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Pharmacologie

Présentation du Dr Jules DesmeulesÀ la Commission d’Enseignement

du 29 mai 2006

Rappel des conclusions du GT Arnaud Perrier 2004

L’enseignement de pharmacologie manque de cohérence longitudinale

Une réflexion sur l’enseignement de la thérapeutique au sein du comité des années cliniques est indispensable

Un groupe de coordination de cet enseignement devrait être créé

Rapport intermédiaire du groupe de travail sur l’enseignement de la pharmacologie

Constitution du groupe de travail sur l’enseignement de la pharmacologie

Dr Jules Desmeules, Service de Pharmacologie clinique (président)Prof Laurent Bernheim, Dpt Neurosciences fondamentalesProf Dominique Muller, Dpt Neurosciences fondamentalesDr Jean-Michel Aubry, Département de PsychiatrieDr Jean Ferrero, Dpt Neurosciences fondamentalesDr Alain Gervaix, Service de PédiatrieDr Jean-Paul Humair, Département de médecine communautaireDr Mathieu Nendaz, Département de Médecine interneDr Nicole Vogt, Dpt Réhabilitation & gériatrie

Calendrier des réunions du groupe de travail

Tenues :

2005 septembre – octobre – novembre

2006 mars - avril – mai

A venir:1er et 29 juin 2006

Objectifs du groupe de travail

Faire l’inventaire détaillé du contenu des cours

Examiner la cohérence longitudinale de cet enseignement de la 1ère à la 5ème année.

Vérifier la continuité des enseignements de pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique et de thérapeutique

Examiner la cohérence entre les exigences fédérales (Catalogue suisse des objectifs d’enseignement) et ce qui est réellement enseigné

Etablir des critères explicites de choix des molécules qui feront l’objet d’un enseignement approfondi

Pour mémoirePharmacologie fondamentale

Pharmacologie générale: principes fondamentaux de pharmacocinétique et de pharmacodynamiqueGrandes classes de médicaments

Pharmacologie cliniqueApplication de ces concepts à la prescription, y compris dans les situations particulières (enfant, patient âgé, femme enceinte, insuffisance rénale, cardiaque et hépatique..)Concepts de pharmacogénétique et individualisation thérapeutique, d’interactions médicamenteusesSécurité lié à l’usage du médicament

ThérapeutiquePrescription appliquée à des pathologies spécifiques

Curriculum de la Pharmacologie fondamentale, années 1-2-3

1ère année:9h de cours ex cathedra

• 3 h sur SNV, Prof. D. Muller • 6 h sur les principes de base de la pharmacocinétique, Prof A. Kato

2ème année5h de cours interactifs APP

• 2h sur SNV et 1 h antiarythmiques, modules 2 et 3, Prof D. Muller • 2h forums récapitulatifs SCV, Profs D. Muller et J. Ferrero

3ème année: 6h qui se répartissent en Forums de 2 h

• SNV, module 3, Prof D. Muller• Douleur, Profs C. Bader et P. Dayer.• Psychopharmacologie, Profs D Muller, J Ferrero et Dr J.-M. Aubry.

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Curriculum de la Pharmacologie fondamentale, années 1-2-3

Liste des médicaments à connaîtreLes modules de 2ème et 3ème années sont associés à une liste de médicaments que l’étudiant devrait connaître en fin de 3ème

année.La liste des médicaments enseignée est coordonée actuellementpar le Prof J Ferrero.Le "fil rouge" de l'enseignement de la première à la troisième année s'articule autour du polycopié du Prof J. Ferrero qui en assure l'actualisation depuis de nombreuses années s’y ajoute le polycopié Douleur: Prof Bader, Bases Therap Prof P Dayer)

EvaluationQuestions QCM de pharmacologie dans les QCM SMB

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Pharmacologie fondamentale 1ère annéeConstats et suggestions

Contenu de l’enseignement 1ère année

Unité perception émotion : SN autonome / système CV et psychiatrie servent à introduire les principes généraux de pharmacodynamie

