promotion du dépistage organisé des cancers.............................................................................................818

III. LE SUIVI ET L’ÉVALUATION DE LA MISE EN ŒUVRE DU PTS .............................................................................................................822

ANNEXES ............................................................................................................................................................................................822

PROGRAMME TERRITORIAL DE SANTÉDU TERRITOIRE N°2QUIMPER / DOUARNENEZ / PONT-L’ABBÉ

731

PTS N°2 - QUIMPER / DOUARNENEZ / PONT-L’ABBÉ



PRÉAMBULE

LE CADRE JURIDIQUE D’UN PROGRAMME TERRITORIAL DE SANTÉLes programmes territoriaux de santé (PTS) sont une composante du projet régional de santé (PRS). En effet, aux termes de l’article L. 1434-2

du code de la santé publique (CSP), le PRS « est constitué (…) de programmes déclinant les modalités spécifi ques d’application des schémas

(…). La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé (…)».

Les PTS viennent donc décliner le PRS à l’échelle de chaque territoire de santé et ont vocation à répondre aux priorités de santé identifi ées

sur ces territoires.

Le programme territorial de santé constitue la feuille de route du territoire de santé n°2 « Quimper Douarnenez Pont l’Abbé » pour les cinq

années à venir.

LES OBJECTIFS D’UN PROGRAMME TERRITORIAL DE SANTÉLes PTS sont un élément de programmation de la mise en œuvre du PRS sur les territoires de santé. Ils n’ont néanmoins pas vocation à mettre

en œuvre de manière exhaustive l’ensemble des thématiques développées dans le PRS, mais à traiter les thématiques répondant à des priorités

identifi ées sur le territoire, tout en s’inscrivant dans les orientations du PRS.

Ils ont donc pour enjeu de parvenir à une mise en œuvre territorialisée et décloisonnée de la politique régionale de santé et de fl uidifi er le

parcours de santé du patient.

Les PTS auront par conséquent pour objectifs de :- programmer de manière transversale et territorialisée les actions à conduire pour atteindre la cible fi xée dans les schémas et programmes

thématiques ;

- mettre en cohérence les démarches locales de santé existantes avec le PRS ;

- associer les instances de la démocratie sanitaire (rôle des conférences de territoire) à la mise en œuvre de la stratégie régionale de santé ;

- mettre en place le pilotage des thématiques dans un cadre méthodologique de co-construction ARS DT – Conférence de Territoire.

PRÉSENTATION DU TERRITOIRE DE SANTÉ N° 2

1

2

3

4

5

6

7

8

Ouessant

Saint-Renan

Ploudalmézeau

Lannilis

Plabennec

GuipavasBrest

Lesneven

Plouescat

Plouzévédé

Saint-Pol-de-Léon

Landivisiau

LanderneauPloudiry

Daoulas

Châteaulin

DouarnenezPont-Croix

Plogastel-Saint-Germain

GuilvinecPont-l'Abbé

Quimper

Fouesnant

Briec

PleybenLe Faou

Sizun

Saint-Thégonnec

Taulé

Morlaix

Lanmeur

Plouigneau

Huelgoat

Châteauneuf-du-Faou

Rosporden

BannalecConcarneau

Pont-Aven Quimperlé

Arzano

ScaërLe Faouët

Gourin

Carhaix-Plouguer

Maël-Carhaix

Rostrenen

Callac

Plouaret

Plestin-les-Grèves

Perros-Guirec

Lannion

Tréguier

PaimpolLa Roche-Derrien Plouha

LanvollonBégard

Belle-Isle-en-Terre

Guingamp

Bourbriac

Etables-sur-Mer

Plouagat

Châte

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Saint-BrieucLangueuxPloufragan

QuintinSaint-Nicolas-

du-Pélem

Corlay

Ploeuc-sur-Lié Moncontour

Lamballe

Pléneuf-Val-André

Matignon

Jugon-les-Lacs

Plélan-le-Petit

Plancoët

Ploubalay

Dinard

Dinan

Dol-de-Bretagne Pleine-

Fougères

BroonsCollinéePlouguenastUzel

Mûr-de-Bretagne

Gouarec

CléguérecGuémené-sur-Scorff

Plouay

Ploemeur

Hennebont

Groix

Port-Louis

Pluvigner

Belz

Quiberon

Belle-île

Auray

Grand-Champ

Vannes

SarzeauMuzillac

La Roche-Bernard

QuestembertAllaire

Rochefort-en-Terre

Elven

Saint-Jean-Brévelay

Locminé Baud

PontivyRohan

Loudéac

La Chèze

Josselin

Malestroit

Ploërmel

La Trinité-Porhoët Mauron

Merdrignac

Saint-Méen-le-Grand Montfort-

sur-Meu

La Gacilly

RedonGrand-Fougeray

Pipriac

Maure-de-Bretagne

Guer

Plélan-le-Grand

Guichen

Bain-de-Bretagne

Le Sel-de-Bretagne Retiers

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Bruz

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Montauban-de-Bretagne

Caulnes

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en-Coglès

Louvigné-du-Désert

Fougères

Saint-Aubin-du-Cormier

Vitré-Ouest

Vitré

Vitré-Est

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Liffré

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732

Le territoire de santé n° 2 « Quimper Douarnenez Pont l’Abbé » est en grande partie superposable au pays de Cornouaille, mais pas totalement :

- il ne couvre pas la communauté de communes du pays de Quimperlé, intégré dans le périmètre du territoire de santé n° 3 ;

- à l’inverse, il intègre, au-delà du pays de Cornouaille, une partie du pays Centre Ouest Bretagne (notamment communes de Châteauneuf

du Faou, Coray, Plonevez du Faou, Pleyben).

À noter que le pays de Cornouaille est le deuxième pays le plus étendu de Bretagne derrière le pays COB et le troisième pays le plus peuplé

après les pays de Rennes et Brest.

Le territoire de santé n°2 couvre la communauté d’agglomération de Quimper Communauté, l’île de Sein et les dix communautés de communes :

- de Châteaulin et du Porzay ;

- du Pays Glazik ;

- de Concarneau Cornouaille ;

- Pays Fouesnantais ;

- du Haut Pays Bigouden ;

- du Pays Bigouden sud ;

- du Cap Sizun ;

- du Pays de Douarnenez ;

- de la région de Pleyben ;

- de Haute Cornouaille.

Selon les données du recensement INSEE 2008, ce territoire compte une population générale de 297 600 habitants, soit près de 9.5 % de la

population bretonne toutes tranches d’âge confondues, mais plus de 11 % de la population des personnes âgées de 75 ans et plus.

COMMUNAUTÉ DE COMMUNESPOPULATION GÉNÉRALE

(INSEE, 2008)DONT POPULATION 75 ANS

ET PLUSSOIT %

Quimper Communauté 83 813 7 742 9 %

Île de Sein 214 33 15.4 %

Châteaulin et Porzay 15 728 1 804 11.5 %

Pays Glazik 10 525 859 8.2 %

Concarneau Cornouaille 49 628 5 936 12 %

Haut Pays Bigouden 16 781 1 987 11.8 %

Pays Bigouden Sud 36 745 4 821 13.10 %

Cap Sizun 16 350 2 707 16.6 %

Pays Fouesnantais 26 616 2 854 10.7 %

Douarnenez 19 353 2 678 13.8 %

Région de Pleyben 6 822 794 11.6 %

Haute Cornouaille 15 025 2 240 14.9 %

Total population 2008 297 600 34 455 11.57 %

CE TERRITOIRE DE SANTÉ COMPORTE EN PARTICULIER LES CARACTÉRISTIQUES SUIVANTES :

• Un vieillissement particulièrement marqué :Il présente un indice de vieillissement de 94.8 personnes de 75 ans et plus pour 100 000 habitants contre 76 en région ; ce qui en fait l’un des

plus âgés de la région. Sa population de 75 ans et plus devrait continuer à augmenter en moyenne de 1 % par an d’ici 2016. À cette date,

l’effectif des personnes de 75 ans et plus devrait atteindre 36 770 personnes sur ce territoire.

Ce vieillissement touche aussi les professionnels de santé installés dans le territoire ; ce qui pose le problème de la succession des cabinets

libéraux lors des nombreux départs en retraite à prévoir : 28.6 % des médecins généralistes du territoire ont 60 ans et plus et seulement 9 %

ont moins de 40 ans. (Taux respectifs de 26.5 et 10.2 au plan régional).

PRÉAMBULE

PRÉAMBULE

733

• Un taux de mortalité supérieur au taux de mortalité régional, y compris aux âges les plus élevés :- taux de mortalité annuel moyen de 2007 à 2009, chez les 75-84 ans : 4 194 personnes pour 100 000 habitants de cet âge (4 144 en

moyenne régionale) ;

- taux de mortalité annuel moyen de 2007 à 2009, chez les plus de 85 ans : 15 162 personnes pour 100 000 habitants de cet âge (14 248

en moyenne régionale) ;

- les taux de mortalité prématurée, chez les femmes comme chez les hommes, y sont plus élevés qu’au plan régional : 365.4 décès masculins

pour 100 000 habitants de moins de 65 ans (320.5 au plan régional) et 142.8 décès féminins pour 100 000 habitants de moins de 65

ans (132.10 au plan régional).

Ces données traduisent des indicateurs de santé défavorables par rapport à la moyenne régionale et nationale : les décès prématurés par

cancer du poumon, bronchites chroniques et maladies pulmonaires ; par cancer du colon rectum, par cirrhose du foie, par psychose alcoolique

et alcoolisme, mais aussi par chutes accidentelles y sont plus fréquents que dans l’ensemble de la région. En revanche, on décède un peu

moins suite à un cancer du sein dans ce territoire que dans l’ensemble de la région.

• Un maillage à partir d’une ville centre, Quimper, pôle structurant du territoire, et des villes périphériques autour desquelles la densité de population reste importante, notamment sur le littoral sud mais aussi dans le secteur de Châteaulin. La communauté de communes de

Concarneau Cornouaille est le deuxième pôle le plus important du territoire en termes de population, après Quimper agglomération. Le Cap

Sizun, à l’extrémité occidentale est à l’inverse repéré par l’INSEE comme territoire vieillissant et en déclin, sur les plans démographique et

économique.

• Globalement ce territoire bénéfi cie actuellement d’un équipement en santé assez satisfaisant, mais avec des fragilités :Cinq territoires de 1er recours sont identifi és « fragiles » : Plonéour Lanvern ; Elliant St-Yvi ; Châteauneuf du Faou ; Pleyben, Briec. Par ailleurs,

l’équipement médico-social, s’il permet une couverture de l’ensemble du territoire, reste inférieur à la moyenne régionale (EHPAD). Le taux de

recours en médecine est plus faible que sur l’ensemble de la région, y compris pour les personnes de 75 ans et plus. En revanche, le taux de

recours en SSR y est plus fréquent que dans l’ensemble de la région. L’HAD, actuellement implantée uniquement sur Quimper, connaît des

diffi cultés pour couvrir le territoire.

PRÉSENTATION DES AXES DE TRAVAIL DU PTS ET DE LEUR MÉTHODOLOGIE D’ÉLABORATION

Présentation des axes de travail du PTS

Le PTS n’ayant pas vocation à mettre en œuvre de manière exhaustive l’ensemble des thématiques développées dans le PRS, le champ de travail

a été circonscrit à sept thématiques communes aux huit territoires de santé bretons, auxquelles s’ajoutent des thématiques complémentaires

choisies librement par la conférence, en fonction des priorités identifi ées sur le territoire.

Les thématiques communes à tous les PTS sont les suivantes :- la prévention et la prise en charge des conduites addictives

Les données disponibles pour le Pays de Cornouaille montrent une surmortalité prématurée par rapport à la France métropolitaine pour

les pathologies liées à l’alcoolisme et au tabac. Les enjeux en termes de santé publique, de coordination nécessaire des acteurs et de

réduction des risques pour les usagers de drogues impliquent une réfl exion territoriale soutenue sur cette thématique.

- la prise en charge des personnes âgées (dont la mise en œuvre des fi lières gériatriques et gérontologiques)

Le territoire de santé n° 2 est particulièrement confronté aux problématiques liées au vieillissement. Ce territoire est déjà l’un des plus

âgés de la région et si le rythme d’accroissement du nombre de personnes âgées est plus ralenti désormais que sur d’autres territoires, le

processus de vieillissement démographique se poursuit néanmoins. La question de l’adaptation de l’ensemble de l’offre d’accompagnement

et de prise en charge aux besoins des personnes âgées est donc essentielle.

734




- la mise en œuvre d’une permanence des soins, articulée entre la ville et l’hôpital

Cette thématique, liée à la mise en œuvre du nouveau cahier des charges de la PDSA au 1er juin 2012, a pour objectif de conforter

l’organisation territoriale en amont de l’arrivée aux urgences en organisant la permanence médicale entre la médecine d’urgence et la

médecine libérale.

- l’organisation des gardes et des astreintes en établissement de santé

Le territoire rencontre des diffi cultés dans l’organisation des gardes et des astreintes notamment en raison de la raréfaction de la ressource

médicale, liée notamment à de nombreux départs en retraite. Or, la permanence des soins constitue un enjeu essentiel du système de

santé en termes d’accès à l’offre de soins et de qualité de prise en charge. La constitution d’équipes médicales de territoire coopérant,

au-delà de leur appartenance à tel ou tel établissement de santé, à la permanence des soins constituera un gage d’attractivité pour de

nouveaux médecins.

- le développement des modes d’exercice collectifs et coordonnés

Le territoire de santé n° 2 dispose actuellement encore d’une densité de professionnels libéraux plutôt satisfaisante par rapport à l’ensemble

de la région. Toutefois, cette situation n’est pas homogène et ne doit pas cacher le phénomène d’avancée en âge des professionnels

installés ainsi que la tendance, observée depuis 2007, à la diminution des effectifs.

Afi n de prévenir les diffi cultés prévisibles, notamment en milieu rural, il convient de promouvoir des modalités d’organisation de la médecine ambulatoire répondant mieux aux attentes des professionnels mais aussi de la population.

- la mise en œuvre d’une offre de soins territoriale en chirurgie, en obstétrique et en imagerie

L’évolution des normes, les problématiques de démographie médicale, de sécurisation de la permanence des soins conduisent à devoir

anticiper les évolutions prévisibles vers un regroupement des activités nécessitant des plateaux techniques étoffés et de maillage territorial

vers des centres de proximité acteurs à part entière du projet médical de territoire, à l’interface du 1er recours, du secteur médico-social,

social et sanitaire. Le développement des coopérations public/privé constitue un élément essentiel de la sécurisation du système de santé.

- le développement d’outils de coordination et de décloisonnement des acteurs de la santé

Des fi lières de soins existent entre établissements de santé (ex : fi lière AVC), avec le secteur médico-social et avec le secteur ambulatoire

(réseaux), des outils de liaison ont également été mis en place localement, ainsi que des conventionnements entre établissements

médico-sociaux et sanitaires, mais ces outils restent encore insuffi samment développés et/ou structurés et présentent donc des marges

d’amélioration, dans le but de développer la fl uidité des parcours des patients.

La conférence de territoire n°2 « Quimper Douarnenez Pont l’Abbé » a retenu les thématiques complémentaires suivantes :- amélioration de la qualité de l’accompagnement des personnes handicapées

L’accès aux soins des personnes handicapées reste problématique pour diverses raisons. Offrir un accès facilité et un accueil adapté

aux personnes handicapées font partie intégrante des objectifs du projet régional de santé. Par ailleurs, sur le territoire de santé n°2,

on recense environ 100 à 150 jeunes maintenus au-delà de 20 ans dans des établissements pour enfants. Ces situations obèrent les

possibilités d’admission d’enfants plus jeunes orientés par la CDAPH.

La question de l’accès aux soins des personnes handicapées et de la fl uidifi cation des parcours des jeunes handicapés sont les deux

sujets traités dans le cadre du PTS, en complémentarité avec les travaux pilotés par le Conseil Général du Finistère dans le cadre de

l’élaboration du IVème schéma en faveur des personnes handicapées.

- promotion de la santé mentale et prévention du suicide

La Bretagne est la région la plus touchée de France par le suicide (sur la période 2000-2006, 58 % de surmortalité pour les hommes par

rapport à la France métropolitaine, 60 % pour les femmes). Le rapport de l’ORSB sur la santé dans les 21 pays de Bretagne montre que,

dans le Pays de Cornouaille, on observe une surmortalité de 34 % pour les hommes et de 45 % pour les femmes par rapport à la France.

- promotion de l’éducation à la vie affective et sexuelle

L’étude de l’ORSB sur la santé des jeunes scolarisés, indique que le taux d’information des jeunes sur la contraception est loin d’être

satisfaisant. Par ailleurs l’IVG médicamenteuse est encore peu développée et la couverture du territoire pour les consultations de planning

familial et d’accès à la contraception peut être améliorée. Les enjeux de cette thématique ne sont pas seulement sanitaires mais aussi

sociétaux, notamment la lutte contre les discriminations, et le développement d’une connaissance plus fi ne des problématiques rencontrées

sur le territoire.

PRÉAMBULE

735

- promotion de l’éducation thérapeutique du patient

Les programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) ont été développés ces dernières années sur différentes problématiques de

santé : diabète, maladies cardio-vasculaires, maladies respiratoires, stomathérapie, VIH-VHB-VHC, psychiatrie, douleur, dermatologie,

tabac. Dans le cadre du PTS, il a été décidé de concentrer la réfl exion et le programme d’action sur les thématiques touchant une part

importante de la population afi n de les rendre plus effi cients et de « modéliser » des actions qui pourront peut-être par la suite être

appliquées à d’autres programmes d’ETP.

- promotion des dépistages organisés des cancers

Les dernières évaluations de l’INVS montrent que la participation en Bretagne et dans le département du Finistère est encore inférieure au

référentiel européen. Pour les années 2009-2010, dans le Finistère, le taux de participation de la population cible au dépistage organisé

du cancer du sein est de 60,4 %, le référentiel européen préconisant un taux de participation supérieur ou égal à 70 %. Pour le dépistage

du cancer colorectal, la participation est de 34 % le référentiel européen préconisant un taux acceptable de participation supérieur ou

égal à 45 % (taux souhaitable de 65 %). La participation est de plus hétérogène selon les cantons.

