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UNIVERSITE DES FACULTE DE MEDECINE ANTILLES ET DE LA GUYANE HYACINTHE BASTARAUD Année 2013 Thèse N° 2013 AGUY 0639
Prothèse du genou et patelloplastie en dôme :
à propos d’une série de 114 cas revus à 7 ans
de recul moyen
THESE
Présentée et soutenue publiquement à la Faculté de Médecine Hyacinthe BASTARAUD des Antilles et de la Guyane.
Et examinée par les Enseignants de la dite Faculté
Le 7 Octobre 2013
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Par
Cédric PARESSANT
Né le 7 juin 1981
à Saint-Nazaire
Examinateurs de la thèse :
Monsieur Rouvillain Professeur (Président et Directeur de thèse)
Monsieur Warter Professeur (Juge)
Monsieur Roudié Professeur (Juge)
Monsieur Buquet Praticien Hospitalier (Juge)
2
REMERCIEMENTS :
A notre maître, directeur et président de thèse
Monsieur le Professeur Rouvillain Vous me faîtes l’honneur de présider ce jury et de diriger ce travail. Merci de votre confiance
et votre précieux enseignement en chirurgie. Soyez assuré de mon profond respect.
A nos juges
Monsieur le Professeur Warter J’ai été sensible à la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de faire partie de ce jury de
thèse. Je vous remercie de juger ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus
profond respect.
Monsieur le Professeur Roudié Je vous suis très reconnaissant d’avoir accepté de me faire l’honneur de siéger dans ce jury
de thèse. Soyez assuré de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Buquet Merci pour ton précieux enseignement en chirurgie du membre pelvien, pour tes conseils et
ta simplicité. Sois assuré de ma grande estime.
A nos maîtres
Messieurs les Professeurs Masquelets, Vastel et madame le Professeur
Thoreux Merci pour vos précieux conseils en traumatologie et en rigueur de présentation de dossier.
Merci pour m’avoir appris les subtilités de l’examen clinique d’une main et de nombreux
trucs et astuces spécifiques aux lambeaux. Merci de m’avoir appris tous les secrets de la voie
antérieure.
3
Monsieur le Professeur Moutet, Docteur Alexandra Forli et Docteur
Denis Corcella Merci de m’avoir accueilli si chaleureusement dans vos montagnes. -15°, ce n’était pas facile
tous les jours… mais travailler avec vous, c’était un régal. A vos côtés, j’ai tout appris en
chirurgie de la main. Votre service est un exemple de fonctionnement.
Aux Docteurs Olivier Delattre, François Duroux, Lucian Stratan,
Jérôme Vogels et Jacques Donatien Merci pour votre compagnonnage en chirurgie du membre thoracique, pour vos trucs et
astuces et pour votre sympathie.
A Dr Laffenêtre, Votre rigueur de raisonnement et votre sens de l’organisation inclinent au mimétisme. Soyez
assuré de ma profonde estime et de ma grande reconnaissance. Vous m’avez tout appris en
chirurgie du pied et m’avez donné goût à la recherche clinique et à l’innovation.
A Anne-Gaël, A tes côtés, tout est plus facile. Tu m’as épaulé dans toutes les épreuves. Désolé pour tous
ces longs week-ends et longues soirées où je restais à mon bureau et te laissais seule. Tu
m’as accompagné durant ce périple de 36300 km. Cela a été très difficile pour toi. Sache que
j’en suis conscient.
A ma famille, Excusez-moi pour les longues années où je vous ai abandonné. Merci pour votre soutien
dans tout ce parcours du combattant qui a duré 15 ans. Merci pour vos conseils et toute
l’aide apportée.
A mes amis, Gaëtan, JB, Julien, Ghislain, Seb, Lorent, Erwan et Erwann, Boris… force et honneur !
A mes colocs, Merci pour tous ces petits plats préparés pendant que je rédigeais ma thèse… je n’avais plus
qu’à mettre les pieds sous la table !
4
A mes maîtres d’internat, merci pour votre enseignement et votre bienveillance,
Messieurs les professeurs :
Pr Blanchet, Pr Boog, Pr Chauveaux, Pr Fabre, Pr Lopes, Pr Masquelet, Pr Moutet, Pr Philippe,
Pr Rouvillain, Pr Thoreux, Pr Vastel
Mesdames et Messieurs les docteurs :
Dr Bouquin, Dr Caroit, Dr Carton, Dr Coutin, Dr Darnis, Dr Esbelin, Dr Le Vaillant, Dr Paumier,
Dr Winer
Dr Meknaci, Dr Bounaceur, Dr Couillard, Dr Mounsandé, Dr Sieyamdji, Dr Ngaha, Dr Riah
Dr Ebrad, Dr Khochman, Dr Laplace
Dr Falémé, Dr Gatibelza, Dr Lemone, Dr Manicom, Dr Mukisi Mukaza, Dr Tchero, Dr Uzel
Dr Bentaleb, Dr Fofana, Dr Vian, Dr Sénéchal
Dr Garron, Dr Zeknini, Dr Labrada, Dr Buquet, Dr Daoud
Dr Laffenêtre, Dr Souillac
Dr Abi-Chahla, Dr Tournier
Dr Corcella, Dr Forli
Dr Gerin
Dr Delattre, Dr Duroux, Dr Stratan
A mes chefs de cliniques, merci de vos précieux conseils :
Dr Chan-Giroux, Dr Gibon, Dr Ploteau
Dr Agoua
Dr Cotonéa
Dr Darcel, Dr Rémy, Dr Wiart
Dr Billaud, Dr Lavoine
Dr Loret
Dr Benko, Dr Owona, Dr Seng
Dr Vogels, Dr Donatien
Dr Senlecq, Dr Donica, Dr Abidi
A mes co-internes, force et honneur :
Pierre Kouchner, Sophie, Anne-Sophie, Audrey
Loukman Liady
Cyril Gane
Virginie Roux, Teddy Toto
Mesbah Abidi et Rodrigue Abiome
Charles Senlecq, Julien Rigal, Nicolas Pommier, Bertrand Millet
Bassim Tatar, Louis Boissière
Virginie Mesquida, Lydie Garnier, Sébastien Ruatti, Ahmad Khan
Gregory Haillotte, David Sabbah, Marine Ankri, Philippe Charles, Moncef Boufetal
Philippe Doléac, Pierre Carret, Laurent Decaestecker, Thomas Chevillotte
5
Depuis le début de l’internat, 36300km, 13 déménagements, 73 médecins et chirurgiens…
6
SOMMAIRE
I. ANATOMIE DE LA PATELLA ............................................................................................... 10
A. Les bords........................................................................................................................ 10
B. L’apex ............................................................................................................................ 11
C. Les faces ........................................................................................................................ 11
D. Vascularisation ........................................................................................................... 12
1. Cercle articulaire supérieur : .................................................................................. 12
2. Cercle articulaire inférieur ..................................................................................... 12
3. Réseau profond périarticulaire et superficiel cutané ............................................ 12
II. Biomécanique fémoro-patellaire ..................................................................................... 13
A. Biomécanique physiologique ................................................................................. 13
B. Biomécanique prothétique .................................................................................... 15
III. LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ARTHROSE DU GENOU ................................................... 19
A. Endogènes ..................................................................................................................... 19
1. L’âge ....................................................................................................................... 19
2. Le sexe .................................................................................................................... 19
3. Les antécédents familiaux ...................................................................................... 19
4. Exacerbation de la voie pro-inflammatoire ........................................................... 19
B. Exogènes ........................................................................................................................ 20
1. La surcharge sur les articulations ........................................................................... 20
2. Le surmenage des ligaments et des articulations .................................................. 21
3. La faiblesse quadricipitale[19] ............................................................................... 21
4. Une déviation de l’axe de la jambe*20+ : genu varum et genu valgum ................. 21
IV. HISTORIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA ROTULE DANS LES PTG ............................. 23
V. DIFFERENTES POSSIBILITES DE PRISE EN CHARGE DE LA PATELLA .................................. 24
A. Non resurfaçage ............................................................................................................... 24
B. Resurfaçage ...................................................................................................................... 24
1. Diminution des reprises chirurgicales ........................................................................... 24
7
2. Diminution des douleurs antérieures du genou ........................................................... 24
3. Amélioration des résultats fonctionnels ....................................................................... 24
4. Protection contre les défauts de centrage patellaire dans la trochlée......................... 24
C. Patelloplastie .................................................................................................................... 26
VI. ETIOLOGIE DES DOULEURS ANTERIEURES APRES ARTHROPLASTIE................................. 27
A. Névrome................................................................................................................. 27
B. Chondrolyse si la patella est non-resurfacée ......................................................... 27
C. Instabilité et conflits empêchant la libre course de l’appareil extenseur ............. 27
D. Augmentation des pressions au niveau de l’articulation fémoro-patellaire ......... 27
E. Composant fémoral et/ou tibial implanté en rotation interne ................................. 28
F. Composant fémoral surdimensionné ........................................................................ 28
G. Fracture patellaire .................................................................................................. 28
H. Descellement de l’implant patellaire ..................................................................... 29
I. Conflit osseux dans le cas d’une patella resurfacée .................................................. 29
J. « Sous-pression » résultant d’une insuffisance quadricipitale.................................. 29
VII. PRESENTATION DE NOTRE ETUDE - PROTHESE DU GENOU ET PATELLOPLASTIE EN
DÔME : A PROPOS D’UNE SERIE DE 114 CAS A 85 MOIS DE RECUL MOYEN. .......................... 30
A. Matériel ......................................................................................................................... 30
1. Période et lieu de l’étude ....................................................................................... 30
2. Implants utilisés ..................................................................................................... 30
3. Patients exclus ....................................................................................................... 30
4. Patients perdus de vue .......................................................................................... 30
5. Patients décédés .................................................................................................... 30
6. Patients inclus ........................................................................................................ 31
7. Etiologies de la destruction arthrosique des genoux ............................................ 32
B. Méthode ........................................................................................................................ 36
1. Technique chirurgicale ........................................................................................... 36
2. Evaluation clinique ................................................................................................. 39
3. Evaluation radiologique ......................................................................................... 41
4. Type d’études statistiques ..................................................................................... 42
C. Résultats ........................................................................................................................ 42
1. Résultats fémoro-patellaires en fonction du score de Baldini .............................. 42
8
2. Résultats fémoro-patellaires en fonction du score de Bonin ................................ 43
3. Résultats fonctionnels globaux du genou .............................................................. 43
4. Résultats fonctionnels en fonction du temps ........................................................ 44
5. Analyse radiographique ......................................................................................... 46
6. Résultats en fonction de l’Indice de Masse Corporelle ......................................... 49
7. Résultats en fonction du poids .............................................................................. 50
8. Résultats en fonction du sexe ................................................................................ 52
9. Complications ......................................................................................................... 53
D. Discussion .................................................................................................................. 60
1. Les échecs .............................................................................................................. 60
2. Resurfaçage secondaire ......................................................................................... 61
3. Etude des facteurs de risque de douleurs antérieures .......................................... 61
4. Les avantages de la patelloplastie en dôme par rapport à la patella non-
resurfacée standard ......................................................................................................... 66
5. Les avantages de la patelloplastie en dôme par rapport au resurfaçage. ............. 67
6. Patelloplastie en dôme pour tous ? ....................................................................... 71
7. Difficulté à mettre en évidence une souffrance de l’art. fémoro-patellaire. ........ 73
a. Cinq scores existent pour évaluer la fonction de l’articulation fémoro-patellaire : . 73
b. Le signe de la « patella chaude » ........................................................................... 76
c. Un signe radiologique spécifique d’une souffrance fémoro-patellaire ? .................. 78
8. Limites de notre étude ........................................................................................... 79
9. Proposition d’étude complémentaire .................................................................... 80
9
INTRODUCTION
La prise en charge de la rotule lors de la réalisation d’une prothèse de genou (PTG) est
sujette à controverse. Il n’existe pas de consensus concernant l’articulation
fémoropatellaire. Prothéser toujours, jamais ou quelquefois, les études comparatives ne
donnent pas de réponse nette.
D’après les métanalyses et études prospectives randomisées récentes, les indications du non
resurfaçage semblent limitées : cartilage de bonne qualité, patient jeune et non-obèse,
engagement rotulien satisfaisant, anatomie rotulienne compatible avec la prothèse et une
absence de signes inflammatoires.
Le remplacement de l’articulation fémoropatellaire serait plus fréquent mais non pas sans
risque. Le risque de modifier l’encombrement sagittal est important laissant pour séquelle
des douleurs antérieures. Le risque de fracture et de nécrose patellaire est plus important.
Le resurfaçage fragilise la patella au risque de rendre la reprise chirurgicale impossible.
Du fait de l’incidence grandissante de l’obésité, d’ici 2030, nous attendons une
augmentation de 300% des PTG et des reprises de PTG. Les patients sont obèses de plus en
plus jeunes et donc prothésés plus tôt. Les reprises sont plus fréquentes. Il faut réfléchir en
termes d’économie osseuse.
N’existerait-il pas une technique intermédiaire entre le resurfaçage et le non-resurfaçage ?
Une technique préservant le stock osseux et pouvant être proposée à des patients âgés
et/ou ayant une destruction avancée du cartilage patellaire ? J-L Rouvillain[1] a proposé une
transformation de la rotule en un dôme régulier pouvant s’encastrer et glisser sur la face
antérieure de l’implant fémoral. Le capital osseux est préservé mais l’étude préliminaire
présentée en 2009 n’a qu’un recul de 24,9 mois. Il semble nécessaire de réaliser une étude à
plus long terme afin de prouver la pérennité de cette néo-articulation fémoro-patellaire.
Le travail va porter sur une série continue de 114 PTG avec patelloplastie systématique, à un
recul de 85 mois (7 ans).
10
I. ANATOMIE DE LA PATELLA La patella est le plus gros sésamoïde de notre squelette. Son épaisseur est de 23 mm chez la
femme et 26 mm chez l’homme [2]. Elle varie en fonction de la taille du patient. La patella se
présente sous la forme d’un os triangulaire carré dont la pointe est dirigée vers le bas. On lui
décrit 2 faces, 3 bords et un sommet (apex) :
- une face antérieure
- une face postérieure
- un bord supérieur ou base
- un bord médial
- un bord latéral
Elle participe à la constitution du squelette du genou en permettant les mouvements de
flexion-extension (replier et étendre la jambe) du genou.
Sa face articulaire, c’est-à-dire regardant le fémur, est recouverte de cartilage.
La rotule est située superficiellement, et de ce fait est palpable immédiatement sous la peau.
Elle se situe entre le tendon du muscle quadriceps fémoral et le tendon patellaire en bas.
A. Les bords
A la partie postérieure s’attache la capsule de l’articulation. A la partie antérieure s’attache
le tendon quadricipital :
- En avant, les fibres du muscle droit fémoral
- Au milieu, les fibres du muscle vaste latéral et du muscle vaste médial
- En arrière, les fibres du muscle vaste intermédiaire
Le bord latéral se dirige obliquement en dedans et en bas. A la partie postérieure s’attachent
les fibres du muscle vaste latéral. A la partie antérieure s’attachent les fibres du rétinaculum
patellaire.
Le bord médial se dirige obliquement en dehors et en bas. A la partie postérieure s’attachent
les fibres du muscle vaste médial. A la partie antérieure s’attachent les fibres du rétinaculum
patellaire.
11
B. L’apex
L’apex se situe au point de rencontre des bords latéral et médial de la patella. Il donne
attache au ligament patellaire renforcé en avant par le tendon du droit fémoral. L’ensemble
forme le tendon patellaire. L’apex est accessible à la palpation, genoux en extension.
C. Les faces
La face antérieure de la patella est globalement convexe. Sa partie supérieure est rugueuse
et donne attache au muscle droit fémoral. Sa partie inférieure est lisse.
Les ¾ supérieurs de la face postérieure ou dorsale présentent une surface quadrilatère,
séparée en deux champs (ou joues) par une crête verticale mousse. Cette crête est plus
proche du bord médial. On a donc deux champs, un latéral et un médial.
Le champ latéral est plus grand que le médial. Il est concave en tout sens et regarde en
arrière et en dehors (postérieurement et latéralement).
Le champ médial est concave en tout sens mais la concavité est plus faible que celle du
champ latéral. Le champ médial se sépare en deux parties, via une crête mousse, discrète,
oblique en bas et en dedans. La partie inférieure est plus étendue que la partie supérieure,
elle est légèrement concave et regarde vers l’arrière. La partie supérieure du champ médial
est plus petite et de forme triangulaire. Elle regarde en haut, en dedans et en arrière.
Enfin, la partie inférieure de la face postérieure, donc proche de l’apex, donne insertion au
débordement du tendon patellaire, au corps adipeux du genou (ligament de hoffa).
Figure 1 - Congruence entre la face postérieure de la patella et la trochlée fémorale (sujet frais cadavérique- Loboratoire du Fer à Moulin, Paris)
12
D. Vascularisation
1. Cercle articulaire supérieur :
- Artères articulaires ou géniculées supéromédiale et latérale (artère poplitée)
- Artère grande anastomotique ou descendante du genou (artère fémorale
superficielle).
