PROMONTOFIXATION

T. THUBERT

INTRODUCTION

Motif de consultation principal: Sensation de boule dans le vagin

Epidémiologie des prolapsus Incidence variable selon le type d’évaluation

questionnaire : 2,9 à 11,4 % (n’évalue que la gêne) Examen clinique :

31,8% (Baden) 97% (Pop Q mais 6,8% pour stade 3 et 1,8 % pour le

stade 4) Etage antérieur > étage postérieur > étage moyen Augmentation de la prévalence jusqu’à 50 ans puis stagnation

(OR stable autour de 2,3) Gravité du prolapsus augmente avec l’âge Prévalence de la chirurgie chute après 59 ans

FDR Grossesse, accouchement, poids de naissance, obésité,

constipation

BUTS

• Prise en charge globale incluant les 3 étages• restauration anatomique : orientation et

suspension• Antéflexion et antéversion du tube génital• Suspension en direction du sacrum

• renforcement prothétique des parois vaginales (soutènement)

• restauration ou maintien de la continence urinaire et anale

• résultat durable dans le temps

ANATOMIE

INDICATIONS

• Prolapsus objectivé symptomatique• Retentissement sur la qualité de vie• Patiente informée• Acceptant les risques d’échec et de séquelles

secondaires• Après un bilan complet fonctionnel vaginal,

sexuel, urinaire et ano-rectal

EVALUATION PRE OP• Classification clinique (POP-Q)

• BUD

• ECBU

• FCV

• Echo pelvienne

• Questionnaire de qualité de vie

DIFFÉRENTES VOIES D’ABORD

Coelioscopie

Laparotomie

Robot

CŒLIOSCOPIE - INSTALLATION

• Sous anesthésie générale• En décubitus dorsal• En double équipe, région périnéale dépassant du bord de la table• Les bras le long du corps dans les gouttières• Membres inférieurs en semi-flexion entrouvertes (60°)• Trendelenburg 20 à 30° une fois trocards en place (plaque de

gélose)• Colonne de cœlioscopie face à l’opérateur• Sonde vésicale à demeure• 1 opérateur, 2 aides, 1 panseuse

COELIOSCOPIE - MISE EN PLACE DES TROCARTS

• Pneumopéritoine par open-coelio ou aiguille de Palmer

• Trocart ombilical de 10mm pour optique 0°

• 2 trocarts latéraux de 5mm

• 1 trocart médian sus- pubien de 10mm (fond utérin) (légèrement décalé par rapport à la ligne médiane)

• Pression d’insufflation 12mmHg

• Position de Trendelenburg de 20/30°

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COELIOSCOPIE - CANULATION UTÉRINE

• Manipulateur utérin : dilatation cervicale bougie n°9 préalable

• 2 pinces de Pozzi, curette mousse et valve malléable

• Simple valve malléable associée à une utéropexie ventrale

COELIOSCOPIE - EXPOSITION

• Refoulement de l’intestin grêle +/- libération du bas fond caecal (aide utile de la préparation digestive)

• +/- aiguille droite Mersuture 3/0

• ventrofixation utérine• sigmoïdopexie par l’une des

franges sigmoidiennes (intérêt d’un léger décubitus latéral gauche)

COELIOSCOPIE – ABORD PROMONTOIRE

Repérage des structures uretère Droit artère iliaque externe Droite en

dehors v. iliaque primitive G pédicule sacré moyen bord interne du sigmoïde

Incision du feuillet péritonéal, refoulement des structures, pneumo dissection pour aborder le ligament vertébral antérieur de la région L5-S1

COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR

Incision du péritoine latéral Droit

• Selon un axe oblique• Longeant le bord latéral du

mésorectum• En direction du bord externe

du ligament US droit• Jusqu’au septum recto-

vaginal• Après repérage de l’uretère

Dt

COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR Dissection postérieure – espace recto-vaginal

• Antéversion maximum, valve postérieure• Incision arciforme du cul-de-sac de Douglas en partant du ligament

US Droit vers US Gauche• À la jonction entre la graisse du mésorectum et partie haute de la paroi vaginale postérieure• Dissection médiane, le plus au contact du vagin• Abaissement du rectum• Jusqu’au cap anal et centre tendineux du périnée• Puis latéralement abord des muscles releveurs de l’anus par la fosse ischio-rectale

COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR

Fixation de la prothèse postérieure

• Forme de « Tour Eiffel », prédécoupée• Polyester (type Parietex)• Les 2 jambages fixés sur muscle

élévateur (par points séparés fil non résorbable Mersuture 2/0)

• Fixation aux US (par 2 points fil non résorbable )

• 1 point sur torus (fil non résorbable)• 1 point vaginal distal médian non

transfixiant (Vicryl 2/0)

