PSYCHOPATHOLOGIE DES

DOULOUREUX CHRONIQUES

Dr Françoise RADAT

UTDC, CHRU Pellegrin,

Bordeaux

Enseignement National

DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de

Rééducation

Module : Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs

LA PENSÉE MANICHÉENNE

AUJOURD ’HUI RÉVOLUE

Plainte douloureuse

Recherche d ’une étiologie

positif

Douleur somatique

négatif

Douleur psychique

MODELE PLURIDIMENSIONNEL DE LA

DOULEUR CHRONIQUE

DOULEUR

EXPRIMEEu

FACTEURS PSYCHIQUES:

PERSONNALITE

HISTOIRE PERSONNELLE

THYMIE...

FACTEURS SOCIAUX/ ENVIRONNEMENTAUX

MECANISMES

GENERATEURS

CENTRAUX

MECANISMES

GENERATEURS

NOCICEPTIFS

NEUROGENES

Rôle de la 1ère consultationEn explorant tous les domaines de la douleur, le médecin somaticien :

• Montre au patient que tous les aspects sont importants : abandon de la dichotomie

organique/psychologique

• Entend sa souffrance rompt sentiment de solitude

• Met en évidence la complexité des mécanismes de la douleur

Ce n’est pas une douleur aigue

Cause des échecs successifs des traitements

Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire

• Constate qu’il faudra du temps pour obtenir un résultat deuil d’une intervention « miracle »

Evaluer la dimension psychologique-> Recueil des cognitions, représentations symboliques

et croyances associées à la douleur – Récit des circonstances

– Croyances quant à l ’étiologique : « roman étiologique »,

– interprétation et valeur attribuée à la douleur

– Adjectifs, comparaisons

– Anticipations

– Références à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou des proches

– Décisions sur le comportement à adopter

-> Bilan des émotions liées à la douleur– Anxiété

– Dépression - Humiliation

– Colère - Persécution

Evaluer la dimension psychologique-> Bilan des comportements associés à la douleur

– Grimaces, expressions faciales,

– Postures

– Gémissements demandes d’aide, plaintes

– Prise d’antalgiques

– Attitudes de contre stimulation

– Temps passé asis, allongé, a se reposer

– Gestion des périodes d’activité

– Utilisation de cannes …

-> Bilan de la réduction des comportements bien portants– Taches domestiques

– Famille

– Loisirs

– Travail

– Sexualité

– Contacts sociaux-> Passivité, évitements

Evaluer la dimension psychologique

-> Bilan des implications relationnelles :– Partage des croyances avec les proches

– Rejet

– Compassion

-> Bilan des implications sociales : – conflits avec les employeur et les caisses

– Perte de travail

La co-morbidité psychiatrique

chez les douloureux chroniques

• Dépression majeure

• Troubles anxieux

• Troubles somatoformes (hypochondrie,

conversion)

• Dépendance à l ’alcool

• Dépendance aux médicaments opiacés

• Personnalités pathologiques (histrionique,

dépendant, narcissique, border-line)

(Fishbain, 1999)

Dépression : épidémiologie

Population générale /ponctuelle : 3,7 à 6,7 %

Consultation généraliste: 9 à 16 %

La dépression majeure est 2.5 à 3 fois plus fréquente chez les douloureux chroniques que chez les témoins en population générale (Etude ECA, Kroenke 1994)

->Consensus : 1/3 à 1/2 des douloureux chroniques consultants sont déprimés

ASPECTS CLINIQUES

– Tristesse et anhédonie, doivent être recherchés• difficulté à se représenter ses émotions

• difficultés à exprimer ses émotions

-> dépression masquée

– Les affects à type de culpabilité sont rares et signes

de gravité

– Fréquence du désintérêt, de la démotivation, de la

passivité -> comportement de maladie

– Fréquence de l ’irritabilité

– Asthénie, troubles du sommeil, troubles de

l ’appétit, troubles sexuels sont d ’interprétation

difficile dans ce contexte

Pensée opératoire

Alexithymie

Suicidalité

– Différencier les idéations suicidaires actives des

idéations suicidaires passives

– Ces dernières sont du type : « ma vie ne pas la

peine d’être vécue, il vaudrait mieux être mort »

