1. I- Prambules La psychopathologie, c'est la science des souffrances de l'me, qui va chercher comprendre l'origine des troubles (tiologie) et les mcanismes qui en sont l'origine. En psychologie clinique, c'est l'tude, l'valuation, le diagnostic, l'aide et le traitement de la souffrance psychologique quelle qu'en soit l'origine (maladie mentale, dysfonctionnements,..). On va s'intresser tous les secteurs de la conduite humaine, adapte ou non. On va utiliser comme mthodes l'anamnse (histoire des troubles), les observations des comportements, l'analyse de discours, les chelles d'valuation, tests cognitifs, personnalit, questionnaires, entretiens,.. Cela va permettre de garantir la validit de l'analyse. Le 1er thoricien est Lagache, qui dfend une approche cumnique . Il faut considrer l'tre humain en entier. C'est une approche vaste. C'est une discipline rcente, qui est lie la courte histoire de l'enfance. Avant, on considrait l'enfant comme un adulte miniature. Rousseau a commenc dcrire l'enfant comme un tre particulier, diffrent du reste de la population, au 18 sicle. Puis Itard et Seguin ont dvelopp a au 19 sicle. Et enfin avec la scolarisation obligatoire en 1880. Cette discipline est aussi lie l'histoire de la psychopathologie aussi. On s'intressait aux enfants seulement partir de modles de l'adulte jusqu'aux annes 1980. Puis, Binet et Simon, ou encore Claparde se sont intresss l'enfant dans une vise pdagogique. Au 20 sicle, la discipline est un peu perturbe avec de nombreux conflits thoriques. On a eu un apaisement de ces conflits mais il en existe toujours. Vers les annes 1970/1980 apparaissent les classifications internationales (CIM, DSM), qui ont essay de donner un langage commun, pour pouvoir faire de meilleures descriptions des troubles. Cette discipline est donc en plein essor. De 1999 2007, il y a eu une augmentation importante des publications sur la psychopathologie de l'enfant. Spcificits de la psychopathologie de l'enfant_ La maladie est rarement reconnue comme telle, c'est dire que c'est rarement l'enfant qui dit son problme, mais plutt l'entourage qui va alerter. L'enfant est un tre qui se dveloppe, mme si avant on ne le considrait pas comme tel. Donc : Il existe des moments critiques (nuds, phases critiques) o l'enfant va devoir se rorganiser, et o il y a des risques de basculer dans des pisodes psychopathologiques. Le dveloppement est mutli dtermin (organique, affectif, social,..), donc il n'y a pas de cause unique un trouble. La symptomatologie varie avec l'ge, donc un symptme n'a pas la mme signification des ges diffrents. La structure mentale n'a pas la mme nettet que chez l'adulte, il y a parfois des Psychopathologie de l'enfant

2. volutions trs rapides. Le pronostic est difficile tablir. Il existe une comorbidit des troubles, c'est dire qu'un trouble va souvent en engendrer d'autres. Il y a plusieurs troubles qui existent simultanment. 3 types de rductionnisme viter_ Rductionnisme neurologique Dysfonctionnement psychologique = dysfonctionnement crbral : il ne faut pas rduire l'individu ses troubles, il faut considrer l'autre partie de la personne. Rductionnisme sociologique Dysfonctionnement psychologique = dysfonctionnement social : on pensait que les troubles taient lis un dysfonctionnement social, mais tout ne peut pas tre analyser par rapport a. Rductionnisme psychique Dysfonctionnement psychologique = dysfonctionnement fantasmatique. Ceci est trs divulgu dans les mdias, on a longtemps considr que l'autisme venait de la mre par exemple. La psychologie clinique n'est pas la psychanalyse, il existe beaucoup d'autres courants (systmique, TCC,..). Dfinitions du normal et du pathologique_ 1) Statistique : c'est la rfrence une norme statistique selon la courbe de Gauss, serait normal celui qui se situe dans la moyenne de la population. Mais cela pose des problmes pour les minorits, les originalits. 2) Normative : est normal celui qui se conforme aux normes sociales. Mais cela pose des problmes de conformisme social, car une trop grande conformit sociale est un signe de mauvaise sant mentale. Est-ce que l'originalit est forcment pathologique ? 