Prévention des troubles de l’oralité alimentaire

Prévention des troubles de l’oralité alimentaire

Entre épigénèse et soins de développement

Benoît Cheva l ier w w w . l u c i o l e - f o r m a t i o n . f r

M o t r i c i t é - l a n g a g e - o r a l i t é

Conflits d’intérêts •  Protéor •  Luciole-formation •  CHU d’Angers

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Luciole & Compagnie •  Cabinet de rééducation périnatale – 6 kinésithérapeutes – 4 orthophonistes

•  Centre de formation continue Luciole-Formation – 300 professionnels formés par an en intra

et inter

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L’oralité fondement de l’être



Fondement de l’oralité •  Boire, manger et digérer – Satisfaction de besoins •  Succion lactée chez le nourrisson = l’oralité

primaire •  Mastication aspiration de l’adulte = oralité

secondaire – Activités individuelles, solitaires ou

collectives humaines •  Normes sociales •  Habitudes •  Rituels

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Caractéristiques d’une vie communautaire

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Neurogénèse de l’oralité (Couly 2015) •  Héritage reptilien –  Tronc cérébral

•  Commandes et régulations périphériques –  Prédation –  Déglutition –  Ventilation pulmonaire –  Régulation

•  Innovation fonctionnelle chez les mammifères à 150 Ma •  Succion •  Avantages : attachement


Déclenchement de la neurofonctionnalité de

l’oralité foetale

Multi-sensorialité •  Réflexe de Hooker ou réflexe d’ouverture de bouche

avec sortie de la langue par stimulation labiale (Couly, 2015)

– Généré par les contacts face-membres-mains-pieds – 13 à 15 SA – Émergence de la succion, par la programmation du tronc

cérébral (réticulée bulbo-pontique) •  Fermeture du voile du palais


Place de l’oralité dans le développement précoce (Couly, 2015)

•  15 à 41 SA mise en place d’une routine gnoso-praxique in-utéro essentielle au développement de l’oralité primaire – Succion des supports à disposition •  Mains •  Pieds •  Cordon •  …

– Succion/déglutition/ventilation – Continuum postnatal sensorimoteur


Oralité primaire néonatale

Genèse de l’oralité •  Triade de l’oralité alimentaire (Abadie, 2004) – Succion – Déglutition – Respiration

•  Rôle précoce d’organisation neuromotrice •  Triade stable à la naissance dès la première tétée


Maturation de la succion/déglutition/respiration

•  Mature autour de 34 – 37 SA •  Favorisée par la posture bassin rétroversé et une

détente du raphé hyo-mandibulaire •  0-3mois ventilation par le nez pendant les repas +++


Genèse de l’oralité •  Succion nutritive – Pression intra orale négative = succion

•  Tire le lait du mamelon ou de la tétine – Pression positive ou stripping = expression

•  Du mamelon/tétine entre –  Palais –  Langue

•  Éjection du lait – Rythme : 1-1-1 sur des salves de 5 à 15


Impact de la prématurité

Impact développemental •  Perte du contenant •  Perte de la rétroversion de bassin •  Propriétés de l’environnement non

filtrantes – Son – Toucher – Olfaction – Gustation – Flux gravitaires


Impact développemental •  Développement cranio-caudale – Bouche premier organe tactile sur le plan sensorimoteur

•  Risque de déstabilisation majeur de l’espace oral – Soins agressifs – Stimulations inadaptées – Perte de la routine gnoso-praxique


Impact ventilatoire •  Immaturité ou modifications de la coordination ventilation

déglutition •  Déglutitions non nutritives altérées – Cpap de 6 cm H2O diminue les déglutitions non nutritives

pendant le sommeil (Samson et al., 2005).