Ces constats justifi ent le renforcement de la promotion du dépistage organisé auprès de la population, des médecins et des acteurs relais.

La conférence de territoire avait également initialement retenu deux autres thèmes :- promotion des politiques vaccinales

- et impact de la qualité environnementale sur la santé

Pour des raisons de calendrier et de disponibilités des personnes-ressources, ces deux thèmes n’ont pu être traités en 2012. Toutefois, ils restent

inscrits à l’ordre du jour des travaux de la conférence de territoire pour l’année 2013. Ces thématiques feront l’objet d’une réfl exion et d’une

synthèse présentées à l’issue des travaux en même temps que le bilan ou le point d’étape annuel de la mise en œuvre du présent programme.

Méthodologie d’élaboration des PTS

Chaque PTS est co-élaboré par la conférence de territoire et la Délégation Territoriale de l’ARS concernée. Il est construit selon une méthode

participative, afi n d’être la synthèse de l’ascendant (projets émergents du territoire) et du descendant (orientations et recommandations

régionales prévues au PRS.)

Il est donc l’expression de projets co-construits avec les acteurs du territoire, et adaptés aux spécifi cités de ce dernier.

Afi n de respecter ce principe, deux grandes orientations ont guidé la méthode de construction des PTS :

- une cohérence des PTS avec le PRS ;

- des PTS qui soient l’expression de projets portés par les territoires et adaptés à leurs spécifi cités.

La structuration du projet vient illustrer la méthode de co-construction (cf. schéma ci-dessous). En effet :

- la maîtrise d’ouvrage du PTS a été co-pilotée par le Directeur de la Délégation Territoriale de l’ARS et le Président de la conférence de

territoire : le PTS est donc la rencontre de leurs intérêts convergents ;

- la maîtrise d’œuvre du projet a été assurée par le chargé de mission de la conférence de territoire et par le coordonnateur de territoire

de la Délégation Territoriale de l’ARS.

Afi n d’accompagner les territoires dans l’élaboration de leur programme, un comité de pilotage régional des PTS a été mis en place.

L’élaboration de chaque axe thématique composant le PTS a été confi ée à des groupes de travail, dont la composition a permis d’assurer le

principe de co-construction et de recherche de transversalité.

Un comité technique et pilotage, au niveau du territoire, a été mis en place, afi n de valider les travaux de ces groupes au fi l de l’eau.

Comité de pilotage technique pour le territoire n°1 et le territoire n°2

Les conférences de territoire 1 et 2 ont émis le souhait à la demande de certains membres des conférences qui sont opérateurs dans les deux

territoires de mener les travaux d’élaboration des programmes territoriaux de santé de manière concertée.

736




Ceci représente plusieurs avantages dont notamment la limitation du nombre de réunions lorsqu’elles concernent les mêmes acteurs dans

chacun des territoires. Mais il est également très intéressant de pouvoir échanger sur les pratiques entre acteurs qui ne se rencontrent pas

dans leur pratique quotidienne au sein de leur territoire mais qui pourtant travaillent sur des problématiques similaires appelant souvent

les mêmes analyses et les mêmes projections. Enfi n, quelques sujets débordent déjà le cadre des territoires, par exemple la gradation des

soins qui entraîne des coopérations élargies entre l’établissement de référence que sont le CHRU et les établissements de santé Finistériens.

À signaler également que des projets à vocation départementale voire régionale intéressent l’ensemble des acteurs de la santé quel que soit

leur territoire de rattachement (pôle pédiatrique, institut de cancérologie, etc.).

Un comité de pilotage constitué des membres du bureau des deux conférences de territoire couvrant le département du Finistère a été constitué

pour défi nir les modalités de travail et le calendrier d’élaboration des PTS. Le comité de pilotage a été ouvert à l’une des vices présidentes

du Conseil Général du Finistère et à l’URPS médecins, afi n de garantir une bonne articulation entre les démarches de planifi cation du Conseil

Général dans le champ social et médico-social et la démarche de déclinaison du PRS dans les territoires de santé.

Missions du comité de pilotage technique pour le territoire n°1 et 2

Le comité de pilotage se réunit sous la présidence des 2 présidents de conférence ou de leur vice-président pour préparer les ordres du jour

des conférences de territoire et organiser le cadrage des travaux d’élaboration des PTS.

Le comité de pilotage a validé toutes les étapes des travaux préparatoires

- défi nition du nombre de groupes de travail et profi lage de la constitution des groupes (mars 2012) ;

- état d’avancement des travaux et ajustement du périmètre des thématiques (13 juillet 2012) ;

- préparation pour la conférence de territoire du 14 décembre 2012 de la présentation synthétique des diagnostics territoriaux et des

projets de fi che action (7 décembre 2012) ;

- préparation de la présentation du PTS aux conférences de territoires le 14 février 2013 (22 février 2013).

Missions des groupes de travail

Les groupes de travail ont été chargés à partir d’un état des lieux d’établir un diagnostic. À l’issue de ce diagnostic mettant en évidence les

atouts et les faiblesses du territoire pour chaque thématique, des pistes de progrès et d’amélioration ont été recherchées. Au fi nal, un choix

de projets d’actions prioritaires pour les 4 ans à venir a été effectué. La formalisation des travaux a été confi ée aux équipes de la Délégation

Territoriale de l’ARS avec l’appui des coordonnateurs de programmes du PRS au siège de l’Agence.

Dix-sept groupes de travail ont été constitués pour répondre à l’examen des 12 thématiques retenues. Ces groupes de travail ont mobilisé

pour les deux territoires plus de 300 acteurs de santé (membres des conférences ou personnes-ressources appelées à contribuer à la réfl exion)

issus de près de 70 institutions différentes.

PRÉAMBULE

737

GROUPES DE TRAVAIL

TERR

ITOI

RE 2

COMITÉ DE PILOTAGE

LOCALCOMPOSITION REPRÉSENTATIVE DU TERRITOIRE, DES INSTANCES

ET DES DIFFÉRENTS CHAMPS

• Défi nition des forces et faiblesses sur le territoire pour chaque thématique

• Proposition d’orientations

• Rédaction des fi ches-actions

Lieu de concertation sur le PTS avec les différents acteurs : ARS, Conseils Généraux,

DDCS, membres du bureau, Pilotes ou Co-pilotes des groupes de travail.

COMITÉ DE PILOTAGE RÉGIONALRÉ

GION

BR

ETAG

NE

Composé des Présidents ou Vice-présidents des Conférences de Territoire, des

Coordonnateurs DT, des chargés de mission de chaque Conférence et des représentants

du siège de l’ARS Bretagne

738

I. LES AXES DE TRAVAIL COMMUNS À L’ENSEMBLE DES TERRITOIRES DE SANTÉ

THÉMATIQUE N° 1. LA PRÉVENTION ET LA PRISE EN CHARGEDES CONDUITES ADDICTIVES

PRÉAMBULE

La thématique « prévention et prise en charge des conduites addictives » est une thématique transversale du projet régional de santé (PRS)

puisqu’elle concerne aussi bien les champs hospitaliers, médico-social et le champ de la prévention et promotion de la santé. Elle s’intègre

dans deux priorités stratégiques de la région Bretagne :

- prévenir les atteintes prématurées à la santé ;

- favoriser l’accès à des soins de qualité.

Les addictions sont défi nies par l’institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) comme : « des comportements de

consommation de substances psychoactives (alcool, tabac, drogues) ou d’activités (jeu pathologique, achats compulsifs…) provoquant une

souffrance psychologique et des troubles physiologiques. Le sujet devient plus ou moins vite dépendant. »

La santé des bretons est particulièrement touchée par les addictions au tabac, à l’alcool et aux drogues, facteurs de mortalité prématurée

(cancers, pathologies cardio-vasculaires) et sources d’accidentologie, de violences, d’infractions.

I. DIAGNOSTIC DE LA THÉMATIQUE CONCERNÉE

Le PTS s’appuie pour cette thématique sur des données départementales produites par l’observatoire français des drogues et toxicomanies

(OFDT) ; des données produites par l’ORSB concernant le pays de Cornouaille ainsi que sur des données relatives au taux de mortalité annuel

moyen entre 2007 et 2009 spécifi ques au territoire de santé n° 2.

Les données départementales 2010 et régionales 2011 produites par l’observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT)

Alcool :Usage régulier d’alcool à 17 ans : Bretagne 2011 ............................................................................................14 % .....................France = 11 %

Usage régulier d’alcool à 17 ans : Finistère 2008 ............................................................................................9 % .......................France = 9 %

Interpellations pour ivresse sur voie publique (pour 1 000 habitants de 20 à 70 ans) : ...................................39 .........................France = 19,9

Part des accidents corporels avec alcool dans ensemble des accidents corporels : .........................................13,6 % ..................France = 11 %

Décès avant 65 ans dus à l’alcool (taux standardisé pour 10 000 habitants de 40 à 64 ans) : ........................4,9 ........................France = 3,3

739




Tabac :Usage quotidien de tabac à 17 ans : Bretagne 2011 .......................................................................................36 % .....................France = 32 %

Usage quotidien de tabac à 17 ans : Finistère 2008 ........................................................................................31 % .....................France = 29 %

Ventes de cigarettes par habitant : ..................................................................................................................1 044 .....................France = 852

Vente de tabac roulé par habitant : .................................................................................................................230,1 .....................France = 117,9

Décès avant 65 ans par tumeurs trachée, bronches ou poumons : ...................................................................7,3 ........................France = 5,6

(taux standardisé pour 10 000 hab. de 40 à 64 ans).

Drogues :Usage régulier de cannabis à 17 ans : Bretagne 2011 .....................................................................................6 % .......................France = 6 %

Usage régulier de cannabis à 17 ans : Finistère 2008 .....................................................................................7 % .......................France = 7 %

Interpellations pour usage de cannabis (taux standardisé pour 100 000 hab. de 15 à 44 ans) : .....................23,5.......................France = 48,1

Décès par surdoses (taux standardisé pour 100 000 hab. de 20 à 39 ans) : ....................................................4,7 ........................France = 1,9

Interpellations pour usage d’héroïne, de cocaïne et d’ecstasy : ........................................................................3 ...........................France = 6,9

(taux standardisé pour 10 000 hab. de 20 à 39 ans).

Le département du Finistère présente une mortalité prématurée évitable supérieure à la moyenne française.

Des données produites par l’ORSB concernant le pays de Cornouaille

Dans son étude « La santé dans le pays de Cornouaille » produite en mai 2010, l’ORSB estime que sur la période 2000-2006 :- sur 502 décès masculins prématurés (moyenne annuelle), 203 sont liés à des comportements à risque et sur ces 203 décès, 59 sont liés

à des cancers de la trachée, des bronches ou des poumons et 48 sont liés à des problématiques d’alcoolisme.

- Sur 190 décès féminins prématurés (moyenne annuelle), 52 sont liés à des comportements à risque et sur ces 52 décès, 16 sont liés à

des problématiques alcooliques et 12 sont liés à des cancers de la trachée, des bronches ou des poumons.

Les données relatives au taux de mortalité annuel moyen entre 2007 et 2009 dans le territoire de santé n° 2

TS2 TS1 BZH

Cancers VADS 20,2 22,3 18,8

Cancers cancer du poumon 48,2 57,7 42,7

Cirrhose du foie 19,2 13,8 14,8

Psychose alcoolique et alcoolisme 10,4 7,1 7,8

Pour faire face à ces problématiques, interviennent sur ce territoire plusieurs acteurs de prévention et d’entraide :- le collectif d’associations l’Orange Bleue intervient en milieu festif dans une optique de réduction des risques ;

- l’association AIDES tient des permanences à Quimper (et Brest) et développe avec les villes et les pharmaciens de ville des actions de

partenariat dans la même optique de réduction des risques pour les usagers de drogues ;

- des associations néphalistes : alcool-assistance- la Croix d’or ; Alcooliques anonymes ; Les amis de la santé à Quimper ;

- l’ANPAA 29 : actions de prévention en faveur du public jeunes, des professionnels et du grand public ;

- la sauvegarde de l’enfance est également un acteur de prévention des conduites addictives.

740


Le territoire de santé n° 2 dispose actuellement d’une offre de consultations de proximité en addictologie répartie sur Quimper, Concarneau,

Douarnenez, et Pont l’Abbé, portée par des acteurs hospitaliers et associatifs.

QUIMPER ALCOOL TABAC DROGUES AUTRES ADDICTIONS

Consultations

Clinique de l’OdetEPSM Gourmelen

Centre anti tabacCH de Cornouaille

CAARUD - AIDES

CSAPA - ANPAA CSAPA - ANPAA CSAPA - ANPAA CSAPA - ANPAA

CONCARNEAU ALCOOL TABAC DROGUES AUTRES ADDICTIONS

Consultations

Unité d’alcoologieCH de Cornouaille

Centre anti tabacCH de Cornouaille - site Concarneau

Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA

DOUARNENEZ ALCOOL TABAC DROGUES AUTRES ADDICTIONS

Consultations

Consultations duCH de Douarnenez

Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA

PONT L’ABBÉ ALCOOL TABAC DROGUES AUTRES ADDICTIONS

Consultations Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA Antenne CSAPA ANPAA

L’offre d’hospitalisation spécialisée, en vue de sevrage complexe est accessible :• à Quimper :

- à la Clinique de l’Odet qui relève de l’EPSM Gourmelen (hospitalisation de jour de 10 places et unité d’hospitalisation complète d’addictologie

en psychiatrie de 12 lits) ;

- au CH de Cornouaille : unité de médecine – alcoologie (48 lits d’hospitalisation complète et 2 places d’hospitalisation de jour). Ce service

n’est pas dédié à la prise en charge des addictologies, mais connaît une activité signifi cative en alcoologie.

• à Concarneau (SSR spécialisé du CH de Cornouaille dans les affections liées aux conduites addictives, 15 lits).

Un projet de création d’une équipe et de lits dédiés à l’addictologie est par ailleurs en cours sur le site du CH de Douarnenez, en lien avec

l’EPSM Étienne Gourmelen.

Par ailleurs, le centre hospitalier de Cornouaille dispose d’une équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA) intervenant en cas de

besoin sur les sites de Quimper et de Concarneau (alcool et toxicomanies) pour former et soutenir les équipes soignantes dans la prise en

charge de patients hospitalisés.

Le territoire de santé n° 2 bénéfi cie ainsi d’un dispositif de prise en charge en addictologie incomplet actuellement :- pas de court séjour dédié ;

- pas de lits d’addictologie sur les sites de Douarnenez et Pont l’Abbé (sites d’urgence), ni d’interventions ELSA ;

- pas d’appartement de coordination thérapeutique (offre de proximité) ;

- pas de dispositif de coordination, type réseau ville-hôpital, intégrant l’ensemble des acteurs de prévention et de prise en charge ;

- aucun automate échangeur de seringues actuellement en place sur le territoire, malgré l’accord de principe de tous les partenaires.

741




Ont également été relevés dans le cadre des travaux d’élaboration de ce PTS :- la problématique du SSR Ty Yann, implanté dans le territoire de santé n° 1, mais à vocation départementale et mixte : il intervient peu

en pratique sur le territoire de santé n° 2 ;

- un besoin de formations pluri-professionnelles à destination des acteurs de prévention et de prise en charge ;

- une problématique spécifi que de prise en charge des personnes souffrant d’un syndrome de Korsakoff, essentiellement prises en charge

actuellement à l’EPSM E. Gourmelen : elles posent des diffi cultés de réorientations dans le secteur médico-social, insuffi samment adapté

face à ces troubles sévères du comportement.

II. ENJEUX IDENTIFIÉS DÉCOULANT DU DIAGNOSTIC

Quatre enjeux découlent de cet état des lieux :• la lisibilité et la structuration de la fi lière de prise en charge ;

• le renforcement de la réduction des risques, notamment par l’installation effective d’un automate échangeur de seringues ;

• le développement de la prévention et de la prise en charge à destination des jeunes ;

• le renforcement des liens entre acteurs du soin et de la prévention.

III. OBJECTIFS ET ACTIONS

Axe stratégique 1 : améliorer la lisibilité du parcours de soins du patient en structurant la fi lière de soin en addictologie et en renforçant la coordination des acteurs

• Fiche Action n°1 (Code T1- 1) : structurer la fi lière de soin en addictologie et développer les partenariats, par la mise en place d’un comité

de coordination des acteurs en addictologie.

Porteur de l’action : EPSM E. Gourmelen, en lien avec les établissements de santé et le CSAPA.

Axe stratégique 2 : renforcer la réduction des risques pour les usagers de drogues

• Fiche Action n°2 (Code T1- 2) : renforcer la réduction des risques sur le territoire de santé n° 2 pour les usagers de drogues.

Porteur de l’action : le CAARUD géré par l’association AIDES, en lien avec la préfecture du département, les communes, les pharmaciens de ville,

le CSAPA, l’ANPAA, les CIDDIST, le centre de vaccination de Quimper, l’association Orange bleue, les professionnels du milieu pénitentiaire.

Axe stratégique 3 : améliorer la prise en charge de l’intoxication alcoolique aiguë des jeunes de moins de 25 ans aux urgences des sites hospitaliers

• Fiche Action n°3 (Code T1- 3) : améliorer la prise en charge de l’intoxication alcoolique aiguë des moins de 25 ans aux urgences.

Porteur de l’action : ARS, et déclinaison au CH de Cornouaille, CH de Pont l’Abbé, CH de Douarnenez, en lien avec l’ELSA, AIRDDS, le CSAPA,

les médecins et pédiatres libéraux.

