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Dipl4me d'Etudes Supérietlres SpkÙllJsées ell GestiI111 des Ressources luurudIIes (DESSGRH)

Promotioa 2007-2888

MEMOIRE DE FIN D'ETUDES Thème:

Mémoire présenté par .. Sous la direction de :

Mon~kurPolycarpe MJUWA YO MonsK>ur Alexis KOUASSI

Professeur au Cr>SAG

M0077GRH08 2

1111 !, d 11111 11 11111 1111

DÉDICACE

A mon regretté Père, Emmanuel CAMA TATA, qui m'avais toujours impulsé pour les études

universitaires et une formation élitiste. L 'histoire ravisseuse et tragique du Burundi ne t'a pas

permis de contempler les délices pour lesquelles tu as trimé. Que Dieu te garde dans ses bras.

Sur tes traces je marcherai.

A mon adorable mère, Mariana NTACOBAKIMVUNA ; tu n'as jamais senti le manque et le

dépourvu qu'a occasionnés ma scolarisation. Je n'oublierai jamais que tu m'accompagnais à

l'aurore vers l'école et m'attendais à la tombée de la nuit, en chemin de retour. C'est à ce prix

que je suis devenu ce que je suis. Que ce mémoire soulage les peines endurées.

A ma très chère épouse Ildégarde KAMIKAZI, tu as témoigné la vertu. Tu as tout supporté avec

foi et amour, zèle et affection maternelle. Que tu demeures cordon ombilical pour notre foyer. Je

te dédie particulièrement ce mémoire.

A Karla, Blandon et Jessica, mes enfants, que ce»lémoire vous inspire un renoncement de soi,

l'optimisme devant les défis de la vie et la persévérance qui sont le chemin vers le rendez-vous

du succès.

A mesfrères NTAWIGIRIRA César, BUTOYI Edmond, à ma sœur ININAHAZWE Perpétue, à

ma tante Rénilde NDAYISHIMIYE, que ce mémoire témoigne la sagesse des conseils que je

vous ai toujours prodigués et soit un modèle à suivre pour vous.

A mes nièces et neveux, à mes cousines et cousins, à tous ceux qui me sont chers, je dédie ce

mémoire.

REMERCIEMENTS

Je remercie le Seigneur mon Dieu, le Père Tout Puissant, le Créateur de la Ressource Humaine et de ses

ressources, qui a tout disposé pour que ces études soient couronnées de succès et que mon foyer soit paisible, indemne et serein pendant mon absence. Que le CHRIST en soit loué, maintenant et jamais.

Que trouve ici nos vifs remerciements Monsieur Alexis KOUASSI qui, malgré les nombreuses

responsabilités à sa charge, a accepté de diriger ce mémoire. Ses conseils, sa supervision, sa compréhension et sa foi inébranlable à l'endroit du projet de ce maigre travail ont permis sa réussite. Que tout le personnel de l'IESMEO trouve nos remerciements à travers ces lignes.

J'exprime ma profonde reconnaissance envers le Gouvernement du Burundi pour les efforts consentis afin que cette formation soit réalisée. Je rends un vibrant hommage à la Coopération Technique Belge pour son soutien technique et financier. Je remercie l'Etat et le peuple sénégalais pour l'hospitalité.

Je remercie également, Dr Mommar GUEYE, le Chef de service de Psychiatrie au Centre Hospitalier Universitaire National de Fann (CHUNF) et Chef de la Chair Psychiatrie à la Faculté de Médecine, de la Pharmacie et d'Onto Stomatologie (FMPOS) à l'Université Cheikh Anta DIOP (UCAD), pour sa sagesse, son empathie, ses qualités intelIectuelles, sa solidarité professionnelle et son ouverture envers autrui. C'est grâce à lui que cette contribution au développement des ressources humaines de santé mentale à été réalisable au Sénégal. La solidarité professionnelle des Docteurs Papé Lamine GUEYE, Idrissa BÂ, Marie Louise SARR et TillAM ont attisé et alimenté l'engouement à traiter ce thème. Je remercie tout le personnel du CHUNF en général et du service de psychiatrie en particulier pour J'accueil et le séjour agréable qu'ils ont permis pendant la période du stage.

J'adore le courage, la bonté et la bienveillance avec lesquelles Madame lIdégarde KAMIKAZI, ma très chère épouse a porté sur ses épaules, mes lourdes responsabilités d'époux, de père et d'aîné de la fratrie. J'exprime ma profonde gratitude envers mon fils Blandon Luc NDUWA YO, pour la souffrance qu'il a vécue à cause de mon absence. Je demande pardon à ma mignonne fille Karla Ornée ITE~TEKA qui a souffert l'absence de la figure paternelle, combien indispensable pour la structuration de sa personnalité, au cours de ses premiers mois. N'eût été votre soutien indéfectible, ce projet de nature humaine et

citoyenne se serait révélé impossible.

Je remercie les Docteurs NJEJIMANA Joachim, NTIRAMPEBA Protais et NDUW ARUGIRA Jean Bosco pour la solidarité et la fraternité manifestes dans un contexte particulièrement éprouvant. Je remercie tous les collègues du DESS&MASTERlGRH, particulièrement Placide GNANGA pour le séjour agréable qu'il m'a permis au CESAG. A tous les membres de l'Association des Burundais du Sénégal, je dis grand merci et pour tout.

A tous ceux qui ne sont pas particulièrement évoqués dans ces pages, mais qui nous ont permis d'accomplir une tâche qu'il eut été impossible d'accomplir sans eux, nous disons grand merci.

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LISTE DES SIGNES ABREVIATIFS ET ACRONYMES

ANDRH: Association Nationale des Directeurs des Ressources Humaines-Association Professionnelle Française

CESAG: Centre Africain d'Etudes Supérieures en Gestion

CFA: Colonies Françaises d'Afrique

CHUNF: Centre Hospitalier Universitaire National de F ANN

CIM-IO: Classification Internationale des Maladies-l 0

CRSS: Comité de la Restructuration des Services de Santé/Canada

DESS/GRH: Diplôme d'Etudes Supérieures Spécialisées/Gestion des Ressources Humaines

DRH: Direction des Ressources Humaines

ENDSS: Ecole Nationale Supérieure de Santé

EPS: Etablissement Public de Santé

FMPOS: Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Onto-Stomatologie

GPEC: Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences

GPEEC: Gestion Prévisionnelle des Emplois, des Effectifs et des Compétences

GRH: Gestion des Ressources Humaines

ISMEO: Institut Supérieure de Management des Entreprises et des Organisations MSPIP: Ministère de la Santé Publique et de la prévention

OMD: Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

OMS/AFRO: Organisation Mondiale de la SantélRégion Afrique

ONG: Organisations Non Gouvernementales ONU: Organisation des Nations Unies ONU/SIDA: Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA

PMA: Paquet Minimum d'Activités

PNDS: Plan National de Développement Sanitaire

RH: Ressources Humaines

SRH: Service des ressources Humaines

SSP: Soins de Santé primaires

UCAD: Université Cheikh Anta DIOP de Dakar

UEMOA: Union Economique et Monétaire Ouest-Africaine UNFPA: Fonds des Nations Unies pour la Population

UNICEF: Fonds des nations Unies pour l'Enfance VIH/SIDA: Virus d'Immunodéficience Acquise/Syndrome d'Immunodéficience Acquise

WHA: (World Health Assembly) Assemblée Mondiale de la Santé

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LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

1. LISTE DES FIGURES nO Titre de la figure Page 1 Les antécédents et les conséquences des attitudes psychosociales développées à 35

l'égard d'un changement

2 Ressources humaines d'une structure de soins de sante primaires (SSP) 54 3 Plan d'intervention GRH pour l'accompagnement du changement 54

2. LISTE DES TABLEAUX nO Titre du tableau Page 1 Cartographie des Ressources Humaines médico-sanitaires au CHUNF 29

12 Présentation synthétique des problèmes et leur localisation hiérarchique 45 ij Hiérarchisation des problèmes du CHUNF 46

1

4 Analyse des menaces, opportunités, forces et faiblesses pour résoudre problème 51 (MOFF)

5 Synthèse des problèmes, recommandations et destinataires 57

iv

LISTE DES ANNEXES

l. Annexe 1 : Consignes à l'enquêtée

2. Annexe 2: Guide d'entretien

3. Annexe 3: Organigramme du CHUN de Fann selon la nouvelle législation portant

réforme Hospitalière

4. Annexe 4: Plan de l'Hôpital CHUNF

5. Annexe 5 : Figure 1.1 Interaction des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux dans la

survenue et l'évolution des troubles mentaux et du comportement (sources: rapport sur la santé

dans le monde, OMS, 2001, PA)

6. Annexe 6 : Composante des soins: Figure des personnes atteintes de troubles mentaux (sources:

rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2001, P.60)

7. Annexe 7 : Développement des ressources humaines: Figure 4.4 Nombre de psychiatres pour

100000 habitants, 2000 (sources: rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2001, P.98)

8. Annexe 8 : Cercle vicieux de la pauvreté et des troubles mentaux, (sources: rapport sur la santé

dans le monde, OMS, 2001, P.148)

9. Annexe 9 : Figure 2.2 Composition optimale des services de santé mentale (sources: rapport sur

la santé dans le monde, OMS, 2006, P.26)

10. Annexe 10 : Services sanitaires urgents (sources: rapport sur la santé dans le monde, OMS,

2006, PP. 1 9-20, 22, 25)

v

SOMMAIRE

INTRODUCI"ION GENERALE ••••••••.•.•••••••.•••••.••.••••••••.•.••••••••.•••••••••• a •••••••••••••••••••••••••••••••• ,,, ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1

Problématique ............................................................................................................................................................ 2

Contexte ..................................................................................................................................................................... 4

Sujet. .......................................................................................................................................................................... 11

Intérêt du thème ...................................................................................................................................................... 12

Délimitation du thème ........................... ................................................................................................................. 13

Les objectifs du travail ............................................................................................................................................ 14

Le plon du travail ..................................................................................................................................................... 14

PREMIERE PARTIE: CADRE CONCEPTUEL ET METHODOLOGIQUE

Chapitre 1 : Définition des concepts-cJefs ....................................................................................................... 16

Ressources humaines .............................................................................................................................................. 16

Gestion des ressources humaines ......................................................................................................................... 16

Santé ment:lle .......................................................................................................................................................... 21

Soins de santé primaires (SSP) ............................................................................................................................... 21

Chapitre Il : Cadre méthodologique ................................................................................................................ 23

Méthode utilisée: qualitative ................................................................................................................................ 23

Techniques: l'entretien semi-directif et observation participante ................................................ 24

Outils ...................................................................................................................... 24

Enquête ................................................................................................................... 25

oeUXIEME PARTIE: PRESENTATION DU CADRE DE L'ETUDE

Chapitre III : Historique du Centre hospitalier Universitaire National de Fann ......................................... 28

H istoriq ue ................................................................................................................................................................. 28

Situation actuelle ..................................................................................................................................................... 29

Chapitre IV : Contexte et influence de l'environnement .............................................................................. 32

Environnement externe .......................................................................................................................................... 32

Environnement interne ........................................................................................................................................... 34

Chapitre V: Description et présentation du problème au niveau des ressources humaines .................. 37

Situation générale de la santé mentale au niveau central du MSP/P .............................................................. 37

Personnel différemment rémunéré ............................................................................................................ 38

Faible préoccupation vis-à-vis de la qualité ......................................................................................................... 38

La fonction de ressources humaines inexistante au niveau du CHUNF ........................................................... 38

Le préjugé reste vivace ........................................................................................................................................... 40

vi

Faible motivation et sentiment d'inégalité ......................................................................................................... .41

Hostilité vis-à-vis du changement. .............................................................................................................. 42

Insatisfaction des clients ........................................................................................................................................ .43

TROISIEME PARTIE: ANALYSE DES RESULTATS ET RECOMMANDATIONS

Chapitre VI : Présentation des résultats de l'analyse ................................................................................... 50

Problème principal externe à l'organisation de l'hôpital et du service .......................................................... .50

Problème inhérent de l'organisation .................................................................................................................... 50

Problème institutionnel (organigramme) ............................................................................................................ 51

Absence de politique et de l'éthique d'entreprise ............................................................................................ .51

Problème de partage de la cible commune ......................................................................................................... 51

Chapitre VII : Proposition de solutions et recommandations ............................................................... 53

Contribution de JOËL BARKER ................................................................................................................... 55

Contribution technique et résolution du problème de soins de santé primaires (SSP) ................................ S6

Recommandations ................................................................................................................................................... 57

CONCLUSION GEN ERALE •••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••.••••••.••••.•••••...•• 60

vii

INTRODUCTION GENERALE

La santé mentale se définit comme "l'état d'ensemble du corps et de l'esprit" et "un état de bien-être

sain". Selon l'OMS, la santé est « un état de bien être physique, mental et social complet et non pas

uniquement l'absence de maladie ou d'infirmité ». La santé mentale et physique, ainsi que les troubles

physiques et mentaux représentent des éléments essentiels interdépendants de la vie. De nombreux

patients souffrant de maladies physiques chroniques souffrent des problèmes psychologiques et

affectifs qui ne sont souvent ni détectés ni traités de façon adéquate. Bon nombre de personnes

souffrant d'une maladie mentale souffrent souvent d'une maladie physique qui n'a pas été

diagnostiquée.

Les Etats membres de l'OMS, par la déclaration d'Alma-Ata et l'initiative de BAMAKO, sont tombés

d'accord pour estimer que la clé de la santé pour tous en l'an 2000 réside dans les soins de santé primaires (SSP) et ces derniers sont fondés sur les besoins des populations au lieu d'être conditionnés par les besoins des structures sanitaires et établissements de soins spécialisés. Les Etats africains membres de l'OMS viennent de réitérer leur engagement en Avril 2008, à OUAGADOUGOU, à l'issue de la Conférence des Ministres ayant la Santé dans leurs attributions, d'accélérer les progrès pour améliorer les systèmes nationaux de SSP afin de réaliser les objectifs sanitaires convenus sur le plan international, y compris les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMO), d'ici 2015.

Le Gouvernement sénégalais qui considère la santé comme l'un des fondements du développement

national a déployé des efforts louables afin d'accroître l'accès aux soins de santé. La réforme a été

renforcée par l'adoption de la stratégie des SSP en 1978. Ce système a été davantage décentralisé pour

rendre les services de santé plus accessibles. Une politique de santé basé sur le bien-être physique et

moral a été initiée. Cependant, l'objectif du SSP n'a jamais abouti. En effet, l'aspect de santé mentale

et sociale n'a pas profité de l'opportunité offerte par l'autorité politique de l'Etat du Sénégal. Les

ressources humaines, les soins et les services de santé mentales restent quasi-absents ou plus

lacunaires que les soins physiques, dans les structures de SSP.

Ce travail nous a amené à conclure que l'engagement politique et les moyens financiers ne sont pas une fin en soi pour atteindre les OMO en matière de santé, mais que la mobilisation des Ressources Humaines et l'engagement par ces dernières vers ce but, la mise en place des mécanismes de changement sont fondamentaux et essentiels pour l'atteinte des résultats.

En effet, « On attend de tout haut dirigeant qu'il soit une personne de décision et d'action. Dans le cas d'un ministre, donc d'une personne qui est au sommet de la hiérarchie, le niveau d'attente est au superlatif. Cette femme ou cet homme doit savoir tout, avoir une réponse à tout et communiquer en phrases simples des problèmes complexes, voire insolubles. Sa crédibilité dans la fonction est en jeu. Puis, il doit savoir assez tôt occuper ses cadres sinon ce sont ces derniers qui vont l'occuper et cela risque d'être très néfaste à sa carrière ... politique. »'

1 PELLETIER, (G); Université de Sherbrooke, cité par LANSANA, Sakho, in Module de Gestion du Changement, Evaluation, CESAG-Dakar, Programme DESS/GRH, Document inédit, Promotion 2007-2008, P.2

1

Problématique

Il Y a la difficulté de délimiter le champ des ressources humaines de santé mentale dans un contexte

spécifique pour plusieurs raisons notamment: l'ampleur des problèmes de santé mentale dans les pays

n'est pas encore déterminée car peu de système de santé ont encore effectué cette étude qui est par

ailleurs recommandée par l'OMS! AFRO, les politiques et stratégies nationales de santé mentale sont

absentes dans la plupart des pays de la Région Afrique, etc.

Au départ, les malades mentaux étaient isolés dans un endroit asilaire où étaient gardées des personnes présumées dangereuses et susceptibles de compromettre la quiétude sociale. Les « fous}) étaient alors isolés parmi les lépreux, les diphtériques et autres dans des maisons d'enfermement.

La psychiatrie, comme branche de la médecine appliquée aux problèmes psychiques est née pour servir les malades mentaux dans des structures de soins spécialisées, enfermées et coupées du contact social. Il s'agissait d'une psychiatrie asilaire où le traitement était uniquement organique.

Le développement de la psychologie et la naissance de sa discipline appliquée aux malades mentaux et personnes souffrantes (psychologie clinique) ont permis la levée des barrières vis-à-vis de l'environnement social et familial externe aux services psychiatriques. Jusque là, les soins de santé mentale sont donnés par le personnel de soins et dans les structures spécialisées. Les prestataires des soins généraux et ou de base se limitant aux soins physiques et leur formation de base était adaptée à

cette organisation du travail. Cette organisation des systèmes de santé a été préjudiciable à la qualité de soins des populations étant donné l'unicité du corps et de l'esprit. Mais surtout, il a été impossible pour les Etats, d'assurer la couverture sanitaire par des personnels et des services spécialisés à cause de leurs coûts respectifs. Il faut noter que les systèmes de santé ainsi conçus ont ravivé et renforcé la discrimination et la stigmatisation vis-à-vis des malades mentaux et de la maladie mentale. Les croyances populaires et les représentations négatives sur la maladie mentale ont entraîné des comportements sanitaires négatifs comme le refus de consulter les services de santé, le recours au charlatanisme, la négligen..:e des problèmes mentaux par les sociétés et les responsables du système sanitaire, l'absence des modules de formation en santé mentale dans les programmes scolaires dans les écoles de santé, etc.

La rareté des ressources humaines de santé spécialisées en santé mentale d'une part, la stigmatisation et la discrimination vis-à-vis des malades mentaux d'autre part ont suscité le souci de l'OMS et des Etats membres à adopté la stratégie d'intégration et de décentralisation des soins de santé mentale au niveau des soins de base.

L'intégration et la décentralisation des soins de santé mentale dans les systèmes nationaux de soins primaires ont été une nouvelle vision qui permettrait la réduction de la stigmatisation et l'amélioration de l'accès aux soins de santé complets et globaux jusqu'au niveau communautaire. C'est une approche qui préconise aussi la diversité multi professionnelle et l'implication des communautés à la base. Il s'agit d'une véritable révolution des systèmes de santé qui postule l'autonomie et la responsabilité des communautés et des familles.

L'évolution scientifique postule que les structures psychiatriques enferment les patients dans un cadre social pathologique dont l'évolution de la maladie tend vers la chronicité que vers la guérison. Ainsi, elie préconise l'ouverture des structures vers le monde externe, la décentralisation des soins jusqu'au niveau communautaire par la formation des prestataires de soins généraux en psychiatrie, le recrutement d'autres professionnels de santé comme les agents formés en ressources humaines et sociales, le changement des programmes de formation de base qui consisterait dans la conception de

2

profils d'agents polyvalents et des équipes pluridisciplinaires ayant des compétences complémentaires

au niveau des soins de santé primaires; bref, la dotation aux structures de soins, des personnels ayant

des compétences répondant aux besoins de la nouvelle organisation hospitalière, adaptée aux soins de santé primaires (SSP).

Ce qui caractérise les pays de la Région Afrique de l'OMS, c'est « l'existence de cultures et de

civilisations anciennes sur lesquelles sont venues se greffer des cultures et des civilisations étrangères.

Cette acculturation (au sens d'acquisition d'une autre culture) est surtout perceptible dans les zones

urbaines. Les Etats de la Région tentent un retour vers les cultures traditionnelles mais essaient en

même temps de s'ouvrir au progrès pour sortir du sous développement. Les individus sont ainsi

départagés entre le passé et la modernité. Cela peut conduire à la déculturation (perte de la culture)

ou à la transculturation (modification d'une culture par contacts avec d'autres cultures) /

Cette ambitendance culturelle des individus doit être davantage plus structurée dans les milieux

instruits, et donc professionnellement formels. Les prestataires de soins de santé se retrouvent dans ces

entités communautaires. Il va sans dire alors que le domaine de formation peut constituer un mûr pour

la vision à long terme ou du changement dans un milieu professionnel. Or, les performances pour une

entreprise dépendent des performances des hommes et des femmes qu'elle dispose et qui les utilisent

pour sa croissance. L'important dans le cadre de notre travail est d'identifier la cause d'un trouble qui

brouille les perspectives d'évolution dans le secteur socioprofessionnel de santé, précisément au sujet

de l'intégration des soins de santé mentale dans les services de santé primaires. Reste à se demander si

le problème réside dans l'absence des compétences ou dans les compétences à valoriser, ou mieux à

développer dans les systèmes de santé. Pourrait-on se demander si les limites résideraient dans le

management des compétences qui sont pourtant existantes, potentiellement ou "in situ" ?

De toute évidence, les facteurs sociaux peuvent agir défavor .. blement au développement de nouvelles

compétences et au changement:

« Les facteurs sociaux qui s'opposent ou facilitent à la pénétration d'autres cultures, qui sont un frein

au développement technique ou l'encouragent. il

Dans la plupart des pays africains, le système de santé basé sur les soins de santé primaires (SSP) a été initié mais les soins de santé mentale n'ont ni été intégrés, ni décentralisés à ce niveau. Au Sénégal, seul le Centre Hospitalier Universitaire National de F ANN (CHUNF) dispense des soins de santé mentale comme structure de soins de santé primaires.

Cependant, le service de santé mentale dénommé « psychiatrie» fournit encore des prestations comme une ancienne institution psychiatrique sans rapports professionnels et fonctionnels avec les services collatéraux. Ce qui est préjudiciable à la qualité de prestations de SSP attendues par la population et l'Etat sénégalais. Le service de psychiatrie du CHUNF fonctionne comme un îlot dans un océan qui résiste au courant des vagues vers le changement enclenché par l'OMS et les Etats membres, en l'occurrence le Sénégal. Ce service, bien qu'il soit intégré à l'hôpital résiste d'embarquer dans le système des SSP comme les autres services collatéraux et garde les vieilles pratiques des institutions spécialisées.

2 OMS, cahiers techniques AFRO N°8 ; Place de la Santé Mentale dans le développement des Services de Santé Publique. Bureau régional pour "Afrique (AFRO), OMS, BRAZZA VILLE, 1974, P.9 3 OMS, cahiers techniques AFRO N°8 ; Op.cit, P.11

3

Or, ledit service devrait dans les faits être dénommé comme service de santé mentale, étant donné que

la santé mentale ne se réduit pas à la psychiatrie mais à tout un complexe de compétences agissant sur les interfaces de la vie psychique à savoir: le biologique, le sociologique et le psychologique. Les trois

dimensions constituent une trilogie dans le processus psychopathologique comme dans le processus psychothérapeutique.

La volonté politique existe bel et bien, mais les professionnels de la santé mentale sont actifs de

travers. L'absence d'une politique nationale de santé mentale alors que le budget annuel alloué à ce

domaine atteint 6.5 milliards de Francs CFA (soit environ 10 millions d'euros, le 08 novembre 2008)

traduit l'absence d'une vision en santé mentale pour le leadership de cet hôpital.

Conformément donc à la déclaration d'Alma-Ata et au traité de BAMAKO auquel le Sénégal a souscrit et dont l'engagement politique transparaît dans les différents outils d'orientation du Ministère

de la Santé Publique et de la Prévention, le CHUNF aurait pu faire le modèle d'intégration des soins de santé mentale dans les soins primaires. Etant donné que cette institution hospitalière, en raison de son statut d'Etablissement Public de Santé chargé en plus de soins de santé, de la formation et de

l'encadrement des stages (les fonctions universitaires), le CHUNF devrait être le phare de la politique nationale des soins de santé primaires. Pourquoi alors ce service au demeurant résiste au changement?

C'est sur cette curiosité que nous avons centré notre travail.

Contexte

En général, l'intégration et la décentralisation au sein d'un système de soins de santé primaires

pourrait donner lieu à une approche fondamentalement différente de la façon même dont la santé

mentale et la prise en charge des troubles mentaux sont perçues et conçues, aussi bien dans les

politiques nationales que chez les professionnels de la santé.

Contexte général

a) Santé mentale dans le monde

Le contexte de la santé au niveau mondial se limite au niveau des Etats membres de l'Organisation

Mondiale de la Santé (OMS). Cette dernière est une Institution des Nations Unies (ONU) qui est

chargée de la protection de la santé des sociétés humaines du monde en général et des populations des

pays membres particulièrement. L'OMS est organisée en des régions correspondant aux différents

continents du globe terrestre.

