v. 14 (08/04/2002 14:14)

Hémoptysie Q001Urgence Retentissement Cancer DDB BK Aspergillose

Diagnostic DIAGNOSTIC

Hémoptysie Rejet de sang par la bouche provenant des VA sous glottiques lors d’un effort de toux prodromes ou signes d’accompagnements : chaleur rétrosternale, chatouillement laryngé, goût métallique

dans la bouche, angoisse

Eliminer Saignement stomatologique / ORL (épistaxis posterieure ou saignement pharyngo-laryngé) Hématémése (mais le sang retrouvé dans l’estomac peut correspondre à une hémoptysie déglutie)

DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ

Quantité de sang rejeté et du terrain Pronostic et choix thérapeutique dépendent du volume de saignement et de la maladie sous-jacente Pas de critères consensuels pour classer les hémoptysies :

- Hémoptysies faibles/minimes : faible volume / stries de sg ds un crachat- Hémoptysies modérées- Hémoptysies massives (> 500 mL/24 h)- Hémoptysies « menaçant la vie » (> 200 mL/h si fction respi normale ou > 50 mL/h si IRC ou > 2 épisodes

d’hémoptysie modérée malgré vasopressine)

Apprécier le retentissement hémodynamique et respiratoire : gravité immédiate Liée à l’inondation bronchique (retentissement sur l’hématose, risque asphyxique : le volume des voies

aériennes de conduction = 250 mL) : encombrement bronchique, détresse respiratoire Liée à l’hémorragie : hypoTA, tachycardie, oligo-anurie, état de choc

BILAN DU RETENTISSEMENT , PRÉTHÉRAPEUTIQUE ET DES FACTEURS FAVORISANTS Biologie NFS plaquettes Hémostase complète (TP, TCA, Fibrinogène) Gaz du sang Créat, Iono Groupage ABO Rh RAI ECG +++

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique en cas de mauvaise tolérance Clinique ATCD, terrain, contexte (trauma, CE, ..) ttt habituel, exposition particulière, contagiosité, signes associés Paraclinique Rx pulmonaireQ+

Fibroscopie bronchiqueQ++++

- Systématique devant toute hémoptysieQ

- Objective le saignement actif (doit être réalisée précocément ou durant l’épisode d’hémoptysie)- Précise son origine (côté du saignement, bronche segmentaire ou sous-segmentaire)

TDM thoracique : tumeur, DDB, anomalie de circulation pulmonaire (malformation artério-veineuse, maladie thrombo-embolique)

Artériographie bronchique : du fait de ses risques, à titre thérapeutique et pas à visée diagnostique

EtiologiesAspergillose Bacille de Koch Pneumopathie aigue infectieuseCancer bronchopulmonaire >> Retrecissement mitral >> GoodPastureDDBEmbolie pulmonaire

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CAUSES BRONCHOPULMONAIRES

TumeursQ

Cancer bronchique primitif (le + svt épidermoïde de localisation centrale)- Hémoptysie par hypervascularisation systémique ou par érosion d’un gros vaisseauQ

- Crachats hémoptoïques chez un homme > 40 ans, fumeur- Fibroscopie bronchique systématique

Tumeurs bénignes (Tumeurs carcinoïdes)- Tumeur bronchopulmonaire potentiellement maligne se compliquant svt d’hémoptysie- Diagnostic : suspecté à l’endoscopie (lisse, rosé, bien limité) , confirmé par histo- Tumeurs très vascularisée (risque de saignements lors de la biopsie)

Métastases bronchopulmonaires : exceptionnellement responsables d'hémoptysie Autres tumeurs : Tumeurs médiastinales (oeso) envahissant l’arbre trachéo-bronchique Affections hématologiques malignes : Aspergillose invasive ou hémorragie alvéolaire

TuberculoseQ

Hémoptysie par hypervascu systémique sur granulome ou cicatrice fibreuse Révélatrice d’une tuberculose évolutive (caverne) Chez un ancien tuberculeuxQ , elle évoque 5 situations ::

- Bronchectasies secondaires au sein d'une DDBQ séquellaire : la + fqte ds ce contexte , elle nécessite la réalisation d’un TDM en coupe fine millimétrique.