3) Axiologique : rfrence philosophique la norme est une utopie, c'est la capacit d'volution qui devient le critre de normalit. Ce qui nous dfinit, et ce qui fait qu'on fonctionne assez bien est notre capacit d'volution. On peut dpasser les conflits grce nos ressources. Est normal celui qui n'a pas eu faire face des conflits exigeants plus de lui que ce qu'il est capable de dployer. Canghilem_ Donc un individu normal est celui qui aurait le droit de se comporter de faon apparemment aberrante dans des circonstances apparemment anormales. Individu normalement pathologique (nvros moyen) : c'est avoir un ou des symptmes assez banal (se ronger les ongles,..), passer par des priodes de crises,.. Individu pathologiquement normal : enfants hyper conformistes, hyper matures, enfants trop sages , trop srieux,.. L'enfant a forcment des priodes de crises dans son dveloppement. Face un symptme, valuer le risque, la potentialit pathogne de l'organisation pathologique. II- Le modle de la psychopathologie dveloppementale En France, il est apparu vers les annes 1990-2000. On va tudier l'volution des schmas, des patterns individuels de l'individu, quelle que soit l'ge d'apparition, les 3. causes, les variations comportementales. On s'intresse aux trajectoires dveloppementales de l'enfant, normal et pathologique. On essaye de voir les facteurs de risque et de protection. C'est un courant qui intgre plusieurs approches thoriques. Il fournit des lments de comprhension des faits pathologiques (liens entre normal et pathologique ). On se base sur l'tude du dveloppement normal. Principaux auteurs : Cicchetti, Rutter, Sameroff, Sroufe, P. Perret, S. Faure Ce n'est pas une thorie en soi, elle intgre plusieurs perspectives thoriques dans un mme cadre pour comprendre le dveloppement de la personne dans sa globalit (biologique, cognitive, sociologique,..). On essaie de comprendre l'mergence du trouble psychopathologique, ou la rsistance la pathologie. L'tre humain est considr de faon holistique (globale) : systme donc dynamique et intgr, tous les aspects sont en interaction. Modle arborescent_ Adaptation prcoce positive bon attachement schmas qui vont vers la normalit. Adaptation prcoce positive bouleversements au cours de l'enfance (deuils, accidents,..) pathologie (l'adaptation positive ne suffit pas). Inadaptation prcoce mre absente,... peut conduire la pathologie. Changements positifs certains enfants vont trouver dans l'entourage des gens qui vont leur permettre d'voluer malgr les difficults. le dveloppement est une suite d'embranchements, donc plein de choses vont faire que l'on va voluer vers la normalit ou la pathologie. Il n'existe donc pas de dterminisme stricte, un mme tableau clinique peut tre le produit de trajectoires de natures diffrentes. Il existe des facteurs de risque et de protection : il y a des mcanismes d'adaptation qui peuvent participer le gense d'un trouble ou l'inverse diminuer les risques : Ni le contexte ou l'individu seul peut expliquer le trouble, mais c'est plutt l'volution des interactions. Les relations interpersonnelles sont centrales. L'individu est le produit de toutes ses expriences. L'tude des troubles nous informe donc sur le fonctionnement normal mais aussi sur le pathologique. Prsupposs_ 4. Modles transactionnels On retrouve 3 types de modles : organique (dispositionnel), environnemental et transactionnel. Il existe des interaction permanentes entre l'individu et son environnement. Cette interaction change elle-mme dans le temps, notamment chaque tape o une structure va merger de la prcdente. On traverse plein de tches normatives dans notre vie, conflits, que l'on va rsoudre de manire plus ou moins adapte. Il existe des boucles feedbacks, c'est dire que ce n'est pas une causalit linaire mais circulaire. Elles vont renforcer un comportement la base banal. Exemple : enfant en russite scolaire ds le dpart bonnes notes renforcements positifs augmentation de la lecture meilleur niveau encore. Cette psychopathologie dveloppementale permet la modlisation de systmes complexes : Interaction : Systme mutuellement rgul dans lequel chacun des participants modifie son action en raction celle du partenaire . Exemple de modle d'interaction : l'accordage affectif l'adulte qui interagit avec l'enfant excute des comportements qui expriment la priorit motionnelle d'un tat affectif partag, sans imiter le comportement expressif exact de l'tat interne. Il fait partie des comportements de routine des parents (renforcements positifs de comportements