•  Capacités de déglutition diminuées par certains traitements

•  Coordinations orofaciales altérées en post intubation


Impact algique •  Gestes agressifs sur la sphère orale – Aspirations – Intubations – Ancrage des sondes – Forçage alimentaire


Premières anomalies •  Rétrognathie ou micrognathie – Premier marqueur d’un risque de troubles de l’oralité

•  Glossoptose •  Difficultés de succion •  Absence d’exploration orale


Troubles de l’oralité et épigénèse probabiliste

Troubles de l’oralité •  Prévalence d’un réflexe nauséeux invalidant – 56% chez les enfants gastrostomisés (Pahsini, 2016) – 50% dans le polyhandicap (Ilias, 2012)

•  Majorés – Après un séjour en réanimation – Forçage alimentaire – Soins ORL ou dentaires – Pathologies digestives et respiratoires •  Aiguës ou chroniques

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Troubles de l’oralité •  Impact au long court – Impossibilité d’ingérer des morceaux •  Diversification non lisse impossible

– Risque d’explosion des troubles avec la période de néophobie


Le nauséeux épigénétique (Scabourrough,2006)

•  Naissance à terme – Existence de connexions transitoires avec le noyau du

tractus solitaire (Rambaud, 2000)

•  Face et langue via le nerf trijumeau •  Bras et jambes via la colonne dorsale

– Le réflexe de déglutition va inhiber ces voies

transitoires pendant le premier trimestre de vie


Le nauséeux épigénétique(Scabourrough,2006) •  Troubles alimentaires d’au

moins 2 semaines en période néonatale – Altération des signaux

d’inhibition sur les neurones présynaptiques du noyaux du tractus solitaire

– Maintien des voies transitoires orofaciales et des membres


Conséquences d’un nauséeux invalidant •  Absence d’expériences gnoso-praxiques •  Accès à une alimentation lisse uniquement •  Irritabilités précoces et persistantes – Sphère orale •  Absence d’exploration orale

– Mains – Pieds

•  Échec de l’alimentation diversifiée


Connaît-on mieux le développement des rongeurs que

celui des nourrissons ?



Conséquences d’un milieu enrichi chez le rat •  Phénomènes épigénétiques (Rampn et al, 2000) – Modification de l’expression de gènes associée à : •  la structure et physiologie des neurones •  Processus mnésiques

•  Phénomène d’épigénèse – Cortex plus lourd et plus épais (Diamond, 1961)

•  Aires visuelles •  Aires somato-sensorielles

– Plus de ramifications dendritiques, plus de synapses et des circuits de traitement de l’information plus sophistiqués (Globus et al, 1973)

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Conséquences d’un milieu appauvri chez le nourrisson…

•  Installations contenantes – Limitent les contacts œil mains bouche

•  Tétine en dehors des périodes « utiles » – Diminue les activités sensorimotrices spontanées – Obstacle des expériences gnoso-praxiques


Conséquences d’un milieu appauvri chez le nourrisson…

•  Alimentation hospitalière et industrielle – Faible variété – Présentation peu attractive – Textures – Pas de partage implicite

•  Alimentations particulières – Régimes – Allergies – Intolérances


La boite à outils épigénétique •  Préserver la sphère orale précocement – Bienveillance et empathie

•  Valoriser le lait maternel •  Nourritures affectives… (Cyrulnick, 1993 )

– Respecter une filière oro-digestive •  Déglutitions pré-alimentation entérale

– Découverte gnoso-praxique précoce adaptée •  Accompagnée •  Autonome

– Sédation pendant les actes agressifs oro-faciaux


La boite à outils épigénétique •  Effet d’une prise en charge précoce – Sevrage de l’alimentation entérale

précoce(Martinet, 2011) – Diminution des troubles en période de

néophobie alimentaire


L’oralité secondaire

Tuilage progressif entre oralité primaire et secondaire

•  Emergence de l’oralité secondaire = corticalisation alimentaire 2 à 6 mois –  Inhibition progressive du réflexe nauséeux – Mise en place lente d’une alimentation diversifiée et solide – Multiplication des expériences

•  Humaines •  Sensorielles •  Techniques •  Praxiques


Bouche et développement

•  Découverte des différentes parties du corps – Extraction des invariants œil/mains/pieds/bouche – Expériences cognitives

•  Découverte progressive gnoso-praxique de l’environnement – Alimentaire – Non alimentaire


Anomalies de développement de l’oralité •  Irritabilités tactiles buccales et périphériques

–  Impossibilité de passer aux morceaux –  Toucher furtif uniquement pour les matières sèches –  Équins sensoriels

•  Structuration d’un nauséeux invalidant

•  Modification de la perception des aliments –  Tactile –  Olfactive –  Visuelle –  Psychique