Axe stratégique 4 : renforcer les liens entre les acteurs du soin et de la prévention

• Fiche Action n°4 (Code T1- 4) : renforcer les liens entre les acteurs du soin et de la prévention

Porteur de l’action : EPSM E. Gourmelen et le comité de coordination (cf. Fiche Action n° 1).

Axe stratégique 5 : Poursuivre la coordination avec la préfecture de département dans le cadredu plan MILDT 2013-2015 (mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie)

• Fiche Action n°5 (Code T1- 5) : faire évoluer la politique de prévention des conduites addictives dans le cadre du plan MILDT 2013-2015

Porteur de l’action : dDCS, préfecture, DT-ARS.

742


VOLET THÉMATIQUE 1 : PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DES CONDUITES ADDICTIVES

Axe stratégique : améliorer la lisibilité du parcours de soins en addictologie

Action n° T1-1 : structurer la fi lière hospitalière de soin en addictologieen instaurant un comité de coordination territorial

Enjeu(x) Améliorer la lisibilité du parcours de soins du patient et l’identifi cation des différents niveaux des structures de prise en charge sur le territoire n°2.

Objectifs / Schéma cible

• Structurer une fi lière hospitalière de soins du territoire.• Diffuser et mettre en œuvre les recommandations régionales relatives aux équipes de liaison en

addictologie.• Développer le partenariat entre les structures hospitalières et associatives.• Suivre le développement de la prise en charge ambulatoire (antenne récente de Concarneau).• Développer les collaborations entre le SSR TY YANN et les structures du territoire de santé n°2.

Portage de l’action Établissement public de santé mentale Étienne Gourmelen de Quimper.

Plan d’actions

Mettre en place un comité de coordination territorial avec comme objectifs :- réaliser un état des lieux du territoire (fi lières de prise en charge sanitaire et médico-sociales) ;- identifi er les besoins ;- inscrire les services de médecine dans la fi lière addictologie ;- intégrer la question de la prise en charge en tabacologie dans les réfl exions sur la fi lière de soins et le

parcours du patient ;- établir des conventions de partenariat entre les structures.

Mise en œuvre

• Moyens humains : professionnels des structures de soins et médico-sociales.

• Méthodologie :- réunir l’ensemble des acteurs au comité de coordination ;- échanges de pratique.

Articulation avec d’autres démarches préexistantes

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Centres hospitaliers de Cornouaille, de Douarnenez, Hôtel Dieu de Pont l’Abbé, CSAPA de Quimper et ses antennes.

Ingénierie / Étude de fi nancement Sans objet.

Calendrier 2013-2016

Indicateurs

• Nombre de réunions du comité.• Nombre de conventions signées.• Évolution de la fi le active du SSR TY YANN.• Nombre de lits orientés addictologie en médecine.• Existence d’une fi lière de soins.

743





Action n° T1-2 : renforcer la réduction des risques pour les usagers de drogues

Enjeu(x) Renforcer la réduction des risques pour les usagers de drogues sur le territoire.

Objectifs / Schéma cible• Renforcer la diffusion de la distribution des matériels de RDR.• Suivre le développement des interventions, ou actions du CAARUD dans les petites et moyennes villes.• Renforcer l’accès à la réduction des risques en milieu festif et en milieu carcéral.

Portage de l’action CARUD géré par l’association AIDES

Plan d’actions

• Finaliser le projet d’échangeur de seringues sur Quimper.• Poursuivre le travail sur les pharmaciens de petites et moyennes villes (PMV) en lien avec les pharmaciens.• Formaliser des conventions avec les pharmaciens et le PMV.• Établir un état des lieux des zones non couvertes.

Mise en œuvre

• Moyens humains :- temps de travail AIDES ;- temps de travail CSAPA ;- temps de travail CIDDIST et centres de vaccinations ;- temps de travail de l’ANPAA.

• Méthodologie :- constitution d’un groupe de travail avec les différents partenaires ;- mise en place d’un calendrier d’actions et d’évaluation.

Articulation avec d’autres démarches préexistantes Activité du CAARUD/ Étude sur la couverture territoriale du CAARUD.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Services de la Préfecture Communes-Pharmaciens- CSAPA-ANPAA-CIDDIST-Centre de vaccinations-Orange bleue-professionnels milieu pénitentiaire.

Ingénierie / Étude de fi nancement

• Échangeur de seringue fi nancé par la ville de Quimper.• CPOM AIDES.• Budget du CAARUD.• CNR budget médico-social (enveloppe populations spécifi ques).


Indicateurs• Données relatives au matériel récupéré.• Nombre de conventions signées.• Nombre de permanences délocalisées mises en place.

744



Action n° T1-3 : améliorer la prise en charge de l’intoxication alcoolique aiguëdes jeunes de moins de 25 ans aux urgences

Enjeu(x) Améliorer la prise en charge de l’intoxication alcoolique aiguë des jeunes de moins de 25 ans aux urgences.


• Faire connaître les recommandations régionales issues des travaux de l’AIRDDS.• Organiser les prises en charge en lien avec l’ELSA.• Développer les partenariats en interne avec la pédiatrie et en externe avec la médecine de ville et les

CSAPA.• Former les professionnels de santé, notamment aux urgences.

Portage de l’action ARS et déclinaison dans les centres hospitaliers de Cornouaille, de Douarnenez, et à l’Hôtel-Dieude Pont-l’Abbé (sites d’urgence).

Plan d’actions• Organiser un temps de rencontre sur les recommandations régionales.• Établir des protocoles d’intervention.• Mettre en place des formations.

Mise en œuvre• Moyens humains : professionnels de santé - AIRDDS.• Méthodologie : en fonction des recommandations régionales.

Articulation avec d’autres démarches préexistantes Équipe projet addictions pilotée par le siège de l’ARS.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Établissements de santé du territoire - ELSA - AIRDDS - pédiatres - CSAPA - UMP.



Indicateurs

• Nombre de rencontres.• Nombre de protocoles d’intervention mis en place.• Nombre de passages aux urgences.• Orientations après le passage aux urgences.• Nombre de formations organisées.• Satisfaction des participants.


Action n° T1- 4 : renforcer les liens entre acteurs du soin et de la prévention

Enjeu(x) Renforcer les liens entre soins et prévention.

Objectifs / Schéma cible• Coordonner et articuler les domaines de compétence.• Développer des formations communes aux différents professionnels.

Portage de l’action EPSM E. Gourmelen et le comité de coordination (cf. fi che action n° T1- 1)

Plan d’actions• Développer des formations communes.• Intégrer les questions de prévention dans les réunions territoriales et y associer les partenaires.• Faire un état des lieux et des besoins des types de formations communes.

Mise en œuvre

• Moyens humains : professionnels de santé et professionnels de la prévention

• Méthodologie :- Identifi er des thématiques de prévention ;- Identifi er une date de réunion par territoire où la prévention serait un point à l’ordre du jour en invitant

les professionnels de la santé et de la prévention ;- Communiquer sur les formations existantes ;- Elaborer un programme de formations en fonction de l’état des lieux.

Articulation avec d’autres démarches préexistantes Comités locaux de prévention de la délinquance et ateliers santé ville.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Professionnels de santé et de la prévention.

Ingénierie / Étude de fi nancement Crédits MILDT.

Calendrier Dès 2013. Une fois / an.

Indicateurs

• Nombre de réunions où la prévention a été à l’ordre du jour.• Nombre de professionnels présents.• Nombre de formations communes.• Satisfaction des professionnels.

745





Action n° T1-5 : Poursuivre la coordination autour du plan MILDT 2013-2015

Enjeu(x) Faire évoluer, dans la durée, la politique de prévention des conduites addictives, dans le cadre du plan départemental 2013- 2015 de prévention des conduites addictives.

Objectifs / Schéma cible Poursuivre la coordination dans le cadre du programme départemental MILDT.

Portage de l’action Direction Départementale de la Cohésion Sociale, en lien avec le Directeur de cabinet du Préfet (chef de projet MILDT).

Plan d’actions• Poursuivre le travail en réseau.• Faire évoluer les modalités d’intervention auprès des jeunes.• Renforcer les compétences des adultes en contact avec les jeunes.

Mise en œuvre Moyens humains : conseillère d’éducation populaire et de jeunesse avec le concours du médecin de la DT 29 de l’ARS, en tant qu’expert de santé publique.

Méthodologie

En 2012, réunir les acteurs de prévention :- état des lieux, échanges sur les pratiques, les territoires, les publics des interventions ;- analyse des diffi cultés, des freins et blocages à mobiliser les adultes ;- développer des axes de travail cohérents et partagés en matière de prévention vers les adultes.

En 2013 et années suivantes, réunir les institutions en charge de jeunes :- aider à sensibiliser et à former les divers professionnels des différentes structures (adultes ressource) ;- aider les professionnels à accéder aux parents des jeunes ;- faciliter l’accès aux professionnels de leurs fi lières respectives (bâtiment, pêche, agricole…) ;- développer des stratégies de formation et de sensibilisation d’adultes ;- encourager les projets de prévention vers les jeunes, intégrés aux projets d’établissement.


Cette démarche tient compte des projets territoriaux de santé mis en œuvre par l’ARS en Finistère.CLS Morlaix et Pays COB.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser

• Les acteurs professionnels de prévention et de réduction des risques.• Les institutions en charge de jeunes [établissements scolaires et de formation professionnelle,

associations de jeunesse, d’éducation populaire et de sports].• Les grandes entreprises en Finistère et les services publics (État, CG et collectivités locales) du Finistère :

formation continue des salariés.

Ingénierie / Étude de fi nancement Crédits MILDT.

Calendrier Démarrage au 1er février 2012 > action sur plusieurs années.

Indicateurs

• Évolution des modalités de demandes d’intervention.• Évolution des orientations de fi nancement MILDT.• Évolution des publics rencontrés en prévention.• Augmentation des adultes formés et sensibilisés.

746


THÉMATIQUE N° 2. LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES

PRÉAMBULE

La thématique « prise en charge des personnes âgées » implique une réfl exion sur l’adaptation de l’ensemble de l’offre d’accompagnement

et de prise en charge aux besoins spécifi ques liés à l’avancée en âge de la population et à la perte d’autonomie. La prise en charge des poly-

pathologies et des fragilités liées au grand âge, complexe, implique une approche transversale et coordonnée alors que les établissements de

santé sont le plus souvent organisés par spécialités.

La fi lière gériatrique a précisément pour fi nalité, selon les termes de la circulaire DHOS n° 117 du 28 mars 2007, de « permettre à chaque

personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale graduée, répondant

aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique. »

La fi lière gérontologique, quant à elle, doit s’entendre comme une organisation qui, en fédérant l’ensemble des « maillons » de l’activité

gériatrique (champ sanitaire) et gérontologique (incluant le champ social et médico-social) que sont :

- le court séjour gériatrique ;

- l’activité gériatrique ambulatoire : unité de consultations et hôpital de jour gériatrique, unité mobile de gériatrie, hospitalisation à domicile ;

- l’aval et l’hébergement : SSR gériatrique, USLD, EHPAD ;

- le soutien à domicile et les structures de coordination : SSIAD, SAAD, médecine ambulatoire, Plateformes de répit, accueils de jour,

hébergement temporaire, CLIC, MAIA, réseaux de santé, accueils familiaux.

Elle vise à éviter des points de rupture dans le parcours d’accompagnement et de soin, préjudiciables à la qualité de vie des personnes et de

leurs familles.


Les données démographiques du territoire de santé n° 2 sur cette thématique sont les suivantes :

TS2 TS1 RÉGION RÉGION

Indice de vieillissement 94,8 72,4 76 TS2 au 2d rang régional

Part des PA de la région 11 % 17 % 100 % TS5 et TS1 accueillent le plus grand nombre de PA

Augmentation annuelle moyenne de nombre de PA entre 2008 et 2016 1 % 1,20 % 36 770 PA de 75 ans et plus dans le TS2 à

horizon 2016 (33 870 en 2008)

Toutes causes (pour 100 000 habitants, toutes tranches d'âge) 903,4 898,4 853 Les taux de mortalité sont plus élevés dans

le TS1 et le TS2 que la moyenne régionale

Taux de mortalité annuel moyen de 2007à 2009 chez les 75-84 ans (pour 100 000 habitants de cet âge)

4 194 4 219 4 144Les taux de mortalité sont plus élevés en TS1 et en TS2 que dans l'ensemble de la

région, y compris aux âges les plus élevésTaux de mortalité annuel moyen de 2007à 2009 chez les 85 ans et plus (pour 100 000 habitants de cet âge)

15 162 14 664 14 248

Ce territoire se caractérise par une fréquence élevée des chutes accidentelles : celles-ci ont entraîné 23 décès par an pour 100 000 habitants

sur la période 2007-2009 (au lieu de 19.1 décès en moyenne régionale).

747




Concernant l’offre de prise en charge et d’accompagnement, le territoire de santé n° 2 dispose actuellement de deux fi lières gériatriques

de référence : à Quimper et à Douarnenez, enrichies par l’offre de gériatrie diversifi ée développée à l’HD de Pont l’Abbé. D’autres ressources

sanitaires enrichissent également ces fi lières : à Bénodet, St-Yvi, et Châteaulin.

RESSOURCES PRINCIPALES COMPOSANT LA FILIÈRE

À QUIMPER/ CONCARNEAU À DOUARNENEZ AUTRES SITES

Court séjour gériatrique CHIC CH Douarnenez HD Pont l’Abbé

Unité de consultation et HDJ gériatrique CHIC CH Douarnenez Consultations existantes à l’HD Pont

l’Abbé

Équipe mobile de gériatrie CHIC projet

SSR PAPD CHIC - Site Concarneau CH Douarnenez Clinique les Glénant à Bénodet : dont UCC

USLDCHIC - Site ConcarneauEPSM E. Gourmelen

CH DouarnenezHD Pont l’AbbéEPSM E. Gourmelen, à Pont l’Abbé

AUTRES RESSOURCES SANITAIRES

PARTICIPANT À LA FILIÈRE

À QUIMPER À DOUARNENEZ À PONT-L’ABBÉ À CHÂTEAULIN À ST-YVI À BÉNODET

Consultation mémoire CHIC CH Douarnenez En cours HD Pont

l’Abbé

Gérontopsychiatrie (HC)

EPSME.Gourmelen

Projet Clinique Kerfriden

Gérontopsychiatrie (HDJ)

EPSME.Gourmelen(HDJ L’estran à Concarneau et HDJ l’Hermine à Quimper)CHIC sur le site de Concarneau

EPSME.Gourmelen(HDJ Ster heol à Poullan sur Mer)

EPSME.Gourmelen(HDJ Tréouguy)

ProjetClinique Kerfriden

Soins palliatifsCHIC :Équipe mobileLISP

CH Douarnenez :USPLISP

HDPont l’Abbé :LISP (projet 3 lits)

CentreJean Tanguyà ST-Yvi :LISP

Clinique Les Glénant : lISP (projet 2 lits)

SSR polyvalent CHIC CH Douarnenez HDPont l’Abbé

CentreJean Tanguyà ST-Yvi

Clinique Les Glénant

Les fi lières gériatriques sont organisées au niveau des territoires de santé dans le cadre du Schéma Régional de l’Offre de Soins, sous

compétence de l’Agence Régionale de Santé. Les équipements sociaux et médico-sociaux sont quant à eux organisés en proximité au niveau

des territoires d’action sociale et des bassins de vie dans le cadre du schéma gérontologique sous compétence du conseil général. Les CLIC,

centres locaux d’information et de coordination gérontologique maillent ainsi le territoire.

L’accueil temporaire en EHPAD

L’accueil temporaire (accueil de jour ou hébergement temporaire), mode de prise en charge alternatif à l’hébergement permanent, s’adresse

à la fois aux personnes âgées et aux personnes handicapées et fait partie des solutions visant à diversifi er les options offertes aux publics en

perte d’autonomie. Pour les personnes handicapées comme pour les personnes âgées, l’accueil temporaire répond à 3 objectifs : 1/ prendre en

charge ponctuellement les personnes en perte d’autonomie qui souhaitent rester à domicile ; 2/ permettre une période de répit et de suppléance

de l’aidant ; 3/ répondre à des situations d’urgence en matière d’hébergement.

748


CARTOGRAPHIE DES CLIC

Le tableau ci-dessous vise à rendre compte de l’articulation entre les territoires de référence (territoire d’action sociale/ territoires des fi lières

gériatriques) et à identifi er les fi lières gérontologiques. Il complète ainsi la cartographie des fi lières gériatriques dressée page 155 du Projet

Régional de Santé (et celle des SSIAD -services de soins infi rmiers à domicile, SSIAD en page 159 du PRS).

TERRITOIRE D’ACTION SOCIALEDE RÉFÉRENCE

ESMS CONCERNÉSFILIÈRES GÉRIATRIQUES

DE RÉFÉRENCE

Audierne Douarnenez Pont l’Abbé CLIC CH Douarnenez et CLIC pays bigouden sud

EHPAD : EHPAD de Combrit, Loctudy, Penmarc’h, Douarnenez, Pont l’Abbé (3 EHPAD), Audierne, Cléden, Plonéour, Plouhinec, Plozevet (EHPAD/EHPA), Pont Croix (2 EHPAD), PouldreuzicSSIAD : Douarnenez, Pont L’Abbé, Pont CroixPlonéour-Plozevet (fusion des 2 SSIAD), Plobannalec/Guilvinec

SAAD : Douarnenez, Pont l’Abbé,

CH Douarnenez/ HD Pont l’Abbé

Concarneau - Quimperlé (dont dans le TS2) CLIC Concarneau - Cornouaille agglomération

EHPAD : Concarneau (dont un FL et un site du CHIC), Pouldreuzic, Rosporden (2), ElliantSSIAD : Rosporden3 SAAD (CCAS, AD29, ADSMN)

CHIC

Pleyben-Carhaix (dont dans le TS2) CLIC

Pleyben (2 sites), Châteauneuf du Faou (EHPAD/ SSIAD), Coray, Plonevez du FaouSSIAD : Châteauneuf de FaouSAAD : ADSMN

CHRU

Quimper ChâteaulinCLIC Quimper ; CLIC Pays Fouesnantais, CLIC Pays Glazik, CLIC communautés de communes Châteaulin et Porzay

EHPAD : Clohars Fouesnant, Fouesnant, Ergue Gaberic, Plomodiern, Briec, Plogonnec, Châteaulin (2 EHPAD) Quimper (7 EHPAD), PlomelinSSIAD : Briec, Châteaulin, Quimper (2),SAAD : Châteaulin, Quimper

CHIC/ CH Douarnenez

749




Les travaux d’élaboration du présent PTS ont permis de mettre en évidence les points forts de ce territoire :• un réseau de soins palliatif reconnu « Betek pen », actuellement conventionné avec 25 EHPAD du territoire ;

• une coordination gérontologique active dans le Cap Sizun : « Cap Sizun prévention seniors » ;

• Un projet d’HAD portée par le CH de Douarnenez en complémentarité avec l’HAD existante sur Quimper afi n d’assurer une meilleure couverture

du territoire ;

• une dynamique bien répartie sur le territoire pour le développement de dispositifs d’aide aux aidants :

- portée par les CLIC ;

- par le centre hospitalier de Cornouaille ;

- et à compter de décembre 2012, également par le centre hospitalier de Douarnenez (installation d’une plateforme de répit et d’aide aux

aidants).