2. Cercle articulaire inférieur
- Artères géniculées inféromédiale et latérale (artère poplitée)
- Artère récurrente tibiale antérieure (artère tibiale antérieure)
- +/- artère récurrente tibiale interne (tronc tibio-péronier)
Figure 2 - Vascularisation de la rotule (sujet cadavérique frais injecté au silicone vert) - Laboratoire du Fer à Moulin, Paris
3. Réseau profond périarticulaire et superficiel cutané
13
II. Biomécanique fémoro-patellaire
A. Biomécanique physiologique
La patella protège la partie antérieure du genou des chocs directs. Elle a aussi un
rôle esthétique; son absence est facilement remarquée. Enfin, la patella a également des
fonctions biomécaniques :
Le rôle majeur de la rotule est de renforcer le muscle quadriceps agissant en quelque
sorte comme une poulie qui décompose une force. La patella augmente le bras de levier
du tendon quadricipital, donc sa force sur le tibia. Son ablation fait perdre 30% de force
au quadriceps.
La patella permet de diminuer les forces frottements de l’appareil extenseur grâce à ses
surfaces glissantes et augmente donc son efficacité.
La patella a un rôle d’os sésamoïde en protégeant les tendons quadricipital et patellaire
contre l’attrition chronique.
La patella centralise la ligne d’action de l’appareil extenseur. Elle s’articule en arrière
avec l’extrémité inférieure du fémur appelée la trochlée, donnant ainsi l’articulation
fémoro-patellaire. La trochlée est située à la partie ventrale de l'épiphyse distale du
fémur et a une forme de poulie, avec 2 facettes convexes (de haut en bas et
transversalement) : une facette latérale et une facette médiale, de tailles inégales, se
poursuivant en bas par les condyles et séparées par une gorge. La joue externe est
toutefois plus convexe, plus large, plus haute et plus saillante.
Figure 3 - Schéma de la trochlée fémorale
L’axe de la trochlée est différent de celui du fémur (angle Ө sur le schéma). Il est orienté en
bas et en externe. Les variantes interindividuelles sont nombreuses. Quelques fois, la
trochlée est dysplasique à l’origine de subluxation, luxation voir d’arthrose du compartiment
antérieur.
En 1971, Reilly[3] a réalisé une analyse expérimentale de la force de réaction de
l’articulation fémoro-patellaire dans différentes activités.
14
Figure 6 - La force résultante appliquée à l'articulation fémoro-patellaire ne dépend pas que de la force
quadricipitale mais également de l'angle de flexion du genou
Figure 4 - Etude de la force fémoro-patellaire (F), jambe pendante
Figure 5 - Etude de la force fémoro-patellaire (F), à la marche, en montant et en descendant les escaliers
15
Reilly a emprunté des valeurs déterminées par l’étude préalable de Morrison[4] : la force
quadricipitale durant la marche sur un terrain plat et en montant ou descendant des
escaliers, et l’angle Ф entre le tendon patellaire et l’axe du tibia en fonction de différents
angles de flexion du genou.
Le travail de Reilly démontre qu’à la marche, la force appliquée sur l’articulation fémoro-
patellaire JR correspond à la moitié du poids du corps. A la montée et descente des escaliers,
cette force correspond à 3,5 fois le poids du corps soit 7 fois la force appliquée sur
l’articulation fémoro-patellaire à la marche. La comparaison des forces appliquées à
l’articulation fémoro-patellaire sur un terrain plat ou dans des escaliers permet d’expliquer
qu’un patient ayant une lésion au niveau de l’articulation-fémoropatellaire est plus gêné en
montant ou descendant les escaliers.
Le travail de Reilly démontre également que jambe pendante, genou fléchit entre 36° et 90°,
avec une résistance de 9kg, le force appliquée sur l’articulation fémoro-patellaire est 1,4 fois
le poids du corps. Elle n’est que de 0,5 fois le poids du corps si le genou est en extension.
Ceci explique que des sportifs ayant une lésion de l’articulation réalisant cet exercice de
musculation peuvent présenter des douleurs. Cette manœuvre peut être utilisée comme
test diagnostic d’une lésion de l’articulation.
Deux critiques peuvent être faites au travail de Reilly. Il n’a pas pris en compte les forces
appliquées par les gastrocnémiens ni les forces de frottements de l’articulation fémoro-
patellaire.
B. Biomécanique prothétique
Goldberg en 1991 et Aubriot en 1993 réalisent des études expérimentales sur des genoux
cadavériques. Ils démontrent que de 0 à 75° de flexion, il n’y a pas de conflit fémoro-
patellaire quelque soit la rotation du composant tibial. De 75° à 115° de flexion, le conflit
fémoro-patellaire augmente avec la rotation interne du composant tibial. La flexion du
genou entraine physiologiquement une rotation interne du tibia. L’extension entraine une
rotation externe. Le positionnement de l’implant tibial en rotation interne peut entrainer
une rotation externe excessive du tibia et donc de la tubérosité tibiale. De ce fait, lors d’un
mouvement d’extension, la rotation externe exagérée de la tubérosité tibiale peut aboutir à
la luxation patellaire. En 1985, Insall présente dans le JBJS 12 cas de luxation patellaire sur
des genoux porteurs de PTG. L’étiologie retrouvée est à chaque fois, le malpositionnement
en rotation interne de l’implant tibial.
16
Figure 7 - Une rotation interne de l'implant tibial favorise la luxation patellaire
En 1997, Matsuda[5] a réalisé une étude des pressions entre la patella et le fémur mais
également entre le tendon quadricipital et le fémur. Les pressions ont été enregistrées à
l’aide d’un capteur électronique sur 5 genoux cadavériques avant et après arthroplastie. Les
mesures ont été réalisées avec des patella non-resurfacées, puis resurfacées avec un bouton
en forme de dôme et enfin resurfacées avec un bouton de forme standard.
Figure 8 - A gauche, implant en forme de dôme ; A droite, implant de forme standard
Pour un genou sain, après 100° de flexion, le tendon quadricipital se trouve dans la gorge
trochléenne. Il partage les forces de pressions avec la patella. C’est ce qui est observé après
arthroplastie quand la patella n’est pas resurfacée ou qu’un implant en forme de dôme est
mis en place. Cependant, si un bouton rotulien standard est mis en place, les forces
appliquées sur le tendon quadricipital sont plus faibles que dans les trois cas précédents.
17
Figure 9 – Après 100° de flexion, les forces appliquées sur le tendon quadricipital sont anormalement basses dans le cas d’une patella resurfacée avec un implant standard (LCS- conforming).
Les implants patellaires en dôme ou standards sont soumis à des pressions importantes qui
peuvent être dangereuses. Les pressions exercées sur les patella non resurfacées sont
proches de la normale. L’option de laisser la patella non-resurfacée semble intéressante si le
cartilage patellaire n’est pas trop abîmé.
Figure 10 - Les forces de pressions appliquées sur une patella resurfacée (Profix=Dome et LCS=Conforming) sont beaucoup plus élevées que si la patella est laissée non-resurfacée.
En 1997, Chew[6] démontre qu’il n’y a pas de différence de déplacement patellaire dans le
rail central de la trochlée entre des genoux sains et des genoux ayant subis une arthroplastie
(Genesis II, NexGen et P.F.C. Sigma). Cependant, dans les cas de genoux avec PTG, il apparait
18
une bascule rotulienne moyenne de 4,8°. Chew propose d’améliorer le dessin de la trochlée
prothétique pour l’éviter.
La reproduction prothétique de la trochlée est un véritable challenge. Des études
cinématiques in-vivo ont été réalisées pour reproduire au mieux la forme native. En 2004,
Argenson J.N. compare le mouvement fémoro-patellaire sur des genoux avec et sans PTG[7].
Figure 11 – Surface de contact patella/trochlée en fonction de l’ange de flexion, avec ou sans arthroplastie.
Lors d’une flexion importante du genou, la surface de contact entre la patella et la trochlée
est moins importante dans le cas d’un genou avec PTG que dans le cas d’un genou sain.
Cependant, la course rotulienne moyenne et l’angle moyen de bascule sont identiques. Le
schéma cinématique d’un genou avec PTG est identique à celui d’un genou sain. Du fait des
nouvelles formes de trochlée prothétique, les forces appliquées sur la rotule ne sont plus
augmentées par rapport à un genou sain.
19
III. LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ARTHROSE DU GENOU
Figure 12 - Relation entre l'environnement et les facteurs de risque endogènes d'arthrose[8]
A. Endogènes
1. L’âge
L’arthrose primitive du genou apparaît sans cause évidente et est souvent liée au
vieillissement. Elle est rare chez les moins de 40 ans.
2. Le sexe
L’arthrose du genou est plus fréquente chez les femmes. On constate une augmentation de
sa fréquence après la ménopause.
3. Les antécédents familiaux
Des facteurs génétiques prédisposent à l’arthrose du genou.
4. Exacerbation de la voie pro-inflammatoire
L’arthrose a longtemps été considérée comme une pathologie non inflammatoire.
Cependant des études ont prouvé que l’inflammation a un rôle dans l’apparition de la
pathologie, au moins pour certains patients et dans certaines phases de son
développement[9, 10]. La voie de fabrication des prostaglandines de la série 2, pro-
inflammatoires, serait hyperstimulée tandis que la voie de fabrication des prostaglandines
de la série 1, « anti-inflammatoires », serait mise au repos. Ces voies sont régulées par notre
régime alimentaire en acides gras. Une alimentation riche en acides gras saturés stimule la
voie pro-inflammatoire. Une alimentation riche en acides gras insaturés et essentiels stimule
la voie « anti-inflammatoire ».
20
B. Exogènes
1. La surcharge sur les articulations
Elle peut être liée à un surpoids ou au port fréquent de charges lourdes. 55,6% des
martiniquais sont en surcharge pondérale ou obèses (enquête ESCAL). 22% sont obèses. Le
surpoids touche un adulte sur deux et un enfant sur quatre. En France métropolitaine,
l’obésité touche 10 ,5% de la population (enquête ObEpi-Roche), 24% en Grande-
Bretagne[11] et 34% aux Etats-Unis. Dans le monde entier, 10% des hommes et 14% des
femmes sont diagnostiqués obèses. Si les Antilles sont considérées comme une unité, il s’agit
du 10ème « pays » au monde le plus touché par l’obésité.
L’obésité est un facteur de risque majeur d’arthrose du genou. L’étude de Framingham[12]
l’a mis en évidence. Oliveria[13] a démontré que l’Odds Ratio lié à l’apparition de signes
cliniques d’arthrose augmente si le BMI augmente.
Figure 13 – L’odds ratio lié aux symptômes d'arthroses du genou augmente si le BMI augmente
A l’inverse, un amaigrissement de plus de 10% du poids d’une population obèse diminue son
risque à celui d’une population non-obèse. Ceci a été confirmé par l’étude de
Framingham[14]. L’augmentation du poids n’augmente pas que le nombre de cas d’arthrose
du genou mais également l’importance de la symptomatologie et des lésions
radiographiques[15, 16]. L’obésité intervient de façon mécanique et biochimique (cytokines
et protéases) dans l’apparition de l’arthrose de genou[8]. En 2002, Miric observe 27%
d’obèses dans les 406 candidats à une arthroplastie prothétique de genou[17]. Un
programme d’exercices physiques avec une perte de poids de plus de 4 kg a montré une
diminution de la douleur et une amelioration du score fonctionnel chez des femmes
arthrosiques en surpoids ou obèses.
D’ici 2030, du fait du nombre croissant d’obèses, les PTG et reprises de PTG vont augmenter
de 300%.
21
Les obèses sont de plus en plus jeunes ce qui présage une augmentation considérable des
reprises de PTG.
2. Le surmenage des ligaments et des articulations
Ils entraînent des microtraumatismes lors de certaines activités professionnelles (comme
carreleur par-exemple…) ou sportives (football ou rugby). La rupture des ligaments croisés
est une cause fréquente d’arthrose prématurée des genoux[18].
3. La faiblesse quadricipitale[19]
4. Une déviation de l’axe de la jambe[20] : genu varum et genu valgum
En pratique ces déformations sont de divers types :
Soit déformations constitutionnelles : par-exemple varus majeur rencontré dans les
séquelles de maladie de Blount de l’enfance, dysplasie polyépiphysaire, séquelles de
rachitisme ou de maladie de Paget.
Soit déformations post-traumatiques séquelles de cal vicieux ayant conduit à une
gonarthrose.
Soit déformations après chirurgie, iatrogènes : c’est le cas en particulier des
hypercorrections après ostéotomie tibiale ou fémorale.
La maladie de Blount est rare en Europe et se rencontre au Maghreb et aux Antilles entre
autres. La déformation est en varum. L’atteinte siège au niveau de la partie interne des
plaques de croissance des extrémités supérieures des tibias. Il en existe 2 formes. Une
infantile avec des déformations sévères qui évoluent vers une véritable épiphysiodèse
interne de l’extrémité supérieure du tibia et un effondrement du plateau tibial interne. La
forme de l’adolescent (8 à 13 ans) est moins sévère. Il s’agit d’un enfant souvent obèse dont
la déformation n’a pas tendance à l’amélioration, avec parfois cliniquement un bec osseux
interne. L’aspect radiographique est typique avec le bec osseux métaphysaire interne
22
irrégulier et la déformation du plateau tibial interne. Le traitement de la déformation est
chirurgical le plus souvent. Un traitement orthopédique peut être tenté dans les formes
reconnues avant 3 ans car il est efficace dans un cas sur 2. Le traitement chirurgical est facile
dans les formes peu évoluées (ostéotomie de réaxation simple) et plus complexe dans les
grandes déformations (ostéotomie de relèvement du plateau tibial et désépiphysiodèse).
Figure 14 - Epiphysiodèse interne et effondrement du plateau tibial interne
Figure 15 - Gonarthrose sur séquelles de maladie de Blount chez une femme de 60 ans[21]
23
IV. HISTORIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA ROTULE DANS
LES PTG Initialement, durant les années 70, la plupart des orthopédistes ne resurfaçaient pas la
patella. A cette période, Gunston [22] a rapporté 39% de problèmes femoro-patellaires en
utilisant la forme Polycentrique de PTG. Un taux élevé de douleurs fémoro-patellaires
persistaient également avec les formes de seconde génération de PTG telle que la Geomedic
[23, 24], la Duocondylar [25, 26], la Spherocentrique [27] et l’Attenborough [28]. A l’époque,
la trochlée rotulienne de l’implant fémoral était peu anatomique, en forme de U. Le
resurfaçage s’avérait indispensable. Le resurfaçage patellaire lors de l’arthroplastie totale du
genou a été introduit progressivement dans les années 70. Cela a suscité un enthousiasme
initial car les douleurs antérieures ont diminué.
Le polyéthylène et le métal ont été combinés pour constituer les 3 éléments des PTG. Au
début des années 80, le métal-back a été utilisé dans le resurfaçage rotulien avec
enthousiasme. Les critiques sont arrivés avec les premiers échecs et reprises. A la fin des
années 80, la trochlée de l’implant fémoral a vu ses courbes devenir plus douces et plus
anatomiques[29]. Un examen plus attentif permettait de comprendre que certaines patella
seraient aussi bien sans resurfaçage[30]. En 1986, Soudry[31] compare les arthroplasties
condylaires totales avec et sans resurfaçage. Il constate une incidence similaire de douleur
rétro-patellaire. Ces prothèses sont le Gold Standard des arthroplasties modernes.
Les implants patellaires modernes sont entièrement en polyéthylène de haute densité
(HDPE). Les taux de complications et de reprises chirurgicales sont devenus faibles.
Depuis une dizaine d’années, les implants prothétiques nécessitant la conservation du
ligament croisé postérieur ont été peu à peu remplacés par des implants permettant le
sacrifice des deux ligaments croisés. Ceci a permis de voir diminuer l’usure fémoro-patellaire
observée dans les arthroplasties prothétiques, qu’un resurfaçage patellaire ait été réalisé ou
non. Les pressions exercées sont plus faibles (0,2 MPa contre 2,5 MPa genou en extension,
p<0,05). Les surfaces de contacte sont plus importantes, plus proches d’une articulation
fémoro-patellaire saine ce qui permet de répartir les pressions appliquées et de diminuer
l’usure à un point donné (344mm² contre 83mm² genou en extension ; 417mm² contre
246mm² genou fléchi) [32].
Depuis les années 2000, il n’existe pas de consensus pour la prise en charge de la patella.
Des auteurs resurfacent toujours, d’autres jamais, certains quelque fois. Des auteurs
proposent une prise en charge intermédiaire qui consiste en une patelloplastie. L’indolence
serait proche de celle observée lors des resurfaçages. Le risque de fracture patellaire serait
celui observé dans le non-resurfaçage (taux proche de zéro). L’économie osseuse
permettrait également de mieux appréhender les reprises chirurgicales. Cependant, la
littérature est pauvre sur cette possibilité thérapeutique et il reste à présenter des résultats
à long terme pour prouver la pérennité de cette technique.
24
V. DIFFERENTES POSSIBILITES DE PRISE EN CHARGE DE LA
PATELLA
A. Non resurfaçage Les gestes réalisés sont très divers. Certains n’y touchent jamais même si la patella est
arthrosique et déformée[33, 34]. D’autres associent diversement dénervation, émondage…
B. Resurfaçage Le resurfaçage patellaire lors de l’arthroplastie totale du genou a été introduite dans les
années 70. Cela a suscité un enthousiasme initial. Le resurfaçage systématique a permis de
voir diminuer les douleurs antérieures, augmenter la satisfaction des patients et diminuer le
taux de reprise chirurgicale [35].
1. Diminution des reprises chirurgicales
Helmy et al. ont conclu que le taux moyen de reprise chirurgicale pour resurfacer
secondairement la patella est de 7,2% chez les patients non-resurfacés contre 2,8% chez les
patients resurfacés [36].