– Ni la douleur physique, ni le handicap ne

prédisent la suicidalité, qui est en revanche

prédite par la dépression et les ATCD de TS

– Impulsivité, bas support familial, abus de

substance sont également des facteurs de risque

Deuil• Les symptômes douloureux sont plus fréquents chez les

endeuillés que chez les témoins

• La disparition des rituels sociaux du deuil rend la douleur morale du deuil incommunicable -> recours à la douleur physique

• L’appropriation des symptômes de la personne perdue permet à l’endeuiller de transformer la douleur de la perte en une douleur physique symboliquement liée au disparu

• La présence de symptômes dépressifs est considérée comme normale durant les premiers mois du deuil…

…mais l’intensité de ces symptômes à 2 mois est prédictrice d’un état dépressif à 1 an

La dépressivité modère le lien entre douleur et handicap

DOULEUR HANDICAP

DEPRESSION

Plusieurs études montrent que les émotions < 0 sont un facteur pronostic pour :

Les lombalgies opérées,

La prise en charge multidisciplinaire des douleurs chroniques

en terme de douleur, handicap/invalidité, qualité de vie, coût de santé.

Pourquoi cette association entre douleur chronique et

dépression ?Vulnérabilité

Génétique et/ou

environnementale

Stress = douleur

Mauvais support

social

Anxiété / dépression

Processus

Cognitifs et comportementaux

dysfonctionnels

Catastrophisme

• Processus d’évaluation négative en lien avec la douleur :

– C’est terrible et je pense que jamais ça n’ira mieux

– C’est affreux et je sens que cela me submerge

– Je pense que ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue avec cette douleur

– Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas finir

– Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps

– Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.

Le traitement repose avant tout

sur les AD• Trois familles :

• Inhibiteurs Selectifs de la Recapture de la 5HT

• Inhibiteurs mixtes de la recapture de la 5HT et de

la NA

• Tricycliques

• Action antalgique (douleurs neuropathiques,

céphalées, fibromyalgie) : TCA > IRSNa > ISRS,

plus précoce que l ’action antidépressive

(débute à 2 semaine, complète à 2 mois) et pour

des doses moindres.

• Laisser le traitement 6 mois, ne pas l ’arrêter

sans avis psychiatrique si 2 épisodes antérieurs

Le traitement repose avant tout

sur les AD

• La présence de douleurs corporelles est

corrélée à une mauvaise réponse au

traitement antidépresseur

• Douleurs corporelles + dépression : un

délai plus long jusqu’à obtention d’une

rémission

Traitement de l ’épisode

dépressif• Dépister la bipolarité : ATCD d ’épisodes maniaques ou

hypomaniaques, personnalité cyclothymique ou

hyperthymique, ATCD familiaux

-> le traitement repose alors sur les thymorégulateurs

seuls ou en association à des doses modérées d ’AD

non tricycliques

-> intérêt des antiépileptiques (tégrétol°, dépakote°,

épitomax°, lamictal°)

• place des psychothérapies (TCC & psychodynamiques)

– donner un sens à l ’épisode

– améliorer les symptomes résiduels

Epidémiologie de l’anxiété

• Prévalence ponctuelle de l’ensemble des

troubles anxieux en population générale :

7 à 15 % (Kessler RC, Ach. Gen. Psy.,

1994)

• Chez les douloureux chroniques : les

chiffres varient entre 20 et 90 %

• On s ’accorde pour considérer que 1/2 à

2/3 des douloureux chroniques sont

anxieux

Anxiété chez le douloureux chronique : aspects cliniques

• Plusieurs formes d’anxiété• Attente anxieuse diffuse sans objet précis avec

hyperactivités neuro-végétative

• Crainte/évitement de la douleur et des situations qui sont censées la provoquer comportement douloureux « peur de la douleur » « kinésiophobie »

• Répétition post traumatique quand la douleur fait suite à un événement traumatisant

• Crises d’angoisse aiguës

• Colère/hostilité• Fréquent chez les patients présentant des traits

hypochondriaques

• Favorisé par les litiges (employeur, assurance maladie, SS, ASSEDIC, COTOREP, assurances…).

