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PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE INITIALE

DES BRULES ADULTES

Centre des Brûlés – Pavillon I – HEH

Version 3 Année 2008 rédigé par MBM, CM et LO

I – MISE EN CONDITION :

- Dès 10% de surface brûlée ou en cas de nécessité d’analgésie iv, pose d’une VVP - Si brûlure supérieure à 20 % de surface corporelle, toutes profondeurs confondues, - Si atteinte cervico-faciale sévère, - Si lésions associées sévères, - Si atteinte d’une grande fonction, � sonde à demeure simple si brûlure du périnée ou besoin d’une surveillance horaire de la diurèse. - Si détresse respiratoire et surface corporelle brûlée supérieure à 50 %, ou atteinte

cervico-faciale sévère ou troubles de la conscience : � intubation � pose voie artérielle � pose sonde naso-gastrique double courant de diamètre 16 ou 18 suivie d’une vidange gastrique initiale. II – BILAN D’ENTREE : Systématiquement : � pesée du malade, � ionogramme sanguin, � numération de formule et plaquettes sanguines, � bilan de coagulation, � groupage x 2, � recherche d’anticorps irréguliers, � acide lactique, � sérologie HIV I et II, Hépatites,

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� radio pulmonaire. Suivant les circonstances : - dosage de CO et de cyanure, - alcoolémie et PBSI, - électrocardiogramme, - β HCG, - scanner cérébral, thoracique ou abdominal, bilan radiographique orthopédique, échographie

abdominale au déchoquage du pavillon G avant admission III – THERAPEUTIQUES : Remplissage vasculaire : Inspiré de la formule du Parkland Hospital : 4 ml par pourcentage de surface corporelle brûlée par kilo de poids à J1, dont 50 % entre la première et la 6ème heure post-traumatique. Débit à moduler en fonction de la diurèse (entre 50 et 100 ml/heure) et aux constantes hémodynamiques Aspect quantitatif : Apport de cristalloïdes seuls (Ringer Lactate et/ou sérum glucosé isotonique à 5 % ± ions selon bilan biologique). Colloïdes dans circonstances particulières, sous forme d’albumine à 4 % : - si surface corporelle brûlée > à 50 % de surface corporelle en première intention, - si albuminémie < à 20 g/l ou protéinémie < à 30 g/l, en deuxième intention. - à concurrence de 30 % de l’apport total, en intégrant 20 ml/kg et par jour

d’hydroxyéthylamidon Pas d’antibiothérapie systématique.

Anticoagulants si absence de troubles de la coagulation : HBPM si les sites d’injection sous-cutanés sont possibles Héparine non fractionnée si absence de site d’injection (TCA=1.5 fois le témoin)

Sédation, analgésie : Débuter par des antalgiques de niveau 1 associés à de la morphine, en titration puis en continu si besoin. Potentialisation avec l’association N2O/O2 Chez le patient, anesthésie associant Midazolam et Sufentanil

Dilutions Midazolam 100 mg / 50 ml Sufantanil 1mg /50 ml

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Doses charges Midazolam 0.03 à 0.1 mg/kg Sufantanil 01 à 0.3 microG/kg

Adaptation des doses selon la sédation recherchée. Nutrition artificielle : La nutrition entérale doit être débutée le plus précocement possible dès l’admission. Ventilation : - FiO2 à 100 % pendant 24 heures si dosage de CO pathologique, - Fibroscopie dans les 24 premières heures si contexte évocateur de lésions respiratoires

primitives. Vérification des vaccinations anti-tétaniques. Appel du chirurgien d’astreinte si atteinte circulaire ou doute sur une indication d’incision de décharge IV – SURVEILLANCE : Hémodynamique : FC, PAM (65 mmHG chez un patient normotendu, 70 chez un hypertendu), diurèse et ∆PP. Une échographie cardiaque sera systématiquement réalisée dans les 24 premières heures Surveillance locale spécifique : - Saturation en oxygène distale en aval de toute lésion circulaire, incisée ou non. - Surveillance de l’hémostase locale après la réalisation d’incisions de décharge. - Biologie : Correction de l’hémoconcentration VI – REFERENCES : (consultables dans les classeurs de bibliographie du bureau médical) Mac Lennan N, Heimbach DM, Kullen BF. Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology 1998 ; 89 : 749-70. Monafo WW. Initial management of burns. N. Engl. J. Med. 1996 ; 335 : 1581-6. Manelli JC, Badetti C. Réanimation et anesthésie du brûlé. Encycl. Med. Chir. Anesthésie réanimation, 36 – 645 – A10. 1997. Sanchez R. Rôle de l’albumine chez les brûlés : son efficacité au cours de leur réanimation. Ann Fr. Anesth. Réanim. 1996 ; 15 : 1124-9. Validé par : Laure OLIVIER, Sylvie TISSOT, Christophe MAGNIN Après correction, le 6 février 2008