A de nombreux égards, le Rapport sur la santé dans le monde, (2001) propose une nouvelle conception

des troubles mentaux qui est de nature à donner, dans tous les pays et toutes les sociétés, un regain

d'espoir aux malades mentaux et à leurs familles. Il passe en revue de manière exhaustive ce que l'on

sait de l'impact actuel et futur de ces troubles et des principaux facteurs qui y contribuent. Il examine

la prévention et l'existence de traitements, ainsi que les obstacles à l'utilisation de ces derniers. Il traite

en détail de la prestation des services et de la planification. Enfin, il conclut par une série de

recommandations que chaque pays peut adapter à ses besoins et à ses ressources. Les dix

recommandations concernant les mesures à prendre sont les suivantes:

Traiter les troubles mentaux au niveau des soins primaires Assurer la disponibilité des psychotropes

4

Soigner au sein de la communauté Eduquer le grand public Associer les communautés, les familles et les consommateurs Adopter des politiques, des programmes et une législation nationale Développer les ressources humaines Etablir les liens avec les autres secteurs. Surveiller la santé mentale des communautés Soutenir la recherche

La septième recommandation a retenu particulièrement notre attention pour ce travail parce qu'il

correspond au domaine de formation. Il est clair que les ressources humaines de santé sont rares et

instables en général et que les conditions de travail constituent la cause majeure des migrations vers

les pays développés. Plusieurs causes sont incriminables, mais la plus explicite et apparente est le

manque ou une faible motivation, en faisant allusion aux salaires jugés insuffisants. Bien que la faible

rémunération soit une raison de taille, elle n'est pas aussi isolée. Dans les institutions sanitaires et les

structures de soins, plusieurs situations peuvent démotiver les personnels de santé et rendre

problématiques les efforts de stabilité et de fidélité déployés par les Etats. Pour ce thème, il s'agit de

rechercher la cause de la résistance par les personnels et les gestionnaires de proximité, au changement

initié par l'autorité du Sénégal au sein du CffiJNF en matière des ressources humaines.

b) Santé mentale dans la région africaine de l'OMS

Dans la Région Africaine de l'OMS qui regroupe des pays à faibles ressources et ayant à faire face à

de problèmes multiples, tout peut sembler prioritaire quand il s'agit d'asseoir un Etat, de souder une

nation, de faire travailler, de nourrir, d'instmire, de soigner, etc., des millions d'hommes. Ainsi, tels

secteurs sont favorisés au détriment de tels autres selon les options de priorités et les réalités locales.

En matière de planification sanitaire, « l'entreprise est d'autant plus difficile que certains problèmes

sembleat plus perceptibles que d'autres, telles que la morbidité et la mortalité élevées dues aux

maladies transmissibles et à la malnutrition. »4 C'est pour cela que des mécanismes de suivi des

recommandations de 2001 ont été prévus par l'OMS:

« Une action internationale est indispensable pour que ces recommandations soient suivies d'effet, car

de nombreux pays n'ont pas les ressources nécessaires. Les organismes techniques et d'aide au

développement des Nations Unies et d'autres instances peuvent les aider à mettre en place une

infrastructure de santé mentale, à former du personnel et à développer leur potentiel de recherche. Le

rapport s'achève sur trois « scénarios d'action », destinés à guider les pays, qui tiennent compte des

différences de niveau des ressources nationales pour la santé mentale dans le monde. Le scénario A,

par exemple, s'applique aux pays économiquement pauvres où ces ressources sont inexistantes ou très

limitées. Même dans ces conditions, il est possible d'adopter des mesures spécifiques tel/es que la

formation de tout le personnel, la mise à disposition des médicaments essentiels dans toutes les

structures de santé et le transfert des malades mentaux actuellement emprisonnés.

4 OMS, cahiers techniques AFRO N°8 ; Op.cit, P. conception, nouveaux espoir7

5

Pour les pays ayant des ressources modestes, le scénario B suggère notamment de fermer les hôpitaux

psychiatriques de type carcéral et de prendre des mesures pour intégrer les soins de santé mentale

dans les soins de santé générale.

Le scénario C, destiné aux pays qui ont le plus de ressources, propose d'améliorer la prise en charge

des troubles mentaux au niveau des soins de santé primaires, de faciliter l'accès aux nouveaux

médicaments et de mettre en place des structures de soins communautaires ayant une couverture de

100 %. )/

Depuis 1974, les problèmes de santé mentale ont été la préoccupation de l'OMS et de la région

Afrique. Les réformes du secteur de la santé sont devenues un phénomène mondial au cours des

années 90. Si les pays procèdent chacun à leur manière, ils s'accordent tous sur la nécessité de

modifier radicalement la prestation de soins de santé pour tirer pleinement parti des possibilités

d'amélioration de la santé à l'échelle mondiale.

Il est devenu évident au cours des années 80 et au début des années 90 que la stratégie de la « santé

pour tous d'ici l'an 2000 », adoptée par l'Assemblée Mondiale de la Santé de 1977, ne pouvait pas

devenir réalité sans une modification radicale de la conception des services de santé publique ainsi que

de la formation théorique et pratique des professionnels de la santé. C'est pourquoi, « en1995,

l'Assemblée mondiale de la Santé a adopté une résolution (résolution WHA48.8) dans laquelle elle

demandait instamment à l'OMS et à ses Etats Membres d'entreprendre, de façon coordonnée, des

réformes de la prestation des soins de santé en mettant l'accent sur une meilleure utilisation des

ressources, et en particulier des ressources humaines ». 6

Cette résolution s'applique non seulement à l'utilisation du personnel de santé, mais aussi à sa

formation t!1éorique et pratique. Depuis l'adoption de cette résolution, la nécessité de coordonner le

développement sanitaire et le développement des ressources humaines apparaît de plus en plus

évidente, et cela ne pourra se faire qu'en appliquant trois principes fondamentaux:

«Tout d'abord, il convient d'assurer une meilleure coordination des activités de planification, de

production et de gestion. Ensuite, la formation et l'utilisation des ressources humaines doivent être

axées sur les besoins du système de santé. En fin, les systèmes de santé (secteurs public et privés

confondus) doivent servir les intérêts de la population. Mais il faut renforcer la capacité d'adaptation

du système de prestations de soins de santé. ;/

Ainsi, les structures de soins devaient désormais fonctionner comme des entreprises de production de

biens et services et donc le style de management relativement comparable. La réforme des stratégies

de la santé pour tous et du secteur de la santé doit, quelles que soient les options choisies, viser les

quatre objectifs ci-après:

«Améliorer la capacité du secteur de la santé à répondre aux besoins de la population;

S OMS; Rapport Mondial sur la Santé 2001, La santé mentale: Nouvelle s, Genève, OMS, Rapport sur la santé dans le monde, 200 1, P .xiii 6 ALA , (A) et HORNBY, (P) ; les répercutions des réformes du secteur de la santé sur le développement des ressources humaines, Article publié en Anglais dans Bulletin ofthe World Health Organization, 2002, 80 : 56-60 et traduit dans Bulletin de l'Organisation Mondiale de la Santé, La revue Internationale de santé publique, Recueil d'articles N°7, 2002 7 ALA, (A) et HORNBY, (P); Op.cit, P.16

6

Améliorer l'accès à la santé et aux soins de santé;

Améliorer la qualité des soins de santé;

Abaisser les coûts tout en améliorant l'efficacité et la rentabilité l

Les services de santé doivent donc s'écarter des méthodes d'administration existantes et adopter un

style de gestion des ressources humaines dynamique.

Après toutes ces solutions élucidées, le rapport sur la santé dans le monde 2001 et la revue annuelle de

l'OMS ont repris la même inquiétude vis-à-vis de la place de la santé mentale dans les systèmes

nationaux de santé, particulièrement en Afrique. C'et ainsi qu'à travers ce document, l'OMS donne les

référentiels noir sur blanc en matière de santé mentale. Nous reprendrons ici quelques extraits que

nous estimons nécessaires dans la suite logique du travail :

« La santé mentale et la santé physique sont deux aspects fondamentaux de la vie intimement liés entre

eux et étroitement interdépendants. Les progrès des neurosciences et de la médecine du comportement

montrent que les troubles mentaux et du comportement sont, comme les maladies physiques, le résultat

d'une interaction complexe entre facteurs biologiques, psychologiques et sociaux ( ... ) Pourtant, seule

une petite minorité des personnes actuellement touchées reçoivent un traitement. Il s'agit de la

transition positive, recommandée pour tous les pays et déjà en cours dans certains, des soins

institutionnels consistant à interner les malades mentaux dans des asiles, des hôpitaux de type

carcéral ou des prisons vers des soins en communauté renforcés par la mise en place de lits dans les

hôpitaux généraux pour les cas aigus.

Les programmes de soins de santé mentale ne sont guère prioritaires dans maints pays en

développement. La majorité de la population n'a pas accès à des soins psychiatriques. Les seuls

services disponibles sont dispensés par de grands hôpitaux psychiatriques difficiles d'accès et régis

par une législation à visée souvent plus répressive que thérapeutique, qui deviennent des

communautés à part, coupées du reste de la société.

(. . .) trois façons d'améliorer l'organisation des services, même avec des ressources limitées, de façon

que ceux qui en ont besoin puissent les utiliser pleinement, à savoir .' renoncer aux soins en

établissement psychiatrique, développer les services communautaires de santé mentale et intégrer les

soins de santé mentale dans les services généraux de santé. (. .. ) Les principaux obstacles à surmonter

dans la communauté sont la stigmatisation et la discrimination, et qu'une approche sur plusieurs

fronts, mobilisant notamment les médias et les ressources communautaires, est nécessaire pour inciter

au changement. >l

De ces observations de l'OMS, des implications directes sur les ressources humaines de santé

s'imposent:

dans toute structure de soins, il doit y avoir une équipe muIti professionnelle pour dispenser des

soins complets et globaux aux requéreurs, étant donné l'inséparabilité du corps et de l'esprit, donc

de leurs troubles respectifs

les problèmes de santé mentale constituent un sérieux problème de santé publique, universel

8 ALA, (A) et HORNBY, (P) ; LOC.cit 9 OMS; Rapport Mondial de la Santé, 2001, Op.cit., P.89

7

dans les pays pauvres, les soins ne sont pas accessibles aux nécessiteux suite aux représentations

sociales négatives qui accompagnent ces maladies et les malades, par ailleurs les soins existant ne

répondent plus aux besoins des bénéficiaires.

l'OMS est consciente que les structures de soins spécialisées non seulement sont difficilement

accessibles, mais aussi offrent de prestations inadaptées, qui ne favoriseraient pas la guérison

l'OMS et les Etats membres recommandent l'intégration et la décentralisation des services de

santé mentale au niveau des soins de santé primaires (SSP), le renoncement des structures

psychiatriques et la lutte sans détours des représentations négatives qui limitent l'accès et

génèrent la stigmatisation et la discrimination vis-à-vis des soins de santé.

c) Santé mentale et soins de santé primaires (SSP)

Les prestataires de soins de santé physique devraient aussi dispenser des soins de santé mentale de

qualité. Le corps et l'esprit ne faisant qu'une unité indissociable, les soins donnés doivent être

globaux, complets et intégrés. L'anecdote suivante en est une illustration.

« Suite à une fausse couche, j'ai fait une dépression. Je ne savais pas qu'il s'agissait de cela mais je

suis allée voir mon médecin et je lui ai expliqué ce que je ressentais. Il m 'a dit qu'il ne pouvait rien

faire pour moi, qu'il avait des tas de patients à voir et que si je le souhaitais, l'infirmière pouvait

m'apporter une tasse de thé ." » (Pauline Lee, interviewée dans la vidéo « Open up », Mental Health

Media (1/0

Alors que les programmes destinés à améliorer la santé physique ont donné des résultats remarquables

dans de nombreuses parties du monde, ceux concernant la santé mentale ont été largement négligés. Le

problème est pourtant grave si l'on considère le fardeau de plus en plus lourd supporté par les

personnes et la communauté, surtout le monde du travail. L'amélioration de la santé mentale nécessite

la mise en place de stratégies de promotion, de prévention et de traitement des troubles mentaux, des

prestataires de soins curatifs et préventifs.

La Conf6rence Ministérielle Européenne sur la Santé Mentale de Helsinki en Finlande exprime dans

des propos on ne peut plus clairs sur le rapport étroit existant entre les soins primaires et la santé

mentale:

S'il est un environnement dans lequel il est important de traiter et de soigner les personnes atteintes

de troubles mentaux, c'est celui des soins de santé primaires. La stigmatisation liée au fait d'avoir

recours à des services de santé mentale fonctionnant de manière autonome y est moins nette ; la

détection et le traitement précoces des troubles mentaux y sont plus faciles, d'où une invalidité moins

importante " il y est plus facile d'offrir des soins de proximité et d'impliquer l'entourage du patient

dans les soins; enfin et surtout, les populations sous-desservies ont plus facilement accès aux soins de

santé mentale. JI

10 Conférence Européenne Ministérielle de l'OMS sur la santé mentale, Relever les défis, Trouver des solutions, Le Point, Helsinki (Finlande), 12-15 janvier 2005, P de garde

Il OMSlBureau Régional de l'Europe; Conférence ministérielle européenne sur la santé mentale, relever les défis, trouver les solutions, Helsinki(Finlande), 12-15 janvier 2005, p.1.

8

La stigmatisation, comme nous l'avons souligné en aval est un problème pour le processus de

changement de vision, aussi bien chez l'opinion des masses et des clients que chez les prestataires de

soins de santé mentale et ou de santé primaires. Et pourtant, au prix de la croissance économique des

sociétés, de l'épanouissement des populations et du marché de travail, le besoin du changement est

déjà là.

Selon toujours le document de cette conférence, publié à Helsinki pendant la même période, les

personnes ayant recours aux soins de santé primaires présentent des troubles mentaux. Dans une étude

de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) portant sur 15 services dans le monde entier, la

prévalence des troubles mentaux (tels qu'ils sont définis dans la Dixième Classification internationale

des maladies (CIM 10) parmi tous les patients ayant recours aux services de soins de santé primaire

était de 24 %. En outre, les personnes souffrant de problèmes mentaux consultent souvent les

médecins de ces services pour des symptômes physiques. Dans cette étude, 69 % de cas étaient

concernés.

Contexte spécifique

a) Santé mentale dans le système de santé du Sénégal

Le slogan "Santé pour tous en l'an 2000" lancé en 1977 par l'Assemblée Mondiale de la Santé a été

converti en un nouveau défi à relever, à savoir l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le

Développement (OMO) définis en 2000 par l'Assemblée générale des Nations unies) liés à la santé.

Lesquels objectifs en matière de santé sont la réduction à 3/4, à l'horizon 2015, de la mortalité

maternelle, la réduction à 2/3 de celle des enfants de moins de 5 ans, l'arrêt de la propagation du

VIWSida, la maîtrise du fléau du paludisme et des autres grandes maladies qui affligent l'humanité.

Sept ans avant l'échéance, l'Afrique faisait le bilan du chemin parcouru et celui qui reste à parcourir,

avec comme instrument de mesure les Soins de santé primaires (SSP) définis en 1978 lors de la

Conférence d'Alma Ata en ex·URSS comme approche essentielle. Pour ce faire, les Ministres de la

Santé de 46 pays l'OMS/AFRO se sont retrouvés à Ouagadougou au Burkina Faso pour une

Conférence sur les SSP et les systèmes de santé en Afrique, du 28 au 30 avril 2008. Chaque pays

africain qui avait participé à ladite conférence a présenté ses expériences dans la mise en œuvre des

Soins de Santé primaires au cours des 30 dernières années. C'est dans ce cadre que le Sénégal a fait le

bilan en la matière:

« Le Gouvernement considère la santé comme l'un des fondements du développement national. Il a

fait de la santé rurale une priorité dans deux régions, et en 1972, il a introduit, sur la base de cette

expérience, une réforme administrative pour décentraliser le système sanitaire national afin

d'accroître l'accès aux soins de santé. La réforme a été renforcée par l'adoption de la stratégie des

SSP en 1978. Ce système a été davantage décentralisé pour rendre les services de santé plus

accessibles. Le système d'orientation/recours a été amélioré entre les centres de santé et les hôpitaux,

conformément au scénario en trois phases. >P

L'engagement politique du Sénégal a produit des résultats pour les SSP. La santé mentale n'a pas

plofité de cette opportunité. En effet, l'Etat sénégalais s'est investi dans la décentralisation des

12 Déclaration de Ouagadougou Sur les soins de $anté primaires et les systèmes de santé en Afrique: Améliorer la santé en Afrique au cours du nouveau millénaire, Ouagadougou, 30 avril 2008

9

services de santé, l'implication des collectivités dans les questions de santé, la collaboration

intersectorielle, etc. il a en outre adopté l'Initiative de Bamako en 1992, qui invitait les communautés à

participer au financement de la santé par le recouvrement des coûts.

La politique sanitaire nationale a bel et bien préconisé la fourniture des SSP intégrés aux niveaux,

régional, de district et des collectivités locales. De nouveaux cadres non médicaux, par exemple les

agents de santé communautaire, les spécialistes de l'hygiène, etc., ont été formés pour la prestation de

soins de santé préventifs primaires. Dans le domaine de la santé mentale, on ne trouve pas de mesures

prises pour l'intégration dans les SSP, ni dans la décentralisation. Il n'y a pas non plus de perspectives

d'avenir pour cet aspect.

Cependant, même dans le domaine de la santé physique, des défis restent pendants devant les acteurs

du système sénégalais de santé. Ils sont entre autre liés au niveau de l'habileté politique au plus haut

niveau, à la mobilisation des ressources financières et humaines et à leur décentralisation. Le

management multisectoriel du niveau central, la faible considération de la place de la santé dans le

développement, le faible investissement du secteur privé dans le domaine de la santé restent des défis

pour la promotion de la santé. Particulièrement, le système de santé sénégalais souffre du niveau très

faible de l'opérationnalité du concept de SSP du fait de l'existence de nombreux programmes

d'intervention dans le paquet SSP, étant donné l'absence d'agents de santé ayant des compétences

diversifiées, nécessaires pour gérer et superviser les programmes.

b) Contexte du Centre Psychiatrique de F ANN devenu service de psychiatrie au CHUNF

Avec la demande des pouvoirs publics et l'installation d'universités, la psychiatrie s'est implantée au

Sénégal sur les modèles occidentaux classiques. Les psychiatres qui se sont succédé dans le service

étaient pour la plupart français. Le personnel auxiliaire a été rapidement "sénégalisé", mais les

modèles dont il était porteur, de par sa formation, restaient des modèles occidentaux. Ce centre reçoit

annuellement plus de 3.000 patients en hospitalisation dont plus de la moitié ont moins de 40 ans.

La politique nationale du Sénégal encourage l'intégration des soins de santé mentale par les structures

de soins généraux dans leurs activités, comme l'a recommandé l'OMS dans sa stratégie régionale de la

santé mentale 2000-2010.

« "En effet ", rappelle-t-il, pour l'OMS, les soins de santé mentale devraient être assurés dans le

cadre des services de santé généraux, par exemple, dans les centres de soins, en évitant autant que

possible l'internement dans de grands hôpitaux psychiatriques, du reste vétustes. "C'est pourquoi, il a encouragé ['approche communautaire, comme le préconise le comité régional de L'OMS/AFRO et

les autorités de l'Etat du Sénégal. La tendance actuelle pour le représentant du Ministre de la Santé

est celle qui considère que la Médecine intégrant le corps et l'esprit est une démarche révolutionnaire

du XXIe siècle dans le domaine de la Santé, comprenant une vaste gamme d'interventions

comportementales et de modes de vie, aussi importantes que les interventions médicales

traditionnelles./3

Les hautes autorités du Ministère de la Santé Publique et de la Prévention soutiennent la

pluridisciplinarité des équipes de soins de santé. Ce qui implique que les structures de soins devraient

13 Http://www.lesoleil.sn ; BABACAR BACHIR SANÉ; Santé mentale: Nécessité d'intégrer des unités psychiatriques dans les hôpitaux - Le Soleil - Sénégal - 11110/2005

10

disposer des compétences diversifiées et étendues aux trois dimensions de la personne humaine, à

savoir; le psychologique, le physique et son environnement aussi bien physique que social. La

structure de soins de santé devrait avoir à cet effet les psychiatres, les psychologues cliniciens, les

anthropologues, les sociologues, les infirmiers psychiatriques, les médecins généralistes, les

ergothérapeutes, etc. pour les questions de santé mentale notamment.

Pour appliquer cette démarche, Lamine Farba SALL, le Chef de Cabinet du Ministère Sénégalais de la

Santé Publique et de la Prévention suggère des partenariats entre les spécialistes de la santé mentale et

ceux de la santé physique. « Il s'agira de créer de véritables équipes multidisciplinaires de santé

regroupant des médecins, des infirmiers, des psychologues et travailleurs sociaux, etc. »14

Il est déjà acquis que la volonté politique existe. Cependant, il est curieux de comprendre comment

cette volonté n'est pas traduite en actions par le niveau opérationneL Les buts énoncés pour le

changement ne sont pas adaptés ni aux besoins du moment, ni aux progrès de la science, mais plutôt

mènent le système de SSP à l'impasse et empêchent "le passé de passer":

« Effacer les clichés négatifs du centre psychiatrique. Pour le Dr Amadou Moctar SECK, responsable

du bureau de santé mentale de l'hôpital Fann de Dakar, sa structure a été créée en 1979 et a mené à

ce jour plusieurs activités dont les plus importantes sont les tentatives de décentralisation de la santé

mentale par le traitement des malades dans leur localité. Citant quelques priorités de son secteur, le

Dr SECK a cité entre autres, la création de micro-unités de psychiatrie intégrées dans les différents

services de Santé (. . .) et la réhabilitation et la construction de villages psychiatriques. )/5

En réalité, effacer un cliché est oeaucoup ambitieux si on s'en tient à sa dimension. La réduction de

l'impact négatif sur la qualité et l'accès aux soins de santé mentale consiste dans l'intégration et la

décentralisation effectives des services de santé mentale dans les soins généraux des niveaux national,

régional, périphérique et comr.mnautaire. Mais le départ est et doit être la compréhension de la

nouvelle vision indiquée par l'OMS et les Etats Membres.

En effet, la construction et la réhabilitation des villages psychiatriques renforcerait la stigmatisation et

la marginalisation des malades mentaux. Ce qui contribue à l'exclusion vis-à-vis du droit fondamental,

le droit aux soins de santé. Les réalisations reconnues aux responsables de ce service renforcent le

statisme et les pratiques obsolètes.

Par ailleurs, selon les entretiens que nous avons eus avec les personnels et certains spécialistes, ces

villages psychiatriques ne sont pas fréquentés par les patients. Retenons que les villages psychiatriques

constituent une stratégie de décentralisation et de renforcement des préjugés négatifs vis-à-vis des

malades mentaux. Mieux serait d'intégrer les compétences en santé mentale au niveau des structures

de soins périphériques et communautaires. Les voies ont été proposées dans la dernière partie de ce

travail.

Sujet

Notre sujet concerne l'intégration sans exclusive de tous les aspects de la santé, particulièrement des

soins et services de santé mentale, dans le paquet Minimum d'Activités (PMA) de chaque structure et

14 http://www.lesoleil.sn: Op.cit IS http://www.lesoleiLsn: Op.cit

11

de chaque niveau de soins. Ce travail est contributif dans le domaine de gestion des ressources

humaines (RH) qui est le centre d'intérêt pour ce travail. Ainsi le thème de notre travail est:

« CONTRIBUTION A LA GESTION DES RESSOURCES ffiJMAINES DANS LES SERVICES DE

SOINS DE SANTE PRIMAIRES, CAS DU SERVICE DE SANTE MENTALE DU CENTRE

HOSPITALIER UNIVERSITAIRE NATIONAL DE FANN (CHUNF), DAKAR»

Intérêt du sujet

Le choix de ce sujet revêt à la fois un intérêt académique, professionnel et social de portée nationale,

régionale et mondiale.

Intérêt académique

L'institut Supérieur de Management des Entreprises et Organisations (IESMEO) dont relève le

Département de Gestion des Ressources Humaines (GRH) « vise à devenir un organisme d'appui

à la recherche et à l'innovation )/6

La formation pour le Diplôme d'Etudes Supérieures spécialisées en Gestion des Ressources Humaines

(DESS/GRH) suit un programme qui s'étend sur une période de douze mois répartie en parties

théorique et pratique. La théorie est complétée par une application pratique par un stage en milieu

professionnel, de préférence dans l'entreprise d'origine. Pour la période de stage, le stagiaire doit

diagnostiquer un problème spécifique à son domaine de formation et son milieu professionnel. La

rédaction du mémoire consiste pour le stagiaire dans la confrontation de la théorie acquise en classe, à

la réalité vécue pendant le stage. Les théories doivent être consolidées et traduites en connaissances

pratiques. Les causes et les solutions doivent être élucidées et les recommandations formulées. Le

mémoire constitue une nouvelle source de connaissances théoriques scientifiques, utiles pour les

générations futures. Les stagiaires, les étudiants et les enseignants pourront se ressourcer dans ce

document.

Intérêt professionnel

« Ces formations modulaires et courtes sont ouvertes aux professionnels de la formation, de

l'orientation, de l'analyse socio-économique, de la gestion des ressources humaines. >F

Notre formation a été souhaitée par le Ministère de la Santé Publique de la République du Burundi

dont nous sommes fonctionnaire. Dans le cadre du renforcement des capacités des personnels d'une

part, d'autre part la présente formation en Gestion des Ressources Humaines (GRH) est une de

plusieurs réponses apportées par le Gouvernement du Burundi, aux problèmes récurrents de

Ressources Humaines de santé rares d'abord, ensuite instables et démotivées. Le Gouvernement du

Burundi a fait le choix au centre Africain d'Etudes Supérieures en Gestion (CESAG) eu égard à

l'objectif de ce dernier « (. •. .) de mettre au service des organisations, des entreprises des bailleurs,

des ONG, des Centres de formation, une capacité d'expertise pour adapter aux réalités la démarche et

les outils de l'ingénierie. »J8

16 www.cesag.sn. Gestion des Ressources Humaines 17 www.cesag.sn. Présentation ISMEO 18 www.cesag.sn.Ibidem

12

Nous avons fait cette formation avec la profonde motivation de renforcer nos capacités dans la gestion

et le développement des compétences des personnels du système de santé Burundais en général et du

personnel à notre responsabilité en particulier. Nous avions en outre la ferme adhésion aux Objectifs

du Millénaire pour le Développement (OMD) pour la santé et à la Politique Nationale de la Santé

corroborée par le plan National de Développement Sanitaire (PNDS).