2. Diminution des douleurs antérieures du genou
Kuntal a réalisé une étude de cohorte. Il a observé 3,3% de douleur antérieur chez les
patients resurfacés contre 10% chez les patients non-resurfacés [37]. Une méta-analyse
basée sur 10 études de cohorte présente des taux de 12,9% de douleur antérieure dans le
groupe resurfacé contre 24,1% dans le groupe non-resurfacé [38]. Nizard a réalisé une méta-
analyse portant sur 12 publications : 7,6% des patients resurfacés présentent une douleur
antérieure contre 22,3% des patients non-resurfacés (p<0,005) [39].
3. Amélioration des résultats fonctionnels
Soudry[31] n’a pas mis en évidence de diminution des douleurs antérieures mais a constaté
de meilleurs résultats fonctionnels lorsque le resurfaçage était réalisé.
4. Protection contre les défauts de centrage patellaire dans la trochlée
Le resurfaçage patellaire semble pardonner les erreurs de centrage[40]. Dans une étude
randomisée menée par Newman en 2000, le score Clinique Patellaire était meilleur si la
patella était centrée, à 5 ans de recul. Le score était meilleur lorsque la patella était
resurfacée et même lorsqu’il existait un défaut de centrage.
25
Tableau I - Score Clinique Patellaire à 5 ans[40].
Figure 16 - Le contrôle radiographique à 8 mois montre un centrage satisfaisant malgré une coupe asymétrique. A 5 ans, la patella est subluxée et l'implant est usé. Cependant le patient est resté asymptomatique[40].
Le resurfaçage systématique permet de réduire le risque de reprise chirurgicale tout en
observant des résultats fonctionnels identiques ou supérieurs [35, 38]. Cependant, les
douleurs antérieures résiduelles lors du non-resurfaçage sont tolérables et la patella n’est
pas fragilisée permettant d’aborder les éventuelles révisions dans de meilleures conditions.
Toujours resurfacer ou jamais resurfacer ? Les publications alimentant ce débat sont
fleurissantes depuis les 15 dernières années.
5 études ont permis de suivre des patients ayant subis des arthroplasties bilatérales. Un côté
a été resurfacé. L’autre a été laissé non-resurfacé. Les 2 groupes de population
« resurfacée » et « non-resurfacée » sont ainsi identiques. Ces études se sont affranchies
d’un biais important.
26
Tableau II - Arthoplasties bilatérales : le resurfaçage n’a été réalisé que sur un côté
Etudes Nombre de patients Résultats/Préférence
Barrack et al. [41] 25 Pas de préférence
Enis et al. [42] 25 Préférence pour le resurfaçage
Keblish et al. [43] 30 Pas de préférence
Kajino et al. [44, 45] 26 Douleur non négligeable si non-resurfaçage
Waters et al. [46] 35 Préférence pour le resurfaçage, augmentation des douleurs antérieures si non-resurfaçage
Levitsky et al. [47] 14 46% sans préférence, 46% pour le resurfaçage, 7,7% pour le non-resurfaçage
C. Patelloplastie Plusieurs patelloplasties ont été proposées.
P. Ficat et coll. [48, 49], et H. Judet et coll. [50] ont publié respectivement 85 et 100 cas de
spongialisation de la rotule en dehors de toute chirurgie prothétique, avec 69 et 74% de
bons et très bons résultats à 15 et 60 mois de recul, alors qu’aucun geste n’était réalisé sur la
trochlée et que les deux facettes rotuliennes n’étaient spongialisées que dans 14% des cas.
D’autre part la technique utilisée était très différente et surtout basée sur la réalisation de
perforation de Pridie.
G. Saillant [51] a par contre utilisé une technique différente dans 14 cas, avec une
spongialisation consistant à enlever environ 50% de l’épaisseur de la rotule, et en recréant
une crête médiane. Cette dernière permet à la rotule et à l’appareil extenseur de mieux
glisser dans la trochlée prothétique tout en restant centrés.
Rouvillain J-L a proposé en 1998 un modelage en dôme de la rotule [52]. Une spongialisation
est réalisée : tout le cartilage restant et l’os sous-chondral scléreux sont enlevés jusqu’à l’os
spongieux. La rotule est transformée en un dôme régulier centré sur la crête médiale,
gardant ainsi la position médialisée de la crête rotulienne anatomique. La partie supérieure
et inférieure de la crête médiale rotulienne sont enlevées afin de se rapprocher de la forme
en dôme régulier des prothèses rotuliennes en polyéthylène permettant une répartition
harmonieuse des contraintes entre l’extension et la flexion. La largeur rotulienne est
légèrement diminuée surtout au dépend de sa partie externe, et les bords interne et externe
sont arrondis, pour éviter les éventuels conflits rotule-prothèse surtout en externe.
Feng réalise un lissage de la surface articulaire associé à un émondage des ostéophytes et
une dénervation [53].
27
VI. ETIOLOGIE DES DOULEURS ANTERIEURES APRES
ARTHROPLASTIE Les problèmes liés à la patella et à l’appareil extenseur ainsi que les douleurs antérieurs
après une arthroplastie de première intention sont des causes importantes de reprises
chirurgicales (2,5% à 12%). Après le sepsis, ce sont les causes les plus fréquentes de reprises
chirurgicales[54-56, 57 , 58].
Les douleurs antérieures sont fréquentes après une arthroplastie. Elles sont présentes dans
10% des cas. Certaines études rapportent 40%[59, 60]. Ces douleurs sont fréquemment
modérées et la plupart des patients ne désirent pas de réintervention[61].
A. Névrome
Une faible proportion de patients présente une hypersensibilité ou une dysesthésie[62]. Un
examen clinique simple permet de faire le diagnostic. Un signe de Tinel est recherché. Un
test à la xylocaïne permet de confirmer le diagnostic. Les traitements usuels du névrome
sont la sclérose à l’alcool, la cryoablation ou l’excision.
Hassaballa[62], en 2012, démontre que plus la longueur de l’incision est importante, plus la
surface de dysesthésie est importante. La longue incision antéro-médiale entraine une zone
de dysesthésie plus grande qu’en pratiquant la courte incision médiale standard. Cette zone
de dysesthésie n’est pas plus grande avec l’incision médiane. Le fait de pouvoir se mettre à
genoux est un test clinique intéressant. L’incapacité de se mette à genoux après une
arthroplastie nous indique qu’il existe une importante zone de dysesthésie sur les faces
antérieures des genoux.
B. Chondrolyse si la patella est non-resurfacée
Un signe du rabot et une douleur en faisant du vélo évoquent la chondrolyse de la patella.
Cependant, ils peuvent être présents suite à une synoviale trop fine, à une inflammation ou
à une cicatrice.
C. Instabilité et conflits empêchant la libre course de l’appareil
extenseur
L’aileron patellaire externe et les gouttières scarifiés et rétractés, et un quadriceps raccourci
peut aussi contribuer à des subluxations externes en flexion[63].
D. Augmentation des pressions au niveau de l’articulation fémoro-
patellaire
L’hyperpression de l’articulation fémoro-patellaire peut diminuer la flexion et entrainer des
douleurs antérieures. L’hyperpression peut être causée par une augmentation de l’épaisseur
de la patella (résection insuffisante et ajout d’un bouton qui augmentent l’épaisseur
« normale » pour ce patient), ou en choisissant un implant fémoral surdimensionné ou
positionné en flexion et non au ras de la corticale antérieure du fémur.
28
L’hyperpression peut également être causée par une rétraction quadricipitale. Pour
restituer la longueur native à un quadriceps, il est possible de réaliser une plastie en V-Y[53,
64 ].
E. Composant fémoral et/ou tibial implanté en rotation interne
Les défauts de rotation des implants sont la cause la plus importante de problèmes rotuliens
post-opératoires[65-68].
Un implant tibial seul ou l’ensemble des implants fémoral et tibial positionnés en rotation
interne peuvent à l’origine de douleurs antérieures. Barrack[65] a comparé 14 genoux
symptomatiques à 11 genoux asymptomatiques. Les genoux symptomatiques présentaient
un implant tibial en rotation interne moyenne de 6,2° tandis que les genoux
asymptomatiques présentaient un implant tibial en rotation externe moyenne de 0,4°
(différence statistiquement significative). L’ensemble constitué par l’implant fémoral et tibial
était en rotation interne de 4,7° chez les patients douloureux contre 2,6° en rotation externe
chez les patients indolores (différence statistiquement significative).
F. Composant fémoral surdimensionné
Un implant fémoral surdimensionné et trop épais de 3mm double le risque de douleur. La
surépaisseur est toujours dans la région de coupe du chanfrein antérieur ou de la coupe
distale, entrainant la lésion des tissus mous locaux.
G. Fracture patellaire
Les fractures patellaires peuvent être associées à un traumatisme. Elles peuvent résulter
également d’une ostéoporose, d’une augmentation des contraintes ou d’une ostéonécrose.
Des sub-ischémies ou des ischémies totales de la patella surviennent après 19,5% des
arthroplasties[57, 69]. Le risque d’ischémie est augmenté lorsqu’un release latéral est
réalisé. L’ischémie n’est cependant pas corrélée à la douleur post-opératoire[70].
La fracture de patella resurfacée est rare. Elle est encore plus rare si la patella n’est pas
resurfacée. Grace et Sim constate une incidence de fracture de 0,33% pour les patella
resurfacées contre 0,05% pour les non-resurfacées dans leur série de 8000 arthroplasties
[71]. Ortiguera constate 0,68% de fractures dans sa série de patella resurfacées[72]. Elles
sont plus fréquentes chez les hommes et après les reprises. La « Mayo classification » a un
intérêt pronostic et thérapeutique. Les fractures de grade 1 correspondent à un implant
stable et à un appareil extenseur intact. Le traitement se doit d’être conservateur. Lors du
grade 2, l’appareil extenseur est rompu. Le traitement est chirurgical. Lors du grade 3, le
bouton patellaire est descellé. Il doit être changé une fois l’ostéosynthèse réalisée. 50% des
patients présentant un grade 2 ou 3 présentent un taux important de complications et de
reprises chirurgicales.
29
Tableau III - Classification de la Mayo Clinic concernant les fractures patellaires péri-prothétiques
H. Descellement de l’implant patellaire
I. Conflit osseux dans le cas d’une patella resurfacée
Le sous-dimensionnement du bouton rotulien laissant non-resurfacé une partie importante
de la patella
J. « Sous-pression » résultant d’une insuffisance quadricipitale
Un sentiment d’insécurité à la descente des escaliers évoque une faiblesse quadricipitale.
30
VII. PRESENTATION DE NOTRE ETUDE - PROTHESE DU GENOU ET
PATELLOPLASTIE EN DÔME : A PROPOS D’UNE SERIE DE 114 CAS
A 85 MOIS DE RECUL MOYEN.
A. Matériel
1. Période et lieu de l’étude
Les arthroplasties ont été réalisées entre octobre 2002 et mai 2011, au CHU de Fort de
France par Pr Rouvillain.
2. Implants utilisés
Le même implant a été utilisé pour tous les patients. Il s’agit de la prothèse Legacy© Knee
LPS-Flex Mobile Bearing Knee du laboratoire Zimmer.
Figure 17 – NexGen Flex (Zimmer®)
3. Patients exclus
Les patients ayant subi une arthroplastie prothétique de genou secondaire, les patients
opérés par un autre opérateur que Pr Rouvillain et les patients ayant bénéficiés d’un autre
implant que la prothèse NEX GEN Flex© LPS du laboratoire Zimmer ont été exclus.
Pour 2 patients, l’analyse est incomplète car ils n’ont pas ramené leurs dernières
radiographies. Ces 2 patients ont été exclus.
4. Patients perdus de vue
Deux patients ont été perdus de vue. Un patient habitant en Guyane n’a pas continué son
suivi en Martinique. Le second patient a changé de numéro de téléphone. Du fait de
l’insularité et de l’âge avancé des patients de l’étude, le suivi a été facilité. Ceci explique le
peu de patients perdus de vue. Les patients perdus de vue ont été exclus.
5. Patients décédés
5 patients sont décédés. Les causes du décès étaient un accident vasculaire cérébral, un
cancer du poumon, une insuffisance cardiaque secondaire à une valvulopathie et 2 fois des
31
cardiopathies ischémiques. Aucun lien ne peut être établi entre l’étiologie de leur décès et
l’arthroplastie réalisée. Ces 5 patients ont été réévalués cliniquement et radiologiquement
quelques mois avant leur décès. Leurs résultats, au recul le plus long, ont été inclus.
Ces 5 patients décédés ont eu un suivi moyen de 72,6 mois [54-113]. Un patient a été opéré
de façon bilatérale. 4 patient ont été opéré d’un seul côté.
6. Patients inclus
97 patients ont été inclus. 17 patients ont été opérés de façon bilatérale. 80 patients ont été
opérés que d’un genou. 114 arthroplasties prothétiques de genou ont été réalisées. Le côté
opéré a été 68 fois le droit et 46 fois le gauche.
Figure 18 - 68 genoux droits et 46 genoux gauches opérés
La population étudiée comprend 56 femmes et 41 hommes.
Figure 19 - 56 femmes et 41 hommes opérés
32
L’âge moyen au moment de l’intervention était de 69 ans *48-85+. L’âge moyen au recul le
plus important est de 76,5 ans [55,5-92,5].
Tous les patients présentaient au moins une comorbidité. 67 patients présentaient 2 ou plus
de 2 comorbidités. Les pathologies les plus souvent rencontrées étaient l’obésité avec un
IMC≥25 (97 fois), l’Hypertension Artérielle (66 fois) et le diabète (26 fois).
17 PTG ont été réalisées chez des patients ayant un IMC normal (18 à 24 kg/m2). 40 PTG ont
été réalisées chez des patients en surpoids (25≤IMC<30). 36 PTG ont été réalisées chez des
patients présentant une obésité modérée (30≤IMC<35), 13 PTG ont été réalisées chez des
patients présentant une obésité sévère (35≤IMC<40) et 8 PTG ont été réalisées chez des
patients présentant une obésité morbide (IMC≥40). 97 PTG soit 86% des PTG ont été
réalisées chez des patients en surpoids ou obèses. L’IMC moyen des patients était de 30
kg/m2 [20-47]. Le poids moyen des patients était de 82 kg [53-135].
Figure 20 - 86% des PTG ont été réalisées chez des patients obèses ou en surpoids
7. Etiologies de la destruction arthrosique des genoux
97 fois (85%), l’arthrose était d’apparition primaire.
17 fois (15%), l’arthrose était d’apparition secondaire. On a constaté 5 cas d’arthrites
inflammatoires dans le cadre de polyarthrite rhumatoïde. 5 cas d’arthrites microcristalline
ont été constatés (4 chondrocalcinoses et un cas de goutte). Dans un cas, l’arthrose est
arrivée secondairement à une arthrite septique. 3 fois, l’arthrose s’est installée après des
traumatismes (2 fractures de plateau tibial externe entrainant des varus conséquents et une
rupture de LCA entrainant une instabilité). On a relevé un cas de maladie de Blount, une
nécrose de condyle interne et une ostéochondromatose.
33
Figure 21 - Les plus fréquentes étiologies d’arthrose secondaire sont les arthrites inflammatoires et microcristallines
L’arthrose d’apparition primaire a été favorisée par le surpoids et l’obésité ainsi que les
désaxations des membres pelviens. Seul 9 membres pelviens étaient normo-axés. 62
membres pelviens étaient désaxés en varus pour une moyenne de 10° [1-32]. 40 membres
pelviens étaient désaxés en valgus pour une moyenne de 9° [4-20].
Figure 22 - Pangonogrammes de genu varum majeurs avant arthroplastie
34
Figure 23 - Pangonogrammes de genu valgum majeurs avant arthroplastie
En pré-opératoire, l’amplitude articulaire moyenne du genou des patients était de 109° [50-
130]. Le score fonctionnel IKS Genou était de 41 [15-85]. Le score fonctionnel IKS Fonction
était de 39 [0-70].
Parmi les 114 genoux étudiés, 96 genoux présentaient une douleur antérieure pré-
opératoire.
Sur l’incidence radiologique fémoro-patellaire, on a constaté selon la classification Iwano, 9
stades I, 16 stades II, 43 stades III et 46 stades IV.
35
Figure 24 - Classification radiologique de la dégénérescence arthrosique fémoropatellaire[73]
31 patella étaient décentrées. Le décentrage moyen était de 4,96mm [1-10].
Figure 25 - Décentrage de 4mm
Physiologiquement, la bascule patellaire est de 3,5°. Dans la série martiniquaise, 21 genoux
présentaient une bascule supérieure à 4° en préopératoire avec une moyenne de 8,8° [5-20].
36
Figure 26 - Bascule de 20° (avec décentrage de 10mm)
Sur l’incidence radiologique de profil, genou fléchi à 20°, on a constaté 3 cas de patella baja
et 6 cas de patella alta après calcul de l’index de Caton-Deschamps, en pré-opératoire.
B. Méthode
1. Technique chirurgicale
Elle peut être réalisée quelque soit la voie d’abord antéro-interne ou externe.
La patelloplastie est réalisée à la scie oscillante. L’épaisseur rotulienne est mesurée au pied à
coulisse avant et après. Sur une rotule peu déformée, la diminution de l’épaisseur n’est que
de quelques millimètres. Le premier temps consiste à enlever tous les ostéophytes. Puis on
repère le centre de la crête rotulienne qui deviendra le sommet du dôme. La sculpture de ce
dôme peut être réalisé indifféremment de manière centrifuge (depuis le centre vers la
périphérie), ou centripète (depuis la périphérie vers le centre). Cette dernière nous semble
plus facile pour la facette externe, et la première pour la facette interne. Les insertions du
tendon quadricipital et du tendon rotulien sont respectées. Le cartilage et l’os sous-chondral
sont ainsi enlevés. Le sommet du dôme est arrondi en essayant de diminuer au minimum
l’épaisseur rotulienne.