• le développement d’une offre gériatrique au centre hospitalier de Pont l’Abbé, constitue également un élément dynamique du territoire ;

• la présence de deux UHR :

- l’une, médico-sociale, portée par le centre hospitalier de Douarnenez ;

- l’autre, sanitaire, portée par l’établissement EPSM E. Gourmelen à Quimper.

• un taux d’équipement en places d’hébergement temporaire identique au taux d’équipement régional (2 places pour 1 000 habitants de 75

ans et plus) ;

• D’importantes ouvertures de places d’accueil de jour en 2012, permettant au territoire de se rapprocher du taux d’équipement moyen régional

(en 2011 : taux de 1.6 places au plan régional et de 0.9 places dans le territoire de santé n°2 pour 1000 habitants de 75 ans et plus) ;

- ouvertures AJ en 2012 : 5 places à Pont l’Abbé, 6 places à Châteaulin, 6 places à Plouhinec, 10 places à Rosporden, 4 places à Plogastel/

Saint-Germain, soit 31 places installées supplémentaires.

• des SSIAD bien répartis sur le territoire et une bonne densité d’IDE libéraux sur certains cantons ;

• deux équipes spécialisées Alzheimer (ESA) actuellement autorisées :

- à Quimper ;

- à Pont Croix.

• une unité cognitivo-comportementale en place à Bénodet (Clinique les Glénans) ;

• six sites de consultation mémoire : outre les deux sites hospitaliers installés, le territoire de santé bénéfi cie également de 4 sites de

consultations mémoires libérales à Quimper :

• cabinets des Drs COTTIN-MEAR ; SERGEANT ; AUCLERC-GUICHAOUA ; FOLLIN.

Toutefois, ont également été notés :• des hospitalisations fréquemment non programmées, car survenant après passage aux urgences ;

• une formalisation incomplète des fi lières ;

• une connaissance réciproque des acteurs et de la diversité des dispositifs jugée par les acteurs eux-mêmes insuffi sante ;

• un taux d’équipement en places d’EHPAD inférieur au taux régional (15 places pour 1 000 habitants de 75 ans et plus, contre 22 places au

niveau régional. Source ARS, mai 2012) ;

• un équipement dédié Plan Alzheimer 2008-2012 relativement peu développé :

- en termes de PASA (4 PASA installés à : Clohars Fouesnant ; Combrit ; Plomelin et Rosporden) ;

- et de MAIA (pas de MAIA sur le territoire à cette date).

• Des problématiques de restructuration architecturale d’EHPAD, en particulier sur le bassin de vie de Quimper, et en lien notamment avec

l’achèvement nécessaire de mise en conformité des USLD depuis la réforme de 2006 ;

• Des points de fragilité dans le parcours de soins des personnes âgées concernant :

- le lien domicile/ hôpital/ domicile ;

- l’accès des professionnels à un avis gériatrique/ psycho-gériatrique en urgence.

• Par ailleurs, un volet portant sur des actions de prévention de la perte d’autonomie reste à développer.

750



Trois enjeux découlent de cet état des lieux :• l’optimisation du parcours de soins des personnes âgées, notamment en développant une approche plus préventive ;

• la dynamisation des fi lières gérontologiques (dont gériatriques) afi n de permettre le positionnement de projets concertés dans le cadre des

appels à projets/candidature ;

• la diffusion des cultures gériatrique et palliative auprès de l’ensemble des acteurs de santé et d’accompagnement du territoire.


Axe stratégique 1 : Optimiser le parcours de soins des personnes âgées en perte d’autonomie

• Fiche Action n°1 (Code T2- 1) : structurer les fi lières gérontologiques

Porteurs de l’action : CH de Cornouaille, CH Douarnenez, CH Pont l’Abbé, EPSM de Quimper

• Fiche Action n°2 (Code T2- 2) : améliorer la liaison domicile - hôpital- domicile

Porteurs de l’action : établissements de santé et CLIC

Axe stratégique 2 : faire connaître et promouvoir auprès des professionnels de santé libéraux et des usagers la diversité des parcours possibles

• Fiche Action n°3 (Code T2- 3) : faire connaître et promouvoir la diversité des parcours possibles

Porteurs de l’action : ARS, en lien avec le conseil général

Axe stratégique 3 : diffuser la culture palliative dans les EHPAD

• Fiche Action n°4 (Code T2- 4) : diffuser la culture palliative dans les EHPAD

Porteurs de l’action : réseau Betek Pen et Équipe mobile de soins palliatifs du territoire de santé

Axe stratégique 4 : diffuser la culture gériatrique et psychogériatrique auprès des acteurs de santé du territoire

• Fiche Action n°5 (Code T2- 5) : diffuser la culture gériatrique et psychogériatrique

Porteurs de l’action : CH de Cornouaille, CH Douarnenez, CH Pont l’Abbé, EPSM de Quimper

Axe stratégique 5 : défi nir le projet d’évolution de l’offre d’hébergement et d’accueil de jour des personnes âgées sur le bassin de Quimper

• Fiche Action n°6 (Code T2- 6) : défi nir le projet d’évolution de l’offre d’hébergement et d’accueil de jour des personnes âgées sur le bassin

de Quimper

Porteurs de l’action : DT- ARS, en lien avec le Conseil Général et l’établissement référent de la fi lière gériatrique (médecin gériatre, direction)

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VOLET THÉMATIQUE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES

Action n° T2-1 : Structurer les fi lières gériatriques et gérontologiques du territoire

Enjeu(x) Optimiser le parcours de soins des personnes âgées.


• Organiser les deux fi lières gériatriques du territoire, en capitalisant sur l’offre et les acquis des trois établissements de santé, pour assurer la couverture et la coordination sur l’ensemble des bassins de vie desservis par les fi lières.

• Développer les coopérations.• Garantir un accès direct à l’avis gériatrique et psycho-gériatrique pour tous les bassins de vie.• Favoriser l’extension de la coordination gérontologique du Cap Sizun et le développement de ce type de

structure de coordination sur le territoire de santé.

Portage de l’action• Actions 1, 2,3 : CHIC- CH Douarnenez - CH Pont l’Abbé – EPSM Quimper.• Action 4 : cap Sizun Prévention seniors et CH Douarnenez.

Plan d’actions

Deux volets :• mettre en place d’une instance de coordination/concertation des fi lières gériatriques et gérontologiques du

TS2 ;• élaborer une charte de fonctionnement générale des fi lières gériatriques et gérontologiques. Puis décliner,

par bassins de vie, la charte générale en conventions entre établissements de santé, y compris SSR, établissements et services médico-sociaux et intervenants libéraux.

Mise en œuvre

• Moyens humains : personnels des structures et institutions concernées.

• Méthodologie :- défi nir la composition de l’instance de concertation.

Exemple : les établissements porteurs de l’action, représentants des partenaires à mobiliser, un référent de la coordination territoriale du Conseil Général, des professionnels de santé libéraux, des représentants des usagers, réseaux et coordination (Betek pen ; Cap Sizun prévention seniors) ;

- poursuivre la mobilisation du groupe de travail PTS pour l’élaboration de la charte générale des fi lières gériatriques et gérontologiques.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliserProfessionnels de santé libéraux, EHPAD, SSIAD, SSR, CLIC, SAAD, associations représentatives des usagers, ensemble des établissements de santé, y compris les cliniques (Tréboul, St-Yvi, Kerfriden, Cliniques quimpéroises), Conseil Général du Finistère.


Calendrier Lancement de l’instance de concertation : 2013-2014

Indicateurs• Élaboration effective de la charte et des conventions.• Instauration effective d’une concertation annuelle au moins, par bassin de vie.

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Action n° T2-2 : améliorer la liaison domicile-hôpital-domicile

Enjeu(x) Optimiser le parcours de soins des personnes âgées.


• Améliorer la liaison domicile - hôpital- domicile :- problème des retours en EHPAD ou à domicile en soirée ou de nuit ;- garantir le relais d’information en sortie d’hôpital au médecin traitant et intervenants à domicile ;- développer une articulation avec les équipes APA (évaluation individuelle ; démarches possibles pour

des aides techniques, une adaptation du logement…).

• Diffuser la culture gériatrique à l’hôpital, notamment aux urgences et dans les services MCO.

Portage de l’action• Actions 1 : Établissements de santé et CLIC.• Actions 2 : Établissements de santé.

Plan d’actions

• Proposer un protocole de liaison domicile/hôpital/domicile unique pour le territoire de santé, assortie d’une fi che type de liaison individuelle (renseignements administratifs, adaptation du logement, référent familial…).

• Développer des actions de sensibilisation, formation des personnels hospitaliers (notamment urgences, MCO).

Mise en œuvre

• Moyens humains : professionnels des structures concernées.

• Méthodologie :- élaborer un état des lieux des problématiques rencontrées et des outils existants ;- mettre en place un groupe de travail chargé de proposer un document type et de clarifi er le cadre

juridique de l’outil et de son utilisation (partage d’informations, consentement de l’usager).

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Gériatres et assistantes sociale des hôpitaux, médecins et IDE libéraux, associations d’usagers, équipes APA du Conseil Général, Conseil de l’ordre des médecins.



Indicateurs• Élaboration effective du protocole et de la fi che de liaison.• Nombre d’entrées et sorties d’hôpital programmées, préparées avec les services et aidants à domicile.


Action n° T2-3 : rendre lisible le panel des solutions de prise en charge existantes

Enjeu(x) Faire connaître et promouvoir auprès des professionnels de santé libéraux la diversité des parcours possibles .

Objectifs / Schéma cible Rendre lisible le panel des solutions de prise en charge existantes pour les personnes âgées dépendantes, à domicile et en établissement de santé ou médico- social.

Portage de l’action ARS, en lien avec le conseil général.

Plan d’actions

Deux volets :- élaborer un guide des typologies des prises en charge existantes au regard de la situation individuelle

de la personne âgée (dépendance, lieu de vie) ;- décliner ce guide en annuaires par bassin de vie en articulation avec les répertoires déjà existants

(Guide « bien vieillir en Finistère » des établissements pour personnes âgées).

Mise en œuvre

• Moyens humains : personnels des institutions et des structures concernées.

• Méthodologie :- mise en place d’un groupe de travail ;- échange préalable avec le conseil de l’ordre et/ou l’URPS médecins libéraux afi n de préciser leurs

attentes (cahier des charges du guide à élaborer).

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Filières gériatriques, CLIC (déclinaison sur le bassin de vie), médecins traitants.

Ingénierie / Étude de fi nancement Financement de la mise en forme, reprographie et diffusion des deux volets du guide.


Indicateurs• Réalisation et diffusion effective du guide sur chaque bassin de vie/ territoire de fi lière gérontologique.• Satisfaction des professionnels de santé libéraux (enquête).

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Action T2-4 : diffuser la culture palliative dans les EHPAD

Enjeu(x) Diffuser la culture palliative dans les EHPAD.


• Améliorer la prise en charge de fi n de vie dans les EHPAD et l’accompagnement des aidants.• Repérer le patient en fi n de vie pour pouvoir anticiper les situations complexes.• Favoriser l’autonomisation des équipes à la prise en charge du résidant en phase palliative.• Prévenir des hospitalisations évitables.

Portage de l’action Réseau Betek Pen et Équipe mobile de soins palliatifs du territoire de santé.

Plan d’actions

• Étendre le conventionnement des EHPAD avec le réseau Betek pen (actuellement 25 EHPAD conventionnés).

• Promouvoir l’outil Mobiqual auprès des EHPAD de façon pluridisciplinaire :- proposer des formations courtes et ciblées à partir d’analyses pratiques ;- former, par le conseil, le soutien et un compagnonnage au lit du patient en phase palliative dite

complexe ;- permettre une homogénéisation des pratiques.

• Susciter une réfl exion interne aux EHPAD sur la possibilité de mise en place d’astreinte IDE de nuit, à effectifs globaux constants, pour sécuriser l’accompagnement de personnes bénéfi ciant de soins palliatifs et le nécessitant.

• Proposer aux EHPAD de nommer des référents soins palliatifs dans chaque établissement (ex : médecin coordonnateur, IDE référente SP ; IDE référente douleur ; AS…).

• Poursuivre les conférences plénières organisées par Betek Pen à destination des médecins libéraux et professionnels des EHPAD du territoire.

Mise en œuvre

• Moyens humains : personnels du Réseau, de l’EMSP, des EHPAD, et médecins généralistes.

• Méthodologie :- élaborer un état des lieux des outils utilisés, des besoins et des freins repérés en EHPAD ;- établir un programme prioritaire d’actions et le présenter à l’instance de concertation/coordination des

fi lières gérontologiques du TS2 (cf. FA n° 1).

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser EHPAD : médecins coordonnateurs, IDE Coordinatrices, Directeurs.


Calendrier 2013- 2016

Indicateurs

• Nombre de transferts EHPAD/ hôpital dans le cadre de prise en charge palliatives.• Évolution de nombre de conventionnements EHPAD/ Betek Pen.• Nombre d’interventions annuelles des équipes transversales en soins palliatifs (Réseau et EMSP) en

EHPAD, dans le cadre de formation et de prises en charge de résidents.• Nombre de participants aux formations proposées par équipes transversales par profession (médecins

coordonnateurs, médecins généralistes, AS, IDE, psychologues…).

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Action n° T2-5 : diffuser la culture gériatrique et psychogériatrique

Enjeu(x) Diffuser la culture gériatrique et psycho gériatrique.


• Éviter des hospitalisations en urgence et aux urgences.• Favoriser la mise en place de bilans programmés (consultations avancées, consultations mémoire,

courts séjours gériatriques, SSR, consultations chutes…).• Garantir aux professionnels un accès direct à l’avis gériatrique et psycho gériatrique

Portage de l’action Établissements de santé (EMG).

Plan d’actions

• Développer des échanges privilégiés entre établissements de santé et acteurs de l’accompagnement à domicile (formations, analyse de pratiques).

• Développer des consultations avancées en gériatrie, pyscho-gériatrie.• Développer la psychiatrie de liaison en établissement médico-social, notamment en EHPAD.

Mise en œuvre

• Moyens humains : professionnels de structures concernées.

• Méthodologie :- mettre en place des échanges de pratiques réguliers, notamment entre EMG et acteurs de

l’accompagnement au domicile ;- faire le lien avec les réfl exions régionales en cours de développement sur la santé mentale du sujet

âgé.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser SAAD, SSIAD, professionnels libéraux.


Calendrier 2014-2015.

Indicateurs Évolution de la part des entrées par les urgences pour les 75 ans et plus.


Action n° T2-6 : défi nir le projet d’évolution de l’offre en hébergement et en accueil de jourpour les personnes âgées sur le bassin de Quimper

Enjeu(x) Défi nir le projet d’évolution de l’offre en hébergement et en accueil de jour pour les personnes âgées sur le bassin de Quimper.

Objectifs / Schéma cible Développer une réfl exion concertée prenant en compte les problématiques architecturales rencontrées par des EHPAD et USLD de ce territoire.

Portage de l’action ARS, en lien avec le conseil général.

Plan d’actions• Recensement précis de l’offre actuelle et des opérations prévues ou envisagées.• Construction d’orientations et d’hypothèses.

Mise en œuvre

• Moyens humains : professionnels des institutions et structures concernées.

• Méthodologie :- mise en place d’un COPIL et d’un groupe de travail spécifi que ;- recensement précis de l’offre actuelle et des opérations, des contraintes à l’œuvre ;- construction d’orientations et d’hypothèses.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser EHPAD et USLD de Quimper Communauté (directeurs et médecins coordonnateurs).



Indicateurs• Défi nition d’un projet concerté.• Programmation des opérations architecturales.

755


THÉMATIQUE N° 3. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE PERMANENCE DES SOINS, ARTICULÉE ENTRE LA VILLE ET L’HÔPITAL

PRÉAMBULE

À compter du 1er juin 2012, le cahier des charges régional de la PDSA (permanence des soins ambulatoires) est entré en vigueur, fi xant les

principes généraux d’organisation et de rémunération de la permanence des soins ambulatoire dans les départements. La PDSA est une

mission de service public assurée par des médecins volontaires, après régulation téléphonique (SOS médecins, centre 15) pour apporter des

réponses aux besoins de soin non programmés de la population, aux heures de fermeture habituelle des cabinets libéraux et centres de santé :

- tous les jours de 20 heures à 8 heures ;

- le samedi après midi ;

- les dimanches et les jours fériés.

Ce dispositif s’inscrit pleinement dans l’une des priorités stratégiques de la région Bretagne consistant à favoriser l’accès des usagers à des

soins de qualité, en prévenant l’engorgement des urgences hospitalières.