Intérêt public

Le Burundi vit d'une instabilité socio politique et sécuritaire pendant un demi-siècle environ. Il sort à

peine d'une guerre fratricide qui l'a secoué depuis le 21 octobre 1993. En effet, les soins adaptés aux

besoins des communautés est le crédo actuel de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et les

Pays membres, tandis que le cheval de bataille pour la Région Africaine (OMS/AFRO) est

l'amélioration de l'accès des populations aux soins primaires de qualité avec un personnel prestant en

équipe pluri professionnelle et polyvalente. C'est ainsi que l'intégration des compétences en santé

mentale dans notre système de santé, en réponse aux impératifs sociaux et communautaires est du salut

public. Les troubles mentaux et comportementaux constituent un problème de santé publique

prioritaire.

Ct: travail constitue une maigre contribution qui rentre dans l'ensemble des efforts déployés par la

Région OMS Afrique, les Etats Africains et les professionnels de la santé dans le but de traduire le

leitmotiv de « santé pour toUS» en une réalité.

Intérêt personnel

Notre formation en sciences humaines ne saurait être mise à contribution en milieu professionnel et au

développement de notre organisation sans complément en formation continue. Cette formation répond

à un ferment pour l'évolution normale de notre carrière. Alors que nous venions d'être promu au

niveau du management de proximité, où nous sommes appelé à écouter, gérer, organiser, prévoir,

anticiper pour répondre efficacement aux besoins des personnels pour l'atteinte des objectifs du plan

stratégique de notre département, il va de soi qu'une formation pour le renforcement des capacités

managériales doit être envisagée.

Délimitation du thème

Délimitation du terrain

Ce modeste travail se limitera au service de psychiatrie MOUSSA Diop du Centre Hospitalier

Universitaire National de F ANN (CHUNF) en raison de son historique au sein du système sanitaire

sénégalais. En effet, ledit service a connu une involution progressive lors de la création du CHUNF.

Au départ il était un Centre Psychiatrique de FANN, le premier du genre au Sénégal. Sa préexistence a

inspiré la création d'une filière de spécialisation en Psychiatrie, l'unique dans la sous région de

!'UEMOA à la Faculté de Médecine de l'Université Nationale Cheikh Anta Diop de Dakar.

Actuellement, il est devenu un service intégré au sein du CHUNF avec entre autres missions

l'encadrement des étudiants et stagiaires, formation et dispense des soins au sein de l'hôpital.

Délimitation du contenu

Notre travail s'inscrit dans un contexte de stage de fin d'études spécialisées en gestion de ressources

humaines. Il s'agit d'un mémoire professionnel dans lequel nous identifions un problème de

dysfonctionnement en milieu professionnel, le décrivons, l'expliquons et proposons une solution

réaliste et adaptée.

13

Les objectifs du travail

Objectif général

Contribuer au développement des compétences de santé mentale dans le cadre de soins de santé

primaires du CHUNF.

Les objectifs spécifiques Identifier un problème de ressources humaines au service psychiatrique MOUSSA Diop Etudier et effectuer le diagnostic du problème Proposer la solution technique et formuler des recommandations

Le plan du travail Ce travail comporte à part l'introduction et la conclusion générales, trois parties principales déclinées

chacune en chapitres. La première partie consiste dans la conceptualisation et la présentation de la méthodologie suivie. La deuxième partie décrit le cadre de l'étude tandis que la troisième partie n'est

que la présentation et l'analyse des résultats et des recommandations.

14

PREMIERE PARTIE :

CADRE CONCEPTUEL ET METHODOLOGIE

Introduction.

L'élucidation des concepts-clefs est une partie du travail de mémoire qui contribue à donner la

dimension du champ et circonscription du thème. La méthodologie quant à elle, nous permet d'être

circonspect dans notre démarche de récolte d'informations et de données, de l'identification, de la

description et de la manipulation des outils et de l'utilisation des techniques, pour aboutir à une définition concise et précise des objectifs à atteindre.

Il nous a fallu donc, faire une refonte théorique sur le thème et un choix d'une méthodologie impliquant la méthode, les techniques, les outils et les moyens nécessaires à mettre en œuvre pour le

travail de terrain.

La première partie comprend deux chapitres. Le premier chapitre est consacré à la conceptualisation tandis que le deuxième décrit exhaustivement les enjeux motivationnels dans le choix du thème et à la

méthodologie choisie.

IS

CHAPITRE 1 : DEFINITION DES CONCEPTS CLEFS

Pour tout travail intellectuel, il est devenu la règle de commencer par élucider les concepts clefs pour

permettre au lecteur de comprendre la portée de l'objet. Décrire clairement le problème étudié,

discuter et identifier les enjeux théoriques est l'une des exigences de la démarche scientifique, mais

tout commence par la définition des concepts, comme le souligne le collectif d'Abidjan:

«Il est toujours de bonne méthode, lorsqu'on parle d'une chose, d'élucider d'abord son concept avant d'indiquer son visage, de définir d'abord sa nature avant d'enquêter sur son existence.» 19

Ainsi, dans un travail de caractère social, on apprend à mieux comprendre la signification d'un

événement ou d'une conduite, à faire intelligemment le point d'une situation, à saisir plus finement les

logiques de fonctionnement d'une organisation, à réfléchir avec justesse aux implications d'une

décision politique, etc.

1.1. Ressources humaines

Parmi les ressources de l'entreprise figurent les ressources humaines. La conception traditionnelle du

personnel, perçu comme une source de coûts qu'il faut minimiser, est remplacée par la conception

d'un personnel considéré comme une ressource dont il faut optimiser l'utilisation. Les hommes et les

femmes de l'entreprise sont envisagés comme des ressources qu'il faut mobiliser et sur lesquels il faut

investir. Selon PEREITI, « ( .. .) pour une majorité occupant la fonction des RH, parler de RH ne

revient pas à considérer que les hommes sont des ressources, mais qu'ils ont des ressources. Ainsi, la

mission de DRH consiste-t-elle à développer et à mobiliser ces ressources. /0

Dans ce contexte précis, il s'agit des ressources humaines de santé. Il convient de les distinguer de l'ordre du commun avec la conception de l'OMS:

« Les agents de santé sont tous ceux dont les activités principales ont pour but d'améliorer la santé.

Ce sont notamment toutes les personnes qui fournissent des services de santé - médecins, les

psychologues cliniciens, infirmiers, pharmaciens, techniciens de laboratoire - ainsi que les personnels

administratift et d'appui, tels que les agents financiers, les cuisiniers, les chauffeurs et les

nettoyeurs. » 21

1.2. Gestion des ressources humaines Intégrer la dimension ressources humaines dans la stratégie de l'entreprise est aujourd'hui une nécessité reconnue. Selon le WIKIPEDIA, la gestion des ressources humaine se définit comme: « La gestion des ressources humaines est un ensemble de fonctions et de pratiques ayant pour objectif de mobiliser et développer les ressources individuelles et collectives du personnel - salariés et/ou travailleurs indépendants - au sein d'une entreprise, d'une administration ou de tout acteur socioéconomique. )P

La Gestion des Ressources Humaines (la GRH) est donc un ensemble de pratiques ayant pour objectif

de mobiliser et développer les ressources humaines pour une plus grande efficacité et efficience, en

19 COLLECTIF; Collecte sur les religions. Présence africaine, Abidjan, 5-12 avril 1961, p25 20 PERETII, (J, M) ; Gestion des Ressources Humaines, 10ème édition, Paris, Vuibert, juillet 2002, P.31 21 OMS; Rappcrt sur la santé dans le monde, travaillons ensemble pour la santé, Genève, OMS, 2006 22 WIKIPEDIA ; Gestion des Ressources Humaines

16

soutien à la stratégie d'une organisation (association, entreprise, administration publique, etc.). C'est

une activité essentiellement fonctionnelle de l'entreprise de nature transversale (horizontale) par

opposition à une activité hiérarchique (verticale). PERETII est pragmatique et tranquillise en ce qui

concerne le concept de Gestion de Ressources Humaines:

« Il n y a pas de pratiques universelles en matière de gestion des ressources humaines (ORH). Les

pratiques performantes sont celles qui, adaptées au contexte, permettent de répondre aux défis qu'à

un moment donné, une entreprise doit affronter. Ces pratiques mettent les logiques de réponse induites

par les contraintes internes et externes. Il faut donc adopter la démarche contingente de la ORH ,p

La gestion des emplois et des compétences, le recrutement et la gestion des carrières, l'investissement

formation et la mise en œuvre d'une politique de rémunération globale et personnalisée,

l'aménagement des temps, des conditions de travail et de sécurité, la gestion de la diversité, la

communication et les relations sociales sont devenus des facteurs de la compétitivité des entreprises et

des organisations.

Qu'il s'agisse de recruter, d'intégrer, de mobiliser les compétences, de fidéliser, de maintenir une

culture du changement face aux aléas du marché, de transmettre les savoirs « critiques» ou bien

encore de prévenir et réduire les risques professionnels, les entreprises doivent concevoir et

développer des modalités de gestion des ressources humaines adaptées.

« On sait aujourd 'hui que la qualité de ces pratiques de management des ressources humaines repose

d'abord sur la figure du dirigeant et ensuite sur la « qualité» de l'organisation. Il s'agit alors en

termes de leviers, de parier sur la « professionnalisation » du dirigeant et sur le développement

d'organisation dites apprenantes, auto formatrice ou encore qualifiante. C'est d'autant plus vrai,

dans un contexte où la réussite des projets de cession, reprise, transmission d'entreprises repose sur

une bonne gestion du capital humain. ,/4

La fonction ressources humaines recouvre l'ensemble de ces domaines au service du développement

humain et de la performance de l'entreprise. Fonction partagée, elle éclate et se répartit dans

l'organisation générale. Tous ceux qui assument des responsabilités dans le management y participent.

En simplifiant, elle se divise en deux grandes branches; d'un côté l'Administration des ressources

humaines (paie, juridique, contrat etc.) qui est une activité plus verticale et de l'autre le développement

des ressources humaines (gestion des carrières, gestion des compétences, recrutement, formation etc.)

qui est de plus en plus souvent partagée avec les managers opérationnels.

23 PERETTI, (J, M); Op.cit, P.7 24 www.aravis.asso.fr; Agence Rhône-Alpes pour la valorisation de l'innovation sociale et l'amélioration des conditions de travail,

17

1.2.1. Les grandes missions de la fonction Ressources Humaines

Différentes approches permettent d'aborder les Ressources Humaines de manière plus ou moins

systémique. La première abordée ici est celle développée par François STANKIEWICZ et François

GEUZE dans leur ouvrage "Manager RH" pour qui les Ressources Humaines ont 4 missions

essentielles que sont:

• construire l'organisation: ce qu'on appelle le « marché du travail» sur lequel se détenninent

les salaires ne ressemble pas à un marché boursier. Son fonctionnement est, en partie,

« interne» à l'entreprise et dépend des procédures et de l'architecture (division verticale et

horizontale du travail) construites par le manager RH.

• mobiliser l'organisation: il ne suffit pas que les salariés possèdent les compétences requises.

Encore faut-il qu'ils veuillent les utiliser. Cette volonté sera fonction de ce que leur offrira

l'entreprise: une rémunération (globale), des conditions de travail, des perspectives

d'évolution, autant d'aspects qu'il appartient au manager RH de mettre en forme.

• doter l'organisation des compétences requises: les compétences d'aujourd'hui seront ainsi

obsolètes demain. Le recrutement, la formation, la gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences sont autant de moyens utilisables pour réaliser la transformation nécessaire des

qualifications.

• réguler l'organisation: les dysfonctionnements constituent le mode nonnal de fonctionnement

des organisations que le manager RH doit cependant maîtriser pour éviter que leur expression

ne menace la survie de l'entreprise. Il doit aussi en contrôler les effets externes sur le système

social, c'est-à-dire assumer ce qu'on considère être la « responsabilité sociale» de

l'entreprise.

La seconde est celle décrite par Dave ULRICH qui, dans son ouvrage "Human Ressources Champion"

identifie quatre missions principales pour les Ressources Humaines au sein d'une organisation:

a) être le partenaire de la stratégie de l'entreprise au quotidien (le DRH Business Partner)

b) gérer et accompagner !e changement (grâce aux politiques de fonnation, de développement

des compétences)

e) administrer le quotidien (payer, administrer, répondre aux obligations légales ... )

d) être le "coach" des collaborateurs.

Une troisième (la plus fréquemment rencontrée) réside dans l'approche de la gestion des ressources

humaines au travers du cycle de vie du contrat de travail. Ceci permet d'aborder la relation de

l'organisation avec son collaborateur du recrutement à son départ de l'entreprise (retraite,

licenciement, démission .. .). Elle doit nécessairement êtr.:: complétée par une vision collective au

travers de processus que sont les relations sociales et syndicales, les systèmes d1information, le

ccntrôle de gestion sociale ...

1.2.2. Domaines de la gestion des ressources humaines

En résumé, la gestion des ressources humaines couvre de nombreux domaines, intervenant à tous les

stades de la « vie» du travailleur dans l'organisation: le recrutement, la gestion des carrières, la

18

formation, l'évaluation des performances, la gestion des conflits, la concertation sociale, la motivation

et l'implication du personnel, la communication, la satisfaction au travail, les conditions de travail dans

une logique d'objectifs fixés par l'entreprise.

Les enquêtes réalisées en 1988 par L'ANDRH (Association Nationale des Directeurs des Ressources

Humaines - Association professionnelle française) sur la "fonction Personnel et l'administration des Ressources Humaines" identifient de nombreuses tâches pour cette fonction.

a) L'administration du personnel: C'est sous cet aspect que la fonction commence à exister et à être perçue dans l'entreprise:

• l'enregistrement, le suivi et le contrôle des données individuelles, et collectives du

personnel de l'entreprise.

• l'application des dispositions légales et réglementaires dans l'entreprise.

• la préparation des commissions et des réunions.

• Je maintien de l'ordre et du contrôle et les travaux de pointage

b) La Gestion au sens large: Cette expression recouvre trois domaines:

• l'acquisition des Ressources Humaines par la gestion de l'emploi, programmes de

recrutement, plans de carrières, mutations et promotion, analyse des postes et l'évaluation des

personnes;

• la gestion des rémunérations par l'analyse et l'évolution des postes, grille de salaires,

politique de rémunération, intéressement et participation;

• la gestion de la formation par :a détection des besoins, l'élaboration des plans de formation, la

mise en œuvre des actions de formation et l'évaluation des résultats;

c) La communication, l'information et les conditions de travail: La communication et l'information. Les tâches de la Direction des Ressources Humaines en cette matière sont :

• la définition des publications publiques et la conception des messages;

• la gestion des moyens de communication: journal d'entreprise, affichage, audio-visuel,

réunions systématiques;

d) L'amélioration des conditions de travail: En cette matière les principaux thèmes sont:

• l'hygiène et la sécurité;

• l'aménagement du temps de t!'avail ;

• la gestion des activités sociales (restaurant, centre de vacances, loisirs ..... ) ;

19

e) Cas particulier, Le rôle des ressources humaines dans l'administration générale:

Au niveau de l'administration générale, on cherche à optimiser l'apport des ressources humaines à

partir des éléments par lesquels on agit habituellement sur celles-ci; compétence, motivation,

information, organisation, gestion des groupes. On agit sur ces éléments:

• par le recrutement. En évaluant les compétences et la motivation lors du recrutement, on

s'assure d'avoir un personnel adéquat en nombre et en qualification;

• par la formation et le coaching. Afin d'améliorer le niveau de compétence des collaborateurs,

mais aussi pour améliorer leur motivation (une formation peut constituer une récompense et, il

est souvent plus motivant d'effectuer un travail que l'on sait faire) ;

• par la motivation positive (récompense: félicitation, prime, promotion, formation ... ) et

négative (sanction: réprimandes, réduction ou suppression d'une prime, rétrogradation, voire

licenciement). Ces incitations visent à faire comprendre au collaborateur que son intérêt est

d'effectuer son travail du mieux possible;

La motivation positive et la motivation négative ont chacune leur efficacité. La sanction peut être

démotivante pour l'intéressé. Mais, il faut relativiser cette crainte, car elle fait appel au principe de

responsabilité et d'exemplarité. Elle renvoie aussi l'individu au groupe. Ce dernier peut mal vivre des

comportements non sanctionnés quand ils sont hors jeu. Ce peut être un facteur de démotivation quand

une absence de sanction traduit de fait un déséquilibre entre celui qui se Jévoue et celui qui ne fait

rien. Le souci d'équité doit guider l'administrateur. De ce point de vue, la gestion des ressources

humaines doit intégrer aussi dans sa pratique administrative la notion de groupe ou d'équipe.

• par la communication et la transparence. Il est essentiel que le collaborateur ait les

informations nécessaires à l'accomplissement de sa tâche, et ait une idée précise de l'évolution

et des objectifs de l'entreprise elle-même, et de son environnement. De nos jours, l'abondance

d'information a rendue nécessaire la mise en place de systèmes de gestion de l'information,

comme les systèmes de knowledge management;

• par la planification et le contrôle de l'avancement des tâches. L'optimisation de l'organisation,

c'est-à-dire l'ordonnancement des tâches et leur affectation aux personnes les plus compétentes

disponibles, permet d'améliorer l'efficacité d'exécution;

• par l'administration du personnel. I! est coutumier de dire qu'une bonne gestion des ressources

humaines se traduit en premier lieu par une administration fiable du personnel. En

l'occurrence, il s'agit de sécuriser son effectif en assurant un paiement rigoureux des salaires et

des primes, en suivant la gestion des présences et des absences, des heures supplémentaires, en

planifiant les congés annuels, en organisant les remplacements, etc. Ce point est essentiel, car

il caractérise une part des obligations contractuelles (statutaires pour un fonctionnaire) d'une

entreprise (d'un service public) envers son salarié;

20

La fonction RH que nous souhaitons être appuyée au CHUNF par ce modeste travail consiste dans la

mise en œuvre et l'accompagnement du processus de changement. Il s'agit de donner un appui au

processus d'intégration et de décentralisation des compétences en santé mentale dans les structures du

système sénégalais de soins de santé primaires (SSP). Le présent travail s'inscrit dans un cadre précis,

celui de l'intégration des soins de santé mentale dans les structures de soins de santé primaires du

CHUNF.

1.3. Santé mentale

La santé physique et la santé mentale sont deux aspects fondamentaux de la vie intimement liés et

étroitement interdépendants. Selon l'OMS, « ( .. .) la plupart des maladies mentales et physiques sont

influencées par un ensemble de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux (voir la Figure 1.1).

Nous savons que les troubles mentaux et du comportement ont une origine dans le cerveau. Nous

savons qu'ils touchent des personnes de tous âges dans tous les pays et qu'ils affectent aussi bien les

familles et les communautés que les individus. Nous savons aussi que, dans la plupart des cas, ils

peuvent être diagnostiqués et traités dans des conditions rentables ».25

Mais pour comprendre le concept de santé mentale, il est nécessaire de comprendre d'abord celui de la

santé. Selon l'OMS, la santé est: « Un état de complet bien être physique, mental et social. >l6

La Conférence d'Alma-Ata réaffirme avec force que la santé, qui «est un état de complet bien-être

physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'irifirmité, )}27 est

un droit fondamental de l'être humain, et que l'accession au niveau de santé le plus élevé possible est

un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de

nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé.

Il n'est donc pas possible de trouver la définition univoque actuellement sur la santé mentale,

indépendamment de la santé physique. Le corps et l'esprit étant inséparables, il est trivial que la

souffrance du corps entraîne la souffrance dans son esprit et vis versa. Par ailleurs, l'indicateur de

bonne santé mentale est aussi la mesure de l'intégrité, de la sociabilité, de l'adaptabilité et de l'activité

surtout économique.

1.4. Soins de santé primaires (SSP)

[1 y a des années, l'Organisation mondiale de la santé définissait les soins de santé primaires comme

« des soins essentiels, à la base même du système de santé. 28

Ils sont le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système

national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et

travaillent, et ils constituent le premier élément d'un processus ininterrompu de protection sanitaire.

Pour l'OMS, «Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels rendus universellement

25 OMS; Rapport sur la santé dans le monde, La santé mentale: nouvelle conception, nouveaux espoirs, Genève, OMS, 2001, P.4

26 OMS; La place de la santé mentale dans le développement des services de santé publique, Brazzaville, !:Sureau de l'OMS/AFRO, 1974, P.7 27 Déclaration d'Alma-Ata, Article 1, 1978, P.l 21lPat Armstrong et Hugh Armstrong; pour la Coalition canadienne de la santé, Toronto, document inédit,

janvier 2001, P.2 21

accessibles aux individus et aux familles au sein de leur communauté par des moyens acceptables

pour eux et à un coût que les communautés et le pays puissent assumer.

Ils font partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière, que du

développement économique et social d'ensemble de la communauté. /9

Les soins de santé primaires visent à résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté, en

assurant les services de promotion, de prévention, de soins et de réadaptation nécessaires à cet effet.

Ainsi, l'OMS a élargi cette définition pour y inclure des références à des soins de santé essentiels qui

sont universellement accessibles aux personnes et aux familles dans leur collectivité avec leur pleine

participation et à un coût abordable pour la collectivité et le pays ainsi qu'à un processus continu de

soins de santé.

Plus récemment, la Commission de la Restructuration des Services de Santé de l'Ontario (CRSS)

décrivait ainsi les soins de santé primaires:

« [Ils sont] le premier niveau de soins, et habituellement le premier point de contact, des gens avec le

système de santé. Les soins primaires soutiennent les personnes et les familles et les aident à prendre

les meilleures décisions possibles pour leur slJnté. Ils incluent les conseils en matière de promotion de

la santé et de prévention de la maladie, les évaluations de la santé, le diagnosti!: et le traitement de

maladies épisodiques et chroniques, ainsi que les soins de soutien et de réadaptation »30

« Les services sont coordonnés, accessibles à tous les consommateurs et offerts par des professionnels

de la santé qui ont les compétences voulues pour répondre aux besoins des personnes et des

collectivités desservies. Ces professionnels travaillent en association avec des consommateurs et

facilitent leur recours à d'autres services connexes à la santé, au besoin ».31

Les définitions suggèrent un engagement commun à servir les patients comme personnes entières, près

de chez eux, où tout le monde connaît leur nom et leur situation. El!es décrivent en partie le profil de

personnels qu'un système doit mettre à la disposition des structures de soins et des communautés à la

base. La déclaration de l'Alma·Ata est pour nous plus explicite,

« Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des

techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement

accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine

participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur

développement dans un esprit d'auto responsabilité et d'autodétermination. Ils font partie intégrante

tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal que du

développement économique et social d'ensemble de la communauté. »32

29 http://www.who.intltopics/primary health care/fr/, 19/08/2008 à 17h39 JO Commission de la restructuration des services de santé de l'Ontario (CRSS) ; La réforme des soins primaires. Toronto: HSRC, 1999, p. 1. 31 Ontario, Health Services Restructuring Commission (HSRC), "Primary Health Care Strategy," Toronto:

HSRC, 1999, p. 1. n Déclaration de l'AIma-Ata, Article VI, 1978, P.2

22

CHAPITRE II: CADRE METHODOLOGIQUE

C'est banal de répéter, après tant d'autres, que quel que soit l'objet d'étude, la valeur des résultats

dépend de celle des méthodes mises en œuvre. Toutefois, les choses ne sont pas aussi simples qu'elles

paraissent. Entre l'intuition initiale du problème et l'application finale des résultats d'une étude, il y a

maints choix à faire.

Les sciences sociales affrontent des problèmes humains qu'ignorent les sciences de la nature. Nous

n'avons pas négligé la remarque de KARL et POPPER,

«Particulièrement dans le domaine des sciences sociales, nous devons nous contenter d'améliorer

indéfiniment nos approximations. Incontestablement, ce type de recherche est souvent discuté. Sa

scientificité n'est pas évidente. »33

Mais nous devons faire des recherches en sciences sociales. Si non, ne pas le faire serait lourd de

conséquences comme BLALOCK le précise dans ces termes:

« Des principes scientifiques bien établis, basés sur une recherche rigoureuse sont normalement une

condition nécessaire pour une action sociale intelligente, mais ils ne sont pas suffisants en eux-mêmes.

Cela signifie que le seul fait de détenir le savoir nécessaire ne garantit pas que nous aurons la

capacité ou la volonté d'agir en fonction de ce savoir. Sans lui par contre, nous serons obligés de

continuer à nous servir de méthodes de type <essais et erreur» qui ont depuis longtemps fait la preuve

de leur inefficacité et de leur coût social élevé. »34

Nous devons alors arrêter une stratégie dans Je sens où l'entendent DE KETELE et ROEGIERS :

« Une stratégie est un ensemble coordonné de méthodes, de démarches et des techniques censées être

pertinentes en regard dt l 'objectifpoursuivi. »35

Une stratégie implique donc notamment le recours à des méthodes et à des techniques. Nous retenons

les définitions données à la méthode et à la technique de KARL et POPPER:

2.1. La Méthode utilisée: qualitative

L'utilisation de plus d'une méthode pourrait pallier les inquiétudes susmentionnées. Mais, nous avons

constaté que pour ce travail, une seule méthode nous suffisait, à condition qu'elle soit convenablement

appliquée.