• Provoque un contre-transfert négatif, voir un rejet du patient

PEUR DU MOUVEMENT

• Est définie comme la peur spécifique d’effectuer

certains mouvements, par crainte de se blesser

ou d’aggraver sa blessure (Crombez, Pain,

1999).

• Est améliorée par des interventions cognitivo-

comportementales au moyen de méthodes

d’exposition progressive en situation de

relaxation

(Vlaeyen , Clin J Pain, 2002)

EVITEMENT

• Comportement appris, entretenu, conditionné

• Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire douleur

• Evitement entretenu par la peur de la douleur

• Long terme, conséquences

– physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement)

– psychologique (perte d’estime de soi, dépression, préoccupations somatiques).

Catastrophisme

Peur de la douleur

de se blesser

Evitement

DéconditionnementIncapacité

Blessure

DOULEUR

Pas de crainte

Coping actif

Antalgie

Re confrontation

progressive

Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

Récupération

Réactivation

Perte d’emploi

Dépression

Facteurs cognitifs

Facteurs anxio dépressifs

Traitement

• Domaine d ’excellence des TCC

• Intérêt également de la relaxation

• Traitement de fond = AD, mais à doses très

progressives

• Attention aux bzd chez les douloureux chroniques :

risque d ’utilisation au long cours et de dépendance

• Autres molécules ayant une efficacité anxiolytique et

sédatives : les phénothiazines (tercian° à faibles

doses) les antihistaminiques (atarax°)

Troubles somatoformes (DSM IV)• Plaintes excessives

• Peurs irrationnelles se rapportant à la santé,

non volontaires

Entraîne une souffrance psychique significative ou une altération significative du fonctionnement psycho-social

-> symptômes somatiques médicalement inexpliqués

-> préoccupations somatiques médicalement inexpliquées

-> présentation clinique somatique de troubles psychiatriques tels que la dépression ou l’anxiété

Nécessite d’éliminer une affection médicale étiologique

A différencier d’un facteur psychologique influençant une affection médicale

Troubles somatoformes

CONCERNE 15 à 75% DES PATIENTS TRAITES POUR LA DOULEUR CHRONIQUE

CONCERNE 10 À 30 % DES PATIENTS CONSULTANT LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

CONCERNE 4 % DE LA POPULATION GÉNÉRALE

Troubles somatoformes (DSM IV)

• Troubles somatisation

• Conversion

• Hypochondrie

• Trouble factice

Hystérie

Comorbidité

Troubles somatoformes

&

• Autre patho. Psy. = 35 %

Trouble somatoforme & EDM : OR = 3

Trouble somatoforme & TR. ANX. : OR = 3

Troubles de conversion (DSM IV)• Symptômes ou déficit touchant

électivement

– La motricité volontaire

– Les fonctions sensitives ou sensorielles

• Apparition ou aggravation précédés d’un

conflit ou d’un facteur de stress

• Altérant le fonctionnement social, affectif

et professionnel.

Conversions

• Caractère spectaculaire du symptôme

• Touche un organe de la vie de relation

• Caractère symbolique des symptômes notion de bénéfice primaire

• Plasticité du symptôme, sensibilité à la suggestion

• Tentatives de manipulation au travers du symptôme Notion de bénéfice secondaire

• « Belle indifférence » : non démontrée

Conversions : traitements

Généralités

• Approche pluridisciplinaire indispensable

• Ne pas humilier le patient, ne pas le

rejeter, ne pas lui faire perdre la face

devant ses proches

• Rassurer : le trouble est réversible

• Expliquer :