du bb et de l'entourage). C'est la traduction d'un tat interne, dans une autre modalit. Cela permet l'harmonisation des affects entre le bb et l'entourage, permet de donner un sens par anticipation . Les relations interpersonnelles sont centrales Les phnomnes pathologiques s'expriment souvent par des troubles relationnels. Les relations humaines sont le mdiateur central de l'inadaptation ou de la rsilience. Les relations prcoces sont des facteurs de risque ou de protection. Les schmas relationnels : modles internes oprants. Ce sont des expriences rptes dans les relations prcoces, qui sont intriorises sous forme de Modles Internes Oprants . L'enfant labore des scripts, des schmas qui vont orienter ses attentes et guider ses rponses. Ces scripts vont se gnraliser, pour permettre l'enfant d'avoir des comportements plutt adapts. Dans la majorit des cas, on a au final un 5. attachement scure organis (rgularit des changes/rponses sans que ce soit trop). Mais parfois, on va obtenir un attachement inscure dsorganis, avec par exemple une mre schizophrne qui va changer de ractions souvent. L'enfant n'a pas de repres, rien n'est structur. Les troubles de la rgulation motionnelle : ce sont les expriences de soins dispenses par les adultes qui vont permettre de rguler les tats physiologiques, sensori- moteurs, attentionnels et motionnels. Ce sont des transferts continus entre htro rgulation (rgulation par l'extrieur) et auto rgulation (rgulation par moi mme). L'individu est le produit de toutes ses expriences L'accent est souvent mit sur les expriences prcoces pour des raisons historiques. Mais est-ce que les expriences prcoces ont plus d'effets que les expriences tardives ? Dur de rpondre car c'est surtout la rptition d'expriences ngatives qui va avoir un impact. De plus, il y a des priodes plus ou moins sensibles aussi, et on a une plasticit du cerveau. Une comprhension approfondie de la gense des troubles va permettre d'accompagner les trajectoires dveloppementales avant qu'elles ne dbouchent sur des pathologies. On s'intresse surtout aux mcanismes gnraux qui vont permettre un changement, avec comme facteurs importants les facteurs de risque et de protection. Exemple : Plus on cumul de facteurs de risques pendant l'enfance, plus l'adolescent aura de chances d'tre violent. Donc la psychopathologie dveloppementale tudie le changement : certains troubles sont l'expression extrme de phnomnes qui s'expriment au cours du dveloppement normale (approche dimensionnelle les troubles constituent les bornes extrmes d'un continuum), ou certains troubles prsentent une logique propre (approche catgorielle troubles mentaux apprhends comme des entits distinctes et sont classifies). Les troubles nous informent sur le fonctionnement normal et rciproquement. III- Quelques concepts de base Voici quelques approches qui ont fondamentalement chang nos regards sur l'enfance : Les comptences prcoces le nouveau n a des capacits cognitives 6. complexes. La thorie de l'attachement (Bowlby) cette thorie a remit en cause Freud et sa notion de pulsion primaire. L'essor des neurosciences cognitives notamment de part les techniques d'imagerie crbrale pour tudier les fonctions suprieures, et aussi grce la neuropsychologie. Comptences prcoces : la bb a d'emble des capacits cognitives complexes. Ce sont des capacits actives du bb utiliser ses aptitudes sensorielles et motrices pour agir ou tenter d'agir sur son environnement. Par exemple, c'est la permanence de l'objet vers 8 mois pour Piaget et l'acquisition du nombre vers 6/7 ans. Ces comptences correspondent aux mcanismes d'adaptation et ils montrent l'existence d'un quipement neuro-sensoriel de base. Thorie de l'attachement : le besoin de contact est un besoin primaire, inn. Bowlby remet en cause Freud, et il va dcrire 5 comportements principaux d'attachement succion, treinte, sourire, cris, poursuite. La figure d'attachement (gnralement la mre) se fait par apprentissage. L'enfant se construit un modle interne oprant . Il pourrait exister plusieurs figures d'attachement. Donc ds la naissance, l'enfant est un vritable partenaire qui inter-ragit avec son environnement social. 1) Comment sait-on que l'enfant est en bonne sant ? 