«Une méthode est un ensemble plus ou moins structuré et cohérent des principes sensés orienter

l'ensemble des démarches du processus dans lequel il s'inscrit( .. ) Une technique est un ensemble de

démarches préétablies à effectuer dans un certain ordre et éventuellement dans un certain contexte,

plus ou moins contraignant selon les techniques. /6

33 KARL, (R) & POPPER, (L); L'univers irrésolu. Plaidoyer pour l'indéterminisme, Paris, Hermann, 1984, p.23 34 BLALOCK, (H) ~ Introduction à la recherche sociale. Gembloux, Du culot, 1973, p.21 3S DE KETELE, (J.M) et ROEGIERS ,(X); Méthodologie du recueil d'informatlom:, Fondement des méthodes d'observations, de questionnaires, d'interviews et d'étude de documents, Méthodes en sciences humaines, 3ème édition, Département de Boeck Université, Bruxelles, 1996, p.139. 36 DE KETELE, (lM) et ROEGIERS, (X); op.cit., P. 139

23

Nous inspirant du sens donné à ces termes, nous différencierons méthode et technique selon les

critères suivants:

Une méthode se base sur des principes, une technique sur des démarches. Une méthode est ouverte,

tandis qu'une technique possède un caractère préétabli. Une technique se met toujours au service

d'une méthode.

Notre étude se veut qualitative. La méthode qualitative nous permet d'éviter le risque de ne pas tenir

compte des données dont la fréquence est faible ou d'en ignorer l'originalité. Elle est utilisée sur de

petits groupes et ne vise pas la généralisation. Dans la recherche qualitative dont nous nous sommes

servi dans ce travail, c'est plus la qualité de l'information qui a été considérée et moins sa quantité ou

sa fréquence. Les méthodes qualitatives, selon LAGACHE, suffisent pour explorer une réalité

sociale:

«Le sujet répond comme il veut avec son propre vocabulaire. Elles aident à recueillir des réactions

spontanées parfois imprévues. >P

En effet, s'exprimant sur l'importance de l'analyse qualitative, DE KETELE et ROEGIERS

expliquent que «Dans l'analyse qualitative, ['important implique la nouveauté, l'intérêt, la valeur

d'un thème, c'est-à-dire sa présence ou son absence.i li

Nous avons donc choisi une approche qui s'inscrit dans l'ordre de la démarche qualitative, à savoir

l'étude de cas, qui est une étude approfondie privilégiant un petit nombre d'individus. Selon

PONGERE, «Une enquête qualitative peut porter sur un nnmbre restreint d'individus. Elle accorde

une importance moindre au problème de représentativité de ['échantillon, l'écarte parfois

totalement. >,J9

2.2. Techniques: l'entretien semi-dire-:tif et observation participante

Dans les recherches en science::; sociales, il existe plusieurs techniques de collecte des données. En

effet, on peut recourir à l'entretien directif, à l'entretien non- directif ou à l'entretien semi- directif, à

l'analyse documentaire, à l'observation ou à la recherche intervention, etc.

Nous avons utilisé plusieurs techniques, étant donné la délicatesse du thème, à savoir la gestion des

ressources dans une organisation. Mais les principales techniques ont été l'entretien semi directif et

l'observation participante. Selon D' UNRUG , «Laisser parler ['enquêté, voire ['aider à parler, des

relances sans pour autant diriger son discours, dire "ou/' , • hum ",faire "écho· en répétant le dernier

mot émis, enfin refléter tout ou une partie du discours. »4Q

C'est pour cela que, l'entretien semi-directif nous a semblé aussi usuel pour le recueil d'informations

et l'identification des éléments qui constituent l'obstacle à l'intégration effective des compétences de

santé mentale dans le système de soins de santé primaires.

C'est un instrument de choix dans l'approche des situations vécues comme le confirment aussi

FESTINGER et KATZ:

37 LAGACHE, (D); L'unité de Psychologie, Paris, PUF, 1979, P.32 38 DE KETElE, (J.M) et ROEGIERS. (X); ~

39 PONGERE, (P) ; Méthode des sciences sociales, Paris, Dalloz, 1971, p.54 40 D'UNRUG, (M.C) ; Analyse de contenu et acte de parole, De l'énoncé à l'énonciation, Paris, PUF, 1974, p.87

24

«La science sociale fait de plus en plus appel à des faits que seuls peuvent remporter les individus qui

en ont l'expérience personnelle ( ... ) Ce n'est que grâce à des contacts directs avec les intéressés que

l'économiste, le sociologue, l'anthropologue, le psychologue, peuvent atteindre leurs expériences ou

leurs projets. /1

Dans la perspective de notre recherche, les personnels du service de psychiatrie, du service de

ressources humaines, les malades et les garde malades détiennent les informations qu'il nous faut pour

mener à bout notre travail. Pendant l'échange, nous avons respecté la libre expression de nos enquêtés.

De même, une mise en confiance et une entière disposition d'écoute et de dialogue leur ont été

garanties. Pour y arriver, nous avons confectionné un guide d'entretien.

2.3. Outils

Nous nous étions muni d'un guide d'entretien pendant les entretiens et d'un carnet de bord pendant

l'observation participante. Et pour retenir tous les propos ou réponses de nos enquêtées, nous

enregistrions en plus des éléments de l'entretien, les informations intempestives ou accidentelles

pendant l'observation participante, à la fin de la journée. Ces entretiens ont été par la suite retranscrits

dans un registre afin d'en faciliter l'exploitation.

2.4. Enquête

2.4.1. la pré-enquête

Avant de faire l'enquête proprement dite, nous avons considéré qu'il n'est pas du tout explétif de

tester le guide d'entretien afin de corriger les incompréhensions éventuelles et les interprétatio'ls en

dehors du champ de la recherche.

Nous avons organisé la pré-enquête pendant la dernière semaine du premier mois de notre sta!je au

CHUNF. La pré-enquête est en réalité un pré-test. Le pré-test vérifie si oui ou i10n tous les sujets

accordent un même sens aux différentes questions telles qu'elles sont formulées par le chercheur. Le

pré-test ou la pré-enquête nous permet non seulement de découvrir la portée et la sagacité

d'informations que la/les question(s) peut (peuvent) provoquer, mais aussi il nous aide à échapper les

niaiseries que peut introduire dans les réponses, une question imprécise ou mal formulée.

C'est l'une des étapes nécessaires dans la préparation de l'enquête psychosociale. De cette manière

nous avons testé la pertinence de nos questions et des objectifs de la recherche.

2.4.2. Sélection des cas à étudier

«Afin de ne pas courir le risque d'échantillonner trop étroitement, c'esl-à-dire de restreindre les

sources d'informations, on recommande de remonter aux sources les plus substantielles, les plus

appropriées à l'étude. Il importe également de travailler à la périphérie, de s'entretenir avec les

personnes qui ne sont pas au centre du phénomène ou qui en sont quand même proches de dissidents,

41 FESTINGER, (L) & KATZ, (D) ; Les méthodes dans les sciences sociales, Paris, PUF, tome2, 1974, p.39.

25

des renégats et des excentriques. En procédant de cette manière, le chercheur a la chance

d'apprendre énormément de choses, mais aussi et surtout de récolter des informations contrastées. qui

permettent des comparaisons qui aident à comprendre le problème à l'étude.» 42

Ainsi, cette remarque se révèle pertinente et nous l'avons faite nôtre. Nous avons donc procédé à une

étude monographique sur un nombre de 4 sujets médecins psychiatres, 2 sujets médecins psychiatres

chefs de divisions, 1 sujet médecin psychiatre chef de service, 1 sujet, psychologue de niveau doctoral,

2 sujets infirmiers majors, 1 sujet chef de service ressources humaines. Nous avons ensuite choisi 3

cas de patients psychopathes, dont un adolescent, deux adultes masculin et féminin (mère primipare).

Pour les gardes malades, nous sommes entretenus avec le père de l'adolescent et la mère de la patiente

adulte.

2.4.3. Enquête proprement dite

Pendant le travail d'enquête, notre guide, revu suite aux réponses du pré-test, a été soumis aux sujets.

Cette partie de l'étude a été effectuée à la fin du stage. Les imprévus de terrains nous ont coûté la

prolongation de la durée d'enquête lui impartie. Mais avant tout, les salutations d'usage et

l'énonciation de la consigne ont été préalablement le nœud de contact chaque fois, à tout entretien.

Après le recueil des données, nous avons fait l'analyse et l'interprétation.

42 DE KETELE, (J.M) et ROEGIERS, (X); Op.cit., P.96

26

DEUXIEME PARTIE:

PRESENTA TION DU CADRE DE L'ETUDE

Introdnction

La deuxième partie décrit les contextes général et spécifique de la réalisation de ce travail. Il fait ressortir

l'histoire du CHUNF la période antérieure à la conception de son projet jusqu'aujourd'hui. En effet, au

départ, il y avait sur le terrain de cette structure hospitalo-universitaire, un Centre Neuropsychiatrique de FANN résultant d'un projet conjoint de l'Hôpital psychiatrique de THIAROYE installé également à Dakar.

Cette partie comprend trois chapitres concourant ensemble à la présentation de la genèse du CHUNF, de

l'analyse des menaces et des opportunités de la part de son environnement politique, économique et sociale, de ses forces et de ses faiblesses, ainsi que du problème de gestion des Ressources Humaines identifié au cours du travail et dont nous expliquons et proposons des solutions techniques après.

Suite aux besoins exprimés en matière d'éducation nationale, à l'immensité de son terrain de bâtisse qui offre les possibilités d'étendre les infrastructures et à sa position stratégique par rapport à l'UCAD, le centre neuropsychiatrique deviendra le CHUNF. Cet hôpital universitaire intégrera en son sein un service de

psychiatrie qui demeurera vis-à-vis des services collatéraux comme une structure à part, fonctionnant en

solitaire comme un centre spécialisé en psychiatrie.

Cette situation reste un défi pour l'intégration des soins de santé mentale dans les soins généraux d'une part, mais aussi pour le changement de l'ancien système de soins en système de soins de santé primaires (SSP)

recommandé par l'autorité supérieure du Gouvernement Sénégalais et le concert des nations réunies autour de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Selon les conclusions de ce travail, les problèmes de GRH

identifiés sont externes à la structure.

27

CHAPITRE III: HISTORIQUE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE NATIONAL DE FANN

Le contexte de l'étude est élargi à tous les secteurs de la vie d'une société comme le postule la déclaration de

l'Alma-Ata. Mais aussi, eu égard de la complexité de la santé mentale, le contexte doit être minutieusement

circonscrit pour en déceler les atouts et les contraintes de développement du CHUNF.

Pour le travail dont il est question, l'histoire du CHUNF se confond à celui du service psychiatrique

MOUSSA DIOP parce que ce qui peut intéresser notre lecteur, c'est de savoir dans quel contexte, dans une

unique structure de soins du Sénégal se trouve un service qui s'occupe des malades mentaux.

Elle nous paraît suffisante encore parce que nous voulons mettre en exergue le développement de ce service

vis-à-vis du CHUNF dont il est le "parent" et, dans le contexte des soins de santé primaires, décrire les

avancés éventuels et les défis à relever.

3.1. Historique

Les premières interventions en rapport avec les malades mentaux ont consisté en isolements asilaires au

Sénégal:

« L'ambulance du Cap Manuel à Dakar, situé à l'extrémité de la presqu 'fie de Cap- Vert accueillaient les

malades dont l'unique trait commun était de constituer un danger pour la population: tuberculeux, lépreux

et autres contagieux (jauneux varioleux, tétaniques, diphtériques, rabiques, et malades mentaux, .... »43

Depuis 1952, rapporte RAINA UT, des gardes étaient montées par des tirailleurs, baïonnette au canon devant

l'entrée des pavillons de malades mentaux, clôture en quatre murs. En 1955 furent initiés deux plans dont

l'un se rapportant à la future clinique de FANN (dénommée clinique neurologique) et l'autre du futur hôpital

psychiatrique de THIAROYE.

« Ce fut l'occasion pour les colons français d'apprendre que les peuples indigènes étaient plus tolérants et

plus réceptifs à leur malade par rapport aux occidentaux. Ils nous apprirent que les familles des patients

seraient heureuses de venir voir leurs malades, de séjourner non loin d'eux chez des parents habitant Dakar

ou même de camper dans la brousse à proximité de la clinique. Nous comprimes rapidement que les

Européens étaient beaucoup moins tolérants que les africains, à l'égard des malades mentaux.» 44

Le Centre Neuropsychiatrique reçut son premier contingent de malades en provenance du centre asilaire du

Cap Manuel. Depuis ce temps, des évolutions du point de vue ressources humaines ont été très remarquables

puisque, «lI n'était pas nombreux: dix-sept personnes comprenant un médecin, une secrétaire, le personnel

infirmier, les aide-ménagères, un cuisinier et un marmiton. Il n y avait ni le jour de l'ouverture, ni médecin

adjoint, ni psychologue, ni sociologue. ni gestior.naire. En 1957, il fut affecté à FANN un médecin adjoint

du gestionnaire, nommé quelques semaines avant. Puis un manipulateur de l'encéphalographe après

l'acquisition de cet équipement. La clinique commença à accueillir les patients neurologiques et

psychiatriqucs de la sous-région. En janvier 1959, il fut nommé Henri COLOMB, du cadre universitaire,

43 RAINAUT, (J) ; Historique de la création du service de neuropsychiatrie de FANN, in Psychopathologie africaine, sciences sociales et psychiatrie en Afrique, Psychiatrie et Culture. Symposium régional organisé par )' Association Mondiale de Psychopathologie et d'Hygiène Mentale de Dakar, VOL XVII N°I/2/3, Dakar, Adition René COLLIGNON, 6-9 avril 1981, VOL XVII Wl/2/3, P431 44 RAINA UT, (J) ; Op.cit., P432

28

Professeur agrégé de Médecine de Dakar. Il prit la direction de la clinique de F ANN, qui devait être le

Centre Hospitalier Universitaire. i 5

En 1970, le Centre de Neuropsychiatrie est scindé en deux centres distincts (Neurologie et Psychiatrie. Le

centre Hospitalier Universitaire de F ANN devait incorporer le Centre Psychiatrique de F ANN comme un

service intégré en son sein jusqu' aujourd' hui.

3.2. Situation actuelle

Le service de psychiatrie est subdivisé en trois unités: un pavillon d'hospitalisation dénommé Clinique

Moussa DIOP, un pavillon de pédopsychiatrie (KËR XALEYI) et un pavillon des consultations externes.

Les prestations sont la consultation, hospitalisations, activités de rééducation psychomotrice et

psychothérapie, réadaptation psychosociale et éducation spécialisée. Le service de psychiatrie mène

également des interventions psychothérapeutiques ponctuelles comme l'accompagnement psychologique des

patients victimes des grandes catastrophes. Il pilote le projet de lutte contre la toxicomanie.

Le sous service en ambulatoire

Le traitement en ambulatoire preste des soins sur des cas de psychopathies non aigües opère des transferts

dans les différents pavillons de psychiatrie interne PQur hospitalisation. Après l'amélioration, les divisions de

psychiatrie interne effectuent le contre transfert.

Le sous service de Psychiatrie hospitalière ou clinique psychiatrique MOUSSA DIOP

Le sous pavillon comprend 4 divisions:

o La division Rez-de-chaussée gauche

o Division Sud

o Division Rez-de-chaussée droit

o Divi-;ion étage gauche

o Division d'ergothérapie, considérée comme une équipe d'appui (en réhabilitation)

Les tâches sont pratiquement les mêmes pour toutes ces divisions et les calendriers d'activités sont

identiques. Chaque division est sous la responsabilité d'un infirmier major.

Le sous-service de pédopsychiatrie KËR XALEYI (maison d'enfants) est composé de 4 divisions

spécialisées:

o Psychomotricité

o Psychiatrie

o Psychothérapie

o Assistance des enfants dans les différentes séances psychothérapeutiques et ludiques

45 RAINAUT, {J} ; Op.cit., P433

29

Le CHU emploie 524 agents répartis en cinq groupes; agents étatiques, contractuels, Agents communautaires, personnels d'appui, les internes, les faisant fonction

d'interne (FFn et les Certificats d'Etudes en spécialisations. Le tableau suivant montre la situation des ressources humaines du CHUNF et met en évidence la part du

service de psychiatrie.

Tableau nOl: Cartographie des Ressources Humaines médico-sanitaires du CHUNF

NIVEAU

MEDECINS

SOUS·TOTAL

INFIRMIERS

SOUS·TOTAL

SOUS·TOTAL

EFFECT.TOT JFA

M.PROFESSION.

ACCUEIL PHARMA LABO PARASITOl BACTERIOlO BUCCO· RADIOlOG NEUROl NEUROCHIRU

ATION ET OE CENTRAL OGIE GIE DENTAIRE lE OGIE RGIE

FINANCES URGENCES GENERALE

o o 3 3 8 4 6 16 6

5 5 4 3 8 o 3 22

6 9 o 5 3 17 8

Il 14 4 7 7 17 9 12 55 20

MALADIE PNEUMO· MEDECI CEL. TOT

S PHTISIOlO NE DU D'INFO.

INFECTI GIE TRAVAIL MED.

EUSES

13 9

93

16 9 o o

95

19 Il o o

97

48 29 285

NB: les psychothérapeutes. les ergothérapeutes, les psychomotriciens et les psycho-éducateurs ne sont classés nulle part et ne sont donc pas considérés comme personnels de soins

de santé. L'activité médicale est confondue à toute action sanitaire. (Source: nous-mêmes)

30

Selon le tableau ci-après, 285 sur 524, soit 54% des agents sont permanents et représentent le personnel

médical et paramédical. Le personnel médical (93) est constitué d'enseignants de la faculté de Médecine, de

Pharmacie et d'Onto-stomatologie de l'UCAD à 74.5%. Les personnels ont un niveau de formation de base

important. Selon les données que nous avons recueillies ici et là, autorisées ou non autorisées, les personnels

de l'administration et des finances sont estimés à 120 agents, soit 23% du total du personnel tandis que les

autres personnels non enregistrés dans ces catégories représentent 23%.

Concernant le service de psychiatrie, il est à constater que les cadres de direction sont plus nombreux (20 sur

50 agents, soit 40% du total du personnel médical et paramédical) que les catégories inférieures. Ce contraste

s'explique par le fait que le personnel médical provient essentiellement de l'UCAD/FMPOS et y preste pour

des buts académiques et pédagogiques principalement. L'autorité du service dépend plus de la FMPOS que

du CHUNF. Cela peut être une limite pour la subordination par l'administration du CHUNF.

Un constat qui mérite aussi une interrogation est le fait de distinguer le personnel médical et paramédical de

l'ensemble des RH de la structure. Au service de psychiatrie, il existe une partie du personnel qui n'est ni

médical ou paramédical, ni de la catégorie du personnel d'appui. Il s'agit des ergothérapeutes, des

psychomotriciens, des psychologues cliniciens, des assistants sociaux, etc. Classiquement, les ressources

humaines de santé sont classées en deux catégories, à savoir, le personnel soignant et le personnel d'appui.

Comment peut-on expliquer cet état de fait? Cette omission serait liée au phénomène de luttes intestines

interprofessionnelles, comme nous tentons de le prouver dans les pages qui suivent. La situation serait

rendue plus délicate par le fait que les agents qui sont chargés de la GRH n'ont pas la formation de base du

secteur professionnel de la santé. Certes, la direction de l'hôpital est une fonction autre que sanitaire. Mais le

GRH d'une structure de santé ne devrait pas être étranger au domaine.

31

CHAPITRE IV : CONTEXTE ET INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENT

Dans le domaine de management des entreprises, la connaissance de J'environnement économique, social, politique, culturel et physique d'une organisation est primordiale pour assurer sa survie et la croissance.

Ainsi, il serait erroné d'effectuer un travail de fin d'études en management des ressources humaines sur une organisation sans connaître au préalable son environnement et les jeux de co-influences. Par ailleurs,

comment contribuerait-on efficacement à sa gestion sans connaître ses menaces et ses opportunités?

4.1. Environnement externe

Les soins de santé primaires:

J. (. .. ) visent à résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté, en assurant les services

de promotion, de prévention, de soins et de réadaptation nécessaires à cet effet;

2. comprennent au minimum une éducation concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que

les méthodt3-s de prévention et de lutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes conditions

alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures

d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la

vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prévention et le contrôle des endémies

locales, le traitement des maladies et lésions courantes et lafourniture de médicaments essentiels,'

3. font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement

national et communautaire, en particulier l'agricultu, e, l'élevage, la production alimentaire,

l'industrie, l'éducation, le logement, les travaux publics et les communications, et requièrent l'action

coordonnée de tous ces secteurs "

4. (. .. .) font appel tant à l'échelon local qu'à celui des services de recours aux personnels de santé­

médecins, infirmières, sages-femmes, auxiliaires et agents communautaires, selon le cas, ainsi que,

s'il y a lieu, praticiens traditionnels-tous préparés socialement et techniquement à travailler en

équipe et à répondre aux besoins de santé exprimés par la collectivité. 46

La déclaration de l'Alma-Ata touche la corde sensible de la vision adaptée de la promotion et du

développement de la santé en général et de la santé mentale en particulier.

4.1.1. Environnement international: vision de l'OMS et des Etats membres: La santé mentale dans un système national de soins de santé primaires

La santé mentale est une paire de la santé physique dans un complet bien-être de l'homme. Cependant, les

systèmes nationaux de santé se sont longtemps intéressés plus au bien être physique qu'au bien être

psychologique et social. Le nombre des cas psycho cliniques dont l'augmentation s'aggrave suite aux

différentes calamités naturelles et surnaturelles ont incité l'Organisation Mondiale de la Santé(OMS) et Îes

Etats Membres à considérer que les maladies mentales constituent un problème mondial de santé publique.

La protection de la santé mentale de la population, comme son amélioration, est une tâche complexe

impliquant de nombreuses décisions. Elle oblige à dégager des priorités parmi les besoins, les maladies, les

46 Déclaration d'Alma-Ata, Article VII, PP.2-3

32

services, les traitements et les stratégies de prévention et de promotion, puis à faire des choix concernant

leur financement.

Selon le Bureau Régional de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS/AFRO), « La volonté politique est

l'élément capital de toute évolution ou révolution sociale et elle est certainement indissociable au

développement sanitaire. »47

En fin la protection de la santé mentale oblige à contrôler et analyser les résultats afin d'adapter sans cesse

les décisions aux problèmes qui se posent. Des soins de santé mentale de qualité proviennent d'un effort

collaboratif englobant les médecins des soins primaires, les infirmiers, les conseillers scolaires et les

professionnels de santé mentale. La compréhension totale de l'intégration entre la santé et le comportement

est importante pour la prévention et le traitement de nombreuses maladies dont souffrent les populations du

monde:

(( Nous devons collaborer pour que chacun, dans tous les villages, partout dans le monde, puisse compter

sur un agent de santé motivé, qualifié et bien soutenu. »48

4.1.2. Environnement national

a) Autorité politique

Le CHUNF est une structure de soins publique dont le directeur et le Conseil d'Administration sont nommés

par décret présidentiel. C'est aussi un hôpital universitaire dont la formation et les stages sont des principaux

cahiers de charge. Il existe alors une influence indéniable des autorités respectives du Ministère de

l'Education directement ou indirectement par le biais du rectorat de l'UCAD et du décanat de la FMPOS par

prolongement des chefs des départements, du Ministère de la Santé Publique et de la Prévention Dar les

organes administratifs.

C'est l'Etat qui paye les salaires et assure la sécurité sociale des personnels de soins sous statut. Le

recrutement et les rémunérations des contractuels sont la responsabilité de la structure en gestion autonome.

En outre, certains médecins enseignants de la Faculté de médecine et travaillant comme prestataires et

encadreurs des stages au sein de la structure se voient confiés des hautes fonctions au niveau de

l'Administration Centrale du MSPIP. Ils peuvent faire vibrer leur voix pour le plaidoyer auprès du décideur.

b) Médecine traditionnelle

Les tradipraticiens sont des partenaires incontournables pour la médecine légale en général et pour la

psychiatrie en particulier. Les villages de guérisseurs existent au Sénégal. Il s'agit de villages traditionnels,

ayant à leur tête un guérisseur (marabout) utilisant divers traitements qui impliquent le consensus collectif

pour la mise en forme des troubles présentés par le malade et pour le déroulement de la cure.

Les guérisseurs occupent encore une grande place dans le domaine de la santé mentale, surtout cians les

zones rurales où les structures sociales demeurent relativement cohérentes. Ce qui peut paraître comme un

47 OMS! AFRO; Politique sociale et développement sanitaire en Afrique, éducation et formation pour la santé en Afrique, cahiers techniques AFRO N"28, Brazzaville, 1979, p34 48 OMS; Op.ch, 2005, P.52

33

danger pour l'autorité en charge de la santé publique, c'est qu'ils prennent en charge des maladies mentales

d'origine organique. En revanche, les structures psychiatriques peuvent traiter avec des psychotropes les

maladies guérissables par la pratique traditionnelIe ou la psychothérapie. Les deux types de prestataires

peuvent s'investir en concurrents et rivaux. Dans ce cas, la médecine légale se sert de la légalité pour

dominer sur ces praticiens. La situation peut être préjudiciable aux prestations.

L'utilisation des villages de guérisseurs peut être possible, compte tenu du manque de professionnel

psychiatrique et du rôle qu'ils continuent à jouer. La collaboration thérapeute moderne-guérisseur doit être

bien définie pour être profitable.

c) Environnement culturel et religieux

Depuis plusieurs décennies, on assiste en Afrique à une floraison de sectes religieuses dont les fondateurs,

les « prophètes noires» et les « messies» ont eu à exercer une véritable fascination sur tous les esprits vers

1960, année d'accession à l'indépendance nominale de bon nombre de pays africains.