– Le trouble est du à un conflit psychique

– Il n’est pas feint pour autant

– On peut parler de trouble fonctionnel

Conversions : traitements II

• Intervention psychothérapique brève

centrée sur le traumatisme, sa

signification, ses correspondances dans la

vie du sujet

• Relaxation type Schultz

• Si échec du programme précédent :

– Hypnose

Trouble somatisation

Syndrome de Briquet

(forme somatique

d’hystérie)

Trouble somatisation : prise en

charge• Ne pas humilier le patient - contrôler le contre

transfert

• Avoir des objectifs modestes : ne pas nuire

• Sauvegarder le lien thérapeutique -> évite le

nomadisme médical

• La verbalisation des conflits psychiques ne

pourra se faire, au moins au début, qu’à la

personne dépositaire de la plainte corporelle ->

ne pas s’obstiner à adresser au psy. au moins

pas dans un premier temps

Hypochondrie (DSM IV)

Crainte d’être atteint d’une maladie grave

fondée sur l’interprétation erronée de

symptômes physiques

Persistant malgré les bilans médicaux < 0

Altérant le fonctionnement social, affectif et

professionnel

Chronicité (au moins six mois)

Spécification : avec peu de prise de

conscience

Hypochondrie clinique (DSM IV)Peur/conviction d’avoir une maladie

• Basée uniquement sur la

mésinterprétation des symptômes somatiques

• Possibilité d’envisager une hypothèse alternative

Les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés

Ils ne rassurent pas ou passagèrement

Le patient a de nombreuses connaissances médicales, un vocabulaire technique

Touche des fonctions viscérales profondes : fonction digestive-fonction cardiaque

Rivalité agressive vis-à-vis des médecins– Revendication

– Position de victime de l’incompétence

– Demande de réparation/préjudices

non délirant

Trouble somatoforme

HYPOCHONDRIE

Délire

paranoïaque

Mélancolie délirante

: Sd. De Cottard

Dépression

TOC Schizophrénie

Délirant Non délirant

Tropuble de

l ’adaptation

Hypochondrie : traitements

• Dépend du type d’hypochondrie

• Antidépresseurs

• Neuroleptiques

• TCC / thérapies psycho-dynamiques

ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES CHEZ LES

DOULOUREUX CHRONIQUES

• Risque d ’addiction réputé rare lorsqu ’il n ’y a pas d ’ATCD de toxicomanie

…mais, les chiffres varient beaucoup

• Importance des comportements infra-syndromiques: « mésusage » beaucoup plus fréquent que l ’addiction (jusqu ’a 16 % dans certains échantillons)

• Fréquence de comorbidité avec d ’autres addictions : – Médicaments psychotropes (benzodiazépines en particulier)– Alcool– Autres substances

• Fréquence de la comorbidité psychiatrique :– Troubles anxieux– Troubles dépressifs– Troubles somatoformes

• Fréquence d ’ATCD familiaux de toxicomanie, d ’alcoolisme, de troubles somatoformes, de troubles de l ’humeur

• Fréquence d ’ATCD d’abus sexuels et de maltraitance dans l ’enfance

COMPORTEMENTS OBSERVÉS CHEZ LES

DOULOUREUX CHRONIQUES PRÉSENTANT

UN PROBLÈME D ’ADDICTION

• Demandes répétées d ’augmentation des doses

• Plaintes douloureuses réitérées et ne semblant pas en rapport

avec l ’étiologie identifiée

• Obtention d ’antalgiques auprès de plusieurs prescripteurs

• Consultations fréquentes aux urgences

• Pertes d ’ordonnance répétées

• Utilisation d ’antalgiques prescrits à d ’autres membres de la

famille

• Utilisation de plusieurs principes actifs antalgiques de façon

simultanée

• « Intoxication » observable par les proches : retentissement sur

le comportement, sur les capacités cognitives

LE DOULOUREUX CHRONIQUE PRÉSENTANT

UNE ADDICTION AUX ANTALGIQUES : UN

PATIENT PARTICULIÈREMENT REJETÉ ?