37
Figure 27 - Les 3 étapes de la patelloplastie en dôme
La technique que nous réalisons systématiquement quelque soit l’aspect de la rotule, donne
à toutes les rotules non prothésées une forme et une interface semblable. Cette technique
uniformise toutes les rotules et les rend plus comparables entre elles.
Dans la série martiniquaise, pour un patient, la patella n’a subi ni patelloplastie ni
émondage. Il s’agissait d’un stade Iwano 2.
38
Figure 28 - Patella laissée intacte
15 fois la patella a subi un émondage. 11 fois il s’agissait d’un stade Iwano 1 ou 2. 4 fois il
s’agissait d’un stade Iwano 3 ou 4.
Figure 29 - Patella (Iwano 2) ayant subi un simple émondage
98 fois la patella a subi une patelloplastie en dôme. 85 fois il s’agissait d’un stade Iwano 3 ou
4. 13 fois il s’agissait d’un stade Iwano 1 ou 2.
Figure 30 - Patella (Iwano 4) ayant subi une patelloplastie en dôme
39
Le stade arthrosique fémoro-patellaire préopératoire selon la classification Iwano permettait
de prévoir le sort destiné à la patella. Lors d’un stade 1 ou 2, un simple émondage était
envisagé. Lors d’un stade 3 ou 4, la patelloplastie en dôme était préférable. Le choix
thérapeutique définitif n’était réalisé qu’en per-opératoire en fonction de l’aspect visuel de
la patella. L’opérateur analysait la forme de la patella et l’importance de la chondropathie. Si
la patella était plate, concave ou avait des lacunes cartilagineuses, une plastie en dôme était
effectuée. Dans tous les autres cas, l’émondage ou l’abstention étaient de rigueur.
L’incidence radiologique fémoro-patellaire ne permet que d’estimer approximativement
l’aspect réel de la surface articulaire patellaire. Un arthroscanner aurait été plus précis mais
coûteux et non utile.
Figure 31 - A gauche: radiographie faussement péjorative pour la patella (Iwano 3). Un simple émondage a suffi. A droite : radiographie faussement enthousiaste pour la patella (Iwano 2). Une patelloplastie a été nécessaire.
La voie antéro-médiale a été réalisée 91 fois. La voie externe de Keblish a été réalisée 23
fois : 21 fois dans des cas de genu valgum importants et 2 fois pour reprendre une cicatrice
externe pré-existante afin d’éviter une nécrose cutanée. Plusieurs années auparavant, ces 2
derniers patients avaient subi des ostéotomies tibiales de valgisation de fermeture et
présentaient secondairement un genu varum de 5° et un genu valgum de 6°.
En cas de voie antéro-médiale, 24 fois une section limitée de l’aileron patellaire externe s’est
avérée nécessaire pour centrer la patella dans la trochlée fémorale.
2. Evaluation clinique
Le résultat fonctionnel global du genou a été évalué par les scores Knee Society knee et Knee
Society function. L’articulation fémoro-patellaire a été évaluée par les scores spécifiques de
Baldini et de Bonin. Ils étaient nécessaires car il n’existe aucune relation entre une
souffrance de l’articulation fémoro-patellaire et un mauvais score Knee Society knee ou
fonction[74].
40
Tableau IV - Score de Bonin
Tableau V - Score de Baldini
Un échec a été défini arbitrairement par un score de Baldini inférieur à 80. Le score de
Baldini est le score le plus utilisé dans la littérature afin d’évaluer cliniquement le
compartiment antérieur d’un genou ayant subi une arthroplastie. Le score de Baldini au
41
recul le plus important a été retenu. Dans le cas où la patient a été réopéré (changement de
prothèse, resurfaçage), le score de Baldini qui précédait l’intervention a été retenu. Ceci a
été possible du fait d’un suivi régulier et rapproché des patients.
3. Evaluation radiologique
Des radiographies standards de face et de profil ont été réalisées.
Des incidences fémoro-patellaires ont permis de mettre en évidence les bascules,
subluxations et conflits patellaires. Le patient était en charge. Les genoux étaient fléchis à
30°.
Des ortho-pangonogrammes ont systématiquement été réalisés afin de mettre en évidence
les genu valgum qui peuvent contribuer à des subluxations rotuliennes. Des scanner ont été
réalisés chez les patients présentant des douleurs antérieures afin d’évaluer au mieux les
rotations des implants fémoraux et tibiaux.
Suite à l’analyse des radiographies d’incidence fémoro-patellaire, l’investigateur a constaté
chez la plupart des genoux présentant un mauvais résultat, soit un éperon ostéophytique
externe, soit un ostéophyte libre dans l’aileron externe ou soit un rebord patellaire extra-
articulaire externe plus important que chez les bons résultats. Une hypothèse a donc été
émise : il existe une corrélation entre la présence de cet éperon ostéophytique externe et
une douleur antérieure. Les radiographies d’incidences fémoropatellaires ont été relues par
un radiologue spécialisé en ostéo-articulaire. Il ne connaissait pas le résultat clinique des
patients. De ce fait, l’analyse radiologique s’est fait en aveugle. Pour objectiver la présence
d’un ostéophyte, des mesures radiologiques ont été réalisées et un ratio a été calculé.
Figure 32 - Création d'un ratio permettant d'objectiver un éperon ostéophytique externe sur les radiographies
2 mesures ont été réalisées. ML où M correspond au bord Médial de la surface articulaire
patellaire. L correspond au point Latéral de la surface articulaire. E correspond au bord
osseux le plus Externe de la patella. Le ratio ME/ML a été calculé pour chaque patella. Lors
de l’absence d’éperon ostéophytique, le ratio est proche de 1. Lorsqu’un éperon est présent,
le ratio augmente et est proche de 1,2 - 1, 4.
42
4. Type d’études statistiques
Dans cette étude descriptive, des comparaisons de moyennes ont été réalisées dans des
sous-groupes de population. Des tests de Student ont été réalisés. Un test de Bartlett a été
systématiquement réalisé au préalable pour déterminer si les variances de chacun des sous-
groupes étaiet homogènes. Lorsque ces sous-groupes ont été exposés à une pathologie
(obésité…), un risque relatif et un odds-ratio ont été calculés. Ces études statistiques ont été
réalisées dans le but de déterminer les facteurs de risques d’une douleur antérieure
survenant après arthroplastie du genou.
C. Résultats
1. Résultats fémoro-patellaires en fonction du score de Baldini
On a constaté 98 bons résultats, soit 86%. 16 échecs ont également été constatés, soit 14%.
Les PTG que l’on a classées comme échec avaient un score de Baldini < 80 au recul le plus
long ou lors de la révision précédent une réintervention.
Figure 33 - 14% d'échecs selon le score de Baldini
Pour les 114 PTG incluses, le score de Baldini moyen était 89/100 [35-100]. Les 16 PTG en
échec ont eu un score de Baldini moyen de 53/100 [35-70].
Parmi les 16 PTG considérées en « échec » (ayant eu un score de Baldini < 80), la douleur
était globale dans 6 cas. Elle n’intéressait pas que le compartiment antérieur mais également
le creux poplité et les faces latérales. La douleur était « profonde ». Pour ces 6 cas, la
souffrance patellaire est incertaine. Si on exclue les patients qui ont eu une douleur globale
du genou et un score de Baldini < 80, on ne déplore que 10 échecs (9%) et 98 bons résultats
(91%) sur les 108 PTG restantes.
43
2. Résultats fémoro-patellaires en fonction du score de Bonin
On a constaté 99 bons résultats, soit 87%. 15 échecs ont également été constatés, soit 13%.
Les PTG que l’ont a classées comme échec avaient un score de Bonin > 2,5 au recul le plus
long ou lors de la révision précédent une réintervention.
Figure 34 - 13% d'échecs selon le score de Bonin
Pour les 114 PTG incluses, le score de Bonin moyen était 1,2/10 [0-7]. Les 15 PTG en échec
ont eu un score de Bonin moyen de 4,79/10 [2,75-7].
Parmi les 15 PTG considérées en « échec » (ayant eu un score de Bonin > 2,5), la douleur
était globale dans 6 cas. Ces derniers étaient ceux ayant eu un score de Baldini < 80 et qui
présentaient une douleur globale. Si on exclue les patients qui ont eu une douleur globale du
genou et un score de Bonin > 2,5, on ne déplore que 9 échecs (8%) et 99 bons résultats
(92%) sur les 109 PTG restantes.
Le patient considéré comme un échec lors de l’évaluation par le score de Baldini et comme
un bon résultat lors de l’évaluation par le score de Bonin, présentait un score de Baldini à
70/100 et un score de Bonin à 2,125/10
3. Résultats fonctionnels globaux du genou
score Knee Society Knee
Le score Knee Society Knee moyen était 85,8/100 [12-100].
Les PTG ayant eu un bon résultat selon le score de Baldini avaient un score Knee Society
Knee moyen de 88/100 [12-100]. Celles ayant un mauvais résultat avaient un score moyen
de 73,6/100 [25-98]. Les PTG ayant présentés un mauvais résultat selon le score de Baldini
44
avaient un score Knee Society Knee statistiquement inférieur aux PTG ayant présentés un
bon résultat (p=0,0029)). Si on excluait les 6 genoux ayant présenté un score de Baldini < 80
et une douleur globale, le score Knee Society Knee moyen des PTG considérées en échec
(76,5/100) est toujours statistiquement inférieur à celui des PTG considérées comme des
bons résultats (88/100) (p=0,038).
Le constat est identique si on utilise le score de Bonin. Les PTG ayant eu un bon résultat
selon le score de Bonin avaient un score Knee Society Knee moyen de 88,1 [12-100]. Celles
ayant un mauvais résultat avaient un score moyen de 72,3/100 [25-98]. Les PTG ayant
présentés un mauvais résultat selon le score de Bonin avaient un score Knee Society Knee
statistiquement inférieur aux PTG ayant présentés un bon résultat (p=0,03). Si on excluait les
6 genoux ayant présenté un score de Bonin >2,5 et une douleur globale, le score Knee
Society Knee moyen des PTG considérées en échec (74,8/100) est statistiquement toujours
inférieur à celui des PTG considérées comme des bons résultats (88,1/100) (p=0,022).
score Knee Society Function
Le score Knee Society Function moyen était 79,4/100 [15-100].
Les PTG ayant eu un bon résultat selon score de Baldini avaient un score Knee Society
Function moyen de 82,6/100 [30-100]. Celles ayant un mauvais résultat avaient un score
moyen de 62/100 [15-100]. Les PTG ayant présentés un mauvais résultat selon le score de
Baldini avaient un score Knee Society Function statistiquement inférieur aux PTG ayant
présentés un bon résultat (t=0,0011). Si on exclluait les 6 genoux ayant présenté un score de
Baldini < 80 et une douleur globale, le score Knee Society Function moyen des PTG
considérées en échec (64,5/100) est statistiquement inférieur à celui des PTG considérées
comme des bons résultats (82,6) (p=0,014).
Le constat est identique si on utilise le score de Bonin. Les PTG ayant eu un bon résultat
selon le score de Bonin avaient un score Knee Society Function moyen de 82/100 [30-100].
Celles ayant un mauvais résultat avaient un score moyen de 63,9/100 [15-100]. Les PTG
ayant présentés un mauvais résultat selon le score de Bonin avaient un score Knee Society
Function statistiquement inférieur aux PTG ayant présentés un bon résultat (p=0,0058). Si on
excluait les 6 genoux ayant présenté un score de Bonin > 2,5 et une douleur globale, le score
Knee Society Function moyen des PTG considérées en échec (67,8/100) n’est
statistiquement pas inférieur à celui des PTG considérées comme des bons résultats
(82/100) (p=0,0678).
4. Résultats fonctionnels en fonction du temps
L’étude a été prospective. L’évolution des scores fonctionnels a été étudiée. Les scores Knee
Society Knee, Knee Society Function et de Baldini observés 1 an après l’arthroplastie et au
recul le plus important ont été comparés. Notons que le score de Baldini n’a pas été
consigné à 1 an pour tous les patients car ce score n’était pas encore connu au début de
45
l’étude. Le score de Baldini a été consigné à partir de 2007. Seul 57 PTG ont été évaluées à 1
an par le score de Baldini.
Le score moyen Knee Society Knee est passé de 88 à 85,8/100. Statistiquement, le score
Knee Society Knee n’était pas plus faible au recul le plus long que 1 an après l’arthroplastie
(p=0,19).
Le score moyen Knee Society Function est passé de 82 à 79,4/100. Statistiquement, le score
Knee Society Function n’était pas plus faible au recul le plus long que 1 an après
l’arthroplastie (p=0,20).
Le score moyen de Baldini est passé de 91 à 89/100 (n=57). Statistiquement, le score de
Baldini n’était pas plus faible au recul le plus long que 1 an après l’arthroplastie (p=0,17).
Figure 35 - Les résultats fonctionnels sont stables dans le temps
L’amplitude articulaire moyenne est passée de 120° [90-140] à 117° [30-140].
Statistiquement, l’amplitude articulaire moyenne n’a pas diminuée (p=0,24).
46
5. Analyse radiographique
Indice de Caton
L’indice de Caton-Deschamps moyen était de 0,99 [0,6-1,62]. A 7 ans de recul moyen, 13
patients présentaient une patella baja et 7 patients présentaient une patella alta 5 patients
ayant un indice de Caton ≥ 1,2 sont considérés comme des échecs (score de Baldini < 80). 4
patients ayant un indice de Caton ≤ 0,8 sont considérés comme des échecs (score de Baldini
< 80). 9 des 15 patients ayant un score de Baldini < 80 avaient un index de Caton anormal.
Les patients ayant eu un indice de Caton anormal, présentaient un score moyen de Baldini
de 81,5/100 [35-100] et un score moyen de Bonin de 1,93/10 [0-6,125]. Les patients ayant
eu un indice de Caton normal, présentaient un score moyen de Baldini de 90,4/100 [35-100]
et un score moyen de Bonin de 1,05/10 [0-7].
Statistiquement, aucune différence n’a été mise en évidence entre le score de Baldini des
genoux ayant un indice de Caton normal et ceux ayant un indice anormal (p=0,07).
Cependant, le score de Bonin des genoux ayant eu un indice de Caton anormal est
statistiquement plus faible que le score de Bonin des genoux ayant eu un indice de Caton
normal (p=0,039).
Le risque relatif d’observer un score de Baldini < 80/100 (échec) si le patient avait un indice
de Caton anormal était de 3,8. L’odds ratio était de 5,5.
Le risque relatif d’observer un score de Bonin > 2,5/10 (échec) si le patient avait un indice de
Caton anormal était de 3,4. L’odds ratio était de 4,6.
Centrage
Nous avons déploré 23 patella subluxées (20,2%). Le défaut de centrage moyen était de
4,13mm [1-10]. Seul 3 des 16 genoux qui avaient un score de Baldini < 80 ou un score de
Bonin > 2,5, présentaient une subluxation.
Dans le cas des rotules centrées, le score moyen de Baldini était de 88,1/100. Dans le cas des
rotules excentrées, le score moyen de Baldini était de 89,3/100. Statistiquement, aucune
différence n’a été mise en évidence (p= 0,79).
Dans le cas des rotules centrées, le score moyen de Bonin était de 1,25/10. Dans le cas des
rotules subluxées, le score moyen de Bonin était de 1,11/10. Statistiquement, aucune
différence n’a été mise en évidence (p=0,80).
Le risque relatif d’observer un score de Baldini < 80/100 (échec) si la patella était subluxée
était de 1,2. L’odds ratio était de 1,25.
Le risque relatif d’observer un score de Bonin > 2,5/10 (échec) si la patella était subluxée
était de 1,19. L’odds ratio était de 1,22.
47
Figure 36 - exemple de subluxation patellaire
Bascule
La bascule patellaire moyenne observée à 7 ans de recul moyen était de 4,24° [3-25°]. Les
patients ayant mauvais résultat (Baldini < 80) présentaient une bascule moyenne de 6,1° [3-
25]. Les patients ayant un bon résultat (Baldini > 80) présentaient une bascule moyenne de
3,9° [3-15°].
Les patients qui présentaient une bacule ≥ 4° avaient un score moyen de Baldini de
81,9/100. Les patients n’ayant pas présentés de bascule (<4°) avaient un score moyen de
Baldini de 91,3/100. Statistiquement, les patients ayant présentés une bascule patellaire ≥ 4°
ont présenté un score de Baldini plus faible que les patients n’ayant pas présentés de
bascule (p=0,045).
Les patients qui présentaient une bascule ≥ 4° avaient un score moyen de Bonin de 1,69/10.
Les patients n’ayant pas présentés de bascule (<4°) avaient un score moyen de Bonin de
1,02/10. Statistiquement, le score de Bonin des patients ayant présentés une bascule n’est
pas différents de ceux n’ayant pas présentés de bascule (p=0,089).
Le risque relatif d’observer un score de Baldini < 80/100 (échec) si le patient avait une
bascule patellaire était de 3,4. L’odds ratio était de 4,4.
Le risque relatif d’observer un score de Bonin > 2,5/10 (échec) si le patient avait une bascule
patellaire était de 2,99. L’odds ratio était de 3,7.
Figure 37 - Trois exemples de bascule patellaire
48
Stabilité radiographique en fonction du temps ?
A 1 an de recul moyen, nous avions déploré 25 rotules excentrées. Au recul le plus long, soit
7 ans de recul moyen, nous en déplorions 2 de moins. Le défaut de centrage moyen est
passé de 3,96mm [1-10] (n=25) à 4,13mm [1-10] (n=23). Il n’y avait statistiquement pas de
différence entre les mesures faites à 1 an et celles faites au recul le plus long (p=0,27).