Au Sénégal, l'Islam représente 94% des confessions religieuses. Il existe plusieurs confréries musulmanes

dont l'influence sociale est plus que déterminante, surtout sur la moralisation de la société, l'adoucissement

ou l'amortissement des chocs infligés par les rapports marchands.

Des communautés animistes préexistent encore. Ces acteurs sociaux peuvent être des partenaires privilégiés

de la santé mentale ou des prédateurs du système. En effet, les valeurs traditionnelles, les us, les coutumes et

le savoir des anciens sont mis en cause par les critiques du rationalisme occidental. L'école introduite

véhicule les nouveaux modèles, les vérités et les connaissances d'autres cieux.

d) Environnement scientifique: UCAD-FMPOS, ENDSS

L'université est le ferment du savoir et de la création des compétences dont a et aura besoin une société

donnée à une époque historique. Mieux est que l'éducation est toujours fonction de la société. Lorsque cette

dernière s'organise en fonction des besoins pressants des communautés vives, elle investit et conçoit une

éducation spécifique aux problèmes pendants.

L'UCAD est l'unique université publique dont dispose le Sénégal. Elle est et peut être à même de faire face

aux crises des ressources humaines de santé. Ainsi, des filières de spécialisation peuvent être réformées,

pourvu que la demande sociale soit formellement mûrie et dûment formulée.

L'ENDSS est une institution d'excellence pour une production qui assouvisse la soif du CHUNF en

personnels paramédicaux compétents en santé mentale.

4.2. Environnement interne

Les ressources humaines du CHUNF comprennent les services médico-sanitaires et les services d'appui

technique. Ce sont les services médico sanitaires qui sont intéressants pour le travail. Ainsi, les services

médico-sanitaires sont; Je service d'accueil urgences, le service de neurologie, le service de psychiatrie, le

service des maladies infectieuses, le service de pneumo-physiologie, le service de neurochirurgie, le centre

bucco-dentaire, le service de la chirurgie cardiovasculaire et thoracique, le service d'Oto-rhino laryngologie,

le service de radiologie générale, le laboratoire de bactériologie-virologie, le laboratoire de parasitologie et

de mycologie, service de médecine du travail et le service de laboratoire de biochimie.

34

4.2.1. Organisation et fonctionnement

Hiérarchiquement, en vertu de l'article 14 de la loi 98-12, le CHUNF est placé sous la tutelle financière du

Ministère chargé des Finances et sous la tutelle technique du Ministère de la santé Publique et de la

Prévention. L'Organe de décision est le Conseil d'administration qui définit la politique de l'Etablissement et

délibère sur toutes les mesures concernant la gestion. Ce Conseil est élargi à différents acteurs et partenaires

techniques et jouit d'un mandat de 3ans renouvelables. Le CHUNF est un hôpital qui est régi par le cadre

juridique des Etablissements Publics de Santé (EPS) établi respectivement par les textes ci-après:

Loi N°98 08 du 12 février 1998 portant réforme hospitalière Loi N° 98 12 du 12 février 1998 relative à la création, à l'organisation et au fonctionnement des EPS Décret N°98 701 du 26 août 1998 relative à l'organisation des EPS Décret N°98 702 du 26 août portant organisation administrative, financière des EPS

Suite à ce nouveau cadre juridique, l'élaboration d'un nouvel organigramme a été soumise à une consultance.

Il a été déjà proposé et est appliqué actuellement à titre de test de cohérence et de compatibilité.

4.2.2. Environnement physique

Le CtIDNF est bâti sur un espace inférieur à la moitié de la superficie domaniale. Les bâtiments abritant les

services sont trop dispersés tandis que la vétusté et l'étroitesse de certains entre eux rendent les conditions

de travail des agents et d'accueils des patients très précaires. Les services sont ainsi dispersés et cela oblige

les malades en faible état de santé et de force à faire des longues distances dans les enceintes de l'hôpital

pour rejoindre les prestataires (entre 800 et 1000m). Ils sont accablés par les aléas météorologiques, sans

mesures palliatives ou atténuantes de leurs effets.

Nous avons représenté, dans la figure ci dessous, les liens de causalité supposés exister entre différents groupes de v3riables étudiées, d'après notre revue de littérature et les résultats de notre phase d'observation participante.

35

Figure n°1. : Les antécédents et les conséquences des attitudes psychosociales développées à l'égard d'un changement

Variables indépendantes

Variables Internes

• Absence des responsabilités dés de la fonction GRH

• Absence de système dialogue social

• Absence de fonctions GPEC

• Absence de fonctions GRH de proximité

• Défidence du système de communication inteme

Variables externes

• Centralisation des pouvoirs DRH par le niveau central delEtat

• Absence d'établissements et programmes de formation de base des RH en matière de santé mentale

• Dépendances hiérarchiques multiples de l'Administration CHU NF

Variables intermédiaires

Attitudes psVchosociales des acteurs par rapport au changement

Résistance au changement (SSP)

Luttes intestines inter professionnelles

Démotivation du personnel

Faible collaboration inter services

Variables dépendantes

0 Difficultés d'adaptation aux progrès scientifiques et technologiques,

~

0 Réduction de la qualité des services

0 le système de SSP n'intègre pas l'aspect de santé mentale

0 Absence de culture de l'organisation

0 Démotivation,

0 Absence de solidarité et de cohésion sociales

0 Insatisfaction des clients

0 Absence de priorité en santé mentale

0 Difficultés d'intégration et de décentralisation des soins de santé mentale

0 Inexistence de stratégie nationale de santé mentale

(Source: nous-mimes)

36

CHAPITRE V: DESCRIPTION ET PRESENTATION DU PROBLEME AU NIVEAU DES RESSOURCES HUMAINES

5.1. Situation générale de la santé mentale au niveau central du MSP/P

Les services techniques au sein de l'Administration Centrale du MSP sont dénommés "divisions". Le

niveau technique chargé de la santé mentale est dénommé "bureau", de même que Santé des Personnes

âgées, Gestion et lutte contre le Diabète, sous la direction de la santé. Le bureau de santé mentale est

sous la tutelle d'un médecin psychiatre nommé par arrêté ministériel. Le bureau de santé mentale ne

figure que sur l'organigramme; il n'est pas installé dans les locaux abritant MSPIP et son personnel ne

se limite qu'au responsable. Ce dernier est employé par l'Hôpital Neuropsychiatrique de THIAROYE

et donc ne s'occupe pas de ce bureau central. Par ailleurs, il n'a ni plan stratégique, ni cahier de

charges, ni personnel pour le faire, ni allocation budgétaire. Cependant, les orientations politiques sont claires et communiquées. Voici ce qu'en dit lAB :

« La planification existe, mais il n y a pas l'exécution (. . .) le Ministère projette la décentralisation et

l'intégration des services en programmes de santé mentale. Le Ministère avait au départ une

orientation vers la décentralisation consistant dans la mise en place des villages psychiatriques au

niveau des villages et banlieues. Cette démarche n'était pas sans contraintes, puisque ces villages ne

sont pas adaptés au contexte sénégalais. C'est pourquoi le MSP;P vient de décider l'intégration des

services de santé mentale au sein des structures de soins généraux. Actuellement, les hôpitaux

régionaux de St Louis, Louga, hôpital Principal) ont des médecins psychiatres. Cela va continuer dans

toutes les régions. Le Bureau de Représentation de l'OMS au Sénégal est trop centralisé, ce qui ne

facilite pas la collaboration avec les services centraux.»

Selon donc notre interlocuteur, la décentralisation et l'intégration sont perçues dans le ::;ens du système

déchanté et contesté par les Etats membres de l'OMS d'institutionnalisation dans les structures

psychiatriques et non dans l'implémentation des soins de santé primaires. Aussi, faut-il noter que la

santé mentale est toujours confondue à la psychiatrie. Le processus est donc enclenché sur un faux

départ.

Le Gouvernement sénégalais est pertinemment conscient de la déliquescence de la cause et donne des

orientations stratégiques qui siéent mais les actions ne suivent pas. Des décisions sont prises pour

exécution mais ne prennent effet que trop lentement à défaut du nul effet:

« Il avait été prévu la création d'une filière psychiatrique à l'ENDSS mais on ne sait pas ce qui a fait

trainer l'ouverture. Le directeur actuel de cet établissement est aussi un médecin psychiatre et

professeur à la FMPOS» a-t-il déclaré GUM.

Quant à la décentralisation et l'intégration des services de santé mentale, GUM nous a déclaré être

engagé et de s'être investi à son niveau. Mais les réactions des populations le laissent perplexes. En

effet, les populations laissent les villages psychiatriques implantés dans les communautés, dépassent

les structures régionales et périphériques pour faire soigner les leurs au CHUNF et à THIAROYE.

37

Ceci s'explique par le fait que d'abord, ces villages ne sont pas adaptés aux communautés

sénégalaises, ensuite au fait que les services de santé mentale ne se limitent qu'aux seuls psychiatres.

En fait, c'est le processus qui est mené de façon inappropriée.

5.2. Personnel différemment rémunéré

Les prestataires de soins du CHUNF ne constituent pas tous un personnel de la structure. Les

différents corps du personnel sont des enseignants ou des étudiants de la FMPOS qui assurent en

même temps des fonctions de thérapeute au sein de l'hôpital. Ceux-là sont régis et gérés par la faculté.

D'autres personnels occupent des hautes fonctions de l'Etats, sont affiliés à l'UCAD mais leurs

activités académiques, comme fonction secondaire s'exercent au CHUNF. Ce dernier reçoit aussi des

personnels recrutés par la Fonction Publique mais qui relèvent de l'autorité directe du lieu

d'affectation. Même si la fonction ressource humaine serait structurée de façon efficace et efficiente,

elle serait perturbée par cet état de fait. Mais cela concerne exclusivement les cadres universitaires.

En outre, avec la réforme des hôpitaux, des services d'appui ont été créés, dynamisés et pourvus en

ressources humaines. Ces personnels sont régis par un régime contractuel et sont rémunérés par le

CHUNF grâce aux recettes. Les barèmes de rémunération sont différents tandis que le plus

rémunérant est convoité.

5.3. Faible préoccupation vis-à-vis de la qualité Le Gouvernement sénégalais à travers le MSP/P a engagé des réformes visant l'autonomie de gestion de certains établissements sanitaires mais cette dernière n'améliore pas la situation financière des

hôpitaux qui sont à chaque exercice appuyés par le Gouvernement. En plus, ces réformes n'ont rien de rapport avec la vision des soins primaires. Cette réforme n'avait pas le souci de la qualité. La réforme a été orientée dans le sens de flux financiers et de l'équipement et non dans le développement des

compétences ou l'amélioration des performances techniques des personnels soignants. Il en découle que le personnel d'appui est devenu plus nombreux que le personnel soignant. Ce qui occasionne un

manque à gagner pour l'Organisation, dû au gonflement de la masse salariale alors que la valeur

ajoutée ne suit pas.

LAF décrit et décrie les systèmes de recouvrement de l'hôpital:

« A chaque division se trouve un poste de comptabilité qui est occupé par 3 agents assis sans la besogne. Il n'est pas rassurant ni rationnel. Pouvez-vous vous imaginer, une situation où on note une seule facture pour un client, alors que ce dernier a bénéficié et payé 4 prestations de 4 prestataires. Ils font correspondre une fiche de maladie avec un numéro d'enregistrement et une seule prestation. On se demande où vont le reste des fonds qui n'apparaissent pas dans les livres de comptabilité. Aujourd'hui, le personnel d'appui est devenu plus nombreux que les personnels soignants qui génèrent les revenus. C'est une situation que nous déplorons. »

5.4. La fonction de gestion des ressources humaines inexistante au CHUNF L'Hôpital de FANN est un hôpital Universitaire. La plupart des prestataires de soins sont des étudiants et des enseignants qui n'y prestent que dans un cadre purement académique. Selon MAL, « Je suis retenue ici par les études. Je cherche mon diplôme de spécialiste en psychiatrie dans cet hôpital si non je serais partie chercher mieux ailleurs. C'est la situation de tous les professionnels médecins. Ln formation continue constitue un facteur de rétention pour les personnels médecins qui sont dans cet hôpital. »

1

38

Certains services ont un personnel vieillissant sans possibilité de remplacement en cas d'invalidité ou

en cas de pension, absence d'un système de communication dans tout l'établissement, inexistence

d'un organigramme formel. L'absence d'un système formel de communication entre les différents services de soins a comme conséquences, la prédominance des préjugés vis-à-vis des maladies mentales et des malades mentaux, préjudiciable à la qualité des soins offerts aux clients. La collaboration inter service ou inter compétences insuffisante. Inexistence d'un plan de formation continue, absence de politique de gestion de l'employabilité. En effet, il y a une prédominance de la profession de médecin psychiatre, sur les autres professions indispensables et dont le manque est souffert par les clients. Absence de politique de gestion des ressources humaines, certains personnels sont vieux alors que l'hôpital ne recrute pas d'autres. Le personnel de santé se heurte à plusieurs difficultés dans les interventions qu'il conduit en vue d'atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement dans le domaine sanitaire.

Principalement, l'absence de synergie et d'interaction entre les différentes professions de santé mentale, l'existence de clivages latents entre les différentes catégories de professionnels de la santé. Non existence d'un cadre d'expression et de partage d'expérience entre les différentes professions d'une part et avec les différents services collatéraux d'autre part. Si on peut apprécier les séances hebdomadaires consacrées aux exposés scientifiques, il faut signaler l'homogénéité des spécialités. Ces ateliers ne réunissent que les acteurs de la santé mentale uniquement, dont le chapitre et la préséance sont détenus par les seuls médecins psychiatres.

S'agissant de la formation, jusqu'aujourd'hui, il n'y a aucun établissement de formation des personnels de santé qui forme les personnels infirmiers en spécialité psychiatrique.

Il n'existe pas d'école de formation des psychologues cliniciens. Les personnels paramédicales et psychologues manquent au service de Psychiatrie. Les quelques rares unités qui existent qui se sont formés dans les universités européennes, retrouvent leurs collègues médecins psychiatres à la défensive du terroir, désormais devenu comme une chasse gardée. Un témoignage d'EYO :

« Des psychologues rentrent de l'Europe et sefont recruter par la Fonction Publique par le Ministère de la Santé Publique. La plupart se voyaient refusés l'accès aux services de psychiatrie des hôpitaux de THIAROYE et du CHUNF. Des psychologues ont été recrutés au départ, mais ils finissaient par quitter pour se faire embaucher ailleurs. Ici, ils n'étaient pas considérés par les collègues psychiatres. Leurs compétences n'étaient pas sollicitées même en cas de nécessité avérée. Les quelques rares unités qui se sont faites recruter ont été mises dans les conditions telles elles devaient déserter. D'autres psychologues sont venus d'Europe pour travailler volontairement, mais ils ont pres té longtemps sans être recrutés par la Fonction Publique. Ils ont fini par partir. Mais le besoin est là. Certains mêmes venaient travailler bénévolement une année ou deux mais n'étaient recrutés. Ils finissaient par chercher l'emploi dans d'autres secteurs. Quandje suis arrivé, on m'a refusé même un bureau de travail, après ils m'ont if1stallé dans un stock des matériels usités, dans une petite salle de 3 sur 2 mètres, sans climatiseur, alors que même les médecins stagiaires étaient installés confortablement. Moi qui suis professeur et prestataire de soins n'avais pas de bureau de travail. Je suis resté mais j'ai combattu. C'est après en fin que voici la pièce qu'on m'a attribuée. Pour mon cas, c'est parce que je suis affiliés à la FMPOS. »

La formation sur place qui est faite aux infirmiers n'est que le choix obligé. Il n'y a pas une alternative. Le choix est dicté par la volonté des responsables du service psychiatrique.

39

5.5. Le préjugé reste vivace Les personnels paramédicaux affectés au service de psychiatrie y sont pour des raisons personnels

plus que professionnels; soit du fait de leur niveau de prestation jugé moins performant, soit du fait qu'ils ont caractère moins intègre, soit pour avoir connu une maladie d'ordre psychique ou d'être présumés mentalement déséquilibrés. KSE parle:

« Depuis que je suis arrivée, la plupart des collègues infirmières avaient des troubles mentaux. Des cas d'agression physique allant jusqu'aux coups et blessures. Une femme a été agressée ça lui a causé l'avortement. Depuis lors, les personnels ont grevé pour revendiquer les indemnités de risques.

Les collègues des autres services n'acceptent dispenser des soins à un ancien client de notre service ou un patient amélioré nécessiteux parce que d'après eux, ce dernier est un patient particulier et dangereux. Ils ont une attitude négative vis-à-vis du malade mental. Acceptent l'affectation ici seuls ceux qui n'ont d'autre choix. Les personnels des autres services expriment avoir peur de travailler dans les services psychiatriques. Ils estiment que le malade mental est une personne particulièrement dangereuse. »

Les jeunes médecins ont une représentation négative vis-à-vis de la psychiatrie. Ils croient que c'est une filière bonne pour les femmes naturellement paresseuses et routinières, alors que la profession de médecin implique la technicité, revêt un caractère pratique, scientifique et non les idées. La solidarité communautaire légendaire au Sénégal peut aussi être un facteur de motivation au choix de la filière psychiatrique. PLF parIe de sa rentrée dans la filière de psychiatrie:

« Quand j'ai décidé de faire ma spécialité en psychiatrie, les amis ne m'ont jamais compris. Conscients de la brillance avec laquelle j'avais fait la médecine puis la filière de cardiologie, de mon jeune âge et du rang de ma famille, ils ne s'arrêtaient pas de me demander le pourquoi de cette décision infâme. « As-tu un problème d'ordre psychique? Une parenté aurait-elle une maladie mentale? Quel genre de réflexion as-tu eu mal de débusquer? Moi j'avais ma détermination et ma vision. Aujourd 'hui je suis assistant ici, mais sachiez que même si nous sommes médecins comme eux, nous finissons par être des autres différents vis-à-vis de nos collègues médecins non psychiatres. Ils nous traiteront de moins praticiens, de malades mentaux, bref, nous finissons par être entraînés et enfermés dans une catégorie de marginaux, de personnes différentes, de malades mentaux. »

Si les médecins psychiatres dans ce service collent des clichés aux autres professionnels coIlègues de santé mentale, ils sont à leur tour accablés par la stigmatisaticn. En effet, si Eya tente de nous expliquer vraisemblablement les faits, il ne manque pas de cachet dans ses propos:

« En fin, ces médecins se prêtent être des psychiatres alors que leur formation est biologique et physiologique tout au plus «je leur dis pour les taquiner que les psychiatres sénégalais sont des psychiatres un point (.), tandis que les psychiatres occidentaux sont des psychiatres virgule(,) ), Ctest­à-dire qu'au moment où les psychiatres complètent leur thèse en psychiatrie par des diplômes dans d'ûutres sciences comme la psychologie, l'anthropologie, la psychanalyse etc., les autres pensent que le diplôme de psychiatrie est tout. C'est ainsi qu'une résistance àla collaboration et à l'intégration des prestations des autres professionnels s'installe.»

Les infirmiers sont aussi la cible du préjugé. Voici ce que pense MAL de la formation continue ou l'enseignement supérieur spécialisé en psychiatrie pour des personnels infirmiers:

« Le niveau de formation de base des infirmières du service de santé mentale ne leur permet pas une quelconque formation pour un diplôme de niveau supérieur. Est-ce que d'abord il y a la motivation pour ça ? Puisque les irifirmiers n'ont pas la possibilité d'avancement de carrière? Même s'ils étaient

40

formés, il n'y a pas possibilité d'évolution de carrière, étant donné que le niveau supérieur est bloqué

là où commence fa carrière médicale. Ils n'ont pas de motivation à chercher le diplôme de niveau supérieur, parce qu'ils ignorent l'importance. Les infirmiers sont stables parce qu'ils n'ont pas où

aller ailleurs, à cause de leur niveau. Il n y a pas donc le besoin de formation. Par rapport à d'autres

services de santé, les patients dont les symptômes se révèlent être du ressort de la santé mentale sont orientés vers les services psychiatriques. Mais le sens inverse est difficilement accepté. »

Il est important de signaler ici, que notre interlocutrice n'était pas disposée à répondre des questions aussi embarrassantes à la personne de l'enquêteur négativement investie à cause de sa profession

"rivale" (psychologue) malgré la mise en œuvre des usages recommandés par les pratiques de la recherche sociale.

De ce qui précède, nous pouvons conclure que l'éthique professionnelle, la politique de l'organisation

surtout en matière de ressources humaine et de la santé mentale, le climat social et le sentiment

d'appartenance à l'organisation ne sont pas au bon fixe. La morale professionnelle a été substituée par

le sentiment narcissique, barrière à la science et à la dynamique des sociétés et militant du statisme

social; ce qui nourrit des luttes intestines latentes et ménage la productivité et la qualité.

5.6. Faible motivation et sentiment d'inégalité Des personnels se plaignent alors que le personnel d'appui est pléthorique et mieux payé grâce aux

fonds rentrés par les personnels de soins qui ne se contentent que du salaire de la fonction publique,

jugé maigre. Par ailleurs, les critères de rémunération variable (( Elément de la rémunération dont le

montant dépend du niveau de performance collective (intéressement, participation, prime collective)

ou individuelle (bonus, prime d'objectif, prime exceptionnelle). ») 49restent pour le moins clairs. Cela

constitue une source de démotivation. C'est une situation qui a été relevée par trois agents enquêtées.

Un agent s'est mis à faire le décompte des millions rentrés à la caisse et à comparer la prime invariable

lui accordée chaque mois. Il exprimait son désaccord en exprimant un s-:::ntiment d'abus et de préjudice

avec des gestes dénotant une frustration.

Le Gouvernement sénégalais à travers le MSP/P a mené des réformes dans la gestion des services hospitaliers et le recouvrement des factures des prestations rendues par les personnels de soins. Cependant, selon ce dernier, cette réforme n'améliore pas la situation financière des hôpitaux qui sont

à chaque exercice appuyés par le Gouvernement.

Pour le Centre Hospitalier de F ANN, la récente réforme a eu comme conséquence le recrutement des personnels d'appui pour les services administratifs et financiers. Mais ce personnel est devenu

pléthorique, de telle sorte que, un même poste peut être occupé par trois personnes. Il en découle que

le personnel d'appui est devenu plus nombreux que le personnel soignant.

JI a même été signalé que le système de iecouvrement et de comptabilité des recettes n'est pas fiable et

bien structuré. Par exemple, chaque prestation faite à un client est facturée. Or il arrive qu'un patient

soit enregistré une fois mais qu'il bénéficie de 4 prestations de 4 prestataires qui, à chaque fois sont facturées et payées, mais dans les services de comptabilité, on n'en retrouve qu'une seule facture correspondant à un seul payement et seul numéro d'enregistrement. Ii n'y a pas de symétrie entre les prestations rendues et le salaire, étant donné que le personnel non contractuel est rémunéré par la fonction publique. Par contre, le personnel contractuel bénéficie des primes de rendement auxquelles

49 PEREITI, (J, M) ; Dictionnaire des Ressources Humaines, Paris, Vuibert, 4ème édition, P.203 41

n'ont pas droit les personnels non contractuels (généralement les personnels de soins. D'où le personnel soignant se sent aliéné à sa production et de ce fait est démotivé.

Cette situation peut constituer un handicap à l'amélioration des prestations et à l'atteinte des résultats

attendus à travers la réforme. Le personnel de soins du CHU F ANN envie la situation socioprofessionnelle de l'Hôpital principal de Thiaroye dont l'organisation est estimée meilleure.

5.7. Hostilité vis-à-vis du changement Au sujet de l'éventuel changement du cours des choses dans le système sénégalais de santé mentale, eu égard à la déclaration de BAMAKO et à la Convention d' ALMA-ATA, nous nous sommes entretenu avec une personnalité en raison de sa place et de son influence indéniable dans le système actuel. Les réponses étaient contradictoires et évasives. Nous avons posé la question de savoir à quel niveau le service est pourvu en personnel. Les personnels médecins sont suffisants. Pour les médecins et les psychologues, GUM nous a confié: « Les infirmiers spécialisés en psychiatrie n'existent pas ici parce qu'il n . existe pas d' école ou filière de psychiatrie au Sénégal. Il y a des infirmiers qui ont acquis les compétences par l'accumulation d'expériences pratique et ceux-là exercent correctement. »

Pourquoi le pays n'a pas mis en place cette institution de formation alors qu'il a des atouts comme les professeurs de la Faculté de Médecine et tous les autres psychiatres formés au Sénégal? La réponse donnée est la suivante: « Cela dépend des priorités politiques. » Nous avons demandé pourquoi, avec toute l'influence qu'il peut avoir il n'a pas plaidé pour la création d'une école de psychiatrie pour infirmiers. Voici la réponse: « C'est l'option de l'OMS et des Etats membres de former des personnels généralistes polyvalents capables de tous les types de prestations plutôt que de recourir auxformations de spécialisation. C'est le cas de la Franc;! qui veut réduire les Etablissements de spécialisation pour les infirmiers à lafaveur des Etablissements de formation des polyvalents. »

Mais l'ENDSS pourrait alors former des polyvalents compétents en soins infirmiers psychiatriques plutôt que de former pour d'autres spécialités exclusivement?

« Ce sont les décideurs qui choisissent les priorités. Nous avions proposé la création d'une filière de Psychiatrie à l'ENDSS et cela avait été accepté et pris en considération. Mais je ne sais pas ce qui s'est passé pour que ça ne soit pas fait. Nous avons fait des propositions techniques mais elles n'ont pas été suivies. Il y a donc une nette différence entre ce qui est fait et ce qui est recommandé ou

souhaité»

Cela reste vrai que l'Etat manifeste sa volonté politique d'appliquer les différentes conventions internationales ratifiées, les différentes recommandations et traités conjointement formulées en concert des nations, mais les institutions onusiennes et les Etats ne préconisent pas les stratégies de préparation, de mise en œuvre et d'accompagnement des changements salutaires pour les populations

du monde élucidés décidés. La résistance des individus confrontés à un changement dans leur entreprise et plus généralement, dans leur organisation, est un phénomène qui représente un enjeu important pour les initiateurs de ce changement: elle constitue en effet un obstacle qu'il faut surmonter ou, à tout le moins contourner.