• Douleur chronique = échec de la médecine

• Addiction aux antalgiques : détournement du

soin, abus de confiance

• Pression culpabilisante de la société sur le

médecin (médecin pourvoyeur de bzd ;

médecin méprisant la douleur physique)

-> Rejet du patient plutôt que communication

Prise en charge du patient

douloureux chronique

INFORMATION

ET EDUCATION

• partie intégrante de toute prise en charge

• à tous les stades

• Différents niveaux :

– expliquer (dédramatiser) les mécanismes de la douleur et de l’incapacité

– Expliquer et faire accepter le rôle du patient dans l’évolution de la douleur

• réduire les mécanismes cognitifs et comportementaux maladaptés (catastrophisme, peur…)

• induire des comportements adaptatifs ( patient actif, activité physique , « coping)

Se mettre d’accord sur des

objectifs communs

• Acceptation de l’état actuel : « deuil »

• Donner de l’espoir

• Traitement global (médicamenteux et non médicamenteux)

• Aide au « comment faire avec »

• Travailler sur ce qui est réaliste et réalisable

• Objectif douleur zéro non réaliste

• Avoir des projets

• Reprise progressive des activités

Problèmes

• Le patient pense que si on parle de

dimension psychologique c’est qu’on ne

croit pas qu’il a mal

• Le patient croit qu’il ne peut rien faire par

lui même pour améliorer sa douleur. Il

attend tout du traitement

• Le patient n’attend rien

Le concept d’efficacité personnelle

• Attente de résultats (outcome expectancy) :

croyance dans les résultats à attendre de tel ou

tel comportement

• Attente d’efficacité personnelle (self efficacy

expectancy) : croyance dans les capacités à

accomplir un comportement spécifique

• Échelle d’efficacité personnelle perçue chez le

douloureux : Anderson et coll (1995) : 20 items

Augmenter l’efficacité personnelle

perçue

• Renforcer le sentiment de liberté de choix

• Renforcer la confiance dans les capacités

à changer

• Hiérarchiser les changements envisager

Le lieu de contrôle

• « Locus of contrôle »

– Externe : les événement et notre

comportement sont indépendant de notre

contrôle. Ils sont liés à

• La chance

• Des personnes puissantes (médecins)

– Internes : les événements et notre

comportement sont liés à notre volonté

LA PRISE EN CHARGE

PSYCHOTHÉRAPEUTIQUEAPRÈS LE BILAN ET EVENTUELLEMENT LE DIAGNOSTIC D’UNE CO-MORBIDITÉ

• 1ère étape : écoute et soutien

• 2ème étape : renforcer la conscience de la dimension psychique de la douleur

• 3ème étape : psychothérapie spécifique• Psychothérapies comportementalo-cognitives

• Relaxation, sofrologie, hypnose

• Psychothérapies d ’inspiration analytique

LES METHODES PSYCHOTHERAPEUTIQUES

SPECIFIQUEMENT UTILISEES CHEZ LE

DOULOUREUX CHRONIQUE

• Relaxation

• Sofrologie

• Mindfullness

• Thérapies cognitivo-comportementales

• Hypnose

• Thérapies d’inspiration analytique

Thérapeutique

Si besoin : approche intégrative

• Traitements pharmacologiques associés à une psychothérapie

Attention aux représentations mentales négatives liées aux psychotropes

» Abrutissent

» Aliènent « on n ’est pas soi-même »

» Perçus comme en rivalité avec la volonté « je veux m ’en sortir par moi-même »

Supporter la résistance au

traitement

• Théorisé par la psychanalyse : résistance au processus thérapeutique dans la cure

• Par extension, toute résistance du patient à la guérison

• Plusieurs mécanismes– Fonction défensive du refoulement

– Masochisme : culpabilité inconscience

– Compulsion de répétition

– Bénéfice IIaire de la maladie

-> Difficile équilibre : ne pas s’acharner dans la surenchère des moyens thérapeutiques, ne pas renoncer à guérir

Etre modeste

• Accepter la durée du trouble

• Accepter d’être le réceptacle des plaintes

• Canaliser les demandes médicales

-> évitera le « shopping médical »