Tableau VI - Absence d'aggravation quantitative et qualitative des subluxations en fonction du temps
A 1 an de recul moyen, la bascule moyenne était de 4,31° [3-25°]. A 7 ans de recul moyen, la
bascule moyenne était de 4,24° [3-25°+. Il n’y avait statistiquement pas de différence entre
les mesures faites à 1 an et celles faites au recul le plus long (p=0,18).
Tableau VII - Absence d'aggravation qualitative de la bascule patellaire en fonction du temps
Eperon ostéophytique et calcifications libres dans l’aileron patellaire externe
En post-opératoire immédiat, aucun patient ne présentait d’éperon ostéophytique ou de
calcification libre dans l’aileron patellaire externe. Ils sont apparus progressivement. Le
débord patellaire externe (incluant éperon ostéophytique et calcifications libres) par-rapport
à la surface articulaire patellaire a été évalué par le ratio ME/ML.. 12 genoux ont présenté un
ratio ME/ML égal ou supérieur à 1,2 [1,2-1,5]. Parmi ces 12 genoux, 11 étaient douloureux.
Les 102 autres genoux avaient un ratio égal à 1, 1,1 ou 1,2.
Les patients ayant présenté un ratio ≥ 1,3 (débord exagéré ou ostéophyte ou calcification)
avaient un score de Baldini moyen de 60. Les patients ayant présenté un ratio ≤ 1,2 (normal)
avaient un score de Baldini moyen de 92,4. Les patients ayant un ratio ≥ 1,3 ont un score de
Baldini statistiquement plus faible que celui des patients avec un ratio ≤ 1,2 (p=0,00001). Le
constat était identique en utilisant le score de Bonin : score Bonin moyen (ratio ≥ 1,3)=4,09 ;
score Bonin moyen (ratio ≤ 1,2)= 0,83 ; p=0,00001.
49
Le risque relatif d’observer un échec (score Baldini < 80) si un patient présentait un débord,
un ostéophyte ou une calcification externe était 18,7 pour un intervalle de confiance [7,8-
44,7].
6. Résultats en fonction de l’Indice de Masse Corporelle
Seul un patient ayant un IMC < 25 a présenté un échec selon les scores de Baldini et de
Bonin. Tous les autres patients en échec avaient un IMC ≥ 25.
Les patients ayant un IMC normal (< 25) avaient un score de Baldini moyen de 94/100. Ceux
ayant un IMC ≥ 25 avaient un score de Baldini moyen de 87/100. Statistiquement, il n’y avait
pas de différence mise en évidence (p=0,0505). La constatation était similaire avec le score
de Bonin : 0,625/10 Vs 1,34/10 et p=0,15.
Les patients ayant un IMC < 30 avaient un score de Baldini moyen de 91/100. Ceux ayant un
IMC ≥ 30 avaient un score de Baldini moyen de 86/100. Statistiquement, il n’y avait pas de
différence mise en évidence (p=0,14). La constatation était similaire avec le score de Bonin :
0,89/10 Vs 1,53/10 et p=0,08.
Les patients ayant un IMC < 35 avaient un score de Baldini moyen de 89/100. Ceux ayant un
IMC ≥ 35 avaient un score de Baldini moyen de 85/100. Statistiquement, il n’y avait pas de
différence mise en évidence (p=0,35). La constatation était similaire avec le score de Bonin :
1,15/10 Vs 1,53/10 et p=0,43.
Les patients ayant un IMC < 40 avaient un score de Baldini moyen de 88/100. Ceux ayant un
IMC ≥ 40 avaient un score de Baldini moyen de 93/100. Statistiquement, il n’y avait pas de
différence mise en évidence (p=0,50). La constatation était similaire avec le score de Bonin :
1,26/10 Vs 0,56/10 et p=0,36.
Figure 38 - Pas de différence significative entre tous les groupes d'IMC
50
Figure 39 - Pas de différence significative entre tous les groupes d'IMC
7. Résultats en fonction du poids
Les patients ayant un poids ≤ 70kg présentaient un score moyen de Baldini de 96/100. Ceux
ayant un poids > 70kg présentaient un score moyen de Baldini de 86/100. Statistiquement,
les patients les plus légers présentaient un meilleurs résultat selon le score de Baldini
(p=0,0006). La constatation était similaire avec le score de Bonin : 0,48 Vs 1,49/10 et
p=0,0007.
Les patients ayant un poids ≤ 80kg présentaient un score moyen de Baldini de 89/100. Ceux
ayant un poids > 80kg présentaient un score moyen de Baldini de 88/100. Statistiquement,
le résultat n’était pas meilleur chez les patients ≤ 80kg que chez les patients > 80kg. (p=0,76).
La constatation était similaire avec le score de Bonin : 1,24 Vs 1,19/10 et p=0,90.
Les patients ayant un poids ≤ 90kg présentaient un score moyen de Baldini de 89/100. Ceux
ayant un poids > 90kg présentaient un score moyen de Baldini de 87/100. Statistiquement,
le résultat n’était pas meilleur chez les patients ≤ 90kg que chez les patients > 90kg. (p=0,64).
La constatation était similaire avec le score de Bonin : 1,17 Vs 1,36/10 et p=0,65.
Les patients ayant un poids ≤ 100kg présentaient un score moyen de Baldini de 88/100. Ceux
ayant un poids > 100kg présentaient un score moyen de Baldini de 93/100. Statistiquement,
le résultat n’était pas meilleur chez les patients ≤ 100kg que chez les patients > 100kg.
(p=0,55). La constatation était similaire avec le score de Bonin : 1,25 Vs 0,69/10 et p=0,46.
51
Le risque relatif d’observer un échec (score de Baldini < 80) alors que le poids était
strictement supérieur à 70kg, était 5,7 (intervalle de confiance = 0,8 à 40,1). L’odds ratio
était 6,9.
Figure 40 - Résultat significativement meilleur chez les patients de 70kg et moins de 70kg
Figure 41 - Résultat significativement meilleur chez les patients de 70kg et moins de 70kg
A 7 ans de recul moyen, les patients obèses (IMC≥30) présentaient un score moyen IKS
fonction à 74 contre 82 pour les non-obèses. Il n’y avait statistiquement pas de différence
(p=0,09).
52
Les patients obèses présentaient un score moyen IKS Knee à 83 contre 88 pour les non-
obèses. Il n’y avait statistiquement pas de différence (p=0,18).
Les patients de plus de 70 kg présentaient un score moyen IKS Fonction à 79 contre 78 pour
ceux plus légers. Il n’y avait statistiquement pas de différence (p=0,76).
Les patients de plus de 70 kg présentaient un score moyen IKS Knee à 84 contre 89 pour
ceux plus légers. Il n’y avait statistiquement pas de différence (p=0,23).
8. Résultats en fonction du sexe
Les femmes ont présenté un score de Baldini moyen de 88,8 tandis que les hommes ont
présenté un score moyen de Baldini de 87,9. Statistiquement, il n’y a pas eu de différence
mise en évidence entre ces 2 groupes (p=0,83).
Les femmes ont présenté un score de Bonin moyen de 1,16 tandis que les hommes ont
présenté un score moyen de Baldini de 1,39. Statistiquement, il n’y a pas eu de différence
mise en évidence entre ces 2 groupes (p=0,56).
Les femmes ont présenté un score IKS Fonction moyen de 75,5 tandis que les hommes ont
présenté un score moyen de 89,1. Statistiquement, le résultat des femmes était moins bon
que celui des hommes (p=0,001).
Les femmes ont présenté un score IKS Genou moyen de 83,3 tandis que les hommes ont
présenté un score moyen de 92,3. Statistiquement, le résultat des femmes était moins bon
que celui des hommes (p=0,003).
Figure 42 – Les résultats fonctionnels globaux étaient meilleurs chez les hommes. Pas de différence entre les hommes et les femmes en considérant les scores de Baldini et de Bonin
53
9. Complications
A court terme
Les complications considérées comme précoces étaient celles observées durant les 6 mois
succédant à l’arthroplastie.
On a déploré 12 thromboses veineuses profondes. Il s’agissait de phlébites surales dans la
plupart des cas (veines soléaires, fibullaires…). Dans un cas, elle était bilatérale. Elles ont été
traitées par une anticoagulation à dose active.
On a déploré 9 enraidissements. Un patient a présenté un enraidissement à 3 semaines avec
une flexion maximale à 30° pour un déficit d’extension de 5°. Une mobilisation sous
anesthésie générale a permis d’obtenir 120° de flexion. Rapidement, la flexion s’est de
nouveau limitée à 30°. Le patient a refusé toute nouvelle mobilsation. Un patient a présenté
un enraidissement à -5°/0°/30° du à une rééducation insuffisante et débutée tardivement. Le
patient a été victime d’une thrombose veineuse profonde en post-opératoire immédiat.
L’équipe médicale du centre de rééducation a attendu plusieurs semaines avant de débuter
une rééducation efficace. Le début de la rééducation n’aurait du être retardé que de 48
heures après le début de l’anticoagulation à dose curative. Une mobilisation a permis de
récupérer des amplitudes normales 0°/0°/120°. Un patient a présenté une sidération
quadricpitale majeure rendant la récupération des amplitudes difficile. En pré-opératoire, le
patient présentait 0°/0°/100°. En post-opératoire, il présentait 0°/0°/80°. Il présentait des
douleurs continues du creux poplité et antérieures. Trois enraidissements sont survenus
secondairement à une algodystrophie. Les 2 premiers patients présentaient des amplitudes
pré-opératoires de 0°/5°/120’ et post-opératoires de 5°/0°/30° du fait de l’algodystrophie.
Après une rééducation bien menée, l’un des patient a retrouvé des amplitudes satisfaisantes
(0°/0°/120°) tandis que l’autre a vu persister une limitation à 0°/0°/90°. Le troisième patient
présentait des amplitudes pré-opératoires de 0°/0°/90°. L’algodystrophie a également limité
ses amplitudes à 5°/0°/30°. Une mobilisation articulaire sous anesthésie générale a permis
de récupérer des amplitudes certes limitées (0°/0°/90°) mais identiques à celles observées
en pré-opératoire. Un enraidissement à 0°/0°/60° est survenu de façon inexpliquée chez une
patiente. Une mobilisation sous anesthésie générale a permis de retrouver des amplitudes
satisfaisantes. Un patient a présenté un déficit d’extension de 10° en post-opératoire. Il a
persisté malgré la rééducation. La prothèse a été changée par un autre orthopédiste.
On a déploré 3 algodystrophies ayant évoluées systématiquement vers l’enraidissement.
Elles ont été traitées par des injections de Cibacalcine, de la kinésithérapie douce
(cryothérapie, physiothérapie, massages, drainages, mobilisations prudentes).
On a déploré 3 hématomes. Un hématome a du être évacué. Un retard de cicatrisation a
toutefois été constaté. Un autre hématome s’est constitué du fait d’une anticoagulation à
dose curative pour cardiopathie. L’anticoagulation a du être arrêtée. Le troisième hématome
s’est constitué également sous anticoagulation à dose curative instaurée en post-opératoire
54
pour une thrombose veineuse profonde. Cet hématome a entrainé l’apparition d’une
algodystrophie et d’un enraidissement à 0°/0°/90°.
On a déploré 3 chutes précoces. Une patiente a chuté du lit d’hôpital. Une autre patiente a
chuté de sa hauteur au 21ème jour post-opératoire entrainant une désunion. La prothèse a
été lavée et une antibioprphylaxie a été instaurée. Cette patiente présentait un lupus avec
une atteinte neurologique. Elle faisait régulièrement des crises comitiales et elle avait des
troubles psychiatriques. Un patient a chuté sur son genou en post-opératoire entrainant une
contusion patellaire. Ceci a aggravé l’enraidissement déjà constaté (10°/0°/30°) du fait d’un
retard de rééducation. Une thrombose veineuse profonde a retardé la rééducation de façon
non expliquée.
On a déploré 3 sidérations quadricipitales qui ont persisté pendant de nombreux mois après
l’arthroplastie. Dans 2 cas, les amplitudes articulaires ont été limitées : 0°/0°/80° et
0°/0°/90°. Dans un cas, une algodystrophie a aggravé le tableau et dans un autre cas, la
faiblesse quadricipitale favorisait les luxations patellaires.
On a déploré 2 neurapraxies. Un patient a présenté des paresthésies de l’hallux et un autre
du 4ème et 5ème orteils. Ces paresthésies ont disparues dans les 3 mois qui ont suivi
l’intervention.
On a déploré une avulsion du tendon patellaire peropératoire. L’avulsion a eu lieu au début
de l’intervention et non lors de la patelloplastie en dôme. Ce tendon avait été fragilisé avant
l’intervention puisque le patient avait subi 15 ans plus tôt une ostéotomie fémorale de
varisation et une patellectomie du bord externe. La voie d’abord utilisée était externe. De ce
fait, lors de l’arthroplastie prothétique, une voie de Keblish a été réalisée afin de ne pas
réaliser une autre cicatrice et d’éviter toute souffrance cutanée. Le tendon patellaire a été
réinséré par 2 ancres Mitek©. Cependant, le patient a toujours présenté des douleurs
fémoro-patellaires (Baldini=70/100 Bonin=3,75/10). L’index de Caton post-opératoire était
0,7 alors qu’il était normal (Index Caton=1) en préopératoire.
On a déploré une embolie pulmonaire qui a été traitée par une anticoagulation à dose
curative.
On a déploré une embolie graisseuse. Un transfert en réanimation a été nécessaire.
On a déploré un œdème aigu pulmonaire chez un patient qui présentant une cardiopathie
hypertrophique concentrique. Des transferts en réanimation puis aux soins intensifs de
cardiologie se sont avérés nécessaires.
On a déploré un syndrome confusionnel post-opératoire chez un patient de 74 ans de
résolution spontanée.
Un patient a présenté des luxations fémoro-patellaires répétées du fait d’un valgus post-
opératoire de 7° et d’une insuffisance quadricipitale. La voie antéro-médiale a été pratiquée.
55
Il n’y a pas eu de section de l’aileron patellaire externe. Sur les radiographies post-
opératoires, on constatait une patella décentrée de 4° et basculée de 5°. La forme de dôme
était satisfaisante cependant la perte d’épaisseur de la patella était conséquente.
Une patiente a présenté immédiatement des douleurs fémoro-patellaire externe (Baldini=35
Bonin=5,625). La patiente présentait déjà des douleurs fémoro-patellaires pré-opératoires
importantes. Sur les radiographies pré-opératoires, nous pouvions constater un indice de
Caton de 1,4. La voie antéro-médiale a été réalisée. La patelloplastie en dôme a permis
d’obtenir une patella congruente. L’aileron patellaire externe n’a pas été sectionné. En post-
opératoire, on constatait un membre inférieur normo-axé mais une patella subluxée de
4mm et basculée de 25°.
On a déploré un nodule fibreux douloureux sur la cicatrice qui a nécessité la reprise de cette
dernière.
Enfin, on a également déploré une tendinite du fascia lata chez un patient normo-axé. De la
kinésithérapie a permis de voir disparaitre la douleur.
Figure 43 - Les complications précoces sont marquées par les thromboses veineuses profondes et les enraidissements
On a déploré 43 complications précoces survenues après 28 arthroplasties (25% des
arthroplasties réalisées). Plusieurs patients ont cumulé les complications. Par-exemple, un
patient a présenté une thrombose veineuse profonde post-opératoire immédiate. Ceci a
retardé sa rééducation de façon non justifiée entrainant un enraidissement. Par la suite, le
patient a chuté et s’est fait une contusion patellaire. Un autre patient a présenté une
thrombose veineuse profonde et une algodystrophie ayant pour conséquence une sidération
quadricipitale et un enraidissement.
56
Parmi les 43 complications, 3 ont nécessité des reprises chirurgicales précoces (2,6% des
PTG) : évacuation d’hématome, lavage de PTG suite à une désunion et excision d’un nodule
cicatriciel.
Les patients ayant eu un IMC strictement supérieur à 25 avaient un taux de complication de
24,4%. Ceux avec un IMC égal ou inférieur à 25 avaient un taux de complication de 22,7%. Le
risque relatif d’observer une complication alors que l’IMC était strictement supérieur à 25
était 1,07 (intervalle de confiance = 0,5 à 2,5). L’odds ratio était 1,1.
Les patients ayant eu un IMC strictement supérieur à 35 avaient un taux de complication de
12,5%. Ceux avec un IMC égal ou inférieur à 35 avaient un taux de complication de 26,14%.
Le risque relatif d’observer une complication alors que l’IMC était strictement supérieur à
35 était 0,5 (intervalle de confiance = 0,1 à 1,8). L’odds ratio était 0,4.
Les patients ayant eu un poids strictement supérieur à 70kg avaient un taux de complication
de 26%. Ceux avec un poids égal ou inférieur à 70kg avaient un taux de complication de 18%.
Le risque relatif d’observer une complication alors que le poids était strictement supérieur à
70kg était 1,5 (intervalle de confiance = 0,6 à 3,6). L’odds ratio était 1,6.
A long terme
Les complications considérées comme tardives étaient celles apparues à distance de
l’arthroplastie. Elles étaient absentes lors des 6 premiers mois.
Dix patients (8,8%) ont vu apparaître des douleurs du compartiment antérieur.
Huit patients (7%) ont été victimes de chutes fréquentes sources de descellement.
Six patients (5,2%) ont vu apparaître des douleurs globales du genou. Elles étaient à la fois
antérieures et poplitées, « profonde », irradiant dans le tibia et parfois à type de brulure.