La raison la plus fréquemment invoquée pour expliquer la résistance au changement est liée au déplacement de pouvoir qu'il induit (Crozier et Friedberg, 1977; Friedberg, 1988). En effet, le changement remet en cause le cùntrat implicite et semi-inconscient, sorte d'''accord de guerre froide"

42

qui fournit le cadre à l'intérieur duquel les jeux de pouvoir se développent. Les individus détiennent

des ressources dont ils peuvent avoir intérêt à servir et sont soumis à des contraintes qui varient toutes

deux en fonction des objectifs qu'ils se fixent et qui sont réversibles. Pour parvenir à ces objectifs, les acteurs font donc un calcul rationnel en fonction de l'évaluation de ces atouts et contraintes.

Selon donc Friedberg, « Les résistances au changement ne sont pas l'expression du conservatisme

aveugle des exécutants comme on a trop facilement tendance à le croire. Elles sont dues au fait que les structures organisationnelles existantes sont sous-tendues par un système de relations de pouvoir en équilibre qui permettent à chaque individu de retrouver un niveau de satisfaction en principe

maximum étant donné sa situation, les atouts dont il dispose et les objectifs plus personnels qu'il poursuit. Changer les structures revient donc (. .. ) à casser cet équilibre et à redistribuer entre les partenaires les atouts et moyens de chantage qu'ils peuvent mobiliser dans leurs négociations les uns avec les autres. Devant les risques et menaces qu'une telle redistribution représente pour eux, il est normal et légitime qu'ils essaient de se prémunir et de se protéger au maximum. Les "résistances au changement ne sont que ceux-là. lO

En somme, les textes sont bons, les séminaires, des colloques, des conférences des hauts dirigeants du monde, des lois, des arrêtés, des décrets, des ordonnances matérialisent l'opérationnalité, mais il

manque l'essentiel: l'implication effective, la consultation, l'engagement, l'encadrement et l'accompagnement des ressources humaines surtout pour exécuter et matérialiser le changement. C'est le fonds du problème du CHUNF.

5.8. Insatisfaction des clients

La satisfaction du client pour l'entreprise est une préoccupation permanente. Ainsi, chaque fois Je

management doit mettre en place une stratégie qui lui permet un cadre de communication optimal pour

régulièrement s'adapter aux exigences des consommateurs de ses produits. La satisfaction du client est

aujourd'hui un rêve quotidien pour une entreprise et le fruit d'une très forte réactivité de la part de

celle-ci, devant une concurrence sans frontières. Pour maintenir ses clients, l'entreprise doit maintenir

et développer les ressources qui sont la source des richesses dont elle a besoin; les hommes. Ce sont

eux qui, par leur action satisfont le client, de qui proviennent les richesses et pour qui l'entreprise

existe.

II n'est pas le cas pour le CHUNF qui est une organisation de soins de santé publique. Au cours de

notre stage, par l'observation participante, nous avons constaté que le client n'est pas en réalité un

interlocuteur du système de soins, non plus sa satisfaction n'est pas au centre de l'action.

Dans ce service, chaque psychiatre noue ses clientèles personnelles avec des organisations

pharmaceutiques dont les produits sont privilégiés pour prescriptions plus que d'autres de même

famille psycho active, le jeu de motivation étant le butin issu de cette alliance et non l'effet

thérapeutique ou le rapport coût/efficient.

Des conflits duels engageant le médecin et le patient, non pas sur un fonds symptomatique (qui est

courant et normal en milieu psychiatrique), mais sur des incidents imputables à l'impossibilité

ponctuelle de nouer une relation psychothérapeutique saine. Le désaccord, l'expressivité ou toute

intervention verbale du patient en état de conscience contraire ou supplicateur est toujours considéré

comme un signe clinique auquel il faut s'attaquer par la chimiothérapie.

50 FRIEDBERG, (E); L'analyse sociologique des organisations, Revue Pour, n028, 1988, P.97

43

Après écoute des parentés ou du garde-malade sur l'histoire de la maladie, il est à constater que

certains patients sont soumis à des cures psychotropiques pour des plaintes requérant un conseil et une

psychothérapie.

Des patients deviennent des victimes d'une complicité explicite mais innocent du psychiatre aux

clivages internes aux familles des patients. Les services psychiatriques ménagent des fois des les

contributions du patient au processus thérapeutique, s'appuyant sur l'empirisme qui leur dispense de

tout effort d'analyse et d'écoute des matériaux d'élaboration du tableau syndromique proposé par le

patient. Ainsi, les deux complices s'érigent en tribunaux qui tranchent sur le sort de la personne en

milieu de soins. II y a un manque de temps et de compétences pour le premier diagnostic des malades:

(( La médecine moderne par son côté rationnel et son option pour la primauté du physique se montre

incapable de prendre en charge les patients sur le plan psychique et social. Les nombreux cas

psychosomatiques et des troubles psychopathologiques convertis en plaintes somatiques sont

m »connus parce que la relation thérapeutique est tronquée et laformation sectaire n'ont pas permis

de comprendre les symptômes comme un réel langage du corps que l 'Africain fait parler. »51

Aussi longtemps que les structures de soins restreindront les services de santé mentale à la psychiatrie,

la réalité, si triste qu'elle soit pour la société et les malades mentaux demeurera sans solution. Le

système de soins de santé primaires et ses stratégies proposés par l'OMS et les Etats membres sont une

sortie de ce "passé qui ne passe pas". Par ailleurs, les conclusions du premier Congrès panafricain de

Santé Mentale qui s'est déroulé à Dakar en mars 2002, sous le haut patronage de Maître Abdoulaye

W ADE, Président de la République du Sénégal en disent long:

« 1- la promotion de l'anthropologie psychanalytique comme méthode d'étude et de compréhension

du phénomène socioculturel en rapport avec la santé mentale, en particulier les techniques

traditionnelles de "guérissage". (Ex: (sic) A inscrire dans le cursus de formation des psychologues,

psychiatres, éducateurs, etc.)

6- les professionnels de santé mentale gagneront en efficacité s'ils bénéficient d'un enseignement

scientifique de sociologie et d'anthropologie dans leur cursus professionnel. »51

Le même document avertit les congressistes:

(( 1 0- la meilleure organisation des soins de santé mentale en particulier en ressources humaines

permettrait d'améliorer la communication avec les malades et leurs familles et garantirait par là une

bonne observance thérapeutique. >P

En guise de conclusions, nous mettons en exergue les résultats comme suit:

Le problème que nous avons identifié réside dans l'amorce d'un changement du système ancien de

soins de santé en un système de soins de santé primaires. Le système de soins de santé primaires est

caractérisé par des soins de santé complets, globaux prodigués par des équipes pluridisciplinaires

51 xxvnrme colloque de la Société de Psychologie Médicale de langue Française, "évolution de la relation thérapeute-malade", Abidjan, 4-8 novembre 1985, Paris, S.P .E.I, novembre 1986, Vo1.18, numéro 12, P .1830 52 OMS; Premier Congrès Panafricain Santé Mentale, Des logiques d'intervention axées sur les spécificités socioculturelles proposées, OMS Sénégal Actualités, N° 19/ Avril 2002, P .15 53 OMS; Op.cit., P.16

44

, d'agents de santé. Or, les soins définis comme tel doivent intégrer les soins de santé mentale. Mais le

service dit de psychiatrie au CHUNF n'est pas un service intégré opérationnellement mais un Hot au

sein de l'établissement sans collaboration ni communication professionnelles suffisantes avec les

autres services collatéraux.

L'image du malade mental dans le secteur public reste encore archaïque: c'est une personne malade,

imprévisible, dangereuse, qui peut commettre des actes illégaux, qu'il faut enfermer à l'hôpital

psychiatrique pour la soigner par des médicaments. Le trouble mental est encore synonyme

d'exclusion sociale et la honte associée redouble l'exclusion.

La qualité des prestations en souffre, la stigmatisation frappe les prestataires eux-mêmes d'abord, puis

les patients, les familles et proches qui y sont contraints par la situation sentie comme désolation

isolement du monde connu et habituel vers un autre monde stressant, pressant, contraignant, oppressif,

incompréhensif, tortionnaire, envenimé et destructeur de l'être personnel et social. Même si le discours

politique peut ne pas être cohérent aux faits, l'engagement politique de l'autorité de l'Etat existe bel et

bien. Le changement n'incombe qu'aux services opérationnels:

« "En effet H, rappelle-t-il, pour L'OMS, les soins de santé mentale devraient être assurés dans le

cadre des services de santé généraux, par exemple, dans les centres de soins, en évitant autant que

possible l'internement dans de grands hôpitaux psychiatriques, du reste vétustes. "C'est pourquoi. il

a encouragé l'approche communautaire, comme le préconise le comité régional de L 'OMS/AFRO et

lAS autorités de l'Etat du Sénégal. 54

La lutte contre la stigmatisation dont sont victimes les personnes souffrant de troubles mentaux est

indispensable. La population doit être sensibilisée afin de modifier les préjugés de dangerosité,

d'incompréhension et d'incurabilité des troubles mentaux. Favoriser la parole et le pouvoir des

utilisateurs des services, tout citoyen pouvant en être un usager direct ou indirect. Le personnel de

santé est défini comme l'ensemble des personnes dont l'activité a pour objet essentiel d'améliorer la

santé. Cette définition s'inscrit dans le prolongement de celle que l'OMS donne d'un système de santé,

à savoir l'ensemble des activités dont l'objet principal est l'amélioration de la santé.

54 http://www.1esoleil.sn. par BABACAR BACHIR SANÉ, Santé mentale: Nécessité d'intégrer des unités psychiatriques dans les hôpitaux - Le Soleil - Sénégal - 1111 0/2005

45

Tableau nO 1: Présentation synthétique des problèmes et leur localisation hiérarchique

Problème Internel Désignation de la source Externe

Absence d'établissement de formation Externe Etat professionnelle de base en santé mentale

Absence de communication entre le service de Interne 1 SRH~ Direction CHUNF, Chefs de santé mentale et les services du CHUNF . services

Absence de politique de formation continue Interne SRH, Direction CHUNF,

Absence des programmes nationaux de santé Externe MSP/P mentale

Absence des services centraux fonctionnels Externe MSP/P i

Collaboration interservices problématique Interne SRH~ Direction CHUNF, Chefs de 1

services

Hostilité des personnels au changement Interne SRH, Direction CHU NF,

Incompatibilité culturelle des services de santé Externe MSP/P mentale avec la croyance populaire et la médecine traditionnelle

Inexistence de stratégie nationale de santé Externe MSP/P mentale

Lacunes dans la planification opérationnelle des Externe MSP/P programmes et services centraux du MSP/P

1

Luttes intestines entre les différents professionnels Interne SRH, Direction CHUNF, Chefs de de santé mentale services

i

Non accompagnement des changements Externe MSP/P enclenchés par l'Etat jusqu'au niveau de la base

. d'exécution (SSP)

Problématique de GRH dans une structure dont les Externe Etat personnels régis par diverses organisations avec différents objectifs (UCAD-FMPOS, CHUNF, MSP/P, ENDSS, Ministère de l'Enseignement Supérieur)

Programmes de formation de base des ressources Externe MSP/P, Etat humaines de santé contiennent des modules exclusivement de santé physique

Stig matisation des services et personnels de santé Externe MSP/P 1 mentale au sein du système de santé

46

Tableau nO 3 : Hiérarchisation des problèmes du CHUNF (Source: nous-mêmes)

Problème Causes des problèmes Conséquences des problèmes

absence d'établissement de formation professionnelle de Absence de plaidoyer, ignorance du déddeur, besoins non Absence des services, services sans qualité, Absence des personnels

base en santé mentale identifiés et formulés complémentaires en santé mentale

programmes de formatior. de base des ressources humaines Inexistence de recherches en la matière, Manque d'intérêt, stigmatisation, services de santé partiels et de non qualité,

de santé contiennent d()s modules exclusivement de santé faible niveau de collaboration avec les services spécialisés de santé mentale,

phYSique difficultés d'intégration dans le PMA des activités de santé mentale

inexistence de stratégique nationale de santé mentale Méconnaissance de la situation, ignorance de l'ampleur Absence d'interventions en santé mentale, absence de sensibilité des

des besoins prestataires aux problèmes de santé mentale, absence de priorité

absence des programmes nationaux de santé mentale Absence de priorité Absences ou rareté d'interventions

Absence des services centraux fonctionnels Absence de planification et de coordination Difficultés d'intégration des priorités de santé mentale dans le système des

SSP aux niveaux opérationnel et périphérique

Non intégration de la dimension santé mentale dans le Méconnaissance de la situation, ignorance de l'ampleur Résistance des services de santé mentale d'Intégrer le système des SSP

système des (SSP) des besoins

Lacunes dans la planification opérationnelle des Inexistence de dotation en personnels et en Absence des activités dans le Paquet Minimum d'Activités (PMA) des structures

programmes et services centraux du MSP/P infrastructures, d'équipement du Bureau National de santé de soins, absences d'interventions sodales et communautaires

mentale

Stigmatisation des services et personnels de santé mentale Absence de formation base en santé mentale dans les Absence de collaboration inter services pour le service de santé mentale

au sein du système de santé curricula des personnels de santé

Incompatibilité culturelle des services de santé mentale avec Inactivité des services IEC en matière de santé mentale Mauvais ou faux usage des services psychiatriques, services de santé mentale

la croyance populaire et la médedne traditionnelle étrangers aux populations

Absence de communication entre le service de santé Umites professionnelles et fonctionnelles du service de Services partiels et de non qualité, insatisfaction des usagers

mentale et les services du CHUNF psychiatrie, ignorance des personnels de services

collatéraux en santé mentale

Collaboration interservices problématique Infrastructures de soins abritant les différents services Services incomplets et de non qualité

disper:5ées et élOignées pour les patients, les personnels,

47

système d1nformation et communication lacunaire

luttes intestines entre les différents professionnels de santé Absence d'actualités scientifique::;, résistano .. au Services incomplets et de non qualité

mentale changement, absence de culture de l'organisation,

absence de coordination et de renforcement des capadtés

, des personnels, programmes de formation de base

exdusifs

Hostilité des personnels au changement Incertitude sur l'avenir, fixation aux bénéfices secondaires Système de fonctionnement archaïque et dépassé, blocage au changement,

de la routine services de non qualité

Absence de politique de formation continue Absence de priorité, ignorance de la situation et des Compétences insuffisantes des personnels

besoins

Problématique de GRH personnels régis par diverses organisations avec différents Compétences limitées du SRH et de la direction CHUNF

, objectifs (UCAD-FMPOS, CHUNF, MSP/P, ENDSS, MiniStère

de l'Enseignement Supérieur)

certaines fonctions GRH réservées à la fonction publique et

au MSP/P -- ~_ ...... __ ... _- -----_ ....... ~_ ....... _-

Selon donc le tableau si dessus, il saute aux yeux que le problème principal est l'absence est le conservatisme des professionnels et responsables à différents niveaux de la pyramide sanitaire du Sénégal. Cette attitude est liée à l'incertitude de l'avenir induit par le changement et un sentiment de menace des intérêts, la crainte de la mise en cause de leurs compétences etde leur savoir faire. L'étroitesse de l'esprit par la connaissance scientifique n'est pas moins influente dans cette situation.

48

TROISIEME PARTIE:

ANALYSE DES RESULTATS ET RECOMMANDATIONS

Introduction

La troisième partie consiste dans l'analyse des résultats présentés dans la partie précédente, dans la

proposition des solutions techniques au problème de GRH identifié ainsi que dans la formulation des

recommandations.

L'analyse des résultats a révélé que le problème majeur de GRH au CHUNF est externe à celui-ci. En

effet, des efforts peuvent être faits avec succès mais les résultats ne seraient que partielles et de court

terme.

Les solutions durables proviendraient d'une part, d'une révolution de la fonction GRH de la Fonction

Publique du Sénégal qui est actuellement réduite à la gestion du personnel. D'autre part, les solutions

aux problèmes GRH du CHUNF résulteraient du changement du style de management des ressources

Humaines de Santé qui consisterait dans l'adaptation des programmes dans les établissements de

formation de base des professio!1nels de santé, dans la mise en place d'un plan de formation continue

et dans la mise en place de la culture du système national de santé. Toutes ces actions seraient

orientées par la nouvelle vision de la gestion compétences en santé de l'OMS et des Etats membres.

Elle consiste dans la production des professionnels polyvalents d'une part, et d'autre part dans

l'organisation des équipes pluridisciplinaires à différents niveaux de soins. Il s'agit d'une stratégie qui

permet d'améliorer l'accès des communautés aux soins de santé complets et globaux et donc de

qualité.

49

CHAPITRE VI: PRESENTATION DES RESULTATS DE L'ANALYSE

L'analyse des problèmes a révélé que les services publics des Etats restent liés par la politique et non par le souci

de productivité et des performances. Ainsi, le culte des compétences et du mérite, l'assessment sont mis à mal par

un système de gestion des ressources humaines trop centralisé, mou dans les principes, malléable, peu motivant, inhibiteur des compétences et du potentiel humains. Les systèmes d'évaluations demeurent moins explicites, moins objectifs, moins inclusifs et peu significatifs pour l'évolution de carrière des personnels. Rappelons encore que le cadre de travail se limite au service psychiatrique du CHUNF.

6.1. Problème principal externe à l'Organisation hospitalière et au service La fonction de gestion des ressources humaines revient à la fonction publique en principe et aux Ministères techniques de tutelle des services intermédiaires et périphériques opérationnels. Les calculs de rémunération, les décisions de recrutement, les changements au sein de l'organisation, les promotions, le système d'évaluation et la gestion des carrières reviennent au Ministère de tutelle. La sécurité sociale et l'appréciation des compétences sont partiellement déléguées au responsable des ressources humaines et aux responsables hiérarchiques, mais les

conclusions ne sont pas toujours tenues en considération au niveau de la promotion du fonctionnaire.

Rappelons que la porte de promotion dans les services publics s'ouvre par des décisions, arrêtés ou décrets, sujets

à de spéculations politiciennes. Ce qui peut générer une sorte de démotivation des fonctionnaires,

d'incoordination et d'insubordination vis-à-vis de l'autorité hiérarchique. L'anarchie, le subjectivisme, le

clientélisme, la corruption et l'inconscience professionnelle peuvent s'en suivre.

Il est à noter que pour une structure de soins de santé dont l'autonomie de gestion n'est pas effective ou est

limitée aux finances et non aux forces de production que sont les RH, la qualité des prestations est délétère à la

rentabilité financière, rend problématiques les conditions de travail des personnels et frustre les clients. C'est

probablement entre autres raisons qui font que les populations des pays africains ne consultent qu'à 30% les

services de santé et consultent les guérisseurs traditionnels.

Dans ces conditions, mêmes les structures autonomes ne sont plus correctement fonctionnels, les personnels sont

moins rémunérés, d'où la fuite des cerveaux vers l'étranger. La pauvreté et l'absence des financements des

secteurs de la santé ne sont pas des facteurs isolés incriminables pour la qualité des prestations. C'est aussi plus à

cause des systèmes de gestion des structures étatiques obsolètes et inadaptés, particulièrement la gestion des

ressources humaines (GRH).

6.2. Problème inhérent de l'Organisation

L'organisation interne du CHUNF est aussi préjudiciable à l'éventuelle adaptation aux nouveaux besoins des

clients et aux progrès de la médecine. Au niveau de l'organigramme, la fonction de ressources humaines est

inexistante. Elle est volatilisée en plusieurs sous services distincts et sans cahier de charge. Le responsable des

ressources humaines n'a pas de compétences suffisantes parce qu'elles sont récupérées par la fonction publique,

les Ministères de tutelles techniques et la direction.

Par ailleurs, les ressources humaines en présence au CHU proviennent des hiérarchies et répondent aux

règlements différents. Certains personnels sont sous l'autorité de l'Université Cheikh Anta DIOP et donc de la

FMPOS. Le Ministère technique de tutelle est celui qui a l'éduction dans ses attributions. D'autres fonctionnaires

som SC'.lS la responsabilité du Ministère ayant la santé dans ses attributions. Certains personnels sont régis par le

statut général des fonctionnaires tandis que d'autres sont soumis à un régime contractuel. Certains salariés sont

50

rémunérés par la Fonction Publique tandis que les salaires des autres sont supportés par l'hôpital. Les barèmes de

rémunération sont différents alors qu'ils travaillent sur un même chantier et soumis aux mêmes objectifs.

Cette situation peut être l'origine des difficultés pour une meilleure gestion des ressources humaines. Certains

bilans sont même impossibles à dresser. Même si toutes les fonctions étaient clarifiées, l'organigramme bien

aménagé et les cahiers des charges bien établis, la gestion moderne pour l'efficacité et la performance des

ressources Humaines du CHUNF se révèle irréalisable. La fonction des ressources humaines est impossible.

En effet, les problèmes de motivation sont encore plus patents chez les personnels du CHUNF censés appartenir à

l'organisation, mais qui n'ont en général pas les mêmes droits à l'évaluation, à la formation, aux aides financières

ou à la reconnaissance, ni et pour cause le même horizon temporel. Ils peuvent alors éprouver durement cette

inégalité de traitement, ainsi que la fin de leur mission (surtout les titulaires de COD).

6.3. Problème institutionnel (Organigramme)

L'organigramme du CHUNF est trop centralisé. Les encadreurs opérationnels sont trop éloignés de l'organe de

décision et de l'administration. Le chef de personnel s'occupe seulement de l'administration et la fonction de

gestion des ressources humaines est en veilleuse.

6.4. Absence de politique et de l'éthique d'entreprise

Les guerres inter professionnelles, les phénomènes de stigmatisation, de discrimination entre les diverses

professions du service de psychiatrie proviennent de l'absence de la politique et de l'éthique entrepreneuriales.

Par contre, l'absence de vision, l'absence de la cible commune pour les travailleurs, le fait que les services

collatéraux fonctionnent en îlot sans communication suffisante entre eux traduit un manque d'un système de

communication efficace et de la synergie.

Fondamentalement, le comportement de résistance au changement, l'absence d'adhésion aux politiques

sectorielles, le besoin de cohérence entre les orientations du Ministère de la santé publique et de la Prévention vis­

à-vis de la nouvelle stratégie de santé et en santé mentale en particulier traduisent la nécessité d'une direction

chargée de la gestion des Ressources Humaines, dont le titulaire ne serait pas un mandataire, mais un meilleur

profile recruté sur des critères objectifs et régulièrement par ses compétences.

6.5. Problème de partage de la cible commune

Lorsque la gestion de l'entreprise n'inclut pas les intérêts stratégiques des partenaires, en l'occurrence les RH et

les clients, les objectifs de l'organisation ne sont plus le guide de l'action, mais les intérêts individuels des acteurs

qui n'ont pas été pris en compte. La situation si haut décrite aurait été dictée par les réformes n'ont pas inclus les

personnels de soins, mais qui visaient la rentabilité de l'hôpital sans l'intéressement des prestataires de soins.

Certaines activités qui sont valorisées au sein de ce service de psychiatrie procurent des avantages ponctuels aux

organisateurs. C'est le cas des ateliers des jeudis. Ce n'est pas prouvé qu'elles soient organisées par le besoin ou

par opportunité.

51

Tableau n04 : Analyse des menaces, opportunités, forces etfaiblesses pour résoudre problème (MOFF) (Source:

nous-mimes)

Menaces • Opportunités • Absence d'une stratégie nationale de santé • L'initiative de BAMAKO

mentale • La déclaration d'Alma Ata • Absence de priorité en santé mentale au • L'influence de l'OMS/ AFRO et de l'OMS Genève

niveau du MSP/P • Le niveau de développement élevé en santé • Inexistence des services centraux fonctionnels mentale dans les pays occidentaux

chargés des questions de santé mentale • Les conventions et traités ratifiés par l'Etat • Absence d'écoles de formations des sénégalais en matière de santé publique

professionnels en santé mentale • L'adhésion du Sénégal à l'ONU et organismes • Les programmes de formation de base des onusiens

professionnels de santé n'incluent pas les • Remise de la dette aspects de santé mentale • Le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté

• Ignorance des décideurs • Les OMD • Le bureau de représentation de l'OMS trop • Le PNDS

centralisé • Appuis techniques et financiers de l'OMS/ AFRO et • Les maladies chroniques négligées au niveau OMS Genève aux programmes nationaux de santé

du MSP/P mentale dans • La culture traditionnelle et les croyances • Existence d'une filière de psychiatrie à la

populaires antagonistes à la psychothérapie FMPOS/UCAD moderne • Existence d'un projet de création d'une filière de

• Les personnels des administrations et des psychiatrie à l'ENDSS organisations internationales de santé • Existence des enseignants de haut niveau en santé hétérogènes (essentiellement des médecins) mentale à l'UCAD

• Absence des programmes de santé mentale • Forces !O Faiblesses

• Hôpital universitaire • Infirmiers non qualifiés • Lieu d'encadrement des stages et de • Recrutement et affectations des personnels

formation paramédicaux complaisants • Médecins qualifiés • Absence du plan de formation • Production des revues périodiques • Absence des professionnels non médicaux formés • Animations des réunions de travail et ateliers • Luttes interprofessionnelles • Salaires supportés par l'Etat • Prééminence du pécuniaire sur l'efficacité et le

social • Exclusions des personnels et des services

psychologiques • Faible collaboration interservices • Absence de communication entre les services

collatéraux • Ignorance du service par les services collatéraux • Absence de motivation des personnels • Personnels dépendant à plusieurs organisations et

donc non suffisamment maîtrisé • Personnel instable • Responsabilités réduites du service chargé des

ressources humaines • Grèves intermittentes des personnels • Absence de culture de l'hôpital • Absence de politique GRH • Systèmes et sources de rémunération différents

QQur les personnels

52

CHAPITRE SEPTIEME: PROPOSITION DE SOLUTION ET RECOMMANDATIONS

Les propositions découlent de ces constats. Mais ici, la leçon issue de ce travail est que les performances

que recherche une entreprise ou une organisation proviennent des performances des hommes et des

femmes qui travaillent et qui les mettent à contribution de cette entreprise. L'objectif de chaque

entreprise est de gagner les clients mais aussi de les garder. Ce sont les ressources humaines, par leurs

activités, leurs savoirs et savoirs faire, leur savoir être et savoir agir stabilisent, mobilisent et fidélisent

les clients, maintiennent compétitive l'entreprise et la font survivre. En revanche, les salariés ont la

plupart unique ressource, la force de travail et le reste de leur vie en dépend. Sans cette relation

symbiotique, l'entreprise ne survit pas et salariés sont en chômage.