Boite à outils sensorimotrice •  Limiter les expériences négatives renforçant le

système archaïques…le « pas bon » – Soins agressifs

•  Sondes naso-gastriques •  Aspirations •  Administration de médicaments •  Kinésithérapie respiratoire agressive

– Enjeux alimentaires et éducatifs •  Forçage alimentaire •  Mise en place de rituels, de stéréotypies


Boite à outils sensorimotrice •  Développer précocement les explorations gnoso-

praxiques – Autonome ( variations des positions d’éveil, jonctions,

patouille, expériences de manipulation…) (Leblanc, 2008) – Adaptées (jouets variés, textures…)


Boite à outils sensorimotrice •  Développer précocement les explorations gnoso-

praxiques – Partage implicite

•  Goûts, odeurs, toucher •  Plaisir •  Expériences

– Limiter les solutions uniques


Boite à outils sensorimotrice •  Soins adaptés – Hypnose, distraction – Limiter les aspirations aux sillons gingivo-

juggaux •  Utilisation des cough assist

– Soins dentaires adaptés •  Méopa •  Apprentissage progressif au brossage des

dents – Adapter l’alimentation progressivement


Les troubles de l’oralité, un trouble de l’apprentissage ou de

la symbolique?

« La nourriture est beaucoup plus chargée en symboles qu’en glucides, lipides et protides. On mange plus de symboles que

de chimie » Boris Cyrulnik

Dans quel monde alimentaire vivent nos enfants…et leur parents ? (Arcan, 2013)

•  USA 4h30 de TV par jour/ enfant – 38 minutes de publicité – 7609 annonces alimentaires/an – Influence forte sur les choix alimentaires chez les jeunes

enfants – 167 kcal consommé en plus à chaque heure de télévision – Publicité sur les aliments plus sains diminue les

sélectivités alimentaires…l’inverse est aussi vrai…


Comment apprendre à manger quand la priorité est la nutrition ?

•  Le poids du nourrisson renvoie aux compétences de la mère

•  Importance du processus de lien autour du temps du repas

•  Abandon du projet éducatif au profit de la courbe staturo-pondérale – Mode permissif – Mode autoritaire


Effet des modes éducatifs permissif et autoritaire

•  Conditionnement associatif – Réponse inconditionnelle avec un stimulus inconditionnel •  Stimulations inadaptées de la bouche = réflexe nauséeux

– Maintien ou augmentation des réseaux de défenses sensorimoteurs primitifs

•  Stimulation homogène = spectre gnoso-praxique étroit, uniformisé – Absence d’expériences cognitives multimodales

– Augmentation progressive du stress •  Face aux gestes agressifs (alimentaire, gestes techniques…) •  Devant la nouveauté et les nouvelles expériences possibles


Évolution…

•  Conditionnement aversif progressif des expériences négatives – Réponse conditionnée face à la nouveauté et l’inconnu – Augmentation du phénomène en période de néophobie

alimentaire – Mise en place de comportements superstitieux


Boite à outils du « déconditionnement » •  Hypnose, distraction – Détournement des aliments, ateliers oralité

•  Réinvestir progressivement l’objet – Diminuer le niveau de stress, favoriser la cognition •  Découvrir, redécouvrir les aliments,

–  Vue –  Propriétés physiques – Odeur –  Goût – Mastication – Déglutition


Conclusion

« Le désir est l'appétit de l'agréable» Aristote

Beno ît Cheva l ier

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Aucune solution unique dans la prise en charge des troubles de l’oralité

•  Importance de la pluridisciplinarité •  Les soins de développement restent une priorité •  La rééducation doit être précoce – Pour limiter les effets neuro-développementaux – La mise en place de défenses •  Sensorielles •  Psychiques


Remerciements •  Véronique Leblanc, Audrey Lecouffle, Dr Gottrand •  L’équipe de thérapeutes de Luciole & Compagnie et

tous les formateurs de Luciole Formation •  François Jouen et les collègues du CHArt à l’EPHE •  Les familles et les enfants qui font de ma vie

professionnelle une gourmandise quotidienne


Merci pour votre attention

Bonne route à tous sur les chemins de la bouche

Beno ît Cheva l ier

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