Cinq patients (4,4%) ont présenté un descellement entrainant des douleurs globales. Le
descellement est apparu trois fois suite à des chutes. Une fois il est apparu suite à un faux-
pas dans un caniveau. Dans trois cas, la PTG a du être changée. Notons qu’un descellement
unipolaire a nécessité le changement du plateau tibial par un implant contrainte LCCK de
Zimmer©.
Deux patients (1,7%) se sont vu être gênés par des clunks.
Une patiente (0,9%) a présenté une fracture de l’extrémité inférieure du fémur lors d’une
chute.
57
Une patiente (0,9%) a présenté une perte de substance fémorale. On a constaté un
tassement des condyles fémoraux. La disparition des condyles postérieurs entrainait des
douleurs globales chroniques et un ressaut lors de l’extension. La laxité externe était de 15°.
La laxité interne était de 5°. La PTG a été changé par une RHK (prothèse à pivot rotatoire de
Zimmer) 7 ans après l’arthroplastie initiale.
Une patiente (0 ,9%) a présenté un œdème sous le genou témoin d’un problème de retour
veineux. Ce problème n’existait que lorsque la patiente était aux Antilles (vasodilatation due
à la chaleur).
Figure 44 - Les douleurs antérieures sont les complications tardives les plus fréquentes
On a déploré 34 complications tardives survenues après 27 arthroplasties (24% des
arthroplasties réalisées). Plusieurs patients ont cumulé les complications. Par-exemple,
quatre patients ont été victime d’un traumatisme. Les implants se sont descellés. Par la
suite, ces patients ont présenté des douleurs globales chroniques.
46 autres patients (40%) présentaient des douleurs globales ou n’ayant intéressées que le
compartiment antérieur. Cependant, les douleurs étaient faibles et non gênantes (EVA<3 et
score de Baldini > 80). Ces douleurs n’ont pas été intégrées dans les complications tardives.
Nous n’avons déploré aucun sepsis.
Sept patients (6,1%) ont subi une reprise chirurgicale à distance de l’arthroplastie initiale. Ils
présentaient tous une douleur antérieure du genou.
Parmi ces sept patients, cinq présentaient une douleur globale du genou. Trois patients
présentaient des décèlements traumatiques. Une patiente a été réopérée bien que le
58
résultat de l’arthroplastie primaire était excellent. La patiente était non algique et sportive
(danse fréquente). Une malheureuse chute a entrainé le décèlement des implants. Une
autre patiente a présenté un enfoncement de l’implant tibial suite à des chutes répétées.
Face à ce décèlement unipolaire, un plateau contrainte LCCK© de chez Zimmer avec quille et
cales interne et externe ont été implantés. Un troisième et dernier patient a présenté un
décèlement traumatique. Le patient a trébuché dans un caniveau. Le décèlement était
unipolaire et n’intéressait que l’implant tibial. Une autre patiente présentait une perte de
substance osseuse (tassement des condyles fémoraux et disparition des condyles
postérieurs) ce qui entrainait des douleurs globales chroniques et un ressaut lors de
l’extension. Elle présentait également des laxités de 15° en externe et 5° en interne. La
patiente a subi un changement prothétique pour une RHK© de Zimmer à charnière
rotatoire. Enfin, la cinquième et dernière patiente ayant présenté des douleurs globales a
subi une révision prothétique globale car elle présentait un flessum de 10° invalidant depuis
l’intervention primaire. Le chirurgien a opté pour des implants plus petits et un resurfaçage.
Ces cinq patients ne sont actuellement plus algiques et sont très satisfaits.
Figure 45 - LCCK© de Zimmer. PTG contrainte
Figure 46 - RHK© de Zimmer. PTG à charnière rotatoire.
59
Les deux patients qui présentaient une douleur isolée du compartiment antérieur ont
consulté d’autres orthopédistes qui ont resurfacé la patella. Les patients ont été soulagés.
Leur plainte avant la reprise chirurgicale était une douleur sur le bord externe de la patella et
une faiblesse lors de l’extension (se relever d’un fauteuil ou sortir d’une voiture par-
exemple). Le taux de resurfaçage secondaire pour douleur antérieure isolée de la série
martiniquaise est donc de 1,8%.
Parmi les sept patients qui se sont fais réopérer, quatre sont restés fidèles au chirurgien
initial. Trois se sont tournés vers un confrère. Une patiente qui présentait une douleur
invalidante du compartiment antérieur et une limitation des amplitudes (0°/0°/80°) a
consulté un autre chirurgien qui a retenu l’indication d’une reprise chirurgicale. Cependant,
la patiente ne voulait plus se faire réopérer.
Les patients ayant eu un IMC strictement supérieur à 25 avaient un taux de complication de
26,8%. Ceux avec un IMC égal ou inférieur à 25 avaient un taux de complication de 27,2%. Le
risque relatif d’observer une complication alors que l’IMC était strictement supérieur à 25
était 0,98 (intervalle de confiance = 0,5 à 2,1). L’odds ratio était 0,98.
Les patients ayant eu un IMC strictement supérieur à 35 avaient un taux de complication de
25%. Ceux avec un IMC égal ou inférieur à 35 avaient un taux de complication de 27,3%. Le
risque relatif d’observer une complication alors que l’IMC était strictement supérieur à 35
était 0,92 (intervalle de confiance = 0,4 à 2,3). L’odds ratio était 0,89.
Les patients ayant eu un poids strictement supérieur à 70kg avaient un taux de complication
de 24,7%. Ceux avec un poids égal ou inférieur à 70kg avaient un taux de complication de
45,4%. Le risque relatif d’observer une complication alors que le poids était strictement
supérieur à 70kg était 0,54 (intervalle de confiance = 0,3 à 1,1). L’odds ratio était 0,39.
60
D. Discussion
1. Les échecs
Dix patients (8,8%) ont vu apparaître des douleurs du compartiment antérieur.
Aucun névrome sur la cicatrice n’a été constaté à l’examen clinique.
Aucune instabilité ou conflit empêchant la libre course de l’appareil extenseur n’a été mis en
évidence.
Aucune fracture patellaire n’a été constatée.
Un scanner a systématiquement été réalisé. Aucun défaut de rotation des implants n’a été
mis en évidence.
Pour contrôler le bon positionnement de l’implant fémoral, une superposition de 2 coupes
scannographiques doit être réalisée :
- Coupe passant par l’échancrure intercondylienne
- Coupe passant par la tubérosité tibiale
Pour contrôler le bon positionnement de l’implant tibial, une superposition de 2 coupes
scannographiques doit être réalisée :
- Coupe passant au niveau du plateau de l’implant tibial
- Coupe passant par la tubérosité tibiale
Figure 47 - Scanner pour vérifier le bon positionnement en rotation des implants
Les étiologies des douleurs antérieures étaient par déduction l’augmentation des pressions
au niveau de l’articulation fémoro-patellaire et la « sous-pression ». L’hyperpression a pu
être causée par des implants fémoraux surdimensionnés ou par une rétraction
quadricipitale. La « sous-pression » du compartiment antérieur peut être due à une patella
trop fine résultant d’une taille patellaire non économe. La « sous-pression » peut également
61
résulter d’une insuffisance quadricipitale (3 cas ont été objectivés dans la série
martiniquaise).
Parmi les 10 patients qui présentaient des douleurs antérieures isolées, 2 ont été réopérés
pour être resurfacés. Les 8 autres patients ont reçu seulement un traitement antalgique. Ces
patients âgés et sédentaires étaient peu gênés par les douleurs antérieures.
2. Resurfaçage secondaire
Seulement trois patellas des patients de la série martiniquaise ont été resurfacées
secondairement : deux pour des douleurs strictement antérieures et une pour des douleurs
globales associées à un flessum. Il s’agit des trois patients qui se sont tournés vers un autre
chirurgien. Comme la majorité des orthopédistes français, ces derniers resurfacent
probablement systématiquement la patella.
Le taux de bon résultat est meilleur avec un resurfaçage primaire qu’avec un resurfaçage
secondaire[75-77].
L’erreur à ne pas faire est de resurfacer la patella aveuglément, sans savoir si c’est la cause
de la douleur antérieure[63]. C’est l’une des raisons du faible taux de succès après
resurfaçage secondaire. Le resurfaçage peut être envisagé si toutes les autres causes tel que
les défauts d’axe, les hyperpressions, les fractures patellaires et les défauts de rotation des
implants ont été exclus. Si les radios fémoro-patellaires successives montrent une
diminution de l’épaisseur du cartilage rotulien et une subluxation, le resurfaçage et le
repositionnement de l’appareil extenseur ont une réelle chance de succès. Si les composant
ont un trouble de rotation, s’il existe un défaut d’axe ou s’il existe une hyperpression
antérieure, une révision complète est nécessaire avec correction des différents facteurs et
pas juste un resurfaçage patellaire. Si les symptômes sont bénins, cependant, il faut évaluer
s’il vaut la peine de soumettre le patient à une révision majeure.
3. Etude des facteurs de risque de douleurs antérieures
a. Défauts de centrage patellaire
20,2% des arthroplasties réalisées (soit 23 sur 114) présentaient un défaut de centrage. Ce
résultat est satisfaisant si l’on compare ce taux à celui des autres séries. Newman[40]
observe 33% de défauts de centrage (36% si patellas resurfacées ; 29% si patella non-
resurfacées). La patelloplastie en dôme améliore la congruence fémoropatellaire et permet
d’obtenir un meilleur centrage patellaire.
Le resurfaçage patellaire semble pardonner les erreurs de centrage[40]. Dans une étude
randomisée « resurfaçage Vs non-resurfaçage standard » menée par Newman en 2000, le
score Clinique Patellaire était meilleur si la patella était centrée, à 5 ans de recul. Le score
62
était meilleur lorsque la patella était resurfacée et même lorsqu’il existait un défaut de
centrage.
Tableau VIII - Score Clinique Patellaire à 5 ans[40] et score de Baldini à 7 ans.
Le constat est identique avec la patelloplastie en dôme qu’avec le resurfaçage. La
patelloplatsie semble également pardonner les erreurs de centrage. Dans l’étude
martiniquaise, les patients présentant une rotule centrée et ceux présentant une rotule
excentrée n’avaient pas de scores de Baldini (p=0,79) et de scores de Bonin (p=0,80)
statistiquement différents.
Le risque relatif d’observer un échec (Baldini < 80 ou Bonin > 2,5) alors que la patella est
non-centrée n’est pas significativement différent de 1 (RRBaldini=1,20 , RRBonin=1,19 et 1
compris dans l’intervalle de confiance). Une erreur de centrage n’est pas un facteur de
risque de douleur antérieure.
b. Obésité
Une spécificité de cette étude est le taux élevé d’obésité. 97 PTG soit 86% des arthroplasties
ont été réalisées chez des patients en surpoids ou obèses.
55,6% des martiniquais sont en surcharge pondérale ou obèses (enquête ESCAL). 22% sont
obèses. Le surpoids touche un adulte sur deux et un enfant sur quatre. En France
métropolitaine, l’obésité touche 10,5% de la population (enquête ObEpi-Roche), 24% en
Grande-Bretagne[11] et 34% aux Etats-Unis. Dans le monde entier, 10% des hommes et 14%
des femmes sont diagnostiqués obèses. Si les Antilles sont considérées comme une unité, il
s’agit du 10ème « pays » au monde le plus touché par l’obésité.
En 2002, Miric[17] a étudié la relation entre le poids des patients et la morbidité péri-
opératoire. Il s’agissait d’une étude rétrospective de 512 arthroplasties prothétiques de
genou. Il a observé une corrélation positive entre le BMI et une hospitalisation post-
opératoire de plus de 7 jours. Après étude statistique, les plus importantes différences
existaient entre le groupe de patients avec un BMI>35 et le groupe avec un BMI ≤ 35. Les
patients avec BMI > 35 étaient plus exposés à une complication unique (38% Vs 25%,
p=0,002) et à des complications multiples (9,3% Vs 6,2%, p=0,03) qu’aux patients avec un
BMI ≤ 35. Dans la série martiniquaise, aucune corrélation n’a été mise en évidence entre le
BMI ou le poids et l’exposition à des complications précoces. Les patients obèses ou avec un
63
poids élevé n’ont pas présentés un taux plus élevé de complications que les patients non-
obèses ou légers. Sur ce point, l’étude martiniquaise s’est différenciée des autres études.
Ceci peut s’expliquer par une équipe médicale et para-médicale qui est habituée à prendre
en charge des patients obèses et à anticiper les complications.
En 2005, dans le comté de East Suffolk au Royaume-Uni, la Health Trust a sélectionné les
patients qui pouvaient avoir accès à l’arthroplastie prothétique de genou[78]. Ces patients
devaient avoir un BMI inférieur à 30. Ceci a été fait dans un but de rationnement du système
de santé. Le système d’assurance maladie NHS de l’East Suffolk devait éliminer une dette de
47,9 millions de Livres Sterling avant la fin de l’année. Cette procédure a été menée à
l’hôpital de Ipswich et par les GPs locaux. Cette solution a été élaborée du fait des risques et
du coût global plus importants des arthroplasties chez les patients obèses.
Dans une population obèse (BMI>40) ayant subie des arthroplasties de genou, Winiarsky[79]
observe 22% de problèmes de cicatrisation, 10% de sepsis et 8% ont présenté un
arrachement du ligament collatéral médial. La majorité des sepsis est liée à un problème de
cicatrisation. En comparaison, seulement 2% des genoux de patients non-obèses ont
présenté un problème de cicatrisation, 0,6% ont eu un sepsis et aucun n’a eu d’avulsion du
ligament collatéral médial. Après 5 ans de recul moyen, les scores IKS examen (Knee Society)
et IKS fonction sont statistiquement inférieurs chez les patients obèses par rapport aux non-
obèses (84 et 53 points comparés aux 92 et 67 points : p<0,00005). Dans la série
martiniquaise, aucune corrélation n’a été observée entre l’IMC et les scores IKS Genou et IKS
Fonction. Après 7 ans de recul moyen, les scores IKS Genou et IKS Fonction n’étaient pas
statistiquement inférieurs chez les patients obèses par rapport au non-obèses (83 et 74
points comparés aux 88 et 82 points : pgenou=0,18 et pfonction=0,09). Dans la série
martiniquaise, aucune corrélation n’a également été observée entre le poids et les scores IKS
Genou et IKS Fonction. Après 7ans de recul moyen, les scores IKS Genou et IKS Fonction
n’étaient pas statistiquement inférieurs chez les patients de plus de 70kg par rapport aux
patients plus légers (84 et 79 points comparés aux 89 et 78 points : pgenou=0,23 et
pfonction=0,76).
Dans la série martiniquaise, après étude statistique des scores de Baldini et de Bonin, aucune
différence n’existait entre les groupes de patients obèses et non-obèses (pbaldini=0,14 et
pbonin=0,08) mais également chez les patients avec un IMC >25 et ≤25 (pbaldini=0,0505 et
pbonin=0,15), avec un IMC >35 et ≤35 (pbaldini=0,35 et pbonin=0,43) et avec un IMC >40 et ≤40
(pbaldini=0,50 et pbonin=0,36).
Dans la série martiniquaise, après étude statistique des scores de Baldini et de Bonin, une
différence significative a été mise en évidence entre les patients de plus de 70kg et ceux plus
légers. Les résultats étaient meilleurs chez les patients ≤70kg (pbaldini=0,0006 et
pbonin=0,0007). Aucune différence n’a été mise en évidence entre les groupe de patients de
>80kg et ≤80kg (pbaldini=0,76 et pbonin=0,90), de >90kg et ≤90kg (pbaldini=0,64 et pbonin=0,65) et
de >100kg et ≤100kg (pbaldini=0,55 et pbonin=0,46).
64
Tableau IX - Différences statistiquement significatives en termes de durée de vie, taux de complications et score fonctionnel entre les patients non-obèses et obèses[80]
Foran[81] n’observe pas de différence significative en termes de reprise chirurgicale à 5 ans
de recul entre les patients obèses et non-obèses. Cependant, à 7 ans de recul moyen, il
observe 12,3% d’échecs dans le groupe des patients obèses, qu’il définie par une reprise
chirurgicale, un score IKS<80 (88% des obèses Vs 99% des non obèses) ou un problème
visible sur la radiographie. Dans le groupe des patients non-obèse, il n’observe que 1,3%
d’échecs. En péri-opératoire, seul les patients obèses ont présentés des thromboses
veineuses profondes. Cependant la différence en termes de complications péri-opératoires
n’est pas significative du fait du peu de patients inclus dans l’étude (68).
Foran[82] a réalisé une autre étude qui a consisté à comparer 2 cohortes de 27 patients
ayant subis des arthroplasties de genou. Dans l’une des cohortes, tous les patients étaient
obèses. Dans l’autre cohorte, tous les patients étaient non-obèses. Après 15 ans de suivi, 9
patients obèses ont été réopérés contre seulement 3 patients non-obèses. Les scores IKS
étaient supérieurs chez les patients non-obèses. Foran a constaté plus d’usures d’inserts en
polyéthylène dans le groupe non-obèse qui peut être expliquées par une activité plus élevée
chez ces patients. Bien que non significatif, l’obésité a tendance à favoriser le descellement
aseptique. Cela peut se produire en raison de l’augmentation du stress à l’interface os-
prothèse.
Mantilla[83] a montré que l’Odds Ratio des accidents thrombo-emboliques augmente de 1,5
pour chaque augmentation de 5 points du BMI. Les travaux de Pritchett et Bortel[84] ont
permis de mettre en évidence chez les patients obèses de plus importantes pertes
sanguines, de plus nombreuses transfusions et des temps opératoires plus longs. L’étude de
65
Peersman[85] a permis d’observer un taux d’infection plus important lié à des durées
opératoires plus longues.