7.1. Contribution de JOËL BARKER

Concernant la conduite des changements dans les structures de santé, nous nous sommes appuyés sur les

résultats des recherches du futurologue, JOËL BARKER sur les résistances aux changements,

« C'est trop facile de refuser une nouvelle idée parce que les nouvelles idées nous dérangent et

changent le statuquo et nous rendent incertains. Et il est plus confortable de continuer comme avant.

C'est plus confortable mais dangereux, il faut le dire. Dans le monde entier des administrateurs et des

employés s'opposent aux nouveautés. Les bonnes idées sont rejetées par des gens qui pensent que

l'avenir est purement l'extension du passé, que les idées qui nous ont amenées jusque à aujourd'hui

sont les mêmes que cel/es qui nous mèneront jusqu'à demain.

La résistance au changement empêche souvent une bonne idée nouvelle d'être accepté. Il n'en a jamais

été autrement que ce soit la gestion qui améliore une nouvelle compagnie ou la découverte scientifique,

le mode a toujours résisté au changement. Pourquoi cette résistance au changement? Que nous soyons

du Ir/me ou Itfme siècle, qu'est-ce qui nous empêche de voir, d'accepter et de comprendre les nouvelles

idées? Pensez aux idées nouvelles que nous avons vues depuis vingt ans. Les minorités se battaient

pour des droits fondamentaux qui sont maintenant garantis pc;r la loi. Que dire des ordinateurs, autre

fois gigantesques et hors de prix. Qui aurait cru que les modèles de table seraient tout aussi puissants et

à abordables.

On a cru longtemps que la qualité était un produit de luxe, de nos jours tout le monde est en droit de s y attendre. Ces changements et des centaines d'autres sont plus que de simples améliorations. Ce sont des

révolutions. Ils changent le monde à jamais. Ils nous poussent à réévaluer notre façon de faire les

choses. Ils n'ouvrent les voies sur les possibilités que nous n'aurions pas vues auparavant. Ils nous

libèrent de nos limites, et chacune de ces idées a rencontré une très forte résistance de la part des gens

pensants. Laisse-moi vous dire une chose, qu'est-ce qui nous empêche d'accepter les nouvelles idées?

Je connais la réponse à cette question. Lorsque vous la connaîtrez vous serez plus ouvert aux

innovations. Plus capables de diriger le changement, vous serez en mesure de découvrir le futur. Ceci

est en fait une affaire de paradigme.

Si vous cherchez le mot paradigme dans le dictionnaire vous trouverez qu'il veut dire un exemple ou un modèle. Laissez-moi vous donner une autre définition: les paradigmes sont un ensemble de règles qui font deux choses " d'abord ils établissent des frontières, en un sens c'est ce qu'un modèle fait, il délimite les contours. En second lieux, ces règles ou règlements qui nous donnent la clé du succès et tentent en évidence des solutions aux problèmes à l'intérieur de ces frontières. (. . .) une manière générale, les paradigmes filtrent toutes nos expériences. Nous envisageons le monde à travers nos paradigmes en

53

tout temps. Nous sélectionnons invariablement du monde extérieur les données qui sont conformes à nos règles et règlements et nous tentons d'ignorer le reste. J'ai vu en entreprise que cet effet que nous décrit KHUN pour les scientifiques se vérifie chez tous ceux qui se sont créé des règles et des règlements solides à observer. Et nous en avons tous. Il peut nous empêcher de voir tout chez chacun les solutions originales créatives à nos problèmes. ( ... ) Si vous oubliez tout le reste, n'oubliez pas ceci, lorsque le paradigme change, tous retournent au point zéro. Vos succès passés ne garantissent rien du tout.,/5

Dans le cadre de ce travail, la résistance existe bel et bien et est le fruit de la prise de décisions de manière centralisée et bureaucratique. La décentralisation de décision étant une solution, elle n'est pas néanmoins une fin en soi. Il faut que l'Etat ou les autorités des institutions sanitaires aient des compétences pour mener un changement à bon port. S'ils ne sont pas eux-mêmes victimes de l'incertitude ou de la dépendance aux bénéfices secondaires de la routine, ils ne sont cependant pas disposés à accompagner un changement. Il s'agit d'un temps de parcours, qui nécessite des compétences spéciales et d'une vocation profonde à la réactivité. La question que nous nous sommes posée a donc eu

une réponse: c'est la manière de conduire le changement qui fait trainer la mise en application des politiques tracées par le Gouvernement en matière de santé.

Les conséquences en sont profondes parce que cette situation maintient le pays dans un statisme, prive les citoyens d'un droit des fondamentaux à savoir le droit aux soins de santé de qualité, l'économie du pays en pâtit particulièrement dans le cas des troubles mentaux. Dans un monde sans frontière où toutes les sociétés sont en compétition, il ne faut pas se priver du possible ou des compossibJes pour réaliser un rêve.

Il manque dans les secteurs publics des compétences en management des ressources humaines de santé. Les problèmes de ressources humaines préexistaient déjà dans ce secteur et dans tous les pays du

monde, avec des différences toutes fois.

7.2.Contribution technique à la résolution du problème de SSP

Il faudrait logiquement changer la dénomination du service: en effet, le service comprend des divisions de pédopsychiatrie, d'ergothérapie, de psychomotricité, de psychothérapie, etc. tout ne devrait dor.;; pas se résumer en psychiatrie dont le terme nous est connu et familier. Il signifie la médecine appliquée au psychisme. Or, il n'y a pas et ne devrait y avoir que le médical.

Renouveler le référentiel des compétences, des métiers, des postes et des activités au sein du service de

santé mentale.

Mettre en place une cellule IEC pour la vulgarisation de la nouvelle culture de l'hôpital, au sein de

l'organisation et à l'extérieur.

55 Joi::L Backer ; les paradigmes, clip vidéo animé au cours de diagnostic organisationnel et gestion du changement, CESAG, DESS/GRH, Promotion 2007-2008, Professeur Lansana SAKHO

54

1 7.2.1. Les ressources humaines d'une structure de soins de sante primaires (SSP)

1 1 1 1 ... '6411111

1 1 1 Psychothfrapeutes

1 1 1 1 Au niveau de l'organigramme, les services de SSP devraient dispenser des soins complets ct globaux.

Nous décrivoos ici bas le processus d' intégration des SSP dans les structures de soins généraux:

1 1 1 1 1 1 1 55

1

1 1 7.2.2. Plan d'intervention GRH pour l'accompagnement du changement.

1 MSP/P

1 Conseil d'Administration 1

•1 .........,Oirection Générale ~1 V $ntie ratlonzadaPtiition~ass imiI8~

1 I l Direction Financière 1" ... .... .. .. . irect ion des services d ••••••• •••.• ~ Direction des RH r-l

<"'1n1,rat;on",adaPlôltion-t aMlmilation

'-J l " 1 Services des Fonctions

Ressources Humaines

1 .................................. :

.1 .. ... . . .. .. .. . .. .. ..... .. . . ... .. .. .. .. . .

1 . ..... ."..................... .1

1 Services d'appui Service Santé! < d<!plat/on Santé mentale ldapl311 : ~rvice santé 3

1 1 •• •• • ••• •• • •••••••••• • •• ••• • •• • ••• • •••••••• • • • • • • ••• • • ••• • •• •• •• • •• • 1

1 1 1 1 1 1

(SOllrce.: no.a-méma)

56

Le changement requiert les mesures d'accompagnement et ceux-ci doivent faciliter l'intégration

opérationnelle et sociale du nouveau service. L'intégration consiste dans l'adaptation de celui-ci dans

le système opérationnel existant mais aussi dans l'assimilation par ce dernier.

Les anciens services doivent mettre à profit la présence opérationnelle du nouveau service. Cependant,

l'intensité des interrelations et de la collaboration, la nature de la co\laboration sont fonction de la co­

influence entre le physique et le psychique. C'est l'assimilation des nouvelles opportunités.

Le service de santé mentale doit s'adapter pour s'intégrer dans le processus opérationnel en vue de la

production des services complémentaires à ceux des autres tout en restant opérationnellement

spécifique. Ce qui veut dire que par son intégration, les services collatéraux intègrent de nouvelles

activités complémentaires spécifiques au nouveau service grâce aux habiletés du chef du nouveau

service. C'est le jeu d'adaptation

D'où la nécessité des mesures d'accompagnement qui s'intègrent dans le cahier des charges du manager

de proximité. Les processus d'intégration doivent être encadrés par ces managers de proximité en

facilitant à la fois le nouveau service de s'adapter et les services pré existants d'assimiler le changement

induit. Pour les fonctions GRH requis pour la besogne, notre lecteur s'inspirera de la description

présentée dans les pages précédentes, en l'occurrence, la fonction GPEC.

7.3. Recommandations Nous l'avions déjà souligné, les problèmes liés à la gestion des ressources humaines au CHUNF ne sont pas attribuables exclusivement aux facteurs internes de l'organisation, mais plutôt de tout un complexe de facteurs endogènes et exogènes. C'est pourquoi les recommandations qui sont émises s'adressent aux

différents acteurs:

7.3.1. A l'endroit de l'OMS

impulser les Etats à la mise en place des systèmes modernes de gestion des ressources humaines

adaptés à la mondialisation;

entraîner les Etats Membri!s à la mise en place d'un système de santé non médico-syndicalisé

mais qui considère la prévention des maladies et l'implication effective des communautés, dans

la mise en place des systèmes sanitaires;

mettre en place un plan d'intégration dans les programmes d'enseignement de base, les modules

sur les pratiques sanitaires-clés et des éléments de santé publique dans les modules de civisme;

7.3.2. A l'endroit des Etats Africains

donner la priorité et le même accès aux soins de santé à tous les citoyens sans exclusive, qui

tienne de la nature pathologique, de l'espace géographique ou de catégorie socioéconomique ;

moderniser la gestion des ressources humaines de la fonction publique et promouvoir le secteur

privé;

mettre en place des programmes pour les autres professions de santé mentale dans les

établissements de formation technique et universitaire en santé;

mettre en place un plan de formation continue pour l'intégration des soins de santé mentale dans

les soins de santé primaires;

mettre en place des mesures d'accompagnement de ce changement;

Rompre avec la pol1tisation des postes techniques de responsabilités;

promouvoir la bonne gouvernance, la justice sociale, les droits de l'homme et la compétitivité

basée sur le mérite;

57

7.3.3. A l'endroit du Gouvernement Sénégalais

prendre des mesures d'accompagnement aux orientations stratégiques et politiques sectorielles

tracées;

impliquer les travailleurs jusqu'au niveau décentralisé, pour l'enclenchement d'un changement

au niveau opérationnel;

améliorer le cadre déontologique des professionnels de la santé pour limiter les manquements

graves induits par la condition économique;

promouvoir la décentraJisation des fonctions de gestion des personnels de la fonction publique;

accompagner le processus d'autonomisation santé par l'implication des acteurs;

recadrer le statut et la structure du CHUNF, il serait mieux que la FMPOS et le CHUNF soient

une institution unique personnalisée sous la tutelle du MSPIP

disposer la mise en place une direction des ressources humaines dans les structures nationales de

santé avec des compétences administratives et managériales assez étendues

créer une faculté de Psychologie Clinique et sciences de l'éducation au sein de l'Université

Cheikh Anta DIOP;

refondre les programmes d'enseignement des infirmiers et autres techniciens de santé, en

champion de la polyvalence professionnelle

réaménager les programmes de formation de la faculté de médecine dans les premiers cycles, de

manière à intégrer les modules sur la santé mentale;

mettre en place un plan de dotation des ressources humaines polyvalentes et des équipes

pluridisciplinaires de santé au sein des structures de soins;

améliorer le système de motivation des personnels de soins basé sur les performances;

7.3.4. A l'endroit de la direction du CHUNF

mettre en place une politique et une éthique de l'hôpital;

mettre en place un système de communication interprofessionnel et interservices ;

me:tre en place un cadre de dialogue social;

suivre le fonctionnement des services opérationnels et les redynamiser ;

accorder les mêmes droits à la formation à toutes les catégories socioprofessionnelles;

améliorer le système de gestion financière qui rassure les travailleurs;

élaborer un système de motivation des personnels basé sur les performances;

assurer une gestion rationnelle sans discrimination;

7.3.5. A l'endroit des encadreurs opérationnels du service de psychiatrie

investir dans la diversité professionnelle;

répondre activement aux progrès scientifiques du pays et du monde;

mettre en place une stratégie de communication interne à l'hôpital qui contribue à réduire la

stigmatisation ;

faire le plaidoyer;

58

Problème Recommandations Destinataire Résistance au changement Impliquer et accompagner les personnels dans le processus de changement Gouvernement

Direction et CNCHUNF Décentraliser les responsabilités et les fonctions dans les services publics Gouvernement

Insuffisance des compétences Mettre en place un système GPEC au CHUNF Gouvernement, MSPIP Direction, SRH, CNCHNUF

Décentraliser les fonctions RH à la structure Gouvernement, MSPIP

Mettre en place un cadœ de dialogue social Luttes intestines inter professionnelles . Accompagner le changement, renforcer l'encadrement et la communication Direction, SRH/CHUNF

Mettre en place la politique et la culture de l'hôpital Insatisfaction et sentiment d'inégalité Harmoniser le système de rémunération Gouvernement

Placer tous les personnels sous la même hiérarchie et le même règlement Direction et CNCHUNF Mettre en place ll.."l système de rémunération basée sur les performances Gouvernement ( contractualisation) MSPIP Déléguer les fonctions RH aux dirigeants de la structure Gouvernement

MSPIP Incompatibilité culturelle avec les services Rendre fonctionnels les services centraux (bureau national de santé mental) MSPIP de santé mentale

Intégrer la dimension santé mentale dans le système national de soins de santé MSPIP primaires(SSP) Renforcer le système de communication et les activités IEC au CHUNF Direction et CNCHUNF

Services non qualité (insatisfaction des Impliquer tous les acteurs du fonctionnement de la structure y compris les représentants MSPIP, clients) des usagers Direction, SRH/CHUNF

Développer les compétences des RH Direction, SRH Initier la démarche qualité

(Source: nous-mimes)

59

CONCLUSION GENERALE

La santé des populations africaines est au cœur des préoccupations des Etats et des organisations onusiennes. Beaucoup d'efforts financiers et politiques sont manifestes, mais résultats ne limitent pas les inquiétudes et les déceptions des responsables à différents niveaux.

Le CHUNF est un hôpital universitaire qui, en plus de ses missions universitaires dispense des soins

de santé de base. Les récentes réformes n'ont pas atteint la condition du personnel soignant. Au

contraire, cette réforme se révèlerait être une source de plus de frustrations des prestataires de soins du

niveau opérationnel. Lesdites réformes ont répondu aux impératifs politiques mais non à la nécessité

des bénéficiaires et des ressources humaines. La réforme pourrait accroître le taux de migration des

ressources humaines.

Concernant le service de psychiatrie, nous avons remarqué notoirement la résistance au changement

dans le sens de la politique internationale des soins de santé primaires. Il devait être un service

collatéral par rapport aux autres, et son existence contribuerait remarquablement à la qualité des soins

offerts aux populations par la collaboration inter services. La politique des soins de santé primaires est

une porte vers l'intégration professionnelle des prestataires de la psychiatrie et des professionnels de

santé de compétences complémentaires. La politique des soins de santé primaires est aussi une

occasion unique, aujourd'hui plus que demain, pour le malade mental d'être libéré des clichés et de la

catégorisation, de la stigmatisation et la discrimination qui en découle.

Pour pourvoir le service de santé mentale d'un hôpital des soins de santé primaires, en l'occurrence le

CHUNF en personnels compétents en communication doivent conjointement mener des activités TEC

afin que la structure soit une propriété communautaire. En effet, nous avons constaté que les services

publics, en l'occurrence le CHUNF rencontrent des problèmes de mise en œUVf'- des changements

voulus et enclenchés par J'autorité centrale parce que les personnels ne sont pas suffisamment

impliqués et donc éprouvent des difficultés liées à la perte de sécurité liée au familier, qui provoque de

l'anxiété, de la peur de manquer des compétences nécessaires pour changer, de la perte des conditions

favorables de travail ou de liberté, de la perte de responsabilité et d'autorité, ainsi que du statut et des

privilèges qui les accompagnent, l'interprétation du changement comme attaque concernant les

performances passées ou la menace concernant les alliances, les contacts et les amitiés.

Il ne suffit pas de changer les organisations pour que les hommes changent et, réciproquement, le

changement comportemental n'indu it pas automatiquement la transformation de l'organisation. Il y a

résistance au changement car on ne respecte pas toujours les étapes inhérentes à tout processus de

changement. Il y a résistance parce que l'intelligence, la raison et la volonté cohabitent avec d'autres

dimensions et tout le propos de cette communication est de les mettre au centre de notre propos, la

mémoire, l'émotion et le sentiment.

L'Etat sénégalais, dans ses multiples efforts de relance économique comme tous les Etats Africains, devrait réformer le système de gestion des ressources humaines de la fonction publique à la faveur de la bonne gouvernance et de l'intégration dans le système de compétitivité mondiale. Il devrait ainsi mieux préparer les recrutements de l'État et sa politique de gestion des ressources humaines dans un contexte démographique qui va renforcer la concurrence avec le secteur privé sur le marché du travail, permettre à l'État de rendre compte plus précisément devant les citoyens de l'évolution des

60

effectifs de la fonction publique et nourrir le dialogue social en ouvrant un débat avec les organisations syndicales.

Nous ne sommes pas en position de vanter les mérites de ce travail. Ce travail est insignifiant au vu des besoins et du travail à abattre dans ce domaine. Particulièrement pour la santé mentale, faute de données statistiques, faible sensibilité et la complexité des psychopathologies masquent l'ampleur du phénomène qui est pourtant dévastateur écumant des populations dans le monde. Ainsi, ledit mémoire est une maigre contribution qui a été faite avec des moyens matériels et financiers très limités dans un temps bloqué de deux mois.

Nous croyons que notre objectif a été atteint. Rappelons que nous cherchions le problème qui milite à la résistance aux changements recommandés par les orientations politiques en matière de santé. Nous avons pu apporter notre part de contribution pour la résolution à ce problème. Nous croyons que l'implication effective des personnels dans la gestion d'une organisation et dans les étapes clefs du changement en est une solution principalement.

Même si la responsabilité de J'élaboration de scénarii de GPEEC (gestion prévisionnelle des emplois, des effectifs et des compétences) s'inscrit avant tout dans une démarche ministérielle, la GPEEC constitue néanmoins un axe stratégique pour le pilotage global et la modernisation de l'État. Dans le sens d'explorer mieux le terrain de GRH et GPEEC en Afrique, des recherches de grandes envergure devraient être initiées dans les pays afin d'avoir l'état des lieux et en décliner les défis et les enjeux majeurs qui freinent la croissance.

61

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Mentale de Dakar, Dakar, Edition René COLLIGNON, 6-9 avril 1981, VOL XVII N°l/2/3,

Il. REVUES ET PERIODIQUES 1) COLLECTIF; Collecte sur les religion~ Présence africaine, Abidjan, 5-12 avril 1961

2) Conférence Européenne Ministérielle de l'OMS sur la santé mentale, Relever les défis, Trouver

des solutions, Le Point, Helsinki (Finlande), 12-15 janvier 2005, OMS/Bureau Régional de

l'Europe; Conférence ministérielle européenne sur la santé mentale, relever les défis,~rQllyg~ les

solutions, Helsinki(Finlande), 12-15 janvier 2005

3) OMS; Rapport sur la santé dans Je monde, travaillons ensemble pour la santé, Genève, OMS, 2006

4) OMS, cahiers techniques AFRO N°8; Place de la Santé Mentale dans le développement des Services de Santé Publique, Bureau régional pour l'Afrique (AFRO), OMS, BRAZZAVILLE,

1974 5) OMS/AFRO; Politique sociale et développement sanitaire en Afrique, éducation et formation

pour la santé en Afrique, cahiers techniques AFRO, Brazzaville, 1979 6) O~v1S; Premier Congrès Panafricain Santé Mentale, Des logiques d'intervention axées sur les

spécificités socioculturelles proposées, OMS Sénégal Actualités, N° 19/Avril 2002

7) xxvmème colloque de la Société de Psychologie Médicale de langue Française, ~évolution _de la

relation thérapeute-malade", Abidjan, 4-8 novembre 1985, Paris, S.P.E.I, novembre 1986, Vo1.l8,

numéro 12

III. WEBOLOGIE 1) Déclaration d'Alma-Ata 2) Http://www.lesoleil.sn ; BABACAR BACHIR SANÉ; Santé mentale: Nécessité d'intégrer des

unités psychiatriques dans les hôpitaux - Le Soleil - Sénégal - 11/1 0/2005 3) http://www.lesoleil.sn. par BABACAR BACHIR SANÉ, Route du Service géographique, Hann

Dakar 4) http://www.lesolei1.sn. par BABACAR BACHIR SANÉ, Santé mentale: Nécessité d'intégrer des

unités psychiatriques dans les hôpitaux - Le Soleil - Sénégal - 11/1 0/2005 5) http://www.who.intltopics/primary health care/fr/, 19/08/2008 à 17h39

6) WIKIPEDlA; Gestion des Ressources Humaines 7) www.aravis.asso.fr; Agence Rhône-Alpes pour la valorisation de l' inllovation sociale et

l'amélioration des conditions de travail, 8) w\vw.cesag.sn, Gestion des Ressources Humaines

9) www.cesag.sn. Présentation ISMEO

IV. VIDEOTHEQUE 1) JOËL Backer ; les paradigmes, clip vidéo animé au cours de diagnostic organisationnel et gestion

du changement, CESAG, DESS/GRH, Promotion 2007-2008, Professeur Lansana SAKHO

\1

TABLE DES MATIERES

l>~l>I~~~l? -----------------------------------------------------------------------------------------------------_________ i

Jll?~l?Jl~Il?~l?lVJrjl---------------------------------------------_________ ----------------------------------------_____ ii

LljlJrl? l>l?jI jlIGlVl?jI ABJll?VIAHFjll?Jr ~~~JlOlVY~l?jI-------------------------------------------------- iii

LljlJrl? l>l?jI FIGURl?jI l?Jr Jr ABLl?A ux------------------------------------------------------------------------ iv

1. LISTE DES FIGURES ........................................................................................................... iv

2. LISTE DES TABLEAUX ...................................................................................................... iv

LljlJrl? l>l?jI ~NlVl?Xl?jI------------------------------------------------------------------------------------------v

jlO~~~IRl?------------------------------------------------------------------------------------------------------------vÎ

IlVJrJlOl>U~JrIOlVGl?lVl?Jl;tLl? ------------------------------------------------------------------------------------- 1

Problématique ..................................................................................................................................... 2

Contexte ............................................................................................................................................... 4

Contexte général .................................................................................................................................. 4

a) Santé mentale dans le mûnde ................................................................................................... 4

b) Santé mentale dans la région africaine de l'OMS .................................................................... 5

c) Santé mentale et soins de santé primaires (SSP) ..................................................................... 8

Contexte spécifique ............................................................................................................................. 9

a) Santé mentale dans le système de santé du Sénégal ................................................................ 9

b) Contexte du Centre Psychiatrique de FANN devenu service de psychiatrie au CHUNF ...... 10

Sujet. ............................................................................................................................................. \\

Intérêt du sujet ................................................................................................................................... 12

Intérêt académique ............................................................................................................................. \2

Intérêt professionnel .......................................................................................................................... \2

Intérêt public ...................................................................................................................................... \3

Intérêt personnel ................................................................................................................................ 13

Délimitation du thème ....................................................................................................................... 13

Délimitation du terrain ....................................................................................................................... 13

Délimitation du contenu ..................................................................................................................... 13

Les objectifs du travail. ...................................................................................................................... 14

III

Objectif général ................................................................................................................................. 14

Les objectifs spécifiques .................................................................................................................... 14

Le plan du travail ............................................................................................................................... 14

PREMIERE PARTIE : ..................................................................................................................... 15

CADRE CONCEPTUEL ET METHODOLOGIE ............................................................................ 15

CHAPITRE 1 : DEFINITION DES CONCEPTS CLEFS ~-------------------------------------------------- J 6

1.1. Ressources humaines ............................................................................................................. 16

1.2. Gestion des ressources humaines ........................................................................................... 16