Alternative aux points des releveurs: pince Capio, Agrapheuse

COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR

Débuter la péritonisation basse

• Postérieure, du cul-de-sac de Douglas, réalisation d’une bourse

• Fil résorbable vicryl 2/0• Rapprochant les US

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COELIOSCOPIE – ABORD ANTÉRIEUR

Dissection cul de sac vésico vaginal

• Utérus rétroversé• Incision du péritoine vésico-utérin• Espace avasculaire• Dissection basse jusqu’au trigone vésical (ballonnet)• Mouvement de peignage du bas vers le haut • Valve antérieure• Préservation piliers de la vessie

• Pièges : • Ne pas disséquer au fond d’un puits• Ne pas disséquer trop latéralement (uretère, vaisseaux)

COELIOSCOPIE – ABORD ANTÉRIEUR

Fixation de la prothèse antérieure

• Utérus rétroversé, valve antérieure

• Forme de « gueule de requin »• points non transfixiants (fils

non résorbables 2/0)• 1 points distal médian sous le

col vésical, sus-trigonal• 2 à 4 points latéraux selon

degré de cystocèle• 1 point sur col utérin

CŒLIOSCOPIE : PASSAGE TRANS LIGAMENTAIRE DE LA PROTHÈSE ANTÉRIEURE

Fenêtre du ligament large Droit

• Après avoir repéré l’uretère Droit

• Zone avasculaire : pars flacida

• Sous le ligament rond

• Attention : pédicule utérin droit

• Astuce: Tasser la prothèse antérieure en boule en sous péritonéale en antérieure. Visualisation de celle ci au travers de la pars flacida

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COELIOSCOPIE – FIXATION DES BANDELETTES ANTÉRIEURE ET POSTÉRIEURE

• Sans valve• Placement d’un point de fixation sur ligament vertébral antérieur

par transparence • Convexité du promontoire• Plan légèrement oblique, de la Droite vers la Gauche• Fils non résorbables Mersuture 0• Fixation première de la prothèse post sans tension (renfort

prothétique uniquement)• Fixation de la prothèse antérieure dont la tension est contrôlée

par voie vaginale (Attention : Hyperpression intra-abdominale du pneumopéritoine et patiente jambe fléchies)

• Alternative : Tacker

COELIOSCOPIE - PÉRITONISATION

Section de l’excédent des plaques

Péritonisation• Antérieure par une bourse de fil résorbable (Vicryl 2/0)• Postérieure

VARIANTES OPÉRATOIRES

Hystérectomie ? Totale ou subtotale ?

Conservation utérine Hystérectomie

• Résultats statiques id.• Résultats fonctionnels id.• Taux récidive id.• Moins d’érosion de prothèse• Diminution morbidité • Désir de grossesse

• Cancer endomètre / col• HT secondaire + difficile

Pas d’indication à une Hysterectomie sub totale ou totale systematique

VARIANTE OPÉRATOIRE

1 seule prothèse antérieure: Pas plus de recidive postérieure (Antiphon et al) sauf si Burch associé

Prise en charge de l’ IUE : si SF et documentée par BUD

Périnéorraphie postérieure : si béance vulvaire et rectocèle basse, très discuté car dispareuniant, surtout utilisé avant la voie coelioscopique

Paravaginal repair : pas systématique, uniquement si cystocèle importante par lachage des fascia pelviens latéraux

PARTICULARITÉS LAPAROTOMIQUES Intervention de référence Installation identique Incision de Pfannenstiel Préparation du promontoire, passage du fil gardé sur pince Dissection latérale Dte Visualisation et dissection de l’uretère pelvien Dt Ouverture du cul-de-sac de Douglas Hystérectomie plus souvent associée (subtotale +++) Prolongement du décollement vésico-vaginal Dissection recto-vaginale moins profonde Fixation prothèse post à la paroi post du vagin +/- Douglassectomie

SUITES OPÉRATOIRES

Durée d’hospitalisation moyenne : 3 à 4j Ablation SU à J1 Pas de mèche vaginale Laxatifs Prophylaxie anti-thrombotique Convalescence min : 1 mois Cs post op 6 à 8 semaines : contrôle des résultats anatomiques

et fonctionnels

CONCLUSION

Réparation globale des 3 étages

Avantage de la coelioscopie• Chirurgie dite « mini-invasive » avec morbidité moindre• Dissection recto-vaginale plus poussée• Simplifications et standardisation de la technique en cours de

validation

Évaluation des résultats fonctionnels encore insuffisante, pas assez de recul

Phase d’acquisition (30 à 50 interventions)• Connaissance anatomie pelvienne• Maîtrise de la coeliochirurgie avancée• Difficulté opératoire: maniement des aiguilles