Les travaux menés sur cette thématique dans le cadre du présent PTS ont permis de poser les premiers éléments de diagnostic territorial et

de proposer des pistes d’action afi n de conforter le dispositif.


Rappel : principes d’organisation de la PDSA, dispositifs en place dans le territoire de santé n° 2

La permanence des soins ambulatoire est mise en œuvre à partir d’un découpage territorial spécifi que, conformément au cahier des charges, soit 58 territoires de permanence des soins ambulatoires en Bretagne, dont huit territoires concernent le territoire de santé n° 2 :

- Territoire PDSA de Douarnenez ;

- Territoire PDSA de Pont l’Abbé ;

- Territoire PDSA de Concarneau ;

- Territoire PDSA de Quimper, territoire urbain, sur lequel intervient SOS médecins ;

- Territoire PDSA de Briec ;

- Territoire PDSA Châteaulin ;

- Territoire PDSA de Carhaix Rostrenen (territoire interdépartemental) ;

- Territoire PDSA de l’Île de sein.

Le dispositif de PDSA repose sur :- une régulation téléphonique préalable (appel au 15 et/ou SOS médecins à Quimper) ;

- des effecteurs fi xes : médecin assurant des consultations soit à son cabinet, soit en points fi xes de consultation, notamment aux Maison

médicales de gardes de Quimper (SOS médecins) et Pont l’Abbé ;

- des effecteurs mobiles qui ont pour mission de réaliser les visites à domicile incompressibles (2 en nuit profonde, plus un sur Carhaix

Rostrenen et 5 effecteurs mobiles en journée). Ces effecteurs mobiles ne sont pas consignés sur un territoire : le centre 15 sollicite le

médecin le plus proche du domicile où l’intervention est nécessaire.

756




Éléments diagnostic

• Concernant les gardes fi xes :- il arrive que des usagers se rendent directement aux consultations fi xes, sans régulation téléphonique préalable : nécessité de conforter

la régulation de l’accès aux maisons médicales de garde afi n d’assurer la meilleure orientation aux patients, et si possible d’échelonner

les consultations, pour un meilleur confort du patient ;

- le principe des gardes fi xes aux cabinets des généralistes, donc « tournantes », ne facilite pas la visibilité du dispositif pour les usagers,

contrairement aux points fi xes en maisons médicales de garde.

• Concernant les gardes mobiles :- des conventions ont été signées avec les CH de Douarnenez et Quimper pour mettre à disposition des locaux de repli pour les effecteurs

mobiles de garde qui le souhaiteraient dans les centres hospitaliers ;

- après avoir connu quelques diffi cultés durant les premières semaines de montée en charge du dispositif les tableaux de garde sont à

présent relativement complets pour ce qui concerne le sud Finistère. À noter toutefois, qu’ils reposent sur un nombre peu important de

volontaires et la pérennité du dispositif n’est donc pas assurée ;

- problématique des certifi cats de décès non indemnisés par l’assurance maladie (obligation déontologique) ;

- prise en charge des patients relevant de soins sans consentement : nécessité de sécuriser l’intervention du médecin.


Trois enjeux principalement identifi és :- développer la communication nécessaire pour le public et auprès des professionnels libéraux ;

- conforter le dispositif de PDSA en favorisant le développement des MMG adossées à des structures hospitalières, ou éventuellement à

des EHPAD de grande capacité ;

- sécuriser l’intervention des médecins libéraux auprès des patients dangereux.


Axe stratégique 1 : favoriser le volontariat des médecins généralistes au dispositif PDSA

• Fiche Action n°1 (Code T3- 1) : favoriser le volontariat des médecins généralistes pour assurer la PDSA

Porteur de l’action : ADOPS, en lien avec DT ARS

Axe stratégique 2 : favoriser le développement de maisons médicales de garde

• Fiche Action n°2 (Code T3- 2) : favoriser le développement de MMG

Porteur de l’action : ADOPS, en lien avec les établissements de santé

Axe stratégique 3 : sécuriser l’intervention des médecins généralistes auprès de patients relevant d’une prise en charge psychiatrique

• Fiche Action n°3 (Code T3- 3) : Mettre en œuvre des protocoles permettant de sécuriser les interventions relevant de soins sans consentement

Porteur de l’action : services concernés sous l’égide du préfet de département

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VOLET THÉMATIQUE 3 : PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES (PDSA)

Fiche action T3-1 : favoriser le volontariat des médecins généralistes pour assurer la PDSA

Enjeu(x) Rendre plus effi cient le dispositif de permanence des soins en médecine générale ambulatoire (PDSA).

Objectifs / Schéma cible• Assurer une prise en charge équitable sur l’ensemble du territoire.• Conforter le dispositif de régulation.

Portage de l’action ADOPS – CDOM - ARS

Plan d’actions

• Présenter le cahier des charges régional : mise en place d’une campagne d’information auprès des professionnels de santé de l’ensemble des territoires (réglementation, attentes, dispositifs mis en œuvre…).

• Mettre en œuvre la procédure d’évaluation prévue au CDC (indicateurs).• Réfl échir à la notion de référent par territoire de PDSA.• Adapter le dispositif lorsque cela sera envisageable.

Mise en œuvre

• Moyens humains :- professionnels de santé ;- ADOPS ;- CDOM ;- Assurance Maladie ;- Préfet (CODAMUPS – TS) ;- ARS (délégation territoriale et siège).

• Méthodologie :Procédure d’évaluation prévue au Cahier des Charges Régional (groupe de travail régional associant l’ensemble des partenaires – analyse des indicateurs).

Articulation avec d’autres démarches pré-existantes

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Professionnels de santé – ADOPS 29 – CDOM 29 – Préfet – ARS.

Ingénierie / Étude de fi nancementIntégrer les évolutions dans le cadre de l’enveloppe dédiée au plan régionalValoriser la notion de référent de territoire en intégrant le montant de sa rémunération au CDC.

Calendrier 1er semestre 2013.

Indicateurs• Complétude des tableaux de garde.• Nombre de médecins participants.

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Fiche action n° T3-2 : favoriser le développement des Maisons médicales de Garde (MMG)

Enjeu(x) Rendre plus effi cient le dispositif de permanence des soins en médecine générale ambulatoire en favorisant l’accès aux soins des patients sur des points fi xes et identifi és de consultation.


• Adapter le nombre de maisons médicales de garde au regard des besoins identifi és lors de l’évaluation du cahier des charges régional.

• Disposer d’un maillage territorial permettant d’assurer un niveau de prise en charge équivalent sur tout le territoire.

• Gagner en lisibilité de l’offre disponible pour le public.

Portage de l’action ADOPS/CDOM.

Plan d’actions

• Organiser les réunions avec les promoteurs ciblés et les établissements d’accueil.• Identifi er les territoires prioritaires dans le cadre de l’évaluation du dispositif à l’issue du premier semestre.• Inciter les professionnels de santé des secteurs identifi és.• Favoriser leur rapprochement avec les établissements d’accueil.• Conclure les conventions tripartites correspondantes.• Valoriser l’action auprès du public (plan de communication).

Mise en œuvre

• Moyens humains :- professionnels de santé ;- établissements de santé ou Établissements médico-sociaux (mise à disposition des locaux

correspondants) ;- ARS (délégation territoriale et siège).

• Méthodologie :- associer l’ensemble des professionnels de santé du territoire ;- contacter les établissements susceptibles de mettre des locaux à disposition ;- assurer la communication autour de la mise en œuvre du projet (publics + autres professionnels de

santé).

Articulation avec d’autres démarches pré-existantes Associer les partenaires existants (Pays, CLS, CHT) lorsque cela s’avère nécessaire.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser

- Professionnels de santé.- Établissements de santé ou Établissements médico-sociaux (mise à disposition des locaux

correspondants).- ARS (délégation territoriale et siège).

Ingénierie / Étude de fi nancement Prise en charge sur le FIR.

Calendrier Année 2013

Indicateurs• Nombre de MMG sur les territoires 1 et 2.• Activité réalisée dans ces structures.• Dysfonctionnements signalés dans la prise en charge.

759



Fiche action n° T3-3 : Sécuriser l’intervention des médecins généralistes auprès des patientsrelevant d’une prise en charge psychiatrique

Enjeu(x)

• Mettre en œuvre des protocoles permettant de sécuriser les interventions relevant d’une prise en charge psychiatrique.

• Répondre à la problématique spécifi que de prise en charge des publics diffi ciles en sécurisant l’intervention des médecins généralistes.

• Favoriser l’adhésion des professionnels au dispositif mis en place.

Objectifs / Schéma cible Convenir d’un mode de prise en charge coordonné des partenaires concernés (forces de l’ordre, pompiers et médecins généralistes).

Portage de l’action ARS/Préfecture de Département.

Plan d’actions• Réunir les partenaires concernés (Forces de l’Ordre, SDIS, MG).• Convenir d’un protocole de prise en charge des patients.

Mise en œuvre

• Moyens humains :- Préfet ;- ARS (délégation territoriale) ;- Professionnels de santé (ADOPS – CDOM) ;- Forces de l’ordre ;- SDIS.

• Méthodologie : constitution d’un groupe de travail en préfecture.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Préfet - ARS - Professionnels de santé (ADOPS 29 – CDOM 29).• Forces de l’Ordre – SDIS.


Calendrier 1er semestre 2013.

Indicateurs Fiches de dysfonctionnement.

760


THÉMATIQUE N° 4. L’ORGANISATION DES GARDES ET DES ASTREINTES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

PRÉAMBULE

Sur la thématique « gardes et astreintes en établissement de santé », l’objectif poursuivi est la défi nition du projet territorial de PDS-ES

(permanence des soins en établissements de santé) et sa déclinaison par les établissements de santé du territoire, au regard du schéma cible

recommandé à l’annexe 3.1 du PRS. L’élaboration d’un projet territorial de PDS-ES est une nécessité au vu du contexte de la démographie

médicale, et d’évolution de certaines disciplines vers davantage de spécialisation, par rapport aux enjeux d’accès aux soins de la population

et de couverture des besoins. Il constitue le premier niveau de mise en œuvre d’une équipe médicale de territoire.

Les établissements conservent la possibilité d’inscrire des lignes de gardes et astreintes non prévues au schéma cible : dans ce cas, ces lignes

seront rémunérées par l’activité dans le cadre de la T2A, et non par le FIR dédié (fonds d’intervention régional).

La permanence des soins est défi nie comme l’accueil et la prise en charge de nouveaux patients dans un établissement de santé en aval et/ou

dans le cadre de la médecine d’urgence : elle concerne donc l’activité MCO (médecine chirurgie obstétrique) de nuit (20h00- 8h00), le samedi

après midi, les dimanches et les jours fériés. Elle se distingue ainsi de la notion de continuité des soins qui concerne des patients déjà suivis

et hospitalisés. Elle se distingue également de l’accueil de jour non programmé car elle comprend une notion de partenariat avec les urgences.

I. RAPPEL DES GARDES ET ASTREINTES PRÉVUES PAR LE SCHÉMA CIBLE RÉGIONAL

I.1 LE SCHÉMA CIBLE DE LA PDS ES RECOMMANDE 7 LIGNES DE GARDE DANS LE TERRITOIRE DE SANTÉ N° 2 :

Cinq lignes de garde correspondent à des activités réglementées (activités dont l’autorisation est assortie de l’obligation de permanence des soins) :• gynécologie obstétrique et pédiatrique en maternité de niveau 2B (correspondant au CH de Cornouaille) :

3 gardes :

- gynécologie obstétrique ;

- anesthésie ;

- pédiatrie.

• réanimation adultes ;

• unités de soins intensifs cardiologiques.

Une sixième ligne de garde est également prévue pour l’anesthésie liée aux activités non réglementées : activités nécessitant potentiellement

une prise en charge aiguë spécialisée en aval des urgences ou directement dans un service de spécialité et pour lesquelles, l’obligation de

permanence des soins n’est pas inscrite dans l’autorisation de l’activité :

- activités non réglementées de spécialités médicales : neurologie, gastroentérologie, cardiologie, hématologie clinique, pneumologie ;

- et activités non réglementées de spécialités chirurgicales : vasculaire et thoracique, viscérale digestive, orthopédique et traumatologie,

chirurgie de la main, infantile, ophtalmologie, urologie.

761




I.2 LE SCHÉMA CIBLE DE LA PDS ES RECOMMANDE PAR AILLEURS 15 LIGNES ET ½ D’ASTREINTES DANS LE TERRITOIRE DE SANTÉ N° 2, EN :

- unité neurovasculaire ;

- cardiologie interventionnelle ;

- chirurgie viscérale et digestive ;

- chirurgie orthopédique et traumatologique ;

- urologie ;

- chirurgie vasculaire et thoracique ;

- ORL ;

- ophtalmologie ;

- médecine polyvalente (trois astreintes, dont 1 astreinte par établissement de santé et ½ astreinte pour le site de Concarneau) ;

- endoscopie digestive ;

- cardiologie (hors USIC) ;

- pneumologie ;

- biologie médicale.

II. ENJEUX ET SCHÉMA PRÉVISIONNEL DE RÉPARTITION DES GARDES ET ASTREINTES DANS LE TERRITOIRE DE SANTÉ N° 2

II.1 ENJEUX

L’accord entre les établissements de santé du territoire sur un schéma et des modalités de mise en œuvre de la permanence des soins en

établissements de santé constitue le premier socle du projet médical de territoire.

Pour la plupart des lignes de gardes et d’astreintes prévues par le schéma cible régional, le CH de Cornouaille, établissement de référence du territoire, est positionné en tant qu’acteur principal, sauf :

- astreinte ophtalmologie : mutualisée entre le CH de Cornouaille et le CH Douarnenez ;

- astreinte cardiologie hors USIC : mise en place au CH Douarnenez ;

- astreinte médecine polyvalente : mise en place au CH de Cornouaille, au CH de Douarnenez, à l’HD Pont l’Abbé et astreinte complète à

Concarneau (4 lignes d’astreinte en place) ;

- astreinte Chirurgie vasculaire et thoracique : mise en place à la clinique Saint Michel Sainte Anne de Quimper, à confi rmer ;

- astreinte de biologie médicale : actuellement, deux astreintes en place, en laboratoire de ville à Quimper et à l’HD Pont l’Abbé (réfl exion

en cours au sein de l’UHC afi n de regrouper les activités d’analyse de biologie médicale).

Certaines lignes de gardes et astreintes nécessitent des clarifi cations :- garde d’imagerie médicale : une garde est actuellement en place, mutualisée entre le CH de Cornouaille et le CH de Douarnenez, ainsi

qu’une astreinte à l’HD de Pont l’Abbé dans l’attente du déploiement du système PACS. Une réfl exion est en cours et sera poursuivie pour

la mise en place de gardes partagées entre établissements publics et radiologues privés afi n de sécuriser la permanence des soins en

imagerie médicale, activité fortement sollicitée par les urgences (cf. Volet thématique 6, fi che action T6-5).

- des astreintes supplémentaires à celles prévues par le schéma cible régional sont en place ou souhaitées par les établissements :

- une astreinte de pédiatrie (en plus de la garde) est souhaitée par le CH de Cornouaille compte tenu du regroupement des maternités

réalisé au 1er janvier 2013 ;

- une astreinte de soins intensifs (USIF), ainsi qu’une astreinte de cardiologie sont actuellement en place à l’HD de Pont l’Abbé, en

plus de la garde prévue au CH de Douarnenez ;

- une astreinte complète est actuellement effectuée sur Concarneau en médecine polyvalente (au lieu d’une demi-astreinte prévue

par le schéma cible régional).

762


Pour l’ensemble de ces astreintes supplémentaires, si elles sont maintenues, le schéma de fi nancement nécessitera d’être clarifi é, étant précisé

qu’elles devront être fi nancées par la T2A et non sur la MIG PDS ES prévue pour le schéma cible régional. Les modalités concrètes d’indemnisation

des participants à la PDS ES devront également être harmonisées (cf. : arrêté du 16 janvier 2012 relatif aux montants et aux conditions de

versement de l’indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissements de santé).

II.2 SYNTHÈSE DU SCHÉMA DE PERMANENCE DES SOINS DÉCLINÉ DANS LE TERRITOIRE DE SANTÉ N° 2

SPÉCIALITÉLIGNES DE GARDES

ET ASTREINTES PRÉVUE PAR LE PRS

ACTEURS DE LA GARDEOU ASTREINTE POSITIONNÉ

OBSERVATIONS

Gynécologie obstétrique et pédiatrique(Maternités niveau 2B)

1 garde GO,1G anesthésie,

1G pédiatrieCHIC Quimper

Réanimation adultes Quimper 1GCHIC Quimper

(en œuvre)

Unité de soins intensifs cardiologiques Quimper 1G CHIC Une astreinte également en place

à Pont l’Abbé

Unité neurovasculaire Quimper 1ACHIC

(en œuvre)

Cardiologie interventionnelle Quimper 1ACHIC

(en œuvre)

Chirurgie viscérale et digestive Quimper 1A

Chirurgie orthopédique et traumatologique Quimper 1A CHIC

En pratique, il s’agira d’une garde liée au regroupement de l’activité

sur un site unique

Urologie Quimper 1A CHIC

Chirurgie vasculaire et thoracique Quimper 1A Clinique PQS Praticiens attachés de la clinique

ORL Quimper 1A CHIC

Ophtalmologie Quimper 1A CHIC Astreinte CHIC mutualisée avec le CH Douarnenez

Anesthésie liée aux activités non réglementées Quimper 1G CHIC

Médecine polyvalente

Quimper 1AConcarneau ½ A

Douarnenez 1APont l’Abbé 1A

CHICCH ConcarneauCH DouarnenezHD Pont l’Abbé

En pratique, astreinte complète sur Concarneau (fonctionnement des 48

lits de médecine)

Endoscopie digestive Quimper 1A CHIC

Cardiologie hors USIC Douarnenez 1A CH Douarnenez En pratique, une astreinte spécifi que en place sur Pont l’Abbé

Pneumologie Quimper 1A CHIC

Imagerie médicale 1G

réfl exion partage public/privé en cours. Une astreinte en place au CH Pont l’abbé dans l’attente du

déploiement du PACS

Biologie médicale Quimper mutualisé au sein des établissements du territoire 1A CHIC

Actuellement : 2 astreintes en place (laboratoire de ville à Quimper et

CH Pont l’Abbé). Réfl exion UHC afi n de regrouper les activités d’analyse

de biologie médicale

763


THÉMATIQUE N° 5. LE DÉVELOPPEMENT DES MODES D’EXERCICE COLLECTIFS ET COORDONNÉS

PRÉAMBULE

La thématique « développement des modes d’exercice collectifs et coordonnés » s’intègre dans le schéma régional de l’organisation des soins,

volet offre de soins ambulatoires du PRS.