- RécidiveQ

- Broncholithiase : adénopathie calcifiée- Colonisation aspergillaireQ dans une cavité résiduelle : image en grelot de la truffe aspergillaire, aspect

tumoral, positivité des précipitines sériques spécifiques- CancérisationQ sur cicatrice (exceptionnel)

ATCD tuberculeux, Rx pulm antérieures, Terrain, IDR, recherche de BK ds crachats + tubage gastrique

Dilatation des bronchesQ

Hémoptysies récidivantes par hypervascu systémique bronchique et favorisée par la surinfection bronchique Parfois cataclysmiqueQ

Bronchectasie localisée ou diffuse (=> évoquer mucoviscidose sous-jacente) ATCD de bronchorrhée purulente chronique, TDM thoracique à haute résolution (coupes fines)

Bronchite chronique Hémoptysies rares et peu abondantes en général : Diagnostic d’élimination Rechercher un cancer bronchique / maladie sous-jacente : fibro, TDM, surveillance

Infection pulmonaire (autres que tuberculeuse) Pneumopathies infectieuses nécrosantes aiguës ou subaigües : entérobactéries, Staph aureus, Pseudomonas

aeruginosa, Actinomyces, Nocardia… Kystes hydatique pulmonaires compliqués Infections mycosiques (aspergillaires surtout) :

- Aspergillomes sur lésions cavitaires préexistantes : caverne tuberculeuse détergée, fibrose- Aspergillose invasive chez immunodéprimé (hémoptysies volontiers abondantesQ)

Mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles)

Séquestration pulmonaire Partie d’un poumon vascularisé par une artère d’o.sous diaphragmatique = systémique (postérobasale G) Hémoptysies compliquant les formes intralobaires Rx pulmonaire, TDM : objective vascularisation systémique

Hémoptysies traumatiques Plaie pulmonaire, contusion pulmonaire, rupture trachéo-bronchique, rupture de gros vx intrathoraciques Iatro : ponction pulmonaire transpariétale, biopsie bronchique ou transbronchique, brossage protégé,

désobstruction trachéale au laser, rupture ou fissuration du TABC sur trachéotomie

Anévrismes pulmonaires Hémoptysies dramatique le + svt Rechercher : Maladie de Behcet, Anévrisme mycotique, Faux anévrisme de l’artère pulmonaire (tuberculose,

aspergillome, abcès), Traumatisme d’une branche de l’AP par une Swan-Ganz

Malformations artério-veineuses pulmonaires (intégré ou pas dans maladie de Rendu-Osler)

Autres causes Lésions fibrosantes pulmonaires (sarcoïdose ou silicose compliquées) Endométriose broncho-pulmonaire

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CAUSES CARDIOVASCULAIRES

Embolie pulmonaireQ

Hémoptysies peu abondantes traduisant l’obstruction d’une branche distale de l’AP d’où irruption de sg artériel bronchique par les shunts bronchopulmonaire => hémorragie intrapulmonaire

Si non résorption du sang intraalvéolaire, constitution d’un infarctus pulmonaire par nécrose des parois alévolaires

RMQ et insuffisance ventriculaire gauche (OAP) par hyperpression veineuse pulmonaire, lors des effortsQ

HTAP Primitive ou secondaire (maladie thrombo-embolique, cardiopathie congénitale, collagénose) Hémoptysie par hyper vascularisation systémique

Sténose de l’AP compliquant maladie de Takayashu ou une fibrose médiastinale

Rupture spontanée ou iatrogénique d'un gros vaisseau artériel (anévrisme de l’aorte…)

SYNDROMES HÉMORRAGIQUES PULMONAIRES

correspondent à un saignement intraparenchymateux et alvéolaire diffus => anémie, hémoptysies répétées, opacités pulmonaires bilatérales de type alvéolaire

Causes médicamenteuses ou toxiques : D-pénicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantoïne, anticoagulants (surdosage), crack

Troubles de l'hémostase

Causes infectieuses

Origines immunes / association à des anomalies extrapulmonaires : Mie de Wegener (ANCA) : Atteinte rénale + ORL + pulmonaire Sd de Goodpasture (Ac anti-Mb basaleQ) associé à une GN proliférative extracapillaire secondaire avec dépôts

linéaire à la PBR Lupus erythémateux disséminé  Hémosidérose pulmonaire Polyangéite microscopique

HÉMOPTYSIE IDIOPATHIQUE

RX, Endoscopie, TDM, scinti : – Surveillance

Traitement Hospitalisation

Conditionnement Repos au lit O2, sonde nasale, 2 VVP de bon calibre Remplissage éventuel En cas d’hémoptysie cataclysmique, intubation sélective ou sonde à double lumière dite de CARLENS

Vasoconstricteurs +++ : Diapid® Lysopressine 5 UI/h à apdapter à la tolérance cardioV et à l’efficacité

Si échec : Embolisation artérielle : Artères bronchiques (repérage des artères à destinée médullaire car risque de paraplégie)

Si échec : ttt endoscopique : Compression avec sonde à ballonet ou instillation d’Adrénaline diluée ou sérum phy froid à 4°.

Chirurgie en cas d'hémoptysie très abondante si techniquement réalisable

Traitement étiologique d'un cancer, d'une tuberculose, résection chirurgicale d'une DDB, d'un aspergillome

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001, Medline de Pneumo, QCM Intest 2000