Le résultat est excellent« Exporter » ce modèle d’enseignement à d’autres domaines

Comparativement, place moindre réservée aux anti-infectieux, GI, métabolique (diabète par ex)…

Revoir les objectifs et s’assurer de leur implémentationPrendre contact

(D Muller, J Ferrero, N Vogt, J Desmeules*) avec les responsables des modules d’enseignement

Nommer un responsable pharmaco pour chaque module Organisation d’un enseignement annuel aux tuteurs*

rappeler les objectifs fondamentaux qui devraient être dispensé)

A discuter - Revoir les formats d’enseignement (Forums facultatifs)

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Pharmacologie fondamentale 1ère annéeConstats et suggestions (suite)

Principes généraux de pharmacocinétique sont enseignés (1ere année, faible rétention)

Maintien en 1ere mais rappel et intégration plus visible de ces principes dans les modules de 2e

et 3e année

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Pharmacologie fondamentale 1ère annéeConstats et suggestions (suite)

Evaluation 1ère année:

Actuellement 5 questions QCM lors du 1er propédeutique

Augmenter à 10% la proportion de questions consacrées à la pharmacologie lors des examens propédeutiques

rédaction des questions coordonnée par un comité restreint de 3 à 4 personnes du groupe de coordination de l’enseignement de la pharmacologie

Introduire un examen récapitulatif de pharmacologie fondamentale (fin de 3e) ?

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Pharmacologie fondamentale 2ème - 3ème annéeDifficultés

Niveau à atteindre en 2ème – 3ème pas clair pour les étudiants:

Molécules de référence des principales classes de médicamentsMécanismes d’action, effets désirables et indésirables résultants, indications principales

Intégration insuffisante des objectifs de pharmacologie dans les tutoriaux

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Pharmacologie fondamentale 2ème-3ème année:Propositions

Réviser les problèmes APP• Introduire des indices qui amèneraient les étudiants à formuler

les objectifs de pharmacologie souhaités, y compris pharmacocinétiques

(Tandem pharmacologue et pharmacologogue clinique pour rappel des objectifs par un enseignement dirrigéaux tuteurs, éventuellement offre en forum facultatif• Associer des cliniciens spécialistes (enseignement en tandem)

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Pharmacologie fondamentale 2ème-3ème année:Propositions

Augmenter le poids de la pharmacologie dans les examens de 2ème - 3ème année

10% des questions QCM SMB (modules 2 à 4)

Rédaction des questions• coordonnées par un comité restreint du groupe de

coordination de l’enseignement de la pharmacologie • d’entente avec un responsable/répondant designé pour

chaque module• création des questions QCM confiée aux

responsables/répondants nommés pour chaque module

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Résumé des propositions pour les années précliniques

Revoir et renforcer les objectifsRevoir les formats d’enseignement

Mettre en application, dès la rentrée 2006-2007, une réunion pour chaque unité préclinique où les principes de base de la pharmacologie serait enseignée par un tandemrépondant pharmacologue-pharmacologue clinique

Former avec un tuteur de l’unité suffisamment intéressépar le domaine pour être ensuite « l’enseignant-relais »de ces connaissances au sein de l’Unité.

Intégrer des « indices » pharmaco dans les problèmes des APPRevoir l’évaluation

• Augmenter à 10% la proportion de questions pharmaco lors des examens propédeutiques

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Curriculum de Pharmacologie cliniqueConstats et Suggestions

Contenu de l’enseignement

UIDC: 18 heures de cours - depuis 2004

AMC: 7 séminaires: • Médecine interne 4 • Gynécologie-Obstétrique 1 • Psychiatrie NEUCLID 2

Objectifs

Catalogue suisse

Fil rouge dans le cahier des étudiants (2005) • introduction • aspects pharmaco dans les vignettes existantes• questions spécifiques

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Curriculum de Pharmacologie cliniqueConstats et Suggestions

Evaluation:

6 questions de QCM UIDC (depuis 2005)1/3 (40) du QCM de médecine interne / pharmacothérapie

Propositions:

Faire un cahier du tuteur pour préciser aux non-pharmacologues les informations à transmettre (projet 2006)Maintenir le programme pour un temps suffisant pour en étudier l’impact

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Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)Constats et Suggestions

Enoncé des objectifs d’apprentissage du médicament variable dans les AMC

Pas de systématique ni de catalogue des médicaments abordés AMC en rapport avec objectifs fédéraux Liste des molécules à savoir existe, mais enseignement parcellaire, tuteur-dépendantCritères de choix entre molécules d’une même classe mal répertoriésPas de lien avec molécules abordées en préclinique

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Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)Constats et Suggestions

Proposition 1 repérage des classes thérapeutiques

enseignées et des opportunités d’enseignement pour celles qui manquent

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OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT DE PHARMACOLOGIE EN MILIEU CLINIQUE AMC de Médecine Communautaire

Médicament ou classe Activité d'enseignement

AINS Problèmes 2-10-11Paracétamol Problèmes 8-10-11Antiacidesanti-H2, antacides de contact, inhibiteurs de pompe à protons Problème 4Anti-migraineux:ergotamine, tryptans Problème 8Anti-tussifs et mucolytiques:codéine, dextrométhorphane, acétylcystéine Problème 11Anti-hypertenseurs:IEC, sartans, anti-calciques, β-bloquants Problème 9Diurétiques thiazidiques Problème 9Nicotine (objectif niveau 1 pas approprié) Séminaire tabacologieAllopurinol Problème 2Hypolipémiants Problème 9 (très marginal)Quinolones Problème 7Cotrimoxazole Problème 7Pénicilline et céphalosporines:pénicilline G/V, amoxycilline/ac.clavulanique, cefuroxime Problème 11Abus de substances: alcool Problème 1Abus de substance: opiacés, cocaïne Problème 12Abus de substance: tabac Séminaire tabacologieCompliance médicamenteuse Problème 9

En gras problème le plus adapté pour l'enseignement de pharmacologie

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OBJECTIFS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUE - AMC MEDECINE INTERNE

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analgesicsNSAID incl. Cox2 selective 2 x x x xopiates (morphine, pethidine, tramadol, codeine, buprenorphine, fentanyl)

2x

paracetamol 2 xantacids

H2-receptor inhibitors 2 xmagnesium-hydroxide, aluminium-hydroxide 2 xproton pump inhibitors 2 x

anti-migraine drugsergotamine 15 HT1-receptor agonists ("triptanes") 2

antiallergic drugsH1-antagonists (sedative and non-sedative) 2

antianaemicsiron sulfate 1 (x) x xfolic acid 2 x xerythropoietin 1 xvitamine B 12 2 x x

antiasthmaticsinhaled beta-2 agonists 2 xinhaled corticosteroids 2 xtheophyllin 1 (x)

anticoagulants, fibrinolytics, haemostaticslow-dose aspirin 2 xclopidogrel 2 xglycoprotein IIa IIb inhibitors (abciximab, tirofiban) 1 (x)streptokinase, tissue-plasminogen-activator 1 (x)phytomenadion (vitamine K1) 2coumarine-type oral anticoagulants 2heparin / low-molecular-weight heparin 2 (x) x

antidepressantstricyclic and tetracyclic antidepressants 2MAO-inhibitors 1lithium salt 1

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Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)Constats et Suggestions

Proposition 2

s’inspirer de l’exemple « psy »• canevas: effet - e.secondaires -cinétique - coût

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Exemple de la pharmacologie dans l’AMC de Psychiatrie

Objectif généralChoisir un traitement efficace.Contrôle des effets secondaires et des interactions médicamenteuses au cours d’un traitement psychiatrique

Séminaires de pharmacologie clinique en psychiatrie : 3 x 2 hrs1. Antidépresseurs et stabilisateurs de l’humeur2. Antipsychotiques et anxiolytiques3. Placebo et compliance/pharmacocinétique