Elle concerne l’adaptation de l’organisation et des conditions d’exercice de la médecine libérale aux aspirations et aux attentes des nouveaux

médecins mais aussi de la population afi n de conforter l’accès à des soins de 1er recours de qualité sur le territoire.

Les maisons et pôles de santé pluridisciplinaires qui fédèrent, dans un esprit d’équipe, des professionnels de santé variés (médecins

généralistes, kinésithérapeutes, orthophonistes…) autour d’un projet de santé commun, regroupés sur un même lieu d’exercice (MSP) ou non

(PSP), constituent une modalité privilégiée de ces modes d’exercice collectifs et coordonnés.

Ces modes d’exercice, vecteurs de démarches d’amélioration et d’évaluation des pratiques professionnelles, peuvent revêtir des structures

juridiques diverses déjà plus ou moins développées par la médecine libérale : société civile immobilière (SCI), société civile de moyens (SCM)

groupement de moyens, sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA… mais dans tous les cas, les MSP et PSP vont au-delà de

simples mutualisations de locaux, d’équipements, de personnels, déjà répandues. Les MSP et PSP se caractérisent en effet par l’adoption et

la mise en œuvre d’un projet de santé commun.

Ce projet de santé répond à deux problématiques :- d’une part les modalités d’organisation des professionnels de santé (management de la structure, organisation de la pluri-professionnalité,

développement professionnel continu, accueil des étudiants) ;

- d’autre part l’organisation de la prise en charge des patients (accès et continuité des soins, coopération et coordination avec les acteurs

externes, protocoles…).

Seules les structures pluri-professionnelles ayant élaboré un projet de santé peuvent se prévaloir de la dénomination « maison ou pôle de

santé » et bénéfi cier, sous réserve de contractualisation avec l’ARS, d’un appui méthodologique et d’un éventuel fi nancement via le FIR

(accompagnement) ou le DETR et le FNADT (investissement).

Les Maisons médicales de garde constituent également une forme d’exercice collectif, mais elles s’inscrivent exclusivement dans la permanence

des soins ambulatoires de médecine générale et non dans le développement de nouveaux modes d’exercice, pluridisciplinaires et coordonnés.

De la même manière, pour les groupes qualité en médecine générale qui réunissent uniquement des médecins généralistes, et travaillent

collectivement à l’amélioration de leurs pratiques mais n’ont pas dans leurs objectifs de développer des organisations en pluri professionnalité.

Le maintien d’une offre de médecine de proximité et de qualité constitue un enjeu essentiel du système de santé puisque le premier recours

est la portée d’entrée dans ce système qui tend à s’organiser selon le principe de gradation des soins.


Le PRS précise (page 228) que le territoire de santé n° 2 bénéfi cie encore actuellement d’une situation assez favorable, mais précaire, par

rapport à la région : si la densité de professionnels libéraux est supérieure à la moyenne régionale en médecins généralistes, infi rmiers et

masseurs-kinésithérapeutes, et proche de la moyenne régionale pour ce qui concerne les chirurgiens-dentistes, ces professionnels sont

néanmoins relativement âgés et les effectifs connaissent un mouvement de diminution signifi cative depuis 2007.

764




Ainsi, sur les 16 territoires de premier recours défi nis dans le territoire de santé n° 2 :- cinq territoires sont identifi és « zones fragiles » : Plonéour Lanvern ; Elliant St-Yvi ; Châteauneuf du Faou ; Pleyben, Briec ;

- deux sont identifi és « zones à surveiller » : Douarnenez ; Pouldreuzic ;

- l e Cap Sizun, s’il n’est pas formellement identifi é en tant que zone fragile, constitue néanmoins, compte tenu de ses caractéristiques

géographiques et démographiques, un territoire particulier justifi ant d’une observation attentive.

Deux maisons de santé pluridisciplinaires sont actuellement labellisées sur le territoire de santé n° 2 : à Châteauneuf du Faou et à Melgven.

En décembre 2012, plusieurs autres projets sont en cours d’instruction.

L’état des lieux met en évidence plusieurs constats :- une demande d’action parfois dans l’urgence de la part des collectivités territoriales, par exemple : au moment où le seul médecin

généraliste de la commune part en retraite, après que des médecins intervenant ponctuellement en remplacement se soient désistés ;

- des projets de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) parfois lancés sans concertation avec les communes avoisinantes ;

- une diffi culté à rassembler les professionnels de santé libéraux sur un projet de santé commun, notamment lorsqu’ils ne sont pas le

porteur initial du projet ;

- une problématique de sécurisation nécessaire des systèmes d’information partagés, voire d’informatisation insuffi sante de certains

cabinets libéraux ;

- des MSP pas toujours intégralement accessibles (ex : des professionnels de santé installés à l’étage d’une maison sans ascenseur…).

Les travaux préalables à l’élaboration du PTS ont par ailleurs mis en évidence :- l’opportunité de promouvoir, dans le cadre des projets de santé des MSP/PSP, des programmes d’éducation thérapeutique et des actions

de prévention en lien avec les acteurs de santé du territoire et les problématiques de santé de la population locale. (Cf. volet thématique

n°11 du PTS) ;

- l’opportunité de sensibiliser les porteurs de projets aux problématiques d’accessibilité des usagers, issus du domicile ou d’établissements

médico-sociaux, en termes de locaux, mais aussi d’équipements. (cf. volet thématique n°8 du PTS).


Trois enjeux ont été répertoriés :- favoriser un maillage territorial cohérent pour l’offre de 1er recours ;

- développer la maîtrise de stage notamment en milieu rural afi n de faciliter la transmission des cabinets libéraux lors des départs

(retraite…) ;

- favoriser le développement des systèmes d’information.


Axe stratégique 1 : Veiller au développement d’un maillage territorial cohérent en favorisant des projets de pôles de santé, notamment dans les zones défi citaires

• Fiche Action n°1 (Code T5- 1) : développement d’un maillage territorial cohérent, notamment sous forme de pôles de santé dans les territoires

fragiles afi n de maintenir le maillage du territoire

Porteurs de l’action : ARS en partenariat avec les URPS

765


Axe stratégique 2 : coordonner les différents services en charge de l’agrément et du fi nancement des MSP et PSP

• Fiche Action n°3 (Code T5- 2) : coordination des services en charge de l’agrément et du fi nancement des MSP et PSP

Porteurs de l’action : DT- ARS et sous préfectures / Préfecture du département

Axe stratégique 3 : favoriser la maîtrise de stage des étudiants en médecine auprès des médecins généralistes

• Fiche Action n°2 (code T5- 3) : développement de la maîtrise de stage auprès des médecins généralistes (d’internat, mais aussi, d’externat)

Porteur de l’action : ARS, en partenariat avec le DMG de la faculté de Brest

766




VOLET THÉMATIQUE 5 : DÉVELOPPEMENT DES MODES D’EXERCICE COLLECTIFS ET COORDONNÉS

Fiche action n° T5-1 : développement d’un maillage territorial cohérent en favorisant des projetsde pôles de santé pluri-professionnels (PSP)

Enjeu(x) Inciter à l’élaboration de projets de santé pluri professionnels, notamment sous la forme de pôles de santé dans les territoires fragiles, pour optimiser l’offre de soins existante.


• Optimisation de la ressource médicale.• Coordination des professionnels de santé.• Solidarité entre les territoires.• Couverture homogène et cohérente du territoire.L’objectif, in fi ne, est de disposer d’un mode d’exercice collectif et coordonné pour l’ensemble des territoires de premier recours en particulier ceux classés comme prioritaires dans le cadre du SROS ambulatoire.

Portage de l’action ARS en partenariat avec les URPS.

Plan d’actions

• Favoriser la réfl exion visant à l’élaboration de projets de santé, notamment sous la forme de pôles de santé pluri-professionnels.

• Organiser des réunions associant les professionnels de santé et les élus concernés.• Présenter et mettre en œuvre la politique d’accompagnement de l’Agence.• Accompagner les professionnels de santé dans le cadre la politique de développement des modes

d’exercice collectifs et coordonnés mis en œuvre par l’ARS.

Mise en œuvre

• Moyens humains :- ARS (délégation territoriale et siège) ;- professionnels de Santé ;- élus.

• Méthodologie :- accompagnement binôme ARS ;- cabinet de consultants pour la rédaction du projet de santé.


• Collectivités territoriales.• Contrat Locaux de Santé.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Élus, Conseil Général, Communautés de communes, Préfecture et sous préfectures

Ingénierie / Étude de fi nancement• Prise en charge sur le FIR dans le cadre de la politique d’accompagnement des Pôles et Maisons de Santé

Pluridisciplinaires.• Aides conventionnelles (option démographie – option santé solidarité territoriale).


Indicateurs• Nombre de projets instruits.• Maillage territorial.

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Fiche action n° T5-2 : coordination des services en charge de l’agrément et du fi nancement des MSP et PSP

Enjeu(x)Coordonner les différents services en charge de l’agrément et du fi nancement des Pôles et Maisons de Santé pluri-professionnels afi n de veiller à une utilisation concertée des moyens fi nanciers dans le cadre du développement des modes d’exercice coordonnés.

Objectifs / Schéma cible Pérenniser le comité de programmation instauré au plan départemental pour une instruction concertée avec les services préfectoraux.

Portage de l’action ARS / Sous Préfectures et préfecture du département.

Plan d’actionsRéunions régulières de la cellule en charge de l’instruction des projets (échéance trimestrielle précédent la CSOS / le Comité Régional de Sélection et la publication en fi n d’année de la circulaire relative aux crédits DETR).

Mise en œuvre

• Moyens humains :- Sous Préfets de département ;- ARS (DT et siège).

• Méthodologie :- présentation régulière de l’état d’avancement des projets en cours en réunion départementale ;- relais en Comité Régional de Sélection (Préfet de Région + ARS siège).


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Sous Préfets/ Préfet de département/ Élus/Professionnels de santé.


- Prise en charge sur le FIR dans le cadre de la politique d’accompagnement des Pôles et Maisons de Santé Pluridisciplinaires ;

- DETR (département) ;- FNADT (Région).


Indicateurs Nombre de réunions organisées.

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Fiche action n° T5-3 : développement de la maîtrise de stage auprès des médecins généralistes

Enjeu(x) Favoriser la maîtrise de stage auprès des médecins généralistes des étudiants en médecine afi n de favoriser la pérennisation l’offre de soins de premier recours.

Objectifs / Schéma cible• Rendre le territoire attractif en développant les outils qui inciteront les stagiaires à effectuer leurs stages

dans les territoires prioritaires.• Développer le nombre de professionnels de santé volontaires pour accueillir les stagiaires.

Portage de l’action ARS, Université de Médecine

Plan d’actions

• Favoriser les conditions d’accueil des stagiaires (lieux de stage, hébergement, prise en charge…).• Promouvoir l’exercice libéral auprès des étudiants.• Faciliter l’organisation des stages dans les cursus de formation.• Rencontrer les principaux intervenants en charge de l’organisation des stages et notamment le DMG.• Valoriser la maîtrise de stage auprès des professionnels de santé et des élus lors des rencontres avec les

promoteurs sur site de façon à intégrer cette notion dans les projets de santé.

Mise en œuvre

• Moyens humains :- ARS siège et DT ;- DMG.

• Méthodologie :Intégrer la maîtrise de stage dans les axes de développement du projet de santé du territoire de premier recours.


• Journée de valorisation organisée par la faculté.• Organisation d’un module de formation à la rentrée de septembre 2013.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser DMG de la faculté, Conseil Régional, Professionnels de Santé, Élus.



Indicateurs• Évolution positive du nombre de professionnels agréés.• Évolution positive du nombre de stagiaires accueillis.• Évolution positive du nombre d’installations de MG suite à réalisation d’un stage.

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THÉMATIQUE N° 6. LA MISE EN ŒUVRE D’UNE OFFRE DE SOINS TERRITORIALE (GRADATION DE L’OFFRE)

PRÉAMBULE

Cette thématique «mise en œuvre d’une offre de soin territoriale » vise la mise en place d’une organisation graduée de l’offre de soin hospitalière,

organisée de façon concertée entre les acteurs de santé du territoire.

Le PRS, en référence à la circulaire DGOS/R5/2011/74 du 24 février 2011, défi nit trois grades dans cette organisation :- les centres de proximité : assurent une prise en charge globale et pluridisciplinaire des patients ;

- les centres de référence : disposent d’un plateau technique permettant un accès à l’ensemble des spécialités médicales ;

- les sites d’expertise : jouent un rôle de recours, d’expertise, de formation sur l’ensemble des spécialités médicales, y compris pour la

prise en charge des maladies rares, complexes ou orphelines.

La gradation de l’offre de soins territoriale concerne cinq volets du SROS hospitalier : la chirurgie, l’obstétrique, l’imagerie, la médecine et le

SSR. Toutefois, seuls les trois premiers volets sont traités dans le cadre du présent programme territorial de santé.

À noter que les données relatives à la démographie médicale, rappelées ci-après, sont issues de la base DEMOPS 2011. Elles sont à analyser

avec précaution car elles ne rendent pas compte de la tendance à la spécialisation de plus en plus poussée de certaines disciplines (chirurgie,

pédiatrie, radiologie par exemple).

CHIRURGIE

I. DIAGNOSTIC DE LA THÉMATIQUE

Répartition territoriale de l’offre de soins hospitalière en chirurgie :

Le territoire se caractérise par une densité de lits par habitant nettement inférieure à la moyenne régionale :

108 lits d’hospitalisation complète pour 100 000 habitants sur le territoire en 2009 contre 124 lits en moyenne régionale (source : L’offre et le

recours aux soins - Diagnostic sur le territoire de santé n°2- ARS - Avril 2012). Leur taux d’occupation est légèrement supérieur à la moyenne

régionale (70 % dans le territoire contre 69.9 % en moyenne régionale) et la durée des séjours y est légèrement inférieure aux données régionales

(DMS de 5.6 jours, dans le territoire, incluant les prises en charge en réanimation-soins intensifs, pour 5.7 jours en moyenne régionale).

Le territoire dispose par contre d’un meilleur taux d’équipement en places d’hôpital de jour de chirurgie que la région : 23 places pour 100 000

habitants dans le territoire pour 21 places en moyenne régionale.

Le TS 2 compte actuellement 5 sites d’exercice d’activités de chirurgie correspondant aux trois sites hospitaliers (Quimper, Douarnenez, Pont-

l’Abbé) et aux deux cliniques quimpéroises (Polyclinique de Quimper Sud et Clinique Saint-Michel / Sainte-Anne).

La démographie médicale du territoire : contrastée

La densité de chirurgiens du TS 2 est actuellement supérieure à la moyenne régionale pour les disciplines suivantes (source : données DEMOPS

- base SIGMED FNPS CNOM)

- chirurgie générale : 4,7 praticiens pour 100 000 habitants (soit 14 praticiens) contre 3,4 en Bretagne ;

- chirurgie orthopédique : 4 praticiens pour 100 000 habitants (soit 12 praticiens) contre 3,9 en Bretagne ;

- chirurgie urologique : 2,3 praticiens pour 100 000 habitants (soit 7 praticiens) contre 1,6 en Bretagne ;

- chirurgie thoracique et cardio-vasculaire : 0.7 praticien pour 100 000 habitants (soit 2 praticiens) contre 0.5 en Bretagne.

770




La densité de chirurgiens du TS 2 est par contre inférieure à la moyenne régionale pour les disciplines :- chirurgie viscérale et digestive : 1 praticien pour 100 000 habitants contre 1.6 en Bretagne ;

- chirurgie vasculaire : 0.3 praticien pour 100 000 habitants contre 0.8 en Bretagne ;

- anesthésie-réanimation : 11.7 praticiens pour 100 000 habitants contre 14.5 en Bretagne.

À noter que certaines données sont toutefois relativisées par les participants au groupe de travail chargés d’élaborer ce volet du PTS :- en chirurgie générale : le taux est plutôt de 3.5 praticiens pour 100 000 habitants au centre hospitalier de Cornouaille et de 3.8 à l’Hôtel-

Dieu de Pont l’Abbé ;

- chirurgie ORL : des perspectives de recrutement diffi ciles d’ici 3 à 4 ans.

Le recours aux soins :

Globalement, dans le contexte d’équipement et de démographie médicale décrit ci-dessus, on constate qu’avec 719 séjours pour 100 000

habitants, la population du TS 2 a un recours aux soins chirurgicaux inférieur à la moyenne régionale (740), ainsi qu’à la moyenne nationale (786).

Dans le détail, les principaux écarts en termes de consommation par rapport au reste de la région concernent :- en sous-consommations de soins : certaines chirurgies de l’appareil loco moteur (C12), les stimulateurs, défi brillateurs cardiaques (C15)

pourrait être liée à une pratique de non-prescription), la chirurgie du sein (C21), les brûlures (C27) ainsi que la chirurgie des cancers,

alors que le TS2 est l’un des territoires de santé les plus impactés (taux de prévalence de 4 212 personnes atteintes par une tumeur

maligne pour 100 000 habitants contre 3 821 en moyenne régionale) ;

- en sur-consommation de soins : les transplantations d’organes (C01) ; la pose de neuro-stimulateurs (C03) et la chirurgie de la thyroïde

(C25). Le recours aux séances de chimiothérapie, nettement supérieur à la moyenne régionale (+67 % par rapport à cette moyenne) et

à la moyenne nationale (+29 %) est à mettre en lien avec la prévalence des tumeurs malignes dans le territoire.