Les études avec un recul important ont permis de mettre en évidence les différences en
termes de survie des implants. Vasquez-Vela Johnson a montré qu’avec un recul de 10 ans,
le taux de survie est de 92,7% chez les patients obèses contre 98,5% chez les non-obèses,
tous âges confondus (p=0,0015). Si on s’intéresse aux patients de moins de 60 ans, le taux de
survie à 10 ans était de 59,5% chez les patients obèses (88,6% chez les non-obèses) et de
seulement 35,7% chez les hommes.
c. Sexe féminin
Feller[86] constate de meilleurs résultats chez les patients légers (p<0,005). Bien que les
hommes soient plus lourds que les femmes, ces dernières ont eu de moins bons résultats
(p<0,05). Cela suggère que le sexe est plus important que le poids.
Dans la série martiniquaise, les scores IKS Fonction et IKS Genou étaient également moins
bons chez les femmes que chez les hommes (pIKSfonction=0,001 , pIKSgenou=0,003). Cependant,
les scores de Baldini et de Bonin n’étaient pas statistiquement différents entre les hommes
et les femmes (pBaldini=0,83 , pBonin=0,56). Les résultats en termes de douleur antérieure
n’étaient pas influencés par le sexe.
d. Erreurs d’axe
S’il existe une déviation physiologique naturelle en valgus chez l’homme de 2° et chez la
femme de 3°, certains patients présentaient en postopératoire des erreurs d’axe. On déplore
44 genu varum de 175° de moyenne[160°-179°]. On déplore également 7 genu valgum de
185° de moyenne [183°-187°]. Un patient ayant présenté un genu valgum post-opératoire a
présenté temporairement des épisodes de subluxation patellaire et des douleurs
antérieures.
e. Rétraction du quadriceps
Lors de la réalisation d’une arthroplastie de genou, la prise en charge de l’appareil extenseur
doit être globale et ne doit pas se restreindre à la patella. Le rôle du quadriceps ne doit pas
être sous-estimé. Si ça longueur n’est pas conservée, s’il se retrouve rétracté, les amplitudes
du genou seront limitées et les forces appliquées sur la patella seront augmentées de façon
importante. Pour restituer la longueur native à un quadriceps, il est possible de réaliser une
plastie en V-Y. Bae et al ont constaté une augmentation des amplitudes articulaires chez les
4 patients qui ont subi cette intervention (associée à un raccourcissement distal du
fémur)[64]. Il en est de même pour les 2 patients de la série de B. Feng et al. [53]. Dans les
cas d’arthropathie hémophilique par-exemple, la fibrose intra-articulaire et extra-articulaire
66
au niveau du quadriceps entraine un raccourcissement de celui-ci[87]. Le gain en amplitude
après une arthroplastie est souvent faible. L’arthroplastie en V-Y est alors utile.
3 cas de sidérations quadricipitales persistantes ont été constatés. Cette complication est
probablement favorisée par la voie trans-quadricipitale utilisée. Cependant, cette voie est
indispensable lors de la patelloplastie en dôme. La patella doit être totalement retournée
afin de réaliser la taille à la scie oscillante. Les voies parapatellaire médiale ou mid-vastus ne
permettent pas toujours d’avoir un accès aisé au bord externe de la patella.
4. Les avantages de la patelloplastie en dôme par rapport à la patella non-
resurfacée standard
Le modelage en dôme permet d’obtenir une patella équilibrée, qui coulisse mieux et de
façon plus stable dans la trochlée de l’implant fémoral. Cela ne dispense pas l’utilisation d’un
implant fémoral avec une trochlée aux formes anatomiques et aux courbes permettant de
recevoir le plus harmonieusement la patella.
a. Diminution des reprises chirurgicales
Helmy et al. ont conclu que le taux moyen de reprise chirurgicale pour resurfacer
secondairement la patella est de 7,2% chez les patients non-resurfacés contre 2,8% chez les
patients resurfacés [36]. Nous avons observé au sein de la série martiniquaise un taux de
resurfaçage secondaire de 2,6%. La patelloplastie en dôme semble entrainer moins de
resurfaçage secondaire que le non-resurfaçage standard. Le taux de resurfaçage secondaire
ne semble pas être supérieur après patelloplastie en dôme que resurfaçage initial
systématique. Cependant, nous pouvons nuancer ce très faible taux de resurfaçage
secondaire. Seul les deux patients ayant présentés une douleur antérieure et ayant consulté
d’autres chirurgiens ont subi un resurfaçage secondaire.
b. Diminution des douleurs antérieures du genou
Une méta-analyse basée sur 10 études de cohorte présente des taux de 12,9% de douleur
antérieure dans le groupe resurfacé contre 24,1% dans le groupe non-resurfacé [38]. Nizard
a réalisé une méta-analyse portant sur 12 publications : 7,6% des patients resurfacés
présentent une douleur antérieure contre 22,3% des patients non-resurfacés (p<0,005) [39].
Dans la série martiniquaise, nous n’avons déploré que 8,8% de douleurs isolées du
compartiment antérieur (avec un score de Baldini < 80/100). Ce taux semble plus faible que
celui observé après un non-resurfaçage standard. Il ne semble pas être plus important
qu’après resurfaçage.
67
Tableau X - Le resurfaçage permet de diminuer les douleurs antérieures par-rapport au non-resurfaçage. La patelloplastie semble également préserver le compartiment antérieur
5. Les avantages de la patelloplastie en dôme par rapport au resurfaçage.
a. Diminution du risque fracturaire
Le risque de fracture per- et postopératoire est plus faible. Dans la série martiniquaise,
aucune fracture n’a été constatée. Le risque fracturaire d’une patella modelée en dôme est
assimilable à celui d’une patella non-resurfacées. Grace et Sim constate une incidence de
fracture de 0,33% pour les patella resurfacées contre 0,05% pour les non-resurfacées dans
leur série de 8000 arthroplasties [71]. Ortiguera constate 0,68% de fractures dans sa série
de patella resurfacées[72]. Elles sont plus fréquentes chez les hommes et après les reprises.
Tableau XI - Les différentes études rapportent un taux de fracture plus élevé lorsque la patella est resurfacée
La diminution du risque fracturaire est expliquée par une meilleure répartition des
contraintes sur la patella et l’économie osseuse réalisée lorsqu’elle est modelée en dôme
régulier.
L’articulation fémoro-patellaire subit des contraintes importantes au cours de la journée : 3
fois le poids du corps lors de la montée des escaliers et 7 fois lors du squatt [3].
Goldstein[88], lors d’une étude cadavérique, démontre que le resurfaçage en polyéthylène
provoque une augmentation significative des contraintes sur la surface patellaire antérieure.
De plus, Reuben[89], lors d’une étude cadavérique, a étudié l’effet de l’épaisseur patellaire
sur les contraintes patellaires après resurfaçage. Ils mettent en évidence une augmentation
68
des contraintes quand la patella résiduelle devient plus fine. Les contraintes sont
statistiquement plus importantes si la rotule résiduelle est inférieure à 15 mm d’épaisseur
par rapport à un genou intact.
Figure 48 - Economie osseuse de la patelloplastie par-rapport au resurfaçage (laboratoire du fer à moulin, Paris)
Le modelage en dôme permet de réaliser une réelle économie osseuse afin de mieux
appréhender les reprises chirurgicales. L’épaisseur d’une patella est entre 22 et 26mm [2].
Elle varie en fonction de la taille et du sexe du patient. L’ostéotomie pour resurfacer la
patella entraine une perte de 12mm. Occasionnellement, si le patient est petit, la résection
est de 10mm. Lors du changement de bouton rotulien, la perte osseuse peut-être aggravée,
surtout si un metal-back a été utilisé. Le Midas Rex cutting tools peut alors être utile.
A.Porteous [63] propose une stratégie pour resurfacer de façon adaptée une patella
fragilisée :
Si la patella est plate et mesure plus de 10mm d’épaisseur, un bouton standard
peut-être utilisé.
Si la patella est concave et mesure moins de 10-12mm d’épaisseur, un dôme
biconvexe permet de restaurer l’épaisseur [90]. Une autre option est de réaliser des
ostéotomies longitudinales en « ailes de mouette » afin de s’adapter à la forme de la
trochlée. Peu de résultats sont publiés sur cette technique. Enfin, une greffe osseuse
peut être réalisée. Un film synovial ou de périoste est suturé sur le pourtour de la
patella. L’espace est comblé par de l’autogreffe ou de l’allogreffe. Le gain en
épaisseur peut être de 8 à 20mm [91].
Si la patella mesure moins de 6mm d’épaisseur, un bouton en métal trabéculaire
peut être utile. La surface concave de la patella est lissée. Le bouton y est suturé et
peut alors s’ostéointégrer. Les résultats sont bons dans la littérature [92] .
Cependant, il ne peut être suturé directement aux tissus mous si une patellectomie a
été réalisée [93].
Même si la perte osseuse est importante, il ne faut pas avoir recours à la patellectomie. Les
résultats sont les plus mauvais [94].
69
Figure 49 - Possibilités de prise en charge de la patella lors des reprises. (a)non-resurfacée. (b)bouton normal si surface plane et épaisseur > 10-12mm. (c)bouton biconcave si concavité et épaisseur < 10mm. (d)greffe osseuse si épaisseur <
10mm. (e)bouton en métal trabéculaire si épaisseur < 6mm. (f)ostéotomie en aile de mouette.
b. Pas de risque de descellement
Le descellement du bouton rotulien est l’une des complications les plus fréquentes lorsque
le resurfaçage est réalisé. Un mauvais glissement du bouton patellaire dans la trochlée
fémorale aboutit à l’apparition de débris de polyéthylène et donc à une ostéolyse. La
patelloplastie permet de s’affranchir de ce risque.
c. Diminution du temps opératoire
La patelloplastie est plus rapide que le resurfaçage. Cela permet de diminuer le risque
infectieux et de diminuer les pertes sanguines si l’arthroplastie est réalisée sans garrot.
d. Economie du système de santé publique
L’implant patellaire a un coût important. Le coût total d’une arthroplastie prothétique totale
en utilisant la technique de la patelloplastie est donc plus faible.
e. Resurfaçage secondaire plus facile techniquement
La patelloplastie partage également l’avantage du non-resurfaçage sur ce point. La reprise
chirurgicale est plus difficile lorsqu’un implant patellaire est déjà en place. Berry et Rand[95]
ont relevé un taux important de complications et d’échecs lors des reprises intéressant le
bouton rotulien en place. Leur étude a porté sur 42 genoux réopérés suite à une
complication intéressant l’implant patellaire. Suite à cette reprise chirurgicale, sont
survenues : 5 fractures patellaires, 3 instabilités patellaires, 2 paralysies du nerf fibullaire
commun, 2 usures du polyéthylène, 1 infection et 1 déficit d’extension.
70
f. Bonne indication lors des pertes de substance osseuse importantes
Patella fines
Pour resurfacer avec succès une patella, l’épaisseur de cette dernière est un facteur
important. Une épaisseur résiduelle de 15mm est nécessaire[89]. Une patella plus fine est à
haut risque de fracture du fait des forces appliquées plus importantes.
Reuben[89] a réalisé une étude cadavérique. Il a mesuré les forces appliquées par le
quadriceps et les contraintes appliquées sur la patella lorsque cette dernière est laissée
intacte ou si elle est resurfacée (différentes épaisseurs d’ostétomies). Suite à l’ostéotomie
patellaire, plus la patella est fine, plus les contraintes sont importantes.
Patella ostéoporotiques : ostéoporose avancée, pathologies inflammatoires et
arthropathie hémophilique
Les pertes importantes de substance osseuse, l’ostéoporose avancée et les pathologies
inflammatoires sont des contre-indications au resurfaçage patellaire[96]. De même, dans
l’arthropathie hémophilique, la densité osseuse est basse et le resurfaçage est
déconseillé[53].
Wright [97] a étudié les complications survenues après réalisation de 192 arthroplasties
prothétiques de genou. 10% des patients étaient atteints de polyarthrite rhumatoïde. Tous
les autres présentaient une arthrose primitive. Il a observé 5 descellements du bouton
rotulien chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (5%) contre 1 descellement
chez les patients atteints d’arthrose primitive (2%). La différence n’est statistiquement pas
significative (p=0,12) due au faible taux de complications. Cela suggère tout de même que la
polyarthrite rhumatoïde augmente le risque de descellement de l’implant patellaire. De
même, 70% des genoux des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentaient un
liseret radiotransparent autour de l’implant patellaire contre 50% chez les patients atteints
d’arthrose primitive. La différence était significative (p<0,05).
Figure 50 - Un liseret radiotransparent met en évidence un descellement de l'implant patellaire chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde[97].
71
Dans le cas particulier de ces rotules fragilisées, le resurfaçage n’apporte pas de bénéfice en
termes de douleur. Shoji[44] a étudié les genoux de 35 patients atteints de polyarthrite
rhumatoïde. Ils avaient tous subis des arthroplasties bilatérales. Chaque patient avait une
rotule resurfacée et la seconde non-resurfacée. Les résultats en terme d’amplitude, de
douleur et de force musculaire sont identique entre le groupe « genoux avec patella
resurfacée » et le groupe « genoux avec patella non resurfacée ».
Entre 1985 et 1995, le registre suédois des arthroplasties de genou rapportait 4381 PTG de
première intention dans le cadre de polyarthites rhumatoïdes[98]. Il n’y avait pas de
différence significative en termes de complications et de reprises si l’on comparait les patella
resurfacées et les non-resurfacées. Ces résultats permettent de nuancer la contre-indication
au resufaçage dans la pathologie inflammatoire. Sur un modèle de culture tissulaire,
Steinberg et coll. [99] ont montré que la synovite rhumatoïde ne se développe que s’il reste
des chondrocytes actifs. Ils ont suggéré de supprimer tous les chondrocytes résiduels et
donc de resurfacer la patella. Cependant, il faut garder un avis critique sur ces conclusions
faites sur des constations uniquement in-vitro.
6. Patelloplastie en dôme pour tous ?
Certains chirurgiens resurfacent systématiquement la patella, d’autres opèrent une politique
sélective et un troisième groupe n’a jamais resurfacé de patella. Une enquête menée par
l’Association Orthopédique Britannique a révélé que 32% des chirurgiens britanniques
resurfacent systématiquement la patella, 49% la resurfacent parfois et 19% ne la
resurfacent jamais[100].
Faut-il avoir une attitude comparable avec la patelloplastie ? Doit-on remodeler toutes les
patella en dôme ou opter pour une politique sélective ? L’opérateur de la série
Martiniquaise a l’intime conviction que les trois techniques sont complémentaires. Les
patella arthrosiques Iwano I et II ont été traitées par un simple émondage et dénervation.
Les patella arthrosiques Iwano III et IV ont été traitées par une patelloplastie en dôme. Le
resurfaçage patellaire a été relégué aux échecs entrainant des douleurs antérieures
intolérables sans défaut d’axe des composants fémoro-tibial[1]. Au recul maximal, trois
resurfaçages secondaire ont été réalisés dans la série présentée. Il s’agit de trois patients qui
se sont tournés vers d’autres orthopédistes qui réalisent systématiquement un resurfaçage.
L’opérateur de la série martiniquaise s’est aidé des radiographies préopératoires pour
prévoir le sort de la patella. La décision finale du traitement le plus adapté était prise en per-
opératoire. C’est en fait le stade de la chondropathie et non le score radiologique d’Iwano
qui permet de choisir entre les 2 traitements. Dans le cas d’une chondropathie stade 0, 1 ou
72
2 de la classification ICRS[101], qui correspond le plus souvent à un score radiologique
Iwano I ou II, un simple émondage-dénervation a été réalisé. Dans le cas d’une
chondropathie stade 3 ou 4, qui correspond le plus souvent à un score radiologique Iwano III
ou IV, une patelloplastie a été réalisée.
STADE LESIONS
0 Cartilage normal
1 Lésion superficielle
2 Lésion plus profonde mais ne dépassant pas les 50% de l’épaisseur de
cartilage
3 Lésion atteignant ou dépassant les 50% de l’épaisseur du cartilage,
respectant ou non la plaque calcifiée
4 Os sous-chondral à nu
Tableau XII - Classification des chondropathies proposée pat l'International Cartilage Repair Society[101]
Chondropathie stade 0, 1 ou 2 : émondage-dénervation
Rouvillain J-L n’a pas réalisé de modelage en dôme si la patella semblait intacte ou atteinte
d’une chondropathie stade 1 ou 2. La forme est déjà anatomique et la congruence trochlée-
patella ne peut être améliorée. Cependant, parmi les 18 patients revus ayant subis un simple
émondage-dénervation, 2 patients ont eu un score de Baldini ≤ 80 ou Bonin ≥ 2 (45 et 5 ; 80
et 1,75). Leur patella était centrée et non basculée. L’index de Caton était normal. 2
hypothèses peuvent expliquer ces échecs : soit le cartilage s’est usé entre le jour de
l’arthroplastie et le jour de la révision, soit le cartilage d’aspect sain en per-opératoire n’avait
plus ses qualités intrinsèques.
En 1982, Armstrong et Mow[102] concluent que l’aspect visuel et l’analyse histologique du
cartilage patellaire sont de mauvais indicateurs du « fonctionnement normal » d’une
articulation. De même, en 1990, Newman et coll. [40] arrivent à la même conclusion : un
cartilage qui apparaît intact ne garantie pas une articulation fémoro-patellaire indolore.