1.2.1. Les grandes missions de la fonction Ressources Humaines .............................................. 18

1.2.2. Domaines de la gestion des ressources humaines .............................................................. 18

a} L'administration du personnel: .............................................................................................. 19

b} La Gestion au sens large: ....................................................................................................... 19

c} La communication, l'information et les conditions de travail: ............................................. 19

d) L'amélioration des conditions de travail: .............................................................................. 19

el Cas particulier, Le rôle des ressources humaines dans J'administration générale: ................. 20

1.3 . Santé mentale ......................................................................................................................... 21

1.4. Soins de santé primaires (SSP) .............................................................................................. 21

CHAPITRE Il: CADRE METH ODOL0 liI Q UE ----------------------------------------------------------------- 23

2.1. La Méthode utilisée : qualitative ............................................................................................ 23

2.2. Techniques: l'entretien semi-directifet observation participante ......................................... 24

2.3. Outils ...................................................................................................................................... 25

2.4. Enquête ................................................................................................................................. 25

2.4.1. La pré-enquête ................................................................................................................... 25

2.4.2. Sélection des cas à étudier ................................................................................................. 25

2.4.3. Enquête proprement dite .................................................................................................... 26

DEUXIEME PARTIE : ..................................................................................................................... 27

PRESENTATION DU CADRE DE L'ETUDE .................................................................................. 27

CHAPITRE III: HISTORIQUE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE NATIONAL DE

J7AJ\TJ\T -------------------------------------------------------.-----------------------------------------------------------28

3.1. Historique .............................................................................................................................. 28

IV

3.2. Situation actuel ...................................................................................................................... 29

CHAPITRE IV: CONTEXTE ET INFLUENCE DE L'ENVIRONNEMENT ----------------------------32

4.1. Environnement externe .................................................................................... , ..................... 32

4.1.1. Environnement international: vision de l'OMS et des Etats membres: La santé mentale

dans un système national de soins de santé primaires ....................................................................... 32

4.1.2. Environnement national ..................................................................................................... 33

a) Autorité politique ................................................................................................................. 33

b) Médecine traditionnelle ........................................................................................................ 33

c) Environnement culturel et religieux ...................................................................................... 34

d) Environnement scientifique: UCAD-FMPOS, ENDSS ............................................................. 34

4.2. Environnement interne ........................................................................................................... 34

4.2.1. Organisation et fonctionnement ......................................................................................... 35

4.2.2. Environnement physique ................................................................................................... 35

CHAPITRE V: DESCRIPTION ET PRESENTATION DU PROBLEME AU NIVEAU DES RESSOURCES HUMAINES----------------------------------------------------------------------------------------37

5.1. Situation générale de la santé mentale au niveau central du MSPIP ..................................... 37

5.2. Personnel différemment rémunéré ......................................................................................... 38

5.3. Faible préoccupation vis-à-vis de la qualité ........................................................................... 38

5.4. La fonction de gestion des ressources humaines inexistante au CHUNF .............................. 38

5.5. Le préjugé reste vivace .......................................................................................................... 40

5.6. Faible motivation et sentiment d'inégalité ............................................................................. 4\

5.7. Hostilité vis-à-vis du changement. ........................................................................................ .42

5.8. Insatisfaction des clients ........................................................................................................ 43

TROISIE.l\>IE PARTIE : .................................................................................................................... 49

ANALYSE DES RESULTATS ET RECOMMANDATIONS ........................................................... 49

CHAPITRE VI: PRESENTA TION DES RESULTATS DE L'ANALYSE ---------------------------------- 50

6.1. Problème principal externe à l'Organisation hospitalière et au service ................................. 50

6.2. Problème inhérent de l'Organisation ..................................................................................... 50

6.3. Problème institutionnel (Organigramme) .............................................................................. 51

6.4. Absence de politique et de l'éthique d'entreprise .................................................................. 51

v

6.5. Problème de partage de la cible commune ............................................................................ 51

CHAPITRE SEPTIEME: PROPOSITION DE SOLUTION ET RECOMMANDATIONS -------------- 53

7.1. Contribution de JOËL BARKER ........................................................................................... 53

7.2. Contribution technique à la résolution du problème de SSP ................................................. 54

7.2.1. Les ressources humaines d'une structure de soins de sante primaires (SSP) .................... 55

7.2.2. Plan d'intervention GRH pour l'accompagnement du changement. .................................... 56

7.3. Recommandations .................................................................................................................. 57

7.3.1. A l'endroit de l'OMS ......................................................................................................... 57

7.3.2. A l'endroit des Etats Africains ........................................................................................... 57

7.3.3. A l'endroit du Gouvernement Sénégalais .......................................................................... 58

7.3.4. A l'endroit de la direction du CHUNF .............................................................................. 58

7.3 .5. A l'endroit des encadreurs opérationnels du service de psychiatrie .................................. 58

CONCLUSION GENERALE ............................................................................................................ 60

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 1

l OUVRA GES GENERA UX ------------------------------------------------------------------------ -----------/

II. RE VUES ET PERI 0 DI Q UES -----------------------------------------------------------------------------/

/11. JJlElJOLOGIE-------------------------------------------------------------------------------------------------1/

I~ VIDEOTJJrEQU17 -------------------------------------------------------------------------------------------//

TABLE DES MATIERES ......................................................................................................................... III

ANNEXES ........................................................................................................................................... VII

VI

ANNEXES

VII

Annexe 1 :

Consignes à l'enquêtée.

Cher interlocuteur/Chère interlocutrice,

Bonjour/Bonsoir.

Je suis stagiaire au Centre Africain d'Etudes Supérieures en Gestion (CESAG).

A u CESAG, la formation théorique est toujours SUIVie par une formation pratique qUI

s'organise dans un cadre de stage pour confronter la théorie et la pratique et en faire ressortir

un mémoire professionneL

C'est dans ce cadre que je suis avec vous. Je voudrais vous demander, si vous pouvez

disposer de quelque temps pour échanger à propos de la profession d'agent de santé mentale

au sein de l'Hôpital CHUNF. Vous donnez la réponse qui vous vient à l'esprit la première, je

pourrais éclaircir une question chaque fois vous le jugez nécessaire.

Si un thème vous parait embarrassant, on va échanger sur d'autres thèmes. Il n'y a pas de

l'ordre préétabli, sauf celui que vous allez nous proposer. Il n'y a pas de mauvaise réponse.

Toutes les réponses sont bonnes. Vous allez vous exprimer comme vous l'entendez.

Ce que vous allez dire restera entre nous, nous ne dévoilerons pas l'auteur. Mais avant de

commencer, j'aimerais que l'on se présente, je m'appelle Polycarpe NDUWA YO.

Annexe 2:

Guide d'entretien

l.1. Comment s'organisent les activités au sein du service?

1.2. Cette organisation est-elle particulière à celle des autres services? En quoi?

1.3. Comment vous entendez les responsabilités d'un agent de santé mentale?

1.4. Quels rapports de collaboration entretenez-vous avec les services collatéraux?

1.5. Comment devrait-on entretenir les rapports?

1.6. Existe-t-il des contraintes particulières?

l.7. Comment les agents des autres services perçoivent-ils votre carrière?

2.1. Comment avez-vous été affecté (e) au poste actuel?

2.2. Qu'est-ce que vous envisagez en ce qui concerne votre carrière et votre poste actuel?

2.3. Trouvez-vous une contrainte particulière pour y arriver? Expliquez?

2.4. Comment trC'Jvez-vous la distribution des tâches dans le service?

3.1. Existe-t-il un service chargé des ressources humaines au sein de l'hôpital?

3.2. De quoi est-il chargé? Quel est-il son intérêt?

3.3. Trouvez-vous vraiment indispensable l'existence d'un service des ressources humaines

dans un hôpital? Expliquez

3.4. Comment devrait-il être?

3.5. Quelles difficultés spécifiques à cette fonction de ressources humaines?

Annexe 3:

Organigramme du CHUNF selon la nouvelle législation

portant réforme Hospitalière

L·EGENDE

- Services ex~tantes

ORGANIGRAMME DU CHN DE FANN SELON LA NOWELLE LEGISLATION PORTANT REFORME HOSPITALIERE;.

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..... Services à créer Caœi dMTirisratm

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Annexe 4:

Plan de l'Hôpital CHU NI"

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4 Annexe 5: Figure 1.1 Interaction des facteurs biologiques,psy,chologiques et sociaux dans la survenue et l'évolution des troubles mentaux

et du comportement (sources: rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2001, P.4)

l'fous savons aujourd'hUi que la plupart des maladies mentales et physiques sont in­fluencées par un ensemble de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux (voir la Fi­gure 1.1). Nous savons que les troubles mentaux et du comportement ont une origine dans le cerveau. Nous savons qu'ils touchent des personnes de tous âges dans tous les pays et qu'ils affectent aussi bien les famille!! et les communautés que les individus. Nous savons aus:;i que, dans la plupart des cas, ils peuvent être diagnostiqués et traités dans des condi­tions rentables. Grâce à 1'1 somme de connaissances que nous avons acquise, les personnes atteintes de troubles melltaux ou du comportement peuvent maîntenant espérer pouvoir vivre pleinement et de façon productive dans leur propre communauté.

Le présent rapport contient des informations sur l'état actuel des connaissances concer­nant les troubles mèntaux et du comportement, leur ampleur et leur impact, les modes de traitement efficaces et les stratégies permp.ttant d'améliorer la santé mentale par la mise en place de politiques et de services appropriés.

Il montre clairement que les Etats sont responsables de la santé mentale de leurs ci­toyens, de même que de leur santé physique. Uun des messages dés adressés il Ces Etats concerne les asiles d'aliénés qui, lorsqu'il en existe encore, doivent être fermés et remplacés par des services communautaires bien organisés et des lits psychiatriques dans les hôpitaux généraux. Uépoque est révolue où l'on enfermait les personnes atteintes de troubles l)1en­taux ou du comportement dans de sinistres institutions psychiatriques qui re~emblaient à des prisons. La très grande majorité des malades mentaux ne sont pas violents. Seule une

Figure 1.1 Interaction de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux dans la survenue et l'évolution des troubles mentaux et du comportement

. Fatt~urs biologiques

60 Rapport sur la santé dans le monde. 2001

Annexe 6:

. . 3 1 · Besoins des personnes Composante des soms : FIgUr( · 'ces' rapport sur la santé

atteintes de tr~:~!e:e:;:~:~~;;'~Oo/, P.60)

La prise en charge des troubles mentaux et du cornportement plus encore peut-être que celle des autres pathologies - nécessite un équilibre entre trois composantes fonda­mentales: le traitementmédicamenteux (ou la pharmacothérapie), la psychothérapie et la réadaptation psychosociale.

Une prise en chargerationneUe des troubles mentaux et du comportement suppose un habile dosage de chacune de ces composantes. Leurs proportions varient en fonction non seulementdu diagnostic principal, mais aussi de la présence éventuelle d'une comorbidité physique ou mentale, de l'âge du patient et du stade de la maladie. En d'aut,es termes, le traitement doit être adapté aux besoins individuels, lesquels changent à mesure que la maladie évolue et que les conditions de vie du patient se transforment (voir la Figure 3.1).

II Y a équilibre lorsque les interventions sont confonnes aux principes directeurs ci­après:

• chaque intervention a une indication particulière suivant le diagnostic, c'est-à-dire qu'elle doit être utilisée dans des conditions cliniques déterminées;

• chaque intervention doit être correctement dosée, c'est-à-dire proportionnelle à la gravité de l'affection;

Figure 3.1 Besoins des personnes atteintes de troubles mentaux

Pleine participationà I.a vie sociale

Droits de l'homm~

Aptitude a soigner

Cohésion familiale

Hébergement temporaire

Annexe 7:

98 Développement des ressources humaines: Figure 4.4 Noulbre de psychiatres pour 100 000 habitants, 2000 (sources: rapport

sur la santé dal1s1~ monde, OMS, 2001, P.98)

DÉVELOPPEMENT DÈS R.ESSOURCES HUMAINES

Dans les pays en développement, le manque de spécialistes et d'ag2nts de santé ayant les connaissances et les compétences nécessaires pour prendre en charge les troubles men­taux et du comportement constitue un obstacle majeur au traitement et aux soins. .

:si l'on veut que les systèmes sanitaires progressent, il faut investir du temps et de l'éner­gie dans l'évaluation des effectifs et des catégories de professionnels et d'agents de santé qui seront nécessaires durant les années à venir. Le rapport entre spécialistes de la santé mentale et agents de santé générale variera en fonction des ressources existantes et de l'approche des soins. Lintégration des soins de santé mentale dans le système général de santé accroît la demande de généralistes formés à la santé mentale et réduit les besoins en spécialistes, même si une masse critique de spécialistes de la santé mentale reste nécessaire pour traiter et prévenir efficacement les troubles mentaux et du comportement.

A l'échelle mondiale, on observe une grande disparité des catégories et des effectifs du personnel de santé mentale. Le nombre médian de psychiatres oscille entre 0,06 pour 100 000 habitants dans les pays à bas revenu et 9 pour 100000 habitants dans les pays à revenu élevé (Figure 44). Pour les infirmiers/ères psychiatriques, la médiane va de 0,1 pour 100000 habitants dans les pays à bas revenu à 33,5 pour 100 000 habitants dans les pays à revenu élevé (Figure 45). Dans près d'! la moitié du monde, il y a moins d'un neurologue par million d'habitants. En ce qui concerne ;èS prestataires de soins pour les enfants et adoles­cents, la situation est encore pire.

Figure 4.4 Nombre de psychiatres pour 100 000 habitants, 2000'

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a Basé sur leI informations communiquées par 177 Etals Membres.

Source: Mente/health resovrc/lj in the wri1l1iirJalrewlts ofl'rqiect Atlas 12001). Genève, Organisation mondiale de la Santé.

14 Rllpport sur la santé dans le monde, 2001 ~~~--------------

Annexe 8:

Cerc1e vicieux de la pauvreté et des troubles mentaux, (sources: rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2001, P.148)

La relation entre la pauvreté et la santé mentale est complexe et pluridimensionnelle (Figure 1.4). La pauvreté, au sens le plus strict, est le manque d'argent et de biens matériels. Dans une acception plus large qui convient peut-être mieux à un débat sur les troubles mentaux et du comportement, ce terme pourrait désigner l'absence de ressources suffisan­tes, y compris dans le domaine social ou éducatif. La misère et les maux qui ysont associés: chômage, faible niveau d'instruction, privations et absence de ùomicile fixe ne sont pas seulement largement réyandüs dans les pays pauvres; ils touchent aussi une importante minorité dar.::; les pays nches. Les pauvres et les démunis présentent plus souvent des troubles mentaux et du comportement, notamment du fait de l'usage de substances psy­chotropes. Cette prévalence accrue peut s'expliquer à la fois par la ;:l[ésence d'un plus grand nombre de facteurs de troubles chez les pauvres et par le fait que les malades mentaux sont plus exposés cl la misère. Quant à savoir quel est celui de ces deux mécanismes qui provo­que la plus forte prévalence chez lèS pauvres, c'est là une question très controversée, mais il

Figure 1.4 Cercle vicieux de la pauvreté et des troubles mentaux

Annexe 9 . •

26 Happort sur la santé dans le monde 2006

Figure 2.2 Composition optimale des services de santé mentale Basse

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en matière de soins. C'est ainsi par exemple que les services de santé mentale commu­nautaires sont très dépendants du bon fOllctionnement des programmes éducatifs de proximité destinés aux membres de la police, aux guérisseurs religieux et aux travailleurs sociaux. Les non-professionnels peuvent faire face à certaines de ces demandes de soins dans la mesure où ils sont compétents et encadrés et ont la possibilité de faire appel à des professionnels lorsqu'ils sont;:;n face d'un cas complexe.

Les bénévoles villageois constituent Uïii) autre ressource largement inexploitée mais riche de possibilités. Au Ghana, pnr exemple, le programme de ,'OMS « Nations en faveur de la santé mentale» a lancé en 1999 un projet pilote de trois ans dans le cadre duquel des bénévoles choisis par leurs communautés respectives ont été formés à identifier, à adresser aux spéciaiistes et à suivre les personnes de leur village présentant des troubles mentaux. Le Gouvernement a adopté ce projet et l'étend maintenant à d'autres districts (24).

" importe de se rendre compte que le passage aux soins 1e proximité communau­tairesne doit pas faire oublier l'autre extrémité de l'échelle des soins, à savoir les soins spécialisés et sous-spécialisés. Dans certaines régions du monde, la grave pénurie de spécialistes pénalise lourdement 1'3 maintien de la continuité des soins. En raison du manque de spéCialistes, comme les psychiatres par exemple, dans de nombreu~es régions dl-i monde, il est souvent impossible de béneticier de soins spécialisés. Les P!fJ­chiatres ont un rôle capital à jouer dans la prise en charge du traitemenl des cas difficiles de troubles meritaux, en encadrant et en assistant en permanence les non-spécialistes qui travaillent dans ce domaine et en assurant une formation etlin enseignement au bénéfice des autres professionnels de la santé mentale (voir Figure 2.3).

Le passage des soins hospitaliers aux soins. dans des structures de proximité communautaires et l'accent qui est mis désormais sur leS méthodes pluridisciplinaires et intersectorielles impliquent également un changement dans les foncUons. du per­sonnel. Cette évolution des fonctions pose prOblème aux administrateurs;'à'ux agents de santé ainsi qu'aux organismes de réglementation. la réglementation du champ de compétence des agents de santé,Jlll! est destin~.1;! àfixerQ1lS!lJ2fmes minimales et à protéger les malades, peut se révéler être un obstacle au changement les administra­teurs doivent s'engager dans un dialogue actif avec les agents de santé, être à l'écoute de leurS revendications eUeur faire valoir la nécessité d'une réforme des services et de nouvelles méthodes de travail fondées sur l'expérience concrète. De leur côté, les

Annexe 10:

Services sanitaires urgents (sources: rapport sur la santé dans le monde, OMS, 2006, PP.19-20, 22, 25)

Dans le présent chapitre, les auteurs recen­sent quelques·unes des tâches les plus im­portantes qui attendent aujourd'hui les systè· mes dG santé et le personnel sanitaire dans le monde, ils étudient les différents moyens mis

, ., . en œuvre par ce personnel pour y faire face et indiquent de quelle manière on peut améliorer ces moyens. Ces tâches consistent en premier

lieu à faire passer les interventions à l'échelle supérieure de manière à atteÎndre les objectifs du Millénaire pour le développement dans le domaine de la santé; en second lieu, à réussir le passage à un modèle de soins communautaires axé sur le malade pour le traitement des maladies chroniques; en troisième lieu à s'attaquer aux pro­blèmes posés par les catastrophes naturelles et les flambées épidémiques i et; enfin, à préserver les services de santé en situation de conflit ou de postconflit.

!. Le choix de ces tâches s'explique par le fait qu'elles représentent un bon échantillon du genre de défis à relever dans de nombreux pays et dans de nombreuses situations. Chacune des quatre sections du présent chapitre décrit les principales caractéristiques d'une tâche à accomplir en indiquant quels moyens le personnel de santé met en œuvre pour y faire face et comment il pourrait agir de manière plus appropriée.

infanto-juvénile. amélîorer la santé ma~rnelle, et

SERVICES HAUTEMENT PRIORITAIRES: LES RESSOURCES HUMAINES POUR LA SANTE ET LES OMO Il est désormais largement admis que le manque catastrophique de per­sonnel sanitaire dans de nombreux endroits constitue ,'un des obstacles les plus importants à la réalisation des trois objectifs du Millénaire pour le développement dans le domaine de la santé (OMD) : réduire la mortalité

combattre le VIH/SIDA ainsi que d'autres maladi,fls comme la tuberculose et le paludisme (1-6). Des pays commela.f!épubliqtle-Unie de Tanzanie et le Tchad, par exemple, ne possédent même pas la moitié du personnel sanitaire dont ils auraient be­soin pour répondre convenablement à leurs besoins sanitaires essentiels (5). La pénurie ne concerne pas uniquement les prestateursde services de santé - elle touche également toutes les catégories d'agents sanitaires, y compris les techniciens de laboratoireJes pharmacfei-,s, les logisticiens et les administrateurs.

19

20 Rapport sur la santé dans le monde 2006

Les ~~nds considérables qui ont été levés auprès des donateurs en vue de réaliser les OMO relatifs à la santé, et notamment pour com­battre le VIH/SIOA, ont conduit à une situation dans laquelle l'obstacle le plus sérieux à la mise en œuvre des plans nationaux de traitement n'est plus d'ordre financier mais consiste dans le manque de ressour­ces humaines (7).

Pour pouvoir réaliser les OMO, il va falloir élaborer, en matière de ressources humaines, des stratégies susceptibles d'être mises en œuvre rapidement (6). Il est d'ailleurs probable qu'il ne suffira pas d'assurer simplement une formation en vue d'intervenir contre telle ou telle maladie. Il faudra prendre en compte dans ces stratégies les problèmes plus généraux que connaissent les systèmes de santé et qui sont liés au handicap universel que constitue la faiblesse du revenu. Il existe par exemple d'énormes disparités entre les différents groupes de revenu en ce qui concerne l'accès aux prestations en établissement de soins (voir Figure 2.1).

«I:obstacle le plus sérieux à la 'mise

en cruvre des plans nationaux de traitement

n'est plus d'ordre financier mais consÏste dans un manque de ressources

humaines » Dans plusieurs domaines, une réflexion systématique est néces­

saire pour trouver les moyens de recruter et de retenir le personnel chargé de mener l'action sanitaire nécessaire à la réalisation des OMO

(voir Encadré 2.1). Pour être plus efficaces, les efforts déployés en matière de ressources humaines doivent s'appuyer sur une évaluation critique des comportements actuels.

Une épidémie de formation en CmJfS d1emploi De nombreux projets et programmes créés en vue de la réalisation des OMO abondent en lignes budgétaires pour la formation du personnel, sans disposer pow autant de

Figure 2.1 De la privation massive à l'exclusion marginale: la progression de lô couverture

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Quintiles de richessea 5

ales quintilles de richesses fournissent un indicateur de la situation socio-économique des ménages, On divise la population en cinq groupes (par ordre de richesse croissante de 1 à 5), en appliquant une méthodologie qui associe des données sur les caractéristiques du chef de ménage, sur la possession par Je ménage de certains biens, sur J'existence des services et sur les caractéristiques du logement.

Source des données. (8).

: -'._," République doniillicaine 1996

-- Colombie 1995

",,"," Côte d'Ivoire 1998

_._~ Côte d'Ivoire 1994

Guatemala 1998

Tchad 1997

- - Bangladesh 1993

taire face <lUX besoins sanitaires urgents 25

PREPARER LE PERSONNEL A LA CHARGE CROISSANTE DES MALADIES CHRONIQUES ET DES TRAUMATISMES Parallèlement aux maladies qui constituent le cœur de cible des OMO, le mOilde est confronté à quantité de maladies chroniques qui pèsent de plus en plus lourd et comp­tent parmi les principa!es causes de décès et d'invalidité. Les tendances montrent que l'?ur importance va même aller croissant au cours de la prochaine décennie (22). Les conséquences socio-économiques directes et indirectes de ces pathologies sont à la hauteur de leur importance épidémiologique.

le personnel doit réagir aux nouvelles conceptions en matière de soins Ces dernières années, les soins aigus, les soins aux malades hospitalisés et les soins de sous-spécialité ont cédé la place à de nouvelles conceptions privilégiant la prise en charge par le patient de sa propre santé et les soins préhospitaliers à vocation communautaire centrés sur le malade (23) (voir Figure 2.2). Oevantcette évolution, les spécialistes, les organismes professionnels et les agents eux-mêmes reconnaissent les insuffisances de la formation et du déptoiement traditionnels du personnel de santé et la nécessité de mettre en œuvre de nouvelles méthodes (25-29).

Stratégie 2.5 Oéoloyer le IJcrSOnnelllour tendre vers la continuité des soins On CI défini cinq compétences fondamentales pour les soins de longue durée. Elles concernen: les soins centrés sur le malade, le partenariat, l'amélioration de la qualité, les technoi;:.gies de l'information et de la communication, et enfin l'aspect santé publi­que (voir Encadré 2.4). La difficulté est de mettre tout cela en pratique par le truchement des institutions qui assurent la formation et le déplOiement du personnel sanitaire. Il est nécessaire de modifier les programmes d'études, d'élaborer de nouvelles méthodes d'enseignp"1ent et d'imaginer des modèles pédagogiques novateurs (31-33).

Il faut également que les décisions relatives à la formation et au recrutement soient prises dans l'optique de la continuité des soins et prennent en considération la réparti­tion et la nature des personnels nécessaires pour répondre aux besoins de la population

SOINS CENTRES SUR LE MALADE • Apprendre à discuter avec le malade son plan de soins person­

nalisé, compte tenu de ses besoins, de ses valeurs et de ses préférences.

• Apprendre à aider le malade dans son ellort pour se prendre en char~è lui-même.

• ApprendrfJ à organiser et à réaliser des visites médicales col­lectives pour les malades qui partagent les mêmes prOblèmes de santé.

PARtlNARlAf • tt~v~illl!'t ·en tant que membre d'une équipe soignante

pltJridlRÉljpllilaife.

AM.~tltlt_t~ ~~A'llJAtH~ • QbJl.ce,Vil{i ft~s. itrbJ~ts)iiSanl àl'antéliora\lon ae la qualité des

SOlrlSouy partieiper.

TECHNOLDGliS<OH'INFdRMATION ET DE LA COMMUNiCATION • Mettre àupüintdesmtèmes d'information.(parex~mple.des

registres desmai~des)i même sur support papier, PQurassu­rer la continuité des soins et le suivi programmé.

• Faire appel aux techrloJogiès etaux.systèlllitS de communica­tion existants .povr échanger d!!sinfQrmations suries malades avec d'autres agents de santé et consulter des spéCialistes travaillant au nîVea~des soins de santé primaires.