En matière de fl ux de patient, on constate que les établissements du TS 2 apparaissent plutôt attractifs puisque si 14.6 % des patients du TS

2 se font opérer hors du territoire de santé, 16.4 % des patients opérés dans les établissements du TS 2 proviennent d’autres territoires. Au

fi nal, le solde de fl ux de patients est donc positif pour les établissements du TS 2. Cela s’explique notamment par la densité de chirurgiens

et le développement de la chirurgie ambulatoire.

Synthèse : atouts et faiblesse du territoire pour ce qui concerne l’activité Chirurgie

Atouts- Une démographie médicale plus favorable que la moyenne régionale en chirurgie générale, orthopédique, urologique, thoracique et

cardiovasculaire.

- Un taux d’attractivité supérieur au taux de fuite.

- Une dynamique de développement de l’activité de chirurgie ambulatoire déjà amorcée (taux de places en hôpital de jour supérieur à la

moyenne régionale), à conforter dans le cadre d’une organisation graduée.

- La constitution d’une équipe médicale de territoire en cours :

- au sein de l’Union Hospitalière de Cornouaille (UHC) : coopérations en matière de chirurgie viscérale, temps partagé d’assistant en

orthopédie, traumatologie, urologie entre les CH de Douarnenez, Pont l’Abbé et Cornouaille. Projet de mutualisation de bloc opératoire

à horizon 2014 entre le CH Cornouaille et le CH Pont l’Abbé ;

- Coopérations public-privé pour la chirurgie vasculaire (CH Cornouaille et Cliniques Quimpéroises) ; à travers les réunions de concertations

pluridisciplinaires ; grâce au réseau Onco Kerne (rôle de formation notamment).

- Le parcours de soins du patient se met en place grâce à la réfl exion menée dans le cadre du GCS qui porte un objectif d’identifi cation de

fi lières (ex : carcinologie, ORL, chirurgie vasculaire) et de créations de pôles. Toutefois, cette réfl exion doit être menée dans un cadre large

car elle est également impactée par l’organisation territoriale de l’offre d’imagerie. Elle doit également prendre en compte le vieillissement

de la population du territoire et les adaptations nécessaires dans l’organisation et les gestes opératoires (ex : risque de grabatisation).

- La constitution d’une équipe commune territoires de santé n° 1 et n° 2 pour la chirurgie de l’enfant de moins de trois ans (CH Cornouaille

et CHRU de Brest).

771


Contraintes- Un défi cit d’anesthésistes-réanimateurs et une démographie médicale inférieure à la moyenne régionale en chirurgie vasculaire, viscérale

et digestive.

- Une densité de lits par habitant nettement inférieure à la moyenne régionale.

- Financements des actions de prévention permettant d’éviter des chirurgies à sécuriser.

II. ENJEUX TERRITORIAUX CONCERNANT L’ACTIVITÉ DE CHIRURGIE

Deux principaux enjeux repérés :- organiser la gradation de l’offre en chirurgie au sein de l’UHC, afi n de positionner clairement les hôpitaux de proximité et constituer des

équipes médicales de territoire ;

- développer la chirurgie ambulatoire en prenant en compte les problématiques d’isolement social de certains patients, lié au vieillissement

de la population.


Axe stratégique 1 : développer la qualité et structurer l’offre de soins en chirurgie dans les établissements de santé publics du territoire

• Fiche Action n°1 (code T6- 1) : Mise en place d’une équipe médicale commune aux établissements de santé adhérant à l’UHC

Porteur de l’action : UHC

Axe stratégique 2 : développer la chirurgie ambulatoire en prenant en compte la situation des patients isolés

• Fiche Action n°2 (code T6- 2) : amélioration de la détection et de la prise en compte des patients isolés

Porteurs de l’action : UHC et établissements de santé privés, en lien avec les gestionnaires de services à domicile et le 1er recours.

772




VOLET THÉMATIQUE 6 : MISE EN ŒUVRE D’UNE OFFRE DE SOINS TERRITORIALE EN CHIRURGIE

Axe stratégique : développer la qualité et structurer l’offre de soins en chirurgiedans les établissements de santé publics du TS2

Action n°T6-1 : Mise en place d’une équipe médicale commune aux établissements de santé adhérant à l’UHC

Enjeu(x)• Mise en place du Bloc Opératoire de Cornouaille au 1er janvier 2014.• Amélioration de la régulation du fl ux de patients.• Attractivité du territoire pour les professionnels de santé.

Objectifs / Schéma cibleRenforcer la coopération entre le site de référence et les sites de proximitépour garantir l’égal accès des soins à la population.

Portage de l’action UHC

Plan d’actions• Suivi de la démographie des chirurgiens et des anesthésistes.• Renforcement et structuration des activités par création de fi lières chirurgicales en identifi ant les

disciplines chirurgicales concernées.

Mise en œuvre

• Moyens humains : chirurgiens et anesthésistes.

• Méthodologie :- réunions du GCS Chirurgie porté par l’UHC ;- organisation de réunions avec les médecins libéraux.

Articulation avec d’autres démarches préexistantes (Ex : aSV, ATS, etc.) CPOM des établissements de santé concernés.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Médecins libéraux.



Indicateurs

• Part des patients opérés au bloc de Cornouaille, mais reçus initialement en consultation et suivis en post opératoire à l’Hôtel-Dieu de Pont l’Abbé.

• Part des médecins du Bloc de Cornouaille opérant sur le site CH de Douarnenez.• Taux d’attractivité, pour les patients, des disciplines de chirurgie sur le territoire (solde fuites/attractivité).

773


VOLET THÉMATIQUE 6 : MISE EN ŒUVRE D’UNE OFFRE DE SOINS TERRITORIALE EN CHIRURGIE

Axe stratégique : développer la chirurgie ambulatoire sur le TS2

Action T6-2 : amélioration de la détection et de la prise en compte des patients isolés

Enjeu(x)

Développement de la chirurgie ambulatoire en prenant en compte la situation des personnes isolées (de plus en plus fréquente sur le TS2 en raison du fort vieillissement de la population) qui pourraient être prises en charge en ambulatoire d’un point de vue médical mais ne le peuvent actuellement pas en raison de leur situation sociale.

Objectifs / Schéma cible Développer la chirurgie ambulatoire.

Portage de l’action UHC et établissements de santé privés.

Plan d’actions

• Systématiser la détection en amont des patients isolés qui vont subir un acte chirurgical en ambulatoire, afi n de pouvoir anticiper leurs conditions de sortie.

• Mettre en place une prise en charge spécifi que pour les patients isolés en aval de l’acte chirurgical (conditions de sortie et de retour à domicile).

Mise en œuvre

• Moyens humains :- chirurgiens et anesthésistes ;- assistantes sociales des établissements.

•Méthodologie :- mise en place d’un groupe de travail réunissant des chirurgiens, des anesthésistes, des représentants

des services sociaux des établissements et des acteurs médico-sociaux pour réfl échir à la mise en œuvre de la détection et de la prise en charge de l’isolement des patients ;

- développer une expérience pilote avec les services d’aide à domicile : visite et préparation de repas au domicile des patients isolés sortant de chirurgie ambulatoire ;

- intégrer la chirurgie ambulatoire dans la fi lière gériatrique ;- développer les liens avec les médecins libéraux, les infi rmières libérales et les assistantes sociales.


Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Services d’aide à domicile, médecins généralistes, infi rmières libérales, assistantes sociales, fi lière gériatrique.



Indicateurs Nombre d’actes de chirurgie ambulatoire réalisés sur des personnes isolées/ nombre de personnes maintenues en HC faute d’accompagnement à domicile.

774




OBSTÉTRIQUE


Répartition territoriale de l’offre de soin hospitalière en obstétrique :

À compter du 1er janvier 2013, le territoire de santé n° 2 se caractérise par un site de naissance unique pour le territoire : au centre hospitalier

de Cornouaille, où des travaux d’extension de la maternité ont été engagés afi n de répondre aux besoins de l’ensemble du territoire.

Cette confi guration centralisée fait suite à la fermeture de l’activité d’obstétrique de la clinique Saint-Michel/Sainte-Anne à Quimper qui

connaissait depuis plusieurs années des diffi cultés de recrutement de gynécologues obstétriciens. Celle-ci réalisait environ 700 accouchements

par an sur les 2 700 à 3 000 accouchements réalisés sur l’ensemble du territoire.

Trois sites périnataux : au CH Douarnenez, à l’Hôtel-Dieu de Pont l’Abbé et à Concarneau réalisent des prises en charge de proximité du suivi

de grossesse, en lien avec les services de la PMI et le centre hospitalier de Cornouaille de Quimper.

La démographie médicale du territoire :

- la démographie médicale est inférieure à la moyenne régionale pour les gynécologues-obstétriciens : 8 gynécologues pour 100 000 habitants

contre 9.2 pour l’ensemble de la région ;

- mais le territoire bénéfi cie en revanche d’une proportion de jeunes praticiens (40 ans et moins) plus favorable que la moyenne régionale :

33 % de jeunes praticiens dans le territoire de santé n° 2 contre 18 % en moyenne régionale ;

- les densités de pédiatres et d’anesthésistes-réanimateurs sont également inférieures à la moyenne régionale : 8.4 pédiatres pour 100 000

habitants contre 8.6 en Bretagne.

(Source : dEMOPS 2011)

Synthèse : atouts et faiblesses du territoire pour ce qui concerne les activités d’obstétrique

Atouts- Un schéma d’organisation lisible et sécurisant : le site de naissance unique devrait être plus attractif pour les gynécologues obstétriciens

et représente un gage avantageux de complétude du tableau de garde ;

- Un réseau actif, bien implanté, bien reconnu et fondant sa pratique sur des années d’expérience ;

- Mise en œuvre du Dispositif PRADO facilitant les retours à domicile (conseiller CPAM au CH de Cornouaille).

Contraintes- Démographie médicale défavorable pour l’ensemble des spécialités : gynécologues obstétriciens, mais aussi pédiatres et anesthésistes

réanimateurs ;

- Lien nécessaire avec le territoire de santé n° 1 pour le suivi de grossesses complexes et accouchements compliqués ;

- L’entretien prénatal n’est pas encore proposé systématiquement et n’est pas donc réalisé systématiquement. La détection des vulnérabilités

ne permet pas actuellement de mieux suivre ces femmes car il n’existe pas de parcours de soins défi ni suite au repérage d’une patiente

vulnérable ;

- Nécessité de développer les liens entre établissements de santé – sages femmes libérales et médecins généralistes pour améliorer le

suivi des mères et des enfants en post-partum ;

- Articulation entre les centres périnataux de proximité et le réseau périnatal avec la PMI à conforter ;

- Constat récent d’une saturation des lits de néonatologie du CH de Cornouaille, bloquant les transferts du CHU de Brest. Cette situation

révèle peut-être une augmentation des naissances complexes liée à des phénomènes de précarité.

775


II. ENJEUX TERRITORIAUX POUR L’ACTIVITÉ OBSTÉTRIQUE

Les enjeux pour le territoire de santé concernent essentiellement le suivi de grossesse :- l’amélioration du suivi de grossesse par l’ensemble des acteurs du territoire, par la systématisation de l’utilisation du dossier de suivi

de grossesse commun aux deux territoires de santé n° 1 et n° 2 (commun entre site de naissance, CPP, professionnels libéraux, réseau

périnatalité) ;

- l’amélioration du repérage et de la prise en charge des vulnérabilités psychologiques et sociales pendant la grossesse.

Par ailleurs, un enjeu commun des volets chirurgie et obstétrique du territoire de santé n° 2 concerne le déploiement d’un suivi vigilant et la

recherche de leviers d’action pour le maintien de la démographie médicale en anesthésistes-réanimateurs (action ARS).


Axe stratégique 3 : développer la qualité et structurer l’offre de soins en obstétrique

• Fiche Action n°3 (code T6- 3) : elaboration d’un protocole de dépistage et de prise en charge, pendant la grossesse, des vulnérabilités

spécifi ques

Porteurs de l’action : réseau Périnatalité de Bretagne Occidentale

• Fiche Action n°4 (code T6- 4) : Poursuite des travaux de mise en œuvre d’un dossier de suivi de grossesse commun aux deux territoires n° 1

et n° 2 afi n d’améliorer le suivi de grossesse par l’ensemble des acteurs de santé du territoire

Porteurs de l’action : réseau Périnatalité de Bretagne Occidentale

776




VOLET THÉMATIQUE 6 : MISE EN ŒUVRE D’UNE OFFRE DE SOINS TERRITORIALE EN OBSTÉTRIQUE

Axe stratégique : développer la qualité et structurer l’offre de soins en Obstétrique

Action T6-3 : élaboration d’un protocole de dépistage et de prise en charge des vulnérabilités(territoire n°1 et territoire n°2)

Enjeu(x) Systématiser l’entretien prénatal et être en mesure de proposer une prise en charge et un suivi adaptés aux femmes enceintes en cas de détection d’une situation de vulnérabilité.

Objectifs / Schéma cible Améliorer le repérage, pendant la grossesse, des vulnérabilités psychologiques et sociales.

Portage de l’action Réseau périnatalité de Bretagne occidentale CSAPA.

Plan d’actions

• Systématiser l’entretien prénatal en l’intégrant aux cours de préparation à l’accouchement.• Privilégier un entretien prénatal précoce pour les femmes déjà détectées comme vulnérables.• Structurer la fi lière de prise en charge de la vulnérabilité ;• Favoriser l’acceptation de la prise en charge par les femmes enceintes vulnérables, via notamment la mise

en place de dispositifs permettant d’éviter leur stigmatisation.• Systématiser l’information des femmes enceintes sur le suivi de la grossesse et les services à leur

disposition (ex : addictologie).

Mise en œuvre

• Moyens humains : Sages femmes libérales, des établissements de santé, territoriales, et psychologue de coordination.

• Méthodologie :- mettre en place un groupe de travail destiné à structurer la fi lière de prise en charge de la

vulnérabilité associant les services d’urgence et d’obstétrique.Pour éviter la stigmatisation des femmes enceintes suivies :

- proximité entre les consultations de suivi de grossesse et les consultations de tabacologie ou d’addictologie ;

- promouvoir les sages-femmes ayant une formation d’addictologie.- mettre en place des réunions d’information à destination des femmes sur le suivi de grossesse et les

services à leur disposition (ex : addictologie) au sein des maternités- favoriser la diffusion du carnet de maternité qui comporte des informations sur l’addictologie.- généraliser l’utilisation de l’auto questionnaire de repérage sur les addictions (en cours de mise en

place par le réseau périnatalité)


• Staffs médico-psychosociaux.• Développer les équipes des psychologues de coordination de réseau qui interviennent déjà dans les

établissements de santé.• Services d’alcoologie de liaison.• Articulation avec le dispositif PRADO (retour à domicile).• Articulation avec le plan santé mentale : faisabilité d’une unité mère-enfants.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• Sages-femmes libérale, établissements de santé (services d’urgences, service de psychiatrie et

pédopsychiatrie), CG29 (service de PMI), CPAM.• CSAPA - Réseau Alcool et toxique du PONANT.

Ingénierie / Étude de fi nancement Moyens du réseau, et le cas échéant, mobilisation de crédits dans le cadre du FIR ARS.


Indicateurs• Enquête du réseau de périnatalité demandant aux femmes si elles ont eu un entretien prénatal.• Suivi du nombre de patientes repérées aux urgences, qui auraient des problèmes de vulnérabilités.

777


VOLET THÉMATIQUE 6 : MISE EN ŒUVRE D’UNE OFFRE DE SOINS TERRITORIALE EN OBSTÉTRIQUE

Axe stratégique : développer la qualité et structurer l’offre de soins en obstétrique

Action T6-4 : Mise en place d’un dossier de suivi de grossesse commun aux deux territoires de santé n°1 et n°2

Enjeu(x) Action T6-4 : Mise en place d’un dossier de suivi de grossesse commun aux deux territoires de santé n°1et n°2

Objectifs / Schéma cible• Améliorer la prise en charge de la grossesse.• Favoriser la continuité des prises en charge et le partage d’information entre les professionnels.• Améliorer la traçabilité du parcours des femmes.

Portage de l’action Direction des systèmes d’information des établissements de santé en lien avec le Réseau périnatalité de Bretagne occidentale et le Conseil Général du Finistère (service de PMI).

Plan d’actions• Parvenir à un consensus sur le contenu et la forme du dossier commun.• Déployer l’application dans les systèmes des établissements et services.

Mise en œuvre• Méthodologie :Étudier les conditions de généralisation du dossier en vigueur dans le TS2 et porté par le CH de Cornouaille.


Articulation avec les outils existants (carnet de maternité de la PMI) et les travaux sur le dossier médical commun.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser• GCS e-santé Bretagne.• Médecins libéraux - Sages-femmes libérales.

Ingénierie / Étude de fi nancement GCS e-santé

Calendrier 2013-2016 en lien avec les travaux du groupe thématique régional sur les systèmes d’information.

Indicateurs

778




IMAGERIE


Répartition territoriale de l’offre d’imagerie

Le territoire de santé n° 2 dispose actuellement de 5 autorisations de scanners, 2 IRM, 2 caméras à scintillation (gamma cameras) et 1 tep

scan en attente d’installation sur Quimper (provisoirement installé à Brest, installation prévue sur Quimper en 2015).

Scanners :2 au CH de Cornouaille : renouvellement d’autorisation en 2013 et 2014

1 à Quimper - Creac’h gwen (SARL) : renouvellement d’autorisation en 2014

1 à Pont l’Abbé : renouvellement d’autorisation : 2013

1 à Douarnenez : renouvellement d’autorisation : 2014

Le territoire de santé n° 2 bénéficie ainsi actuellement d’un taux d’équipement en scanner de 1.68 pour 100 000 habitants

(moyenne régionale : 1.41). Cependant, leur répartition n’est pas optimale : existence de plateaux techniques sans scanner adossé ; d’où un

risque de perte de chances dans le diagnostic post-opératoire.