Notons toutefois que 89% (16 sur 18) des patients qui avaient une chondropathie stade 0, 1
ou 2 et qui ont donc subi un simple émondage-dénervation, sont toujours indolores à 99 [50-
121] mois de recul moyen (soit 8,3 ans).
73
7. Difficulté à mettre en évidence une souffrance de l’articulation fémoro-
patellaire.
Une douleur antérieure n’est pas facile à mettre en évidence. Elle repose sur un
interrogatoire et un examen clinique. Les critères sont uniquement subjectifs. Les patients
sont souvent très âgés et les réponses à l’interrogatoire sont peu précises. Dans l’étude
Martiniquaise, 46% des patients avaient 80 ans ou plus au recul le plus important. Ces
patients ont du mal à faire la part entre des douleurs diffuses et des douleurs intéressant
spécifiquement le compartiment antérieur.
a. Cinq scores existent pour évaluer la fonction de l’articulation fémoro-
patellaire :
Score Genou Subjectif de Bonin[103]
Score HSS Rotule de Baldini[104]
Clinical Anterior Knee Pain Score de Waters[46]
Score Clinique Patellaire de Newman[40]
Score Patellaire de Feller[86]
Le score Genou Subjectif de Bonin repose sur l’évaluation de la douleur du genou opéré par
une échelle visuelle analogique (EVA) pour des exercices contraignant l’appareil extenseur :
montée et descente des escaliers, position assise prolongée, relèvement d’un fauteuil, sortie
d’une voiture. La douleur à la palpation du versant rotulien médial, latéral et de la trochlée
fait également l’objet d’une EVA. Le total est divisé par le nombre d’items pour obtenir un
« score rotule » sur 10. Plus le score est bas, meilleur est le résultat. Les items cliniques de
palpation n’ont pas modifiés de manière significative les résultats du score. En les
supprimant, on obtient une fiche d’autoévaluation. Lors des révisions téléphoniques, une
échelle numérique peut remplacer l’EVA.
Tableau XIII - Score de Bonin
74
Le score Hospital for Special Surgery Rotule de Baldini présente l’avantage de reposer en
partie sur des critères objectifs.
Tableau XIV - Score de Baldini
Le Clinical Anterior Knee Pain Score de Waters n’est établi que par l’interrogatoire. Il est
uniquement subjectif et n’a pour vocation que d’évaluer l’intensité de la douleur et de la
gêne éprouvée par le patient. Ce score est non spécifique. Il ne permet pas de rattacher la
douleur à la souffrance de l’articulation fémoro-patellaire.
Tableau XV - Score de Waters
75
Le score Clinique Patellaire de Newman est sur 10. Plus il est élevé, plus le résultat est bon.
3 items sont subjectifs, évalués par l’interrogatoire et l’examen clinique (douleur antérieure,
douleur en montant ou descendant les escaliers, sensibilité patellaire). 2 items sont objectifs
et évalués par l’examen clinique (signe du rabot et rotule instable).
Tableau XVI - Score de Newman
Le score Patellaire de Feller est sur 30. Plus il est élevé, plus le résultat est bon. Les items
sont pour la plupart subjectifs.
Tableau XVII - Score de Feller
Les items de toutes ces échelles ne sont pas spécifiques. Un patient qui présente une
douleur diffuse de tout le genou et ayant une articulation fémoro-patellaire indemne aura
76
un mauvais score quelque soit l’échelle utilisée. Par-exemple, si l’implant tibial est descellé,
le patient aura mal en se levant d’une chaise, en montant et descendant les escaliers. Sa
douleur sera localisée sur tout le genou et également sur le compartiment antérieur.
b. Le signe de la « patella chaude »
Existe-t-il un examen complémentaire permettant de confirmer qu’il existe un excès de
frottement entre la néo-surface articulaire patellaire et la trochlée ? La scintigraphie osseuse
semble pouvoir nous aider.
Le signe de la « patella chaude » a été introduite en 1983 par Fogelman [105]. La patella
peut fixer à la scintigraphie lors d’un grand nombre de troubles métaboliques osseux. En
2009, Ahmad [106] étudie l’apparition de ce signe chez des patients ayant subis une
arthroplastie sans resurfaçage. 51% des patients opérés présentent le signe. Il met en
évidence une corrélation positive entre le signe de « la patella chaude » et la nécessité de
resurfaçage secondaire pour douleur antérieure (p<0,001). 95% des 22 patients qui
nécessitaient un resurfaçage présentaient le signe. 18 patients ont alors été resurfacés. Leur
douleur antérieure a disparue. Des études ont démontré que la scintigraphie osseuse a une
meilleure sensibilité que le radiographie pour diagnostiquer des hyperpressions appliquées
sur l’articulation fémoro-patellaire[107].
La présence du signe de « la patella chaude » permettrait de conforter notre diagnostic. Son
absence devrait nous faire reconsidérer le diagnostic et rechercher une erreur commise
durant les différentes étapes de notre raisonnement.
Figure 51 - Vue de profil d'une scintigraphie montrant une "patella chaude" [106]
77
Figure 52 - Vue de face d'une scintigraphie montrant une "patella chaude" [106]
Il est difficile de confirmer que les douleurs sont bien liées à une souffrance de la néo-
articulation fémoro-patellaire, mais il est encore plus difficile de confirmer qu’elles sont dues
à une forme inadaptée de la patella ou au fait que la patella ne soit pas resurfacée .
L’erreur serait de faire l’amalgame entre une douleur antérieure et une forme patellaire
inadaptée ou l’absence de resurfaçage. C’est probablement l’une des raisons du faible taux
de succès après resurfaçage secondaire [108, 109]. Le diagnostic de forme patellaire
inadaptée est un diagnostic d’élimination. Il faut éliminer un défaut d’axe, un défaut de
rotation des implants fémoro-tibiaux et une augmentation des pressions de l’articulation
fémoro-patellaire due à un implant fémoral surdimensionné ou à une rétraction
quadricipitale.
Il y a donc plusieurs étapes avant de pouvoir retenir l’absence de resurfaçage ou de forme
patellaire inadaptée comme étiologie à la douleur antérieure. On peut aisément conclure à
tort que la douleur est due à une mauvaise prise en charge de la néo-surface articulaire
patellaire. C’est ce qui est fait dans la plupart des études.
78
c. Un signe radiologique spécifique d’une souffrance fémoro-patellaire ?
Parmi les 12 patients ayant vu apparaître un éperon ostéophytique ou des calcifications au
sein de l’aileron externe, 11 patients étaient considérés comme des échecs et un patient
était considéré comme un bon résultat. Ce dernier présentait des douleurs faibles
antérieures lorsqu’il se levait d’un fauteuil bas ou lorsqu’il montait des escaliers. Sa plainte
essentielle était une douleur au niveau du creux poplité sur terrain plat. Son score de Baldini
était de 95/100 et son score de Bonin était de 0,625/10. Il s’auto-évaluait comme un très
bon résultat. Ne serait-ce pas un faux négatif ? Il a pu sous-évaluer sa douleur à l’EVA lors de
l’établissement des scores de Bonin et de Baldini. En effet, ces scores reposent
principalement sur des critères subjectifs.
Figure 53 - Incidence fémoro-patellaire mettant en évidence un éperon ostéophytique externe chez un patient non ou peu symptomatique.
Le score spécifiques fémoro-patellaires sont statistiquement moins bons chez les patients
présentant ces anomalies radiologiques (p=0,00001). Le risque relatif d’observer un échec
(score Baldini < 80) si un patient présentait un débord, un ostéophyte ou une calcification
externe était 18,7 pour un intervalle de confiance [7,8-44,7]. Ce risque relatif élevé et le fait
que 1 ne soit pas inclu dans l’intervalle de confiance laissent présumer que la présence d’un
ostéophyte, de calcifications externes ou d’un débord exagéré soient des facteurs de risques
de douleur antérieure.
Cependant, ces calcifications et ostéophytes externes sont-ils la cause ou la conséquence de
la souffrance fémoro-patellaire ? Ils étaient absents en post-opératoire immédiat et sont
apparus progressivement. Actuellement, aucune étude n’a établi de relation entre ces
anomalies radiologiques et l’apparition de douleurs antérieures.
79
8. Limites de notre étude
a. Limites de l’évaluation clinique
Nous n’avions pas connaissance des scores spécifiques fémoro-patellaires au début de
l’étude. Le score de Baldini est apparu en 2006 et le score de Bonin est apparu en 2007. Seul
57 PTG ont pu être évalué à 1an de leur réalisation. De ce fait, l’évaluation clinique du
compartiment antérieur en fonction du temps ne porte que sur la moitié des patients. La
conclusion comme quoi les scores de Baldini et Bonin sont restés stables entre J+1an et
J+7ans (p=0,17) est donc à nuancer.
Pour définir un échec, les limites de ≥ 2,5 pour le score de Bonin et de ≤ 80 pour le score de
Baldini ont été choisies de façon arbitraire. Aucune étude n’a été encore réalisée afin de
déterminer qu’elles sont les limites en-dessous desquelles la valeur prédictive négative est
supérieure à 80% et au-dessus desquelles la valeur prédictive positive est supérieure à 80%.
Tous les patients ont subi une arthroplastie de première intention et ont été opérés par le
même opérateur. La même prothèse NexGen Flex a été implantée. Dans le but d’obtenir un
groupe plus homogène, les patients présentant une arthrose secondaire auraient pu être
exclus de l’étude.
b. Limites de l’évaluation radiologique
Le centrage et la bascule patellaire ont été étudiés sur des incidences fémoro-patellaires
réalisées genoux fléchis à 30°. Cependant, lors de l’examen radio-diagnostique, la flexion
réelle des genoux du patient n’a pas été mesurée. Pour certains patients, l’incidence fémoro-
patellaire a pu être réalisée à 20° et pour d’autres à 40°. Le décentrage et la bascule sont
alors totalement modifiés et les patients ne peuvent être comparés.
Figure 54 - Chez ce patient, entre octobre 2008 et aout 2010, la bascule patellaire augmente puis diminue sur les radiographies. Il apparaît bien une bascule mais les incidences fémoro-patellaires n'ont pas du être réalisées avec le même degré de flexion des genoux.
Pour éviter ce biais, il aurait fallu sensibiliser le manipulateur de radiologie en précisant que
le but recherché était une comparaison inter et intra-individuel.
Les radiographies en incidence fémoro-patellaire sont réalisées le plus souvent en décubitus.
Dans ce cas, les muscles et notamment le quadriceps sont relachés. On est alors bien loin
80
des conditions dans lesquelles surviennent les douleurs fémoro-patellaires. Baldini[104]
propose en 2006 de réaliser les radiographies d’incidences fémoro-patellaires à 45° de
flexion du genou, en charge (« incidence de Merchant modifiée »). La force exercée par le
quadriceps est plus importante. Elle se rapproche de celle nécessaire pour voir apparaître
une douleur du compartiment antérieur. La bascule et le décentrage sont sensibilisés.
Figure 55 – La bascule et le décentrage patellaires sont sensibilisés par une radiographie en charge à 45° de flexion[104]
9. Proposition d’étude complémentaire
Une étude de non-infériorité semble nécessaire. Il existe déjà un traitement comparateur
(resurfaçage patellaire) ayant fait la preuve de son efficacité. La patelloplastie en dôme n’est
pas supérieure en efficacité, mais apporte d’autres avantages : coût plus faible (économie de
l’implant patellaire), temps opératoire plus court et diminution du risque de iatrogénicité
(rupture de l’appareil extenseur, nécrose et fracture patellaire, déscellement de l’implant).
L’hypothèse principale à tester serait la suivante : essai d’équivalence unilatérale ou de non
infériorité de la patelloplastie en dôme par rapport au resurfaçage sur le respect de
l’articulation fémoro-patellaire mesurée à l’aide des scores cliniques de Bonin et de Baldini
et en observant le taux de reprises secondaires du compartiment antérieur.
L’analyse statistique serait réalisée perprotocole. Les patients perdus de vue et ceux dont
l’analyse n’est pas complète seraient exclus.
81
CONCLUSION
Le « baby boom » de l’athroplastie prothétique de genou est attendu dans un futur proche.
L’obésité est croissante. Elle survient chez des patients de plus en plus jeunes. Par
conséquent, le nombre de reprises chirurgicales explosera également. L’un des chalenges
sera de préserver le stock osseux de la patella tout en rétablissant la congruence rotule-
trochlée.
En terme de douleur antérieure, la littérature a montré les bénéfices du resurfaçage de
première intention par rapport au non resurfaçage, ou au resurfaçage secondaire. Dans la
série martiniquaise, le remodelage de la rotule en un dôme régulier semble laisser observer
des résultats aussi bons que le resurfaçage. Les résultats sont stables et pérennes à un recul
moyen de 7 ans. A la fin de la première année post-opératoire, les résultats radiologiques et
fonctionnels sont définitifs et stables. A un recul moyen de 7 ans, nous n’avons déploré que
8,8% de douleur antérieur. Seul trois patellas (2,6%) ont été resurfacées secondairement.
20,2% des patellas présentaient un défaut de centrage faible (4,13mm [1-10]).
Contrairement au non-resurfaçage, le resurfaçage semble pardonner les erreurs de
centrage[40]. Il en est de même avec la patelloplastie. La bascule moyenne était de 4,24° [3-
25] (pour une bascule physiologique de 3 à 4°).
86% des PTG ont été réalisées chez des patients en surpoids ou obèses. Ce taux élevé est
une spécificité de l’étude martiniquaise. De nombreux travaux ont récemment été réalisés
sur ce thème du fait de l’épidémie mondiale d’obésité qui est en train d’apparaître. Les
scores fonctionnels IKS, Baldini et Bonin ne sont pas plus mauvais chez les patients obèses
que chez les patients non-obèses. Les complications précoces ne sont pas plus importantes.
Est-ce du à la technique elle-même de la patelloplastie en dôme ? Est-ce du à l’équipe
médicale et paramédicale martiniquaise qui est sensibilisée à l’obésité et qui connaît mieux
sa spécificité de prise en charge ?
A la vue de ces bons résultats, la patelloplastie en dôme peut faire parti de notre arsenal
thérapeutique pour mieux appréhender le sort de la patella lors de l’arthroplastie
prothétique de genou. Elle peut être proposée à la place du resurfaçage. L’obésité n’est pas
une contre-indication à sa réalisation.
82
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UFR SCIENCES MEDICALES HYACINTHE BASTARAUD
SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, en présence des maîtres de cette école et de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité qui la régissent.
Mon premier souci sera, de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous les éléments physiques et mentaux, individuels collectifs et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients de décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai influencer ni par la recherche du gain ni par la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.
Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers.
Et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances, sans acharnement.
Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.
Que je sois modéré en tout, mais insatiable de mon amour de la science.
Je n’entreprendrai rien qui ne dépasse mes compétences ; je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses,
Que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
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NOM ET PRENOM : PARESSANT Cédric
SUJET DE LA THESE : Prothèse du genou et patelloplastie en dôme : à propos d’une série de 114 cas revus à 7 ans de recul moyen
THESE : MEDECINE SPECIALISEE
ANNEE : 2013
NUMERO D’IDENTIFICATION : 2013 AGUY 0639
MOTS CLEFS : patelloplastie, resurfaçage, non-resurfaçage, obésité, arthroplastie prothétique de genou, Score de Baldini, Score de Bonin
Introduction :
Il existe différentes façons de prendre en charge la patella lors d’une prothèse totale de genou (PTG) : resurfacer toujours, jamais ou quelquefois. N’existerait-il pas un compromis qui permette de préserver la vascularisation et le stock osseux de la patella tout en restituant une congruence patella-trochlée satisfaisante ? Certains ont proposé comme solution la patelloplastie en dôme mais aucune étude n’a eu de recul suffisant pour prouver la pérennité des bons résultats.
Matériel et méthode :
Cette étude prospective a porté sur 120 PTG avec un recul moyen de 7ans. 86% des patients étaient en surpoids ou obèses.
Résultats :
On ne déplore que 8,8% de douleurs antérieures isolées. Les scores de Baldini et de Bonin mettent en évidence 14 et 13% d’échecs respectivement. Ces scores manquent de spécificité puisqu’ils intègrent les 5,2% de patients présentant des douleurs globales. Les scores fonctionnels IKS sont bons. Les résultats fonctionnels sont stables dans le temps. L’analyse radiographique n’a pas montré d’aggravation des subluxations et des bascules. Il n’y a eu aucune complication précoce spécifique liée à la patelloplastie. Les douleurs antérieures étaient les complications tardives les plus fréquemment rencontrées. Deux resurfaçages secondaires ont été réalisés. Les patients obèses ne présentent pas plus de complications précoces, de douleurs antérieures ni d’altérations des scores fonctionnels.
Discussion :
La patelloplastie comme le resurfaçage permettent de diminuer les douleurs antérieures par rapport au non-resurfaçage et semblent pardonner les erreurs de centrage. La patelloplastie, comme le non-resurfaçage, permettent de diminuer le risque de fracture patellaire et de subluxation par-rapport au resurfaçage. Des éperons ostéophytiques dans l’aileron patellaire externe sont observés chez la plupart des genoux présentant une douleur antérieure.
Conclusion :
La patelloplastie en dôme semble être un compromis entre non-resurfaçage et resurfaçage. L’obésité n’est pas une contre-indication à la patelloplastie.
JURY : Président et Juge : Pr Rouvillain
Juges : Pr Warter
: Pr Roudié
: Dr Buquet
ADRESSE DU CANDIDAT : Villa les Laure, chemin bois neuf, 97240 LE FRANCOIS