1- En termes d'volution : on a des critres de dveloppement (psychologie du dveloppement) qui permettent d'avoir des repres, on connat les tapes d'acquisition en fonction de l'ge de l'enfant (toujours en sachant qu'il existe des variations). On a galement des normes de rfrences (QI par exemple), avec des outils prcieux qui permettent de situer l'enfant. 2- En fonction de la situation prsente : de faon gnrale, un enfant en bonne sant est un enfant heureux, gai, joueur,.. Dans tous les cas, il doit projeter un avenir heureux, il doit avoir un optimisme naturel quant au futur. Donc on peut valuer en fonction de l'ge : le dynamisme, la spontanit (jeux, relations,..), la capacit penser/raisonner, les aptitudes sociales/motionnelles (il arrive dcoder les motions de base), l'optimisme, l'estime de soi (enfant qui va bien une relative bonne image de soi), la tolrance la frustration (plus on grandit et plus on est tolrant la frustration), et l'impulsivit (on doit tre capable d'inhiber cette impulsivit en grandissant). 2) A quels critres doit rpondre le comportement d'un enfant pour qu'il soit considr comme pathologique ? 1- Excs ou insuffisance : on va regarder quand la frquence et/ou l'intensit du comportement diffrent clairement de la manire dont la plupart des personnes se comportent dans des circonstances semblables. 2- Enfreinte aux normes : si les comportements ne rpondent pas aux attentes familiales, sociales et culturelles. Mais il faut faire attention, les attentes des familles peuvent tre disproportionnes. Par exemple, les parents peuvent vouloir que l'enfant soit 7. trs bon, alors qu'il est dj normal. 3- Retard ou dcalage dveloppemental : c'est quand le comportement retarde ou entrave le dveloppement de l'enfant et l'empche ainsi d'acqurir une panoplie de comptences affectives, sociales et instrumentales. Bien sr, avec plus ou moins de variations car chaque enfant est spcial. 4- Entrave au fonctionnement adaptatif : Trs important_ C'est quand le comportement perturbe le cours habituel du dveloppement et entrane une souffrance vidente pour le jeune et, trs souvent, pour son entourage. 3) Le symptme Il peut tre plus ou moins banal (tics, chec scolaire,..). Chez l'enfant, c'est difficile car il a des crises frquentes, beaucoup de conflits psychiques, donc l'expression du symptme est complique. Quand on amne un symptme, il faut donc valuer la ncessit ou non de l'intervention. Le symptme peut cacher d'autres choses ou peut tre simplement banal. Il faut se poser certaines questions : Il gne qui ? A quelle frquence ? O ? Quels comportements posent problme ? Dans quels contextes ? Il faut donc analyser la demande, qui ? Pourquoi ? 4) Les divers modles de comprhension en psychopathologie de l'enfant Modle organique : on fait toujours un entretien, l'enfant est mit au centre. Selon les troubles, ce modle sera donc plus ou moins pertinent. Les lsions organiques sont des facteurs de risque somatiques. Modle dveloppemental : on regarde en termes de dveloppement o l'enfant est situ. Il a dvelopp toutes les comptences au mme rythme ou pas ? On regarde la maturation, l'harmonie/dysharmonie. Modle structural : on regarde l'organisation de la personnalit, les motions exprimes. Modle environnemental : on regarde la structure familiale, les facteurs culturels, socio- conomiques, et aussi les facteurs de risque. Tous ces modles sont en interaction, ils ne sont pas isols. On raisonne aussi en terme de vulnrabilit car un enfant qui a eu une pathologie sera plus vulnrable certains vnements de vie. Il faut isoler les choses pour comprendre, mais bien les mettre en interaction quand mme. 8. 5) Classifications La rponse classique a t de transposer le modle de l'adulte l'enfant (dbut du 20 sicle). On s'est vite rendu compte des limites de cette classification. Chez l'enfant, on opposait les facteurs hrditaires (les dbiles ) et psychosociaux (les caractriels ). Le seul axe de classification tait donc le niveau mental. La rponse antinosographique correspondait au courant de l'anti-psychiatrie. La nosographie signifie le pouvoir. Les classifications spcifiques des psychopathologies de l'enfant apparaissent seulement vers 1979-1980. Elles refltent toujours les tendances thoriques de l'poque et du courant de pense dont elles s'inspirent. Et elles sont constamment amenes voluer. C'est important de classifier pour donner un nom un type de troubles, pour pouvoir regrouper par catgories, pour tablir une