IRM1 IRM polyvalente au CH Cornouaille

1 IRM polyvalente à la Polyclinique de Quimper Sud

Gamma cameras et TEP SCAN2 caméras actuellement installées à la clinique Saint Michel Sainte Anne de Quimper, au centre de médecine nucléaire des Drs Fontaine et

Jacolot. Le déménagement du centre sur le site du CH Cornouaille est prévu dans le cadre des travaux d’installation du TEP SCAN, autorisé

dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire (GCS).

Les annexes territoriales du SROS prévoient :- pour les scanners : une évolution de 4 à 5 sites, pour 5 à 6 appareils, soit un appareil supplémentaire ;

- pour les IRM : 2 IRM supplémentaires dont l’une polyvalente, et l’autre spécialisée ostéo-articulaire.

La démographie médicale du territoire (base DEMOPS 2011) :

• en médecine nucléaire :

Deux praticiens, ayant tous deux une activité libérale.

Une densité de praticien conforme à la moyenne régionale (0.7 pour 100 000 habitants) mais l’un des deux praticiens a plus de 60 ans.

• en radiodiagnostic :

- Source base DEMOPS 2011 : 29 médecins au total sur le territoire de santé n°2, dont 24 ont une activité libérale exclusive ou partielle

- Source : établissements de santé (groupe de travail du 17 janvier 2013) :

Au CH de Cornouaille : 8.5 ETP praticiens hospitaliers (PH), 1 PH associé, 1 assistant spécialisé

Au CH de Douarnenez : 1.5 ETP

À l’HD de Pont l’Abbé : 2.9 ETP sous statut ESPIC

Une densité légèrement inférieure à la moyenne régionale (9.7 médecins pour 100 000 habitants contre 10 en moyenne régionale).

28 % de ces médecins ont 60 ans et plus (20 % en moyenne régionale) et 3 % seulement ont moins de 40 ans (14 % en moyenne régionale).

Analyse qualitative de l’offre :

Atouts- Mise en œuvre du système de télé imagerie PAQS entre le CH Cornouaille et le CH de Douarnenez, à développer avec l’Hôtel-Dieu de Pont

l’Abbé. Toutefois, les radiologues craignent que la télé imagerie ne constitue une charge de travail supplémentaire (limite les contacts

entre prescripteur et radiologue).

779


- Diversifi cation de l’offre d’imagerie prévue par le SROS, et notamment implantation d’un tep scan à Quimper.

- Dispositif de garde « séniorisée » en place dans les établissements publics du territoire depuis 2009, à conforter avec la participation

du secteur libéral dans le cadre du projet territorial de PDS ES en imagerie.

Contraintes- Une démographie médicale en imagerie en tension (vieillissement) nécessitant la mise en place d’une étude particulière en amont pour

prévenir les diffi cultés qui risquent de se poser.

- L’évolution de la radiologie vers des spécialités d’organe induit une disparition accélérée de la polyvalence des radiologues. L’évolution

des techniques (scanner, IRM, échographie, sénologie, radiologie générale, doppler, radiologie conventionnelle, imagerie hybride) renforce

la spécialisation accélérée des jeunes radiologues. Ceci impose la mise en place d’organisations médicales plus complexes pour couvrir le

champ clinique. Ainsi, des fi lières spécifi ques nécessitent une hyperspécialisation (radiopédiatrie, neuroradiologie, oncologie, ostéologie…).

- Un retard d’équipement en IRM et un délai d’attente d’environ sept semaines sur Quimper.

- La formule de coopération public-privé mise en place à travers le GIE IRM pour la gestion de ces équipements entre le CH de Cornouaille

et la SARL « Scanners du Finistère sud » n’a pu fonctionner correctement, c’est-à-dire, garantir la permanence des soins comme prévu

lors de la délivrance des autorisations.

- Des pratiques de prescription à interroger : dans beaucoup de cas, une radio standard est suivie d’un scanner ou d’un IRM alors même

qu’elle irradie le patient. Par ailleurs, il est constaté une augmentation très importante des demandes d’examen scanner en urgence

(parfois avant que le patient n’ait été vu par le chirurgien). Une clarifi cation des critères de pertinence de l’acte est souhaitée.

II. ENJEUX TERRITORIAUX POUR L’ACTIVITÉ IMAGERIE

L’objectif essentiel du Projet Régional de Santé sur cette thématique est de réduire l’exposition des patients aux rayonnements ionisants et

d’éviter des pertes de chances dans le diagnostic pré opératoire immédiat en favorisant l’accès à l’IRM et à la TEP.

Pour les acteurs de santé du territoire de santé n° 2, les enjeux sont :• de s’inscrire dans cet objectif du PRS ;

• de défi nir le projet de soin du territoire en imagerie, en prenant en compte :

- la nécessité de sécuriser la permanence d’accès aux équipements d’imagerie : le schéma cible régional prévoit actuellement une garde

pour l’ensemble du territoire. La participation induit, pour les acteurs publics comme privés, une adaptation du planning des consultations

le lendemain de la garde. Toutefois, le principe d’une participation de l’ensemble des professionnels permettrait de limiter cet impact.

- la nécessité d’optimiser le fonctionnement des équipements : garantir l’équilibre économique des équipements par la mutualisation

de l’utilisation des équipements.

- la nécessité de garantir un égal accès aux équipements et techniques d’imagerie aux patients, quel que soit leur choix d’établissement

de santé en permettant aux établissements ayant une forte activité de soins aigus de disposer des équipements nécessaires à la bonne

prise en charge des patients en termes d’imagerie.

- la promotion de bonnes pratiques en imagerie : le rôle croissant de l’imagerie médicale dans la prise en charge des patients se traduit

par une multiplication des demandes d’actes. L’enjeu est donc de développer des actions de sensibilisation, formation des demandeurs

aux bonnes pratiques en imagerie (critères d’opportunité de l’acte, notamment éviter des actes redondants en situation d’urgence).


Axe stratégique 4 : développer la qualité et structurer l’offre de soins en Imagerie

• Fiche Action n°5 (code T6- 5) : Mise en œuvre d’une équipe médicale de territoire en imagerie

Porteurs de l’action : UHC et SAS imagerie 29 sud

780




VOLET THÉMATIQUE 6 : MISE EN ŒUVRE D’UNE OFFRE DE SOINS TERRITORIALE EN IMAGERIE

Axe stratégique : développer la qualité et structurer l’offre de soins en imagerie dans les territoires de santé 1 et 2

Action T6-5 : Mise en œuvre d’une équipe médicale de territoire en imagerieet d’une instance de concertation inter-territoires n°1 et n° 2

Enjeu(x)

• Garantir l’accès aux soins.• Favoriser l’attractivité du territoire pour les professionnels de santé etfaire face aux évolutions de la démographie médicale.• Intégrer les évolutions technologiques dans l’exercice professionnel des radiologues et dans les

organisations des établissements de santé publics et des cabinets libéraux.


• Assurer une bonne articulation entre les projets médicaux de chaque territoire.• Garantir la permanence des soins en imagerie sur le territoire.• Optimiser les équipements.• Diffuser les bonnes pratiques en imagerie.• Adapter les outils et les pratiques de télé imagerie afi n de mieux communiquer sur le parcours de soin des

patients entre établissements de santé et cabinets libéraux.

Portage de l’action• Instance inter territoriale de concertation, pilotée par la DT ARS• Équipe médicale de territoire 1, portée par CHT et SELAS Diamorphos• Équipe médicale de territoire 2, portée par UHC et SAS imagerie 29 sud

Plan d’actions

Finaliser le projet médical d’imagerie de chaque territoire de santé avec l’ensemble des professionnels concernés sur le territoire, en incluant notamment :

- le suivi, de façon prospective, de la démographie médicale du territoire ;- la mise en œuvre d’une garde partagée entre secteur public et privé afi n de garantir la PDS ES ;- le développement du PACS entre les établissements de l’UHC (pour le TS2) et les établissements de la

CHT (pour le TS1) ;- la mise en œuvre des équipements nouveaux prévus par le PRS (dépôt des demandes d’autorisation,

installation) ;- la promotion, sensibilisation aux bonnes pratiques d’imagerie : organisation de réunions, séminaires,

promotion dans le cadre des staffs pluridisciplinaires.

Mise en œuvre

• Moyens humains : radiologues publics et privés.

• Méthodologie :- composition de l’instance interterritoriale : le groupe de travail commun aux deux PTS des TS1 et TS2 ;- deux réunions par an de l’instance de concertation inter-territoriale, puis réunions régulières du

binôme territorial (UHC-SAS imagerie 29 sud) en charge de la formalisation des documents proposés à l’ARS.


• CPOM des établissements de santé.• Développement de la télé imagerie en lien avec le GCS e-santé.

Acteurs et/ou partenaires à mobiliser Professionnels de santé prescripteurs d’actes d’imagerie (diffusion des Bonnes pratiques de prescription).

Ingénierie / Étude de fi nancement FIR (PDS ES - PACS…).

Calendrier À compter du second trimestre 2013 (réunion instance inter territoriale).

Indicateurs

• Nombre de réunions annuelles de l’instance de concertation interterritoriale et des binômes territoriaux.• Nombre de plages mensuelles de garde assurées par les praticiens libéraux.• Évolution des données annuelles de démographie médicale.• Nombre d’actions de promotion des bonnes pratiques en imagerie mises en place.

781


THÉMATIQUE N° 7. LE DÉVELOPPEMENT D’OUTILS DE COORDINATION / DE DÉCLOISONNEMENT DES ACTEURS DE LA SANTÉ

PRÉAMBULE

La thématique « développement d’outils de coordination/ décloisonnement des acteurs de santé » constitue une thématique transversale,

portée par l’ensemble des volets du PTS.

En effet, la qualité de la coordination entre tous les acteurs de santé est déterminante pour l’effi cience du système de santé dans son ensemble.

Le décloisonnement des acteurs de santé, leur coordination, est une condition de mise en œuvre de parcours de soins adaptés, fl uides, prenant

en compte l’usager dans sa globalité.

Le décloisonnement vise le partage de pratiques, d’outils, d’informations indispensables au développement d’une culture commune aux acteurs

de santé. La coordination vise un mode d’organisation centrée sur la prise en compte des besoins de soin spécifi ques de l’usager, tout au

long de son parcours de soins.


Le territoire de santé n° 2 n’est pas dépourvu d’outils de décloisonnement et de coordination des acteurs de santé :• il dispose d’une dizaine de CLIC en charge d’informer, orienter les personnes âgées et leurs familles, mais aussi de fédérer les acteurs locaux

intervenant dans le champ de la gérontologie ;

• il dispose également de cinq réseaux de santé et coordination :

- réseau Betek pen pour les soins palliatifs ;

- réseau Périnatalité de Bretagne Occidentale ;

- réseau Kerdiab pour la prise en charge des personnes diabétiques en Cornouaille ;

- réseau Onco Kerne pour la cancérologie ;

- coordination gérontologique Prévention Séniors du Cap Sizun.

• par ailleurs, des démarches ont déjà été entreprises, localement, afi n de mettre en place des outils de coordination :

Exemples : fi che de liaison EHPAD /hôpital/ EHPAD ; outil de liaison mis en place entre des services de court séjour et des services de SSR.

• un certain nombre de conventions ont été signées entre les centres hospitaliers et les structures médico-sociales, notamment en lien avec

le conventionnement tripartite dans les EHPAD ;

• les établissements de santé ont également initié des rencontres annuelles avec les établissements médico-sociaux de leur bassin de vie.

Néanmoins, des manques sont pointés, notamment :- manque de dispositif de coordination des acteurs en santé mentale ;

- manque de dispositif de coordination identifi é pour ce qui concerne les fi lières gérontologiques ;

- des liens entre acteurs de soin et de la prévention estimés insuffi sants ;

- peu de maisons et pôles de santé pluridisciplinaires.

782




Instances stratégiques de décloisonnement et coordination des acteurs

INSTANCES STRATÉGIQUES OBJECTIFS VOLET THÉMATIQUERÉFÉRENCE DE LA FICHE

ACTION

Instance de concertation des fi lières gérontologiques (dont gériatriques) du territoire

Structurer les fi lières gérontologiques

T2 : Prise en charge des personnes âgées T2-1

Comité de programmation départemental des projets d’exercice coordonné (DT ARS/sous préfectures)

Coordonner les services en charge de l’agrément et du fi nancement

des pôles et maisons de santé pluridisciplinaires

T5 : développement des modes d’exercice collectifs et coordonnés T5-2

Coordination de référence en santé mentale pilotée par la DT ARS faisant le lien avec les coordinations de proximité (réseaux, CLSM, ATS…)

Développer l’articulation entre les acteurs des domaines sanitaire,

social, médico-social, éducatif

T9 : Promotion de la santé mentale et prévention du suicide T9-1

COPIL ETP

Organiser les acteurs et structurer le développement de l’ETP sur le territoire (hypothèse de création

d’un GCS/ plateforme ETP)

T11 : Promotion de l’Education thérapeutique des patients T11-1

II. OBJECTIFS ET ACTIONS

Sur les différents volets thématiques du PTS, les enjeux identifi és ont conduit à l’élaboration de fi ches action dont environ 50 % portent un objectif de décloisonnement et de coordination des acteurs de santé, sous forme :

- d’instance stratégique à mettre en place ;

- d’outils de décloisonnement/coordination à promouvoir ;

- ou d’actions de sensibilisation/formation à développer en direction des professionnels mais aussi du grand public.

783


Outils de décloisonnement et coordination des acteurs

OUTILS DE DÉCLOISONNEMENT ET DE COORDINATION DES

ACTEURSOBJECTIFS VOLET THÉMATIQUE

RÉFÉRENCE DE LA FICHE ACTION

Filière hospitalière d’addictologie et développement de partenariats avec le secteur associatif et le SSR Ty Yann

Structurer la fi lière hospitalière en addictologie et améliorer la lisibilité

du parcours de soins

T1 : Prévention et prise en charge des addictions T1-1

Charte de fonctionnement des fi lières gérontologiques et déclinaisons en conventions entre établissements de santé, y compris SSR, établissements et services médico-sociaux et intervenants libéraux

Structurer les fi lières gérontologiques pour développer

des coopérations et concertations


Protocole de liaison domicile/hôpital/domicile unique pour le territoire de santé, assorti d’une fi che de liaison individuelle

Mieux préparer les retours en EHPAD ou au domicile, notamment

en soirée, et en fi n de semaine


Conventionnement des EHPAD avec le réseau Betek pen et développer la réfl exion sur l’organisation interne des EHPAD

Diffuser la culture palliative dans les EHPAD en étendant le

conventionnement des EHPAD avec le réseau


Mise en place d’échanges de pratiques réguliers entre EMG et acteurs de l’accompagnement à domicile ; développement de consultations avancées en gériatrie, psycho gériatrie

Diffuser la culture gériatrique et psycho gériatrique


Pôles de santé pluridisciplinaires

Inciter au regroupement des projets d’exercice coordonné des professionnels de santé libéraux,

notamment dans les territoires fragiles de façon à optimiser l’offre

existante

T5 : développement des modes d’exercice coordonnés T5-1

Conventionnements entre médecins généralistes et établissements de santé, notamment dans les zones identifi ées fragiles

Garantir l’accessibilité à l’IVG T10 : Promotion de la vie affective et sexuelle T10- 2

Développer les partenariats entre les dispositifs de la prévention et du dépistage ; conventionnement AIDES et établissements de santé

Renforcer la coordination des actions des différents partenaires en matière de promotion de la vie

affective et sexuelle

T10 : Promotion de la vie affective et sexuelle T10- 3

Filière de prise en charge des vulnérabilités détectées chez des femmes en suivi de grossesse

Favoriser la détection et la prise en charge des vulnérabilités, pendant

la grossesse

T6- Mise en œuvre d’une offre de soins territoriale - obstétrique T6-3

784




Actions de formation, sensibilisation des acteurs

ACTION DE FORMATION, SENSIBILISATION DES ACTEURS

OBJECTIFS VOLET THÉMATIQUERÉFÉRENCE DE LA FICHE

ACTION

Sensibilisation des personnels des urgences et MCO aux particularités de l’accompagnement gériatrique

Diffuser la culture gériatrique à l’hôpital


Poursuite des conférences plénières organisées par le réseau Betek Pen

Diffuser la culture palliative dans les EHPAD et auprès des médecins

généralistes


Formations territoriales à destination des publics cibles de la Promotion de la vie affective et sexuelle et relais des campagnes d’information grand public

Garantir une bonne information sur la sexualité et la contraception

afi n de prévenir des échecs de contraception

T10 : Promotion de la vie affective et sexuelle T10-1

Formation des médecins volontaires du territoire à l’IVG médicamenteuse

Garantir l’accessibilité à l’IVG T10 : Promotion de la vie affective et sexuelle T10-2

Information et sensibilisation des professionnels et du grand public à la lutte contre les discriminations et les stéréotypes en matière de vie affective et sexuelle

Promouvoir l’égalité de droits et lutter contre les formes de

discriminations

T10 : Promotion de la vie affective et sexuelle T10-4

Promotion des sages-femmes ayant une formation en addictologie

Favoriser la détection et la prise en charge des vulnérabilités, pendant

la grossesse

T6- Mise en œuvre d’une offre de soins territoriale - obstétrique T6-3

Formation/sensibilisation des professionnels de santé médicaux et paramédicaux sur le dépistage organisé des cancers (ADEC 29)

Développer la culture du dépistage organisé des cancers

T12 Promotion du dépistage organisé des cancers T12-1

Documents

Programme Territorial de Santé N° 2 · 2017-01-17 · 731 PTS N°2 - QUIMPER / DOUARNENEZ / PONT-L’ABBÉ Conférence de °Territoire n 2 Quimper Douarnenez PRÉAMBULE Pont-l’Abbé