Ces séminaires permettent d’aborder :Choix du psychotrope pour une indication donnée.Mécanismes d’action des médicaments psychotropes (rappel)Effets secondaires des neuroleptiques et antidépresseursEléments de pharmacocinétique et monitoring thérapeutiqueEffet placeboCompliance

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Se donner les moyens d’enseigner la pharmacothérapeutique en milieu clinique

Moyens

établir liste du Catalogue suisse• remonter à la liste pré-clinique

(concordance des médicaments enseignés pharmacologie fondamentale environ 90%)

insérer de manière plus explicite les objectifs de pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les molécules ou classes à apprendre

créer des sites d’auto-apprentissage (logiciels existants ou non)

fournir un manuel de base de pharmacothérapie

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Enseignement de la pharmacothérapeutique en milieu clinique : mise en oeuvre

Méthode de travailAttribuer à chaque AMC une classe de médicaments ou des molécules selon le recensement des problèmes, en se basant sur le catalogue suisse des objectifs

un répondant « pharmaco » dans chaque AMC serait utile pour aller de l’avant• Chaque répondant AMC donne en retour au comité la manière dont il pense traiter les classes médicamenteuses attribuées

• Insertion dans problèmes et tutoriaux• Module d’auto-apprentissage

Forum-ateliers-etc…

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Sous-groupe de travail; Liste de médicaments

Critères OMS

Critères ISDB

www.who.int/medicines/

Liste des médicaments du catalogue suisse d’objectifs

« Bien prescrire les

médicaments »

DDéémarchemarche

1 - Définir le problème le diagnostic

2 - Spécifier l’objectif thérapeutique

3 - Décider d’un traitement

4 - Prescrire

5 - Evaluer

Définition d’un objectif thérapeutique : SMART

Spécifique

Mesurable

Acceptable (désiré)

Réaliste (réalisable)

Tempo !Adapté de http://www.managementhelp.org/plan_dec/gen_plan/gen_plan.htm#anchor1384873

Thérapie médicamenteuse

4 critères

efficacitéinnocuitéadéquationcoût

Les 7 Critères OMS

Accorder la priorité aux médicaments dont l’efficacité et l’innocuitésont démontrées. Les nouveaux produits ne seront choisis que pour autant qu’ils offrent des avantages évidents par rapport à ceux qu’on emploie actuellement.Quand plusieurs médicaments se révèlent identiques, on donnera la préférence: (1) à ceux qui ont été le plus étudiés; (2) à ceux dont les propriétés PK sont les plus favorables; (3) à ceux pour lesquels il existe une fabrication fiable.Tout médicament sélectionné doit satisfaire des normes de qualitéLes médicaments seront désignés selon leur DCIMédicaments essentiels ne devraient être présentés que dans des formulations à un seul principe actif. Le coût des traitements (éléments de discussion)

Efficacité démontrée : Ex : chlomethiazole (Distraneurine)

hypnotique enregistré en Suisse pour les dyssomniesséniles en traitement de courte durée.

Les données de qualité disponibles dans la littérature sur le traitement du sommeil par le chlométhiazole chez la personne âgée sont éparses et datent.

La FDA n'a approuvé l'utilisation du chlométhiazoleni pour la sédation ni pour les insomnies.

Aucune donnée n'est disponible sur son usage à long terme.

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Thérapeutique :Résumé des Propositions

couvrir les objectifs du catalogue suissediscuter des objectifs d’enseignement de la thérapeutique au comité des années cliniquesrepérage des classes thérapeutiques enseignées et des opportunités d’enseignement pour celles qui manquentinsérer de manière plus explicite les objectifs de pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les molécules ou classes à apprendrefournir un manuel de base de pharmacothérapieChoix raisonné, argumenté des molécules enseignéesIntroduire des forums de thérapeutique dans les AMC

Principaux chapitres (HTA, anticoagulation, insuffisance cardiaque par ex)Incluant les objectifs d’efficacité et de coût