thrapeutique adquate et pour communiquer (valuation, recherches, crits,..). Il y a aussi des cots ngatifs comme par exemple considrer la personne comme un objet de soin , tiqueter, classer les personnes plutt que les troubles puis oublier aussi que l'individu est toujours unique. Attention ! On classifie les maladies et non les malades, on classifie les troubles mentaux et non les individus. DSM IV : c'est un manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, fait par l'Association Amricaine de Psychiatrie. Il contient des critres diagnostiques explicites ayant : une validit discriminante (utilit clinique) une validit descriptive (tudes empiriques) une fidlit inter-juge Le systme tait multi axial jusqu'ici. C'est une approche descriptive qui tente d'tre neutre en ce qui concerne les thories . Dans le DSM V, les axes sont abandonnes car elles taient trop peu utilises par les cliniciens. CFTMEA R 2012 : c'est une classification franaise des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent. CIM 10 : c'est une classification internationale des maladie. Elle est trs proche du DSM. 9. IV- Les principales entits cliniques Dans les pays industrialiss, environ 10% des enfants et adolescents remplissent les critres diagnostiques d'un trouble psychopathologique. Approche catgorielle : on fait des classifications, des critres diagnostiques, pour avoir un langage commun mais c'est une construction sociale. Approche dimensionnelle : c'est le contexte dveloppemental qui influence les manifestations des troubles il existe des diffrences individuelles importantes pour un mme trouble. Il existe des troubles banals jusqu'aux troubles graves, pour une mme catgorie clinique : le retard mental, l'autisme, la schizophrnie infantile, les troubles des apprentissages, le trouble dficitaire de l'attention, les troubles de l'humeur, les troubles anxieux, les troubles de l'alimentation,.. 1) Le retard mental A- Un peu d'histoire Au Moyen-Age, on appelait ces enfants crtins , qui tait driv de chrtien car les enfants ayant un retard mental taient majoritairement recueillis dans les monastres. Au 18 sicle, on disait plutt idiotie . Il faut attendre le 19 sicle pour diffrencier l'idiotie de la dmence grce Esquirol : il disait que la dmence tait une altration tardive (une maladie), momentane ou durable des facults intellectuelles, alors que l'idiotie est un tat dfinitif et incurable (un tat). Binet et Simon (1907) : idiot (jusqu' 2 ans) est celui qui est inapte la parole imbcile (de 3 7 ans) est celui qui est inapte au langage crit dbile (de 8 12 ans) est celui qui est inapte l'abstraction 1959 : c'est la premire dfinition de l'arriration c'est un fonctionnement intellectuel situ en dessous de la normale, qui trouve son origine durant la priode dveloppementale. Associ des troubles de la maturation, des troubles des apprentissages et de l'adaptation sociale. Zazzo : La dbilit est la premire zone d'insuffisance mentale insuffisance relative aux exigences de la socit, insuffisance dont les dterminants sont biologiques et d'effets irrversibles dans l'tat actuel de nos connaissances. dbilits endognes : c'est une tiologie hrditaire d'origine gntique mais sans tiologie organique repre, qui donnaient des dficiences plutt lgres. dbilits exognes : c'est plutt une atteinte du systme nerveux central, tiologie organique, qui donnaient des dficiences plus graves. Il a introduit la notion d'htrochronie : le dbile, compar l'enfant normal, se dveloppe des vitesses diffrentes selon les diffrents secteurs du dveloppement psycho-biologique : langage, motricit, visuo/spatial, et mmoire. 10. Mannoni (1970) : L'intelligence c'est l'efficacit des relations . Elle interprtait le retard mental comme un problme psycho affectif. Pour construire l'objet il faut une bonne relation avec la mre. Donc si il y a un problme lors des premires relations mre/enfant, alors il y aura altration du dveloppement intellectuel. Miss (1975) : il existe un dterminisme multifactoriel : l'efficience intellectuelle est re- situe dans le fonctionnement global du sujet. Il y a plein de causes un dysfonctionnement intellectuel. Il prend donc en compte les perturbations relationnelles, les troubles instrumentaux et les atteintes organiques. B- Dficiences aujourdhui Retard mental lger : 50 < QI < 69 Retard mental moyen : 35 < QI